Laparoskopik Total Ekstraperitoneal Kasık Fıtığı Onarımında Tespitsiz Mesh Tekniği Sonuçlarımız

Transkript

1 J Kartal TR 2016;00(0):00-00 doi: /jkartaltr DÜZELTİLMEMİŞ METİN KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE Laparoskopik Total Ekstraperitoneal Kasık Fıtığı Onarımında Tespitsiz Mesh Tekniği Sonuçlarımız Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair Without Mesh Fixation: Report of Early Outcomes Julide SAĞIROĞLU, Tuğrul ÖZDEMİR, Tuba ATAK, Mehmet Ali GÖK, Kıvılcım ORHUN ERDOĞAN, Tunç EREN, Orhan ALİMOĞLU Istanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul Özet Amaç: Laparoskopik total ekstraperitoneal (TEP) onarım yöntemi cerrahlar tarafından sıklıkla uygulanmaktadır. Mesh tespitinin büyük fıtık defekti, yetersiz mesh gibi durumlar dışında herhangi bir avantajının olmadığı, tespitsiz yöntem kullanıldığında, başta kronik ağrı ve rekürrens olmak üzere tespit nedenli morbiditeden, uzamış operasyondan artmış maliyetten kaçınmanın mümkün olduğu ileri sürülmüştür. Bu araştırmada laparoskopik TEP fıtık onarımında tespitsiz mesh yerleştirme sonuçlarının analizi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: yılları arasında kliniğimizde kasık fıtığı nedeniyle TEP yöntemiyle ameliyat olan 60 hasta ameliyat süresi, ameliyat sonrası ağrı, parestezi, idrar retansiyonu, seroma, hematom, enfeksiyon, rekürrens ve kronik ağrı açısından geriye dönük olarak değerlendirildi. Bulgular: Altmış olgunun üçü kadın (%5), 57 si erkek (%95), yaş ortalaması 48 (27 66) idi. Beş (%8) hastada nüks, 50 (%83) hastada tek taraflı, beş (%8) hastada iki taraflı fıtık mevcuttu. Hastaların dördünde açık yönteme geçildi. Yirmi dördüncü saat ağrı tüm hastalarda 1 2 arasında, birinci haftada dört hastada 2 şiddetindeydi, bir, üç ve altıncı aylarda ağrı izlenmedi. Altı hastada altıncı ayda da parestezi izlendi. Dört hastada ilk hafta görülen seroma birinci ay kontrolünde kaybolmuştu. Hiçbir hastada hematom, üriner retansiyon, enfeksiyon, rekürrens ve kronik ağrı görülmedi. Sonuç: Tespitsiz laparoskopik TEP kasık fıtığı onarımı, tecrübeli cerrahlar tarafından yapıldığında güvenli bir yöntemdir. Anahtar sözcükler: Kasık fıtığı; laparoskopik TEP onarımı; tespitsiz. İletişim: Dr. Julide Sağıroğlu. İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul Tel: Summary Background: Laparoscopic total extraperitoneal (TEP) hernia repair is a technique frequently performed by general surgeons. It has been suggested that mesh fixation offers no significant advantage to the procedure, except in circumstance such as giant hernia when mesh is of insufficient size. In addition, in many publications it has been set forward that morbidity related to mesh fixation, chronic pain, recurrence, prolonged operational time and increased costs could be avoided by performing the operation without mesh fixation. This report is an analysis of outcomes of laparoscopic TEP inguinal hernia repair without using mesh fixation. Methods: Hospital records of 60 patients who underwent laparoscopic TEP inguinal hernia repair between 2012 and 2015 in the clinic were retrospectively analyzed for length of operating time, postoperative pain, paresthesia, urinary retention, seroma, hematoma, infection, recurrence and chronic pain. Results: Three of 60 patients were female (5%), 57 male (95%), and mean age was 48 years (range: years). Five (8%) patients presented with recurrent, 50 (83%) with unilateral, and 5 (8%) with bilateral inguinal hernia. Conversion to open hernia repair technique was recorded in 4 patients. At the 