KÜNYE DÜNYA BİLİMSEL ARAŞ. YAY. PROJ. KONG. ORG. SAN. T.C. LTD. ŞTİ.

Transkript

1 SAĞLIK AKADEMİSYENLERİ DERGİSİ ISSN: KÜNYE Dergi Adı Ana Tema Yayım Türü İmtiyaz Sahibi Yazışma Merkezi Editör Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Abone ve Reklam Sorumluları Baskı ve Tasarım Yayın ve Danışma Kurulu SAĞLIK AKADEMİSYENLERİ DERGİSİ Hasta ve Çalışan Güvenliği SÜRELİ YAYIN, 3 AY DA BİR YAYIMLANIR DÜNYA BİLİMSEL ARAŞ. YAY. PROJ. KONG. ORG. SAN. T.C. LTD. ŞTİ. Kennedy cad. No: 25/3 Çankaya-ANKARA Tel: , Fax: Prof. Dr. Seval AKGÜN SAD SAĞLIK AKADEMİSYENLERİ DERNEĞİ, Başkan - TÜRKİYE sevalak2007@gmail.com Müzeyyen BAYDOĞRUL muzeyyen@dunyacongress.com / Havva ÇAKMAK bilgi@dunyacongress.com / AYDEDE MATBAASI, Hüseyin AYDIN ve Serdal DEDEOĞLU Kazım Karabekir Cad. N:93/36-37 İskitler ANKARA Prof. Dr. Seval Akgün, SAD Sağlık Akademisyenleri Derneği, Başkanı, Türkiye Prof. Dr. Al-Assaf, AIQH, Amerika Sağlıkta Kalite Enstitüsü Başkanı, ABD Prof. Dr. İsmail Üstel, Serbest Danışman, Türkiye Prof. Dr. Martin Rusnak, Uluslararası Nerotravma Araştırma Organizasyonu Direktörü, Avusturya Prof. Dr. Nevzat Kahveci, Uludağ Üniversitesi Fizyoloji A.D., Türkiye Prof. Dr. Uğur Yozgat, Marmara Üniversitesi, İşletme Fakültesi, İşletme Bölümü, Türkiye Prof. Dr. Viera Rusnakova, Slovak Tıp Üniversitesi Halk Sağlığı Fakültesi Tıbbi Bilim Bölüm Başkan, Slovakya Doç. Dr. Nefise Bahçecik, Marmara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü Türkiye Yrd. Doç. Dr. Birkan Tapan, İstanbul Bilim Üniversitesi, Hastane Müdür Yardımcısı, Türkiye Yrd. Doç. Dr. Cem Dikmen, İstanbul Bilim Üniversitesi, Türkiye Yrd. Doç. Dr. Nurullah Kurutkan, Düzce Üniversitesi Sağlık Kurumları Yöneticiliği Bölümü, Türkiye Dr. Adem Sezen, İstanbul Bilim Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Türkiye Uzm. Ali Arslanoğlu, Uluslararası Kalite Uzmanı, Gölcük Asker Hastanesi, Türkiye Uzm. Fatih Orhan, GATA SAMYO Öğretim Görevlisi, Türkiye Uzm. Süleyman Yılmaz, İş Güvenliği Uzmanı, Özel Optimed Hastanesi, Türkiye Açıklama Sağlık Akademisyenleri Dergisinde yer alan makale ve yazı metinleri ve makalelerin sorumluluğu yazarların kendisine aittir. Sağlık Akademisyenleri Dergisinin tüm basım ve yayın hakları Dünya Bilimsel Araş. Yay. Proj. Tur. Kongre Org. San. Tic. Ltd. Şti ne aittir. Sağlık Akademisyenleri Dergisi 3 ayda bir, yılda 4 kez yayınlanmaktadır.

