T überküloz plörezisi akci er-d fl tüberkülozun (TB) s k görülen bir formudur ve birçok ülkede

Transkript

1 Eur Respir J 2008; 31: DOI: / Copyright ERS Journals Ltd 2008 DERLEME Tüberküloz plevral effüzyonu tan s nda yeni testler: Hangisi yararl, hangisi de il? A. Trajman*, M. Pai #, K. Dheda,+, R. van Zyl Smit,+, A.A. Zwerling #, R. Joshi, S. Kalantri, P. Daleyf and D. Menzies # ÖZET: Tüberküloz plörezi, akciğer-dışı tüberkülozun sık rastlanan bir formudur ve birçok ülkede plevral effüzyonun en yaygın nedenidir. Plevral sıvının mikroskopik incelenmesi, biyokimyasal testler, plevral sıvı, balgam veya plevral dokunun kültürünün yapılması ve plevral dokunun histopatolojik incelenmesi gibi geleneksel tanı testlerinin bilinen sınırlamaları vardır. Bu sınırlamalara bağlı olarak, daha yeni ve daha hızlı tanı testleri değerlendirilmektedir. Bu derlemede, yazarlar, spesifik ve nonspesifik immün cevap belirteçleri, nükleik asit amplifikasyonu ve saptanması ile belirteç kombinasyonlarına dayanan prediktif modelleri de içeren yeni tanı testlerinin performansına bir bakış sunmaktadırlar. Gelecekteki gelişmelerin yönlendirilmesi ve plevral tüberküloz için yeni testlerin ve biyobelirteçlerin değerlendirilmesi önerilmektedir. ANAHTAR SÖZCÜKLER: Biyobelirteçler, tanı, plörit, duyarlılık, özgüllük, tüberküloz T überküloz plörezisi akci er-d fl tüberkülozun (TB) s k görülen bir formudur ve birçok ülkede plevral effüzyonun en yayg n nedenidir. [1-3]. Plevral TB, genellikle subplevral oda n rüptürü ile plevral bofllu a TB antijenlerinin giriflinin bir sonucu olarak meydana gelir. Takiben CD4+ hücrelerin arac l k etti i, lokal gecikmifl tip afl r duyarl l k reaksiyonlar oluflur [4]. Bu süreç, primer TB veya TB reaktivasyonu s ras nda meydana gelebilir ve plevral bofllu a canl basilin giriflini gerektirebilir veya gerektirmez [5]. Plevral bofllukta mikobakteriyal antijenlerin varl, ilk olarak nötrofil ve makrofajlar taraf ndan bafllat - lan [6,7], kuvvetli immün cevaba yol açar, bunu interferon (IFN)-γ-üreten T helper (Th) tip 1 lenfositler takip eder [4, 8] ve lenfosit a rl kl eksüdatif effüzyonla sonuçlan r. Bu hücresel trafik, yüzey belirteçleri ve kemokin gradientleri taraf ndan kolaylaflt r l r [9,10]. TB antijenlerine duyarl laflm fl lenfositler taraf ndan oluflturulan bu yo un fakat iyi anlafl lmam fl lokal immün cevap, Koch fenomeni ile efl anlaml d r [11]. Son zamanlardaki bir çal flma, alternatif T hücre profili olan hücrelerin, CD4(+)/ CD25(+)/ FoxP3(+) düzenleyici T hücreleri, TB plevral effüzyonunda yayg nlaflt n ve bu hücrelerin kesin rolleri aç a kavuflmasa da, baz efektör cevaplar bask layabildi ine iflaret etmektedir. Plevral TB için geleneksel tan testleri, asido-rezistan basil için plevral s v n n mikroskopik incelenmesi, plevral s v, balgam veya plevral dokunun mikobakteriyal kültürü ile granülomatöz inflamasyon için plevral dokunun histopatolojik incelenmesini kapsar. Bu testlerin kombinasyonlar yeni testlerin do rulu unun de erlendirilmesi için en iyi referans standart olarak tan mlanm fl olmas na ra men, klinik kullan m için s n rlamalar n n oldu u bilinmektedir [12]. Hastal n az basilli do as nedeniyle, plevral s v n n asido-rezistan basil için mikroskopisi, TB plörezi vakalar n n <%5 inde pozitiftir [12,13]. Plevral s v n n mikobakteriyal kültürü de düflük duyarl l a (%24-58) sahiptir ve e er solid kültür ortam kullan l yorsa 8 haftaya kadar uzayan sonuç gecikmesi ile s n rlanmaktad r. Güncel tan metotlar n n en duyarl s plevral s v ve dokunun mikobakteriyal kültürü ile kombine edilen plevral doku biyopsisisinin histolojik incelemesidir, fakat vakalar n %15-20 inde hala yalanc negatiflik olabilmektedir [12,15]. Buna ek olarak, plevral biyopsi invazivdir ve komplikasyon oran kadar sonuç al nmas da biyopsiyi yapan n becerisine ba l d r, çünkü özellikle çocuklarda teknik olarak zordur. Bu nedenle, biyopsi hat r say l r risk ve maliyet ilave eder. Spontan balgam AFFILIATIONS * Pró-reitoria de Saúde, Gama Filho University, Rio de Janeiro, Brazil. # Montreal Chest Institute, McGill University, Montreal, QC, Canada. Division of Pulmonology, Dept of Medicine, University of Cape Town, Rondebosch, South Africa. + Centre for Infectious Diseases and International Health, Royal Free and UCL Medical School, London, UK. Dept of Medicine, Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences, Sevagram, and ƒ Dept of Medicine, Christian Medical College, Vellore, India. CORRESPONDENCE M. Pai Dept of Epidemiology Biostatistics and Occupational Health McGill University 1020 Pine Avenue West Montreal QC Canada H3A 1A2 Fax: madhukar.pai@mcgill.ca RECEIVED: November ACCEPT AFTER REVISION: January SUPPORT STATEMENT For a full list of all grants and funding received, please see the Acknowledgements section. STATEMENT OF INTEREST None declared. European Respiratory Journal Print ISSN Online ISSN C LT 3 SAYI 2

