ANNE ÖLÜMÜNÜN D ER NEDENLER (DIfi GEBEL K VE DÜfiÜKLER)

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Maternal Mortalite ve Morbidite Sempozyumu 23 Haziran 1999, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ANNE ÖLÜMÜNÜN D ER NEDENLER (DIfi GEBEL K VE DÜfiÜKLER) Doç. Dr. Engin Oral G R fi Anne ölümlerinin di er sebepleri aras nda bafll ca d fl gebelik ve düflükler (spontan veya elektif) yer al r. D fl gebelik ve düflüklere ba l anne ölümleri daha çok geliflmekte olan veya geliflmemifl ülkeler gibi sa l k koflullar n n yeterli olmad toplumlar n sorunudur. Bunun en güzel örne i A.B.D de beyazlar ve siyahlar aras nda anne ölüm oranlar n n nedenleri incelendi inde en fazla fark n d fl gebelik, düflükler ve gestasyonel trofoblastik hastal klara ba l anne ölümlerinde oldu u gösterilmifltir. 1 A.B.D de 601 anne ölümü olgusunda d fl gebelik oran % 10, düflü e ba l ölüm oran ise % 5 olarak saptanm flt r. 2 ngiltere de y llar aras nda 268 anne ölümü bildirilmifl (12.2/ ) ve bunlardan 15 olgunun (% 5.6) erken gebeli e ba l oldu u (3 tanesi d fl gebelik sonucu) belirlenmifltir. 3 DIfi GEBEL K D fl gebelik gebelik materyalinin uterus kavitesi d fl nda genital kanal boyunca ve pelvisde yerleflmesidir. En s k yerleflim yeri fallop tüpüdür (tubal gebelik). D fl gebelik s kl son 20 y lda art fl gösterdi y llar aras nda A.B.D de d fl gebelik s kl 4.5/1000 gebelikden 16.1/1000 gebeli e ç km fl yani 4 kat daha s k görülür hale gelmifltir. 4 D fl gebeli in artmas na neden olan bafll ca faktörleri; pelvik iltihabi hastal n, elektif tubal sterilizasyonun, tubalara yap lan mikrocerrahi operasyonlar n n, yard mla üreme tekniklerinin ve daha erken tan olanaklar n n artmas olarak s ralayabiliriz. Tubal gebeliklerde genellikle ilk on hafta içinde tubal y rt lma olur ve bat n içine masif kanama sonucu anne hayat tehlikeye girer de A.B.D de gebeliklerin % 2 si d fl gebelik oldu u halde d fl gebeli e ba l anne ölümleri tüm ölümlerin % 10 undan sorumludur. 5 D fl gebeli e ba l anne ölümü s k- 79

2 ORAL, E l son y llarda dramatik olarak azalmas na ra men hala A.B.D de her y l yaklafl k 34 kad n ölmektedir. 4 Di er bir deyiflle gebeli e ba l anne ölümlerinin yaklafl k % 13 ünden d fl gebelik sorumludur. 6 Ayr ca d fl gebeli e ba l relatif ölüm riski do umlara ba l ölümlerden 10 kat, legal elektif düflüklere ba l ölümlerden 50 kat daha fazlad r. Bu ülkede d fl gebeli e ba l anne ölümleri y llara göre incelendi inde 1984 den beri ölüm oranlar n n de iflmedi i ve bir plato çizdi i gözlenmektedir (Tablo 1). 7 CDC nin 1995 de yay nlad bültende A.B.D de d fl gebelik anne ölümlerinin halen en s k ikinci, ilk trimestre ölümlerinin ise en s k sebebi olarak gösterilmifltir. 8 Tablo y llar aras nda A.B.D de d fl gebeli e ba l anne ölüm oranlar * * d fl gebelik bafl na anne ölüm oran Geliflmekte olan ülkelerde ise d fl gebeli e ba l komplikasyonlar belirlemek özellikle k rsal kesimde tan koyma güçlü ünden dolay daha zordur ve genellikle anne ölüm nedeni bilinmez. Dorfman ve ark y llar aras nda d fl gebelikten ölen hastalar incelediler ve olgular n yaklafl k yar s nda yanl fl veya geç tan oldu unu saptad lar. 9 Yapt klar ayr nt l analizde d fl gebeli e ba l ölümlerin % 85 inin kanamaya, % 5 inin enfeksiyona ve % 2 sininde anesteziye ba l komplikasyonlardan oldu unu saptad lar. Kanamaya 80