2 INDEX HASTA GÜVENLİĞİ, BEKLENMEYEN CİDDİ TIBBİ HATALAR-SENTİNEL OLAYLAR- Sentinel Events in Healthcare Prof. Dr. Seval Akgün Başkent Üniversitesi Hastaneleri ve Bağlı Sağlık ve Eğitim Kuruluşları Kalite Koordinatörü, Misafir Profesör St. John International Üniversitesi İtalya, Sağlık Akademisyenleri Derneği Başkanı, Türkiye KANİTA DAYALİ UYGULAMALAR BAĞLAMİNDA BİR HASTA GÜVENLİĞİ UYGULAMASİ: CARE BUNDLES (TEMEL ÖNLEM PAKETİ) An Application of Patient Safety in the Context of Evidence Based Practice: Care Bundles Yrd.Doç.Dr. Mehmet Nurullah Kurutkan Düzce Üniversitesi İşletme Fakültesi İşletme Bölümü BİREYLERİN HASTA HAKLARINI KULLANMA TUTUMLARININ SAĞLIK ÇALIŞANLARINA YÖNELİK ŞİDDET DÜŞÜNCESİYLE İLİŞKİSİNİN BELİRLENMESİ Hatice ÇELİK, Hemşire, Mardin Kamu Hastaneler Birliği, Mardin Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi Doç. Dr. Sermin TİMUR TAŞHAN, İnönü Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİKLERİNDE HASTA TESLİMİNDE SBAR İLETİŞİM TEKNİĞİNİN KULLANIMI VE HEMŞİRE/EBELERİN GÖRÜŞLERİNİN BELİRLENMESİ Sevda Demir- Haliç Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu Ebelik Bölümü Doç. Dr. Nevin Hotun Şahin- İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi SAĞLIK PERSONELİNİN ÇALIŞMAKTAN KAÇINMA HAKKI Süleyman YILMAZ, Özel Optimed Hastanesi Tekirdağ/TÜRKİYE * Dr Adem SEZEN, Bilim Üniversitesi İstanbul/TÜRKİYE** Yıldız BAYIR, Özel Optimed Hastanesi Tekirdağ/TÜRKİYE *** Gamze ADIYAMAN, Özel Optimed Hastanesi Tekirdağ/TÜRKİYE **** VAN İLİNDE MESLEK GRUPLARINA GÖRE FİZİKSEL VE PSİKOLOJİK ŞİDDET ARAŞTIRMASI Behiye SAĞDIÇ TEKEŞ, İl Sağlık Müdürlüğü/VAN, Hülya SELÇUK, Katip Çelebi ve Atatürk Eğt.Araş.Hast. /İZMİR, Fatma KIZILTAŞ, İl Sağlık Müdürlüğü/ VAN, Dr. Mehpare ALTAY, İl Sağlık Müdürlüğü/VAN, Prof. Dr. Sıddık KESKİN, Y.Y.Ü.T.F. /VAN, YAŞLILIK VE EVDE SAĞLIK HİZMETİNDE FİNANSMAN Mehmet YILMAZ, Eda ŞARA Bayburt İl Sağlık Müdürlüğü, Acil Sağlık Hizmetleri, Acil Tıp Teknisyeni, Bayburt, Türkiye İŞLEVSEL DÜZENLEMELERİN, ENGELLİ HASTA MEMNUNİYETİNE OLAN YANSIMASI ERCİYES TIP ÖRNEĞİ İbrahim Barın, Kudret Doğru, Murat Borlu, Özcan Özyurt, Aydemir Kayabaşı, Murat Yenisu, ERÜ Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Kayseri/TÜRKİYE ALO 113-BEYAZ KOD: ACİL SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÇALIŞAN SAĞLIK PERSONELİNİN YAŞADIĞI ŞİDDET OLGUSU VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ İpek DOĞANAY T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu, İzmir İli Kuzey Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir, Türkiye HEMŞİRELERİN HASTA HAKLARI KONUSUNDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Mahperi Kavak, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi, İstanbul, Türkiye Şahannur Çoşkunçelebi, İstanbul Meslek Hastalıkları Hastanesi, Sağlık Bakım Hizmetleri Müdür Yardımcısı, İstanbul, Türkiye Müjgan Taşova Değerli, Kartal Yavuz Selim Devlet Hastanesi, Sağlık Bakım Hizmetleri Müdür Yardımcısı, İstanbul, Türkiye Ali Bozkuş, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Servis, İstanbul, Türkiye

