Koroner Ven Darlığı Olan Hastaya Sol Ventrikül Elektrodu Yerleştirilmesi

Transkript

1 Koroner Ven Darlığı Olan Hastaya Sol Ventrikül Elektrodu Yerleştirilmesi Dr. Hikmet YORGUN, Dr. Hamza SUNMAN, Dr. Kudret AYTEMİR, Dr. Ali OTO Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin en temel aşamalarından biri koroner sinüs yoluyla koroner vene sol ventrikül elektrodu yerleştirilmesidir. Nadir olgularda koroner vendeki kapak veya darlıklar sol ventikül elektrodunun hedef damara yerleştirilmesini engelleyerek işlemin başarısızlıkla sonuçlanmasına neden olmaktadır. Bu yazıda kardiyak resenkronizasyon tedavisi planlanan ve posterolateral koroner ven proksimalinde darlık saptanan bir hastaya koroner sinüs elektrodu yerleştirilmesindeki çözüm anlatılacaktır. ANAHTAR KELİMELER Korner venöz darlık, sol ventrikül elektrodu, balon anjiyoplasti Implantation of Left Ventricular Lead in a Patient with Coronary Sinus Stenosis ABSTRACT Implantation of coronary sinus electrode is one of the main steps for cardiac resynchronization therapy. In rare cases, coronary venous valves or stenosis may limit coronary sinus electrode passage to the target vein and results in a failed procedure. In this manuscript, we aimed to discuss how to implant a left ventricular electrode in a patient with stenosis at the proximal segment of the posterolateral coronary vein. KEYWORDS Coronary venous stenosis, left ventricular electrode, balloon angioplasty İLETİŞİM ADRESİ Dr. Kudret AYTEMİR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

2 114 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Olgu Pil cebi infeksiyonu nedeniyle kliniğimize gönderilen 71 yaşındaki kadın hastaya iki yıl önce başka bir merkezde semptomatik düşük ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon ve iskemik olmayan dilate kardiyomiyopatiye bağlı kalp yetmezliği nedeniyle kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT) uygulandığı ve atriyal fibrilasyonu olduğu için de atriyal elektrod yerleştirilmediği öğrenildi. Nefes darlığı, ayaklarında şişlik ve pil cebi bölgesinde ağrı ve akıntı yakınmaları ile hastanemize başvuran hastanın pil cebi bölgesinin incelenmesinde akıntı ve elektrodların yüzeyel deri erozyonu sonucunda deri dışında olduğunun gözlenmesi üzerine hasta yatırıldı. Pil cebi infeksiyonu düşünülen hastadan kan kültürü, pil cebi akıntısından kültür ve yayma için örnekler alındı ve hastaya infeksiyon hastalıkları bölümünün de önerisiyle sulbaktam + ampisilin başlandı. Efor kapasitesi New York Kalp Cemiyeti (NYHA) Evre 3 olan hastanın ilaç tedavisi asetilsalisilik ait, karvedilol, ramipril, spirinolakton, digoksin ve furosemid olarak düzenlendi. EKG de ventrikül hızının ortalama 88/dk olduğu atriyal fibrilasyon ve sol dal bloğu (QRS= 150 msn) saptandı. Trans transtorasik ekokardiyografide, sol ventrikül diyastol sonu çapı 6.4 cm, sistol sonu çapı 4,7 cm ve ejeksiyon fraksiyonu % 34 ve sol atriyum çapı 4.3 cm olarak ölçüldü. Ayrıca sağ ventrikül elektrodunda vejetasyonla uyumlu görünüm saptanmadı. Hastanın pil kontrolünde sağ ventrikül uyarımının %15 oranında olduğu izlendi. Pil cebi infeksiyonu tanısıyla manuel traksiyon yöntemiyle ventrikül elektrodu çıkarılan hastaya antibiyotik tedavisi altında 1 hafta sonra yeniden KRT pil uygulanması planlandı. Hastanın KRT pacing uyarımında kalma oranı çok düşük olduğu için implantasyon sonrası AV nod ablasyonu veya sinüs ritmini sağlanarak atriyal elektrod eklenmesi konusunda karar vermek için yapılan