RATIO IN TUBERCULOUS AND NONTUBERCULOUS PLEURAL EFFUSION

Transkript

1 Tüberküloz ve Tüberküloz Dışı Plevral Efüzyonda Plevral Adenozin Deaminaz (pada), Serum Adenozin Deaminaz (sada) ve Plevra/Serum Adenozin Deaminaz (p/s ADA) Oranının Tanı Değeri Figen ATALAY*, Dilek ERNAM*, H. Canan HASANOĞLU** * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ** Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Tüberküloz (TB) prevalansının yüksek olduğu ülkemizde plevral adenozin deaminaz (pada) eşik değerini belirlemeyi ve TB plevral efüzyonun ayırıcı tanısı için serum adenozin deaminaz (sada) ve plevra/serum adenozin deaminaz (p/s ADA) oranının tanısal etkinliğini araştırmayı amaçladık. Kasım 2001-Ocak 2003 tarihleri arasında plevral efüzyonlu 398 hastanın klinik ve laboratuvar verilerini analiz ettik. Bu çalışma 72 TB plevral efüzyon, 147 malign plevral efüzyon, 45 parapnömonik plevral efüzyon, 18 diğer eksüdalar ve 116 transüdatif plevral efüzyon içeriyordu. Altta yatan hastalıklara göre pada, sada ve p/s ADA oranının ortalama ve standart sapma değerleri saptandı. sada değerinde istatistiksel olarak gruplar arasında herhangi bir fark bulunmadı. pada ve p/s ADA oranı TB plörezili hastalarda önemli derecede yüksek bulundu (ANOVA, p< 0.000). pada için eşik değerini ROC eğrisi 35 U/L olarak buldu, buna göre TB plevral efüzyon tanısında duyarlılık %84.7, seçicilik %91.1 olarak saptandı. p/s ADA oranı için eşik değeri 1.4 olarak bulundu, buna göre de, duyarlılık ve seçicilik sırasıyla %80.6 ve %84.4 idi. Bizim verilerimizle elde edilen ROC eğrisinde pada için en iyi eşik değerini 35 U/L olarak belirledik. TB plevral efüzyonun ayrımında p/s ADA oranı tek başına pada değerinden daha üstün değildi. p/s ADA ve pada birlikte değerlendirildiğinde tek başına pada dan daha yüksek duyarlılığa sahipti. ANAHTAR KELİMELER: Adenozin deaminaz, tüberküloz plevral efüzyon, eksüdatif plevral efüzyon SUMMARY DIAGNOSTIC VALUE OF PLEURAL ADENOSINE DEAMINASE (pada), SERUM ADENOSINE DEAMINASE (sada) AND PLEURA/SERUM ADENOSINE DEAMINASE (p/s ADA) RATIO IN TUBERCULOUS AND NONTUBERCULOUS PLEURAL EFFUSION We aimed to determine the cut-off value of pleural adenosie deamiase (pada) in our country with a high prevalence of tuberculosis and to estimate the diagnostic efficiency of serum adenosine deaminase (sada) and pleural/serum adenosine deaminase (p/s ADA) ratio for differential diagnosis of tuberculous pleural effusions. We analyzed clinical and analytic data of 398 consecutive patients with pleural effusions from November 2001 to January The study population including 72 tuberculous pleural effusions, 147 malignant pleural effusions, 45 parapneumonic pleural effusions, 18 other exudates and 116 patients with transudates. The means and standard deviations of pada, p/s ADA ratio and sada were evaluated according to their underlying diseases. There were no significant differences in s ADA values between each group. pada levels and p/s ADA ratio were significantly higher in patients with tuberculous pleural effusions than other patients (ANOVA, p< 0.000). Receivig operating characteristic (ROC) curve identified 