2 veya gastrik lavaj n mikobakteriyal kültürü, iliflkili akci er parankim lezyonlar na ba l olarak, %0 [16] ile ~%30 [17] aras nda de iflken sonuç verir,. Plevral TB li hastalar nadiren, spontan balgam ürettiklerinden, plevral TB tan s için indüklenmifl balgam n rutin olarak al nmas önerilmektedir. Plevral TB oldu u do rulanm fl 113 hastan n prospektif olarak incelendi i bir çal flmada, indüklenmifl balgam, plevral s v kültürünün %12 duyarl l ile k yasland nda, %52 duyarl l a sahip oldu u gösterilmifltir [18]. Geleneksel testlerin bu s n rlamalar na, mikobakteriyal kültür sonuçlar için birkaç haftal k gecikmenin eklenmesi nedeniyle, daha yeni h zl testler ve biyobelirteçler de erlendirilmektedir. Mevcut derleme, tablo 1 de özetlenen ve flekil 1 de gösterilen testler üzerine literatüre genel bir bak fl sa lamakta ve plevral TB nin tan s için bu testlerin performans karakteristiklerini yeniden gözden geçirmektedir. Anlafl l rl sa lamak için tüm testler, baz örtüflmeler olmas na ra men, takip eden kategoriler alt nda grupland r ld : 1) nonspesifik inflamatuvar ve immün cevap belirteçleri; 2) immün cevab n spesifik belirteçleri; 3) nükleik asit amplifikasyon testleri; ve 4) testlerin kombinasyonlar na dayal skorlama sistemleri. NONSPES F K NFLAMATUVAR VE MMÜN CEVAP BEL RTEÇLER Adenozin Deaminaz Aktif lenfosit, makrofaj ve nötrofillerden sal nan Adenozin Deaminaz (ADA), inflamasyonun nonspesifik bir belirtecidir. Monosit ve makrofajlardan sal nan ADA2 izoenzimi toplam ADA aktivitesine a rl kl olarak katk da bulunur [49]. ADA aktivite ölçümünün yüksek tan sal do rulu u, birçok çal flmada bildirilmifltir. GRECO ve ark [19] bir meta-analizde, 2000 den önce yay mlanan, 4738 hastay kapsayan, 31 çal flmada, kültür, histoloji, balgam kültürü ve tedaviye cevab kapsayan bileflik referans standartlar n kullanarak, toplam duyarl l %92 (aral k %56-100), toplam özgüllü ü de %89 (%55-100) olarak buldu. Yafll hastalarda önemli bir ay r c tan olan ve TB yi malign effüzyondan ay rt ettiren özgüllük yüksek olarak kalmas na ra men (%95), parapnömonik effüzyonlar için hayal k r kl yaratacak kadar düflüktü. GRECO ve ark. [19], düflük ve orta düzeyde TB insidans tespitlerinde, negatif prediktif de erin, negatif bir ADA aktivitesi sonucunun plevral biyopsi gereksinimini engellemesi için yeterli oldu u sonucuna varm fllard r. Ancak, ayn tespitlerde, pozitif prediktif de er zay f idi. Buna z t olarak, yüksek prevalans tespitlerinde, pozitif bir ADA, TB'nin %99 test-sonras olas l n sa layacakt. Testin prediktif de erinin yüksek oranda hastal k prevalans na ba l olmas çok önemli bir nokta olup, farkl çal flmalarda bu testin performans ndaki farkl l klar aç klamaktad r. Bundan dolay, ADA sonucu yorumlan rken, klinik durum hesaba kat lmal d r. GRECO ve ark. [19] n n derlemesinde yer alan birçok çal flma, <30 hastay kapsamakta, duyarl l k ve özgüllük hesaplamalar nda genifl güven aral klar (CI) ve hesaplamalar aras nda belirgin heterojenite ile sonuçlanmakta idi. Buna ek olarak, çal flmalar n çok az bir k sm nda kontrol grubunun dahil olma kriterleri veya körleme detayl olarak aç klanm flt. TABLO 1 Tüberküloz plevral effüzyonu tan s nda yeni test ve biyobelirteçler Test veya biyobelirteç Performans özellikleri [Ref.] Nonspesifik inflamatuvar ve immün cevap belirteçleri ADA aktivitesi Tutarl yüksek duyarl l k ve kabul edilebilir özgüllük Ucuz, kolay, h zl [19-23] Özgül olmayan inflamatuvar belirteçler aras nda en iyi performans Neopterin S n rl veri, de iflken duyarl l k ve özgüllük [24-27] Leptin S n rl veri [28] Lizozim Düflük özgüllük [29, 30] Fibronektin S n rl veri, sadece malign effüzyonlar ile karfl laflt rma, belirlenmifl bir kestirim noktas yok [30] IFN-γ ölçümü Tutarl yüksek duyarl l k ve özgüllük, elde edilebilir kit, pahal Grubun en iyi performans [19, 31, 32]* IL-2 FN-γ ya göre daha düflük duyarl l k ve özgüllük [33] TNF-α, IL-1β S n rl veri, belirlenmifl bir kestirim noktas yok [34] Kompleman aktivasyonu Orta seviyede duyarl l k ve özgüllük, romatizmal hastal klarda ve parapnömonik [35-37] effüzyonlarda daha iyi performans CD4+ T-hücre say m TB tan s için s n rl de er [38] mmün yan t n spesifik belirteçleri ESAT-6 ve CFP-10 a karfl T-hücre yan t S n rl veri, az hasta, özgüllük verisine ihtiyaç var [39] Serolojik (antikor) testler Çok düflük duyarl l k, yüksek özgüllük, MPT-64 ve MT-10,3 e karfl antikorlar n gösteren bir in-house metodu ile en iyi duyarl l k [20, 40-47] TBGL antijeni ile yüksek özgüllük Di er antijenler (P32, A60) umut k r c Mycobacterium tuberculosis nükleik asidinin Düflük ve de iflken duyarl l k, yüksek özgüllük, kitler ekstrapulmoner örnekler [48] ticari NAAT ler ile belirlenmesi için onaylanmam flt r. ADA: Adenozin deaminaz; FN: nterferon; L: nterlökin; TNF: Tümör nekrozis faktör; ESAT: Erken sal nan antijenik hedef; CFP: Kültür filtrat proteini; NAAT: Nükleik asit amplifikasyon testi; TB: Tüberküloz; TBGL: Tüberküloz glikolipidi. C LT 3 SAYI 2 45

3 Amplifikasyon testi mmün cevaba özgü belirteçler Mikobakteriyal nükleik asitler Antikorlar Kompleman aktivasyon ürünleri Uyar lm fl IFN-γ Aktif B-lenfositler Mikobakterium ürünleri ESAT-6/CFP-10 ile EX vivo uyar m Yetersiz beslenme Düflük VK? Mikobakterium tüberkiloz CD4+ T-hücreleri Düflük leptin stirahat halindeki lenfositler IFN-γ T-hücreleri Aktif lenfositler Makrofajlar TNF-α C3a-desArg Nonspesifik enflamatuvar belirteçler ADA Lizozim Neopterin IL-6 mmün cevaba özgü olmayan belirteçler fiekil 1. Plevral tüberküloz biyobelirteçlerinin yer ald sistem ve yolaklar n flematik sunumu. IFN: interferon; ESAT: Erken sal nan antijenik hedef; CFP: Kültür filtrat proteini; BMI: Vücut kitle indeksi; ADA: Adenozin deaminaz; TNF: Tümör nekrozis faktör; IL: nterlökin Yüksek TB insidans olan bir ülkede [20] plevral effüzyonlu 77 hasta aras nda standart referans olarak histopatoloji kullan m, plevral s v ADA aktivitesi, PCR ve immünglobulin (Ig)A- ELISA testleri de erlendirildi, bunlar n 60 TB plörezisine sahipti. Histopatolojik incelemeden anlaml olarak daha yüksek duyarl l a sahip olan tek test, ADA aktivitesi idi. Çal flmaya sadece 17 nontüberküloz effüzyonlu hasta dahildi ve bu yüzden, özgüllük yeterince tahmin edilemedi [21]. Plevral s v da ADA izoenzimi aktivitesinin belirlenmesi testin do rulu unu art rabilir. ADA2 yaln zca monositler taraf ndan salg lan r ve TB plörezisinde yüksek konsantrasyonda bulunurken ADA1, lenfositler ve monositler taraf ndan salg lan r [22, 23]. Bununla beraber, ilave fayda düflük