24 th postsurgical hour, all patients described level 1 2 pain at incision site. Only 4 patients had level 2 pain at the end of the first week, and none complained of pain at first, third, and sixth month follow-up. Paresthesia was recorded in 6 patients during the entire follow-up period. Seroma, which was prominent in 4 patients during the first postoperative week, subsided by first month follow-up. None of the patients had hematoma, urinary retention, infection, recurrence or chronic pain. Conclusion: Laparoscopic TEP inguinal hernia repair without mesh fixation is a safe technique when performed by experienced surgeons. Key words: Inguinal hernia; laparoscopic TEP repair; non-fixation Başvuru tarihi: Kabul tarihi: Online baskı: e-posta: sagirj@gmail.com 1

2 J Kartal TR 2016;00(0):00-00 doi: /jkartaltr Giriş Genel cerrahi pratiğinde en sık yapılan ameliyatlardan biri kasık fıtığı ameliyatıdır. Tedavisi cerrahi olan kasık fıtığında çok sayıda cerrahi teknik tanımlanmıştır. Uzun yıllar, başta Bassini ve Shouldice olmak üzere çok sayıda gerilimli teknikle ameliyatlar gerçekleştirilmiştir li yılların sonlarında prostetik materyalin tanımlanmasından günümüze, kasık fıtığı ameliyatında Lichtenstein yöntemi gold standart kabul edilmektedir. Son yıllarda kasık fıtığı ameliyatı minimal invaziv yöntemlerle de yapılmaya başlanmıştır. [1] Bunlar transabdominal preperitoneal (TAPP) ve total ekstraperitoneal (TEP) yaklaşımlardır. Her iki yöntem de etkin olmakla birlikte cerrahlar arasında TEP daha fazla taraftar toplamaktadır. Büyük skrotal fıtıklar ve daha önceden alt karında insizyon varlığı göreceli kontrendikasyonlardır. Meshin yerleştirilmesi TEP ameliyatında en çok tartışılan konudur. Literatürde, tespit etmeksizin yerleştirmeden metalik tacker ile tespit etmeye kadar çok sayıda çalışma bulunmaktadır. [2 5] Bu kadar çok tartışma olmasının nedenlerinden biri ameliyat sonrası görülen kronik ağrı, ikincisi ise rekürrenstir. Yapılan araştırmalarda, Lichtenstein ve TEP karşılaştırıldığında TEP de hem rekürrens hem de kronik ağrının daha az olduğu kaydedilmiştir. Ancak yine de TEP de hem kronik ağrı hem de rekürrens bulunmaktadır. Kronik ağrının birçok nedeni olmakla birlikte, nedenlerden biri tespitte kullanılan yöntemdir. Bu nedenle emilebilen tacker, doku yapıştırıcı olan fibrin glu ve siyanoakrilat ile tespit ve hiç tespit etmeme yöntemleri literatürde çok çalışılmıştır. [6,7] Bazı araştırmalarda tacker dışı uygulamalarda kronik ağrının az olduğu bildirilmekle birlikte uygulanan yöntemler arasında fark olmadığı genel olarak söylenebilir. Sadece tacker ile yapılan tespitlerde kronik ağrının bir miktar daha fazla olabileceği öngörülebilir. Ancak genel olarak, yöntemden bağımsız olan kronik ağrının az olduğu ifade edilebilir. Bu nedenle bu konu cerrahın tercihine bırakılabilir bir durumdur. Mesh tespitinin büyük fıtık defekti, yetersiz mesh gibi durumlar dışında herhangi bir avantajı kanıtlanmamıştır. Tespitsiz yöntemde, başta kronik ağrı ve rekürrens olmak üzere tespit nedenli morbiditeden, uzamış operasyondan ve artmış maliyetten kaçınmanın mümkün olabileceği ileri sürülmüştür. [5,8,9] Bu araştırmada laparoskopik TEP fıtık onarımında tespitsiz mesh yerleştirme sonuçlarının analizi amaçlanmıştır. Hastalar ve Yöntem Eylül 2012 Temmuz 2015 yılları arasında kliniğimizde kasık fıtığı nedeniyle TEP yöntemiyle ameliyat olan 60 hasta ameliyat süresi, ameliyat sonrası ağrı, parestezi, idrar retansiyonu, seroma, hematom, enfeksiyon, rekürrens ve kronik ağrı açısından geriye dönük olarak değerlendirildi. Genel