Romatoid Artritli Hastalarda Düşük ve Yüksek Frekans İşitme Kaybının Değerlendirilmesi

Transkript

1 Original Article Romatoid Artritli Hastalarda Düşük ve Yüksek Frekans İşitme Kaybının Değerlendirilmesi Fatih Oğhan 1 Elif Aksakallı 2 Ali Güvey 1 1 Dumlupınar Üniv., Tıp Fak., KBB A.D. 2 Dumlupınar Üniv., Tıp Fak., FTR A.D. İletişim Bilgisi / Correspondence Dr. Fatih Oğhan DPU Tıp Fakültesi, KBB AD Merkez Kampus, Tavşanlı Yolu, 10. km, Kütahya Telefon: fatihoghan@hotmail.com Özet Evaluation of Low and High Frequency Hearing Loss in Patients with Rheumatoid Arthritis Amaç: Çalışmanın amacı romatoid artritli hastalarda işitme kaybının değerlendirilmesi ve hastalık süresi ile ilişkisinin belirlenmesidir. Yöntem: Çalışma prospektif çalışma olup kontrol grubu karşılaştırmalıdır. Çalışmaya 23 RA hastası ve 24 sağlıklı gönüllü alındı. Tüm katılımcılara Hz arası pür-ton odyometri ve timpanometrik inceleme yapıldı. Her iki grup arasında işitme eşikleri, komplians ve basınç değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Hastalık aktivitelerinin tespiti için 28 eklemi değerlendiren hastalık aktivite skorlaması DAS 28 skoru kullanıldı. İki grubun istatistiksel karşılaştırması Mann Whitney-U test kullanılarak yapıldı. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular: Yüksek frekanslarda 4 khz den sonra işitme eşikleri ortalamaları sayısal olarak farklı olmasına rağmen hiçbir frekansta gruplar arasında istatistiksel olarak farklılık gözlenmedi (p<0.05). Her iki grup arasında yaşlar arasında da istatistiksel fark yoktu [grup-i, 52.6 (±7.4); grup-ii, 53.2 (±8.5)]. Timpanometrik değerler karşılaştırıldığında komplians ve basınç değerleri arasında da istatistiksel fark yoktu (p<0.05). DAS 28 aktivite skoru ortalaması 4.57(±1.03), hastalık süresi ortalaması 7.34(±7.48) yıl idi. Sonuçlar: RA te hipotetik olarak arterit veya nöropati, sensörinöral işitme kaybının veya labirentin fonksiyon bozukluğunun, orta kulak kemikçikleri arasındaki eklemlerin etkilenmesi ise iletim tipi işitme kaybının sebebi olabilir. Bu çalışmada, DAS 28 skoru na göre orta düzeyde hastalık aktivitesi olması ve hastalık süresinin 10 yılı aşmamasını, çalışmamızda işitme kaybının olmaması ile ilişkilendirdik. Yüksek frekanslarda işitme eşikleri arasında sayısal farklar olması fakat istatistiksel anlamlılık gözlenmemesini RA hastalarında salisilat kullanımına bağladık. Çalışmamız sonucunda hastalık ile işitme kaybının arasındaki ilişkinin hastalık süresi ve aktivitesi ile ilişkili olduğu kanısına vardık. Anahtar Kelimeler: İşitme kaybı, romatoid artrit. Absract Aim: The aim of this study was to evaluate hearing loss and its relation with duration of disease in patients with Rheumatoid arthritis. Material and method: This study was prospective and comparative with control group. Twenty three patients with rheumatoid arthritis and 24 healthy subjects were included in the study. All of participations were evaluated pure tone audiometer between the range of Hz and tympanometry. Hearing thresholds, compliance and pressure values were compared between the two groups. DAS 28 disease activity score including 28 joints was used to evaluate activity of disease. Comparison of two groups was made using with Mann Whitney U test. P<0.05 was accepted as statistically significant. Results: Whether mean hearing thresholds were different among the two