EVAJ: 1 VE il OVARIAN MALIGNANSILERDE STAGING LAPARATOMİNİN PROGNOZ ÜZERİNE ETKİSİ (*) ÖZET

Transkript

1 .. ~,,. lf.... '{.' EVAJ: 1 VE il OVARIAN MALIGNANSILERDE STAGING LAPARATOMİNİN PROGNOZ ÜZERİNE ETKİSİ (*) Prof. Dr. Sakıp PEKiN ("") ÖZET.Klinik olarak lokalize evre 1 ve il ovariyan malign tümörlerde erken metastaz yerlerini en çok diafragm, omentum, para-aortik ve pelvik lemf dü... ğümlerl ile, periton yıkaması ije eld~.. edilen malign sltolojik materyal oluş turmaktadır. Survival hızını etkileyecek olan bu bilginin, klinik olarak over kanserlerinin çoğunu tesbit eden, ancak para-aortik ve pelvi.k lemf düğümü diseksiyonu tecrübesi olmayan cerrahlara aktarılması esas problemi oluş~ turmaktadır. Primer over tümörünün çıkarilması, subdiyafragmatik metastazdan biopsi, omentum, rezeksiyonu, pelvik ve parakolik sitolojik yıkama ların elde edilmesi zorluk yaratmaz. Esas problem para... aortik, vena caval ve peltrk lemf düğomlerinln çıkarılmasındadır. Bu nedenle, bu 5 subklinik mı:. tastaz bölgesi gösterildikten sonraki aşama, lokaiize over tümörü cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra bu küçük ve subklinik.metasta~ları içine alacak etkili bir tedavinin bulunup uygulanması olmalıdır. SUMMARV it is clear that early 'sıtes of 'metastasls from clinically localised ova~ rian marignancies occur in the'' diaphragm, omentum, para~aortic and pelvio lymph nodes, and malignant peritoneal cytological washings. What is not clear is how to use and transfer this knowledge, Which should increase sur~ vival rateş, to surgeons who discover most of the clinically localised ova. rian cancer, but who are not trained in para~aortic or pelvlc lymph node.... surgery. Clearly, most gyn~ecologist are well trained in removing the prl.,, mary ovarian tumour and would"bave no d!.fficulty in blopslng_a raised.tu.., ( ) M. Steven Plver'ın «Ovarian Malignancies (1983) kitabından alınmıştır.. (.. ) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve ÖoOum KllniS)i. 1t5'

2 mour in the subdiaphragmatlc area, resecting the omentum from the transvers colon, and obtaining cytological washlngs from the pelvis and para colis spaces. Ttley would be uncomfortable, however, in completing the stagi.ng procedure as related to removal of Paraaortic, vena caval and pelvic lymph node~. Therefore, now that the five primary sites of subclinlcal metastases are,,'\ıvell documented, the next most important discovery ıs an effective therapy that wlll eradicate small or subclinical metastasis to them, after a surgeon has removed what is clinically a localised ovarlan cancer. GiRiŞ: Evre 1 ve il, over malignansilerlnde subkllnik metastazların son zaman. larda gösterilmesinden önce, evre 1 over tümörlerinde uygulanmakta olan histerektomi ve< bilateral salpingooferektomi (%67) veya hlsterektomi, bi lateral salpingôoferektomi ve postoperatif radyasyon tedavileri (%60) ile alınan başarısız sonuçların nedeni pek anlaşılamamıştır (Bagley et al 1972). Subklinlk metastaz yerlerinin çoğu klinik evre 1 ve il ovariyan kanserlerde hiç bir zaman tedavi sahası içfne alınmamış olması Tablo 1 'deki kötü prognoza neden olmuştur. TABLO: 1 OVARIAN ADENOCARCINOMA: 5 YIL1.IK PROONOZ ÖZETi CBAGLEY ET AL 1972) 1 ı FIGO stage IA 1 B ıc Yalnız cerrahi Cer.. radioth. Cerrahi Chemotherapy %67 (32-78). %63 (46-78) %70 (59-80) %60 (40-71) %66 (SS-70) %50 (36-70J %43 (40-SO) %94 ' Tarihsel gelişim açısından, yapılmış olan 4 önemli çalışma, erken ovariyan kanserlerde şimdiki staging laparotomlnln gelişmesine katkıda bulun muştur yılında Pemberton, over kanserinde uygulanan cerrahi girlştmde makroskopik metastaz görülmese bile,!lerde rekürrens yönünden omentumun çıkarılmasının prognoz açısından önemli olduğunu vurgulamış. tir. Bundan 35 yıl sonra ilk prospektif çalışma Knapp ve Friedman tarafından 1974 senesinde_ yapılmış, ve stage 1 over kanserinde normal görünen omei1- tumda subklinik metastazların bulunduğunu göstermiştir yılında 116

