De erli hekimlerimiz ve eczac lar m z

Transkript

1

2 edito De erli hekimlerimiz ve eczac lar m z Mercanada n n ikinci say s ndan merhaba y l boyunca da keyifli bir paylafl m sa layaca m z umdu umuz bu dergi ile hepinizin yeni y l n kutluyor, mutlu ve sa l kl y llar diliyoruz. Mercanada n n ilk say s ile ilgili olarak sizlerden gelen olumlu tepkilerin hepsine ve ödüllü bulmacam za gösterdi iniz ilgiye sonsuz teflekkürler. Bu say da yine renkli röportajlar, denizlerin derinliklerinden güzellikler, kitap, müzik ve sinema dünyas ndan güncel haberler ile okumaktan keyif alaca n z düflündü- ümüz bir içerik haz rlad k sizlere. Bu say m z n medikal röportaj konu u, stanbul Üniversitesi T p Fakültesi nden Sn. Prof. Dr. Semra Çalangu, antibiyotik kullan m konusunda güncel yaklafl mlar aktard bize. pek K ramer in Kürflat Baflar la yapt söylefli de dergimize renk katt. Tiyatro sahnelerinde görmeye al fl k oldu umuz Ali Poyrazo lu, bu kez mutfak tecrübeleri ile Mercanada ya konuk oldu. lk say da da dedi imiz gibi, dileriz, Mercanada yo un çal flma temponuzda sizlere k sa ve hofl bir mola sa lar... Sayg lar m zla. Kültür Sanat ve Medikal Haber Dergisi Y l:1 Say 2 Mustafa Nevzat laç Sanayi A.fi. nin t p camias na sundu u bir kültür hizmetidir. Epsilon Yay nc l k Hizmetleri Tic. ve San. Ltd. fiti. ad na mtiyaz Sahibi Ömer Yenici Genel Yay n Yönetmeni Berran Tözer Yaz flleri Müdürü (sorumlu) Meltem Erkmen Kapucuo lu Editör Haluk Kalafat Grafik Tasar m Sevil Ürel Grafik Uygulama Hülya Bilgin Ç dari Müdür Erol fiahnac Sat fl Koordinatörü Abdül Vardar Pazarlama Koordinatörü Banu Yal Kosifo lu Reklam Arzu Tuna /125 atuna@epsilonyayinevi.com Film - Grafik Ebru Grafik ve Matbaac l k A.fi. Türbedar Sk. No:8 Ca alo lu/ stanbul Tel: Bask Do an Ofset Yay nc l k ve Matbaac l k A.fi. Tel: Faks: Adres Osmanl Sk. Osmanl fl Merkezi No: 24/ Taksim/ stanbul Tel: pbx Faks: Web: mercanada@epsilonyayinevi.com 1

3 içindekiler Portre: Dünya literatüründeki ilk Türk doktor: Hulûsi Behçet Foto raf: Assos ta hüzün Sualt nda foto raf avc l Röportaj: Prof. Dr. Semra Çalangu yla antibiyotikler üzerine Enfeksiyon hastal klar Kürflat Baflar - pek K ramer: Pera Palas ta sohbet etti Gezi: Kapadokya da balon turizmi Göz kamaflt ran çiçekler: Acem borular ve gelin duvaklar Sahaf: Eski plaklar Ali Poyrazo lu ndan elmal bal k Sinema Yerli ve yabanc albümler Kitap Tak tasar m : znik çinileri kolye ve yüzüklerde nternet Ödüllü bulmaca Satranç Astroloji: Yasemin Boran dan 2004 y l nda burçlar

4 portre Dünya literatüründeki ilk Türk doktor: Hulûsi Behçet Behçet Hastal n tan mlayarak çok önemli bir baflar ya imza atan Hulûsi Behçet, böylece dünya t p literatürüne kendi ad yla an lan hastal kla geçen ilk Türk doktor oldu. Hulusi Behçet ( ) Hulûsi Behçet imzal bir reçete (üstte) 1986 y l nda Tunus ta yap lan T p Kongreleri s ras nda Hulûsi Behçet ad na bas lan pullar (altta) 4 20 fiubat 1889 tarihinde stanbul'da do an Hulûsi Behçet, t p ö renimini 1910 y l nda tamamlad Temmuzu na kadar Gülhane Dermatoloji Klini i nde Eflref Ruflen, Talât Çaml ve bakteriyolog Reflat R za hocalar n yan nda asistan olarak çal flt. Bu tarihte K rklareli Askeri Hastanesi baflhekim muavinli ine tayin edildi ve ard ndan, 1918'e kadar Edirne Askeri Hastanesi nde dermatoloji uzman olarak çal flt A ustosu nda önce Budapeflte'de, sonra Berlin'de Charité Hastanesi nde çal flt ve bir y l kadar sonra yurda döndü. Bir süre serbest çal flan Hulûsi Behçet, 1923'te Hasköy Zührevi Hastal klar Hastanesi Baflhekimli ine tayin edildi, 6 ay kadar burada çal flt ktan sonra Gureba Hastanesi Dermatoloji Uzmanl na nakledildi. Türkiye Cumhuriyeti kurulduktan ve soyad kanunu kabul edildikten sonra, Cumhuriyetin kurucusu Mustafa Kemal Atatürk'ün arkadafllar ndan olan babas Ahmet Behçet'in, parlak ve çok zeki anlam na gelen ve ad olan Behçet'i soyad olarak ald senesinde Üniversite Reformu nda Deri Hastal klar ve Frengi Klini i ne profesör seçilen Hulûsi Behçet, Türk akademisinde profesör unvan n alan ilk kiflidir. Dr. Behçet, dermatolojide birçok konuyu ayr nt l bir flekilde inceledi y l ndan itibaren çeflitli dernek toplant lar nda ve baz yaz lar nda deri layflmanyaz nda (fiark ç ban ) çivi belirtisi bulundu undan bahsetmeye bafllad. Bunun d fl nda, yine o y llarda, ülkemizdeki arpa uyuzlar konusunda çok say da yaz yazd. Hatta yurdumuza ait parazitlerin tür ve cinslerini de saptad. Karadeniz k y lar nda arpa çuvallar n tafl yan hamallar n arpa uyuzuna yakalanmamak için veya tedavi amac yla s k s k denize girdikleri fleklindeki gözlemi, sonraki y llarda yazd ders kitab nda yer ald.1930'da davetli olarak Kopenhag'da yap lan dermatoloji kongresine kat lan Hulûsi Behçet, yine 1930'lu y llarda incir dermatitleri üzerinde çal flmaya bafllad. Senelerce ham incir dermatiti üzerine çal fl p, yaz yazarak, bu dermatozun Balkanlar da ve nihayet Fransa ve Amerika'da tan nmas n sa lad. stanbul'da ilkbahar ve yaz aylar nda incir ve incir yapraklar ile ilgilenen flah slarda, sonbaharda ise incir ürünleriyle ilgilenen kiflilerde meydana gelen, biri di erinden farkl iki klinik tabloyu senelerce gözledi. Birçok klinik tabloyla kar flabilece i için incir dermatitlerini, önce ülkemizde tan nmas için, 1933 y l nda Pratik Doktor adl dergide yay nlad. Daha sonra çeflitli olgular dermatoloji derne i toplant lar nda sundu, sonunda da Frans z Dermatoloji Derne i Bülteni nde yay nland. Bu tarihten iki y l sonra, Behçet hocay zaman n en önemli dermatoloji dergilerinden biri olan Dermatologische Wochenschrift in yaz kurulunda görüyoruz. Ayn y l Medizinische Welt'in yaz kuruluna da seçildi. Bu önemli görevlere bilgisi ve güvenilirli i sayesinde geldi. Hulûsi Behçet, 21, 7 ve 3 y l takip etti i üç hastada a z ve genital bölgede aftöz belirtiler, gözde de çeflitli bulgular bulundu unu gözledi ve bunun yeni bir hastal k oldu una inand. 1937'de bu görüfllerini Dermatologische Wochenschrift de yazd ve ayn y l Paris'te Dermatoloji toplant s nda sundu. Bu toplant da hastal n etyolojisinde, dental bir infeksiyonun da neden olabilece ini bildirdi. 1938'de bu konuyla ilgili daha detayl bir yaz y yine ayn

