Deneysel Epigastrik Ada Flep Modeli Yaþayabilirliðinde Hiperbarik Oksijen ve/veya Antioksidan Vitamin Kombinasyonunun Etkinliði

Transkript

1 Deneysel Epigastrik Ada Flep Modeli Yaþayabilirliðinde Hiperbarik Oksijen ve/veya Antioksidan Vitamin Kombinasyonunun Etkinliði EFFECTS OF HYPERBARIC OXYGEN AND/OR ANTIOXIDANT VITAMIN COMBINATION ON VIABILITY OF EXPERIMENTAL EPIGASTRIC ISLAND SKIN FLAPS Þükrü ÖTER*, Ahmet KORKMAZ* *Dr.,GATA Fizyoloji AD, ANKARA Geliþ Tarihi: Özet Ýskemiye maruz kalmýþ bir flepte perfüzyonun yeniden saðlanmasý flep surveyini garanti etmeye yeterli deðildir. Aksine reperfüzyon ile beraber oluþan serbest oksijen radikallerinin neden olacaðý daha ileri hasarlar meydana gelebilmektedir. Özellikle E ve C vitaminleri olmak üzere, çeþitli antioksidan vitaminleri kullanarak, deri fleplerindeki reaktif oksijen türevi (ROT) kaynaklý zararlý etkilerin azaltýlabildiði gösterilmiþtir. Flep yaþayabilirliðinin hiperbarik oksijen (HBO) uygulamalarý ile de arttýrýlabildiði yönünde bulgular vardýr. Bu bilgiler ýþýðýnda gerçekleþtirilen bu araþtýrmada, E ve C vitaminleri ile HBO uygulamalarýnýn sýçan epigastrik ada flep modelinin yaþabilirliði üzerine olan etkisi incelenmiþtir. Deney için, Sprague-Dawley türü diþi sýçanlar 10 ar hayvanlýk 4 eþit gruba ayrýlmýþtýr: Kontrol, HBO, Vitamin (E+C), HBO + Vitamin (E+C). Anestezi sonrasýnda hayvanlarýn karýn bölgesi traþlanarak 6x3.5 cm boyutlarýnda epigastrik ada deri flebi kaldýrýldý. Sonra, epigastrik arter ve veni içeren, inferior epigastrik pedikül klampe edilerek flep tekrar yerine dikildi. 8 saatlik iskemik süresinden sonra klempler açýlarak dokunun reperfüzyonu saðlandý. HBO, 7 gün boyunca, 2.5 ATA basýnç altýnda, günde 1 kez ve 1 saat süreyle uygulanýrken, vitamin (E+C) kombinasyonuna ( mg/kg), ilk dozu operasyondan 3 gün önce olmak üzere 3 günde bir devam edilerek toplam 4 doza tamamlandý. Postoperatif 7. günde flep yaþayabilirlik oranlarý deðerlendirildi; buna göre canlý flep alaný kontrol grubunda %28.6±6.9, HBO grubunda %59.2±3.8, HBO + vitamin grubunda %66.3±5.9, vitamin (E+C) grubunda ise 82.0±3.9 olarak bulundu. Her üç deney grubunda da flep yaþayabilirliði kontrol grubuna göre anlamlý düzeyde artmýþ bulundu (p<0.01). Denebilir ki, antioksidan vitamin E ve C flep yaþayabilirliðini son derece olumlu yönde etkilemiþ, bunun yanýnda HBO nun etkinliði ise relatif olarak zayýf kalmýþ ve ilave araþtýrmalara gereksinim býrakmýþtýr. Anahtar Kelimeler: Hiperbarik oksijen, Antioksidan vitamin, Deri flebi T Klin Týp Bilimleri 1999, 19:73-77 Yazýþma Adresi: Dr.Þükrü ÖTER GATA Fizyoloji AD Etlik, ANKARA Summary Reperfusion is not enough to guarantee the survey in a flap subjected to ischaemia. Conversely, further damage caused by reactive oxygen species (ROS) produced together with reperfusion may occur. It was shown that harmful effects of ROS in skin flaps can be reduced by using different antioxidant vitamins such as vitamins E and C. There are also reports that flap survey may increase with hyperbaric oxygen (HBO) treatment. In this study, performed in the light of these data, effects of vitamins E and C and HBO exposure on rat epigastric skin flap survival were investigated. 