35 U/L as the best cut-off value for pada in tuberculous pleural effusions and yielded a sensitivity and specificity of 84.7 % and 91.1%, respectively. Taking a cut-off value 1.4 for p/s ADA ratio, the sensitivity and the specificity were found to be 80.6% and 84.4%, respectively in tuberculous pleural effusions. ROC curve identified 35 U/L as the best cut-off value for pada in detecting tuberculous pleural effusions. p/s ADA ratio was not superior than pada alone in distinguishing tuberculous pleural effusions. When p/s ADA ratio and pada evaluated together we found higher sensitivity than pada alone in diagnosis of tuberculous pleural effusion. KEY WORDS: Adenosine deaminase, tuberculous pleural effusion, exudative pleural effusion 25

2 Atalay F, Ernam D, Hasanoğlu HC. GİRİŞ Adenozin deaminaz (ADA) pürin katabolizmasında rol alan ve adenozinin inozine, deoksiadenozinin deoksiinozine dönüşümünü katalizleyen bir enzimdir yılından beri plevral sıvıda artmış ADA aktivitesi tüberküloz (TB) plörezide tanı amaçlı kullanılmaktadır (1-3). Literatürde ADA düzeyi değişik çalışmalarda farklı değerlerde bildirilmekte olup, tanısal eşik değer 40 ile 60 U/L arasında değişmektedir (4-6). ADA lenfosit, polimorfonükleer hücreler ve makrofaj sayısıyla korelasyon göstermektedir (7). Bu nedenle plevral ADA (pada) pnömoni, ampiyem, lenfoma, maligniteler, sistemik lupus eritematöz ve romatoid artritte de artma eğilimindedir (8-10). Bu çalışmamızda, TB prevalansı yüksek olan ülkemizde pada eşik değerini belirlemek ve TB plörezi ayırıcı tanısında serum ADA (sada) ve plevra/serum ADA (p/s ADA) oranının tanısal etkinliğini araştırmak amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Kasım 2001-Ocak 2003 tarihleri arasında hastanemizde tanısal amaçlı torasentez yapılan 465 plevral efüzyonlu olgu çalışmaya alındı. Ayrıntılı incelemeye rağmen tanısı kesinleşmeyen 35 olgu ile klinikle kolayca tanısı konabilen 32 ampiyem olgusu çalışma dışı bırakıldı. Geri kalan 398 olgunun 93 ü kadın, 305 i erkek olup, yaş ortalaması ± yıl idi. Olgularda kesin tanı koyulurken ve etyolojilerine göre gruplandırılırken aşağıdaki kriterlere uyulmasına dikkat edildi. Tüberküloz plörezi: Plevral sıvıda veya dokuda pozitif Mycobacterium tuberculosis kültürü ve/veya plevra biyopsisinde kazeöz granülom saptanan olgular. Malign plörezi: Plevral sıvı sitolojisinde ve/veya plevra biyopsisinde malign hücre görülen olgular. Paramalign plevral efüzyon: Plevra tutulumuna ait bulgu olmaksızın kansere sekonder gelişen olgular (VCSS, sıkışmış akciğer vb.). Parapnömonik plörezi: Klinik ve radyolojik olarak pnömoni düşünülen ve tedavi sonrası düzelen hastalar. Ampiyem: Pnömoni tanısı ve aşağıdaki kriterlerden bir veya daha fazlasını gösteren olgular; Plevral sıvıda pü hücreleri, Gram boyama veya kültürde bakteri, plevral sıvıda düşük glikoz (< 40 mg/dl) ile yüksek laktat dehidrogenaz (LDH) ( 1000 U/L). Pulmoner emboli: Ultrasonografi ile saptanan derin ven trombozu ile birlikte yüksek olasılıklı ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğu ve/veya dinamik bilgisayarlı tomografide trombüs lehine bulguları olan olgular. Böbrek