3 editörden Sağlık hizmetlerinde kalitenin başarısı, sağlık bakımı içinde daima önemli bir problem olan, hataların düşürülmesine dayanmaktadır. Halbuki hastalara sağlıklı bir yaşam sunmak üzere hizmet veren kurumlarda, çalışanların tüm iyi niyetine karşın, önemli olumsuzluklara neden olan hatalarla oldukça sık karşılaşılmaktadır. Özellikle teknolojideki hızlı ilerlemeler sağlık profesyonellerinin tanı ve tedavilerini etkilemekte bakım planlarının ve tıbbi uygulamalardan doğabilecek hasta ve çalışan güvenliğini tehdit edecek hata kaynaklarının yeniden gözden geçirilmesini zorunlu kılmaktadır. Amaç minimal hata ile hasta bakımını ve çalışan güvenliğini etkin ve efektif bir biçimde sunabilmektir. Ancak gelişmiş batılı ülkelerde yapılmış çalışmalardan yola çıkılarak Türkiye de hastanelerde tıbbi hatalar yüzünden en muhafazakâr tahminlere göre her yıl ile arasında kişinin hayatını kaybettiği bilinmektedir. Bu rakamın çok daha yüksek olması da mümkün... Tıbbi hata nedir? Ve neden bu iki rakam arasında bu kadar fark var? Tıbbi hata, doktor veya hastane personelinin yaptığı önlenebilir hatalar nedeniyle, hastaneden sağ çıkması gereken hastaların ölü çıkması veya zarar görmesidir. Türkiye için verilen tahmini ölüm rakamlarına, başka ülkelerde elde edilen bulguların uygulanmasıyla Türkiye deki hasta rakamlarına ulaşılmıştır. Tıp hatalarını doktorların aralarında fısıltıyla konuştuğu bir konu olmaktan çıkarıp sağlık kurumlarıyla ilgili sorunların en başına oturtan ülke ABD dir. Bu ülkede, ilki 1991 de olmak üzere yapılan iki büyük araştırma, konunun üzerindeki giz perdesini kaldırmış, sorunu dünya kamuoyunun dikkatine getirmiştir. Bu araştırmalardan biri Colorado ve Utah ta, diğeri New York ta yapılmıştır. Elde edilen sonuçlara göre Colorado ve Utah ta hastaneye başvuran hastaların yüzde 2.9 u, New York ta yüzde 3.7 si hastane personeli tarafından yapılan hatalar nedeniyle advers olaylara maruz kalmıştır. Bunların Colorado ve Utah ta yüzde 6.6 sı, New York ta 13.6 sı ölmüştür.. Güvenilir bir kuruluş olan Healthgrades in ( Nisan 2008 araştırmasına göre ise ABD de tıp hatalarına bağlı ölüm sayısı bugüne kadar bilinenlerin daha da üzerinde: Yılda 238 bin.bunlardan 12 bini gereksiz ameliyatlar neticesinde öldü. Hastanede kapılan mikroplardan ölenler 80 bin. Uygulanan ilaçların ters etkisi sonucunda ölen sayısı da 106 bin. Bu, tıp hatalarından dolayı hayatını kaybedenlerin neredeyse yarısıdır. Tıp öncelikle hastaların sağlığına odaklanan ve mümkün olduğunda kişileri hastalıklardan koruyan bilim dalıdır. Öncelikle zarar vermeyiniz öğretisi ilk öğretilerden biridir. Tıpta bazı hatalar hastaya ulaşmadan önce önlenebilir. Hasta Güvenliği = Hastalara yardım ederken zarar vermeden kaçınma demektir. Boyutları son derece önemli bu konu günümüzde uluslararası sağlık organizasyonlarının en önemli gündem maddesidir. Son yıllarda sistemi ve hasta bakım sürecini sorgulayan yaklaşımlar, tıbbi hataları en az düzeye indirmede önemli aşamalar sağlamışsa da yapılan çalışmalar henüz yeterli düzeyde değildir. Güvenli bir sağlık hizmeti sunumunun ilk adımının liderlik ve hasta güvenliği kültürünün oluşturulmasından geçtiği yadsınamaz. Ancak hasta güvenliği, tıbbi hataları azaltmak anlamına gelmez. Hasta güvenliği, hastalara yardım ederken onlara zarar vermeden kaçınma, zarar vermeme demektir. Kurumda Hasta Güvenliği kültürünün oluşturulması için sağlık kurumlarında uygulanması öngörülen standartların özümsenmesi ve konuyla ilgili kültürün yerleşmesi gerekmektedir. Kültür denildiğinde tüm çalışanların yapılan uygulamaların neden, niçin ve sonuçlarını hiçbir kuşkuya yer bırakmayacak şekilde kavraması anlaşılmalıdır. Bu genel ilkeden yola çıkılacak hasta güvenliği ile ilgili kurum kültürü aşağıdaki unsurları kapsamalıdır. 1. İstenmeyen olaylar düzenli olarak rapor edilebilmeli ve şeffaf bir şekilde tartışılabilmelidir.

