PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ SONRASI OLUŞAN KOMPLİKASYONLARIN CLAVİEN DERECELENDİRMESİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Şef: Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ SONRASI OLUŞAN KOMPLİKASYONLARIN CLAVİEN DERECELENDİRMESİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI (Uzmanlık Tezi) DR. MERT ALİ KARADAĞ İSTANBUL 2007

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca her türlü teorik ve pratik bilgi ve deneyimini bizimle paylaşan, fikir ve görüşleriyle mesleki ve sosyal ufkumun genişlemesinde büyük payı olan ve daha da önemlisi, bana olan güvenini ve desteğini her zaman arkamda hissettiğim değerli hocam Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu na sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Bu çalışmanın yapılmasında büyük katkıları olan ve yardımlarını esirgemeyen, daha da önemlisi bana her zaman bir dost olarak davranıp, hayatta başarılı olmak için gerekli bütün yolları gösteren, ürolojiye bakış açımı değiştiren değerli şef muavinleri, uzman ağabeyimlerime içtenlikle teşekkür ediyorum. Uzmanlık eğitimime ilk başladığım günden itibaren benimle o güzel dostluklarını paylaşan, yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen ve ileride çok daha iyi mertebelerde beraber olacağımıza inandığım değerli asistan arkadaşlarıma tüm destek ve yardımlarından dolayı teşekkür ederim. Bugüne gelmemi sağlayan aileme ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili eşime de şükranlarımı sunarım. Dr. Mert Ali KARADAĞ 2

3 İÇİNDEKİLER AMAÇ 64 GENEL BİLGİLER Böbrek Taşlarında Tedavi Seçenekleri * Avrupa Üroloji Birliği (EAU) Üriner Sistem Taş Hastalıkları Kılavuzu 5 * Beden dışı şok dalgayla taş kırılması (ESWL) 6 * Üreterorenoskopi (URS) 8 * Perkütan Nefrolitotomi (PCNL) 9 * Açık cerrahi 10 * Laparoskopi 10 Perkütan Nefrolitotomi * Böbreğin Fonksiyonel Anatomisi * Hastanın Hazırlanması * Traktın Oluşturulması ve dilatasyonu * Taşın Parçalanması Perkütan Nefrolitotomi sonuçları 25 Perkütan nefrolitotomi komplikasyonları 25 Cerrahide Perioperatif komplikasyonların sınıflandırılması (Modifiye Clavien Derecelendirmesi) 26 HASTALAR VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR

4 AMAÇ İlk çağlardan beri insanoğlunu etkileyen ve ülkemizde de endemik olan üriner sistem taş hastalığı, günlük üroloji uygulamasının önemli kısmını teşkil etmektedir. İnsanların yaşamları boyunca herhangi bir döneminde bu hastalıkla karşılaşma oranı %10 olarak bildirilmektedir. 1 Böbrek taşlarının güncel tedavi seçenekleri arasında beden dışından şok dalga tedavisi (ESWL), perkütan nefrolitotomi (PCNL), üreteroskopi (URS), açık cerrahi ve laparoskopi yer almaktadır. Özellikle son yıllarda endoürolojide kat edilen büyük aşamalar sonucunda, gelişmiş merkezlerde üriner sistem taşlarının %0,7-4 üne açık cerrahiye gerek olmaktadır. 2-3 Günümüzde perkütan nefrolitotomi taş hastalığı ile yoğun olarak uğraşan kliniklerde iş yükünün önemli bir kısmını oluşturmakla birlikte böbreğin anatomisi, taşın boyutu, yerleşimi, hastaya ait anatomik etkenler, cerrahi tecrübeye bağlı olarak tedavi başarısının %95 lerin üzerinde olduğu kabul edilmektedir. 4 PCNL nin en sık karşılaşılan komplikasyonları; ekstravazasyon (%7.2), kan transfüzyonu gerektiren kanama (% ) ve ateştir (% ). Septisemi (% ), kolon yaralanması (% ) ve plevral yaralanma (%0-3.1) ise nadir karşılaşılan majör komplikasyonlardır. 4 Böbrek yetmezliği, diabetes mellitius, obesite gibi eşlik eden hastalıkların varlığıyla komplikasyon oranları artmaktadır. 4 Sıkça uygulanan ve çeşitli komplikasyonları görülen bu operasyonla ilgili çok sayıda merkezden araştırma sonuçları bildirilmektedir. Bu nedenle, hastaların bilgilendirilmesi ve komplikasyonların derecelendirilmesi bakımından standartizasyon gerekli görünmektedir. Bu amaçla genel cerrahide Clavien derecelendirmesi sıklıkla kullanılmaktadır. Bu sınıflama daha önce üroloji uygulamasında retroperitonoskopide, laparoskopik canlı donör nefrektomi ve laparoskopik radikal prostatektomide kullanılmıştır. 5,6,7 Çalışmamızda, PCNL de gözlenen komplikasyonları bu standart derecelendirmeye göre sınıflamaya ve bu tekniğe özel ne gibi uyarlamaların gerekliliğini ortaya koymaya çalıştık. 4

5 GENEL BİLGİLER Üriner sistem taşları, bilinen en eski hastalıklar arasında sayılmaktadır. MÖ 4800 lü yıllardan kalan Mısır mumyalarında böbrek ve mesane taşlarına rastlanılmaktadır. 1 Taş hastalığının cerrahi tedavisi, genel cerrahi ve anestezideki gelişmelere paralel ilerlemeler gösterse de, güncel tedavi son 20 yıldaki aşamalarla şekillenmiştir. Özellikle endoürolojide kat edilen büyük aşamalar, gelişmiş merkezlerde üriner sistem taşlarının ancak %0.7-4 ünde açık cerrahiye gerek duyulmasını sağlamaktadır. 2,3 Yine son yıllarda gözlenen ilerlemeler, bu oranın daha da düşeceğini düşündürmektedir. AVRUPA ÜROLOJİ BİRLİĞİ(EAU) ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI KILAVUZU 8 Avrupa Üroloji Birliği (EAU) 2003 yılında üriner sistem taş hastalığı ile ilgili kılavuzunu yayınladı. Koraliform taşlara yaklaşım tablo 1 de, koraliform olmayan taşlara yaklaşım tablo-2 de özetlenmektedir. Bu kılavuz incelendiğinde, koraliform olmayan taşlarda tedavi yaklaşımını en çok etkileyen faktör taşın boyutudur. Ürik asit taşları dışında, böbreğin herhangi bir lokalizasyonunda, 2 cm den büyük taşlarda önerilen tedavi PCNL iken, 2 cm den küçük taşlarda ise öncelikle ESWL tercih edilir. Koraliform olmayan ürik asit taşlarına ise öncelikle oral kemoliz tedavisi önerilir. Sistin taşlarının ESWL ye yanıt veren ve vermeyen olmak üzere iki tipi mevcuttur. EAU nun kılavuzunda, parsiyel ve komplet koraliform böbrek taşları için ayrı bir bölüm ayrılmaktadır ve bu taşların tedavi seçenekleri de ayrıntılı olarak incelenmektedir. Parsiyel koraliform taş, en az bir kaliksi dolduran ve santral gövdesi olan taş olarak tanımlanırken; komplet koraliform taş ise tüm kaliksleri ve renal pelvisi dolduran taş olarak tanımlanmaktadır. Tüm komplet ve parsiyel koraliform taşlarda öncelikli tedavi seçeneği PCNL dir. Pelvikalisiyel sistemi dilate olmayan, küçük koraliform taşı olan hastalara da katater takılarak multipl ESWL seansı yapılabilir. 5