5 dergide yay nlad. Ayn y l Dr. Niyazi Gözcü ve Prof. Frank benzer semptomlar içeren iki olgu daha yay nlad lar. Arkas ndan Avrupa'dan yeni bildiriler de geldi. Böylece Avrupal doktorlar yeni bir hastal n varl na karar verdiler. Oftalmologlar Behçet hastal n kabul etmeye bafllad lar, ancak dermatologlar bu yeni hastal srarla inkâr ettiler. Bu olaylar sürerken dünyan n di er ülkelerinden baz yeni olgular daha bildirildi. Bu yay nlar n sonucunda bütün dünya yeni bir hastal kla yüzleflti ini en sonunda kabul etmek zorunda kald. 1947'de Zürih T p Fakültesinden Prof. Mischner'in Uluslararas Cenevre T p Kongresi nde yapt bir öneriyle, Dr. Behçet'in bu buluflu Morbus Behçet olarak adland r ld. Böylece daha bafllang çta Behçet Sendromu, Trisymptom Behçet, Morbus Behçet adland rmalar ortaya ç kt. Bu hastal n t p literatürüne geçmesine katk s olanlar aras nda Niyazi Gözcü, Iggescheimer, Murad Rahmi, rfan Baflar, Naci Bengisu, Marchionini, Braun, Obendorfer, Weekers, Reginster, Franchescetti, Jensen Tage, Sulzberger ve Wise gibi isimleri unutmamak gerekir. Hulûsi Behçet in araflt rma, yazma ve tart flmaya olan merak entelektüel bir karakter olmas n sa lam flt r. Uzmanl n ilk y llar ndan bafllayarak bir çok ulusal ve uluslararas kongrelere orijinal makaleleriyle kat lm fl, ülkemizde ve yurtd fl nda birçok makalesi de yay nlanm flt r. Ünlü Alman Patolo u Prof. Schwartz, onu ülkesi haricinde her yerde bilinen birisi olarak tasvir ederken, Onu asla Türkiye'de bulamazs - n z çünkü araflt rmalar n yurtd fl nda sunar, demifltir. Hulûsi Behçet, Deri Hastal klar ve Frengi Klini i Arflivi ad ndaki dergiyi ölüm tarihine kadar yay nlam flt r. Bu dergi 1934'ten 1947'ye kadar Türkiye'deki Dermatoloji yay n organ görevini sürdürmüfltür. Kaynak:.Ü. Cerrahpafla T p Fak. Dermatoloji Anabilim Dal Ö.Ü. Prof. Dr. Yalç n Tüzün ün ilgili yaz s. Behçet Hastal (Sendromu) nedir? Behçet hastal n n en tipik özelli i, a zda tekrarlayan aft ad verilen yaralar olmas d r. Hastal n ilk belirtileri olan a z yaralar na hemen hemen her hastada rastlan r ve ayda bir veya birkaç kez tekrarlay p birkaç gün içerisinde iyileflirler. Hastal kta ayr ca genital bölgede, koltuk altlar ve kas klar gibi büyük k vr m yerlerinde de deriden kabar k k rm z l k veya sivilce halinde, tekrarlayan yaralar görülür. En önemli organ tutulmalar ndan biri olan gözdeki iltihaplanma hastalar n yar s nda tespit edilir. Gözde kanlanma ve bulan k görme fleklinde kendini gösterir. Erkeklerde ve genç kiflilerde göz belirtileri daha s k ve daha a r seyrederken, kad nlarda ve yafll larda daha seyrek ve daha hafiftir. Göz belirtileri bazen körlü e kadar gidebilir. Bu belirtilerin d fl nda Behçet hastalar n n hemen hemen yar s nda eklem a r s ve eklemlerde fliflme gibi flikâyetler, beyin hastal klar, böbrek iltihab, damar t kanma ve genifllemeleri de görülebilir. Behcet hastal daha çok yafllarda ve erkeklerde görülür. Tedavi hastal n etkiledi i organa göre de iflir ve kesinlikle doktor kontrolünde yap lmal d r.

6 foto raf Röportaj: Alberto Modiano Assos ta hüznün siyah beyaz foto raflar Foto raflar n n ana temas yaln zl k olan Hüsnü Atasoy un Assos çal flmas, hüzünlü bir kent hikâyesi anlat yor. 6

7 Assos, tarihi kal nt l lar, kendine has kent dokusu, lokantalar ve do al güzellikleri nedeniyle son y llarda s kça u ran lan ve ad ndan bahsedilen eski bir bal kç kasabas. Assos birçok foto raf karesinde kendini mutlu anlar n mekân olarak tan t r. Oysa geçti imiz aylarda yay nlanan Assos albümünün kapa nda al fl la gelmiflin d fl nda bir kare yer al yor. Liman dalgak ran na yanaflm fl birkaç yaln z bal kç teknesi, mevsimlerden sonbahar ya da k fl... Bulutlar bir f rt nan n habercisi. Deniz dalgal, dalgalar insafs zca sald r yor karaya. Foto raf ve dolay s yla bu foto raf albümü, Hüsnü Atasoy a ait. Meslek hayat n n otuzuncu y l nda, Assos foto raflar ndan oluflan bir foto-albüm yay nlayan Hüsnü Atasoy, Assos u, renk ve fl kla anlatt albümü üzerine sordu umuz sorular yan tlad. Kitab n z bir foto albüm. Genelde böyle çal flmalar renkli karelerle haz rlan r. Siz neden siyah beyaz tercih ettiniz? Ben siyah beyaz n anlat m gücünün renkli foto raflara göre çok daha yüksek ve etkili oldu unu düflünüyorum. Benim do ama ve foto raf mant ma uygun olan buydu. Siyah beyaz dramatik yap n n çok daha fazla vurgulanabildi i bir tarz. Bir de ben zor olan fleyleri seviyorum. Çekiminden karanl k oda ç k fl na kadar hep bafl nday m. Teknik olarak çok dehflet teknikler kullanmad m. Ne çekece imi bildi im için, iflime gelmeyen havada foto raf çekmedim. Bu benim fl - m de il, ben bunu çekeyim, karanl k odada oynar m, demedim. Benim siyah beyaz foto raftan anlad m budur. Ifl -, kompozisyonu, leke dengesi uygun olmal ki foto raflar anlat c olsun. Foto raflar n bir k sm nda insanlar ve yaflam örnekleri var, bir k sm ndaysa objeler. Bu farkl l sormak isterim. Ayr ca dramatik yap yla kastetti iniz nedir? Bu tarz bir çal flma yaparken o yöre hakk ndaki her fleyi foto rafta göstermek zorundas n z. Foto raflar mda Assos u hiç görmemifl olan bir insana da oran n nas l bir yer oldu unu somut olarak aktarmay istedim. Dramatik yap meselesine gelince, benim bafltan beri foto raflar m n ortak temas yaln zl k. Assos un kendine has atmosferi içinde, bana yak n çok fleyler var, onun için yaln zl k temas a r bast. Albümdeki kareler yan yana geldi inde bir yaln zl k hikâyesini görmek mümkün. Hüsnü Atasoy u Grup Dokuz da tan d k. O, bazen aralar ndayd, bazen de yaln zd. Merih Ako ul un çok güzel bir sözü vard r; Gruplar da lmak için kurulur, der. Foto raflar m z paylafl rken, birlikteydik, birbirimizden çok etkilendik. Grup Dokuz, foto raf dünyas nda ciddi tart flmalara neden olan ifller yap yordu. Foto rafa yeni bir söz, yeni bir soluk getirmiflti. Bir atölyeniz var. Bu tür bir çal flmay atölyenizde yapmay tercih eder miydiniz? 7