oldu undan, bir çal flmada, izoenzimlerin total ADA aktivitesinden anlaml olarak daha yüksek özgüllü e sahip oldu unu göstermek için çok genifl örneklem boyutu gerekecektir. Neopterin Neopterin, aktif makrofajlar taraf ndan salg land için, Th1 immün aktivasyonunun belirtecidir. Plevral s v daki neopterin düzeyi, TB li hastalarda maligniteli [24,25] veya di er durumdaki [26] hastalardan daha yüksek bulunmufltur. Üremik plevral effüzyonlarda neopterin düzeyinin çok yüksek bulunmas, TB için özgüllü ü hakk nda flüphe uyand rm flt r. TB için standart referans olarak kazeifikasyon granülomu histolojik kan t n kullanan bir çal flmada, neopterinin duyarl l ve özgüllü ü, s ras yla %44 ve %85 idi [25]. Standart referans olarak ADA y kullanan ikinci bir çal flmada, duyarl l k %85 ve özgüllük %93 idi [26]. Bununla beraber, ADA uygun bir standart referans olmayabilir, çünkü ayr ca özgül olmayan inflamasyonun da göstergesidir, yani yüksek dereceli korelasyon ayn neopterin gibi altta yatan inflamatuvar cevab yans tabilir. 46 C LT 3 SAYI 2

4 Leptin Obez (ob) geninin 16 kda luk ürünü olan leptin, TB de beslenme durumu ve immün cevap aras ndaki çapraz regülasyonda yer al yor olabilir. Serum leptin düzeyinin, aktif akci er TB [50] ve kanser hastalar nda azald gösterilmifltir [51]. Bir çal flma, 17 plevral TB li, 7 parapnömonik ve 21 malign effüzyonlu hastada total leptin plevral s v düzeyi ve leptin plevral s v /serum oran n de erlendirdi [28]. Bu çal flmada TB için standart referans, plevral dokuda granülom varl idi. Ayr ca plevral s v da ADA aktivitesi ölçüldü. Plevral ADA aktivitesi duyarl l ve özgüllü ü, her ikisi için de %100 idi ve plevral leptin (<9.85 ng. ml -1 ) duyarl l ve özgüllü ü %82 idi (p=0.01). Yani, leptinin, plevral s v daki ADA dan daha iyi performans gösterdi ine dair hiçbir kan t yoktur. Lizozim Lizozim, granülomlar n epitel hücrelerinde, makrofajlarda ve aktive edilmifl granülositlerde bulunur. Yüksek TB insidans olan bir birimde plevral effüzyonlu hastalarla yap lan bir çal flmada, VALDES ve ark. [29] ADA aktivitesini 405 örnekte, lizozimi 276 örnekte ve IFN-γ 145 örnekte ölçtü. Plevral s v veya doku kültürünü ve standart referans olarak, plevra dokusundaki kazeöz granülomun histopatolojik kan t n kullanarak, ADA, lizozim ve IFN-γ duyarl l s ras yla %100, %85,7 ve %94,2, özgüllük s ras yla %94,9, 61,6 ve 91,8 bulundu. ADA ve IFN-γ düzeyi, lizozim düzeyinden çok daha do ru idi. Ancak, nihai tan konulamad ndan ve lizozim ve IFN-γ testi için örneklerin seçim kriterleri bildirilmedi inden 51 hasta analizden ç kar ld. Bu nedenlerden dolay, seçimde olas yanl l k d fllanamaz. MORIWAKI ve ark. [30], plevral dokunun kültür ve/veya histopatolojisi ile k yasland nda, lizozimin %100 duyarl l k ve %83 özgüllük ile malign effüzyonlar tüberküloz effüzyonlar ndan ay rt edebildi ini buldu. Plevral s v /serum lizozim oran %100 duyarl l k ve %88 özgüllü e sahipti. Tüberküloz effüzyonunda, plevral s v daki ortalama fibronektin konsantrasyonu, malign effüzyonunkinden anlaml olarak daha yüksekti, fakat gruplar aras nda belirgin bir örtüflme vard. Bu çal flmada, lizozim ve fibronektin, plevral s v daki ADA dan daha az hassast. [30]. Sitokinler Bütün sitokinler içinde en çok çal fl lan IFN-γ d r. TB tan s nda plevral s v IFN-γ kullan m hakk ndaki bulgular, GRECO ve ark. [19] ile JIANG ve ark. [31] taraf ndan derlendi. JIANG ve ark taraf ndan yap lan derlemede, 782 TB hastas ve 1319 TB olmayan hastan n dahil oldu u 22 çal flma temelinde, özet duyarl - l k %89 (%95 CI %87-91) ve özgüllük %97 (%96-98) [31] idi. IFN-γ; plevral TB nin tan s için ayn örneklerde testlerin do rudan k yasland bir çal flmada, interlökin (IL)-12p40, IL-18, immün bask lay c asit protein ve çözünür IL-2 reseptöründen daha duyarl ve özgüldü. Bir baflka çal flmada, IFN-γ n n hassasiyeti, ADA n nkinden üstündü [19]. Tümör nekrozis faktör- α ve IL-1β gibi di er proinflamatuvar sitokinlerin konsantrasyonunun, tüberkülozda, malign effüzyonlardan daha yüksek oldu u gösterildi, fakat pozitiflik için kestirim de eri belirlenmedi [34]. Bir di er çal flmada, IL-8 ve IL-6 ve çözünür IL-6 reseptörü karsinomatöz effüzyonda saptanmas na ra men tüberküloz plevral effüzyonlar nda saptanmad [52]. Kompleman Aktivasyonu PORCEL ve ark. [53] kompleman aktivasyonunun iki ürünü olan SC5b-9 ve C3a-desArg i, 83 hastan n plevral s v s nda, ticari ELI- SA kitlerini kullanarak ölçtü. SC5b-9 için duyarl l k %84 ve C3adesArg için %81 idi. HARA ve ark. [35], SC5b-9 un en yüksek duyarl l a (%100) ve ADA aktivitesinin geleneksel testlerden (kültür ve/veya histopatolojik inceleme) daha yüksek bir özgüllü e sahip oldu unu gösterdi. TB plörezisinin malign effüzyonlardan ay r m, otoimmün veya parapnömonik effüzyonlardan ay r m ndan daha iyidir. Asl nda SC5b-9 düzeyinin, romatoid plevral effüzyonlar n tan s nda [36] ve komplike olmayan parapnömonik effüzyonlardan ampiyemin ayr lmas nda [37] daha yararl oldu u görüldü. Hücre Alt Gruplar Tüberküloz effüzyonlar genellikle, mononükleer hücreler bak - m ndan zengindir [12]. Bir çal flmada, plevral s v ADA aktivitesinin, plevral boflluktaki CD4+ T hücre say s [38] ile uyumlu olmas na ra men, plevral CD4+ T hücre say s TB için uygun tan testi de ildi. Sonuç olarak, de erlendirilen nonspesifik inflamatuvar biyobelirteçler aras nda, birçok çal flmadaki tutarl yüksek duyarl l klar ile ADA ve IFN-γ, plevral TB tan s için en uygun olanlard r. ADA n n özgüllü ü, inflamatuvar cevab n nonspesifik do as ndan dolay düflündürücüdür. Çal flmalar n ço u, ADA aktivitesinin hesaplanmas nda, performans de iflkenlikleri gösterebilen in-house metotlar kulland. Ticari kitler birkaç çal flmada kullan ld, fakat bu kitler farkl