6 Kılavuzda kalisiyel divertikül taşları, özel durumlar başlığı altında anlatılmaktadır. Buna göre kalisiyel divertikül taşlarına ESWL, PCNL veya retrograd URS önerilmektedir. Videoendoskopik retroperitoneal laparoskopik cerrahi tedavide yeni bir seçenek olarak göze çarpmaktadır. Atnalı böbreklerdeki taşlarda yukarıda anlatılan kılavuza göre tedavi edilir fakat bu hastaların böbrekleri genellikle anterior pozisyonda olduğundan, ESWL tedavisi bu hastalara pron pozisyonunda uygulanmalıdır. Ureteropelvik bileşke darlığı ile beraber taş hastalığı görüldüğünde ise hasta perkütan endopyelolitotomi veya açık cerrahi ile tedavi edilir. Bu hastalarda transüreteral endopyelolitotomi (Acusize) diğer bir seçenektir. EAU kılavuzu (tablo 1-2) özetleyecek olursak, 2 cm den büyük taşların neredeyse tamamında ilk seçim olarak PCNL nin, 2 cm nin altındaki taşlarda ilk seçenek olarak ESWL nin önerildiği görülmektedir. Ürik asit taşlarında oral kemolizis önerilse de, tatminkar sonuçlar alınmamaktadır. DIŞARIDAN ŞOK DALGA İLE TAŞ KIRMA (ESWL) ESWL, beden dışındaki bir kaynaktan elde edilen ses dalgalarının şok dalgaları haline getirilip, taşa odaklayarak taşın parçalanmasıdır. 9 Eisenmenger tarafından ilk fiziksel incelemeler 1959 yılında gerçekleştirilmiştir. Chaussy tarafından 1980 de Münich Üniversitesi üroloji kliniğinde ilk klinik uygulama başarılmıştır. Bundan iki yıl sonra ilk ESWL merkezi Münich üniversitesinde kuruldu. İlk kullanılan makine Dornier HM- 3 tür. 9,10,11,12 ESWL de şok dalgasını üreten jenaratörler litotriptör olarak adlandırılır. Tüm litotriptörler için, enerji kaynağı, odaklayıcı sistem, temas ortamı (komplet su yatağı, parsiyel su yatağı ve su yastığı+jel) ve taş lokalizasyonunu sağlayan görüntüleme sistemine (Ultrasonografi ve/veya floroskopi) ihtiyaç vardır. 6

7 Bir litotriptörü diğerinden ayıran gerçek fiziksel özellik şok dalgası üretim yöntemidir. Şok dalgası üretiminde; noktasal kaynak (spark gap, elektrohidrolik) ve yaygın kaynak (piezoelektrik, elektromagnetik) olmak üzere iki temel enerji kaynağı kullanılmaktadır. 10,12 ESWL böbrek ve üreter taşlarının hepsine uygulanbildiği halde, gebelik ve tedavi edilemeyen pıhtılaşma bozukluğunda uygulanması mutlak kontrendikedir. Aktif tüberküloz, tedavi edilmemiş üriner sistem enfeksiyonu ve üriner sistemde darlık olması ise ESWL nin göreceli endikasyonlarını oluşturur. 10 Boyu 100 cm den küçük olan çocuklarda ve çok şişman hastalarda teknik nedenlerle uygulanması zordur. 10,13 ESWL ile %75 oranında taşsızlık oranı elde edilir. ESWL sonrası klinik önemi olmayan rezidüel fragman %20 oranında saptanırken, hastaların %5 inde kalan fragmanlara girişim gerekmektedir. Hastaların %13 ünde çoklu ESWL seanslarına gerek duyulmaktadır. Böbrek pelvis yerleşimli taşlarda ESWL ile en yüksek başarı oranları elde edilirken, alt kaliks yerleşimli taşlar diğerlerine göre daha zor temizlenir. Ürik asit taşları ESWL ile en kolay kırılan taşlardır (%85).Bunu %80 başarı oranı ile COD ve %70 oranı ile COM taşları izler. Özellikle 2 cm üzerindeki sistin taşları ESWL tedavisine en az cevap veren grubu oluşturmaktadır. Çoklu taşlar, 2 cm den büyük taş, sistin taşı, alt kaliks yerleşimli taş, kalisiyel divertikül taşı varlığında ESWL ile taşsızlık oranı azalmaktadır. Atnalı böbrek ve medüller sünger böbrekteki taşlar ESWL ile daha zor tedavi edilmektedir. Komplikasyonlar ve Morbidite Tedavi esnasında komplikasyonlar çok enderdir (<%1). Kardiak aritmi, işitmede azalma, senkoplar ve peridural anestezi durumunda bulantı sayılabilecek yan etkilerdir. Takip sırasında da şiddetli komplikasyonlar çok nadirdir. İntra ve perirenal hematom insidans oranı %0,5 in altındadır ve bu oran düşük basınçlı litotripsi ile düşmektedir. Dornier HM-3 ile tedavi edilen hastaların %10 unda peteşiyal cilt hematomları görülmüştür. Bu oran kuru ortam ve elektromagnetik litotriptörler ile artmaktadır. ESWL den sonra kolik ve ateş görülme oranı taşın büyüklüğüne bağlıdır. 7

8 Aritmi, 1. kuşak litotriptörler ile %80 görülürken, yeni kuşakta bu oran %1 e düşmüştür. Taş yolu (Stein strasse) %5-%11 oranında görülür, bunun önlenmesi için double J stent uygulanır. Taş 2,5 cm den küçük ise stent koymanın üstünlüğü yoktur. 2,5 cm nin üzerindeki taşlarda ise stent konması obstrüksiyon oranını %26 dan %7 ye, yardımcı girişim oranını ise %15 den %6 ya düşürür. Enfekte hidronefroz, devam eden kolik, 6 haftadan fazla devam eden üriner obstrüksiyon varlığında taş yoluna girişim gerekliliği vardır. ESWL sonrası görülen diğer komplikasyonlar arasında subkapsüler-perirenal hematom (%0,66), ciltte peteşi ve ekimoz, hipertansiyon (%8), kolik (%13-%36), ateş (%5- %36), hastaneye yatma gereği (%3-8), hematüri (Çoğu olguda 1-2 günde kendiliğinden düzelen) sayılabilir. ÜRETERORENOSKOPİ (URS) Genel olarak üreter taşlarının tedavisinde ilk seçenek ESWL dir. Amerikan Üroloji Birliği(AUA) nin 1997 deki tedavi kılavuzu oturumunda proksimal üreterdeki 1 cm den küçük taşlarda insitu ESWL nin %85 başarı sağladığı, distal üreterde de aynı başarının elde edileceği bildirilmiştir. 13 Bu oturumda ayrıca proksimal ve distal üreterdeki 5 mm den küçük taşların %98 oranda kendiliğinden düşebileceği de vurgulanmaktadır. Taş çapı büyüdükçe insitu ESWL nin başarısı %70-75 lere düşmektedir. Bu nedenle üreterde 1 cm den daha büyük yarıçapı olan taşlarda üreteroskopik litotripsi uygulanmalıdır. Günümüzde ince çaplı ve geniş çalışma kanalı olan semirijid üreteroskopların kullanılması, gerek endoskopik cihazların gelişmesi gerekse endokameranın kullanılması sonucu görüntü kalitesinin artması, pnömotik ve holmiyum lazer litotripsinin beden içerisinde kullanılması üreter taşlarının tedavisinde başarı oranlarını %100 e yaklaştırırken, komplikasyon oranlarının da azalmasını sağlamıştır. Üreter taşlarının tedavisinde, rijid ve fleksibl olmak üzere iki tip üreteroskop kullanılmaktadır. Klasik olarak iliak damarların altında rijid üreteroskop kullanılırken, bu seviyenin üzerinde fleksibl üreteroskopun kullanımı daha güvenlidir. Rijid kısa üreteroskop alt üreter için yeterlidir. Orta ve üst üretere ulaşmak için semirijid uzun aletler seçilmelidir. Gerek rijid gerekse fleksibl üreteroskopi ile litotripsi uygulanırken, işlem esnasında taş 8