8 foto raf Zor olurdu ama olmas n isterdim. Ben de, atölyemde benimle birlikte foto raf paylaflan insanlardan bir fleyler ö reniyorum ve kendimi zaman zaman bir grup içinde hissediyorum. Ayr ca bu tür bir fley insan üretmeye zorluyor. Zorland kça yenileniyorsunuz. fiimdi Grup Dokuz, Grup Sonsuz oldu. Benim hayat m hep gruplar içinde geçer. Çal flmalar n z s ras nda güçlükler yaflad n z m? Assos ta iyi kötü tan n yorum art k. Kendimi halktan biri hissetti im için hiçbir zorluk yaflamad m. Ama bir dönem Eyvah galiba ben bu ifli yapamayaca m s k nt s na düfltüm. Gide gele t kand m. Kafamda tasarlad m foto raflar ç karamayaca m düflündüm. Albümün 24 ve 25 inci sayfalar nda kahve foto raflar var. Projenin ilk bafl nda karar verdim onlar çekmeye. Üç y l boyunca bu kahveye girip ç kt m ama arad m fl yakalayamad m. Foto raf kurgulayabilirdim. Serin bir yaz sabah çay içmek için içeri girdim. Kahvede üç kifli oturuyordu ve o arad m foto raf n zaman - n n flimdi oldu unu düflündüm. ki dakikada çekilen iki foto raf ortaya ç kt ama ben bu iki kare için üç y l m verdim. Bunu foto rafa yeni bafllayan arkadafllara hep anlat yorum. Kafan zda foto raf kurgulay n. Bir gün muhakkak hesaplad n z foto rafla karfl lafl rs n z, dua edin, o an yan n zda foto raf makineniz olsun. Son olarak, albüme dair söylemek istedikleriniz neler? Otuzuncu senede ancak bir albüm yapabildim. Bat da bu ifller daha farkl. Bir foto rafç n n en büyük hayali bir albüm b rakabilmektir. Gelecek kuflaklara bir fley b - rakabilmek çok önemlidir. Asl nda herkes ölümsüzlü ü ar yor. Ancak albümü raflara koyduktan sonra ölümsüzlük bafll yor. 8

9 hobi Sualt nda foto raf avc l

10 Birçok deniz sever için, deniz canl lar n z pk nlardan kurtaran bir hobidir sualt foto rafç l. Mideyi de il ruhu besleyen bu avc l n, birçok güzelli inin yan s ra zorluklar ve kurallar da var. Sualt dünyas birçok insan için vazgeçilmez bir tutkudur. Mutlak bir sessizlik içinde yaflanan bu deneyim, insan n keflfetme dürtüsünü ortaya ç kar r. Keflfetmek genellikle yeterli olmuyor, tüple dal fl yapan sualt sporcular bir süre sonra kefliflerini di er insanlarla paylaflmak iste i duyuyorlar. Geliflen teknoloji insanlar n sualt nda geçirdi i zaman art rd kça, bu ola anüstü dünyan n güzelliklerini keflfeden bal kadamlar, gördüklerini betimlemekte zorland klar için foto raflayarak paylaflma dürtüsüne kap l yorlar. Sualt foto rafç l iflte bu noktada devreye giriyor. Sualt foto rafç l Türkiye de foto raf sanat n n di er dallar na nispeten yeni bir dal. Sualt foto raf çal flmalar 1980 li y llarda yayg nl k kazanmaya bafllad. Bugün Türkiye de birçok sualt foto raf sanatç s, derne i ve sualt foto raf e itimi veren kurum var. Hatta bu foto raf sanatç lar n n çal flmalar çoktan Türkiye s n rlar n aflt. Deklanflöre karada basmakla denizin içinde basmak aras nda tabii ki birçok fark var. Her fleyden önce foto raf ekipman nda ve tekni inde önemli farklar var. flte sualt nda foto raf çekmenin kurallar ve püf noktalar... LK KURAL Sualt foto rafç s olabilmek için her fleyden önce iyi bir yüzücü ve daha sonra bir y ld z bal kadam brövesi sahibi olmak gerekiyor. Tüplü dal fl için dal fl e itimi almak ilk flart. Ülkemizde dal fl e itimi veren birçok e itim kurumu var. Bu kurumlardan birini seçerken dikkat edilmesi gereken nokta, kurumun Türkiye Sualt Federasyonu ndan yetki belgesi alm fl olmas. ÖNCE MAKRO ÇALIfiIN Sualt foto rafç l na bafllarken detay çal flmak çok anlaml de il. Genel yani makro çekimlerle ifle bafllamak en iyisi. Böylece yeni bafllayanlar sualt nda makine kullanmaya al fl rken eksik pozlama, netlik gibi sorunlar ilk aflamada düflünmek zorunda kalmazlar. Netlik problemini aflman n en kolay yolu, alan derinli ini minimumdan sonsuza almakt r. Objektifin f de eri (diyafram ) 22 seçilip, perde h z otomati e al nd ktan sonra alan derinli i en genifl flekilde belirlenip seçilen nesne kareye al n p foto raf çekilince, bafllang ç için net ve oldukça güzel bir foto raf elde edilebilir. Burada dikkat edilecek bir nokta da; ilk foto raf denemelerinin yüzerken de il, sabit bir yerden mümkün oldu u kadar destek al p makinenin sallanmas n engelleyerek yapmakt r. IfiIK SORUNU Sualt nda derinlere indikçe fl k azal r ve renkler kaybolmaya bafllar. Befl metreden sonra k rm z kaybolur. Bu derin- 11

11 hobi önemi daha da artar, derinlik artt kça kullan lan malzemenin fiyat yükselir. Türkiye de sualt foto rafç l n n yavafl geliflmesindeki nedenlerin bafl nda ekipman fiyatlar n n yüksekli- i geliyor. Teknolojideki son geliflmeler sayesinde art k sualt nda objektif bile de ifltirilebiliyor. FONDAK MAV Y UNUTMAYIN Sualt foto rafç l nda, sanatç lar de iflik aç lar bulabilme konusunda karadakinden çok daha fazla flansa sahip. Bu seçenekler aç içinde sualt foto rafç l n n klasik mavi arka fonunu yakalayan objektifi yüzeye do ru çevirdi iniz aç en çok kullan land r. Mavi fonun renk güzelli inin yan nda bu aç foto rafç ya çekti i cismin kalabal k bir fonda kaybolmamas n ve mavi bir zemin üzerinde net görülmesini sa lar. likten sonra flafl kullanmakta yarar var. Yeni bafllayanlar n perde h z n flafla otomatik sekronize etmeleri daha iyi olur. RENKLER TAMAMEN SOLDU Otuz metreden sonra tüm renkler kaybolur. Bu derinliklerde sualt dünyas grinin tonlar ndan ibarettir. Ifl k kayna n z art k çok daha önemlidir. Bu noktadan itibaren ekipman n YOLU EL YORDAMIYLA BULMAK Sualt foto rafç l n n önemli isimlerinden Nazmi Kural, bu hobiye bafllad ilk zamanlar bir röportaj nda flöyle anlatm flt : Büyük fiyaskolarla sonuçlanan foto raflar çektim. Sualt foto rafç l çok zor bir ifl. Her an de iflen bir sürü kriter var. Günefl birazc k oynar, siz birkaç santim yer de ifltirirsiniz fark etmeden, her fley de iflir. Ayr ca su alt nda çok büyük flafllar kullanmam za ra men bir-bir buçuk metreden öteye fl k gitmez. Sualt ndaki foto rafç l n kurallar n, püf noktalar n, tekniklerini ders alarak ö renmek mümkün ama birçok bal kadam foto rafç l a merak sald nda bu ifli deneme yan lma yoluyla buluyor. Ama ilk flart sualt n sevmek. 12

12 röportaj Röportaj: Haluk Kalafat - Foto raflar: Uluç Özcü Antibiyotik reçetesi yazarken en az iki kere düflünmek gerekir Ülkemizde antibiyotiklerin gerekti inden fazla ve yanl fl kullan ld n söyleyen stanbul T p Fakültesi, ç Hastal klar Klini i, Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal Baflkan Prof. Dr. Semra Çalangu ya göre, antibiyotiklerin mutlaka reçeteyle sat lmas gerekiyor. 14