4 2. Tıbbi hataların tamamı tarafsız bir şekilde incelenebilmelidir. 3. İstenmeyen olay bildirimlerinin kurum için olumlu katkılarını vurgulamak amacıyla, istenmeyen olay bildirimi yapan çalışana geri bildirimde bulunulmalıdır. 4. Hastalara, beklenmeyen olaylar da dahil olmak üzere, kendilerine uygulanan tedavi ve bakım süreçleriyle hakkında bilgi verilmelidir. 5. Hastalar tedavi ve bakım ekibinin aktif bir üyesi olarak kabul edilmelidir. Hasta güvenliği kültürünün bir kurumda yayılabilmesi için şüphesiz liderlerin rolü oldukça önemlidir. Bu nedenle liderler; Hasta güvenliği konusunu sahiplenmeli, Konunun herkes tarafından sahiplenilmesi gerektiğini ilan etmeli, Yöneticiler, çalışanlar ve hastalar arasında açık iletişimi sağlamalı ve bunun sürekliliğini korumalı, Hasta güvenliğini tehdit eden durumları belirlemeli ve azaltılması için sorumlulukları devretmeli, Kaynak ayırmalı, Eğitimlerin sürekliliğini sağlamalıdır. Sağlık profesyonellerinin, sağlık hizmetlerinde kaliteyi sağlayabilmek için, hasta beklenti ve ihtiyaçlarını bilgi birikimlerini ve teknik becerilerini ilk defasında ve her defasında daha iyi kullanarak karşılaması gerekliliğinin bilincinde olması gerekmektedir. İşi basitleştirerek ve standardizasyonu sağlayarak ilk defasında doğruyu yapmak ve tekrara gerek bırakmamak sağlık hizmetlerinde kalite ve akreditasyonun gereklerinden biridir. Amaç, artıklara, karmaşıklığa ve daha önce yapılan hataları gidermek üzere bir işin yeniden yapılması için zaman, çaba ve diğer kaynakların kullanılmasına gerek bırakmamaktır. Aynı zamanda profesyonellerin özellikle hastaların ve diğer hizmet alıcıların beklenti ve ihtiyaçlarının karşılanması için her gün gelişen değişikliklere karşı en iyi eğitimi almış olmaları ve kendilerini gelişen teknolojiler ve yenilikler konusunda eğitmeleri gerekmektedir. Sağlık bakımı, kompleks bir alandır. Profesyoneller güncel gelişmeleri takip etmezlerse hastalarına yararlı olabilmeleri kısıtlanacaktır. Kaliteli sağlık bakımı en iyi şekilde eğitilmiş ve yetkin bireylerle sağlanabilir. Fakat bu bireylerin ekip ruhu içersinde çalışmasını sağlamadan kaliteli sağlık hizmeti sunabilmek de olası değildir. En iyi şekilde uzmanlaşmış hastanede bile teknolojik kapasitenin hastane için yeterli olmadığı ve gerçek bakım ekibi(takım) ile birlikte olması gerektiği vurgulanmaktadır. Sağlık hizmeti tam bir ekip çalışmasını gerektiren bir hizmettir. Takımların amaçları hizmet kalitesini arttırmak, bilgi ve deneyimlerini paylaşmak ve üretken bir ortam oluşturmaktır. Bir sağlık kurumunda, amaçlara ilişkin bir görüş birliği yoksa, uyumlu yönetsel politikalar bulunmuyorsa, iletişimsizlik söz konusuysa, çalışanların yönetime katılmaları özendirilmiyorsa, hizmetler hasta merkezli olarak tasarlanmıyorsa, meslekî geliştirme programları, eğitim-öğretimin sağlanması oldukça güçtür. Bu nedenle sağlık akademisyenleri dergisi olarak sağlık çalışanlarının eğitimlerine çok önem veriyoruz ve sizlere yararlı olacağını düşündüğümüz dünyadaki yenilik ve yaklaşımları içeren yeni bir sayı ile sizlerle birlikte olmaktan mutluluk duyuyoruz. Her sayımızda olduğu gibi bu sayımızda da sağlık hizmetlerinde kalite, akreditasyon ve hasta güvenliği ile ilgili deneyimlerimizi, dünyadaki son uygulamaları ve yenilikleri sizlerle paylaşmaya