40 Sprague-Dawley rats were divided into four equal group as control, HBO, vitamin (E+C), HBO + vitamin (E+C). Abdominal area of animals were shaved after anesthesia and epigastric skin flaps, in the dimensions of 6x3.5 cm, were raised. After clamping inferior epigastric pedicle, including epigastric artery and vein, flaps were resutured into its bed. Reperfusion was obtained by removing the clamps after 8 hours of ischaemia. HBO exposure was performed at 2.5 ATA for one hour duration once a day and was continued seven days. Combination of vitamin E and C ( mg/kg) were administered intraperitoneally, initated 3 days before the operation, continued at each three day and completed to a total of four doses. Flap viability ratios were evaluated at postoperative 7th day. According to these measurements, viable area ratios were found to be %28.6±6.9 in control, 59.2±3.8 in HBO, %66.3±5.9 in HBO + vitamin and %82.0±3.9 in vitamin group. Flap viability ratios were found higher for all treatment groups as compared with control (p<0.01). It may suggest that antioxidant vitamins E and C affected the flap viability exceptionally well, nevertheless positive effect of HBO remained relatively weak and let need for further investigation. Key Words: Hyperbaric oxygen, Antioxidant vitamin, Skin flap T Klin J Med Sci 1999, 19:73-77 Açýk yaralarýn deri flepleri ile tedavisinde yara bölgesinde kaçýnýlmaz bir iskemi artýþý meydana gelmektedir. Oluþan doku hipoksisi, flebi nekroza T Klin J Med Sci 1999, 19 73

2 Þükrü ÖTER ve Ark. FLEP MODELÝ YAÞAYABÝLÝRLÝÐÝNDE HÝPERBARÝK OKSÝJEN VE/VEYA ANTÝOKSÝDAN VÝTAMÝN götüren en yaygýn nedendir. Bu þekilde iskemiye maruz kalmýþ bir flepte perfüzyonun yeniden saðlanmasý (reperfüzyon) flep surveyini garanti etmeye yeterli deðildir. Aksine reperfüzyon ile beraber flep dokusuna giren oksijenin ve dolayýsýyla da oluþan serbest oksijen radikallerinin neden olacaðý daha ileri hasarlar meydana gelebilmektedir (iskemi-reperfüzyon hasarý) (1,2). Ýskemi-reperfüzyon hasarýndan kaynaklanan en önemli deðiþiklikler ödem, hücresel þiþme, vazokonstriksiyon, serbest oksijen radikal ürünleri ve trombozistir. Tüm bu faktörler dokunun yaþayabilirliðini etkilemekte ve yeterli önlemlerin alýnmadýðý durumlarda nekroz oluþmaktadýr (3,4). Ýskemi-reperfüzyon hasarýnýn oluþumunda birçok etken rol oynamakla beraber, son yýllarda reaktif oksijen türevleri (ROT) oldukça güncel bir araþtýrma konusu halini almýþtýr (1,3). ROT, biyolojik makromoleküllerde oksidatif hasara neden olabilir. Örneðin, hidroksil radikalinin sülfidril gruplarýný okside ederek enzimlerin inaktivasyonuna neden