durumlarda valide edilmifl olmal yd. ADA aktivitesi ölçümü kolay, yap lmas pahal olmayan ve özel ekipmanlar gerektirmeyen bir tetkik oldu undan, yüksek TB insidansl yerler ve s n rl kaynaklarda çekici bir seçenektir. Aksine, IFN-γ n n ölçümü pahal d r, alt TB hastas n n tedavi masraf kadar oldu u tahmin edilir [32]. MMÜN CEVABIN SPES F K BEL RTEÇLER Spesifik antijene karfl T hücre cevab n vitro, T hücre kaynakl IFN-γ sal n m analizi (IGRA), son zamanlarda gelifltirilmifl ve latent TB infeksiyonu tan s için ruhsatlanm flt r. Normal olarak, bu testlerde, periferik kan mononükleer hücreleri (PBMC) kullan l r ancak plevral s v monükleer hücreleri de kullan labilir. Bu analizler, Mycobacterium tuberculosis e özgül antijenler, erken salg lanan antijenik hedef-6 ve kültür filtrat proteini-10 ile in vitro uyar ya cevapta mononükleer hücrelerin salg lad IFN-γ y saptarlar. Bu antijenlerin kodland genler herhangi bir M. bovis bacille Calmette-Guerin (BCG) suflu veya s radan tüberküloz-d fl (çevresel) mikobakterilerde [54] bulunmamaktad r. Bundan dolay, teorik olarak, test BCG afl lamas nedeniyle olan antijenler ile çapraz reaksiyon göstermemelidir [54, 55]. Son zamanlardaki bir çal flma [39], T-SPOT.TB test (Oxford Immunotec Ltd, Oxford, UK), klinik olarak TB plörezisi oldu undan flüphelenilen 20 hasta ve farkl tan s olan 21 olgunun PBMC ve plevral s v mononükleer hücrelerinde gerçeklefltirildi. T-SPOT.TB testin duyarl l kan analizi kullan m ile %90 ve plevral s v için %95 idi fakat özgüllük kan için sadece %67 ve plevral s v için %76 idi. Bu zay f özgül- C LT 3 SAYI 2 47

5 lük, tesadüfi olarak bulunan latent TB enfeksiyonlar na, ayn anda bulunan veya geçici enfeksiyonlara ba l pozitif reaksiyonu yans tabilir. ELISA platformu kullanan alternatif ticari T hücre analizi, yüksek ifllem hacmine çok uyumlu ve analizde esneklik gösteren, QuantiFERON -TB Gold tüp testidir. (Cellestis Ltd, Carnegie, Australia). Bununla beraber yay nlanmam fl öncül gözlemler, negatif kontrol tüpündeki yüksek arkaplan IFN-γ düzeyinin, analizde ifllenmemifl ex vivo plevral s v n n kullan m n engelledi ini göstermektedir. Kültür ortam nda mononükleer hücre say s n n önceden belirlenmesi, bu dezavantaj n üstesinden gelebilir. Latent TB enfeksiyonunu belirlemek için tasarlanan IGRA lar n, plevral TB hastal n n tan s için yararl olabilmesi için, latent TB infeksiyonlu kiflilerde ve kanser gibi tüberküloza ba l olmayan plevral effüzyonlu hastalarda serum kullan m ile pozitif IG- RA, plevral s v kullan m yla negatif IGRA bulunmas gerekir. Bu bulgu, TB ile hassaslaflt r lm fl lenfositlerin periferik kanda kald - n fakat plevral s v da bulunan lenfositler aras nda olmad n akla getirecektir. Bu hipotez henüz kan tlanmam flt r. Bu konu aç klanana kadar, bu analizler plevral effüzyonun tan - s için, plevral s v da serbest IFN-γ ölçümünün ötesinde herhangi bir ilave de er sunamayabilir. B hücre cevab (antikor tayini) TB antijenlerine karfl serum antikorlar tayininin zay f ve yüksek de iflkenli duyarl l a ve özgüllü e sahip oldu u bilinmesine ra men [56, 57], ELISA gibi teknikler kullan larak, plevral s v örneklerinde antikorlar saptamak için denemeler yap lmaktad r. Plevral s v antikor testleri aras nda, iki rekombinan protein antijeni MPT-64 ve MT-10.3 (Rv3019c) e karfl IgA tayini, en iyi duyarl l a sahiptir [20, 40]. Plevral s v daki anti-a60 IgM ve IgG antikorlar TB için suboptimal duyarl l a sahiptir [41]. CHIERA- KUL ve ark. [42] befl farkl antijene karfl antikorlar kullanarak, plevral s v n n serolojik performans n, <%60 duyarl l k ve özgüllük ile, hayal k r c olarak buldu. Anti-p32 düzeyinin, plevral TB li befl hastada daha yüksek oldu- u bildirildi, fakat duyarl l k ve özgüllük belirtilmedi [43]. Di er çal flmalarda anti-lipoarabinomannan (LAM) ve anti-tb glikolipid antikorlar na, özgüllük yüksek olmas na ra men, duyarl l k çok düflüktü [44-47]. Bir çal flma, akci er ve akci er d fl TB için, saflaflt r lm fl mikobakteriyal glikolipid antijenine serolojik cevab tespit etmek için lipozom aglütinasyon analizi kullanan basit ve maliyet-etkin bir tan arac n (in house bir TB tarama testi) tan mlad [58]. Analiz, TB li bireylerin serumlar ndaki, çok düflük anti glikolipid antikor konsantrasyonlar n belirleyebiliyordu. Kontrol grubunda latent TB için durum bildirilmedi. Test, bugüne kadar, plevral TB li dört olgunun serumlar test edilmesine ra men, plevral s - v örneklerine uygulanmad [58]. Sonuç olarak, mikobakteriyal proteinler ve glikolipidlere karfl antikorlar kullanan serolojik testler, yüksek özgüllükleri sebebiyle, plevral TB tan s nda potansiyeldirler fakat çok zay f duyarl l klar nedeni ile s n rlan rlar. M. TUBERCULOSIS NÜKLE K AS T SEKANSLARININ AMPL F KASYON TESTLER YLE SAPTANMASI Balgam gibi örneklerden M. tuberculosis nükleik asidinin amplifikasyonu ve belirlenmesi için birçok ticari ve in-house analiz mevcuttur. Bu testler, plevral s v gibi örnekler ile de kullan lmaktad r. Plevral TB de nükleik asit amplifikasyon testleri (NA- AT) hakk ndaki 40 çal flman n meta-analizinde, PAI ve ark. [48] ticari NAAT lerin yüksek özgüllükleri sebebiyle (%98 (%95 CI 96-98)), TB plörezisinin do rulanmas nda potansiyel role sahip oldu unu bildirmifllerdir. Bununla beraber, bu testler düflük ve de iflken duyarl l a (%62 (43-77)) sahipti ve bu yüzden hastal n d fllanmas nda kullan fll de ildi. In-house NAAT lerin hassasl, in-house test protokollerinin muhtemel heterojenli- ine ba l olarak, çal flmalar n heterojen olmas sebebiyle yetersiz olarak tan mlanm flt r. NAAT ile benzer sonuçlar, TB menenjiti [59] ve TB lenfadeniti [60] için de bildirilmifltir. Plevral s v örneklerinde NAAT lerin duyarl l n n düflük olmas - n n sebepleri