9 yukarı sisteme kaçabilir. Böyle bir durumda fleksibl üreteroskop ile piyelokalisiyel sistemde taşı görüp basket katater içirisine almak ve üretere geri çekmek mümkündür. Bu amaçla da atravmatik Nitinol zero tip veya Graspit gibi basketler kullanılmaktadır. Tekrar yukarıya kaçmasını önlemek amacıyla da taş basket içerisinde parçalanır veya taşın proksimaline oklüzyon balonu yerleştirilebilir. Son zamanlarda Stone-cone da bu amaçla kullanılabilmektedir. Ucu spiral şeklinde kıvrılabilen atravmatik katater taşın yukarıya kaçmasını engellediği gibi, taşın basket arasında sıkışması gibi bir problem de yaratmaz. 14,15 Access sheath kullanılması ise, fleksibl üreteroskopiyi kolaylaştırmakta ve ameliyat süresini de kısaltmaktadır. Üreteroskopik litotripside komplikasyonları erken ve geç olmak üzere 2 bölümde değerlendirmek gerekir. Erken komplikasyonlar arasında; üreteral giriş,intrakorporeal litotripsi veya taşların çıkarılması esnasında oluşan perforasyon ve avulsiyonlar, sepsis, kanama, taşın proksimale kaçması sayılabilir. Geç komplikasyonlar arasında ise üreterde darlık oluşması ve sistemde reziduel taş kalması sayılabilir. 16,17,18,19 PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ (PCNL) Yaklaşık yarım asır önce Goodwin ve arkadaşları (1955) hidronefrozda perkütan trokar nefrostomi deneyimlerini yayınladılar. İlerleyen yıllarda perkütan girişimler geliştirildi, Fernström ve Johansson ilk olarak 1976'da, perkütan bir yol oluşturularak böbrekten taş aldıklarını bildirdi. Mayo Clinic, Minnesota Üniversitesi, Batı Almanya ve İngiltere'den bildirilen yayınlar ile PCNL'nin uygulama tekniğini geliştirildi. 20,21,22,23 Teknolojide kaydedilen ilerlemeler sayesinde perkütan taş tedavisi, artan başarı ve azalan komplikasyon oranlarıyla gerçekleştirilmeye başlandı. 24 Başlangıçta perkütan nefrostomi sadece üriner diversiyon için kullanılırken, şimdilerde taş çıkarılması, antegrad endopyelotomi ve üst üriner sistemin değişici hücreli karsinomunun rezeksiyonu gibi daha karmaşık işlemlerde de uygulanmaktadır. ESWL'nin 1980'lerin ilk yıllannda uygulanmaya başlamasıyla perkütan yöntemlerin endikasyonlan geçici olarak sınırlanmışsa da, ESWL endikasyonlarının yeniden 9

10 düzenlemesiyle beraber, günümüzde PCNL layık olduğu yeri almıştır. PCNL daha düşük maliyet, daha az morbidite ve daha kısa iyileşme süresi gibi üstünlükleriyle, birçok merkezde taş tedavisinde açık cerrahi girişimlerin yerini almıştır. AÇIK CERRAHİ Günümüzde, üriner sistem taş hastalığının tedavisinde açık cerrahi giderek daha az uygulanan bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Büyük merkezlerde, açık cerrahi oranının, olguların %1-4 ünde gerektiği bildirilmektedir. 25 Açık cerrahinin en sık uygulama alanları ise başarısız endoürolojik girişimler ve kabul edilebilecek sürede veya tekrarda taşın endoürolojik yöntemlerle temizlenebileceği düşünülmeyen kompleks olgular olmaktadır. Üreteropelvik bileşke (UPJ) darlığı, taş yükünün fazla olduğu kompleks taşlar, fonksiyon göstermeyen böbrek veya böbrek polü, büyük taş içeren obstruktif, özellikle anterior yerleşimli kalisiyel divertikül taşı açık böbrek cerrahisinde diğer endikasyon alanlarını oluşturmaktadır. 25 Günümüzde, ender de olsa başarısız URS sonrası açık üreterolitotomi gerekli olabilmektedir. LAPAROSKOPİ Laparoskopi, özellikle pelvik veya atnalı böbreklerde yardımcı olabilmektedir. 26 Nefrektomi veya parsiyel nefrektomide de laparoskopi göz ardı edilmemesi gereken bir alternatiftir. Ayrıca hayvan çalışmaları, laparoskopik anatrofik nefrolitotominin dahi yapılabileceğini göstermektedir. Ksantogranülomatöz böbrekler, açık eksplore edilmesi gereken, laparoskopinin kontraindike olduğu en önemli patolojiler olarak bilinirler

11 Tablo-1: Komplet ve parsiyel koraliform taşlara yaklaşımda EAU tedavi kılavuzu Radyo-opak taşlar Enfeksiyon taşları Enfeksiyon ile beraber olan taşlar Ürik asit/ Ürat taşları Sistin taşları 1. PCNL 2. PCNL + ESWL 3. ESWL + PCNL 4. Açık Cerrahi 1. Antibiyotik + PCNL 2. Antibiyotik + PCNL + ESWL 3. Antibiyotik + ESWL + PCNL 4. Antibiyotik + Açık Cerrahi 5. Antibiyotik + ESWL + Kemoliz 1. PCNL 2. PCNL + ESWL 3. PCNL/ESWL + Oral Kemoliz 4. ESWL + PCNL 5. Açık Cerrahi 1. PCNL 2. PCNL + ESWL 3. ESWL + PCNL 4. Açık Cerrahi 11

12 Tablo-2: 2 cm den büyük ve küçük taşlara yaklaşımda EAU tedavi kılavuzu Taşın büyüklüğü <20 mm Radyo-opak taşlar Enfeksiyon taşları Enfeksiyon ile beraber olan taşlar Ürik asit/ Ürat taşları Sistin taşları Taşın büyüklüğü >20 mm Radyo-opak taşlar Enfeksiyon taşları Enfeksiyon ile beraber olan taşlar Ürik asit/ Ürat taşları Sistin taşları 1. ESWL 2. PCNL 1. Antibiyotikler + stent + ESWL 2. Antibiyotikler + PCNL 1. Oral kemoliz 2. Stent + ESWL + oral kemoliz 1. ESWL 2. PCNL 3. Açık veya videoendoskopik retroperitoneal cerrahi 1.PCNL 2. Stentli veya stentsiz ESWL 3. PCNL + ESWL 1. Antibiyotikler + PCNL 2. Antibiyotikler + ESWL (stentli veya stentsiz) 3. Antibiyotikler + PCNL + ESWL 1. Oral kemoliz 2. Stent + ESWL + oral kemoliz 3. PCNL 1. PCNL 2. PCNL + ESWL 3. PCNL + fleksibl nefroskopi 4. Açık veya videoendoskopik retroperitoneal cerrahi 12

13 PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ HASTANIN HAZIRLANMASI Taşların sayısı, pozisyonunu belirlemek ve böbreğin anatomik detaylarını ortaya koymak için; ameliyat öncesi dönemde intravenöz piyelogram (İVP) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi radyolojik incelemeler yapılır. BT; özellikle füzyon ya da malrotasyon anomalilerin, renal ektopinin, ortopedik deformitelerin ve obez olguların değerlendirilmesinde yararlıdır. BT ayrıca nadiren görülen retrorenal kolon olgularını da belirleyebilir. Renal sintigrafi, özellikle bilateral koraliform taşları olan hastalarda renal fonksiyonun dağılımını değerlendirmek için kullanılabilir. Operasyon öncesi pıhtılaşma profilini de kapsayan rutin laboratuar testleri yapılır. Herhangi bir kanama diatezi, cerrahi öncesi düzeltilmelidir. Aspirin içeren ürünler ve non-steroidal antienflamatuar ilaçlar PCNL'den 7 gün önce kesilmelidir. BÖBREĞİN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Son yıllarda endoürolojideki ilerlemeler sonucunda toplayıcı sistem anatomisine olan ilgi giderek artmaktadır. Bu anatomiye tamamen hakim olunması, üroradyolojik analizlerin doğru yapılması ve endoürolojik girişimlerin güvenilir olarak uygulanabilmesi için gereklidir. Sağ böbrek ortalama 10,9 cm, sol böbrek ise ortalama 11,2 cmdir. Her iki böbrek benzer kalınlığa sahiptir (Hilumda sağ:3.2 cm; sol 3.3 cm). Her iki böbreğin üst polü alt pole göre daha geniştir. 28 Böbrekler T 12 -L 3 vertebralar arasında retroperitoneal olarak yer alır. Posterior abdominal duvarda M. Psoas major üzerinde ve longitutunal aksına paralel, oblik olarak yer alır. (Şekil 1) Superior pol, inferior pole göre daha medial ve posterior yerleşimlidir. Hilar bölgenin anteriora doğru rotasyonu nedeniyle her iki böbreğin de lateral kenarları posterior yerleşimlidir. Bu rotasyon sonucu böbreğin ön ekseni ile vücudun ön ekseni lik açı yapar. 29 (Şekil 2) 13