groups after 4 khz as numerically, there was not statistically significance between the two groups (p<0.05). There was no statistically significance between the mean ages of groups [group- I, 52.6 (±7.4); group-ii, 53.2 (±8.5)]. When we compared the tympanometric results, there was no statistically significance among the compliance and pressure values (p<0.05). Average of DAS 28 disease activity score was 4.57(±1.03), duration of disease was 7.34(±7.48) years. Conclusion: As a hypothesis, arteritis and neuropathy could be causes of sensorineural hearing loss and labyrinth diseases and also, affecting of middle ear joints from the diseases could be causes conductive hearing loss. In this study, presence of middle level of RA and duration of disease does not exceed over the 10 years were associated with absence of hearing loss. There was high frequency hearing loss in hearing thresholds between the two groups as numerically but was not statistically significance that is associated with using of salicylates. In conclusion, relation with hearing loss and RA was associated activity and duration of disease. Keywords: Hearing loss, rheumatoid arthritis. 15

2 Giriş Romatoid artrit popülasyonun %1 ini etkileyen, primer olarak CD4 (+) T hücreleri ve monositlerin, damardan inflame sinoviyal dokuya ve sinoviyal sıvıya geçmesiyle karakterize, otoimmün ve kronik bir hastalıktır (1,2). RA de multisistemik tutulum söz konusudur. Baş-boyun bölgesinde; temporomandibuler eklem, larenks, servikal omurga ve odyovestibüler sistem etkilenebilmektedir (3). Romatoid artritli hastalarda işitmenin bozulması tartışılan bir konudur ve tam olarak tariflenememiştir. Bazı yazarlar işitme kaybının sensörinöral olduğunu ifade ederken diğerleri hastalığın ilk etkilediği yerin orta kulak olduğuna dikkati çekmektedirler. Bununla birlikte, temporal kemik histopatolojik çalışmaları yetersizdir. Teorik olarak iletim tipi işitme kaybı, orta kulak kemikçikleri arasındaki sinoviyal eklemlerin etkilenmesine bağlıyken; sensörinöral kayıp nörit, vaskülit veya hastalığın tedavisi sırasında kullanılan ilaçların ototoksik etkilerine bağlı olarak ortaya çıkmış olabilir. İnkudomalleolar ve inkudostapedial eklemler sinoviyal eklemlerdir ve kartilaj eklem diskine sahiptirler. Buna bağlı olarak da, diğer sinoviyal eklemler gibi RA te hedef olabilirler. RA kulakta sensörinöral veya iletim tipi fonksiyonları etkileyebilir. Ossiküler eklemlerde hareket azalması en sık bulgudur. Bunun sonucu da iletim tipi işitme kaybı ortaya çıkar. Goodwill ve arkadaşları (4), RA li 16 hastada 250, 500, 1000 ve 8000 Hz de hava yolu için ve 500 Hz kemik yolu eşik değerleri için, sağ ve sol kulakta kontrol grubuna göre anlamlı şekilde işitme kaybı olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmanın amacı RA hastalarında düşük ve yüksek frekans işitme kaybının kontrol grubu ile karşılaştırmalı değerlendirilmesi ve hastalık süresi ile ilişkisinin belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı na başvurup anamnez, klinik muayene, laboratuvar tetkikleri sonucunda Amerikan Romatizma Birliği (1988) Romatoid Artrit kriterlerine göre Romatoid Artrit tanısı konulan 23 hasta (46 kulak) ve RA hastalığı bulunmayan 24 (48 kulak) sağlıklı birey kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edildi. Hastalara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı nca evreleme ve aktivite açısından değerlendirme yapıldı. Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalara öncelikle DAS 28 skorlaması yapılarak hastalık aktiviteleri ardından hastalık süreleri belirlendi. Hastalık aktivitelerinin tespiti için 28 eklemi değerlendiren hastalık aktivite skorlaması DAS 28 skoru kullanıldı. Bu indeks için hastaların iki taraflı omuz, dirsek, el bileği, MKF, PIF, 1. karpometakarpal, baş parmak interfalangeal ve diz eklemlerinden hassas (hassas eklem sayısı: HES) ve şiş (şiş eklem sayısı: SES) olanlar belirlenerek total sayı kayıt edildi. Hastaların ayni dönemde bakılmış eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) kayıt edilerek aşağıdaki formül ile DAS28 skoru her hasta için bilgisayarda hesaplandı: DAS28= 0,56X[radikal](HES)+0,28X [radikal](ses)+0,70in(esh)+0,014x(gas) Daha sonra Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji Ünitesinde işitme fonksiyonlarının değerlendirilmesine yönelik saf ses odyometrisi ( Hz), yüksek frekans odyometri (4 8 khz) ve timpanometri testleri yapıldı. Her iki grup arasında işitme eşikleri, komplians ve basınç değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Çalışma için Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Araştırmalar Etik Kurulu ndan onay alınmış olup, araştırma protokol no 605/ /34 dür. Çalışmaya dahil olma kriterleri; gönüllü olarak çalışmaya katılmak isteyen yaş RA hastası olmak, başka sistemik hastalığı olmamak, kafa travması geçirmemek, akustik travmaya maruz kalmamak, ototoksik ilaç kullanmamak, işitme kaybı yapacak hiçbir hastalık geçirmemiş veya geçirmemekte olmak ve kulak enfeksiyonu bulunmamak olarak belirlendi. Çalışma sonucunda elde edilecek sonuçlar SPSS 9.05 (SPSS Inc, IL, U.S.A.) hazır istatistik programı ile Mann-Whitney U test kullanılarak değerlendirme yapılmıştır. Bulgular Çalışmada grup-i RA grubu, grup-ii ise kontrol grubu olarak alındı. Grup-I de 23 hastadan 16

3 ±7.4, grup-ii ise 53.2 ±8.5 yaş ortalamasına sahipti. Her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı (Tablo 1). İşitme eşikleri hava yolu ve kemik yolu olmak üzere Hz düşük frekans ve 4 khz- 8 khz yüksek frekans grubu olarak bakıldı ve her iki grup arasında hiçbir frekansta istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (Tablo 2, 3 - Grafik 1, 2). Timpanometrik değerler de RA ve kontrol grubu arasında farklılık göstermedi. (Tablo 4). DAS 28 skoruna göre; 2.6'nin altı remisyon, Yaş 52.6± ± Düşük Frekans 250 Hz Sağ 500 Hz Sağ 1000 Hz Sağ 2000 Hz Sağ Yüksek Frekans 4000 Hz Sağ 6000 Hz Sağ 8000 Hz Sağ TABLO 1. Her iki grubun yaş ortalamaları ve istatistiksel karşılaştırılması TABLO 2. Hava yolu işitme eşik ortalamaları 20.8± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Grafik 1: RA ve kontrol grubunun hava yolu eşikleri ortalamaları arası düşük, arası orta ve 5.1'in üstü ağır hastalık aktivitesi olarak kabul edilir. Bu çalışmada DAS 28 skoru 4.57 ±1.03, hastalık süresi ortalama 7.34 ±7.48 yıl idi. Tartışma Romatoid artritli hastalarda işitme azlığı tartışılan bir konudur. Fizyopatolojisi tam olarak tariflenememiştir. Bazı yazarlar işitme kaybının sensörinöral olduğunu ifade ederken, diğerleri Düşük Frekans 250 Hz Sağ 500 Hz Sağ 1000 Hz Sağ 2000 Hz Sağ Yüksek Frekans 4000 Hz Sağ 6000 Hz Sağ 8000 Hz Sağ Basınç Sağ Komplians Sağ TABLO 3. Kemik yolu işitme eşik ortalamaları 18.6± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±21.7 TABLO 4. Timpanometrik değerlerin her iki grup arasında karşılaştırılması -34.5± ± ± ± Grafik 2: RA ve kontrol grubunun kemik yolu eşiklerinin ortalamaları 17