transösafagiyal ekokardiyografide sol atriyum ve apendikste trombus izlenmedi. Bunun üzerine hastaya elektriksel kardiyoversiyon yapılarak sinüs ritmi sağlandı ve hastaya KRT-D takılmasına karar verildi. Bu hastaya KRT-D takılması neden gereklidir? Kardiyak resenkronizasyon tedavisi optimal medikal tedaviye rağmen NYHA evre III-IV olan, geniş QRS li (QRS 120 msn), sol ventrikül dilatasyonu (diyastol sonu çapı > 55 mm) ve sol ventrikül disfonksiyonu olan (EF %35) hastalarda bugün için kabul gören bir tedavi yaklaşımıdır (1). Koroner arter hastalığı tedavisindeki gelişmelerle sağ kalımların artması ve kalp yetmezliğinde kullanılan ilaç tedavisindeki gelişmeler sonucunda ilerleyen yıllarda daha çok hastanın KRT ye gereksinim duyacağı öngörülmektedir. Son yıllarda yayınlanan REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) (2) ve MADIT CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Cardiac Resynchronization Therapy) (3) çalışmalarında olduğu gibi KRT nin NYHA sınıf I-II hastalarda da ters yeniden şekillenmeye neden olduğu, kalp yetmezliğine bağlı olayları ve hastaneye yatışları azalttığının gösterilmesinin KRT uygulamalarını artıracağı beklenmektedir. Günümüzde KRT kalp yetmezliğinde sağkalımı uzatan önemli bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmekte, hastanın semptomlarını iyileştirmesi yanında yaşam niteliği ve egzersiz toleransını da iyileştirmektedir. Hastanın EF nun <%35 ve fonksiyonel kapasitesi NYHA sınıf 3 olduğu için hastaya aynı zamanda kılavuzlara göre birincil korunma için ICD implantasyon indikasyonu da olduğu için KRT-D implantasyonu yapılmasına karar verildi (1).

3 Koroner Ven Darlığı Olan Hastaya Sol Ventrikül Elektrodu Yerleştirilmesi 115 KRT tedavisinde sol ventrikül elektrodu hangi bölge venlerine yerleştirilmelidir? KRT nin kalp yetmezliğinde bir tedavi seçeneği olarak ön plana çıkmasının temelinde sol ventrikül senkronizasyon bozukluğunu düzeltmesi yatmaktadır (4). Dilate kardiyomiyopati ve senkronizasyon bozukluğu olan hastalarda sol ventrikül kasılmasının en geç posterolateral veya lateral duvarlarda gerçekleşmesi nedeniyle, KRT uygulanacak hastalarda sol ventrikül elektrodunun bu alanlara denk gelecek venlere yerleştirilmesi işlem başarısı için son derece önemlidir (5,6). KRT tedavisinden sonra her hastada iyileşme olur mu? Her ne kadar ileri evre kalp yetmezliği olan hastalarda KRT tedavisi mortalite ve morbiditeyi azaltsa da, KRT uygulanan hastaların yaklaşık %25-%30 unda tedaviye yanıt alınamamaktadır. Uygun olmayan hasta seçimi, mekanik dissenkronizasyonun olmaması, skar dokusuna bağlı miyokardiyal kontraktil rezervin azalması, posterolateral skar, elektrod dislokasyonu ve optimal olmayan cihaz programı tedaviye yanıtsızlığın en belirgin nedenleri olarak görülmektedir (7). Bunlara ek olarak sol ventrikül elektrodunun anatomik olarak uygun vene yerleştirilememesi, KRT ye yanıtsızlığa neden olmaktadır. Koroner ven anatomisindeki uygunsuzlukların yanı sıra, frenik sinir uyarılması, yüksek eşik değerleri ve elektrodun yerleştirildiği bölgede stabil kalmayışı, elektrodun istenilen alana yerleştirilmesini engellemektedir (8,9). Birçok KRT çalışmasında sol ventrikül elektrodunun yerleştirilmesi başarısı birden çok işleme karşın %90 ın üzerinde gerçekleşmiştir (8,10). Ancak hedef bölge olan posterolateral veya lateral alana elektrodun yerleştirilmesi yukarıda anlatılan nedenlerden ötürü daha az oranda gerçekleşmektedir. D ıvernois ve arkadaşlarınca (11) yapılan ve KRT uygulanan 90 