14 Şekil - 1 Şekil - 2 (Campbell s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) (Campbell s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) Sol böbrek sağa göre daha superiorda yer alır. Sağ böbreğin posterior yüzeyini 12. kot çaprazlarken, sol böbreğin posterior yüzeyini 11 ve 12. kot çaprazlar. Diframın posterior yüzü 11 ve 12. kotlara yapışır. Posterior görünümde diafram böbreğin üst polünün üzerinde bir dom oluşturur. (Şekil 3-4) İnterkostal girişim uygulayan ürologlar bu anatomiyi akılda tutmalıdır. Plevra 12. kota yapışırken, akciğerler genellikle 11. kotun üzerinde yer alır. 29 (Onuncu interkostal aralık) kotlar arasından yapılan girişimler çoğu kez komplikasyon gelişmeden uygulanabilmektedir. 10 veya daha üst interkostal aralıklardan perkütan girişim yapılmamalıdır. Bu girişler, interkostal damarları yaralamamak için, interkostal aralığın alt yarısından yapılmalıdır. 30 Şekil - 3 (Campbell s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) Şekil 4 14

15 Karaciğer sağ, dalak ise solda böbreğin suprahiler bölgesinin posterolateralinde yer alır. Yüksek seviyelerden yapılan girişim esnasında, hastanın yaptığı inspirasyon düzeyine göre karaciğer ve dalak yaralanma riski artar. Bu anatomik komşuluk daha çok splenomegalili ve hepatomegalili hastalarda önem kazanır. Hastaların operasyon öncesi BT ile değerlendirilmeleri, bu komplikasyonları azaltmaktadır. 29,30 Sağ kolik fleksura (hepatik fleksura) sağ böbreğin inferior kısmının anteriorunda yer alır. Sol kolik fleksura ise sol böbreğin anterolateralinde yer alır. Ameliyat öncesi BT ile değerlendirilen hastalarda, nadiren de olsa böbreğin posteroinferiorunda, hatta retrorenal kolon saptanabilir. Bu vakalara yapılan perkütan girişim esnasında barsak yaralanma riski çok artmıştır. Retrokolon sıklıkla böbreğin inferior polünün yanında yer alır. Yapılan bir çalışmada supin pozisyonda BT ile değerlendirilen hastaların %1,9 unda retrokolon mevcutken, pron pozisyonda bu oran %10 lara ulaşmaktadır. Perkütan girişim öncesi hastalar retrorenal kolon açısından floroskopi ile dikkatlice incelenmelidir. 31 Böbreğin Vasküler Anatomisi: Böbreğin arterleri end-arter yapısındadır. Ana renal arter, A. Suprarenalis inferior dalını verdikten sonra, anterior ve posterior dallarına ayrılır. Anterior dal apikal, üst, orta ve alt olmak üzere 4 segmental artere ayrılır; böbreğin anterior ve polar alanının kanlanmasından sorumludur. Posterior dal ise böbreğin posteriorunda, kalan bölgeleri kanlandırır. (Şekil 5) Böbeklerin yarısından çoğunda, posterior segmental arter böbreğin posterior yüzünün üst yarısını kanlandırır, bu yüzden üst kalikslere medialden yapılan girişlerde bu arter zarar görebilir. 32 Segmental arterler parankime girmeden hemen önce interlobar arterlere ayrılırlar. Interlobar arterler, kortiko-medullar bileşkede aerkuat arterleri oluşturular. Arkuat arterler interlobular arterlere ayrılır ve devamında affarent arterioller ile glomerul yapısına katılırlar

16 Şekil 5 (Campbell s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) Arterlerden farklı olarak intrarenal venlerin segmental bir yapısı yoktur. Böbreğin venleri arasındaki sıkı anastamozlar sayesinde, venöz yaralanma sonrası böbrekte parankimal konjesyon ve ödem gözlenmez. Korteksin küçük venleri interlobular venlere drene olur ve bir ark oluşturur. Bu arklar böbreğin longitutunal ekseninde uzanırlar. Üç adet ana anastamoz arkı vardır ve bunlar genellikle değişik seviyelerdedir. Anastamozlar sıklıkla satalit venler arasında (periferik), arkuat venler arasında (piramidlerin tabanında), interlobar venler arasında (infindubular, renal sinüse yakın) bulunur. 32 (Şekil 6) 1. Periferik (satelit) venler 2. Piramidlerin çevresinde arkuat venler 3. Renal sinuse yakın infundibular Şekil 6 (Campbell s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) İnfindibulumdan Yapılan Giriş: Üst pol infindibulumundan yapılan giriş, damar yaralanması açısından en tehlikeli giriştir. İnfindubular arter ve venler, üst pol infindubulumunun ön ve arka yüzüne paralel seyreder. Üst pol infindibulumundan yapılan girişte, interlobar damar yaralanma riski %67 olarak saptanmıştır (%26 sı arter yaralanması). Bu girişlerde en ciddi tehlike, posterior 16

17 segmental arterin yaralanmasıdır. Posterior segmental arter, renal parankimin %50 sinin beslenmesinden sorumludur ve yaralanması sonrası böbrekte ciddi fonksiyon kaybı meydana gelebilir. 33 Orta pol infindibular girişlerin %23 ünde damar yaralanması meydana gelir ve posterior segmental arterin orta dalı diğer arterlerden daha fazla yaralanır. 33 Alt pol pelvikalisiyel sisteme girmek için böbreğin en güvenli kısmı olduğundan, ürologların ve girişimsel radyologların girişlerde sıklıkla tercih ettiği bir bölgedir. Alt pol infindibumdan yapılan girişlerin %13 ünde damar yaralanma riski vardır. Bu bölgeden yapılan girişlerde venöz arkın yaralanma riski de vardır fakat bunlar kendiliğinden kontrol altına alınır. 33 Sonuç olarak pelvikalisiyel sisteme infindibulumdan girilmesi, interlobar arterlerden ciddi kanama riski nedeniyle güvenli değildir. İnfindibular girişlerde ayrıca posterior kaliksleri geçip, anterior kalikslere girme ihtimali artmıştır. (Şekil 7) Şekil 7 (Campbell s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) Renal Pelvise Yapılan Giriş: Renal pelvise direkt olarak giriş yapılmamalıdır. Bu bölgeye yapılan girişlerde retropelvik damarlarda yaralanma meydana gelebilir, operasyon esnasındaki manevralarda kolaylıkla pelvikalisiyel sistem dışına çıkılabilir ve bu esnada böbreğe tekrar giriş zordur. Ayrıca bu bölgeye bırakılan nefrostomi tübü kolaylıkla çıkabilir