net de ildir. Pek çok ticari test inhibisyonu de erlendirmek için internal bir pozitif kontrole sahip oldu undan, plevral s v da inhibitor maddelerin varl yetersiz bir aç klamad r. Plevral effüzyondaki az miktardaki mikobakterinin rolü olabilir, fakat düflük duyarl l n, nükleik asit ekstraksiyonunun teknik bir özelli i ile iliflkili olmas daha muhtemeldir. Bundan dolay, plevral s v daki negatif NAAT sonuçlar yorumlan rken tedbirli olmak gereklidir, ve performans büyük ölçüde test öncesi olas l a ba l olacakt r. Sonuç olarak, bulgular, akci er ve akci er d fl TB için NAAT lerin l ml duyarl l a fakat mükemmel özgüllü e sahip olmas ile uyumludur. Günümüzde, akci er d fl TB tan s için FDA (US Food and Drug Administration) taraf ndan onaylanm fl herhangi bir ticari kit yoktur ve NAAT ler tek bafl na, plevral TB vard r ya da yoktur demek için kullan lamazlar. BEL RTEÇLER N KOMB NASYONLARINA DAYALI SKORLAMA S STEMLER Bireysel testlerin s n rlamalar yüzünden, çoklu test sonuçlar na dayal skorlama sistemleri gelifltirilmifltir (tablo 2). Basit klinik ve plevral s v verisini kullanan bir skorlama sistemi, TB ve malign plevral effüzyonu ay rt etmek için, PORCEL ve VIVES taraf ndan oluflturulmufltur [61]. Birinde ADA aktivite ölçümü olan, di erinde olmayan iki model gelifltirilmifltir. lk modelde, dört de iflken tüberküloz etiyolojisini belirlemifltir: ADA 40 U.L-1 (befl puan); yafl <35 y l (iki puan); atefl 37.8 C (2 puan); ve plevral s v k rm z kan hücres say s <5xl0 9.L-1 (bir puan). kinci modelde TB; yafl <35 y l (iki puan); atefl 37.8 C (2 puan); plevral s v k rm z kan hücre say s <5xl0 9.L-1 art malign hastal k öyküsünün olmay fl (üç puan); plevral protein 50 g.l-1 (bir puan); ve plevral s v /serum laktat dehidrogenaz oran 2.2 (bir puan) ile belirlendi. Birinci modelde en az befl ve ikinci modelde en az alt toplam skor, malign effüzyonlar TB den ay rt etmek için duyarl l k (s ras yla %95 ve %97) ve özgüllük (s ras yla %94 ve %91) ölçümlerini verdi. VILLEGAS ve ark. [62] klinik ve biyolojik belirteçlerin kombinasyonunu da önerdiler. Çal flmalar nda, mikrobiyolojik ve/veya histolojik olarak do rulanm fl plevral TB nin tan s için, ayn örneklerde ADA aktivitesi, IFN-γ düzeyi ve PCR test edildi. ADA ak- 48 C LT 3 SAYI 2

6 tivitesi, IFN-γ düzeyi ve PCR duyarl l s ras yla %88, %86 ve %74 idi. Özgüllükleri de s ras yla %86, %97 ve %90 idi. PCR, IFN-γ ve ADA aktivitesinin kombinasyonu, her bir metodun bireysel kullan m na k yasla artm fl duyarl l k ve özgüllük sa lad. Bununla beraber, ADA aktivitesinin hassasiyetinin yüksek oldu- u ve ayn örneklerde farkl testlerin kullan ld di er çal flmalarda, hiçbir test ADA duyarl l na belirgin katk da bulunmad [20,65]. Bir lojistik regresyon modelinde, yüksek prevalans koflulunda TB tan s için, hastal n süresi, protein düzeyi, total lökosit say s, lenfosit yüzdesi ve ADA aktivitesi ölçümünün kombinasyonu >%95 duyarl ve özgüldü [63]. lk dört de iflken, duyarl l ktan kaybetmeksizin, ADA aktivitesine özgüllük ekledi. 472 plevral effüzyonun de erlendirildi i bir di er çal flmada, lenfosit/nötrofil oran da ADA özgüllü üne eklendi. [64]. Klinik özellikleri hesaba katan ve basit, pahal olmayan ve h zl tan testleri olarak pek çok model, modelleme araçlar n n kullan m ile gelifltirilebilir. Bu modeller, kaynaklar n zay f oldu u durumlarda klinisyenin prati i ile yüksek derecede iliflkilidir. ADA n n çal fl - lamad durumlarda bile, yüksek insidans bölgelerinde demografik ve klinik bilginin kullan m farkl hücrelerin say m ile kombine edilerek, yüksek prediktif de erle TB tan s sa lanabilir. PLEVRAL TB DE ARAfiTIRILMASI GEREKEN YEN GEL fit R LEN TEKNOLOJ LER Son birkaç y lda, birçok yeni TB tan s gelifltirildi. Bunlar, loopmediated izotermal amplifikasyon, LAM n (bir TB antijeni) ELI- SA, kullanarak saptanmas, faj bazl analizler ve h zl kültür sistemleri [66,67] gibi testleri kapsar. fiimdiye kadar, bunlar n hiçbiri, TB plörezisi için yeterince de erlendirilmemifltir. Laboratuvar testlerine ek olarak, do ada bulunan biyolojik süreçler, yeni teknolojilerin geliflmesinde ilham vermektedir. Yapay zeka, kar fl k sorular küçük problemlere ay rarak çözmede, insan beynini simüle etme çabas n yans t r. Nöral a sistemleri, kar fl k veri taban ndan konuyla ilgili bilgiyi ay rmak, benzer karakterdeki gruplara kategorize etmek ve farkl paternlere organize etmek için kullan lmaktad r. Nöral a sistemi, biyomedikal alg sa lamayan fakat hastal k tan s yla iliflkili olabilen, hasta de iflkenliklerini tan mlamada yard mc olabilir. Veritabanlar ndaki hatalar da belirleyebilir. Bu araç, balgam yaymas negatif olan hastalarda akci er TB unu predikte etmekte yararl olmaktad r [69,70]. Ayr ca, klinik ve laboratuvar verilerine dayal skorlama modellerini kolayl kla oluflturabilir. Plevral TB tan s nda nöral a sisteminin faydas n de erlendirmek için araflt rmalara ihtiyaç vard r. GELECEKTEK YÖNEL MLER Tablo 3 baz araflt rma önerilerini sunmaktad r. Plevral TB üzerine olan tan çal flmalar özellikle, geleneksel tan sal testlerin daha kötü sonuçlar verdi i HIV infeksiyonlu bireyler, çocuklar ve di er yüksek risk popülasyonlar n kapsayan belirli popülasyonlarda gereklidir. Ek olarak, akci er TB tan s için ticari olarak mevcut olan testler plevral TB nin tan s için de valide edilmelidir. Daha iyi testlere ihtiyaç duyulmaktad r ve/veya NAAT veya serolojik testler gibi iyi özgüllü e sahip olan mevcut testlerin, duyarl l gelifltirmek için de ifltirilmesine ihtiyaç vard r. TABLO 2 Tüberküloz plevral effüzyonlar n n tan s için testlerin ve biyobelirteçlerin kombinasyonu Belirteçlerin kombinasyonlar Rapor edilen do ruluk [Ref.] Yafl + atefl+ k rm z kan hücreleri + ADA Çok yüksek duyarl l k