hastanın alındığı bir çalışmada, hastaların %92 sine sol ventrikül elektrodu yerleştirilebilmiş ancak bunların ancak %68 i posterolateral veya lateral vene, %32 si ise anterolateral vene yerleştirilebilmiştir. KRT tedavisinde başarıyı koroner sinüs anatomisi belirler mi? KRT nedeniyle işleme alınan hastalarda sol ventrikül elektrodu yerleştirilemesinin önemli nedenlerinden biri de kılavuz kateter ile koroner sinüse oturulamamasıdır. Koroner venöz yapıdaki darlıklar ve uygun anatomi veya yan dalların olmayışı da işlem başarısını azaltmaktadır (Şekil 1). Koroner ven darlığı doğuştan olabileceği gibi öncesinde elektrod yerleştirilmesi, koroner bypass cerrahisi, miyokard infarktüsü ve radyofrekans kateter ablasyonu gibi edinilmiş nedenlere bağlı olarak da gerçekleşebilmektedir (12). Koroner venlerdeki darlıkların yanı sıra ileri derecede kıvrımlı koroner sinüs anatomisi, istenilen alanda koroner ven bulunmaması, koroner sinüs ostiumundaki Thebesian kapakçığı ve büyük kardiyak vene geçiş bölgesinde yer alan Vieussens kapakçığı elektrodun yerleştirilmesini engelleyen önemli anatomik yapılardır. Koroner venlerin etrafını çepeçevre sarabilen ring benzeri yapıların ise nasıl oluştuğu hakkında görüş birliği yoktur. Bu yapıların tam gelişmemiş kapak yapısının neden olduğu skleroza bağlı olabileceği gibi kalp cerrahisi sonrası oluşan perikard inflamasyonunun koroner ven yapılarının etrafında fibröz band oluşumuna yol açarak da oluşabileceği öne sürülmektedir (13). Koroner sinüs ve venlerdeki anatomik engellerin araştırılması için 52 kadavranın incelendiği bir çalışmada,

4 116 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ŞEKİL 1 Koroner sinüs anatomisi Karaca ve arkadaşları (14) koroner sinüsün ostiyum çapınının ortalama 9.47 mm olduğunu, Thebesian kapaklarının %67 hastada, Vieussens kapakçıklarının ise %75 hastada bulunduğunu belirtmişler, koroner sinüs yan dalları da hesaplandığında sol ventrikül elektrodu takılabilmesi için koroner sinüs anatomisinin %35 hastada optimal, %48 hastada suboptimal, %17 hastada ise uygunsuz olduğunu belirtmişlerdir. Bunlara ek olarak yeniden koroner sinüs elektrodu yerleştirilecek hastalarda önceki elektroda bağlı gelişen darlıklar da elektrodun yerleştirilmesini güçleştirmektedir. Her ne kadar transvenöz yolla başarı sağlanamayan olguların bir kısmına cerrahi teknikle elektrot yerleştirilebilse veya koroner ven darlığının proksimaline aktif elektrot takılabilse de, transvenöz yolun kolay uygulanabilir ve güvenli oluşu, koroner ven darlıklarında plasti yöntemlerini gündeme getirmiştir (15,16). KRT implantasyonu için kateter laboratuarına alınan hastaya, eski infekte jeneratörün olduğu sol pektoral kas bölgesinden mi yoksa sağ pektoral kas bölgesinden mi pil takalım? Pil ve elektrot sistemi çıkarıldıktan sonra yeniden implantasyon yapılacak hastalarda en önemli konulardan biri de ne kadar süre sonra işlemin yapılması gerektiğidir. Pil cebi infeksiyonu olan hastalarda aynı taraf yeniden işlem için kullanılmamalıdır. Kapak veya elektrod üzerinde vejetasyonu olmayan ancak işlem öncesinde kan kültüründe üreme olan, elektrot ucunda üreme olan veya sepsis olup kan kültüründe üreme olan hastalarda, infeksiyon bulgusu yoksa ve sistemin çıkarıldığı ilk 24 saat içinde alınan kan kültüründe 72 saate kadar üreme olmayan hastalara yeniden implantasyon yapılabileceği belirtilmektedir. Kapak veya elektrod üzerinde vejetasyonları olanlarda ise transvenöz implantasyon için 14 gün beklenmesi önerilmektedir (17).