olduðu veya DNA hasarýna yol açtýðý gösterilmiþtir. Bu radikal, ayný zamanda hücre zarýndaki doymamýþ yað asitleri ile de reaksiyona girerek lipid peroksidasyonuna neden olabilir. Genel olarak ROT, proteinlerde yapýsal deðiþiklikler ve enzimatik aktivite kayýplarý meydana getirebilir. Reaktif oksijen türevlerinin lipidler, proteinler ve DNA üzerindeki toksik etkileri, hücrelerde yapýsal ve fonksiyonel bozukluklara neden olabilir. ROT, aminoasitlerin oksidasyonu yanýnda, peptid baðlarýnýn hidrolizi, disülfit baðlarý oluþumu ve çapraz baðlanmalara yol açabilir. Bunun sonucunda çeþitli enzimler fonksiyon kaybýna uðrayabilir. Bazý ekstrasellüler proteinlerde de (a-1-antitripsin, a-2-makroglobulin vb) aktivite kaybý olur. Bu ise antiproteolitik etkinin kaybý sonucu doku hasarýna yol açabilir (5). Bazý araþtýrmacýlar, çeþitli serbest radikal süpürücülerini kullanarak, deri fleplerindeki, ROT kaynaklý zararlý etkileri azaltmayý baþarmýþlardýr; bunlar arasýnda özellikle E ve C vitaminleri kullanýlarak yapýlan çalýþmalar dikkat çekicidir (2,6,7). Bunlarýn yanýnda, flep yaþayabilirliðinin hiperbarik oksijen (HBO) uygulamalarý ile arttýrýlmasý konusunda da çok sayýda çalýþma yayýnlanmýþtýr (7-11). Deri fleplerinde surveyi artýrmak amacýyla kullanýlagelmiþ - sözü edilen - bu yöntemlerden HBO uygulamalarý, yüksek plazma oksijen konsantrasyonlarý oluþturmak yoluyla etkili olan ve kendisine birçok endikasyon alaný bulmuþ bir klinik tedavi metodudur (12,13). Suda çözünen vitaminlerden olan C vitamini (L-askorbat), ekstrasellüler sývýlarýn en önemli antioksidaný olarak kabul edilmekte ve antioksidan olarak da birçok hücresel aktivitesi bilinmektedir. Yaðda çözünen bir antioksidan olan E vitamini (a-tokoferol) ise, dokuda organik peroksil radikalleri ile reaksiyona girerek radikal kaynaklý lipid peroksidasyonunu engelleyebilmektedir (7,14). Daha önce gerçekleþtirilen sýçan random-patern flep modelindeki çalýþmayý (15) tamamlar nitelikte tasarlanan bu araþtýrmada, antioksidan E ve C vitaminleri ile HBO uygulamalarýnýn sýçan epigastrik ada flep modelindeki (2) yaþayabilirlik üzerine olan etkisi incelenmiþtir. Gereç ve Yöntem Deney süresince ayný laboratuvar koþullarda (standart oda sýcaklýðý ve normal gün ýþýðý), rat yemi ve çeþme suyu ile beslenerek tutulan ve aðýrlýklarý g arasýnda deðiþen toplam 40 adet Sprague-Dawley türü diþi sýçan 4 eþit gruba ayrýldý: Kontrol, HBO, Vitamin (E+C), HBO + Vitamin (E+C) (her grup için n=10). Kas içi (im) olarak uygulanan ketamin hidroklorid (65 mg/kg) + ksilazin hidroklorid (0.65 mg/kg) anestezisinden sonra hayvanlarýn karýn bölgesi traþlanarak ciltleri povidon-iyodin solüsyonu ile temizlendi ve 6x3.5 cm boyutlarýnda - Zaccaria nýn tarif ettiði - epigastrik ada deri flebi kaldýrýldý (2). Hem epigastrik arteri, hem de veni içeren ve intakt býrakýlan inferior epigastrik pedikül, özel bir mikroklemp aracýlýðýyla, klampe edilerek flep tekrar yerine dikildi. Flep bölgesi 8 saat süreyle total iskemiye maruz býrakýldýktan sonra klempler açýlarak dokunun reperfüzyonu saðlandý. Bu arada otokanibalizasyonu önlemek için epigastrik sinirin hasar görmemesine dikkat edildi. Operasyon sonrasýnda herbir hayvan ayrý bir kafese yerleþtirilerek 7 gün boyunca takibe alýndý. Postoperatif ilk 48 saat boyunca im butorphanol tartarate (0.01 mg/kg) ile analjezi saðlandý. 