yetmezliği: Artmış serum kan üre nitrojeni ve kreatinin değerleri ile birlikte sıvı yüklenmesi bulguları olan olgular. Konjesif kalp yetmezliği: Kardiyak disfonksiyon kliniği ve/veya ekokardiyografi bulguları ile birlikte akciğer grafisinde artmış kardiyotorasik oran ve konjesyon saptanan ve uygun tedavi ile düzelen olgular. Diğer eksüdatif plöreziler: Dressler sendromu, kollajen vasküler hastalık nedenli olgular. Bu kriterlere uymayan ve travmaya sekonder hemotoraks, ampiyem gibi klinik ile rahatlıkla tanısı konabilen olgular çalışma dışı bırakılıp, 398 olgu analiz edildi. Olguların eş zamanlı alınan plevral sıvı ve kan örneklerinde glikoz, protein, albumin, LDH ve ADA düzeyleri ölçüldü. Biyokimyasal parametrelerin değerlendirilmesinde kimyasal analizatör ILAB 1800 (Instrumentation Laboratory SpA, Milano, Italy) kullanıldı. Total protein (g/dl) biüret metodu, LDH (IU/L) düzeyi kinetik metod, albumin (g/dl) bromcresol green metodu ile ölçüldü. ADA aktivitesi de Giusti tarafından tarif edilen kolorimetrik metot ile ölçüldü (1). Araştırma verilerinin değerlendirilmesinde, istatistiksel yöntemler yazılımı içeren SPSS V9.0 Windows paket programı kullanılarak t-testi, ki-kare, ANOVA uygulamaları gerçekleştirildi. TB ve TB dışı plevral efüzyon ayrımında pada ve p/s ADA oranı için eşik değerlerini saptamak amaçlı ROC eğrisi kullanıldı ve duyarlılık, seçicilik, negatif prediktif değer (NPD) ve pozitif prediktif değer (PPD) hesaplandı. SONUÇLAR Çalışmaya alınan 398 plörezili olgu (93 ü kadın, 305 i erkek) retrospektif olarak değerlendirildi. Yaş ortalamaları ± yıl idi. Çalışma grubunda 72 TB plörezi, 147 malign plörezi (46 pulmoner 26

3 Tüberküloz ve Tüberküloz Dışı Plevral Efüzyonda Plevral Adenozin Deaminaz (pada), Serum Adenozin Deaminaz (sada) ve Plevra/Serum Adenozin Deaminaz (p/s ADA) Oranının Tanı Değeri karsinom, 21 malign mezotelyoma, 15 ekstrapulmoner malignite, 65 paramalign), 45 komplike olmayan parapnömonik plörezi, 18 diğer eksüdatif efüzyonlar ve 116 transüda bulunmakta idi. Altta yatan hastalığa göre pada, sada ve p/s ADA oranı ortalama değerleri karşılaştırıldı. sada değerlerinde gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. pada ve p/s ADA oranı ise diğer gruplara göre TB plörezi grubunda istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (ANOVA, p< 0.000) (Tablo 1). Şekil 1 ve Şekil 2 de pada ve p/s ADA oranına ait ROC eğrileri izlenmektedir. TB plörezi tanısında pada için %84.7 duyarlılık ve %91.1 seçicilik ile en iyi eşik değer 35 U/L olarak saptandı. p/s ADA oranı için ise %80.6 duyarlılık ve %84.4 seçicilik ile en iyi eşik değer 1.4 olarak bulundu. TB plörezide pada ve/veya p/s ADA oranı birlikte değerlendirildiğinde duyarlılık %90.3, seçicilik %82.2 idi (Tablo 2). TARTIŞMA Duyarlılık Seçicilik pada için optimum eşik değeri. Şekil 1. pada için en iyi eşik değeri saptamak amaçlı çizilen ROC eğrisi. TB plörezi dışında pek çok değişik hastalıktada ADA aktivitesi saptanır (6,8-10). Bununla birlikte yüksek ADA düzeyi TB plöreziye eşlik eder (2,3). Bu nedenle eksüdatif plevral efüzyon ayırıcı tanısında eşik değeri saptamak önemlidir. TB de ADA eşik