ENÜREZİS NOKTURNA. Çocuklarda en sık rastlanan ürolojik yakınma. Allerjik hastalıklardan sonra en yaygın kronik sorun

Transkript

1

2 ENÜREZİS NOKTURNA Çocuklarda en sık rastlanan ürolojik yakınma Allerjik hastalıklardan sonra en yaygın kronik sorun

3 İNKONTİNANS Kontrol edilemeyen sürekli veya aralıklı idrar sızıntısı Devamlı inkontinans İnkontinans Aralıklı inkontinans Gündüz inkontinans Nokturnal inkontinans, Enürezis

4 Üriner İnkontinans Sınıflaması Nokturnal enürezis Gündüz ve gece inkontinansı Gündüz inkontinansı Poliüri Uyanma güçlüğü Nokturnal detrusor hiperaktivitesi Fonksiyonel inkontinans Detrusor hiperaktivitesi İşeme disfonksiyonu İşemeyi erteleme(tutma manevrası) Kıkırdama inkontinansı Yapısal inkontinans Nörojenik mesane Spina Bifida, Gergin omurilik, sakral malformasyon, serebral palsi, spinal kord tümörleri, imperfore anüs, travma Anatomik anomaliler Ekstrofi epispadias kompleksi Ektopik üreter ve üreterosel Kloaka anomalileri Üretral valv, siringosel (Tekgul S et al. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence in Childhood)

5 Nörolojik Gelişim Gece barsak kontrolü Gündüz barsak kontrolü Gündüz mesane kontrolü Gece mesane kontrolü (Human Physiology and Mechanisms of Disease, 2007)

6 Tanım Enürezis Nokturnal inkontinans Nokturnal enürezis Yatak ıslatma Yaş 5 Tekrarlayıcı (en az 2 kez/hafta) En az 3 ay boyunca İstem dışı Uygun olmayan yer ve zamanda

7 Enürezis Nokturna 1- Monosemptomatik: Herhangi bir alt üriner sistem semptomu olmayan (noktüri hariç) Önceden mesane işlev bozukluğu bulunmayan Gündüz semptomları (Gündüz inkontinansı, sıkışma, artmış-azalmış işeme sıklığı) olmayan 2- Non-monosemptomatik : Gece kaçırma yanısıra gündüz idrar kaçırma veya gaita kaçırma

8 Monosemptomatik EN Primer: gece kuru kalmayı hiçbir zaman sağlayamamış çocuklar; %80. Sekonder: 6 ay kadar bir dönem gece kuru kalmayı başarmış, ardından bir anksiyete yaşamış çocuklarda gece ıslatmalarının tekrar başlaması, %20. -Boşanma -Ebeveyn kaybı -Kardeş doğumu

9 Epidemiyoloji CİNSİYET Erkek/Kız= yaş %15 10 yaş % 5 15 yaş % 1 Enüretiklerin %15 inde enkoprezis Her sene enüretiklerin % 15 i spontan düzelir Enüretiklerin %15 inde gündüz semptomları (+) Enüretiklerin %15 i sekonder (Moilanen I BJU, 1998) (Fergusson DM Pediatrics, 1986)

10 Genetik Faktörler Her iki ebeveynde varsa %75 Bir ebeveynde varsa %45 Ebeveynlerde yoksa %15 Ebeveynler, kardeşler ve yakın akrabalarda görülmesi; 2-6 kat artmış risk Tek yumurta ikizlerinde %68, çift yumurta ikizlerinde %36 Otozomal Dominant 4,8,12,13 ve 22. kromozomlar-genetik Heterojenite (Von Gontard A. Scand J Urol Nephrol, 1997)

11 Maturasyonda Gecikme Merkezi sinir sisteminin olgunlaşmasındaki gecikmeye bağlı olarak normal inhibitör kontrol mekanizmasının geç gelişmesidir (Maturasyonel gecikme hipotezi) Enüretik çocuklar yürüme, konuşma gibi becerileri yaşıtlarına göre daha geç kazanmaktadır Fonksiyonel mesane kapasitesinin ürodinamik anormalliğinin ve mesane hiperaktivitesinin zamanla iyileşmesi nörofizyolojik immaturite ve gelişimsel gecikmeyi göstermektedir (Essen J et al. Nocturnal enuresis in childhood. Dev Med Child Neurol, 1976) (Jarvelin 1989, Koff 1995)