74 T Klin Týp Bilimleri 1999, 19

3 FLEP MODELÝ YAÞAYABÝLÝRLÝÐÝNDE HÝPERBARÝK OKSÝJEN VE/VEYA ANTÝOKSÝDAN VÝTAMÝN Þükrü ÖTER ve Ark. Tedavi olarak verilen antioksidan vitamin kombinasyonu ve HBO uygulamasý bir önceki çalýþmada anlatýlan prosedürler ile ayný doðrultuda gerçekleþtirildi (15). Buna göre HBO, 2.5 ATA basýnç altýnda, günde 1 kez ve 1 saat süreyle, 7 gün boyunca uygulanýrken, vitamin E+C kombinasyonuna ( mg/kg) intraperitoneal yoldan olmak üzere operasyondan 3 gün önce baþlanarak 3 günde bir devam edildi ve toplam 4 doza tamamlandý. HBO + Vitamin (E+C) grubunda ise bu iki prosedür birlikte uygulandý. Postoperatif 7. günde, Sasaki nin paper-template yöntemi kullanýlarak, flep yaþayabilirlik oranlarý hesaplandý (16). Bunun için hayvanlar yeniden anestezi edilerek þeffaf asetat kaðýdýna renkli asetat kalem ile flep boyutlarý ve nekroz hattý kopye edildi. Elde edilen þekillerden önce tüm flebin alaný, sonra da yalnýzca yaþayan deriyi gösteren alan hassas terazi ile tartýlarak, bulunan deðerler birbirine oranlandý ve % yaþayabilirlik olarak ifade edildi. Gruplardaki hayvan sayýsý 10 olduðundan, istatistiksel analizler için nonparametrik testler kullanýldý. Kruskal Wallis Varyans Analiz yöntemi ile tüm gruplar arasýndaki anlamlýlýk araþtýrýlmýþ; gruplar arasý fark önemli bulunduðunda ise ikiþerli karþýlaþtýrmalar Mann-Whitney U Testi ile gerçekleþtirilmiþ ve p<0.05 bulunduðunda istatistiksel olarak anlamlý kabul edilmiþtir. Bulgular Operasyondan 7 gün sonra yapýlan yaþayabilirlik deðerlendirmesinde kontrol hayvanlarýndaki yaþayan flep alanýnýn tüm flep alanýna oraný %28.6±6.9 olarak bulundu. Bu oranýn tek baþýna HBO uygulanan grupta %59.2±3.8 e, HBO ve antioksidan vitamin kombinasyonunun birlikte uyguladýðý grupta %66.3±5.9 a, tek baþýna vitamin (E+C) verilen grupta ise 82.0±3.9 a yükseldiði görüldü. Her üç deney grubunun flep yaþayabilirlik oranýnda gösterdiði bu artýþ kontrol grubuna göre istatistiksel açýdan anlamlý bulundu (p<0.01). Bunun yanýnda hem HBO ya vitamin ilave edilen grubun, hem de tek baþýna vitamin uygulanan grubun flep yaþayabilirliðini HBO grubuna göre anlamlý derecede arttýrdýðý görüldü (p<0.05). Ayrýca yalnýzca vitamin verilen grupta elde edilen yaþayabilirlik oraný, HBO ile vitamin tedavisinin kombine edildiði gruba göre de anlamlý düzeyde yüksek bulundu (p<0.05). Tablo 1. Deney gruplarýnýn flep yaþayabilirlik oranlarý yönünden karþýlaþtýrýlmasý (ortalama ± standart sapma) Hayvan sayýsý Flep yaþayabilirlik Gruplar (n) oraný (%) Kontrol ±6.9 HBO ±3.8 * Vitamin + HBO ±5.9 *,, Vitamin ±3.9 *, *Kontrol grubuyla karþýlaþtýrýldýðýnda istatistiksel olarak anlamlý (p<0.01); HBO grubuyla; Vitamin grubuyla karþýlaþtýrýldýðýnda istatistiksel olarak anlamlý (p<0.05). Flep yaþayabilirlik oranlarý yönünden deney gruplarýnýn gerek kontrol grubuyla, gerekse kendi aralarýndaki karþýlaþtýrýlmalarý ayrýntýlý olarak Tablo 1 de verilmiþtir. Tartýþma Bilindiði gibi O 2 ürünü serbest radikaller, deneysel deri ada fleplerinde iskemiyi takip eden reperfüzyon hasarý oluþumunda önemli medyatörlerdir (1). Bu tip fleplerde, postoperatif HBO tedavisi ile flep survey oranlarýnýn arttýrýlabildiði gösterilmiþtir (10). HBO, herhangi bir nedenle iskemi oluþan dokulara uygulandýðýnda, saðladýðý yüksek orandaki doku oksijenizasyonuna baðlý olarak, doku ödemini azaltmakta ve iskemik dokulardaki normal hücresel osmolaritenin korunmasýna yardýmcý olmaktadýr (16). HBO seanslarý arasýnda geçen sürelerde relatif bir hipoksi oluþmaktadýr. Bu hipoksi kapiller filizlenme için çok gereklidir (11). Bu þekilde relatif hipoksi dönemleri içeren aralýklý HBO uygulamalarý; doku tamiri ve iyileþmesi için gerekli olan anjiyogenezis, fibroblast proliferasyonu, kollajen formasyonu ve lökosit aktivasyonuna yol açmaktadýr (17). Deri fleplerinde iskemi-reperfüzyon süreciyle oluþan oksidan hasarýn, vitamin E ve C gibi deðiþik antioksidanlarla azaltýlabildiðini bildiren çalýþmalar yapýlmýþtýr (2,7). Bu çalýþmaya da model teþkil eden, Zaccaria ve arkadaþlarýnýn sýçan epigastrik ada fleplerinde gerçekleþtirdikleri bir araþtýrmada, C vitamininin iskemi-reperfüzyon hasarýný azalttýðý görülmüþtür (2). Reaktif oksijen türevlerinin, oksidatif endotel hasarýna neden olarak vasküler per- T Klin J Med Sci 1999, 19 75

4 Þükrü ÖTER ve Ark. FLEP MODELÝ YAÞAYABÝLÝRLÝÐÝNDE HÝPERBARÝK OKSÝJEN VE/VEYA ANTÝOKSÝDAN VÝTAMÝN meabiliteyi arttýrdýðý ve çok miktarda plazmanýn ekstravazasyonuna yol açtýðý bilinmektedir (5,6). C vitamini ise ekstrasellüler sývýda etkindir ve kapiller permeabiliteyi azaltarak doku ödemini ortadan kaldýrmaktadýr (2,14). Yaðda çözünen vitaminlerden olan E vitamini ise, lipidleri peroksidatif hasara karþý koruyan önemli bir antioksidandýr (14). Sýçanlarda yapýlan çalýþmalarda, iskemik þartlarda E vitamininin azaldýðý, iskemi öncesinde vitamin E desteði saðlandýðýnda ise reperfüzyon fazýnda oluþan lipid peroksidasyonunun engellenerek doku hasarýnýn azaltýlabildiði tespit edilmiþtir (18). Ayný anda hem sývý, hem de lipid fazda etkinlik saðlamak için E ve C vitaminlerin kombine edilerek uygulandýðý çeþitli çalýþmalarda sinerjist bir etkiye rastlanmýþtýr (19,20). Bu çalýþmada da, ilk bakýþta birbirinden çok farklý gibi görünen HBO ve antioksidan vitaminler E+C kombinasyonunun birlikte ve ayrý ayrý uygulanmalarýyla, iskemiye maruz býrakýlan sýçan epigastrik ada flep modelinde, flep surveyi üzerine olan etkileri