13 Enfeksiyon, tedavisi ve önlenmesi için gelifltirilmifl çok say da güçlü antibiyotik ve modern sa l k önlemlerine ra men, bugün halen insanda en s k karfl lafl lan hastal k sebebi olarak belirtiliyor. Enfeksiyon hastal klar deyince, çok büyük bir bafll ktan söz ediyoruz. Enfeksiyon hastal klar n, etkenlerine ve edinildikleri ortama göre alt bafll klara ay rmak gerekirse nas l bir gruplama yap labilir? Enfeksiyon hastal klar, etkenlerine göre viral, bakteriyel, fungal, paraziter gibi alt gruplara ayr labilir. Örne in grip, k zam k, nezle, hepatit, kabakulak, suçiçe i gibi hastal klar n etkeni virüslerdir. Tüberküloz, tifo, osteomyelit gibi hastal klar n etkeni bakterilerdir. S tma kanda dolaflan ve prozoon cinsi bir parazitle meydana gelirken, barsak parazitleri gözle görülecek kadar büyüktür ve enfeksiyon hastal oldu unu düflündürmeyen belirtilerle, örne in kans zl kla bile kendini gösterebilir. Enfeksiyon hastal klar n edinildikleri ortama göre de grupland rmak mümkündür. Günümüzde, hastaneler enfeksiyonlar n tedavi edildi i yerler oldu u kadar, enfeksiyonlar n bafll ca bulaflma yerleri de oldu u ve hastane enfeksiyonlar gibi önemli bir kavram ortaya ç kt için, enfeksiyonlar hastane d fl nda veya toplumda edinilen enfeksiyonlar ile hastanede edinilen enfeksiyonlar fleklinde iki gruba ay rmak mümkün. nsan ömrünün uzat lmas na yönelik olarak yeni tedavi yöntemlerinin gelifltirilmesi; organ ve doku transplantasyonu, kalp kapa veya eklem protezleri, kanser kemoterapisi, diyaliz, yo un bak mda kateterlerin veya mekanik solunum cihazlar gibi komplike ayg tlar n kullan lmas, k sacas t p teknolojisindeki ilerlemeler bir yandan insan hayat n uzatmakta, öte yandan enfeksiyöz komplikasyonlar beraberinde getirmektedir. Bu enfeksiyonlara yol açan etkenler genellikle hastane d fl nda karfl lafl lan patojenlerden daha dirençli ve tedavisi daha güçtür. Bu gruplama, enfeksiyon hastal klar n n tedavisinde kullan lacak antiinfektif ilaçlar n belirlenmesinde yol gösterici olarak kullan labiliyor mu? Ya da bir baflka deyiflle, bu gruplamaya bak larak, hangi enfeksiyon hastal durumunda hangi anti-infektifin kullan lmamas gerekti ini aç klamada faydal olabilir mi? Evet; enfeksiyon hastal klar n n tedavisi etkene yönelik olarak yap l r. Örne- in tüberküloz tedavisinde, sadece tüberküloz basiline etkili ilaçlar kullan labilir. Viral enfeksiyonlar n tedavisinde antibakteriyel ilaçlar n (genel olarak, antibiyotik deyince sadece antibakteriyel anti-infektifler anlafl lmaktad r) hiç etkisi yoktur. Bundan da anlafl laca gibi, enfeksiyonlar tedavi edebilmek için her fleyden önce etkenini saptamak ya da mümkün oldu u kadar do ru tahmin edebilmek flart. Yoksa gereksiz yere ve ardarda bir sürü antibiyotik kullan lmas ve hiçbir yarar sa lanamamas kaç n lmaz. Ülkemizde en çok tüketilen ilaçlar n bafl nda antibiyotikler geliyor. Türkiye deki toplam ilaç pazar n n yaklafl k 1/5 i, sistemik antibiyotiklerden olufluyor. Sizce antibiyotik tüketiminde bir suistimal söz konusu mu? Kesinlikle evet. Antibiyotikler bu kadar rahatl kla kullan labilecek ilaçlar de iller. Ülkemizde y llard r antibiyotikler, en çok kullan lan ilaçlar listesinde birinci s ray koruyorlar. Bu herhalde bizim çok hasta bir toplum olmam zdan kaynaklanm yor! Bence bunun en önemli iki nedeninden biri teflhis için fazla çaba harcamadan, teflhis için u raflmadan hemen tedaviye yönelmenin dayan lmaz hafifli i, di eri de antibiyotiklerin çok kolay ulafl labilir ilaçlar olmas. Antibiyotik kullan m nda yap lan bafll ca hatalar nelerdir? Birincisi, antibiyotik gerekmedi i halde antibiyotik vermek. kincisi, antibiyotik gereken bir hastaya, etkene yönelik araflt rma yapmadan antibiyotik vermek. Bu iki hata, hatalar zincirini bafllat yor. Etkene yönelik araflt rma yap lmad için gereksiz yere çok genifl kapsaml (veya tersine, kapsam yetersiz) antibiyotik vermek; en iyisi / en genifl kapsaml s olsun, diye en pahal antibiyoti in seçilmesi; dozun yetersiz olmas ; doz aral klar n n uygun olmamas ; tedavi süresinin yetersiz veya gereksiz yere uzun olmas ; hastan n tedaviye uyum güçlü ü gibi. Bunlar d fl nda, elbette tan koyulmadan hatal antibiyotik uygulanmas hekimi çok tehlikeli bir güven duygusuna sürüklüyor. Nas lsa en kuvvetli antibiyoti i verdim, art k atefli düfler, diye düflündü ümüz hastan n atefl sebebi kanser olabilir! Ve çok geç kalm fl olabiliriz! Bir de sadece o hastay de il, hepimizi ilgilendiren bir yönü var: Çevre kirlili- i. Antibiyotik kullan m bakterilerde mutasyonu tetikleyen, dirençli sufllar n seçilmesini kolaylaflt ran faktörlerden biridir. Do ru ve yerinde kullan lmamas bu tehlikeyi artt r r. Ülkemizde antibiyotikler reçetesiz olarak eczanelerden al nabiliyor. Bu uygulama, insanlar n kulaktan kula- a duyduklar antibiyotik preparatlar n yerli yersiz kullanmalar na neden oluyor. Sizce antibiyotik tüketimine bu yönden bir k s tlama getirilmesi yararl olur mu? Bir baflka deyiflle Türkiye de antibiyotik preparatlar - n n sadece reçete ile verilebilmesi durumunda ortaya nas l bir tablo ç - kar? Bundan yirmi y l kadar önce, ben stanbul T p Fakültesinde Acil Dahiliye Birimi sorumlusuydum. Hemen hemen her gece Optalidon zehirlenmesi vakas yla karfl lafl rd k. O zaman uyuflturucu kapsam na giren ilaçlar reçetesiz sat labilirdi, a r kesicilerin içine konulabilirdi. Biliyorsunuz art k bu ilaçlar reçetesiz sat lmak flöyle dursun, ancak yeflil veya k rm z reçeteyle sa lanabiliyorlar. Bu k s tlaman n çok olumlu sonuçlar oldu. Kanser tedavisinde kullan lan kemoterapi ajanlar n n reçetesiz sat lmas ne ise, antibiyotiklerin reçetesiz sat lmas da odur. Çünkü antibiyotikler kemoterapötik ajanlard r. Yukar - 15