ve yüksek özgüllük [61] ADA + IFN-γ + NAAT Her bir metodun tek kullan m na k yasla duyarl l k ve özgüllükte art fl [62] Belirtilerin süresi + protein + lökosit say s + %lenfosit + ADA Yüksek özgüllük ve duyarl l k [63] ADA + lenfosit/nötrofil oran Yüksek özgüllük ve duyarl l k [64] ADA: adenozin deaminaz; IFN: interferon; NAAT: nükleik asit amplifikasyon testi. TABLO 3 Gelecekteki araflt rmalar için tavsiyeler Test veya biyobelirteç Nonspesifik inflamatuvar ve immün cevap belirteçleri mmün cevab n spesifik belirteçleri T hücre cevab B hücre cevab (antikorlar) Amplifikasyon testleri ile Mycobacterium tuberculosis nükleik asidinin saptanmas Belirteçlerin kombinasyonlar Araflt rma ihtiyaçlar ve tavsiyeler ADA için ticari kitlerin, iyi tan mlanm fl standart referansl genifl çal flmalarda valide edilmesi gerekmektedir. IFN-Á d fl ndaki sitokinlerin ve biyolojik belirteçlerin rollerinin, gerekirse genomik veya proteomik yaklafl m ile, do rulanmas gerekmektedir. Potansiyel olarak yüksek özgüllük sa layabilir, özellikle yüksek insidans bölgelerinde ileri çal flmalar gereklidir. IGRA lar n ve DNA ekstraksiyon metotlar n n özgüllü ü ve duyarl l nda geliflmelere ihtiyaç vard r. ESAT-6 ve CFP-10 harici antijenlerin test edilmesi gerekmektedir. Glikolipid antijenlere karfl antikorlar n gelifltirilmesi ve test edilmesi gerekmektedir. Protein antijenlere karfl olan antikorlarda, duyarl l k gelifltirilmelidir, ve daha immünojenik olan antijenlerin bulunmas na ihtiyaç vard r. Potansiyel olarak yüksek özgüllük sa layabilir; duyarl l n gelifltirilmesi gerekmektedir. Daha fazla ticari test gelifltirilmelidir. Var olan kitlerin plevral s v da valide edilmesi gerekir. laç duyarl l k profilini sa lama potansiyeli vard r. Farkl klinik ve laboratuvar verileri kullan larak, biliflimin yard m ile daha prediktif modellerin gelifltirilmesi gerekmektedir; yapay zeka ADA: adenozin deaminaz; IFN: interferon; IGRA: IFN-y sal n m analizi; ESAT: erken sal nm fl antijenik hedef; CFP: kültür süzüntü proteini. C LT 3 SAYI 2 49

7 Çoklu ilaç direnci ve yayg n ilaca-dirençli TB dünya çap nda yay lmakta ve TB kontrolünde özel bir konu olmaktad r. Plevral örnekten izole edilen sufllar n ilaç direnci profiline dair bir rapor yoktur, fakat devaml artan direnç trendi, NAAT gibi yeni tekniklerin geliflimi plevral TB ye sebep olan ilaca dirençli sufllar tan mlamak için önemli olacakt r. Tan sal hassasiyetin raporlanmas ndaki standartlar n önerilerine göre, TB tan sal çal flmalar n n kalite ve raporlamas n gelifltirmek için de çaba göstermek gerekmektedir [71]. Ço u yay nlanm fl çal flmada temel s n rlama iyi tan mlanm fl standart referanslardan (kültür ve TB nin histopatolojik kan t ) yoksun olmas d r, bundan dolay test performans sonuçlar n n yanl olmas na yol açabilir. Kesin bir alt n standart n olmamas na ek olarak, tan sal çal flmalarda, geçerlili i tehlikeye atan, ard fl k ya da rastgele hasta-örnekleme metodunun olmamas, vaka-kontrol tasar m n n kullan m (ço unlukla fliddetli vakalar n sa l kl kontroller ile karfl laflt r ld ) ve körlemenin olmamas gibi metodolojik ve tasar m kusurlar rahats z edicidir [72-74]. Gelecek çal flmalarda sonuçlar n istatistik analizi özel bir ilgi çekecektir [21, 75]. Duyarl l klar ve özgüllükler oranlard r, ve onlar n güven aral klar hesaplanmal ve raporlanmal d r [75]. Duyarl l n karfl laflt r lmas için istatistiksel testler kullan ld nda, sadece hastal olan hastalar karfl laflt r lmal, özgüllük için de hastal olmayanlar karfl laflt r lmal d r [21]. SONUÇ Plevral TB tan s tablo 1 de özetlendi i gibi sorun olmaya devam etmektedir. Geleneksel olmayan testler aras nda, ADA ve IFN-γ en iyi duyarl l k ve özgüllü e sahiptir, fakat plevral bofllukta inflamatuvar süreçlerin biyobelirteçleri oldu undan etiyolojik ajanlar do rulamazlar. NAAT ve seroloji umut vericidir, fakat duyarl l gelifltirmek için daha fazla geliflmeye ihtiyaç vard r. Di er yeni testler ve biyobelirteçler için kan tlar s n rl d r. Testlerin kombinasyonlar, özellikle adenozin deaminaz kapsayan kombinasyonlar, herhangi bir testin tek olarak kullan m ndan daha iyi sonuç verir gibi görünmektedir, fakat sadece birkaç çal flma skorlama sistemlerini de erlendirmifltir (tablo 2). Klinik pratikte en faydal olacak, en iyi (ve en basit) kombinasyonu belirlemek için daha fazla çal flmaya ihtiyaç vard r. TEfiEKKÜR A. Trajman received funding from an International Clinical, Operational and Health Services Research Training Award for AIDS and TB, Fogarty International Center, National Institutes of Health, no. 5U2 R TW M. Pai is supported by a Canadian Institutes of Health Research New Investigator Award, and D. Menzies by a Fonds de la Recherche en Santé du Québec Chercheur National salary award. K. Dheda is supported by a South African National Research Foundation Research Chair award and a Medical Research Council career development award. R. Joshi is a recipient of a training fellowship from the Fogarty AIDS International Training Program, grant no. 1- D43-TW , USA. KAYNAKLAR 1 Liam CK, Lim KH, Wong CM. Causes of pleural exudates in a region with a high incidence of tuberculosis. Respirology 2000; 5: Selig L, Cunha AJLA, Teixeira EG, Belo MTCT, Branco MMC, Trajman A. [Anti-HIV testing for tuberculosis patients in Rio de Janeiro State]. Pulmão RJ 2001; 10: Valdés L, Pose A, San Jose E, Martinez Vazquez JM. Tuberculous pleural effusions. Eur J Intern Med 2003; 14: Barnes PF, Mistry SD, Cooper CL, Pirmez C, Rea TH, Modlin RL. Compartmentalization of a CD4+ T lymphocyte subpopulation in tuberculous pleuritis. J Immunol 1989; 142: Kim HJ, Lee HJ, Kwon SY, et al. The prevalence of pulmonary parenchymal tuberculosis in patients with tuberculous pleuritis. Chest 2006; 129: Antony VB, Repine JE, Harada RN, Good JT Jr, Sahn SA. Inflammatory responses in experimental tuberculosis pleurisy. Acta Cytol 1983; 27: Antony VB, Sahn SA, Antony AC, Repine JE. Bacillus Calmette-Guérin-stimulated neutrophils release chemotaxins for monocytes in rabbit pleural spaces and in vitro. J Clin Invest 1985; 76: Sharma SK, Mitra DK, Balamurugan A, Pandey RM, Mehra NK. Cytokine polarization in miliary and pleural tuberculosis. J Clin Immunol 2002; 22: Gopi A, Madhavan SM, Sharma SK, Sahn SA. Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in Chest 2007; 131: Mitra DK, Sharma SK, Dinda AK, Bindra MS, Madan B, Ghosh B. Polarized helper T cells in tubercular pleural effusion: phenotypic identity and selective recruitment. Eur J Immunol 2005; 35: Dheda K, Booth H, Huggett JF, Johnson MA, Zumla A, Rook GA. Lung remodeling in pulmonary tuberculosis. J Infect Dis 2005; 192: Light RW. Useful tests on the pleural fluid in the management of patients with pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 1999; 5: Bueno EC, Clemente GM, Castro CB, et al. Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural biopsy specimens with Cope's needle. Study of 414 patients. Arch Intern Med 1990; 150: Seibert AF, Haynes J Jr, Middleton R, Bass JB Jr. Tuberculous pleural effusion. Twenty-year experience. Chest 1991; 99: Palomino JC, Leão SC, Ritacco V, eds. Tuberculosis From Basic Science to Patient Care. 1st Edn. www. tuberculosistextbook.com/tuberculosis2007.pdf Date last accessed: February 21, Date last updated: June Arrington CW, Hawkins JA, Richert JH, Hopeman AR. Management of undiagnosed pleural effusions in positive tuberculin reactors. Am Rev Respir Dis 1966; 93: Berger HW, Mejia E. Tuberculous pleurisy. Chest 1973; 63: Conde MB, Loivos AC, Rezende VM, et al. Yield of sputum induction in the diagnosis of pleural tuberculosis. Am f Respir Crit Care Med 2003; 167: Greco S, Girardi E, Masciangelo R, Capoccetta GB, Saltini C. Adenosine deaminase and interferon-γ measurements for the diagnosis of tuberculous pleurisy: a metaanalysis. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: C LT 3 SAYI 2

8 20 Trajman A, Kaisermann C, Luiz RR, et al. Pleural fluid ADA, IgA-ELISA and PCR sensitivities for the diagnosis of pleural tuberculosis. Scand J Clin Lab Invest 2007; 67: Trajman A, Luiz RR. McNemar Chi(2) test revisited: comparing sensitivity and specificity of diagnostic examinations. Scand f Lab Clin Invest 2008; 68: Perez-Rodriguez E, Perez Walton IJ, Sanchez Hernandez JJ, et al. ADA1/ADAp ratio in pleural tuberculosis: an excellent diagnostic parameter in pleural fluid. Respir Med 1999; 93: Gorguner M, Cerci M, Gorguner I. Determination of adenosine deaminase activity and its isoenzymes for diagnosis of pleural effusions. Respirology 2000; 5: Baganha MF, Mota-Pinto A, Pêgo MA, Marques MA, Rosa MA, Cordeiro AJ. Neopterin in tuberculous and neoplastic pleural fluids. Lung 1992; 170: Cok G, Parildar Z, Basol G, et al. Pleural fluid neopterin levels in tuberculous pleurisy. Clin Biochem 2007; 40: Tozkoparan E, Deniz O, Cakir E, et al. The diagnostic values of serum, pleural fluid and urine neopterin measurements in tuberculous pleurisy, lnt J Tuberc Lung Dis 2005; 9: Chiang CS, Chiang CD, Lin JW, Huang PL, Chu JJ. Neopterin, soluble interleukin-2 receptor and adenosine deaminase levels in pleural effusions. Respiration 1994; 61: Celik G, Kaya A, Poyraz B, et al. Diagnostic value of leptin in tuberculous pleural effusions, lnt J Clin Pract 2006; 60: Valdes L, San Jose E, Alvarez D, et al. Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase, lysozyme, and interferon-γ. Chest 1993; 103: Moriwaki Y, Kohjiro N, Itoh M, et al. Discrimination of tuberculous from carcinomatous pleural effusion by biochemical markers: adenosine deaminase, lysozyme, fibronectin and carcinoembryonic antigen, Jpn J Med 1989; 28: Jiang J, Shi HZ, Liang QL, Qin SM, Qin XJ. Diagnostic value of interferon-γ in tuberculous pleurisy: a metaanalysis. Chest 2007; 131: Sharma SK, Banga A. Pleural fluid interferon-γ and adenosine deaminase levels in tuberculosis pleural effusion: a cost-effectiveness analysis. J Clin Lab Anal 2005; 19: Hiraki A, Aoe K, Eda R, et al. Comparison of six biological markers for the diagnosis of tuberculous pleuritis. Chest 2004; 125: Hua CC, Chang LC, Chen YC, Chang SC. Proinflammatory cytokines and fibrinolytic enzymes in tuberculous and malignant pleural effusions. Chest 1999; 116: Hara N, Abe M, Inuzuka S, Kawarada Y, Shigematsu N. Pleural SC5b-9 in differential diagnosis of tuberculous, malignant, and other effusions. Chest 1992; 102: Salomaa ER, Viander M, Saaresranta T, Terho EO. Complement components and their activation products in pleural fluid. Chest 1998; 114: Vives M, Porcel JM, Gázquez I, Pérez B, Rubio M. Pleural SC5b-9: a test for identifying complicated parapneumonic effusions. Respiration 2000; 67: Gaga M, Papamichalis G, Bakakos P, et al. Tuberculous effusion: ADA activity correlates with CD4+ cell numbers in the fluid and the pleura. Respiration 2005; 72: Losi M, Bossink A, Codecasa L, et al. Use of a T-cell interferon-γ release assay for the diagnosis of tuberculous pleurisy. Eur Respir J 2007; 30: Kaisermann MC, Sardella IG, Trajman A, et al. IgA antibody responses to Mycobacterium tuberculosis recombinant MPT-64 and MT-10.3 (Rv3019c) antigens in pleural fluid of patients with tuberculous pleurisy. lnt J Tuberc Lung Dis 2005; 9: Kunter E, Cerrahoglu K, Ilvan A, et al. The value of pleural fluid anti-a60 IgM in BCG-vaccinated tuberculous pleurisy patients. Clin Microbiol Infect 2003; 9: Chierakul N, Damrongchokpipat P, Chaiprasert A, Arjratanakul W. Antibody detection for the diagnosis of tuberculous pleuritis. lnt f Tuberc Lung Dis 2001; 5: Van Vooren JP, Farber CM, De Bruyn J, Yernault JC. Antimycobacterial antibodies in pleural effusions. Chest 1990; 97: Demkow U, Filewska M, Bialas B, et al. [Antimycobacterial antibody level in pleural, pericardial and cerebrospinal fluid of patients with tuberculosis.]