3 ANNE ÖLÜMÜNÜN D ER NEDENLER (DIfi GEBEL K VE DÜfiÜKLER) ba l ölümlerin daha çok tubal interstisyel ve abdominal gebeli e ba l oldu- u görüldü. Günümüzde geliflen ultrasonografi ve hormon teknolojisi ile yanl fl tan oran azalm fl olmas na ra men, bat n ve pelvis içinde bir çok hastal k hala d fl gebeli in ay r c tan s n zorlaflt rmaktad r. Ay r c tan da bafll ca akut apendisitis, böbrek tafl, piyelonefrit, adneks torsiyonu, akut salpenjit, tubo-ovaryen abse ve korpus luteum kanamalar yer almaktad r y llar aras nda yap lan bir çal flmada gebeli i sonland r lan olgularda d fl gebelik s kl 1.35/1000 olarak bulundu ve 24 olgunun bu komplikasyon sonucu öldü ü belirlendi. 10 Bu komplikasyonu önlemek için küretaj materyalinin dikkatli incelenmesi, gerekirse patolojik tan için gönderilmesi ve flüphelenilen olgularda pelvik ultrasonografi ve hcg tayinleri yap lmal d r. stanbul da Adli T p Kurumu nda yap lan bir araflt rmada y llar aras nda 108 anne ölümü olgusunda 3 tanesi (%2.8) d fl gebeli e ba l olarak bulundu. 11 D fl gebeli e ba l anne ölümleri özellikle geliflmifl ülkelerde azalmakta isede son y llarda ortaya at lan medikal veya bekleme tedavi alternatifleri baz olgular n tam olarak tedavi edilmemesine ve buna ba l olarak komplikasyonlar n ve moratilitenin artmas na neden olabilir. DÜfiÜKLER Dünyan n bir çok bölgesinde 90 l y llarda düflük komplikasyonlar hala önemli bir sa l k problemine yol açmaktad r. Her y l ortalama milyon legal elektif, milyonda illegal elektif düflük yap ld tahmin ediliyor. 12 Y ll k yaklafl k anne ölümü güvenli olmayan düflük operasyonlar sonras meydana gelmektedir. 13 Dünya sa l k örgütünün tahminlerine göre, dünyada y ll k anne ölümünün % 99 u geliflmekte olan ülkelerde meydana gelmekte, ve bunun i deneyimsiz t bbi personel taraf ndan yap lan illegal düflükler sonras oluflmaktad r. 13 Ayr ca elektif düflü e ba l ölümler en çok güney, güneydo u asya da ve subsahra afrikada görülmektedir (Tablo 2). 14 Elektif düflü e ba l mortalite bafll ca düflük materyelinin tam olarak boflalt lmamas ndan ve non-steril koflullarda çal fl lmaktan kaynaklanmaktad r. Bunlar n sonucu kanama ve sepsis geliflir ve anne ölümüne yol aç l r. E er düflük ifllemi illegal olarak yap lm flsa annenin kanama veya enfeksiyona ra men doktora geç baflvurmas mortalite oran n art rmaktad r. Düflüklere ba l 81

4 ORAL, E komplikasyonlar özellikle illegal ise daha çok baflka sebeplere ba l olarak gösterildi i için oran n belirlemek zordur. Tablo 2 Elektif düflü e ba l anne ölüm oranlar (%) 14 M s r Endonezya Küba Bangaldefl Kolombiya Etopya Geliflmekte olan ülkelerde, özellikle latin amerika, illegal elektif düflük halen anne ölümlerin bafll ca sebeplerinden birini oluflt rmaktad r. Yap lan tahminlere göre bu ülkelerde anne ölümlerinin yaklafl k yar s illegal düflüklere ba l komplikasyonlardan olmaktad r. 15 Düflük için en çok kullan lan metodlar a zdan al nan ilaçlar ile intrauterin kulan lan toksik solüsyonlar ve yabanc cisimlerdir. Son y llarda geliflmekte olan ülkelerde illegal düflük sonras aras nda anne ölümü meydana gelmektedir. 