14 röportaj da belirtme e çal flt m gibi, etkileri sadece kullananda de il, çevrede de görülür. Bu bak mdan bir a r kesiciyle, bir anti-inflamatuar ajanla, bir ülser ilac yla, hatta bir hormon preparat yla karfl laflt r lamaz. Çünkü antibiyotik bir de il, iki canl ya etki eder: Hem insana hem mikroba. Bu etki olumlu da olabilir, olumsuz da. Ben antibiyotiklerin mutlaka reçeteyle sat lmas gerekti ini düflünüyorum. Bu reçetelerin üzerinde mutlaka teflhis de bulunmal bence, hekim hastaya niçin antibiyotik verdi ini reçetede belirtmeli. Bugün uygulamada baz k s tlamalar var. Baz kurumlar kendi içinde k s tl antibiyotik kullan m programlar uyguluyorlar. stanbul T p Fakültesi Türkiye de k s tl antibiyotik kullan m n teflvik eden ilk kurumlardan biridir ve ilk Antibiyotik Kontrol Komitesi 15 y l önce bu fakültenin hastanesinde kurulmufl, daha sonra baflka hastanelerde de kurulmas na öncülük etmifltir. Ülke çap nda son iki y ld r önce SSK bünyesinde, 16 sonra Emekli Sand na ba l hastalar kapsayan bir k s tl antibiyotik kullan - m uygulamas var. Ancak bu uygulama, Maliye Bakanl n n yönetiminde ve tamamen antibiyotikler için yap lan afl r harcaman n k s tlanmas na yönelik. Yani do ru antibiyotik kullan m gibi bir kayg tafl m yor. Bu k s tlamadan yararlanarak do ru antibiyotik kullan m n n da mezuniyet sonras e itim programlar yla desteklenmesinin gerekli oldu una inan yorum. Rasyonel antibiyotik kullan m ve antimikrobiyal direnç iliflkisi hakk nda bilgi verir misiniz? Mikroorganizmalar varl klar n sürdürebilmek için tüm canl lar gibi bulunduklar ortama uyum sa lamak zorundad rlar. Bir mikroorganizman n bulundu- u ortam koflullar n n de iflmesi, bizim örne imizde ortama bir antibiyoti in girmesi, e er antibiyotik yeterince etkili ve güçlüyse o mikroorganizman n eradikasyonu ile sonuçlanacakt r. Ama o antibiyotik o mikroorganizmaya az etkiliyse, miktar yetersizse veya içinde bulunan direnç mekanizmalar ndan birini körüklüyorsa, mikroorganizma hayatta kalabilmek ve türünün devaml l n sa layabilmek için o antibiyotikten etkilenmemenin yollar n bulacakt r. Ya antibiyoti in ba lanma noktalar n, yani girifl kap lar n daraltarak, de ifltirerek; ya antibiyoti i parçalayan enzimler salg layarak; ya içeri giren antibiyoti i d flar pompalayarak; ya da tümünü birden yapmak laz m. Rasyonel antibiyotik kullan m, bu de- iflimi, yani direnç geliflimini önleyecek, ayn zamanda hastaya da zarar vermeyecek flekilde antibiyotik kullanmakt r. Yani do ru antibiyotik, yeterli dozda ve yeterli sürede. Bunun için de antibiyoti in farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerini çok iyi bilmek gerekiyor. Ülkemizde antibiyotik direnci konusunda yap lan çal flmalar yeterli mi? Türkiye deki duyarl l k paternleri, dünyadaki genel verilerle paralel mi?

15 Ülkemizde antibiyotik direnci konusunda yap lan çok önemli çal flmalar var. Kocaeli Üniversitesi nden H. Vahabo lu ve arkadafllar, Marmara Üniversitesi nden L. Mülaz mo lu, V. Korten ve Hacettepe Üniversitesi nden D. Gür ve arkadafllar uluslararas t p literatürüne Türkiye kaynakl dirençle ilgili çok önemli bilgiler kazand rd lar. Örne in per-1 isimli bir beta-laktamaz enzimi ilk kez Türkiye de tan mland. Çok uluslu, çok merkezli çal flmalarda maalesef Türkiye deki direnç oran n n, özellikle hastane enfeksiyonlar nda Avrupa ülkelerinden çok yüksek oldu unu görüyoruz Bütün bu bilgiler fl nda, bir hekimin antibiyotik reçetesi yazarken düflünmesi gereken kriterleri toparlayacak olursak neler söyleyebiliriz? Hekim, antibiyotik reçetesi yazarken en az iki kez düflünmeli: Bu hastada teflhisim ne? Antibiyotik vermem gerçekten gerekli mi? E er bir klinik teflhisi varsa, bunu reçetenin üzerine yazmal. Antibiyotik vermesi gerekti ine inan yorsa, önce flu sorular kendine sorup yan tlamal : Düflündü üm teflhisi do rulamak için kan kültürü, idrar veya balgam kültürü, lökosit say m ve formülü vb. laboratuar örneklerini ald m m? Seçti im antibiyotik düflündü üm teflhise uygun mu? Hastan n altta yatan bir hastal ve bu antibiyotikle geçimsiz olabilecek kulland baflka ilaçlar var m? Antibiyoti- i oral mi, parenteral mi vermeliyim? Hangi dozda (kaç saatte bir, aç m tok mu), ne kadar süre devam edecek? Yazd m kutu (tablet, ampul) say s tedavi için yeterli olacak m? Hastay ne zaman tekrar görmem gerek? Ve en önemlisi: Bu antibiyoti e yan t al nmazsa ne yapaca m? Direnç sorunu yaln zca ülkemizde de il, tüm dünyada hekimlerin endifleyle izledikleri bir konu. Dünyada bu sorunun çözümü için yap lan giriflimler hakk nda neler söyleyebilirsiniz? Yeni antibiyotiklerin piyasaya verilmesi ve klinik kullan ma sunulmalar hangi aflamalarda? Yeni bir antibiyoti in bulunmas, laboratuar ve klinik deney aflamalar ndan geçmesi ve bir ilaç haline geçmesi için en az 20 y l gerekiyor. Bu arada on binlerce molekül, hiçbir ifle yaramad veya toksik oldu u anlafl ld için deyim yerindeyse telef oluyor; milyarlarca dolar para harcan yor; bazen de antibiyotik piyasaya verildikten sonra yan etkileri görüldü ü için toplat l yor; onca emek ve harcama bofla gitmifl oluyor. Art k büyük ilaç firmalar antibiyotik gelifltirme iflinden yavafl yavafl çekiliyorlar. Çünkü harcanan para ve emek göz önüne al n rsa, bu çok kazançl bir ifl say lmaz. fiu anda klinik kullan ma girmifl veya girmek üzere olan antibiyotik say s iki elin parmak say s n geçmez; bunlar daha çok hastane enfeksiyonlar n n etkeni olan dirençli bakterilere yönelik antimikrobikler ile HIV, hepatit gibi viral infeksiyonlara yönelik antiviral ve sistemik mantar enfeksiyonlar nda kullan lacak antifungal ajanlar. Dr. Semra Çalangu kimdir? 1947 y l nda stanbul da do du. Ortaokul ve lise e itimini Fatih K z Lisesi nde tamamlad y l nda stanbul T p Fakültesi nden mezun oldu. Ayn y l stanbul T p Fakültesi ç Hastal klar Klini i nde uzmanl k e itimine bafllad y l nda Kronik Hepatitlerde Avustralya Antijeni (HBAg) ve Alfa-fetoproteinin Rolü konulu teziyle iç hastal klar uzman oldu ve ayn klinikte baflasistan olarak görevine devam etti y llar nda Londra Üniversitesi Charing Cross Hospital Gastroenteroloji Departman nda çal flt ve karaci er rejenerasyonu konusunda deneysel araflt rmalar yapt de Periton Diyalizinin Karaci er Rejenerasyonuna Katk s konulu teziyle girdi i doçentlik s nav n baflararak doçent oldu. stanbul T p Fakültesi ç Hastal klar Klini i nde ö retim üyesi olarak görevine devam ederken y llar aras nda ç Hastal klar Acil Ünitesini yönetti y l nda Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal n kurmakla görevlendirildi y l nda profesör oldu. Halen stanbul T p Fakültesi Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal nda ö retim üyesidir. Klinik Mikrobiyoloji ve Yo un çal flma temponuzdan f rsat buldu unuz zamanlarda neler yapmay seviyorsunuz? Çal flma temposundan hiçbir fleye f rsat kalmad için genellikle iki ifli birlikte yapmaya çal fl yorum. Yani klasik müzik konserlerini çok sevdi im halde gitmeye f rsat bulamad m için çal fl rken müzik dinliyorum. Günde 3-4 saatim ifle gidip gelirken yolda geçiyor. Yolda kitap okuyorum; biyografileri, tarihi romanlar, polisiye romanlar seviyorum ve haftada en az bir kitap okuyorum. Tabii mutlaka vakit ay rmam gereken, yani baflka bir fleyle bir arada yapamayaca m fleyler var: Sinemaya, tiyatroya gitmek, sergi gezmek gibi. Bunlar seçmeye çal fl yorum, mutlaka gitmem gerekenleri seçip gidiyorum. Kendime vakit ay rmaya çal fl yorum: Hafta sonlar n ve yaz tatillerini çal flarak geçirmeyi ve birikmifl ifllerimi tatillerde tamamlamay sevmiyorum. Bunun için de art k kimi fleylere hay r diyebilmeyi ö rendim! Enfeksiyon Hastal klar Derne i, Antibiyotik ve Kemoterapi Derne i, Hastane Enfeksiyonlar Derne i, Türk nfeksiyon Vakf kurucu üyesidir. Hemflireler çin ç Hastal klar, Acil Dahiliye, Pratik ç Hastal klar, Özet Tan ve Tedavi isimli kitaplar vard r. Bafll ca ilgi alanlar mezuniyet sonras t p e itimi, antibiyotik kullan m, hastane enfeksiyonlar, viral hepatit ve AIDS tir. T p d fl ilgi alanlar içinde foto rafç l k, suluboya resim, astronomi (gökbilim), klasik müzik, Anadolu uygarl klar tarihi ve kediler yer almaktad r. 17