devam ediyoruz. Bilindiği üzere geçen sayımızdan itibaren dünyada sistemlerimizi iyileştirmek için gerekli yeni uygulamalar ve yöntemler ile ilgili bilgi paylaşımında bulunmaya başlamıştık. Bu çerçevede bu sayıdaki başlığımız Hasta ve Çalışan Güvenliği olacaktır. Bugüne kadar bize göstermiş olduğunuz ilgiye çok teşekkür eder, sizleri yaptığınız çalışmaları bizlerle paylaşmanız ve dergimize çok değerli katkılarda bulunmanız için davet ediyoruz. Sizlerin desteği olmadan bu dergiyi başarılı kılabilmemiz olası değildir. Sizin çalışmalarınız işbirliğiniz ve makalelerinizde yansıttığınız politikalarınız ve yenilikçi bakışınız bizi yüreklendirecek, sizler için en iyiyi yapmak üzere teşvik edecektir. Saygılarımızla bir sonraki sayıda buluşmak dileğiyle. Prof. Dr. Seval AKGÜN SAD Sağlık Akademisyenleri Derneği Başkan 4

5 Sağlık Akademisyenleri Dergisi 2014; 1(2):75-82 ISSN: DERLEME / REVIEW Hasta Güvenliği, Beklenmeyen ciddi tıbbi hatalar -Sentinel Olaylar-Sentinel Events in Healthcare Seval Akgün Başkent Üniversitesi Hastaneleri ve Bağlı Sağlık ve Eğitim Kuruluşları Kalite Koordinatörü, Misafir Profesör St. John International Üniversitesi İtalya, Sağlık Akademisyenleri Derneği Başkanı, Türkiye Özet: Bu makalede Hasta güvenliği ve hasta güvenliğinde istenmeyen ve beklenmeyen olay diye tanımladığımız JCIda son derece önemli bir rol oynayan sentinel olay ve bu beklenmeyen-sentinel olayların araştırılmasında kullandığımız kök-neden analizi tartışılacaktır. Hasta güvenliği alanında bildirilmesi gereken en ciddi tıbbi hatalar beklenmedik olaylardır. Sağlık hizmetlerinde Beklenmedik Olaylar ulusal ve uluslar arası gündemde önemini hissettirecek derecede yerini almaya başlamıştır. Bu konuda başta ABD olmak üzere bir çok Avrupa ülkesinde çeşitli araştırmalar ve bir çok çalışma yapılmış ve olayın boyutlarının hiçte küçümsenmeyecek bir düzeyde olduğu görülmüştür. Sağlık kuruluşları sistemleri içerisinde böyle bir olayla karşılaştıklarında izleyecekleri politikayı ve bu olayı yönelik uygulayacakları müdahaleleri sıralamak zorundadırlar. Sentinel olay hastanın genel durumunun veya hastalığınının doğal gidişatıyla ilgili olmadan fonksiyonlarında büyük kayıplarla seyretmesi veya hastanede gerçekleşen beklenmedik bir ölüm vakası olarak tanımlanır. Sentinel olay hastaya hastanede hastalığı ile ilgili yanlış müdahalelerin uygulanması veya ameliyat hatası yada yanlış hasta ameliyatından dolayı meydana gelebilir. Bu olaylara sentinel olay denir çünkü bu olayların mutlaka araştırılması ve gerekiyorsa acil önlemlerin alınması gerekmektedir. Sentinel Olay ve Medikal Hata terimleri eşanlamlı değildir; sentinel olayında bir hata veya hepsi hatalı olmayanların sonucundan dolayı hepsi sentinel olayı olarak meydana gelmez.ancak beklenmeye olaylar sadece bunlarla sınırlı değildir. Hastaya zarar veren her türlü olay bu kapsamda değerlendirilmelidir. Örneğin; Yanlış tedavi, tedavinin yanlış planlanması, yanlış kan transfüzyonu, hastanın tedavisi ile ilgili olmayan, beklenmeyen ölümler veya ortaya çıkan büyük fonksiyon kayıpları, tedavi sırasında ortaya çıkan ciddi ilaç etkileşimleri ve intoksikasyonlar, sürekli ve ciddi fonksiyon kayıplarına yol açan düşmeler ve yaralanmalar, hastanede doğan bebeklerin kaybolması veya yanlış aileye verilmesi, tecavüzler veya