anestezinin kontrendike olduğu hastalar, ASA IV ve V olanlar, önceden açık veya laparoskopik alt karın ameliyatı geçirenler, acil olgular, femoral fıtık tanısı almış olgular değerlendirme dışı bırakıldı. Tüm hastalardan onam alındı. Bütün TEP onarımları genel anestezi altında ve aynı ekip tarafından gerçekleştirildi. Tüm hastalara operasyondan 30 dk. önce 1 doz IV (1 gr) sefalosporin verildi. Ameliyat sonrası 24. saat, birinci hafta, bir, üç ve altıncı ayda parametreler kaydedildi. Ağrı şiddeti 1 (ağrısız), 2 (hafif), 3 (orta), 4 (şiddetli) ve 5 (dayanılmaz) olarak değerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri, ASA sınıflamaları, fıtık özellikleri, operasyon süreleri, açık operasyona geçiş varsa nedenleri, peritoneal hasarlanma olup olmadığı, ameliyat sonrası ilk ay içinde görülen komplikasyonlar ve hastanede kalış süreleri kaydedildi. Operasyon süresi, ilk insizyondan son sütürasyona kadar geçen süre olarak değerlendirildi. Kronik ağrı, operasyondan üç ay sonra orta şiddetten daha fazla olan ağrı olarak tanımlandı (3. seviye). Komplikasyonlar, ameliyat sırasında (epigastrik veya testiküler vasküler kanama, periton, testis veya sinir hasarı) ve ameliyat sonrası (hematom, seroma, üriner retansiyon, parestezi, yara enfeksiyonu ve rekürrens) olarak kaydedildi. Ameliyat tekniği: Operasyon öncesi tüm hastalara idrar sondası yerleştirildi. Profilaksi için operasyondan 30 dk önce tüm hastalara 1 gr IV sefalosporin uygulandı. Genel anestezi altında, kasık fıtığı ile aynı taraftaki anterior rektus kılıfı infraumblikal insizyonla açıldı. Posterior rektus kılıfı açılmaksızın, rektus kası altında künt diseksiyonla boş alan oluşturuldu ve simfisis pubise kadar tünel uzatıldı. Balon trokar kullanılmadı. Sonrasında, 10 mm lik trokar infraumblikal insizyondan bu retrorektal alana yerleştirilerek 8 10 mmhg civarında basınç sabitlemek suretiyle karbondioksit insuflasyonu yapıldı. Buradan 0 derece optik kamera girilerek künt diseksiyona devam edildi. Simfisis pubis ve inferior epigastrik damarlar net olarak görülerek iki 2

3 Sağıroğlu ve ark. Laparoskopik Total Ekstraperitoneal Kasık Fıtığı Onarımında Tespitsiz Mesh Tekniği Sonuçlarımız Tablo 1. Demografik özellikler Toplam fıtık sayısı 60 Unilateral kasık fıtığı (%) 83 Bilateral kasık fıtığı (%) 8 Nüks kasık fıtığı (%) 8 Ortalama yaş 48 (a: 27 66) Kadın/Erkek 3/57 adet 5 mm lik trokar da umblikus ve simfisis pubis arasında ardarda beşer cm aralıklarla preperitoneal boşluğa yerleştirildi. İndirekt veya direkt herni özelliğine göre lateral veya medialde diseksiyon yapılarak herni kesesini oluşturan periton tabakası serbestleştirildi. Periton defekti oluşumu durumunda defekt sütürlendi veya klipslendi. Sonrasında, medial ve lateral sınırları da örtmek koşuluyla, muskulopektineal orifis üzerine cm lik polipropilen mesh (Prolene, Ethicon, LCC) yerleştirildi. Mesh hiçbir yapıya tespit edilmedi. Son kontrolden sonra desuflasyon yapılarak trokarlar çıkarıldı. İnfraumblikal insizyona bir adet fasya sütürü atılarak uygun yöntemle cilt insizyonları kapatıldı. Açığa geçilen olgularda Lichtenstein yöntemi ile onarım uygulandı. Bulgular Altmış olgunun üçü kadın (%5), 57 si erkek (%95), yaş ortalaması 48 (27 66) idi. Beş (%8.3) hastada nüks herni, 50 (%83.4) hastada tek taraflı, beş (%8,3) hastada iki taraflı herni mevcuttu (Tablo 1). Hastaların dördünde (%6 6) teknik nedenlerle açık yönteme geçilerek ameliyat tamamlandı. Tek taraflı hernilerin 32 si sol, 18 i sağ tarafta idi. Laparoskopik tamamlanan hastalar için ameliyat süresi ortalama 62 dk (aralık: dk) olarak kaydedildi. Tüm hastalar ilk ameliyat sonrası gün sonunda taburcu edildi. Yirmi dördüncü saat ağrı tüm hastalarda 1 2 arasında, birinci haftada dört hastada 2 şiddetindeydi, bir, üç ve altıncı aylarda ağrı izlenmedi. Altı hastada altıncı ayda parestezi izlendi. Dört hastada ilk hafta görülen seroma birinci ay kontrolünde kaybolmuştu. Hiçbir hastada hematom, üriner retansiyon, enfeksiyon veya rekürrens görülmedi (Tablo 2). Tartışma Laparoskopik kasık fıtığı onarımında tespitsiz yöntemin TEP yaklaşımda güvenli ve uygulanabilir olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. [2] Mesh tespitsiz yöntemin fıtık rekürrensini arttırabileceği kaygısı, araştırmalara yol açmış, tespitli ve tespitsiz hasta gurupları arasındaki kısa ve uzun dönem farklılıkları birçok açıdan dokümante edilmiştir. [2 5] Karın ön duvarı ve periton arasına yerleştirilen tespit edilmemiş meshin TEP yöntemindeki stabilizasyonu temel olarak dokular arasındaki sandviç etkisine dayanır. Bu sandviç etkisini daha da kuvvetlendirmek üzere meshin alt 2 3 cm si Retzius boşluğuna yerleştirilir, böylece desuflasyon sonrasında prostetik materyalin alt ucu bu boşlukta sıkışmış olur. Choy ve ark., bu şekilde yerleştirilmiş olan meshin kalça fleksiyonuyla yer değiştirmediğini, yaptıkları preperitoneal re-laparoskopiyle göstermişlerdir. [10] Irving ve ark. ise ameliyat sonrası X-ray çalışmalarıyla, bu şekilde yerleştirilen meshin, vücut hareketleriyle yer değiştirmediğini gösterdiler. [11] Ameliyat sonrası ilk iki hafta mesh içerisinde mezenkimal hücrelerin çoğalması için, ilk iki ay ise yeterli kollajen birikimi ve dokuların inkorporasyonu için geçen süredir. [12] Kollajen birikimi, meshin preperitoneal alanda daimi stabilizasyonunu kuvvetlendirir. Böylece denilebilir ki, sandviç etkisi erken tespit için, doku inkorporasyonu ise uzun süreli mesh stabilizasyon ve daimi tespiti için gereklidir. Tablo 2. Erken ve geç komplikasyonlar 24. saat 1. hafta 1. ay 3. ay 6. ay Ameliyat sonrası ağrı (erken) Tüm hastalar Kronik ağrı 0 0 Parestezi Seroma Hematom Üriner retansiyon Enfeksiyon Rekürrens

4 J Kartal TR 2016;00(0):00-00 doi: /jkartaltr Garg ve ark. Güney Hindistan ın kırsal kesiminde 104 hastada yaptıkları ileriye yönelik çalışmada, laparoskopik TEP operasyonunda mesh tespit yapılmış ve yapılmamış hasta sonuçlarını karşılaştırmış, en az iki yıllık ameliyat sonrası takip sonrasında iki gurup arasında ameliyat sonrası ağrı, hastanede kalış, normal günlük aktiviteye dönüş, seroma oluşumu ve rekürrens açısından anlamlı fark olmadığını göstermişlerdir. [2] Laparoskopik TEP fıtık onarımının, genellikle açık onarıma kıyasla daha az soruna yol açtığı bildirilse de TEP yapılan hastaların yaklaşık beşte biri ameliyattan sonra yeni bir tür kasık ağrısı tanımlamışlardır. [8] Kasık fıtığı onarımı sonrası erişkinlerde %5 35 oranında kronik ağrı gelişmektedir. Bu ağrının; uygulanan cerrahi tekniğe, ameliyat öncesi ve sonrası ağrıya, hastanın psikososyal ve fizyolojik yapısına veya diğer nedenlere bağlı oluşabileceği belirtilmekle birlikte kesin bir fikir birliğine varılmamıştır. [13] Fıtık cerrahisinde, fıtık tipinin kronik ağrı prevalansında etkili olmadığı bildirilmekle birlikte, nüks fıtık cerrahisinin kronik ağrı oluşumunda önemli bir risk faktörü olduğu halen tartışmalıdır. [14] Bu tür ağrıdan mesh tespitinde kullanılan metal klip veya tacker da sorumlu tutulmuş, ağrıyı önlemek amacıyla, fibrin glu, siyanoakrilat, emilebilen sütürler gibi tacker dışı bir dizi teknik denenmiştir. [6,7] Bizim çalışmamızda nüks fıtıkların primer