değeri tartışmalıdır. Bugüne kadar literatürde değişik çalışmalarda farklı değerler bildirilmekte olup, 30 ile 70 U/L arasında değişmektedir (4-6,11,12). Yurdakul ve arkadaşları TB plörezi tanısında ADA düzeyinin 47 U/L üzerinde olmasının %81.2 duyarlılık ve %70.2 seçicilik gösterdiğini bildirmişlerdir (13). Bizde çalışmamızda eşik değeri 35 U/L olarak bulduk. Bu değerde duyarlılık %84.7, seçicilik ise %91.1 saptandı. pada düzeyinin duyarlılık ve seçiciliği toplumdaki TB prevalansına bağlıdır. Yüksek TB plörezi prevalansı olan ülkelerde pada testinin duyarlılık ve seçiciliği yüksektir (4). Ülkemizde yüksek TB plörezi prevalansına rağmen çalışmamızda Tablo 1. Tanı gruplarına göre pada, sada, p/s ADA oranının ortalama değerleri. pada (U/L) sada (U/L) p/s ADA oranı Tanı grupları (sayı) (ort. ± SS) (ort. ± SS) (ort. ± SS) Tüberküloz (n= 72) ± 38.45* ± ± 1.91* Malignite (n= 147) Pulmoner karsinom (n= 46) ± ± ± 0.73 Malign mezotelyoma (n= 21) ± ± ± 0.98 Ekstrapulmoner malignite (n= 15) ± ± ± 0.83 Paramalign (n= 65) ± ± ± 0.68 Komplike olmayan parapnömonik efüzyon (n= 45) ± ± ± 1.00 Diğer eksüdatif efüzyonlar** (n= 18) ± ± ± 0.84 Transüdalar (n= 116) ± ± ± 0.78 pada: Plevral adenozin deaminaz, sada: Serum adenozin deaminaz, p/s ADA: Plevra/serum adenozin deaminaz, ort.: Ortalama, SS: Standart sapma. * p< ** Diğer eksüdatif efüzyonlar: Dressler sendromu, kollajen vasküler hastalık, pulmoner emboli. 27

4 Atalay F, Ernam D, Hasanoğlu HC. Tablo 2. Tüberküloz plörezinin değişik kriterlerce ayrımında duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif prediktif değerler. Eşik Duyarlılık (%) Seçicilik (%) PPD (%) NPD (%) AUC değer pada p/s ADA pada ve/veya p/s ADA PPD: Pozitif prediktif değer, NPD: Negatif prediktif değer, AUC: Eğri altında kalan alan seçicilik sırasıyla %80.6 ve %84.4 idi. Bu değerlerle p/s ADA oranının tek başına pada ya üstünlüğü olmadığı görülmektedir. Eşik değerin altında pada düzeyi olan 11 TB plörezili olgunun yedisinde p/s ADA oranı 1.4 ün üstünde idi. Dolayısıyla negatif sonuç TB plörezi tanısını ekarte ettirmeye yardımcı olmaktadır diyebiliriz (NPD: %97.5). Duyarlılık Seçicilik p/s ADA oranı için optimum eşik değeri. Şekil 2. p/s ADA oranı için en iyi eşik değerini saptamak amaçlı çizilen ROC eğrisi. pada ve p/s ADA oranı birlikte değerlendirildiğinde ise TB plörezi tanısında %90.3 duyarlılık ve %82.2 seçicilik ile oldukça yüksek değerler saptandı (Tablo 2). Sonuç olarak; TB plörezi tanısında en iyi eşik değeri 35 U/L olarak bulduk. TB plörezinin diğer plörezilerden ayrımında p/s ADA oranının tek başına pa- DA ya üstün olmadığını saptadık. pada ve p/s ADA oranının birlikte değerlendirilmesinin TB plörezi tanısında daha duyarlı olduğunu bulduk. Bu testlerde eşik değerlerin altında olan sonuçların TB plörezi tanısını ekarte ettireceğini düşünmekteyiz. pada için duyarlılık ve seçiciliği yeterli yüksek bulamadık; fakat tanıyı ekarte ettirecek NPD (%96.4) yüksek saptandı. ADA TB plörezi tanısında yardımcıdır ancak malignite, lenfoma, kollajen vasküler hastalıklar, koroner arter by-pass cerrahi sonrası gibi lenfosit hakimiyeti olan plörezilerden başka parapnömonik