cinsel tacizler ve personelin bilgisi dışında hastanın hastaneyi terk etmesi sonrası arzu edilmeyen durumlarla karşılaşma (kaza, suç işleme, intihar) beklenmeyen olaylara bazı örneklerdir. Kök Neden Analizi tanımlanmış sentinel olayın temel ve nedensel faktörlerini ortaya çıkarmak amacıyla uygulanan bir kalite iyileştirme yöntemidir. Bir kök neden analizi esas olarak bireysel performans üzerinde değil sistem ve süreçler üzerinde odaklanır. Abstract: In this article we discussed Patient Safety and reporting of adverse events in healthcare organizationssentinel event and rootcause analysis, which already became an important compenent in the new version of JCI accreditation system. Sentinel Event is an unexpected occurrence involving death, serious physical or psychological injury or risk thereof, and any event that might cause embarrassment or risk to the hospital with potential legal ramifications and/or medical inquiries or coverage. The phrase or the risk thereof includes any outcome. Such events are called sentinel because they signal the need for immediate investigation and response. Serious injury includes but is not exclusive to: an unanticipated death or major permanent loss of limb or function, not related to the natural course of the patient s illness or underlying condition, infant abduction or discharge to the wrong family, patient suicide in hospital, rape of a patient, staff or visitor, significant hemolytic transfusion reaction involving administration of blood or blood products having major blood group incompatibilities, surgery on the wrong patient or body part and significant Medication errors. In a sentinel event identification and investigation, we must apply root-cause analysis. Root Cause Analysis is a process for identifying the basic or casual factors that underlies variation in performance, including the occurrence or possible occurrence of a sentinel event. It focuses primarily on systems and processes not individual performance. It progresses from special causes in clinical processes to common causes in organizational processes and identifies potential improvements in processes or systems that would tend to decrease the likelihood of such events in the future, or determines, after analysis, which no such improvement opportunities exist. GİRİŞ Sağlık hizmet sunumunda kalite yönetiminin göz ardı edilmemesi gereken önemli konularından biri hasta güvenliği ve dolayısıyla tıbbi hatalardır. Insitute of Medicine, To Err Is Human raporuna göre tıbbi hatalar sonucunda Amerika da her yıl 44,000 98,000 kişi ölüyor Biliyoruz ki sağlık hizmet sunumu oldukça karmaşık bir yapıya sahiptir. Aynı amaca hizmet eden birden fazla meslek grubunun dâhil olduğu bir sürecin karmaşık olmaması düşünülemez. Günümüzde, Türkiye deki hastanelere bakıldığında hekiminden hemşiresine, sekreterinden güvenlik görevlisine kadar otuzun üzerindeki çeşitlilikte olan meslek grupları tanı, tedavi, bakım ve diğer hizmetleri verebilmek amacıyla bir arada, uyum içinde çalışmak durumundadır. Hizmeti sunarken en önemli öncelik, hastaya zarar vermeden sağlık hizmeti sunmak olmalıdır. Sağlık hizmet sunucuları hastalara yansıyan birçok olayın neredeyse her gün yaşandığının bilincindedir. Bu olaylar görmezden 75