3 Keettel ve Elkin, evre 1 A over kanserinde peritoneal yıkamalardan yapılan sitolojik incelemede, vakaların. önemli bir kısmında peritonda serbest ofa.. rak bulunan malign hücreler saptamıştır ve 1950 yıharında subklinlk metastatik odaklar için yapılan bu çalışmalar dışında ycklaşık 20 yıldır başka odakların araştırılmasına gidilmemiştir. Bagley ve arkadaşlarının 1973 yilında yayınladıkları araştırmadan sonra, lokalize ovariyan kanserli hastalarda staging laparotomi uygulaması kabul edilmiştir. Postoperatif tedavi için gönderilen evre r ve il 5 over kanseri va.. kasında periton boşluğunun laparoskopik incelemesir;ıde diyafram metasta zı bulunmuştur yılında ise Rosenoff ve arkadaşlbrı tarafından 16 stage 1 ve il over kanseri vakasında 0ıo44 oranında diyafram metastazı saptan mıştır (Tablo 2). TABLO: 2 OVAAIAN CARCİNOMADA PEAITONEOSCOPY: DİAPHRAGMATIC METASTAZ SIKLIGI (ROSENOFF ET AL). Laparotomi evre Hasta sayısı Oiaphragmatic metastaz 1 veya il (lokalize) 111 veya iv (ilerlemiş) Bütün evreler (%44) 23 (%70) 30 (%61) Diyagragmatik metastazlardaki bu yüksek oran daha önceden izah edu~ meyen erken over kanserlerindeki %30~40'a varan mortalite oranına açıklık getirmiştir. Pi.ver ve arkadaşları ise 1978'de inceledikleri 31 evre 1 ve il over kanseri vakalarından %3.2'sinde diyafragma metastazı bulmuşlardrr. Bu duruma göre diyafragma, erken over kanserinden kaybedilen hastalar için önemli bir metastaz kaynağı oluşturmakta, ancak yine de tek başına kötü prognoz hızını açıklamaktan uzak bulunuyordu. Bugün diyafragma, para.. aortik ve pelvik lemf düğümleri, omentum ve malign perftoneal yıkamanın evre 1 ve il kabul edilen over kanserlerinde subklinik metastazların en sık görüldüğü 5 bölge olduğu iyi bilinmektedir. DIAPHRAGMATIC METASTASIS 1972 yılında Bagley'in diyafragmatik metastazlarla lglh ik yayınından sonra, diğer bazı araştırmacılar erken over kanserinde bu metastazların i_n~ 117

4 , sidansını araştırmışlardır. Tablo 3'de görüldüğü gibi r evre L ve il over kan~ seri olan 70 hastanın % 15.7'sinde (evre 1 için % t1.3 ve evre il için %23) diyafragma metastazı bulunmuştur. TABLO: 3 OVARİAN KANSER, EVRE 1 11: DİYAFAAGMATİK METASTAZLAR (P.İVER ET AL 1978) Otör Ha!3ta sayısı insidans % Rosenoff Spinelli Delgado Piver (7) 23.0 (3) o.o (0) 3.2 (1) Total Total evre 1 Total evre il (11) 11.3 (5) 23.0 (6) Diyafragmanın her solunumda yaptığı pompa hareketi serbest kanser hücrelerinin palvisten periton boşluğl1na ve diyafragmatik lemfatikler içine ilerlemesine neden olur. Öncelikle sağ subdiyafragmatik Etölge tutulur. Soi subdiyafragmatik bölge sağa metastaz olmaksızın, nadiren~ tutuiur. Çilnkü solda bulunan spleno~renal ligament periton boşluğunun solunda serbest do.!aşan kanser hücreleri için mekanik bir bariyer teşkil etmektedir. PARA~AORTIC LEMF DÜGÜMÜ METASTAZLARI 1974'de Knapp ve Friedman evre) over k,anserlerfnde para-aortik. ıemf düğümü metastazı insidansına dair ilk prospektif çalışmayı yayınlamışlardır. Bu araştırıcılar evre 1 over kanseri olan 24 vakaya para-aortik lemf adenektomi uygulamışlar ve % 12.s, oranında lemf düğümü metastazı bulmuşlar. dır. Musumeci ve arkadaşları 1977 tarihinde para-aortik lemf düğümü di. sekyonu.yaptıkları 28 vakayryayınlamışlar ve evre 1 A olan vakalarında %7 oranında l,emf düğümü metastazı bulmuşlardır. Tablo 4'.de gösterildiği gibi ' 118