fıtıklara oranı düşüktü ve hastaların hiçbirinde kronik ağrı gelişmedi. Laparoskopik TEP operasyonunda mesh tespiti yapılmadığında, potansiyel sinir hasarını ve buna bağlı kronik ağrıyı önlemenin mümkün olabileceği düşüncesiyle, mesh tespiti yapılan ve yapılmayan guruplar karşılaştırılmış, 12 aylık takip sonrasında iki gurup arasında rekürrens ve normal aktiviteye dönüş açısından anlamlı bir fark kaydedilmezken, potansiyel sinir hasarının önlenmesi ve ameliyat giderlerinin kısılması konusunda tespitsiz yöntemin üstünlüğü kabul edilmiştir. [9,15] Lau ve ark. kendi çalışmalarında, sadece 4 cm den büyük çaplı fıtıklara ve meshin fıtık üzerini tam kapatmaya yetmediği hastalarda tespit uygulamış, tespitsiz yöntemle karşılaştırdıklarında iki gurup arasında hastanede kalış süresi, normal aktiviteye dönüş ve ameliyat sonrası morbidite açısından anlamlı fark olmadığını göstermişlerdir. [16] Khajanchee ve ark. 172 vakalık laparoskopik TEP onarım çalışmalarında, hernilerin 105 ine mesh tespitsiz, 67 sine tespitli onarım uygulamışlar, tespit yapılan gurupta diğer guruba göre daha fazla nöralji ve parestezi komplikasyonu geliştiğini göstermişler, buna neden olarak tackerların yarattığı enflammasyon etkisini ileri sürmüşlerdir. [17] Tespitsiz yöntemi savunan Beattie ve ark. ise 89 olguluk TEP çalışmalarında herni boyutu ne olursa olsun hiçbir hastaya mesh tespiti uygulamamış, bir gurupta meshi sadece spermatik kord yapılarının üzerine yaymış, diğer gurupta ise meshi yarıya kadar vertikal olarak ikiye bölerek (split mesh) her iki mesh kolunun spermatik kord yapılarını kavramasını sağlamış, medyan 33 aylık ameliyat sonrası dönemde takip sonuçlarını kaydetmişlerdir. [18] Sonuç olarak iki gurup arasında ameliyat sonrası morbidite farkı gözlenmezken, rekürrense de rastlanılmamıştır. Laparoskopik TEP kasık fıtığı onarımında mesh migrasyonunu araştıran Claus ve ark., mesh tespit kullanılan ve kullanılmayan hasta gruplarında operasyondan hemen sonra ve 30 gün sonra yaptıkları X-ray sonuçlarını karşılaştırmış, iki grup arasında mesh migrasyonu açısından fark gözlenmediğini kaydetmişlerdir. [19] Tam ve ark., metaanalizlerinde, TEP inguinal fıtık onarımında mesh tespiti kullanmamak suretiyle ameliyatın maddi giderlerinin, ameliyat süresi ve hastanede yatış süresinin anlamlı olarak azaltılabildiğini, buna karşın fıtık rekürrensi, komplikasyonlar ve ameliyat sonrası ağrıda herhangi bir değişim görülmediğini raporladılar. [20] Sajid ve ark. ise yine bir metaanalizde, laparoskopik TEP mesh tespitsiz yöntemin fıtık rekürrens riskini artırmadığını, ameliyat süresi, ameliyat sonrası ağrı, ameliyat sonrası komplikasyonlar, hastanede yatış süresi ve kronik kasık ağrısı yönünden tespitli yöntemle benzer olduğunu ifade ettiler. [21] Bu çalışmamızın limitasyonları, çalışmanın geriye dönük düzenlenmiş olması, hasta sayısının azlığı ve ameliyat sonrası hasta izlem süresinin kısalığıdır. Sonuçlarımız yukarıdaki araştırmacıların bulgularını desteklemekte, mesh tespitsiz yöntemin ameliyat sonrası morbidite açısından güvenilir bir yöntem olduğunu göstermektedir. Laparoskopik TEP kasık fıtığı onarımı, yeterli cerrahi tecrübeyle mesh tespit edilmeksizin güvenle uygulanabilir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir. Kaynaklar 1. Dulucq JL. Treatment of inguinal hernia by insertion of a subperitoneal patch under pre-peritoneoscopy. [Article in French] Chirurgie 1992;118(1-2):83 5. [Abstract] 2. Garg P, Nair S, Shereef M, Thakur JD, Nain N, Menon GR, Ismail M. Mesh fixation compared to nonfixation in total extraperitoneal inguinal hernia repair: a randomized 4