6 Akgün gelinmemeli, kayda geçirilmeli, ölçülmeli, analiz edilmeli ve iyileştirilmelidir. Güvenli bir sağlık hizmeti sunumunun ilk adımının liderlik ve hasta güvenliği kültürünün oluşturulmasından geçtiği yadsınamaz. Ancak hasta güvenliği, tıbbi hataları azaltmak anlamına gelmez. Hasta güvenliği, hastalara yardım ederken onlara zarar vermeden kaçınma, zarar vermeme demektir. Hasta Güvenliği = Hastalara yardım ederken zarar vermeden kaçınma Tıp öncelikle hastaların sağlığına odaklanan ve mümkün olduğunda kişileri hastalıklardan koruyan bilim dalıdır. Öncelikle zarar vermeyiniz öğretisi ilk öğretilerden biridir. Tıpta bazı hatalar hastaya ulaşmadan önce önlenebilir Institute of Medicine 21. yüzyıl için sağlık sisteminde iyileştirilmesi amaçlanan konuları şu şekilde sıralamıştır: 1. Güvenli bir sağlık hizmeti (hasta güvenliği): Hastalara yardım ederken zarar vermeden kaçınma 2. Etkili bir sağlık hizmeti: Bilimsel bilgiler ve kanıta dayalı tıp uygulamalarına dayalı hizmet sunumu, sağlık hizmetinin az veya gereksiz kullanımının önlenmesi 3. Hasta-odaklı sağlık hizmeti: Hastanın ihtiyaç, değer yargıları ve tercihleri doğrultusunda ve klinik karar verme mekanizmalarına ortak edilerek sunulan bir sağlık hizmeti 4. Zamanında verilen sağlık hizmeti: Beklemelerin sağlığa zarar vermesinin önlendiği bir sistem (sağlığa ulaşılabilirlik) 5. Verimli sunulan sağlık hizmeti: İsrafın önlendiği, maliyet etkin bir sağlık hizmeti sunumu 6. Eşit dağılım: Sunulan sağlık hizmetinin kalitesinin ırk, cinsiyet, renk, coğrafya ve sosyoekonomik farklılıklara bakılmaksızın eşit olması. Institute of Medicine tarafından tıbbi hataların önlenmesi için yapılan önerilerin başında; Ulusal Hasta Güvenliği Merkezinin kurulması, bu merkezin konu ile ilgili yapılacak çalışmaların amaçlarını belirlemesi, liderlik ve araştırma planlanmasında rol alması, Tüm sağlık kuruluşlarında isteğe bağlı veya zorunlu tıbbi hata bildirim sisteminin kurulması, Sağlık hizmetlerini ödeyen kuruluşların hasta güvenliği konusunda iyileştirme yapan kurumlara öncelik tanıması, Sağlık hizmeti veren organizasyonlarda hasta güvenliği kültürünün yaratılması gelmektedir. Kurumlarda oluşturulacak hasta güvenliği kültürü hataların, süreçlerin ve sistemle ilgili sorunların açıkça ve cezalandırılma korkusu olmadan tartışılabildiği bir ortam yaratacak, hasta güvenliği ile ilgili yapılan çalışmaların başarılı ve sürekli olmasını sağlayacak ve böylelikle, tanı ve tedavi süreçleri ile sağlık çıktıları önemli ölçüde iyileşecektir. Eğer bir sağlık kurumu, güvenlik merkezli bir kültür oluşturmak istiyorsa; Cezalandırıcı olmayan raporlama sistemi oluşturmalı, Proaktif sistem analizi yapmalı ve risk azaltma stratejileri geliştirmeli, Süreçleri ve ekipmanları standardize etmeli, Etkili iletişimi sağlamalı/desteklemeli Yeterli ve etkili personel alımı yaptığından emin olmalı Tüm çalışanlara ekip çalışması eğitimi vermeli Hastanın katılımını teşvik etmeli ve desteklemelidir. Tıbbi hatalar, sağlık sisteminin doğrudan bir kalite göstergesidir ve bu sebepledir ki günümüzde kimi kurumlarda hataların azaltılması için ölçüm yapılmış, ölçümler sonrasında da iyileştirme çalışmaları planlanarak uygulanmıştır. Yapılan araştırmalar, tıbbi hatanın yanında neredeyse hata kavramının da oldukça önemli olduğunu, 300 benzer neredeyse hata nın