16 sa l k Enfeksiyon hastal klar ENFEKS YON NED R? Enfeksiyon, mikroorganizmalar n vücut dokular na invazyonu ve burada ço almas sonucunda belirti ve bulgularla birlikte immünolojik bir yan t n meydana gelmesidir. Mikroorganizmalar n üremesi, konak metabolizmas ile yar fla girmek, mikroorganizmalar taraf ndan oluflturulan toksinlerin hücresel hasara yol açmas ya da hücre içerisinde ço alma yollar ndan birisi ile hastaya zarar verir. Hastan n kendi immün yan t doku hasar n artt rabilir; hasar s n rl olabildi- i gibi, (enfekte bas ülseri) sistemik de olabilir. Geliflen enfeksiyonun fliddeti dokuya invaze olan mikroorganizma say s ve bunlar n hastal k oluflturma gücü, konak savunma mekanizmalar ve di er birçok faktöre ba l d r. Enfeksiyonlar t bbi tan ve tedavinin son derece geliflmifl oldu u ülkelerde bile s kl kla ölüme sebep olan hastal klardand r. Bakteri, virüs ve mantarlar gibi etkenler taraf ndan oluflturulan enfeksiyonlar so uk alg nl gibi nispeten hafif hastal klardan kronik hepatit gibi vücudu zay f düflüren hastal klara ve hatta Acquired Immunodeficiency Syndrome [Kazan lm fl Immun Yetmezlik Sendromu (AIDS)] gibi ölümcül hastal klara kadar de iflen bir yelpazede yer al r. Her ne kadar geliflmifl ülkelerde yayg n epidemiler art k nadirse de, influenza halen baz zamanlarda ciddi sonuçlar do urmaktad r. Geliflmemifl ülkelerde, her y l kolera ve s tma milyonlarca yaflama mal olmaktad r. Bunlara ilâve olarak AIDS gibi yeni hastal klar ölümcül epidemilerle tüm dünyay tehdit etmektedir. Hastay enfeksiyona yatk n k lan flartlar n bir arada bulundu u hastane ortam nda enfeksiyonlar oldukça zararl etkiler gösterebilir. Hastaneye yat r lan hastalar enfeksiyonla mücadele güçlerinin en az oldu u bir dönemde çok say da mikroorganizma ile karfl karfl ya kal r. Hastal n kendisi ve hastanede yatman n yaratt stresin yan s ra uygulanan cerrahi, ilaç tedavisi veya cilt bütünlü ünü bozarak mikroorganizmalar n vücuda girmesine neden olan invaziv ifllemler ile konakç savunma mekanizmalar alt üst olur. Sonuç olarak hastaneye baflvurdu u dönemde herhangi bir enfeksiyonu bulunmayan birçok hasta hastanede kald süre boyunca enfeksiyon geliflme riskiyle karfl karfl yad r. ENFEKS YON NASIL OLUfiUR? Enfeksiyonun geliflmesi üç önemli etken ile ilgili de iflkenlere ba l d r: w Enfeksiyon oluflturabilen bir mikroorganizma (patojen) w Konak (bir baflka organizman n fiziksel ve besinsel geliflimini destekleyen herhangi bir organizma) w Uygun bir çevre Söz konusu üç etken denge içerisinde oldu u müddetçe enfeksiyon oluflmaz. Ancak bunlardan herhangi birinde bir dengesizlik meydana geldi inde -örne in hastan n immün sisteminin bask lanmas sonucu patojenlerle mücadele gücünü yitirmesi gibi- enfeksiyon potansiyeli artar. Enfeksiyon bir mikroorganizman n vücut dokular na invazyonu ile bafllar. Mikroorganizma bir kez konak savunma mekanizmalar n afl p vücuda girerse burada ço al r ve zararl etkiler oluflturur. Enfeksiyonun fliddeti mikroorganizman n özellikleri, say s, vücuda girme ve yay lma biçimi gibi faktörlere ba l d r. nflamatuvar yan t Konak, mikroorganizma invazyonuna inflamatuvar bir yan t oluflturarak tepki verir. nflamasyonun befl klasik belirti ve bulgusu a r, s art fl, k zar kl k, fliflme ve fonksiyon bozuklu udur. Di er göstergeleri atefl, halsizlik, bulant, kusma ve yara yerinde pürülan ak nt d r. Enfeksiyonlar n tümü belirgin ya da semptomatik de ildir. Subklinik ya da asemptomatik bir enfeksiyonda mikroorganizma vard r; immün sistemin yan t bafllam flt r ancak kifli hastal k belirti ve bulgular n göstermez. Endojen ve ekzojen mikroorganizmalar Mikroorganizmalar endojen ya da ekzojen olabilir. Endojen olanlar ciltte, tükürük, d flk ve balgam gibi vücut maddelerinde bulunur. Bunlar duyarl kiflide hastal a neden olabilir. Ekzojen mikroorganizmalar vücut d fl ndaki kaynaklarla ilgilidir. Ço unlukla insanlar ve ekzojen mikroorganizmalar uyum içinde bir arada yaflar. Ancak bu uyumlu iliflkiyi bozan herhangi bir fley meydana gelirse, mikroorganizmalar enfeksiyona neden olur. nvazyon ve kolonizasyon Vücutta mikroorganizman n bulunmas kolonizasyon olarak adland r l r. Kolonize olan mikroorganizmalar büyür ve ço al r ancak dokulara invazyon göstermez; dolay s yla hücresel hasar meydana getirmez. Kolonizasyon bu tip olgularda doku kültüründe pozitif sonuç verir ancak hasta enfeksiyon bulgusu göstermez. Di er taraftan bakteri ile kolonize olan baz kiflilerde, bakteri dokuya invaze olarak hücresel hasar meydana getirdi inden enfeksiyonun s n rlanm fl belirti ve bulgular -hassasiyet, fliflme, k zar kl k ve pürülen ak nt - geliflir. Ak nt kültürü mikroorganizman n kayna n ayd nlat r. Kolonize olan bakteriler atefl, lökosit say s nda art fl, hatta flok ile seyreden sistemik enfeksiyonlara da neden olabilir. 18