gözlenmiþtir. Sonuçta elde edilen bulgular, daha önce ayný prosedürlerin uygulandýðý - fark olarak ilave bir iskeminin oluþturulmadýðý - farklý bir flep modelinde (random-patern flep; 15) görülen sonuçlara benzemekle beraber önemli farklýlýklar da sergiledi. En baþta göze çarpan bulgu, random-patern modeldeki sonuç ile de örtüþecek þekilde, tek baþýna vitamin E+C kombinasyonunun flep yaþayabilirliðini büyük oranda arttýrdýðý olmuþtur. Yalnýzca HBO uygulamasýna maruz býrakýlan grupta ise, kötüleþtirici yönde etki görülen randompatern flep çalýþmasýnýn aksine, - vitamin grubundaki ölçülerde olmasa da - anlamlý düzeylerde bir iyileþme gözlendi; ki literatür bilgisince beklenen sonuç da zaten bu doðrultuda idi. Ne var ki bu çalýþmada da, HBO ile vitaminler kombine edildiðinde aditif bir etki görülmemiþ, elde edilen survey oraný her iki prosedürün tek baþlarýna uygulanmasýyla alýnan sonuçlarýn arasýnda yer almýþtýr. Literatürde HBO nun serbest oksijen radikali üretimini arttýrmak yoluyla zararlý etkilere de yol açabileceðini bildiren çalýþmalar da yer almaktadýr (21,22). Bölümümüzce daha önce gerçekleþtirilen bir araþtýrmada, sýçan eritrositlerinde HBO uygulamalarý ile oluþturulan lipid peroksidasyon ürünlerindeki artýþýn vitamin E+C kombinasyonuyla önlenebildiði gösterilmiþtir (23). Bu bilgiler ýþýðýnda denebilir ki, tek baþýna uygulanan HBO sýçan epigastrik ada flebinde surveyi olumlu yönde etkilemekle beraber, daha olumlu etkinliði ortada olan E ve C vitaminleri ile birlikte kullanýldýðýnda, artýrdýðý serbest oksijen radikali üretimi nedeniyle bu vitaminlerin serbest radikal süpürücü etkisini relatif olarak azaltmaktadýr. Bununla beraber çeþitli flep çalýþmalarýnda HBO nun yararlý etkilerini bildiren çok sayýda araþtýrma (7-11) göz önünde bulundurulduðunda, genel anlamda HBO aleyhine bir sonuç çýkarmak mümkün deðildir. Bu yönde daha saðlýklý bir kanýya varabilmek için farklý basýnç ve sürelerle HBO nun uygulandýðý ilave araþtýrmalarýn þekillendirilmesi bir zorunluluk olarak görülmektedir. KAYNAKLAR 1. Manson PN, Anthenelli RM, Im MJ, Bulkley GB, Hoopes JE. The role of oxygen free radicals in ischemic tissue injury in island skin flaps. Ann Surg 1983; 198(1): Zaccaria A, Weinzweig N, Yoshitake M, Matsuda T, Cohen M. Vitamin C reduces ischemia-reperfusion injury in a rat epigastric island skin flap model. Ann Plast Surg 1994; 33(6): McCord JM. Oxygen-derived free radicals in postischaemic tissue injury. N Engl J Med 1985; 312: Marzella L, Jesudass RR, Manson PN, Myers RAM. Functional and structural evaluation of the vasculature of skin flaps after ischaemia and reperfusion. Plast Reconstr Surg 1988; 81: Farber JL, Kyle ME, Coleman JB. Mechanisms of cell injury by activated oxygen species. Lab Invest 1990; 62(6): Knight KR, Angel MF, Lepore DA, Abbey PA, Arnold LI, Gray KA, Mellow CG, O brien BMCC. Secondary ischaemia in rabbit skin flaps: The roles played by throboxane and free radicals. Clin Sci 1991; 80: Stewart RJ, Moore T, Bennett B, Easton M, Newton GW. Effects of free radical scavengers and hyperbaric oxygen on random-patern skin flaps. Arch Surg 1994; 129: Kaelin CM, Im MJ, Myers RAM, Manson PN, Hoopes JE. The effects of hyperbaric oxygen on free flaps in rats. Arch Surg 1990; 125: Jurell G, Kaijser L. The influence of varying pressure and duration of treatment with hyperbaric oxygen on survival of skin flaps. Scand J Plast Reconstr Surg 1973; 7: Tan CM, Im MJ, Myers RAM, Hoopes JE. Effects of hyperbaric oxygen and hyperbaric air on the survival of island skin flaps. Plast Reconstr Surg 1984; 73: Kindwall EP, Gottlieb LJ, Larson DL. Hyperbaric oxygen therapy in plastic surgery: A rewiev article. Plast Reconstr Surg 1991; 88(5): T Klin Týp Bilimleri 1999, 19

5 FLEP MODELÝ YAÞAYABÝLÝRLÝÐÝNDE HÝPERBARÝK OKSÝJEN VE/VEYA ANTÝOKSÝDAN VÝTAMÝN Þükrü ÖTER ve Ark. 12.Myers RA. Hyperbaric oxygen therapy, a commitee report. Bethesda, Md: Undersea Medical Society Grim PS, Gottlieb LJ, Boddie A, Batson E. Hyperbaric oxygen therapy. JAMA 1990; 263(16): Sies H, Stahl W, Sundquist AR. Antioxidant functions of vitamins. Vitamins E and C, Beta Carotene, and other carotenoids. Ann NY Acad Sci 1992; 669: Öter Þ, Korkmaz A. Hiperbarik oksijen ve antioksidan vitamin kombinasyonunun deneysel random-patern deri fleplerindeki canlý doku alanýna etkisi. T Klin Týp Bilimleri 1998; 18(5): Nylander G, Lewis D, Nordstrom H, Larsson J. Reduction of postischemic edema with hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1985; 76: Knighton DR, Silver IA, Hunt TK. Regulation of woundhealing angiogenesis-effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981; 90: Masayuki M, Hiroshi T, Makoto M, Yorihiro Y, Etsuo N. Free radical chain oxidation of rat red blood cells by molecular oxygen and its inhibition by alfa-tocopheral. Arch Biochem Biophysics 1987; 258: Klein HH, Pich S, Lindert S, Nebendahl K, Niedmann P, Kreuzer H. Combined treatment with vitamins E and C in experimental myocardial infarction in pigs. Am Heart J 1989; 118: Etlik Ö, Tomur A, Kutman MN, Yörükan S, Duman O. The effects of sulfur dioxide inhalation iand antioksidant vitamins on red blood cell lipoperoxidation. Environ Res 1995; 71: Monstrey ST, Mullick P, Narayanan K, Ramasastry SS. Hyperbaric oxygen therapy and free radical production: An experimental study in doxorubicin (adriamycin) extravasation injuries. Ann Plast Surg 1997; 38: Nylander G, Otamiri T, Lewis DH, Larsson J. Lipid peroxidation products in postischemic skeletal muscle and after treatment with hyperbaric oxygen. Scand J Plast Reconstr Surg 1989; 23: Etlik Ö, Tomur A, Dündar K, Erdem A, Gündoðan NÜ. The effect of antioxidant vitamins E and C on lipoperoxidation of erythrocyte membranes during hyperbaric oxygenation. J Basic Clin Physiol Pharmacol 1997; 8(4): T Klin J Med Sci 1999, 19 77