18 Kalisiyel Fornikse Yapılan Giriş: Böbrek pelvikalisiyel sistemine girmek için en güvenli yol, forniks içinden yapılan girişimlerdir. Kalisiyel forniks içinden yapılan girişlerde venöz yaralanma %8 oranında saptanırken, arter yaralanmasına rastlanılmamaktadır. Nefrostomi tübünün yerleştirilmesi açısındanda forniks girişleri en güvenli yoldur. 34 (Şekil 8) Şekil 8 (Campbell s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) GİRİŞ VE TRAKTIN OLUŞTURULMASI FLOROSKOPİK ANTEGRAD YAKLAŞIM Ucu açık olan 5 F üreteral kateter opere edilecek böbreğin pelvisine yerleştirilir ve bir foley katetere tespit edilir. Bu üreter katateri kullanılarak anatomik boşlukların kontrast madde ya da hava ile opaklaşması ve genişlemesi sağlanır. Ayrıca üreter kateteri floroskopik olarak izlenebildiği gibi nefrostomi traktından girilerek tutulabilir. Üreter kateteri konulduktan sonra hasta C kollu masada pron pozisyonda yatırılır. Ventilasyonu kolaylaştırmak amacıyla her iki tarafa omuzdan krista iliakaya kadar yastıklar yerleştirilir (Şekil-9). Bu esnada anestezi doktoru endotrakeal tübü emniyete alarak, çıkmamasına dikkat etmelidir. Dizler, bilekler ve ayakların altına yastık konulur, desteklenir ve emniyete alınır. Cildin povidon-iod ile temizlenmesinden sonra girişin yapılması planlanan bölge steril cerrahi örtüler ile kaplanır. Artık yan tarafında irrigasyon sıvısının birikmesini sağlayan plastik torbalı endoüroloji örtüleri kullanılmaktadır. C-kollu 90 nin üzerinde 18

19 hareket yeteneğine sahip olmalıdır. Radyasyon kaynağı hastanın altına yerleştirilerek cerrahın maruz kalacağı radyasyon yansıması minimale indirilmiş olur. Yöntem için oluşturulacak traktın seçimi çok önemlidir. Tercih edilen yaklaşım, posterior kaliks yoludur. Bazı taşlar için ya da kaliks divertiküllerinde anterior kaliks girişi gerekebilirsede, sadece posterior kaliksten girişin mümkün olmadığı durumlarda kullanılmalıdır. Ayrıca bir anterior kaliksten pelvise girişte, telin geriye doğru yönlendirilmesi gereğinden, teknik olarak da zordur. Renal pelvise doğrudan girişte, renal arterin posterior dalının yaralanma riskinden dolayı, bu girişten kaçınılmalıdır. İğne girişi ne kadar medialden yapılırsa, renal arterin büyük kollarının yaralanma riski de o kadar artmaktadır. 35 Şekil 9 (Campbell s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) C-kollu dik pozisyonda iken toplayıcı sistem gözlenir ve uygun kaliks tespit edilir. İdeal bölge kalikse 12 kot altından ulaşan en kısa trakttır. C-kollu 90 de iken kalikse giriş için medial dik düzlem belirlenir. C-kollu daha sonra cerraha doğru takriben 30 döndürülür. (Şekil-10) Bu C-kollunun ekseninin, böbreğin posterior kaliksleriyle aynı düzleme gelmesini sağlayarak, posterior kalikslerin doğrudan dikine görünümünü verir. 35,36 19

20 Şekil - 10 (Campbell s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) 18 numara translumbar anjiografi ignesi ile C-kollu 30 pozisyonda iken giriş yapılır. Floroskopi ekranında "boğa-gözü işareti" elde edilmesiyle iğnenin uygun yönü belirlenmiş olur. Bu görüntü iğneye ait düzlemle X-ışınına ait düzlemin aynı olduğu durumda iğnenin giriş kısmının ignenin gövdesi üzerine yerleşmesiyle gözlenebilir. Eğer iğnenin giriş ekseni C-konunun giriş eksenine paralel değilse, iğne gövdesinin bir parçası görülebilir. Posterior kalisiyel sisteme girişte Brödel hattından yaklaşılmalıdır. İgne girişinin derinliği C-kolunun tekrar vertikal pozisyona getirlmesiyle belirlenir. C-kollu vertikal pozisyonda iken iğnenin ucu önceden belirlenmiş kalikse yaklaştırılır ve bu floroskopik olarak görülerek yönlendirilir. İgnenin kaliks içine girmesiyle, stile çıkarılır ve iğnenin pozisyonunun doğruluğu idrar, hava ya da her ikisinin birlikte aspire edilmesi ile kanıtlanır. Bir inch yumuşak uçlu J rehber tel igneden sokularak üreteropelvik bileşkeye doğru itilir ya da renal pelvis içerisinde kıvrıiması sağlanır. İğne çıkartılarak telin bulunduğu bölgeye 1 cm kesi yapılır ve telin üzerinden trakt 30 F'e kadar dilate edilir. 36 Traktın dilatasyonun ana prensibi, her zaman bir rehber tel üzerinden uygulanması gereğidir. Tel dilatasyonu desteklemeye yetecek derecede sert olmalıdır. Dilatasyon esnasında telin yerinden çıkma gibi problemlerin ortaya çıkmaması için, dilatasyon öncesi rehber telin üretere geçirilirmesi amaçlanır. Ancak teli üretere geçirmek her zaman mümkün değildir (taşın üreterde sıkışması, üreteropelvik darlık). Bir komplet koraliform taşın müdahelesi için 20

21 perkütan giriş gerektiğinde ise rehber telin anatomik boşluğa yerleştirilmesi, son derecede zor ve özel tecrübe gerektiren durumdur. Rehber tel taşın sıkıştırması nedeniyle renal pelvise geçemeyebilir ve girilen kalikste kıvrılabilir. Nefrostomi traktının akut dilatasyonu bir çok aletle yapılabilir. En çok kullanılan; seri olarak uygulanan ve gittikçe kalınlaşan fasyal dilatatörler, Amplatz dilatasyon seti, metal yardımcı dilatatörler ve yüksek basınçlı balonlardır. Bazı araştırmacılar fasyal dilatatörlerin en emniyetli ve en etkin metod olduğunu düşünmektedir. 37 Bu teknik, özellikle belirgin perirenal ya da renal fibrozis varlığında ya da sekonder olgularda faydalıdır. Fasyal Dilatörler Fasyal dilatatörler inç rehber telin üzerinden kayacak ve 8-36F arasında değişen kalınlıkta dizayn edilmişlerdir. Bunlar çevirilerek, vidalama şeklinde sokulurlar. Traktın dilatasyonu floroskopik kontrol altında yapılmalıdır. Dilatatörü iterken gereksiz kuvvet kullanılmasından kaçınılmalıdır, çünkü uçlan renal pelvisi medial olarak perfore ederek aşın kan kaybına ya da irrigasyon mayinin retroperitona ekstravazasyonuna neden olabilir. Bu sistemin esas avantajı, güvenli oluşudur. 8F kateter yerinde ise sonraki dilatasyonun rehber telin bükülmesine neden olması beklenmez. Metal dilatatörlere oranla renal pelvis perforasyon riski daha azdır. Politef'ten imal edilen fasyal dilatatörlerin sert yapısı fibröz sahaların dilatasyonunu kolaylaştırmaktadır. Daha önce perkütan yöntemle müdahale edilen retroperitoneal cerrahi geçirmiş ve böbreğin iltihabi durumu olan hastalarda, dilatasyon esnasında zorluklarla karşılaşılabilir. 38 Amplatz Dilatasyon Seti 1982 yılında Kurt Amplatz kendi adı verilen dilatasyon sistemini geliştirmiştir. 39 Set "Cook Urological " tarafından imal edilmektedir ve inç rehber telin üzerinden geçecek şekilde inceltilmiş 8 F politef kateter içermektedir. Bu kateter, üreterden aşağıya kaydırılır ve daha büyük poliüretan kateterler bunun üzerinden geçirilerek dilatasyona devam edilir. Dilatasyon kateterleri 2 F aralıklı olarak 12 F' den 30 F' e kadar büyüyen çapta yapılmışlardır. 21