4 hastalığın ilk etkilediği bölgenin orta kulak olduğuna dikkati çekmektedirler. RA, inkudomalleolar ve inkudostapedial eklemleri etkileyerek, ossiküler mekanizmanın statik hava basıncı değişimlerine cevabını değiştirmektedir (5,6,7,8,9). Timpano-ossiküler eklem hareket bozukluğu en sık görülen bulgudur (10,11). İnkudomalleal ve inkudostapedial eklemler sinoviyal eklemlerdir ve kartilaj eklem diskine sahiptirler. Buna bağlı olarak diğer sinoviyal eklemler gibi RA te hedef eklem olabilirler (12). İletim tipi işitme kaybı prevalansının RA de % arasında olduğu belirtilmiştir (2,10,13). Çalışmamızda iletim tipi işitme kaybının kontrol grubu ile farkının olmadığını ve işitme kaybının olmadığını gördük. RA te iletim tipi işitme kaybı, orta kulakta eklemlerin hareket bozukluğu veya kemikçiklerin bütünlüğünün bozulmasına bağlı olabilir. İnkudomallear ve inkudostapedial eklemler, gerçek diartrodial yapıdadır, bundan dolayı RA tarafından etkilenebilir. Hastalığın diğer bir karakteristiği olan vaskülit, kemikçiklerin özellikle inkus uzun kolunun yetersiz perfüzyonuna yol açabilir ve bu yapının nekrozu sonucunda kemikçik zincir bütünlüğü bozulabilir (2). Colletti ve ark. iletim tipi işitme kaybı için kemikçik sistemdeki hareket bozukluğunun neden olduğunu bildirmiştir (2). Goodwill ve ark. (6) ise aksine, orta kulak kemikçiklerinde çatı ve eklemlerde romatoid nodül; veya eklemlerde aşınma tarzında değişiklikler ve etkilenme olduğunu gösteren herhangi bir bulgu tespit etmemişlerdir. Bununla birlikte, bir vakada eklemde, inkus uzun çıkıntısında ve lentiküler çıkıntıda geniş kemik harabiyetinin olduğunu bildirmektedir (6). Gussen ve ark. (14) ise, ossiküler eklemdeki romatoid lezyonları göstermişlerdir. Reiter ve ark. (12), yine RA lı hastalarda 250 ve 500 Hz de db iletim tipi işitme kaybı olduğunu belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda iletim tipi işitme kaybı gözlenmedi. Reiter ve ark. (12) RA li 23 hastada yaptıkları çalışmada, 14 hastada işitme kaybı (3 iletim tipi, 11 sensörinöral tip) gözlenmiştir. Akustik-imitans hastaların %59 unda anormal bulunmuş, hastaların %22 sinde çentik oluşmuştur. Moffat ve ark. (8), 660 Hz hassasiyetteki timpanogramda saptanan çentikli kavisi, kemikçik sistem hareketinde artmaya bağlamışlardır. Buna karşılık diğer yazarlar, kemikçik sistemde harekette azalma bulmuşlardır (10,12). Kakani ve ark. (15), timpanogramda, komplians azalması ve timpano-ossiküler sistemin hareket bozukluğunu gösteren AS tip şekil olduğunu göstermişlerdir. Elwany ve ark. (10) timpanometri uyguladığı 68 RA li hastada, 220 Hz saf ses kullanıldığında kulakların % 56 sında kemikçik sisteminde hareket bozukluğu tespit edilmiştir. Çalışmada 1 hastada (%1.5) iletim tipi işitme kaybı saptanmıştır. Bizim çalışmamızda RA ve kontrol grubu arasında komplians ve basınç değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktu ve RA hastaları timpanogramda normal basınç ve komplians değerleri gösterdiler. Çalışmamızın mevcut hasta sayısı ise literatüre bakıldığında paralellik göstermekle birlikte (12), vaka serisinin daha geniş ve hastalık süresinin daha uzun tutulması gerektiği kanısına vardık. Colleti ve