. Pneumonol Alergol Pol 2004; 72: Yokoyama T, Rikimaru T, Kinoshita T, Kamimura T, Oshita Y, Aizawa H. Clinical utility of lipoarabinomannan antibody in pleural fluid for the diagnosis of tuberculous pleurisy. J Infect Chemother 2005; 11: Morimoto T, Takanashi S, Hasegawa Y, et al. Level of antibodies against mycobacterial glycolipid in the effusion for diagnosis of tuberculous pleural effusion. Respir Med 2006; 100: Anie Y, Sumi S, Varghese P, Madhavi LG, Sathish M, Radhakrishnan W. Diagnostic approaches in patients with tuberculous pleural effusion. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 59: Pai M, Flores LL, Hubbard A, Riley LW, Colford JM Jr. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculous pleuritis: a systematic review and metaanalysis. BMC Infect Dis 2004; 4: Ungerer JP, Oosthuizen HM, Retief JH, Bissbort SH. Significance of adenosine deaminase activity and its isoenzymes in tuberculous effusions. Chest 1994; 106: van Crevel R, Karyadi E, Netea MG, et al. Decreased plasma leptin concentrations in tuberculosis patients are associated with wasting and inflammation. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: Lagiou P, Signorello LB, Trichopoulos D, Tzonou A, Trichopoulou A, Mantzoros CS. Leptin in relation to prostate cancer and benign prostatic hyperplasia. lnt J Cancer 1998; 76: Hoheisel G, Izbicki G, Roth M, et al. Proinflammatory cytokine levels in patients with lung cancer and carcinomatous pleurisy. Respiration 1998; 65: C LT 3 SAYI 2 51

9 53 Porcel JM, Vives M, Gázquez I, Vicente de Vera MC, Perez B, Rubio M. Usefulness of pleural complement activation products in differentiating tuberculosis and malignant effusions. lnt J Tuberc Lung Dis 2000; 4: Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med 2007; 146: Pai M, Riley LW, Colford JM Jr. Interferon-γ assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2004; 4: Steingart KR, Henry M, Laal S, et al. A systematic review of commercial serological antibody detection tests for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Thorax 2007; 62: Steingart KR, Henry M, Laal S, et al. Commercial serological antibody detection tests for the diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review. PLoS Med 2007; 4: e Tiwari RP, Tiwari D, Garg SK, Chandra R, Bisen PS. Glycolipids of Mycobacterium tuberculosis strain H37Rv are potential serological markers for diagnosis of active tuberculosis. Clin Diagn Lab Immunol 2005; 12: Pai M, Flores LL, Pai N, Hubbard A, Riley LW, Colford JM Jr. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2003; 3: Daley P, Thomas S, Pai M. Nucleic acid amplification tests for the diagnosis of tuberculous lymphadenitis: a systematic review. Int J Inhere hung Dis 2007; 11: Porcel JM, Vives M. Differentiating tuberculous from malignant pleural effusions: a scoring model. Med Set Monit 2003; 9: CR175-CR Villegas MV, Labrada LA, Saravia NG. Evaluation of polymerase chain reaction, adenosine deaminase and interferon-γ in pleural fluid for the differential diagnosis of pleural tuberculosis. Chest 2000; 118: Neves DD, Dias RM, Cunha AJ. Predictive model for the diagnosis of tuberculous pleural effusion. Braz J Infect Dis 2007; 11: Burgess LJ, Maritz FJ, Le Roux I, Taljaard JJ. Combined use of pleural adenosine deaminase with lymphocyte/neutrophil ratio. Increased specificity for the diagnosis of tuberculous pleuritis. Chest 1996; 109: Trajman A, Kaisermann MC, Kritski AL, Sperhacke RD, Rossetti ML. Diagnosing pleural tuberculosis. Chest 2004; 125: Pai M, Kalantri S, Dheda K. New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: part I. Latent tuberculosis. Expert Rev Mol Diagn 2006; 6: Pai M, Kalantri S, Dheda K. New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: part II. Active tuberculosis and drug resistance. Expert Rev Mol Diagn 2006; 6: Haykin S, ed. Neural Networks: a Comprehensive Foundation: International Edition. 2nd Edn. Harlow, Pearson Education, Souza Filho JBO, Antunes PHS, Seixas JM, Maidantchik CLL [Neural networks for the diagnosis of paucibacillary pulmonary tuberculosis.] In: Proceedings of the VIII Brazilian Conference on Neural Networks. Florianópolis, Brazilian Society for Neural Networks, 2007; pp Maidantchik C, Seixas JM, Kritski A, et al. NEURALTB Web System. Support to the smear negative pulmonary tuberculosis diagnosis. In: Cardoso J, Cordeiro J, Filipe J, eds. ICEIS Proceedings of the Ninth International Conference on Enterprise Information Systems, Volume AIDSS. Funchal, Institute for Systems and Technologies of Information, Control and Communication, 2007; pp Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy. Clin Chem 2003; 49: Pai M, O'Brien R. Tuberculosis diagnostics trials: do they lack methodological rigor? Expert Rev Mol Diagn 2006; 6: Small PM, Perkins MD. More rigour needed in trials of new diagnostic agents for tuberculosis. Lancet 2000; 356: Dinnes J, Deeks J, Kunst H, et al. A systematic review of rapid diagnostic tests for the detection of tuberculosis infection. Health Technol Assess 2007; 11: Gardner MJ, Altman DG. Calculating confidence intervals for proportions and their differences. In: Gardner MJ, Altman DG, eds. Statistics with Confidence. 1st Edn. London, BMJ Books, 1989; pp C LT 3 SAYI 2