22 Dış politef kılıflar mavi poliüretan dilatatör1erin üzerinden geçecek şekilde dizayn edilmişlerdir ve 28 F'den 34F'e kadar boyutiarla mevcuttur. Her politef kılıfın dış çapı iç çapından 4 F daha büyüktür. Yani 34 F kılıf 30 F dilatatörün üzerinden kayacak şekilde dizayn edilmiştir. Dış kılıflar sürtünme kat sayısını azaltmak ve kıvrılmayı minimale indirmek amacıyla politefle doymuş hale getirilir. Dış kılıf böbreğe giriş yolunu korurken, rijid ve fleksibl nefroskop gibi aletlerin girişine de imkan verir. Trakt başlangıçta, 8F politef kataterin telin üzerinden girebilmesi sağlanana kadar dilate edilir. Daha büyük dilatatörler bu kateter üzerinden geçecek şekilde yapılmışlardır. Bu kataterin kullanılması tüm uygulamayı kolaylaştırmaktadır. Fleksibilite sayesinde üretere doğru yolunu bulabildiği gibi rehber telin üzerinden kayarak rehber telin büküimesini önler ve stabilizasyonunu tüm dilatasyon boyunca sağlar. İlaveten 8 F politef kateter daha büyük dilatatörlerin üzerinden kaymasına imkan sağlar. Nefrostomi traktı ya adım adım sırayla ya da bazı numaralar atlanarak da dilate edilebilir. Burada önemli nokta, dilatatör1erin rehber tel üzerinden pelvikaliyel sisteme girinceye kadar itilmesi gerekliliğidir. Pelvikaliseal sistemin bütünlüğüne zarar verebileceği için, dilatatörün distal ucu üreteropelvik bileşkeden daha ileri itilmemelidir. Büyük böbrek taşlarının tedavisi amacıyla nefrostomi traktı dilatasyonu yapıldığında dilatatör sadece taşın periferik ucuna kadar ilerletilmelidir. Büyük dilatatörlerin taşı geçecek şekilde itilmesi halinde, bu taşların pelvikaliseal sistemi tıkamaları nedeniyle kalisiyel ya da infindubular laserasyonlar gelişebileceği bildirilmiştir. 38 Amplatz dilatasyon sisteminin kullanımı ile pelvikalisiyel sistemin perforasyonu, hemoraji, ekstravazasyon ve renal kapsül travması gibi komplikasyonlar görülebilir. Nefrostomi traktının dilatasyonu, her zaman floroskopik gözlem altında yapılmalıdır. Eğer dilatatörün sokuluşu sırasında aşırı kuvvet kullanılırsa, üreterdeki 8F kataterin koruyucu ve stabilizasyon rolüne rağmen renal pelvis perfore olabilir. Amplatz dilatatörün ucundaki düzensizlik nedeniyle renal kapsül travması ve sonucunda perirenal hematom oluşabilir

23 TAŞIN PARÇALANMASI PCNL operasyonlarında taş endoskopik görüş altında, vücut içi litotriptörler ile direkt olarak parçalanabilmekte ve ESWL de olduğu gibi taşın düşmesi için beklemeye gerek kalmamaktadır. Vücut içi litotriptörler etkinlik, güvenlik ve maliyet açısından değerlendirildiğinde en iyi teknolojiye sahip cihaz şu an için bulunmamaktadır. Ancak, idrar yolu taş hastalığının tedavisinde lümen içi litotripsi amacıyla kullanılan çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Bu yöntemler sırasıyla elektrohidrolik litotripsi, lazer ( Pulsed dye lazer, Holmium lazer, Alexandrite lazer, Erbium: YAG lazer, FREDDY lazer), pnömotik litotripsi, ultrasonik litotripsi başlıklar altında sıralanabilir. Tüm yöntemlerin kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Elektrohidrolik litotripsi (EHL): Lümen içi litotripsi amaçlı olarak geliştirilen ilk teknik olma özelliğini taşımaktadır. 40 Bir EHL ünitesi prob, güç jenaratörü ve ayak pedalından oluşmaktadır. İşlem esnasında probun ucu üreteroskopun ucundan yaklaşık 4-5 mm uzaklıkta tutulmalıdır, aksi takdirde, üreteroskopta hasarlanma meydana gelebilir.ayrıca etkin litotripsi sağlanabilmesi için probun ucu taşa 1 mm lik mesafede olmalıdır. 41 EHL ile sistin, ürik asit ve kalsiyum oksalat monohidrat taşları da dahil tüm üriner sistem taşlarında etkin parçalanma sağlanabilmektedir. Ancak, taş yüzey özelliklerinin parçalanmada önemli bir faktör olabileceği ve düzensiz yüzeyli taşlarda daha başarılı sonuçlar aldığı da vurgulanmaktadır. 41 Bu litotriptörler, hızlı ve etkin taş kırma özelliği nedeniyle PCNL tedavisinde de tercih edilebilmektedir. Lazer Litotripsi: Lazerin üriner sistem taş hastalığının tedavisinde kullanımı ilk kez 1968 yılında Mulvaney ve Beck tarafından ruby laser ile gerçekleştirilmiştir. 41 Ancak sürekli akım özellikli ruby ile yüksek ısı açığa çıktığından klinik kullanımı engellenmişti. Pulsed dye lazerde taş parçalanma başarısı, taş bileşimi ile birebir ilişkili bulunmuştur. 42 Pulsed dye lazerin en önemli dezavantajı yüksek prob maliyeti ve yüksek 23

24 bakım maliyetidir. Ayrıca sistin taşlarının tedavisinde etkinliğinin olmaması da önemli bir dezavantajdır. Alexandrite lazer in taş kırma başarısı %67-97 arasında bildirilmektedir. 43,44 Özellikle kalsiyum oksalat-mono hidrat taşlarında etkinliğinin olduğu belirtilmiştir. Holmium lazer taş tedavisinde en son kullanılanıdır. Holmiyum lazer enerjisi taşın rengine veya bileşimine bağımlı olmaksızın tüm taşlara etki göstermektedir. 45,46 Çocuk yaş grubu hastalarında da oldukça güvenilir ve etkin bir tedavi seçeneği olduğu yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. 47 Pnömotik Litotripsi: İlk pnömotik alet, Lithoclast pnömotik olarak ilerletilen, direkt temas ile taş kırılmasını sağlayan piston sisteminden oluşmaktaydı. 48,49 Bu cihazın en büyük avantajı tüm taş bileşenlerine etkili olmasıdır. Pnömotik taş kırma cihazlarında semi rijit problar kullanıldığından, fleksibl sistem ile kullanılamamaktadır. PCNL işleminde özellikle büyük boyutlu ve/veya sert taşların kırılması işleminde hızlı kırılma sağlanabileceğinden önemli avantajlar sağlayabileceği düşünülmektedir. 50 Ultrasonik Litotripsi: Ultrasonik enerjinin böbrek taşlarını kırmak için kullanımı ilk kez 1979 yılında olmuştur. Vibrasyon yapan uç taşa dokundurulduğunda da taş parçalanması sağlanabilir. Özellikle Hollow-core ultrasonik litotriptör aspirasyon özelliğinin bulunması nedeniyle PCNL işlemi esnasında büyük boyutlu taşların parçalanmasında tercih edilmektedir. Büyük boyutlu taşların parçalanmasına ek olarak kırılan parçaların aspirasyonu ile vücut dışına alınmasında da oldukça etkindir. 51 PCNL tamamlandıktan sonra, nefrostomi tüpü ile drenajın sağlanması genellikle kabul edilen yoldur. Nefrostomi tüpleri, nefrostomi traktından gelen kanamayı tampone etmek, giriş yerinde yara iyileşmesini ve idrar akımını sağlamak, eğer gerekirse ikinci bir PCNL için toplayıcı sisteme kolay giriş imkanına olanak verir. 52 Bir kaç sınıfa ayrılabilecek çok sayıda nefrostomi tüpleri mevcuttur: Self retansiyon özellikleri olmayan kateterler, (kırmızı lastikli 24