12 Monosemptomatik EN Patofizyolojisi Artmış nokturnal idrar akışı Gece detrusor hiperaktivitesi Uyanma problemi

13 ADH Salınımının Sirkadyen Ritminin Bozulması ve Nokturnal Poliüri Diürnal Plazma ADH İdrar miktarı İdrar ozmolalitesi (Norgaard J P et al. 1985) (Rittig S et al. 1989)

14 ADH Salınımının Sirkadyen Ritminin Bozulması ve Nokturnal Poliüri Adolesan ve adult dönemde; (Diürnal ritm Ø) ADH konsantrasyonu ile ilişki Ø Nokturnal enürezis ADH ye duyarlılık kaybı (Reseptör duyarsızlığı) %18 enüretik çocukta normal vasopressin!! Böbrek duyarsızlığı Terapotik doz desmopressin ile başarısızlık Detrusor hiperaktivitesi??? Düşük fonksiyonel mesane kapasitesi??? (Devitt H Archives of Disease in Childhood,1999) (Medel R British Journal of Urology,1998)

15 Mesane Kapasitesi Mesane kapasitesi; YD da 30ml Yılda 30ml/yıl artış Beklenen mesane kapasitesi (ml)= *yaş(yıl)+2+ x 30 ml Fonksiyonel mesane kapasitesi; Günlük tutulan işeme-hacim çizelgesinde sabah ilk idrar dışlandığında kalan en yüksek idrar miktarıdır. yaş (Koff SA. Urology, 1983) (Hamano S. International Journal of Urology, 1999)

16 İnhibe edilemeyen detrusor kasılmaları ve mesane kapasitesi Normal çocuklarda mesane kapasitesi; gece > gündüz (uykunun işeme merkezine inhibitör etkisi!!) Kuru Islak Detrusor hiperaktivitesi Uzun ve yüksek basınçta kontraksiyon Fonksiyonel kapasitede azalma mesane kapasitesi 1< <1 Nokturnal idrar miktarı (Yeung CK, BJU Int, 2002)

17 İnhibe edilemeyen detrusor kasılmaları ve mesane kapasitesi Düşük nokturnal mesane kapasitesi Primer Neden mi? Gece artan idrar miktarına sekonder, göreceli bir kapasite azlığı mı? Tedaviye dirençli NE li çocuklarda; -Gündüz fonksiyonel mesane kapasiteleri normal -Nokturnal mesane kapasitelerinin azalmış (Yeung CK et al. BJU Int, 2002)

18 Uyku Bozuklukları Nokturnal poliüri Azalmış nokturnal mesane kapasitesi Uyanma? EVET Nokturi HAYIR Enürezis (Yeung CK et al. BJU Int, 2002)

19 Uyku Bozuklukları Ailelere göre genellikle enüretikler derin uykulu çocuklardır. Uykunun ilk 1/3 lük evresi (ilk 2 saat) Enüretik atakların genellikle nonrem fazından uyanırken (Uykunun her fazında olabilir) Enüretik çocuklar normal çocuklardan daha derin uyumamakta hafif uykuda, uyanıkken bile ıslatma (Ritva ER Am J Psychiatry 1969) Derin uyku ve uyanmama enürezisi açıklamamakta (Hjalmas K J Urol, 2004) (Neveus T Acta Paediatrica,1999)

20 TIKAYICI UYKU APNESİ Atrial Natriüretik Faktörün gece salınımı Renin salınımında ve aldosteron düzeyinde Natriürez Diürez Nokturnal Enürezis (Norgaard JP Scand J Urol, 1998)

21 Psikolojik Faktörler Aileden ayrılma Ebeveyn kaybı Kardeş doğumu Ortam değişimi Aile geçimsizliği Kötü muamele Okul başarısızlığı Zorlu tuvalet eğitimi Bakımevi Çocuk Aşağılık kompleksi Utangaçlık Sabırsızlık Dışlama ENÜREZİS Ebeveyn Emosyonel Sosyal Finansal stres Hüsran (Von Gontard A Pediatr Nephrol, 1999.)