plörezi, ampiyem ve pulmoner embolide de yalancı pozitif sonuçlar raporlanmıştır (2,3,7,14). TB plörezi için eşik değer olarak 35 U/L kullandığımızda 35 plörezi olgusu (%10.1) yanlış sınıflandırıldı. Bunların 11 i TB plörezi, 24 ü TB dışı plörezi olguları idi. Ekstrapulmoner malignite ve parapnömonik plörezi olgularında plevral sıvıda yüksek ADA düzeyi saptadık. Bu nedenle TB plörezide p/s ADA oranının tanısal değerini araştırdık ve pada ile karşılaştırdık. p/s ADA oranı için elde edilen 1.4 eşik değerinde, TB plörezide duyarlılık ve KAYNAKLAR 1. Piras MA, Gakis C, Budroni M, Andreoni G. Adenosine deaminase activity in pleural effusion: An aid to differential diagnosis. BMJ 1978;2: Burgess LJ, Maritz FJ, Le Roux I, Taljaard JJ. Use of adenosine deaminase as diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax 1995;50: Banales JL, Pineda P, Fitzgerald JM, et al. Adenosine deaminase in diagnosis of tuberculosis pleural effusions: A report of 218 patients and review of the literature. Chest 1991;99: Valdes L, Alvarez D, San Jose E, et al. Value of adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusion in young patients in a region of high prevalence of tuberculosis. Thorax 1995;50: Burgess LJ, Maritz FJ, Le Roux I, Taljaard JJF. Combined use of adenosine deaminase with lymphocyte/neutrophil ratio. Chest 1996;109:

5 Tüberküloz ve Tüberküloz Dışı Plevral Efüzyonda Plevral Adenozin Deaminaz (pada), Serum Adenozin Deaminaz (sada) ve Plevra/Serum Adenozin Deaminaz (p/s ADA) Oranının Tanı Değeri 6. Valdes L, San Jose E, Alvarez D, et al. Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase, lysozyme and interferon gamma. Chest 1993;103: Riantawan P, Chaowalit P, Wongsangiem M, Rojanaraweewong P. Diagnostic value of pleural fluid adenosine deaminase in tuberculous pleuritis with reference to HIV coinfection and a Bayesian analysis. Chest 1999;116: Light RW, Rogers JT, Cheng D, Rodriquez RM. Large pleural effusions occuring after coronary artery bypass grafting. Ann Intern Med 1999;130: Kim YK, Mohsenifar Z, Koerner SK. Lymphocytic pleural effusion in postpericardiotomy syndrome. Am Heart J 1988;115: Ocana I, Ribera E, Martinez-Vazguez JM, et al. Adenosine deaminase activity in rheumatoid pleural effusion. Am Rhem Dis 1988;47: Bilgin S, Nadirler F, Öztürk H ve ark. Plevral sıvı ferritin, adenozin deaminaz, alkalen fosfataz değerlerinin ve plevral sıvı/serum oranlarının malign benign effüzyon ayırımındaki rolleri. Solunum Hastalıkları 1995;6: Kömürcüoğlu A, Kıraklı C, Polat G ve ark. Tüberküloz plörezili 185 olgunun analizi. Akciğer Arşivi 2003;4: Yurdakul M, Gözü A, Boyacı H ve ark. Eksudatif plörezilerde plevral sıvı adenozin deaminaz aktivitesi ve lenfosit/nötrofil oranının birlikte kullanılmasının ayırıcı tanıdaki değeri. Solunum Hastalıkları 2000;11: Villegas VM, Rabrada LA, Saravia GN. Evaluation of polymerase chain reaction, adenosine deaminase and interferon γ in pleural fluid for differential diagnosis ofpleural tuberculosis. Chest 2000;118: Yazışma Adresi Figen ATALAY Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Keçiören-ANKARA figendr@hotmail.com 29