25 Robinson-tipi kateterler gibi), self retansiyon özelliği olan kateterler (Pig-tail, Cop-loop, malekot, ya da balon kateter), nefrostomi-stent kombinanasyonu (re-entry kateterler) ve halka nefrostomi tüpleri (U-Ioop kateterler). 53 Kullanılan kateterlerin ebat ve tipi büyük ölçüde işlemin büyüklüğü ve PCNL sonrası ürotelyal hasara, işlem esnasında ve sonrasında kanamaya, hastanın vücut şekline ve cerrahların tercihlerine bağlıdır. Yeterli bir üriner drenajı sağlayacak nefrostomi tüpünün minimum çapı 8-10 F olmalıdır. Bazı araştırıcılar F'e kadar yapılan akut dilatasyonları takiben üriner drenajı sağlamak için daha büyük kateterleri tercih ederler. PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ SONUÇLARI PCNL operasyonunun başarısı yayınlanmış geniş serilerde %72 98 arasında değişmektedir. 54,55 Bu konuda ilk geniş seri, 1985 yılında Segura tarafından yayınlandı ve PCNL uyguladıkları toplam 1000 olguda %98 başarı oranı elde edildiğini bildirmektedir. 54 Aynı yıl Merberger inde yayınladığı seride, PCNL yapılan 1122 olguda Segura nınkine benzer şekilde %98 lik bir başarı oranı bildirilmektedir. 55 PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Majör komplikasyonlar, tecrübeli ellerde bile, PCNL hastalarının %1.1-7'sinde görülebilir. Minör komplikasyonlar ise hastaların %15-25'inde gelişir. %1-10 oranında görülen, transfüzyon gerektiren kanama en önemli komplikasyondur. Arteriovenöz fistül ya da psödoanevrizmadan kaynaklanan ve acil embo1izasyon gerektiren kanama hastalarının %0.5'inden azında görülür. 56,57 Diğer komplikasyonlar olarak, hastaların % 'inde sepsis, %5'ten azında komşu organ yaralanması ve intraperitonel ekstravazasyon, %5'ten azında başarısız giriş ve %2'sinden azında böbrek pelvisi ve üreter yırtılması görülür. Açık cerrahiye geçiş nadiren görülür ve genellikle PCNL ile ilk deneyimlerde gereksinim duyulur. Eğer organomegali yoksa, PCNL ile dalak ve karaciğerin yaralanması nadir görülen bir durumdur. Dalağın perfore veya lasere olduğu durumlarda genellikle splenektomiyle sonuçlanacak derecede kanama meydana gelir ve cerrahi eksplorasyon gerekir. Karaciğer yaralanmalarında ise tedavi konservatiftir ve nadiren cerrahi eksplorasyon gerekir. PCNL için ölüm oranı 25

26 %0.046 ve %0.3'tür. 56,58 Suprakostal giriş yapıldığında, drenaj gerektiren pnömotoraks, hemotoraks oranı % 4-12'dir. 59 PERİOPERATİF KOMPLİKASYONLARIN SINIFLANDIRMASI (MODİFİYE CLAVİEN SİSTEMİ) Günümüzde hala perioperatif komplikasyonların sınıflandırması ile ilgili standartizasyon bulunmamaktadır yılında Clavien ve arkadaşları, 1992 yılında yaptıkları sınıflandırmayı 60 modifiye ettiklerini bildirmişlerdir (tablo 3). 61 Buna göre derece 1 komplikasyonlar, farmakolojik, endoskopik veya cerrahi müdahaleye gerek duyulmayan postoperatif dönemdeki normal dışı değişiklikleri kapsar. Derece 1 de kullanılabilen ilaçlar diüretikler, antiemetikler, antipiretikler, antiinflamatuvarlar ve elektrolitlerdir. Derece 2 komplikasyonlar ise diğer medikal ilaçların kullanılmasını gerektiren durumlardır. Örneğin total paraenteral nutrisyon (TPN) ürünleri, kan transfüzyonu veya diğer antihipertansif ilaçlar. Derece 3 komplikasyonlar ise artık cerrahi veya endoskopik müdahale gerektiren durumları kapsar. Bunun ise 2 alt sınıfı mevcuttur. 3A lokal anestezi altında müdahale edilen komplikasyonlarken, 3B ise genel anestezi altında müdahale edilen durumlardır. Derece 4 komplikasyonlar ise organ bozukluklarını kapsar. 4A tek organ bozukluğuyken, 4B ise çoklu organ bozukluğudur. Derece 5 ise hastanın kaybıdır. Sınıflandırmayla ilgili klinik örnekler tablo 4 te görülebilir. Sınıflandırma toplam 6336 hastaya uygulanmıştır ve anket halinde dünyadaki 10 cerrahi merkezine yollanmıştır, anketi çeşitli eğitim seviyesindeki 144 cerrah cevaplamıştır. Anket sonucunda %92 si sınıflandırmayı basit, %90 ı yararlı bulmuştur. O tarihten bugüne, bu sınıflandırma tıp dünyasında özellikle de genel cerrahi alanında, ürolojide ise retroperitonoskopi, canlı donor nefrektomi ve laparoskopik radikal nefrektomiden sonra kullanılmıştır. 5,6,7 Perkütan nefrolitotominin perioperatif komplikasyonları ile ilgili Clavien sınıflandırmasına göre derecelendirme henüz bildirilmemiştir. 26

27 Tablo 3: Cerrahi komplikasyonların sınıflandırması Derece 1 Derece 2 Derece 3 A B Farmakolojik tedaviye veya cerrahi,endoskopik ve radyolojik müdahale gerektirmeyen normal postoperatif dönemdeki değişiklikler. İzin verilen tıbbi ilaçlar antiemetikler,antipiretikler,analjezikler,diüretikler,elektrolitler ve fizyoterapi Bu derece aynı zamanda yatakta açılan yara nefeksiyonlarını da kapsıyor Derece 1de kullanılan medikal ilaçlar haricinde kullanılmayı gerektiren durumlar (kan transfüzyonları,tpn,antihipertansifler,vs ) Cerrahi,endoskopik veya radyolojik müdahale gerektiren durumlartaburcu Genel anestezi gerektirmeyen müdahaleler Genel anestezi altındaki müdahaleler Derece 4 A B Hayatı tehdit eden komplikasyonlar (Örn:yoğun bakım gerektiren SSS komplikasyonları) Tek organ işlev kaybı (Dializ) Çoklu organ işlev kaybı Derece 5 Hastanın Ölümü d Hasta eğer taburcu edildiği sırada komplikasyondan mustaripse derecenin yanına d ekleniyor 27

28 Tablo 4: Klinik örnekler Derece Organ sistemleri Örnekler Derece 1 Kardiak K + seviyesi düzelen atrial fibrilasyon Solunum Fizyoterapi gerektiren atelektazi Nörolojik Geçici konfüzyon GİS Nonenfeksiyoz diyare Renal Serum kreatinindeki geçici yükselme Derece 2 Kardiak Beta antagonist kullanılan taşiaritmi Solunum Antibiyotikle tedavi edilen pnömoni Nörolojik Antikoagülan kullanılan geçici iskemik atak GİS Antibiyotik gerektiren enfeksiyöz diyare Renal Antibiyotik kullanılan üriner sistem enfeksiyonu Derece 3a Kardiak Lokal anestezi ile pace-maker implantasyonu GİS Perkütan drenaj gerektiren biloma Renal Stentleme gerektiren komplikasyonlar Derece 3b Kardiak Toraks cerrahisi sonrasında fenest. gerektiren kardiak tamponat GİS Relaparotomi isteyen anastomoz kaçağı Renal PCNL sonrası perirenal hematom boşaltılması Derece 4a Kardiak Düşük çıkış sendromuna yol açan kalp yetmezliği Solunum Entübasyon gerektiren akciğer yetmezliği Nörolojik İskemik stroke/beyin kanaması GİS Nekrotizan pankreatit Renal Dializ gerektiren böbrek yetmezliği Derece 4b Kardiak 4a+böbrek yetmezliği Solunum 4a+böbrek yetmezliği Nörolojik 4a+solunum yetmezliği GİS 4a+hemodinamik instabilite Renal 4a+hemodinamik instabilite d Kardiak MI sonrası kalp yetmezliği GİS Cerrahi girişim sonrası fekal inkontinans Solunum Pnömonektomi sonrası dispne 28