5 evre 1 ve il over kanseri olan 67 hastada para-aortik lemf düğümü metastazı % 10.4 tür. İnsidons evre 1 için % 12.2, evre il için % 1 O'dur. TABLO: 4 OVARİAN KANSER EVRE 1 VE 11 : PARA AORTİK LEMF DÜGÜMÜ METASTAZLAAI (PİVER ET AL 1978) Otör Hasta sayısı lnsidaris % Musumeci Knapp Delgado Piver Total Total evre 1 Total evre il (2) 12.5 (3) 20.0 (2) O.O (O) 10.4 (7J (7) 10.0 (1) OMENTAL METASTAZLARI Evre 1 ve il over kanserlerinde subklinik omental metastazların insidansı üzerine ilk prospektif çalışma, Pemberton'un omentumunun çıkartılmasının önemini vurgulayan raporundan 35 yıl sonra, Knapp ve Friedman tarafından 1974 yılında - yapılmıştır. - Bu araştırmacılar evre 1 over kanseri olan 21 vaka~ da omentumu transvers kolondan rezeke ederek parsiyel omentektomi yap mışlar ve vakaların %4.7'sinde omental metastaz saptamışlardır. TABLO: 5 OVARIAN KANSER EVRE 1 VE il: OMENTAL METASTAZLAR CPIVER ET AL 1978) Otör Hasta sayısı İnsidans % Knapp (1) Dalgada 10- o.o Piver 5 o.o Total (1) Total evre (1) Total evre il 9 o.o 119

6 MALIGNAN PERITONEAL SİTOLOJİ Keetel ve Elkin 1974 tarihinde evre ı A over kanserli 44 vakada pozi. tif periton sitolojisi. bulgularını bildirmişlerdir. Bunlardan 16'sında yani %36'sında periton yıkaması bulguları pozitif bulunmuştur. Piver ve arkadaş ları 31 evre 1 ve il over kanseri vakasından pelvik ve parakolik yıkamalar ile %25.B'inde serbest dolaşan kanser hücreleri saptamışlardır. Tablo 6'da görüldüğü gibi yayınlanan 87 hastadan %29.S'inde sitolojik çalışma pozitif sonuç vermiştir. TABLO: 6 OVARIAN KANSER EVRE 1 il : MALIGNAN SİTOLOJİK (PIVER ET AL 1978) VIKAMA Otör Hasta sayısı insidans % Keetel (16) Creasman (1) Morton (1) Pi ver (8) Total (26) Total evre (25) Total evre il (1) PELVİK LEMF DÜGÜMÜ METAZTAZLARI Knapp ve Friedman (1974), evre ı over kanseri hastalarının prospektif değerlendirilmesi sırasında 9 vakada eksternal iliyak, internal iliak ve ob~ turator lemf düğümleri biyopsisi yapmışlar ve metastaza rastlamamışlardır. Musumeci'nin 1977'deki yayınında, 28 evre 1 over kanseri vakasından %10.6 sında biyopsi ile doğrulanmış pelvik lemf düğümü metastazı bildirilmiştit EVRE 1 OVER KANSERİ METASTAZLARININ İNSİDANSI Tablo 7'den anlaşılacağı üzere, evre 1 over kanserinde subklinik me. tastazların insidansı görülmektedir. Bu durum sadece cerrahi yaklaşımla prognozun neden iyi olmadığını açıklığa kavuşturmaktadır. Erken over kan 120