5 Koroner Ven Darlığı Olan Hastaya Sol Ventrikül Elektrodu Yerleştirilmesi 117 Subklavian ven ponksiyonları ayrı ayrı mı yapılmalıdır, yoksa aynı ponksiyondan kılavuz teller yerleştirilerek mi implantasyon yapılmalıdır? Subklavian ven ponksiyonu birden fazla elektrodun kolayca yerleştirilebilmesi ve işlem süresinin kısa olması gibi nedenlerle en fazla tercih edilen yöntemdir. Subklaviyan ven ponksiyonunun yerleştirilmesi düşünülen her elektrod için ayrı ayrı yapılması elektrodların yerleştirilmesi sırasındaki manüpulasyonunda kolaylık sağlamaktadır. Ayrıca uzun dönemde elektrodlarda travmaya bağlı olarak gelişebilecek komplikasyonları da azaltmaktadır. Bizim hastamızda da sağ pektoral kas altında kalıcı kalp pili cebi açıldıktan sonra, üç ayrı noktadan subklaviyan ven ponksiyonu yapıldı. Önce sağ ventrikül elektrodu mu yoksa koroner sinüs elektrodu mu yerleştirilmelidir? KRT yapılacak hastalarda operatör deneyimine ve seçimine bağlı olmakla birlikte, öncelikle sağ ventrikül elektrodu yerleştirilmesini izleyerek koroner sinüs elektrodunun yerleştirilmesi önerilmektedir. Bunun en önemli nedeni ise atriyoventriküler nod altında ileti gecikmesi olan hastalarda koroner sinüs elektrodu yerleştirilmesi esnasında oluşabilecek atriyoventriküler bloğa karşı önlem almaktır. Bizim hastamızda sağ ventrikül apeksine ICD elektrodununun yerleştirilmesi sonrasında koroner sinüs kanülasyonu yapıldı. Koroner venografisinde posterolateral dal proksimalinde darlık saptandı (Şekil 2). Ardından yumuşak uçlu inch tel ile darlık olan ven geçildi ancak elektrod telin üzerinden ilerletilemedi. Bu aşamadan sonra ne yapılmalıdır? Sol ventrikül elektrodu konması için, hastamızda posterolateral ven dışında uygun koroner sinüs yan dalı olmadığından öncelikle darlık bölgesinde balonla dilatasyon yapılması planlanarak stenoz bölgesinde 3.0 X 20 mm balon ile (VIVA, 3,0 X 20 mm, Boston Scientific, Natick, ABD) 10 atmosfer basınçta şişilerek 30 saniye süreyle kalındı. Kontrol venografide darlığın açılmaması üzerine işlem 12 atmosfer basınçta 60 saniye kalınarak tekrarlandı; ancak ŞEKİL 2 (A) Koroner sinüse kontrast madde enjeksiyonu sonrası ön arka pozisyonda görüntülenen anatomide posterolateral dal proksimalinde (ok) önemli darlık izlendi. (B) Lezyon 0,014 inch yumuşak uçlu tel ile geçildi ancak elektrodun ilerletilememesi üzerine 30 X 20 mm balon ile venoplasti yapıldı. (C) Kontrol venografide darlığın devam ettiği gözlendi (ok).