5 Sağıroğlu ve ark. Laparoskopik Total Ekstraperitoneal Kasık Fıtığı Onarımında Tespitsiz Mesh Tekniği Sonuçlarımız controlled trial in a rural center in India. Surg Endosc 2011;25(10): Koch CA, Greenlee SM, Larson DR, Harrington JR, Farley DR. Randomized prospective study of totally extraperitoneal inguinal hernia repair: fixation versus no fixation of mesh. JSLS 2006;10(4): Parshad R, Kumar R, Hazrah P, Bal S. A randomized comparison of the early outcome of stapled and unstapled techniques of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. JSLS 2005;9(4): Moreno-Egea A, Torralba Martínez JA, Morales Cuenca G, Aguayo Albasini JL. Randomized clinical trial of fixation vs nonfixation of mesh in total extraperitoneal inguinal hernioplasty. Arch Surg 2004;139(12): Kaul A, Hutfless S, Le H, Hamed SA, Tymitz K, Nguyen H, et al. Staple versus fibrin glue fixation in laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernia: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2012;26(5): Ladwa N, Sajid MS, Sains P, Baig MK. Suture mesh fixation versus glue mesh fixation in open inguinal hernia repair: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2013;11(2): Taylor C, Layani L, Liew V, Ghusn M, Crampton N, White S. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surg Endosc 2008;22(3): Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro AM Jr, Ahern KD. Prospective randomized study of stapled versus unstapled mesh in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1999;188(5): Choy C, Shapiro K, Patel S, Graham A, Ferzli G. Investigating a possible cause of mesh migration during totally extraperitoneal (TEP) repair. Surg Endosc 2004;18(3): Irving SO, Deans GT, Sedman PC, Royston CM, Brough WA. Does the mesh move after TAPP hernia repair? An X-ray study. Minimal Invasiv Ther 1995;4: Dion YM, Laplante R, Charara J, Marois M. The influence of the number of endoclips and of mesh incorporation on the strength of an experimental hernia patch repair. Surg Endosc 1994;8(11): Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367(9522): Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O Dwyer PJ. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia. Br J Surg 2002;89(10): Winslow ER, Quasebarth M, Brunt LM. Perioperative outcomes and complications of open vs laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair in a mature surgical practice. Surg Endosc 2004;18(2): Lau H, Patil NG. Selective non-stapling of mesh during unilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernioplasty: a case-control study. Arch Surg 2003;138(12): Khajanchee YS, Urbach DR, Swanstrom LL, Hansen PD. Outcomes of laparoscopic herniorrhaphy without fixation of mesh to the abdominal wall. Surg Endosc 2001;15(10): Beattie GC, Kumar S, Nixon SJ. Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair: mesh fixation is unnecessary. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000;10(2): Claus CM, Rocha GM, Campos AC, Bonin EA, Dimbarre D, Loureiro MP, et al. Prospective, randomized and controlled study of mesh displacement after laparoscopic inguinal repair: fixation versus no fixation of mesh. Surg Endosc 2016;30(3): Tam KW, Liang HH, Chai CY. Outcomes of staple fixation of mesh versus nonfixation in laparoscopic total extraperitoneal inguinal repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg 2010;34(12): Sajid MS, Ladwa N, Kalra L, Hutson K, Sains P, Baig MK. A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair. Int J Surg 2012;10(5):