17 Patojenite Patojenite bir mikroorganizman n patojenik de ifliklikler ya da hastal k meydana getirebilme özelli ini tan mlar. Konakta her zaman klinik bir hastal a sebep olan kuduz virüsü yüksek düzeyde patojen bir mikroorganizmad r. Buna karfl l k alfa-hemolitik streptokoklar insanda s kça kolonize olsalar da düflük düzeyde patojenite gösterirler; nadiren klinik hastal k olufltururlar. Poliomiyelit virüsü ve tüberküloz basili de düflük düzeyde patojenite gösterirler; nadiren klinik hastal k olufltururlar. Poliomiyelit virüsü ve tüberküloz basili de düflük düzeyde patojeniteye sahiptir. Patojeniteyi belirleyen faktörler mikroorganizman n etki mekanizmas, virülans, dozu, invazyon yetene i, toksijenitesi, spesifetisi ve antijenitesidir. Etki mekanizmas Bir mikroorganizman n hastal k meydana getirmek için kulland yollara onun etki mekanizmas denir. Örne in virüsler konak hücreye invaze olup hücre metabolizmas n bozarak enfeksiyona neden olur. Mikroorganizmalar n di er etki mekanizmalar flunlard r: w Konak fagositlerinin (çöpçü hücreler) mikroorganizmay içine alma ve hazmetmesinin önlenmesi ile konak savunma mekanizmalar ndan kaçma ya da bunlar n tahrip edilmesi (Klebsiella pneumoniae taraf ndan kullan l r) w Hücreler aras ndaki iliflkiyi bozan toksinlerin üretilmesi (Tetanoz basili taraf ndan kullan l r) w Patolojik bir immün yan t mekanizmas n n uyar lmas (Grup A-beta hemolitik streptokok taraf ndan kullan l r) w T-yard mc lenfositlerin tahrip edilmesi (HIV taraf ndan kullan l r). Virülans Virülans bir mikroorganizman n patojenitesinin derecesini tan mlar. Virülans kona n savunma mekanizmalar n n durumuna ba l olarak de iflir. Örne in, toprak ve suda s kça rastlanan bir bakteri olan Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), AIDS hastalar nda ciddi pulmoner ve sistemik hastal klara sebep olabilir. Virülans çeflitli faktörler taraf ndan artt r labilir: w Streptokoklar ve Clostridium gibi bakteriler taraf ndan üretilen toksinler w Mikroorganizmalar n konak savunmas ndan kaçabilme özellikleri (pnömokoklar n polisakkarid kapsülü) w Çevresel koflullara dayan kl l k (sporlar ve kistler) w Genetik çeflitlilik (influenza). Doz Bir mikroorganizman n insanda hastal k yapabilmesi için yeterli dozda bulunmas gerekir. Patojenik dozun ölçüsü bir mikroorganizmadan di erine de iflti i gibi bir konaktan di erine de de iflir ve bulafl yolundan etkilenir. Ayn zamanda hastan n immün sistemi patojenik doz konusunda belirleyicidir. Genel olarak, hepatit B virüsünün infektif dozu yaklafl k virüs partikülüdür. Tifonun meydana gelmesi için gerekli Salmonella infektif dozu ise 1000 bakteri partikülüdür. Hepatit B virüs partiküllerinin infektif dozu HIV enfeksiyonunun meydana gelmesi için gerekli olandan çok daha düflüktür. Bir mikroorganizman n infektif dozunun düflük olmas ilk etapta oluflturaca hastal n daha ciddi ve a r olaca anlam na gelmez. nvazyon özelli i Bazen infektivite olarak da adland r lan invazyon özelli i bir mikroorganizman n dokulara girebilmesini ifade eder. Baz mikroorganizmalar insan vücuduna sa lam deriden geçerek girebilirken di erleri ancak cilt ya da mukoz membran bütünlü ünün bozuldu u noktalardan girebilir. Leptospira interrogans genellikle basit bir cilt çatla n girifl için kullanabilir; oysa Clostridium tetani nin girifl yolu derin bir yarad r, Baz mikroorganizmalar n invozyon özelli i ürettikleri enzimlerle artar. Toksijenite Virülans ile iliflkili olan toksijenite bir mikroorganizman n toksinler oluflturmak ve ortama salmak yolu ile konak dokularda hasar oluflturma özelli ini ifade eder. Difteri ve tetanozda oldu u gibi baz bakteriler dolafl m yolu ile h zla yay lan, sistemik ve nörolojik tablolara yol açan ekzotoksinler oluflturur. Di er bir k s m bakteriler ise Shigella örne inde oldu u gibi endotoksinleriyle diyare ve floka sebep olur. Spesifite Spesifite bir mikroorganizman n özgül bir kona veya konak yelpazesini tercih etmesi, yaln z bu konakta enfeksiyon oluflturmas n ifade eder. St. Louis ensefalitine sebep olan flavivürüs kufllar ve insanlar içine alan genifl bir konak yelpazesinden enfeksiyon olufltururken, k zam k etkeni rubeola virüsü yaln z insanlarca tafl n r ve yaln z insanda enfeksiyon yapar. Dayan kl l k Dayan kl l k bir mikroorganizman n vücut d fl nda canl kalma süresi ile iliflkilidir. Mikroorganizmalar gereksinimlerini karfl - layan bir rezervuarda canl kal r ve ço al r. Daha sonra rezervuardan insana bulafl r. Antijenite Bir mikroorganizman n spesifik bir immün yan t oluflturma derecesini gösteren antijenite her mikroorganizma için farkl l k gösterir. Dokuya invaze olup burada s n rlanan mikroorganizmalar bafllang çta hücresel bir yan t olufltururken daha h zl yay l m gösterenler genellikle antikor yan t oluflturur. 19

18 sa l k D RENÇ MEKAN ZMALARI Bakteriler çok say da bilinen mekanizma ile antibiyotiklere direnç gelifltirir. DO AL D RENÇ Bir bakteri popülasyonunda baz mikroorganizmalar belli antibiyotiklere do al olarak dirençli olabilir. Böyle bir durumda antibiyotik duyarl mikroorganizmalar ortadan kald rarak dirençli olanlar n ço almas na yol açar. Bu durum özellikle hastane ortam nda söz konusudur. MUTANT D RENÇ Bir bakteri popülasyonunda spontan olarak dirençli mutantlar ortaya ç kar ve yukar da anlat ld biçimde ço al r. GENET K D RENÇ laç direnci, plazmidler ad verilen direnci tafl yan genler taraf ndan bir mikroorganizmadan di erine aktar l r. Bakterilerde direnç Baz gram pozitif mikroorganizmalar tedavileri için kullan lmakta olan antimikrobiyallerin ço una direnç gelifltirmifltir (Bkz. Direnç mekanizmalar ). Hastanelerde -özellikle yo un bak m üniteleri, uzun süreli hasta yat fllar n n oldu u servisler- ciddi sorun oluflturan dirençli mikroorganizma türlerinin bafl nda metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), dirençli Streptococcus pneumoniae ve vankomisine dirençli Enteroccus gelmektedir. Hastanede kazan lm fl (nozokomiyal) enfeksiyonlar n önlenebilmesi için hastanelerde h zla floran n bir parças olan bu türlerin kontrol edilmesi gereklidir. Dirençli Staphylococcus aureus enfeksiyonlar Ciltte s kl kla herhangi bir hastal a yol açmadan yerleflebilen S. aureus, di er taraftan belirti ve bulgular ciltteki bir püstülden bafllay p dolafl m sistemi enfeksiyonu ve ölüme kadar uzanan çok çeflitli hastal klar oluflturabilir. Ayn zamanda hastanede yatan hastalarda görülen pnömoni, septisemi ve cerrahi alan enfeksiyonlar n n s k karfl lafl lan bir etkenidir. Toplumdan kazan lm fl enfeksiyonlara da sebep olabilir. Metisilin stafilokok enfeksiyonlar n n tedavisi için s kça önerilen bir antibiyotiktir. Stafilokok enfeksiyonlar n n ço unu etkili biçimde tedavi eder ancak baz stafilokoklar metisiline direnç gelifltirmifltir ve art k bu antibiyotik taraf ndan yok edilmemektedir. MRSA enfeksiyonlar, hastane kaynakl S. aureus enfeksiyonlar n n yaklafl k % 40 n oluflturur. MRSA enfeksiyonlar n n tedavisinde kullan lan antibiyotik vankomisindir. Ancak 1996 y l nda Japonya da bir hastada vankomisine azalm fl duyarl l k gösteren bir S. aureus suflunun neden oldu u bir enfeksiyon tespit edilmifltir. Söz konusu S. aureus suflu vankomisine orta derecede duyarl olarak tan mlanm fl ve ngilizce isminin bafl harfleri ile Vancomycine Intermediate S. aureus (VISA) olarak isimlendirilmifltir. Bu tarihten sonra VISA n n sebep oldu u çeflitli enfeksiyonlar tespit edilmifltir. fiu anda enfeksiyon hastal klar uzmanlar n n kayg s, vankomisine tam dirençli bir S. aureus fluflunun ortaya ç kmas d r. Böyle bir durum, enfeksiyonlu hastalar n tedavisini seçeneksiz b rakabilecektir. Baz kifliler, bafll ca kaynak burun ve cilt olmak üzere dirençli S. aureus un asemptomatik tafl y c s d r. nfeksiyon en s k; hasta bak m n yapanlar n bak m s ras nda kontamine olmalar yolu ile kifliden kifliye yay l r. MRSA ve VISA enfeksiyonlar n n yay lmas n önlemek için takip edilmesi gereken kontrol yaklafl mlar titiz bir el y kama uygulamas, bariyer korunma (eldiven, maske ve önlükler) ve temas önlemlerini içerir. Dirençli Streptococcus pneumoniae enfeksiyonlar Streptococcus pneumoniae ABD de halen en s k bakteriyel pnömoni etkenidir; ayn zamanda kulak, dolafl m sistemi enfeksiyonlar ve menenjitin bafll ca etkenleri aras ndad r. Mikroorganizma her y l ortalama pnömoni, 7 milyon kulak enfeksiyonu, dolafl m sistemi enfeksiyonu ve menenjit olgusuna yol açar. S. pneumoniae ya ba l dolafl m sistemi enfeksiyonlu yafll hastalar n kabaca % 40 ölür. laca dirençli S. pneumoniae n n % 30 oran nda penisiline dirençli oldu u tahmin edilmektedir. Bu mikroorganizmalar n yol açt enfeksiyonlar n tedavisi pahal genifl spektrumlu antibiyotiklerin kullan m n gerektirebilir. Dirençli enterokok enfeksiyonlar Enterokoklar gastrointestinal sistem ile kad n genital sisteminin yerleflik floras n n bir parças d r. Enterokok enfeksiyonlar ço- unlukla endojen kaynakl d r. Ancak hastane ortam nda hasta bak m n yapan ve tedavisi ile u raflan kiflilerin elleri ile direkt yoldan veya kontamine yüzeylerle indirekt yoldan hastadan hastaya bulafl meydana gelebilir. Bu da el y kama, eldiven, dezenfektan, önlük kullan m gibi enfeksiyon kontrol önlemlerine s k s k ya uyman n gereklili ini ortaya koymaktad r. Vankomisin dirençli enterokok enfeksiyonlar Dirençli mikroorganizmalar aras nda oldukça yak n dönemde ortaya konmufl olan vankomisin dirençli enterokoklar enfeksiyon hastal klar ile u raflanlar n yak n ilgisini çekmifltir. Son befl y lda giderek artan say da nozokomiyal enfeksiyondan sorumlu tutulmaktad r. Vankomisin dirençli enterokok enfeksiyonlar n n tedavisinde etkili antibiyotik bulunamamaktad r. Bunlar n ço unlu u enterokok enfeksiyonlar n n tedavisinde kullan lan di er antibiyotiklere de dirençlidir. Di er taraftan bu mikroorganizmalar n vankomisine direnç genlerini baflta S. aureus olmak üzere di er gram pozitiflere aktarma olas l vard r. Vankomisin dirençli enterokok kolonizasyon ve enfeksiyonu ile ilgili risk flunlara ba l gözükmektedir: w Daha önceden vankomisin tedavisi ya da birden çok say - da antibiyotik tedavisi verilmifl olmas veya her ikisi, w Ciddi altta yatan hastal k, 20