22 Psikolojik Faktörler DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU (ADHD) Amerikan Çocuk Akademisi dikkatsizlik, düşünmeden hareket etme ve hiperaktivite Enürezisli çocuklarda ADHD sıklığı yaklaşık %30 MNE ADHD (Biederman J J Child Psychol Psychiatry, 1995) (Baeyens D Acta paediatr, 2005)

23 Diğer Nedenler Konstipasyon: Fekalomlar mesane duvarına bası yaparak mesanenin tam kapasiteye ulaşmasına engel olabilirler. Enürezis nokturnalı çocukların yaklaşık %10 unda besin alerjisi; özellikle inek sütü alerjisi, kafein ve kakaonun etkileri. Gece aşırı sıvı tüketimi diğer sorumlu faktörlerdendir. (Fischback M. 1997)

24 Patofizyoloji

25 Değerlendirme Anamnez Fizik Muayene Laboratuvar Non-invaziv İnvaziv

26 Anamnez Başlama yaşı Aile hikayesi Gündüz ve/veya gece oluşu Kuru kalınan dönem (süre,sıklık) Islatma sıklığı/şiddeti (gün/hafta) Gece boyunca kaç kez Alt üriner traktus semptomları Sık idrara çıkma Sıkışma Duraksama Zorlama Zayıf akım Aralıklı işeme Tutma manevraları (postür) İşeme sonrası damlatma Geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu Barsak paraziti (E. Vermicularis) Gündüz ve akşam alınan sıvı miktarı ve cinsi Uyku düzeni Barsak alışkanlıkları (kabızlık, dışkı kaçırma) Sabah yorgunluğu, horlama (tıkayıcı uyku apnesi) Psikososyal durum Önceki tedaviler Travma öyküsü

27 Fizik Muayene Genel muayene Büyüme-Gelişme Vital bulgular (Kan basıncı) Genital bakı Kız: Vulvit,vajinit Ektopik üreter Kitle Anormal genital yapı Sakral bölge Gamze, kıllanma, renk değişikliği Nörolojik bakı Erkek: Meatal stenoz Epispadias Hipospadias Kas gücü, tonus, duyu, refleksler, yürüyüş Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus) Abdominal bakı Fekalom İşemenin gözlenmesi Genellikle NORMAL

28 Laboratuvar/Non-invaziv Tam idrar bakısı Piyüri İYE? Bakteriüri Hematüri Renal hst? Proteinüri Glukozüri Tip 1 DM? Dansite DI? Kültür Antibiyogram

29 Laboratuvar/Non-invaziv İşeme Hacim Çizelgesi Amaç: Objektif veri Non-monosemptomatik ayırımı Ek inceleme gerektiren vakaların belirlenmesi Polidipsinin belirlenmesi İdeal çizelge nasıl olmalı? 3 gün (pratikte 2 gün) FMK nın belirlenmesi Sıvı alımı, işeme sıklığı, işeme hacimleri, ek mesane semptomları Konstipasyon/Enkoprezis sıklığı (1 haftalık) (Nevéus T (ICCS). 2009)

30 İşeme Hacim Çizelgesi İşeme hacim çizelgesi ICCS tarafından önerilen çizelge (NMEN)

31 Laboratuvar/Non-invaziv USG Üst-Alt üriner sistem anomalileri (Böbrek boyut, parankim kalınlığı, pelvis çapı, üreter genişliği) Mesane duvar kalınlığı (>3-4 mm) Sıkışıkken ölçülen mesane hacminin beklenen mesane kapasitesinin %50 sinden az olması İşeme sonrası rezidü Detrusor hiperaktivitesi Dilate barsak ansı Konstipasyon?

32 Laboratuvar / İnvaziv MONOSEMPTOMATİK EN DA İNVAZİV İNCELEMELERE GEREK YOKTUR

33 İnvaziv tetkikler ne zaman gerekir? Nörojenik detrusor-sfinkter disfonksiyonu (okült spinal disrafizm) Obstruksiyon Genitoüriner anormallik Non-nörojenik detrusorsfinkter- pelvik taban disfonksiyonu (VUR, üst idrar yolu dilatasyonu ve/veya İYE) VCUG Ürodinami Sistoskopi Lomber MR

34 Baba, sanırım altımı ıslattım