7 , serinde survival oranını tastaz alanına yönelik olmalıdır. uzatacak tedavi ne olursa olsun, bu 5 erken me TABLO: 7 EVRE 1 OVARİAN ADENOCARCİNOMA, SUBKLİNİK İNSİDANSI (PIVER ET AL 1978) METASTAZLARIN Yeri Hasta insidans % Dlaphragm Omentum 27 3 Para-aorti'k lemf düğümü Pelvik lemf düğümü 37 8 Malignan peritoneal yıkama STAGİNG LAPAROTOMİ. Over kanseri araştırma grubu evre 1 ve il over kanserlerinde subklinii< metastazların insidansı ile ilgili prospektif bir çalışma yapmıştır (Voung et al 1979). Tüm hastalar all)eliyattan sonraki bir ay içinde araştırmaya katılan 4 kuruluşa refere edilmişler ve tekrar evre tayini için laparotomiye tabi tutulmuşlardır. Refere edilen 50 hastada da, gönderen hekimin görüşünü, postoperatif residüel kanser olmadığı yolundadır. Tablo 8'de görüldüğü gibi bunların %5'inde diyafragmatik metastaz, %7'sinde omental, %15'inde pa ra.aortik lemf düğümü, ve %12'sinde pelvik lemf düğümü metastazı sap~ tanmıştır. Total rezidüel kanser inisdansı %24'tür. TABLO: 8 ERKEN OVARİAN KANSERLERDE RESTAGİNG LAPAROTOMİ CVOUNG ET AL 1979) Yeri Diaphragm Omentum Para-aortik lemf düğümü Pevlik lemf düğümü Diğer abdominal yerler Kesin rezldüel kanser B

8 CERRAHİ ST AGİNG YÖNTEMi Artık diaphragma, omentum, para-aortik lemf düğümleri, pelvik lemf düğümleri, malign sitolojik peritoneal yıkamaların erken evre kanserinde subklinik metastaz yerleri olduğu ve evre 1 over kanserlerinde mortaliteden %30-40 oranında sorumlu bulunduğu iyi bilinmektedir. Bu nedenle pelvi.k laparotomide klinik olarak lokalize bir over tümörü tesbit edildiği zaman frozen section yapılarak histolopik tanı elde edilmelidir. Bundan osnra insiz yon daha dikkatli bir abdominal değerlendirme için göbeğin üzerine kadar uzatılmalı ve 100 er mi. sal ine sırası ile pelvis, sağ ve sol parakolik mesafelere enjekte edilip aspire edilmelidir. Bu sıvı dah sonra sitolojik incelemede kullanılacaktır. Diaphragmatik nodüllerden laparoskopik biyopsi forsepsi ile biyopsi alınmalıdır. Omentumda makroskopik metastaz bulunmasa bile, omentektomi yapılmalıdır. Aorta ve vena cava boyunca görülecek lemf düğümlerinden biyopsi alınmalıdır. Aynı kural pelvik lemf düğümleri için de geçerlidir. Son olarak ince ve kalın barsaklar dikkatlice gözden geçirilme;; lidir. REFERENCES 1. Bagley, C.M. et al.: Treatment of ovarian carcinoma, possibilitles tor progress. New England Journal of Medicine 288:856, Bagley, C.M. et al.: Ovarian carcinoma metastatic to the diaphragm frequently undiag nosed at laparotomy. Am. J. Obst. Gyn. 116:397, Creasman, W.T., Rutledge, F.: The prognostic value of peritoneal cytology in gyne'c'.j logic malignant disease. Am. J. Obst. _ Gyn. 110:773, Delgado, G., Chun B., Çağlar, H.: Para-aortic lymphadenectomy in gynecologic malignancies confined to the pelvis., Obst.-Gynec. 50:418, Keettel, W.C., Pixley, E.E., Buschsbaum, H.J.: Experience with peritoneal cytolojy ln the management of gynecologic malignancies. Amar. J. Obst.-Gynec.: 120:174, Knapp, R.C., Friedman, E.A.: Aortic lymph node rnetastases in early ovarian cancer. Rmer. J. Obst.-Gynec., 119:1013, Morton, D.G. et al.; The cllnlcald value of peritonenl lavaqe tor cytologic evaluatioıı. Amer. J. Obst.-Gynec., 81: 1115, a. Musumeci, R. et al.: Lymphangiography in patients with ovarian epithelial cancer. Cancer, 40:1444, 1977 a. 9. Pemberton, F.A.: Carcinoma of the ovary. Amer. J. Obst.-Gynec., 40:751, Piver, M.S. et al.: lncidance of subclinical metastasis in stege 1 and il ovarian carclnoma. Obst.-Gynec., 52: 1,

9 11. Rosenoff, S.H. ot al.: Peritoneoscopy in the staging and follow-up of ovarian cancer. Seminars in Oncology, 2:223, Spinelli, P. et al.: Laparoscopy in staging and restaging of 95 patients with ovarian carcinoma. Tumori 62:493, Young, R.C. et al.: Staging laparotomy in early ovari<:ın cancer. Proceedlngs American Association of Cancer Research and.american Society of Clinical Oncology, 20:399,