6 118 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi kontrol venografide yeterli açıklık sağlanmadığı görüldü. Sol ventrikül elektrodu yerleştirilmesi balon anjiyoplasti sonrası tekrar denendi ancak başarılı olunamadı. Koroner sinüs dalına balon dilatasyonu sonrası elektrod ilerletilmesinde sorun var ne yapmalıyım? Balon sonrası elektrod darlık bölgesinden geçirilemez ise darlığa stent takılması yöntemlerden biridir (18). KRT uygulanacak hastalarda koroner ven darlığı prevalansı hakkında net bilgi olmamakla birlikte yaklaşık %10 hastada asemptomatik ven darlığının bulunabileceği belirtilmiştir (18). Ancak KRT tedavisinin uygulandığı 705 hastadan oluşan bir çalışmada, Luedorff ve arkadaşları (13) %3,9 hastada koroner ven darlığı veya ring benzeri yapılara venoplasti gerektiğini belirtmişler, sol ventrikül elektrot yerleştirme başarısını ise %99 olarak bildirmişlerdir. Sol ventrikül elektrodu yerleştirilen 206 hastanın incelendiği başka bir çalışmada hastaların %1,9 una venoplasti uygulandığı bildirilmiştir (19). Rutin yöntemlerle koroner sinüs elektrodu yerleştirilemeyen hastalarda plasti öncesinde yapılacak çeşitli manevralar bulunmaktadır. Koroner sinüs kateterinin yeterli destek sağlamadığı durumlarda kateterin hedef damara selektif olacak şekilde ilerletilmesi, Amplatz kateter (örnek: AL1) gibi daha güçlü destek verebilecek kateterlerin kullanımı, küçük çaplı iç kateterlerin kullanımı veya daha iyi destek veren kılavuz tellerin kullanımı bunlardan birkaçıdır (19). Bunlara rağmen elektrodun yerleştirilemediği durumlarda koroner venoplasti gündeme gelmelidir. Koroner ven darlığına elektrot yerleştirilmesinde venoplasti ve vene stent implantasyonu ile ilgili olarak çeşitli olgu bildirileri yayınlanmıştır (20,21). Komplian balonla koroner vene plasti uygulanması sonrası başarı elde edilen olguların yanı sıra dirençli olgularda non-komplian balonların recoil i engelleyerek venoplasti başarısını artırdığı da belirtilmiştir (22). Balon anjiyoplasti ile başarılı olunamayan olgularda ise rotasyonel aterektomi cihazı kullanılabilmekte veya stent implantasyonu gündeme gelebilmektedir. Koroner vene plasti işlemleri genel olarak güvenli olmakla birlikte, ven rüptürü ve sonucunda perikard tamponadına ilerleyebilen perikardiyal effüzyon veya diseksiyon izlenebilmektedir (13). KRT de esas amacın sol ventrikül elektrodunun uygun anatomik bölgeye yerleştirilmesi olduğu göz önünde tutulduğunda koroner ven rüptürünü engellemek için ven çapından %25 oranında az çapta balon kullanılmasının mantıklı olabileceği belirtilmektedir. Biz de hastamızın posterolateral ven proksimalindeki darlığa 2,5 x 18 mm çıplak stent (Multi-link Mini Vision, 2.5 x 18 mm; Abbott, Illionis, ABD), yerleştirilmesini izleyerek 85 cm uzunluğundaki sol ventrikül elektrodunu (Medtronic, Minneapolis, ABD) posterolateral vene yerleştirdik (Şekil 3). Test ölçümlerinde, diyafram ve göğüs kaslarını uyarmayan uygun eşik ve direnç değerleri elde edildi. Atriyal elektrodun da yerleştirilmesinden sonra gerekli ölçümler alınıp her üç elektrot Maximo II CRT-D D284TRK (Medtronic) cihazına bağlanıp kalıcı kalp pili cebi kapatılarak işlem sonlandırıldı (Şekil 3 C). Sonuç olarak, koroner ven darlığı KRT de sol ventrikül elektrodunun yerleştirilmesinde başarısızlığa yol açabilen nadir ancak üstesinden gelinebilecek nedenlerden biridir. Uygun olgularda balon venoplasti ve/veya stent implantasyonu, bu hasta grubunda sağkalımı artıran önemli bir tedavi olan KRT yi olanaklı hale getirerek, işlemin başarıyla sonuçlanmasını sağlayabilmektedir.