29 HASTALAR VE YÖNTEM Kasım 2002 Kasım 2006 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji kliniğinde 811 hastada (457 Erkek/354 Kadın) 836 renal üniteye perkütan nefrolitotomi operasyonu uygulandı. Olguların yaş ortalaması 42,7 + 14,5 yıl ve yaş sınırı yıl arasındaydı. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, semptomlar, taş hastalığı nedeniyle önceden geçirilen girişimler ve operasyonlar, ek hastalıkları içeren bir klinik araştırma formu ile değerlendirildi. Hastalar operasyon öncesinde tam kan sayımı, serum üre - kreatinin, kanama ve koagülasyon profili, serolojik testler (HBV,HCV,HIV) ve idrar kültürü ile değerlendirildi. Tüm hastalara operasyon öncesi direkt üriner sistem grafisi ve ultrasonografi yapıldı. Serum kreatinin düzeyi normal olan hastalar intravenöz pyelografi, yüksek olan hastalar ise tüm batın spiral BT ile değerlendirildi. Radyolojik bulgulara göre hastaların taşlarının opasitesi; opak, semi-opak, non-opak olarak belirlendi. Sadece tek kaliks yerleşimli, kalisiyel divertikül taşları veya üst üreter taşları operasyonun uygunalabirliği açısından basit taşlar olarak tanımlanırken, koraliform veya pelvis taşına eşlik eden kaliks taşları kompleks taşlar olarak kabül edildi. Taşların boyutu en büyük çap ve bunu dik kesen çapın cetvel yardımıyla ölçülüp, değerlerin çarpılmasıyla cm 2 cinsinden hesaplandı. Ortalama taş boyutu 7.5±5.2 cm 2 ( cm 2 ) olarak hesaplandı. 422 (%52.1) hastanın taşı operasyon açısından basitken, 389 (%47.9) hastanın taşı ise kompleks olarak değerlendirildi. Toplam 102 (%12.7) hastanın böbreğinde grade 3, 370 (%45.6) hastada grade 2 hidronefroz bulunurken, 339 (%41.7) hastanın böbreğinde hidronefroz saptanmadı. Teknik: Ön Hazırlık Evresi Hasta ürolojik masaya (ModularisUro, Siemens) yatırılarak, supin pozisyonda genel anestezi yapıldı, hasta litotomi pozisyonuna getirildi ve 22F sistoskop ile taş olan böbrek tarafına 4-6 F standart üreter katateri takıldı. Gerekli olduğu düşünülen olgularda open-end 29

30 üreter kateteri takıldı. 16 F foley üretral katater takıldı ve üreter katateri, üretral katatere tespit edilerek hasta prone pozisyonuna getirildi. Operasyon bölgesi antiseptik solüsyon ile temizlendikten sonra streil perkütan örtü seti ile hasta, kamera ve C-kollu floroskopi aleti örtüldü (Resim-1). Resim:1 (Ürolojik masada, floroskopi altında, prone pozisyonda, özel PCNL örtüsü Pelvikalisiyel Sisteme Giriş C-kollu floroskopi altında üreter kataterinden radyo-opak madde verilerek pelvikalisiyel sistem görüntülendi. Ancak özellikle izole alt kaliks taşlarında opak madde vermek gerekmedi. Girişin planlandığı lokalizasyonda cilt bisturi ile insize edildi. Floroskopi altında, 18 gauge perkütan giriş iğnesi (18G Percutaneous Access Needle, Boston Scientific) kullanılarak uygun kalikse girilerek rehber tel (Sensor TM Guide Wire, Boston Scientific) iğne içinden pelvikalisiyel sisteme yerleştirildi. Rehber tel üzerinden trakt, sırasıyla 6F, 10F ile dilate edildi ve güvenlik açısından ikinci bir rehber tel, 10F çift lümenli katater (Dual lumen catheter, Boston Scientific) içinden pelvikalisiyel sistemde uygun bir lokalizasyona yerleştirildi daha sonra 16F dilatatör ile son bir defa trakt dilate edilerek yüksek basınçlı balon dilatatör (Nephromax TM, Boston Scientific) uygun lokalizasyona yerleştirildi. Balon dilatatör, 30

31 bir inflatör (Leveen TM Inflator, Boston Scientific) yardımı ile radyo-opak madde kullanılarak 18 atmosfer basınca kadar şişirildi. Şişirilmiş balon dilatatör üzerinden 30F çalışma kılıfı (Amplatz sheat, Boston Scientific) böbreğe kadar ilerletildi ve pelvikalisiyel sisteme girildi. Balon dilatatör indirilerek çalışma kılıfının içinden dışarı alındı. Taşın Parçalanması Salin irrigasyon altında, 26 F nefroskop ile çalışma kılıfından pelvikalisiyel sisteme girildi. Pelvikalisiyel sistemde saptanan taşlar pnömotik litotriptör (Vibrolith, Elmed) ile parçalandı. Parçalar forseps ile yakalanarak çalışma kılıfından vücut dışına alındı. Antibiyotik proflaksisi intravenöz kinolonlarla ile yapıldı. Operasyon sonrası ilk günde oral kinolon grubu antibiyotiğe başlandı ve nefrostomi tüpleri alınıncaya kadar devam edildi. 38º yi aşan ateş anlamlı olarak kabül edildi. 39º yi aşan ateşlerde hastalardan idrar ve kan kültürü alındı ve bu hastalar etken patojene göre tedavi edildi. Operasyon sonrası birinci günde hastanın foley ve üreter katateri çıkarıldıktan sonra operasyon sonrası ikinci günde, DÜSG ve antegrad nefrostografi ile değerlendirildi. Radyopak maddenin mesaneye kadar geçişi görüldükten sonra nefrostomi tüpleri çekildi. Nefrostomi tüpünden üretere geçişin görülmediği veya tüp alındıktan sonra nefrostomi traktından idrar gelmesi 24 saat içinde kesilmediği takdirde, operasyon olan tarafa double J katater yerleştirildi. Peroperatif ve postoperatif komplikasyonların derecelendirmesinde modifiye Clavien sınıflandırması kullanıldı. Her bir dereceyi oluşturan komplikasyonları içeren bir form hazırlandı ve 811 hastanın verileri bu formlara işlendi. Buna göre derece 1 komplikasyonların içine antipiretik gerektiren ateş yükselmesi, atrial fibrilasyon, atelektazi ve geçici serum kreatinin yükselmesi alındı. Derece 2 komplikasyonlar olarak ise kan transfüzyonu, taşikardi, hipertansiyon, pnömoni, antibiyotik gerektiren diyare veya üriner sistem enfeksiyonu, <12 saatlik stent gerektirmyen idrar kaçağı, yara enfeksiyonu, pulmoner emboli (medikal tedavili) kabül edildi. Derece 3a olarak ise double J stent takılmasını gerektiren >24 saatlik idrar 31

32 kaçağı, pelvis ve UPJ yaralanması (ekstarvazasyon), ürinoma; toraks tüpü takılmasını gerektiren pnömo/hemotoraks ve pıhtı koliği olarak düşünüldü. Derece 3b ise acil perop eksplorasyon, üreter veya mesane taşı, UPJ obstrüksiyonu, kaliks boynu darlığı, A-V fistül, acil operasyon gerektiren perirenal hematom ve perinefritik abse drenajıydı. Derece 4a da ise solunum yetmezliği, tek organ içeren komşu organ yaralanması, kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü, serebrovasküler hadiseler, diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği, solunum yetmezliğine yol açan pulmoner emboli, böbrek kaybı vardı. Derece 4b ise ürosepsisdi. Çalışmamızda taşların basit veya kompleks oluşunun, komplikasyonlardaki farkı ise ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı ve p<0.05 değeri istatiksel olarak anlamlı kabül edildi. 32