ark. (2) RA li hastalarda kulakların %6.6 sında, orta kulak kemikçik sistemi hareketinin düşük ve %18.3 ünde yüksek olduğunu bulmuşlardır. Rosenberg ve ark. (16), RA li hastalardaki iletim tipi işitme kaybının, orta kulak transdüser mekanizmasının gevşekliğine bağlı olduğunu tartışmaya açmışlardır. Yazarların çoğunluğu RA da, hem iletim tipi hem de sensörinöral işitme kaybı olduğunu bildirmekle birlikte, sensörinöral işitme kaybının daha fazla olduğunu vurgulamaktadırlar (10,15,17). Bazı çalışmalarda, iç kulağın etkilenmesi sonucunda kontrol grubuna göre daha fazla oranda (%24-60) sensörinöral işitme kaybı olduğu bildirilmiştir (10,12,15,18). RA te sensörinöral işitme kaybı prevelansının %0-60 arasında olduğu bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda ise yine iletim tipi işitme kaybına benzer şekilde sensörinöral işitme kaybı gözlenmedi. Sensörinöral işitme kaybının koklear değişikliklere bağlı olduğu bildirilmiştir (2,12,13). Copeman (19), RA li hastaların %60 ında sensörinöral ve iletim tipi işitme kaybı olduğunu, iletim tipi işitme kaybının hastalığın aktivitesi ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Elwany ve ark. ve Kastanioudakis ve ark. (10,20) RA in retrokoklear etkisine dair bulgu saptamamıştır. Ancak Magaro ve ark. retrokoklear etkilenmenin de olduğunu bildirmişlerdir (17). Kakani ve ark. (15) RA li hastaların % 4 ünde mikst tip işitme kaybı bulmuştur. RA li hastalar salisilatlar ve klorokin gibi ototoksik ilaç tedavisi nedeniyle sensörinöral işitme kaybı riski altındadırlar. Salisilatlara bağlı işitme kaybı gö- 18

5 rülmekle birlikte, ilaç alımının durdurulması sonrası, saat içinde reversibl olduğu bildirilmiştir (21). Keskin ve ark. (22) hazırladıkları 4 vakalık bildirilerinde hidroksiklorokin veya klorokin kullanan hastalarda ilaca bağlı ototoksisite gelişebileceğini belirtmişlerdir. Tinnitus ve işitme kaybı oluştuğunda hekime zaman kaybetmeden başvurmak gerektiğini bildirmişlerdir. Seçkin ve ark da (23) yine vaka takdimlerinde hidroksiklorokine bağlı tedavi kesildikten sonra 5 nci ayda normale dönen işitme kaybı bildirmişlerdir. Biz çalışmamızda yüksek frekans işitme kaybının RA hasta grubunda görülmemesini kısa süreli salisilat kullanımına bağladık. Magaro ve ark (17), romatoid artritte işitme kaybının; hastalık aktivitesi ve romatoid faktör varlığı ile anlamlı şekilde korele olduğunu belirtmişlerdir. Bununla birlikte Özcan ve ark (18), işitme kaybı ile yaş, hastalık süresi, romatoid faktör varlığı, kullanılan tedavi tipi ve eritrosit sedimantasyon hızı ile bir korelasyon olmadığını bildirmişlerdir. Aynı şekilde Goodwill ve ark (4) eritrosit sedimantasyon hızı, RA aktivitesi ile işitme kaybının ciddiyeti arasında bir ilişki bulamamışlardır. RA te hipotetik olarak arterit veya nöropati, sensörinöral işitme kaybının veya labirentin fonksiyon bozukluğunun, orta kulak kemikçikleri arasındaki eklemlerin etkilenmesi ise iletim tipi işitme kaybının sebebi olabilir. Çalışmamızda timpanometrik değerler karşılaştırıldığında RA ve kontrol grubu arasında farklılık gözlenmedi. Bu sonucu RA de orta kulak patolojisi oluşması için yeterli süre olmamasına bağladık. Bu çalışmada, DAS 28 skoru na göre orta düzeyde hastalık aktivitesi olması ve hastalık süresinin 10 yılı aşmamasını, çalışmamızda işitme kaybının olmaması ile ilişkilendirdik. Yüksek frekanslarda işitme eşikleri arasında