16 Geliflmekte olan ülkelerde elektif düflük legal bile olsa refah düzeyi alt s n rda oldu u için (Hindistan gibi) güvenli ve hijyenik koflullarda düflük ifllemi yapt - r lamamaktad r. stenmeyen gebelikler anne ölüm oran n n art fl ndan sorumlu faktörlerden biridir. Aile planlamas servislerinin yayg nlaflt r lmas ile elektif düflük oran azalaca için buna ba l olarak anne ölümleri de azalacakt r (Tablo 3). 15 Tablo 3 Efektif aile planlamas uygulanabilseydi önlenebilecek anne ölüm oranlar (%) 15 Nijerya Kenya Jamaika M s r Ürdün Kolombiya Filipinler Legal elektif düflükler özellikle ilk iki ayda yap ld klar nda illegal olanlara göre t bbi aç dan daha güvenilirdirler (Tablo 4). 17 lk iki ayda yap lan elek- 82

5 ANNE ÖLÜMÜNÜN D ER NEDENLER (DIfi GEBEL K VE DÜfiÜKLER) tif düflükten ölme riski ifllemde 0.6 d r. 5 Sekiz haftadan sonra her iki hafta artt nda düflü e ba l anne ölümü riski iki kat artmaktad r. Atrash ve ark. düflü e ba l anne ölümlerinde genel anesteziden dolay olan ölümlerin 1975 de % 8 den 1985 de % 29 a ç kt n buna karfl l k anesteziye ba l olmayan ölümlerde azalma oldu unu bildirdiler de ABD de yap lan 1.3 milyon legal düflükte sadece 6 anne ölümü bildirildi. 19 Amerika ve sveç gibi geliflmifl ülkelerde düflü e ba l anne ölümü riski oldukça azd r. Bu iki ülkede düflü e ba l ölüm riski do uma ba l olan n yaklafl k onda biridir. 20 Kuzey Amerika ve Avrupan n geliflmifl ülkelerinde doksanl y llarda düflü e ba l anne ölümü 2 veya azd r. 12 Ayr ca ABD de ikinci trimestir düflüklerinde cerrahi yöntemle medikal yöntemler karfl laflt r ld nda her ikisininde benzer oranda ölüme yol açt saptand. 21 Tablo 4 Farkl ülkelerde legal düflü e ba l ölüm oranlar (%) (17) Bulgaristan ( ) Kanada ( ) Çekoslovakya ( ) Danimarka ( ) ngiltere ( ) Finlandiya ( ) Macaristan ( ) Hollanda ( ) skoçya ( ) sveç ( ) A.B.D ( ) Türkiye de 1983 y l nda ç kar lan 2827 say l Nüfus Planlamas hakk ndaki kanuna göre, kar ve kocan n iste ine ba l olarak e er gebelik süresi 10 haftay geçmemifl ise rahmin tahliyesi bilgi ve beceri sahibi t bbi personel taraf ndan gereçeklefltirilir. 22 Böylelikle ülkemizde düflük, yasal nedenlerin en ileri aflamas olan iste e ba l olarak serbestlefltirilmifltir. Adli t p kurumunda yap lan bir araflt rmada y llar aras nda 108 anne ölümü olgusunda 8 olguda (% 7.4) düflü e ba l anne ölümü oldu- u belirlendi. 11 Düflük olgular nda ölüm nedeni 1 olguda tetanoz, 1 olguda kanama, 3 olguda sepsis, 2 olguda toksemi, 1 olguda ise peritonittir. Ayr ca düflük nedenli ölümlerin en s k yafllar aras nda görüldü ü saptand. Bu çal flmada düflü e ba l anne ölüm oran 1984 y l nda % 57.2 iken, 1992 de bu oran % 20 dir. 83

6 ORAL, E Düflükleri illegal hale getirmenin anne ölümlerine etkisi Romanya örne- inde görülmektedir. 23 Romanyada 1966 y l nda elektif düflük yasakland ve 1965 y l nda canl do umda 21 olan düflük sonras ölüm 1984 y l nda 128 e ç kt. Güvenli olmayan düflükler total anne ölümlerinin % 13 ünden sorumludur (8 anne ölümünden biri) ve baz ülkelerde anne ölümünün en s k nedenidir. 