7 Koroner Ven Darlığı Olan Hastaya Sol Ventrikül Elektrodu Yerleştirilmesi 119 ŞEKİL 3 (A) Balon venoplasti sonrası koroner sinüs elektrodunun ilerletilememesi üzerine lezyona 2,5 X 18 mm çıplak metal stent implante edildi (ok). (B) Kontrol venografide lezyonun tamamen açıldığı izlendi (ok). (C) Koroner sinüs elektrodunun başarılı olarak yerleştirilmesi sonrası atriyal elektrot da yerleştirilip işleme son verildi. KAYNAKLAR 1. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28: Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52: Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiacresynchronization therapy for the prevention of heartfailure events. N Engl J Med 2009;361: Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, et al. Tissue Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002;40: Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, Trambaiolo P, Fedele F, Santini M. Doppler myocardial imaging to evaluate the effectiveness of pacing sites in patients receiving biventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2002;39: Bedi M, Suffoletro M, Tanabe M, Gorcsan J, Saba S. Effect of concordance between sites of left ventricular pacing and dyssynchrony on acute electrocardiographic and echocardiographic parameters in patients with heart failure undergoing cardiac resynchronization therapy. Clin Cardiol 2006;29: Mullens W, Tang WH, Grimm RA. Using echocardiography in cardiac resynchronization therapy. Am Heart J 2007;154: Gasparini M, Mantica M, Galimberti P, et al. Is the left ventricular lateral wall the best lead implantation site for cardiac resynchronization therapy? Pacing Clin Electrophysiol 2003;26: Rossillo A, Verma A, Saad EB, et al. Impact of coronary sinus lead position on biventricular pacing: mortality and echocardiographic evaluation during long-term follow-up. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346: D Ivernois C, Lesage J, Blanc P. Where are the left ventricular leads really implanted? A study of 90 consecutive patients. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31: Wang SY, Yeh SJ, Lin FC, et al: Coronary sinus stenois as a late complication of cathether ablation in the Wolf-Parkinson-White syndrome. Cath cardiovasc Diagn 1997;42: Luedorff G, Grove R, Kranig W, Thale J. Different venous angioplasty manoeuvres for successful implantation of CRT devices. Clin Res Cardiol 2009;98: Karaca M, Bilge O, Dinckal MH, Ucerler H. The anatomic barriers in the coronary sinus: implications for clinical procedures. J Interv Card Electrophysiol 2005;14: Hansky B, Vogt J, Gueldner H, et al. Implantation of active fixation leads in coronary veins for left ventricular stimulation: report of five cases. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30: Shah RV, Lewis EF, Givertz MM. Epicardial left ventricular lead placement for cardiac resynchronization therapy following failed coronary sinus approach. Congest Heart Fail 2006;12: Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009;6: Van Gelder BM, Meijer A, Basting P, Hendrix G, Bracke FA. Successful implantation of a coronary sinus lead after stenting of a coronary vein stenosis. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:

8 120 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi 19. Soga Y, Ando K, Yamada T, et al. Efficacy of coronary venoplasty for left ventricular lead implantation. Circ J 2007;71: Sandler DA, Feigenblum DY, Bernstein NE, Holmes DS, Chinitz LA. Cardiac vein angioplasty for biventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25: Hansky B, Lamp B, Minami K, et al. Coronary vein balloon angioplasty for left ventricular pacemaker lead implantation. J Am Coll Cardiol 2002;40: Chauhan K, Sayad D, Bowerman R, Barold SS. Coronary vein angioplasty with noncompliant balloon for resistant coronary vein stenosis during left ventricular lead implantation. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:251-2.