19 w mmünsüpresyon, w ntraabdominal veya kardiyak cerrahi. D RENÇL M KROORGAN ZMALARLA MÜCADELE Antibiyotiklerdeki geliflmeler sayesinde geçmiflte t p bilimi dirençli bakterilerin önünde olmay baflarm flt r. Dirençli bakterilerin yay lmas na karfl en güçlü silah hem sa l k hizmeti verenlerin hem de halk n konu ile ilgili olarak genifl çapta e itilmesinin sa lanmas d r. E itimin hedefi yerinde ve uygun antibiyotik kullan m, el y kama ve bulafl riskini azaltacak di er önlemler olmal d r. Uygun antibiyotik kullan m Tüm bakteri enfeksiyonlar antibiyotik kullan m n gerektirmez. Reçete yazma yetkisine sahip her hekim yaln z gerekli oldu unda antibiyotik reçete etmelidir. Ayn zamanda antibiyotik tedavisine baflvurulmadan önce, ilaç direncine yol açabilecek uygunsuz kullan m n önlenmesi için, mümkün oldu- unca kesin bakteriyolojik ya da antijenik tan beklenmelidir. Hasta uyumunun sa lanmas Hastaya antibiyotik reçete edilmiflse, tedaviye baflland ktan bir süre sonra kendisini iyi hissetse bile tedavi süresini tamamlamas gerekti i anlat lmal d r. Hastalar antibiyotiklerin, ortam s s ile etki kayb na u rayaca ecza dolaplar nda saklanmamas, baflkas na reçete edilmifl bir antibiyoti in kullan lmamas konular nda uyar lmal d r. Bulafl riskinin azalt lmas MRSA n n genellikle eller yoluyla tafl nd unutulmamal d r. Enterokok türleri ba rsakta bulunur, vankomisin dirençli enterokoklara ise en çok cihaz yüzeyleri ve yatak parmakl klar nda rastlan r. Bu mikroorganizmalar hastalara eller yolu ile bulaflt ndan yaln z bir hastadan di erine geçerken de il ayn hastada bir tak m aktivitesinden di erine geçerken de eller y kanmal d r. Bariyer önlemleri Bulafl riskini azaltan önlemler aras nda el y kaman n yan s - ra, uygun oldu unda, koruyucu giysiler kullan lmas da yer al r. Eldivenler hastan n cildi ve mukoz membranlar ile eller aras nda fiziksel bir bariyer oluflturur. Bir mikroorganizman n hastan n vücudunun bir bölümünden di erine aktar lmas n önlemek için, hasta ile ilgili her bir aktivite için her seferinde, yeni, temiz bir eldiven çifti kullan lmal d r. Kiflinin kendisini korumas için eldiven ç kar ld ktan sonra eller y kanmal d r. Önlükler ve di er hastane giysileri mikroorganizmalara karfl bariyer oluflturarak iç giysileri korur. Maskeler ve koruyucu gözlükler ise kan ve vücut s v lar n n s çramans na karfl yüzü koruyan bir bariyer oluflturur. ENFEKS YON DÖNGÜSÜ Enfeksiyonun nas l meydana geldi ini bilmek yay lmas n kontrol etmek veya önlemek konusunda bize yard mc olur. Enfeksiyonun nas l yay ld n daha iyi anlamak için onu afla- da belirtilen, alt, mutlak gerekli halkan n yer ald bir döngü fleklinde canland rmak gerekecektir. w Etken w Enfeksiyon rezervuar w Rezervuardan ortama ç k fl yolu w Bulafl yolu w Vücuda girifl yolu w Duyarl birey (konak). Enfeksiyonun ilerlemesi için döngünün her halkas n n bulunmas gereklidir. Dolay s yla halkalardan herhangi birinin kopmas enfeksiyonu önleyecektir. Etken Bulafl yolu Rezervuar Kona a girifl yolu Rezervuardan ç k fl yolu Duyarl konak Etken Enfeksiyon etkeni, hastal k oluflturabilen herhangi bir mikroorganizmad r. Rezervuar Mikroorganizman n üzerinde ya da içerisinde canl kalabildi- i, bazen ço alabildi i ortam ya da nesnedir. Rezervuardan ç k fl yolu Enfeksiyon etkeninin rezervuar terk etme yoludur. Bu yol bir mikroorganizmadan di erine de iflir. Bulafl yolu Enfeksiyon etkeninin rezervuar ç k fl nda duyarl kona a geçifl yolunu ifade eder. Enfeksiyon dört yoldan biri ile bulafl r: Temas, hava yolu, vektör ve ara kaynak. Baz mikroorganizmalar ise rezervuardan yeni kona a birden çok bulafl yolu kullanarak ulafl rlar. Girifl yolu Girifl yolu, enfeksiyon etkeninin duyarl kona a invaze olmak için takip etti i yolu ifade eder. Bu yol genellikle etkenin ayn zamanda kona terk etti i yol ile ayn d r. Duyarl konak Enfeksiyonun bulaflmas için ayn zamanda duyarl bir konak gereklidir. nsan vücudu çok say da savunma mekanizmas na sahiptir. Buna ba l olarak bir enfeksiyon etkeninin savunma mekanizmalar zay flam fl bir kona a invazyonu ve burada hastal k oluflturmas daha kolayd r. Kaynak: Bilimsel T p Yay nevi-enfeksiyon Hastal klar El Kitab,

20 sohbet Röportaj: pek K ramer / Foto raflar: Orhan Cem Çetin Kürflat Baflar ça dafl bir yazar, eski bir ruh Kürflat Baflar, uzun bir aradan sonra yazd Baflucumda Müzik adl roman yla, y l sonunun en çok konuflulan yazarlar ndan oldu. Baflar roman n, yaflanm fl bir aflktan esinlenerek yazm flt. Picus un Aral k say s nda yer alan bir röportaj, Baflar la pek K ramer i biraraya getirdi. Bu röportaj n bir bölümünü sizlere aktar yoruz. 22