24 Bununla birlikte düflüklere ba l ölümler anne ölümlerinin en kolay önlenebilecek ve tedavi edilebilecek nedenlerinden biridir. Legal düflük, illegal düflü- e göre daha az anne ölümüne neden oldu u halde, genede ölüm riski tafl yan bir uygulamad r. Bu gerçekten hareketle, istenmeyen gebeliklerin önlenmesi için en iyi yol etkili ve planl bir aile planlamas e itimi ve do um kontrolyöntemlerin sa lanmas olacakt r. Ayr ca, tüm elektif düflüklerde ifllem öncesi ultrasonografi yap l p intrauterin gebelik kesesi ve yafl belirlenmeli, ifllem s ras nda uterus perforasyonu geliflirse laparoskopi veya laparotomi ile bat n içi de erlendirilmeli ve e er septik düflük geliflirse yo un antibiyotik bask s alt nda deneyimli uzmanlar taraf ndan ifllem gerçeklefltirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Center for Disease Control and Prevention: Differences in maternal mortality among black and white women-united States, JAMA 273: 370, Koonin LM, Atrash HK, Rochat RW, Smith JC:Maternal mortality surveillance, United States, MMWR 37: 19, The Department of health.a First Class Service-Quality in the new NHS. The Department of Health. London, Center for Disease Control: Ectopic pregnancies-united States, MMWR 41: , Berg CJ, Atrash HK, Koonin LM, Tucker M. Pregnancy-related mortality in the United States, Obstet Gynecol 88: 161, Koonin LM, Atrash HK, Lawson HW, et al.: Maternal mortality surveillance, United States, MMWR 40: 1-13, Goldner TE, Lawson HW, Xia Z, Atrash HK. Surveillance for ectopic pregnancy-united States, MMWR 42: 73, Centers for Disease Control and Prevention Ectopic pregnancy-united States, MMWR 1: 46, Dorfman SF, Grimes DA, Cates W Jr, et al. Ectopic pregnnacy mortality, United States, 1979 to 1980: clinical aspects. Obstet Gynecol 64:386, Atrash KK, MacKay HT, Hogue CJR. Ectopic pregnancy concurrent with induced abortion:incidence and mortality. Am J Obstet Gynecol 162: , Büken B. Anne ölümlerinin adli t p aç s ndan incelenmesi. Uzmanl k tezi, Adli T p Kurumu Baflkanl, Henshaw SK.: How safe is therapeutic abortion? In: Teoh ES, Ratnam SS, Macnaughton M, eds. Pregnancy termination and Labour. Carnforth,Parthenon Publishing, 31-41, Royston E, Armstrong S. Preventing maternal deaths. Geneva, WHO, , Henshaw SK, Morrow E:Induced abortion: a world review 1990 supplement.new York, Alan Guttmacher Institute, Maternal mortality. In: Fathalla MF, Rosenfield A, Indriso C, Sen DK, Ratnam SS eds, Reproductive Health Global issues.the Parthenon Publishing Group, 79-99, Okonofua FE, Onwudiegwu U, Odunsi OA. Illegal induced abortion: a study of 74 cases in Ile-Ife, Nigeria. Trop Doct 22: 75-78, Henshaw SK. Induced abortion:epidemiological aspects In: Sciarra JJ eds, Lippincott Williams & Wilkins, Atrash HK, Cheek TG, Hogue CJR. Legal abortion mortality and general anesthesia. Am J Obstet Gynecol 158: 420, Grimes DA:The morbidity and mortality of pregnancy:still risky business. Am J Obstet Gynecol 170: , Council on Scientific Affairs: American Medical Association.Induced termination of pregnancy before and after Roev Wade. JAMA 268: , Atrash HK, Mackay HT, Binkin JC, Hogue CJR: Legal abortion mortality in the United States: Am J Obstet Gynecol 156: , say l Nüfüs Planlamas hakk nda Kanun, say l Resmi Gazete, 18 Aral k WHO, World Health Statics Annual 1984, Geneva. 24. Abortion: A tabulation of Available Information, 3rd edition.who, Geneva,