sayısal farklar olması fakat istatistiksel anlamlılık gözlenmemesini RA hastalarında salisilat kullanımına bağladık. Çalışmamız sonucunda hastalık ile işitme kaybının arasındaki ilişkinin hastalık süresi ve aktivitesi ile ilişkili olduğu kanısına vardık. İleride yapılacak çalışmalarda vaka serisinin daha geniş ve hastalık süresinin daha uzun tutulmasının RA nın işitme üzerine etkisini daha iyi anlamamıza neden olacağı sonucuna vardık. Kaynaklar 1. Takatsu M, Higaki M, Kinoshita H, et al. Ear Involvement in Patients with Rheumatoid Arthritis. Otology & Neurotology 2005; 26: Colletti V, Fiorino FG, Bruni L, et al. Middle earmechanics in subjects with rheumatoid arthritis. Audiology 1997; 36: Rigual NR. Otolaryngologic manifestations of rheumatoid arthritis. Ear Nose Throat J 1987; 66: Goodwill CJ, Lord IJ, Knill-Jones RP. Hearing in rheumatoid arthritis;a clinical and audometric survey. Ann Rheum Dis 1972; 31: Heyworth T, Liyanage SP. A pilot survey of hearing loss in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1972; 1: Goodwill CJ, Lord IJ, Knill-Jones RP. Heraing in rheumatoid arthritis-result of audiometry in 76 patients. Ann Rheum Dis 1971; 30: Gussen R. Atypical ossicle joint lesions in rheumatoid arthritis with sicca syndrome (Sjögren s syndrome). Arch Otolaryngol 1977; 103: Moffat DA, Ramsden RT, Rosenberg JN. Otoadmittance measurements in patients with rheumatoid arthritis. J Laryngol Otol 1977; 91: Biasi D, Fiorino F,Carletto A, et al. Milde ear function in rheumatoid arthritis: a multiple frequency tympanometric study. Clinical and Experimental Rheumatology 1996; 14: Elwany S, El Garf A, Kamel T. Hearing and middle earfunction in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1986; 13: Campbell SM, Montanaro A, Bardana EJ. Head and Neck Manifestations of autoimmune disease. Am J Otolaryngol 1983; 4: Reiter D, Konkle DF, Mayers AR. Middle ear immitance in rheumatoid artritis. Arch Otolaryngol 1980; 106: Raut VV, Cullen J. Hearin Loss in Rheumatoid Arthritis. The Journalof Otolaryngology 2001; 30 (5): Gussen R. Atypical ossicle joint lesions in rheumatoid arthritis with sicca syndrome (Sjögren s syndrome). Arch Otolaryngol 1977; 103: Kakani RS, Mehra YN, Deodhar SD, et al. Audiovestibular functions in Rheumatoid Arthritis. The Journal of Otolaryngology 1990; 19 (2): Rosenberg JN, Moffat DA, Ramsden RT. Milde ear functions in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1978; 37: Magaro M, Zoli A, Altomonte L, et al. Sensorineural hearing loss in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1990; 8: Özcan M, Karakuş MF, Gündüz OH, et al. Hearing loss and middle ear involvement in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2002; 22: Copeman WSC. Rheumatoid otoarthritis?. Br Med J 1963; 2: Kastanioudakis I, Skevas A, Danielidis V, et al. Inner ear involvement in rheumatoid arthritis: a prospective clinical study. J Laryngol Otol 1995; 109: Ajodhia JM, Dix MR. Drug induced deafness and its treatment. Practitioner 1976; 216: Keskin ED, Seçkin Ü, Bodur H, ve ark. Romatoid Artritli Hastalarda Kullanılan Antimalaryal Tedavi Sonucu Gelişen Ototoksisite: İki Olgu Sunumu - Olgu Sunumu: Türk Fiz Tıp Rehab Derg. 2008;54: Seçkin U, Ozoran K, Ikinciogullari A ve ark. Hydroxychloroquine ototoxicity in a patient with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2000;19: