Retinal damar de ifliklikleri laküner inmeye yol açan özel bir vaskülopati tablosunu destekler

Transkript

1 09_ ( ) 7/9/09 3:06 AM Page 245 Retinal damar de ifliklikleri laküner inmeye yol açan özel bir vaskülopati tablosunu destekler F.N. Doubal, MRCP T.J. MacGillivray, PhD P.E. Hokke, MD B. Dhillon, FRCOphth M.S. Dennis, MD J.M. Wardlaw, FRCR Yaz flma adresi ve reprint istekleri için Fergus N. Doubal, Bramwell Dott Building, Western General Hospital, Crewe Road, Edinburgh EH4 2XU, BK ÖZET Girifl: Laküner inme s k karfl lafl lan bir sorundur, ancak bu küçük damar anormalli inin etiyolojisi bilinmemektedir. Retinal damarlar serebral küçük damarlarla ontogeni, boyut ve fizyolojik özellikleri paylafl r ve retinopatiye inme efllik edebilir. Laküner ve büyük arter kortikal iskemik inme hastalar aras nda serebral küçük damarlar için bir öncü gibi kabul etti imiz retinal mikrodamar görünümü aç s ndan karfl laflt rd k. Yöntemler: Laküner iskemik inme hastalar n ve kortikal inme kontrolleri, ileriye dönük olarak kaydettik. Her bir gözün dijital retinal foto raf n çektik. Santral retinal arter eflde er (CRAE) ve santral retinal ven eflde er (CRVE) çaplar n ve arteriyovenöz oran n (AVR) yar otomatik bilgisayar yaz l m yöntemleriyle de erlendirdik ve arteriyovenöz çentiklenme ve fokal arteriyoler daralmay kantifiye ettik. Bulgular: Ortalama yafl 68 olan (SS 12 y l) 212 hastadan (105 laküner, 107 kortikal inme), laküner inme hastalar nda AVR kortikal inme hastalar na göre daha düflük (0.76 ya karfl n 0.78, p = 0.03) ve CRVE daha yüksekti (44.9 piksel/218 μm e karfl n 42.8 piksel/208 μm, p = 0.01), ancak CRAE farkl de ildi (33.2 piksel/161 μm e karfl n 33.7 piksel/163 μm, p = 0.4). Çok de iflkenli analizde, yüksek CRVE nin di- er vasküler risk faktörleri için düzeltme sonras laküner inme alt tipi (p = 0.03) ve daha erken yaflla (p < 0.001) birlikte oldu u anlafl ld. Arteriyovenöz çentiklenme ve fokal arteriyoler daralma aç s ndan iskemik inme alt tipleri aras nda bir fark yoktu. Sonuçlar: Retinal venüller laküner inme hastalar nda kortikal inme hastalar na göre daha genifltir ve arteriyovenöz oran daha düflüktür. Neurology 2009;72: SÖZLÜK AVN = arteriyovenöz çentiklenme; AVR = arteriyovenöz oran; CI = güven aral ; CRAE = santral retinal arter eflde eri; CRVE = santral retinal ven eflde eri; FAN = fokal arteriyoler daralma; FLAIR = fluid-attenuated inversion recovery; MR = manyetik görüntüleme; NA = uygulanamaz; NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial; NIHSS = NIH nme Ölçe i; OR = olas l k oran. Tüm iskemik inmelerin %25 i laküner tiptedir, 1 ancak kesin etiyoloji bilinmemektedir. 2 Laküner inmeler tek bir perforan arterin hastal na ba l geliflir. Ço u kortikal iskemik inmenin s k nedenleri olan büyük arter ateromu ve kardiyak embolizm laküner inmelerin sadece %15 20 sinden sorumludur, o halde laküner inmelerin büyük k sm ndan baflka mekanizmalar da sorumlu olabilir. 2 Ancak, serebral küçük damar morfolojik de iflikliklerinin görüntülenmesi zor olabilir. Postmortem bulgular genelde ileri evre de ifliklikleri yans tabilir ve damarlar mevcut insan görüntüleme yöntemleri yard m yla görüntülenemeyecek kadar küçüktür. Retinal ve serebral küçük damarlar birbiriyle geliflimsel olarak ba lant l d r, benzer boyuttad rlar ve ortak fizyolojik özellikleri vard r. 3 Retinal vasküler yatak retinal foto rafla do rudan noninvaziv olarak görüntülenebilir. Retinal mikrovasküler anormallikler inmeye efllik eder 4,5 : retinal damar genifllikleri gelecek inme riskini haber verebilir 6 8 Division of Clinical Neurosciences (F.N.D., P.E.H., M.S.D., J.M.W.), University of Edinburgh; Wellcome Trust Clinical Research Facility (T.J.M.), Western General Hospital, Edinburgh; Princess Alexandra Eye Pavilion (B.D.), University of Edinburgh; and SFC Brain Imaging Research Centre (J.M.W.), University of Edinburgh, BK. F.N.D. Wellcome Trust (075611) taraf ndan destekledi. The Chief Scientists Office (Scotland) beyin görüntülemeyi destekledi (CZB 4 281). Beyan: Yazarlar n bir beyan yoktur. T bbi cihazlar: 1.5T Signa Horizon MR/I 1.5T HDX taray c (operating under a research collaboorann with GE Medical Systems, Milwaukee, WI, operating as IGE in the UK); dijital retinal kamera (CR-DGi; Canon USA Inc., Lake Success, NY). Copyright 2009 by AAN Enterprises Inc. 245

2 09_ ( ) 7/9/09 3:06 AM Page 246 ve önceki serebral infarkta efllik edebilir 9,10 ; arteriyovenöz çentiklenme (AVN) ve fokal arteriyoler daralma (FAN) beyin manyetik görüntülemesinde (MR) tespit edilebilen infarktla birliktedir. 9,10 Ancak, her ne kadar baz çal flmalarda retinal de- ifliklikler ve laküner inme aras nda iliflki oldu u iddia edilmiflse de, iskemik inme alt tiplerinde retinal görünümlerin gerçekten de farkl oldu unu düflündüren yeterince bilgi yoktur. Bunun nedeni ya bu çal flmalar n iskemik inmeyi alt tiplememesinden 6 ya da MR de görünen klinik inmeyle ilgili olup olmad belirsiz asemptomatik lakünleri incelemesindendir. 4,11,12 Bundan dolay, akut laküner ve kortikal iskemik inme hastalar nda retinal arteriyoler ve venüler geniflliklerle birlikte FAN ve AVN araflt rmas yapt k. Amac m z laküner inme hastalar nda retinal küçük damarlar n büyük arter kortikal aterotromboembolik inme hastalar ndan morfolojik olarak farkl oldu u hipotezini test etmekti. Hastanemiz inme servisine yat r lan ard fl k klinik laküner veya hafif kortikal inme hastalar n ileriye dönük olarak toplad k, amaç olabildi ince çok say da ilgili hastay kaydetmekti. Laküner inmeye özgü bulgular belirlemek üzere, kortikal inme hastalar n kontrol olarak kulland k. E er normal yafl eflli kontrolleri ve inme olmayan bir kontrol grubu kullansayd k, inme alt tipine de il de herhangi bir inmeye ba l farkl l klar belirleyebilecektik. Dahas, kortikal inme hastalar n n risk faktör profilleri ve ilaçlar kulland klar laküner inme hastalar yla benzerlik göstermekteydi. Bu yaklafl m m zla potansiyel kar flt r c lar n n kontrolü sa lanm fl oldu. YÖNTEMLER Tüm hastalar deneyimli bir inme uzman taraf ndan muayene edildi. nme fliddetini NIH nme Ölçe i (NIHSS) 13 ile de erlendirdik ve inme klinik sendromunu (laküner veya kortikal) Oxfordshire Community Stroke Project s n flamas yla s n flad k. 14 Hafif kortikal inme sendromu yüz, kol veya bacakta maksimum klinik kas zaaf veya duysal kay p; yüksek serebral disfonksiyon (disfazi veya ihmal); yüksek serebral fonksiyon kayb varl nda birden fazla uzuvda güçsüzlük (tümü parsiyel anteriyor dolafl m inmesiyle uyumlu) veya oksipital kortikal infarkt düflündüren bir homonim hemianopi (kortikal posteriyor dolafl m inmesiyle uyumlu) olarak tan mland. 14 Laküner inme klasik laküner sendrom (yüz ve kolda, kol ve bacakta veya üçünde de saf motor zaaf ve/veya duyu kayb ; ataksik hemiparezi; veya beceriksiz el dizartri sendromu) olarak tan mland. 14 Ayn zamanda inme alt tipi radyolojik ölçütlere (MRG de yeni infarkt, kortikal veya laküner olup olmamas na göre) göre s n fland ve son bir inme alt tipi s n flamas yapmak için hem klinik hem de radyolojik s n flama yap ld. 14 Klinik s n flamalar radyolojik s n flamalardan farkl oldu unda, radyolojik s n flama tercih edildi, zira sadece klinik ölçütleri kullanmak %20 ye varan vakada kortikal ve laküner infarktlar n yanl fl s n fland r lmas na neden olabilirdi. 15 Bu çal flma lokal araflt rma etik komitesi taraf ndan onayland ve tüm hastalardan yaz l onay al nd. Hastalardan her zamanki inme tetkikleri (afla daki protokolle beyin görüntülemesi, karotid Doppler ultrason, elektrokardiyogram, kan testleri ve gerekti inde di er testler) istendi. Kiflisel diyabet (doktorun tan koydu u diyabet öyküsü), hipertansiyon (doktorun tan koydu u hipertansiyon öyküsü), iskemik kalp hastal (doktorun tan koydu u angina, miyokard infarktüsü, koroner anjiyoplasti veya baypas greft), periferik vasküler hastal k (doktorun tan koydu u intermitan klodikasyo veya intermitan klodikasyo bulgular ), sigara içme durumu ve ilaç kullan m not edildi. Semptomatik karotid stenozu, ilgili arterde North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) yöntemi ile ölçülen %50 den fazla stenoz olarak tan mland. 16 Atriyal fibrilasyonu ya bir doktorun tan koydu u atriyal fibrilasyon öyküsü veya elektrokardiyogramda atriyal fibrilasyon görünümü olarak tan mlad k. Hastalara ilk baflvuruda bir 1.5T Signa Horizon MR/I 1.5T HDX taray c yla (operating under a research collaboration with GE Medical Systems, Milwaukee, WI, operating as IGE in the UK) 22 mt/m maximum strength gradients alt nda serebral MRG çekildi. Diyagnostik MRG, aksiyal difüzyon a rl kl, T2 a rl kl, fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) ve gradiyent eko sekanslar n içermekteydi (talep halinde detaylar verilebilir). Tüm hastalarda sol ve sa gözlerin 6 alan (disk, maküla, lateral maküla, nazal disk, üst arkad ve alt arkada olmak üzere) retinal foto raflar, gerekti inde %1 tropikamid göz damlalar damlat larak ve bir dijital retinal kamera yard - m yla (CRDGi; Canon USA Inc., Lake Success, NY) çekildi. MRG analizi. Tüm MRG görüntüleri, yeni infarkt n varl, konumu ve boyutu ve herhangi bir eski infarkt veya kanama için kodland. Yeni infarkt, difüzyon görüntülemede hiperintens alan ve görünen difüzyon katsay s nda bir arter alan na uyan düflük sinyal ve/veya FLAIR veya T2 a rl kl görüntülemede yüksek sinyal olarak görünüyordu. Laküner infarkt serebral hemisferik beyaz cevher, bazal gangliyonlar veya beyin sap nda bulunabiliyordu ve e er yeniyse <2 cm çapl saptanmaktayd (>2 cm subkortikal lezyonlar büyük arter hastal na ba l geliflmeleri nedeniyle striyatokapsüler veya kortikal olarak adland r ld ). Retinal görüntü analizi. Tüm retinal görüntüler klinik ve beyin görüntüleme özelliklerine kör analiz edildi. Her bir renkli retinal görüntü OptoMize (Dijital Healthcare, Cambridge, BK) yaz l m nda iflaretlenmifl görüntü format dosyalar halinde sakland. Arteriyovenöz oran (AVR), santral retinal arter eflde eri (CRAE) ve santral retinal ven eflde eri (CRVE) ölçümleri için, retinal görüntüler özel yaz lm fl geçerli görüntü analiz program yla (MatLab: The Math-Works, Natick, MA) ana- 246 Neurology 72 May 19, 2009

3 09_ ( ) 7/9/09 3:06 AM Page 247 Şekil Optik diskin alt yarısını gösteren gri ölçek retinal fotoğraf ve çevre arteriyol ve venülde damar tracking ve genişlik ölçüm tekniği (beyaz ok) flüpheli, var) ve fliddetini (hafif, orta, a r) de erlendirdi. AVN, bir arteriyolle venülün kesiflti i yerde, venülün arteriyolün iki taraf nda kalan k s mlar ndaki darl ve FAN de proksimal ve distal arteriyol geniflli inin en az 2/3 ünde fokal darl k uzunlu u olarak tan mland. 20 Tüm flüpheli lezyonlar retinal hastal klarda özel e itim alm fl bir oftalmolog taraf ndan derecelendi (var, yok). Bu de erlendirme yönteminin de erlendirmeci κ skorlar AVN için 0.87 ve FAN için 0.80 di. 21 liz edildi. Her bir görüntü ifllendi ve gri ölçe e dönüfltürüldü. Sol ve sa göz damar genifllikleri oldukça koreleydi17 ve her bir hastan n tek göz optik diskinin merkezinden rastgele bir görüntü seçildi. Yaz l m yard m yla optik diski s n rlayan bir daire çizildi. Puanlayan kifli disk s n r n n 0.5 ve 1 disk çap mesafeler aras nda kalan alandan geçen en genifl 6 arteriyol ve venülü seçti ve her bir damarda da 2 nokta seçti, bu noktalar aras nda yaz l m yard m yla çok say da (5 20) konumda mikrodansitrometreyle damar profili (resim) ölçümü yap ld. Her bir profil için damar geniflli i, yo- unluk profil zirve yüksekli inin yar s nda yo unluk profilinin geniflli i olarak hesapland. 18 Bu iflleme, Bland Altman plot ile yaz l m performans n en iyi insan ölçümüyle (geniflletilmifl görüntülerin kalibreleri) karfl laflt rarak geçerlilik kazand rd k. Rastgele seçilen piksellik 50 damar n ölçümünde (%95 güven aral [CI] 3.3 ila 3.3 piksel) herhangi bir sistematik e ilim kan t ve yaz l m ve insan ölçümleri aras nda ortalama bir fark tespit etmedik. En genifl 6 arteriyolün geniflliklerini, daha önceden tan mlanm fl bir yöntemle dallara ayr lan damarlar n asimetrisinden sorumlu olabilecek CRAE yi elde ederek özetledik. 19 Ayn zamanda bir CRVE üretmek üzere en genifl 6 venülün geniflli ini özetledik ve AVR yi CRAE yi CRVE ye bölerek hesaplad k. Görüntüden elde edilen piksel ölçümlerini mutlak ölçümlere (mikron) çevirmek için, ortalama disk çap n 1850 Ìm olarak kabul ettik. 20 Kohortumuzda 381 pikselin ortalama disk çap n ald k ve pikselleri mikronlara çevirmek için tüm piksel ölçümlerimizi le çarpt k (1850/381). 20 retinal görüntünün rastgele seçilmifl bir örne inde, de- erlendirmeci güvenirli i için s n f içi korelasyon katsay lar (1 ay aral kl de erlendirmelere) mükemmeldi (CRAE için 0.94, CRVE için 0.98 ve AVR için 0.91). kinci bir de- erlendirmeciyle (T.J.M.), de erlendirmeciler aras güvenirlik için s n f içi korelasyon katsay lar mükemmeldi (CRAE için 0.95, CRVE için 0.89 ve AVR için 0.90). Özel olarak retinal damar de erlendirmesi e itimi verilen bir doktor (F.N.D.) özellikle AVN nin varl (yok, flüpheli, var) ve fliddetini (hafif, orta, a r) ve FAN nin varl (yok, statistiksel analiz. Laküner ve kortikal inme gruplar n n bazal özelliklerini Student t testi, iliflkiler için χ 2 testi ve Fisher tam olas l klar testiyle karfl laflt rd k. CRAE, CRVE ve AVR normal da l ml yd. Gruplar aras nda düzeltilmemifl CRAE, CRVE ve AVR karfl laflt rmalar n Student t testiyle yapt k. Multipl lineer regresyon analizi yaparken inme alt tipi, yafl ve vasküler risk faktörlerini aç mlay c de iflkenler ve CRAE, CRVE ve AVR yi ba ml de iflkenler olarak kabul ettik. CRAE ve CRVE eflde iflkenlerdi ve dolay s ile birlikte modellendiler. FAN ve AVN verilerini var ve yok olarak dikotomize ettik ve inme alt tipleri aras ndaki farklar, vasküler risk faktörlerini düzelterek de erlendirmek üzere, ikili lojistik regresyon kulland k. Retinal ve di er özellikler aras ndaki iliflkiyi de erlendirmek üzere olas l k oran (OR) ve %95 CI hesaplamas yapt k. Tüm analizler Minitab (versiyon 14; Minitab Inc., State College, PA) ile yap ld. Literatürde mevcut inmede retinal bulgularla 4 yap lan örnek boyutu hesaplamas, inme alt tipleri aras nda FAN veya AVN prevalans nda 0.05 anlaml l k düzeyinde %80 güçle %10 fark tespit etmek için 197 hasta gerekti ini gösterdi. BULGULAR ki yüz yirmi hasta kaydettik. Sekizi ç kar ld (6 s düflük kaliteli foto raf nedeniyle; 2 sinin foto raf olmad ndan), FAN ve AVN analizi için 212 ve damar geniflli inin analizine izin veren foto raf kalitesi için 206 kifli kald. ki yüz on iki hastan n 105 inde laküner ve 107 sinde kortikal inme vard. Ortalama yafl 68.1 y l (SS 11.5 y l) ve ortanca NIHSS skoru 2 ydi (interkuartil aral k 2 3) (tablo 1). Kortikal inme hastalar na göre, laküner inme hastalar daha gençti, inme fliddetleri s n rda daha yüksek ve atriyal fibrilasyon, semptomatik karotid stenoz >%50 NASCET ve iskemik kalp hastal oranlar daha düflüktü. Damar genifllikleri. Bu analiz 206 hastayla yap ld. Toplam çal flma populasyonunda, ortalama CRAE piksel (162 μm), ortalama CRVE piksel (212 μm) ve ortalama AVR 0.77 ydi. CRAE ve CRVE 0.66 Pearson korelasyon katsay s yla koreleydi. Laküner inmeli hastalar n CRVE si yüksek (44.9 [SS 5.5] vs 42.9 [SS 6.4] piksel, p 0.01), AVR si düflük (0.76 [SS 0.1] vs 0.78 [SS 0.1] piksel, p 0.03) ve CRA- E si kortikal inme hastalar yla benzer düzeydeydi (33.2 [SS 4.4] vs 33.7 [SS 4.3] piksel, p 0.4). Tablo 2 de arteriyoler ve venüler geniflliklerin düzeltilmifl iliflkisi görülmektedir. Yüksek CRVE, laküner inme alt tipi, daha genç yafl ve yüksek CRAE ile (diyabet veya hipertansiyon varl ve cinsiyet için düzeltilmifl) anlaml ve ba- ms z bir iliflki içindeydi. Yüksek CRAE kad n Neurology 72 May 19,

4 09_ ( ) 7/9/09 3:06 AM Page 248 Tablo 1 Laküner ve kortikal inme alt gruplarının bazal özellikleri Özellik Laküner inme Kortikal inme n Grup farkları p değeri Yaş, ortalama (SS), y 66.2 (11.5) 70.0 (11.3) Erkek, no. (%) 62 (59) 73 (68) Ortanca NIHSS Atriyal fibrilasyon, no. (%) 4 (4) 14 (13) 0.02 Semptomatik karotid stenoz >%50, no. (%) Tıbbi öykü, no. (%) 4 (4) 13 (12) 0.02 Diyabet 19 (18) 12 (11) 0.15 İskemik kalp hastalığı 14 (13) 31 (29) Periferik vasküler hastalık 5 (5) 5 (5) 0.97 Hipertansiyon 59 (56) 70 (65) 0.17 GİA 17 (16) 11 (10) 0.19 İnme 8 (8) 12 (11) 0.52 Gruplar iki örnek t testi (yaş), Mann Whitney U testi (NIH Stroke Scale [NIHSS]) ve ortalama farklar (tüm diğerleri) ile karşılaştırıldı. olma ve yüksek CRVE ile anlaml ve ba ms z bir iliflki içindeydi (yafl, diyabet, hipertansiyon ve inme alt tipi için düzeltilmifl). nme öyküsü olan hastalar hariç olmak üzere bir hassasiyet analizi yapt k ve 186 hastada elde edilen sonuçlar n tablo 2 de olanlara benzedi ini saptad k, ancak yüksek venüler genifllik ve laküner inme alt tipi aras ndaki iliflki güçlenmiflti (veri gösterilmemifltir). Tablo 2 CRAE, CRVE ve AVR için katsayısı ve p değeri veren çok değişkenli lineer regresyondaki anahtar hasta değişkenleri ve damar genişliklerinin ilişkisi Açımlayıcı değişken CRAE CRVE AVR p Değeri p Değeri p Değeri Yaş * Erkek * Laküner inme alt tipi * * Diyabet Hipertansiyon CRAE NA * NA CRVE * NA NA Tüm analizler tablodaki diğer değişkenler için düzeltildi. *p CRAE santral retinal arter eşdeğeri; CRVE santral retinal ven eşdeğeri; AVR arteriyovenöz oran; NA uygulanamaz. Arteriyovenöz çentiklenme ve fokal arteriyoler daralma. Bu analiz 212 hastayla yap ld. AVN kortikal inmeli 107 hastan n 83 ü (%78) ve laküner inmeli 105 hastan n 85 inde (%81) mevcuttu (fark %3, %95 CI %7 ila 14, p 0.53). FAN kortikal inmeli 107 hastan n 28 i (%26) ve laküner inmeli 105 hastan n 37 sinde (%35) mevcuttu (fark %9, %95 CI %3 ila 21, p 0.15). nme alt tipine göre FAN ve AVN da l m Neurology Web sitesi da tablo e- 1 de mevcuttur. Bazal risk faktörü ve kortikal ve laküner inme gruplar aras nda yafl dengesizli i için düzeltme yapmak üzere ikili lojistik regresyon yapt k ve FAN veya AVN yi ba ml de iflken olarak kabul ettik (var veya yok olarak dikotomize edildi). Sadece hipertansiyon, AVN varl n ba ms z olarak öngörebilmiflti; FAN ye efllik eden hiçbir risk faktörü yoktu (tablo 3). nme öyküsü olan hastalar n hariç tutulmas da bu bulgular de ifltirmedi. TARTIfiMA Retinal mikrodamar morfolojisi laküner ve kortikal iskemik inme alt tiplerinde farkl l k gösterir. Yüksek retinal venüler çaplar ve düflük AVR, kortikal inme alt tipinden ziyade laküner inmeyle ba ms z iliflkilidir. Bu bulgular serebral küçük damar hastal nda ayr bir küçük damar vaskülopatisi oldu unu düflündürmektedir. Retinal arteriyol çap, FAN veya AVN ile laküner inme alt tipi aras nda herhangi bir güçlü yoktu. Çapraz tasar m sadece iliflkileri bildirebilece- imiz anlam na gelir, dolay s ile bu retinal damar farklar n n uzun süreli mi ve laküner fenotipe e ilim yarat yor mu, yoksa ileri yaflta laküner hastal n bir parças m oldu unu bilmiyoruz. Ayn zamanda nedensel mi oldu unu yoksa efllik mi etti ini de söyleyemiyoruz. nme alt tipleri aras nda arteriyoler ölçümlerin paritesi (genifllik, AVN ve FAN) ile birlikte hipertansiyon ve AVN ve arteriyol darl n n iliflkisi, arteriyol özelliklerinin vasküler risk faktörlerine maruziyeti yans tt n düflündürür. Bu risk faktörlerine cevaben, baz hastalarda laküner ve di erlerinde büyük arter (kortikal) inme fenotipi geliflebilir. Önceki hiçbir çal flmada iskemik inme alt tipleri aras nda kantitatif damar genifllik ölçümü, AVN veya FAN karfl laflt rmas yap lmam flt r. Önceki çal flmalarda inme alt tiplemesi yap lmam fl ve inme geçirmifl ve geçirmemifl kifliler aras nda retinal arteriyoler parametrelerin karfl laflt rmas yap lmam flt r. 4 Arteriyoler ve venüler çaplar boyutsuz AVR de birlefltiren çal flmalar hem gelecek inme hem de inme öyküsü ile iliflkisi hakk nda ihtilafl sonuçlar vermifltir. 6-8,22 Eskiden AVR de iflikliklerinin sadece arteriyoler daralmay yans tt düflünülürdü 20 (sistemik hastal klara cevaben de iflti i bilinir), ancak art k venül çap n n da de iflti i bilinmektedir. 23 Arteriyol ve venül geniflliklerinin ayr ayr analiz edildi i çal flmalarda inme geçirmemeye karfl (her hangi bir alt tipte) inmeyi öngören AVR art fl n n arteriyoler daralmadan ziyade venüler genifllemeye ba l oldu u bulunmufltur. 6,11, Neurology 72 May 19, 2009

5 09_ ( ) 7/9/09 3:06 AM Page 249 Tablo 3 FAN ve AVN ilişkisi için çok değişkenli ikili lojistik regresyon AVN nin varlığını öngörme OR (%95 CI) p Değeri FAN nin varlığını öngörme OR (%95 CI) p Değeri Yaş 0.98 ( ) ( ) 0.52 Erkek 0.89 ( ) ( ) 0.70 Diyabet 1.29 ( ) ( ) 0.67 Hipertansiyon 2.05 ( ) 0.049* 1.18 ( ) 0.61 Laküner inme alt tipi 1.18 ( ) ( ) 0.16 *p FAN fokal arteriyoler daralma; AVN arteriyovenöz çentiklenme; OR olasılık oranı; CI güven aralığı. AVN ve FAN ila herhangi bir inme iliflkisini bildiren çal flmalar n 8-10,22,25 de iflkenli i, inmenin tespitindeki metodolojik zorluklar yans tabilir. nme iliflkisini gösteren çal flmalarda serebral infarkt n klinik tan mlar ndan çok MRG tabanl tan mlar n n kullan lmas e ilimi vard r. Beyinde hangi deliklerin inmeyi temsil etti i bilinmemektedir 12 ve vaka kayd de erlendirmesine dayal inme teflhisinin do rulu u s n rl d r. 26 Retinopati ve inme aras nda iliflkinin bildirildi i önceki çal flmalara ra men, 4 biz önceki çal flmam zda laküner ve kortikal inme aras nda herhangi bir retinopati farkl l bulamam flt k. 27 Çal flmam zda inme alt tipleri aras nda arteriyoler de iflikliklerin farkl olmama nedeni belki de retinal arteriyoler dolafl m n serebrovasküler hastal yans tmamas veya bu çal flmada arteriyoler farkl l klar n tespit edilemeyecek kadar küçük olmas olabilir. Aksine retinal özellikler sadece sistemik risk faktörlerine maruziyeti de yans t yor olabilir ve küçük veya büyük arter hastal na özel de ildir. ki popülasyon temelli çal flma yüksek venül çap n n gelecek herhangi bir klinik inme riskini öngörebildi ini göstermifltir. 6,24 Bir çal flmada MRG de lakün tespit edilen hastalarda yüksek CRVE bildirilmifltir. 11 Yüksek venüler genifllik plazma inflamasyon belirteçleri ve düflük arteriyoler oksijen satürasyon düzeyleriyle 31 birliktedir. Bu ba lamda, yüksek venüler çap laküner inme hastalar nda bir inflamatuar bilefleni yans t yor olabilir. Bu çal flman n art lar iskemik inmenin alt tiplenmesi, potansiyel kar flt r c risk faktörlerinin kontrolü için kortikal inme hastalar n n kullan lmas ve inmenin bir inme uzman taraf ndan geliflte çekilen MR ile teflhis edilmifl olmas d r. Beyin ve retinal görüntülerin ve klinik özelliklerin kör olmas n dikkatli bir flekilde sa lad k. Detayl retinal foto raflar, retinal puanlamac lar n özel e itimini ve geçerli yöntemleri kulland k. CRAE ve CRVE koreledir; dolay s ile bu ikisi ile çok de iflkenli iliflkileri de erlendiren modellerin bir di erini düzeltmesi gerekir, ki biz de bunu yapt k. 32 nme alt tiplerinin kar flt r c l n en aza indirmek için, geçirilmifl inme öyküsü olan hastalar hariç tutarak bir hassasiyet analizi yapt k, ki bu analiz toplam çal flma popülasyonunun sonuçlar n de ifltirmedi. Arteriyoler çap, FAN ve AVN farkl l klar n göstermek için büyük bir örnek boyutuna ihtiyaç olabilir. Ayn zamanda kat bir küçük damar hastal tan m da kulland k, yani sadece görüntüleme veya klinik tabanl tan m veya inmeyle ilgisi belirsiz bir tan m kullanmak yerine klinik olarak belirgin laküner inme ile birlikte mevcut en iyi görüntüleme deste inden faydaland k. Özetle, retinal venülün laküner inme hastalar nda kortikal inme hastalar na k yasla daha genifl oldu unu gösterdik. Bu bulgu, laküner inmeye yol açan özel bir vaskülopati olabilece ini düflündürmektedir. YAZAR KATKILARI F.N. Doubal tüm istatistiksel analizleri yapt. TEfiEKKÜR Beyin görüntülemesi SFC Brain Imaging Research Centre de ( elde edildi. Retinal foto raflar Wellcome Trust Clinical Research Facility, Western General Hospital, Edinburgh da çekildi. 11 Eylül 2008 de al nd. Son haliyle 18 fiubat 2009 da yay na kabul edildi. KAYNAKLAR 1. Sudlow CLM, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an international collaboration. Stroke 1997;28: Wardlaw JM. What causes lacunar stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76: Patton N, Aslam T, MacGillivray T, Pattie A, Deary IJ, Dhillon B. Retinal vascular image analysis as a potential screening tool for cerebrovascular disease: a rationale based on homology between cerebral and retinal microvasculatures. J Anat 2005;206: Doubal FN, Hokke P, Wardlaw JM. Retinal microvascular abnormalities and stroke: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80: Baker ML, Hand PJ, Wang JJ, Wong TY. Retinal signs and stroke: revisiting the link between the eye and brain. Stroke 2008;39: Ikram MK, De Jong FJ, Bos MJ, et al. Retinal vessel diameters and risk of stroke: the Rotterdam Study. Neurology 2006;66: Wong TY, Klein R, Couper DJ, et al. Retinal microvascular abnormalities and incident stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Lancet 2001;358: Mitchell P, Wang JJ, Wong TY, Smith W, Klein R, Leeder SR. Retinal microvascular signs and risk of stroke and stroke mortality. Neurology 2005;65: Longstreth W Jr, Larsen EK, Klein R, et al. Associations between findings on cranial magnetic resonance imaging and retinal photography in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Am J Epidemiol 2007;165: Cooper LS, Wong TY, Klein R, et al. Retinal microvascular abnormalities and MRI-defined subclinical cerebral infarction: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Stroke 2006;37: Ikram MK, De Jong FJ, Van Dijk EJ, et al. Retinal vessel diameters and cerebral small vessel disease: the Rotterdam Scan Study. Brain 2006;129: Wardlaw JM. What is a lacune? Stroke 2008;39: Neurology 72 May 19,

6 09_ ( ) 7/9/09 3:06 AM Page Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989;20: Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Warlow C, Burn J. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991;337: Mead GE, Lewis SC, Wardlaw JM, Dennis MS, Warlow CP. How well does the Oxfordshire Community Stroke Project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325: Wong TY, Knudtson MD, Klein R, Klein BE, Meuer SM, Hubbard LD. Computer-assisted measurement of retinal vessel diameters in the Beaver Dam Eye Study: methodology, correlation between eyes, and effect of refractive errors. Ophthalmology 2004;111: Newsom RSB, Sullivan PM, Rassam SMB, Jagoe R, Kohner EM. Retinal vessel measurement: comparison between observer and computer driven methods. Graefes Archiv Clin Exp Ophthalmol 1992;230: Patton N, Aslam T, MacGillivray T, Dhillon B, Constable I. Asymmetry of retinal arteriolar branch widths at junctions affects ability off ormulae to predict trunk arteriolar widths. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47: Hubbard LD, Brothers RJ, King WN, et al. Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities associated with hypertension/sclerosis in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Ophthalmology 1999;106: Sherry LM, Wang JJ, Rochtchina E, et al. Reliability of computer-assisted retinal vessel measurement in a population. Clin Exp Ophthalmol 2002;30: Klein R, Sharrett AR, Klein BEK, et al. Are retinal arteriolar abnormalities related to atherosclerosis? The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20: Ikram MK, de Jong FJ, Vingerling JR, et al. Are retinal arteriolar or venular diameters associated with markers for cardiovascular disorders? The Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45: Wong TY, Kamineni A, Klein R, et al. Quantitative retinal venular caliber and risk of cardiovascular disease in older persons: the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2006;166: Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. The prevalence and risk factors of retinal microvascular abnormalities in older persons: the Cardiovascular Health Study. Ophthalmology 2003;110: Piriyawat P, Smajsova M, Smith MA, et al. Comparison of active and passive surveillance for cerebrovascular disease: the Brain Attack Surveillance in Corpus Christi (BASIC) project. Am J Epidemiol 2002;156: Doubal FN, Dhillon B, Dennis MS, Wardlaw JM. Retinopathy in ischemic stroke subtypes. Stroke 2009;40: Wong TY, Islam FMA, Klein R, et al. Retinal vascular caliber, cardiovascular risk factors, and inflammation: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47: Klein R, Klein BEK, Knudtson MD, Wong TY, Tsai MY. are inflammatory factors related to retinal vessel caliber? The Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol 2006;124: de Jong FJ, Ikram MK, Witteman JC, Hofman A, de Jong PT, Breteler MM. Retinal vessel diameters and the role of inflammation in cerebrovascular disease. Ann Neurol 2007;61: de Jong FJ, Vernooij MW, Ikram MK, et al. Arteriolar oxygen saturation, cerebral blood flow, and retinal vessel diameters: the Rotterdam Study. Ophthalmology 2008; 115: Liew G, Sharrett AR, Kronmal R, et al. Measurement of retinal vascular caliber: issues and alternatives to using the arteriole to venule ratio. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: Neurology 72 May 19, 2009