bir hataya yol açtığını göstermektedir. İlaç hataları ve transfüzyon hatalarına baktığımızda da benzer durumla karşılaşmaktayız. Büyük bir hata öncesinde, yaşanan neredeyse hatalar (near-miss) aslında yaşanacak olaya işaret etmiş, diğer bir deyişle hata geliyorum demiştir. Önemli olan bunu fark etmeyi, ortaya çıkarmayı sağlayacak altyapının, yani hasta güvenliği yaklaşımının benimsenmesi ve hemen her gün yaşanan hataların görmezden gelinmemesidir. Hasta güvenliği yaklaşımını destekleyen uluslararası standartlar (JCI, HQS ), sistemi yeni oluşturacak olan kurumlara fayda sağlamakla birlikte var olan sistemleri de geliştirmeye ve süreçleri standardize etmeye katkı sağlamaktadır. 76

7 Sağlık Akademisyenleri Dergisi 2014; 1(2):75-82 SENTİNEL (BEKLENMEYEN) OLAY Hasta güvenliği alanında bildirilmesi gereken en ciddi tıbbi hatalar beklenmedik olaylardır. Sağlık hizmetlerinde Beklenmedik Olaylar ulusal ve uluslararası gündemde önemini hissettirecek derecede yerini almaya başlamıştır. Bu konuda başta ABD olmak üzere bir çok Avrupa ülkesinde çeşitli araştırmalar ve bir çok çalışma yapılmış ve olayın boyutlarının hiçte küçümsenmeyecek bir düzeyde olduğu görülmüştür. Sağlık kuruluşları sistemleri içerisinde böyle bir olayla karşılaştıklarında izleyecekleri politikayı ve bu olayı yönelik uygulayacakları müdaheleleri sıralamak zorundadırlar. Sentinel olay olarak kabul edilen olaylar kısaca aşağıda özetlenmiştir; Beklenmedik, nadir ölümle sonuçlanan olaylar, ciddi nörolojik yaralanmalar veya onların riskini ve önemli fonksiyon ya da organ kaybını içerir. Bir sentinel olay beklenmeyen vakadır, ölümle veya ciddi fiziksel ve psikolojik yaralanma veya onların riskini içerir. Ciddi yaralanma bir uzuv veya fonksiyon kaybını içerir. Standartların, proseslerin, prosedürlerin, politikaların belirtildiği şekilde uygulanmaması veya, çevre bakımı ve onun yarattığı tehlikeleri ve riskleri içerir. BİR SENTİNEL OLAYININ TANIMI Joint Commission International hastaneler için geliştirilmiş akreditasyon standartlarına baktığımızda sentinel olayın Kalite ve Hasta Güvenliği chapterının pek çok standardı ile ilişkili olduğunu ayrıca direkt sentinel olayı kapsayan pek çok ölçülebilir elementin olduğu da görülmektedir. Bu standardta sentinel olay ayrıntılı olarak tanımlanmış, hangi olayların sentinel olay olarak kabul edileceği sıralanmıştır böylece akredite olmuş her sağlık kuruluşu bu olayları bilir, izler ve ilgili yerlere bildirir. Joint Commission International standartları gereği, akredite olmuş tüm sağlık kuruluşlarının akreditasyon sürecinde sentinel olaylarını saptaması ve mutlaka değerlendirmesi gereklidir. Bu nedenle sağlık kuruluşları organizasyon düzeyinde tüm aktivitelerini gözden geçirmek ve bu olayları hem akredite olduklarıı organizasyonlara hem de bağlı oldukları makamlara mutlaka bildirmek zorundadırlar, sağlık kuruluşları bu değerlendirmeleri yaparken şu noktalara dikkat etmek zorundadır; Sentinel olay hastanın genel durumunun veya hastalığınının doğal gidişatıyla ilgili olmadan fonksiyonlarında büyük kayıplarla seyretmesi veya hastanede gerçekleşen beklenmedik bir ölüm vakası olarak tanımlanır. Sentinel olay hastaya hastanede hastalığı ile ilgili yanlış müdahalelerin uygulanması veya ameliyat hatası yada yanlış hasta ameliyatından dolayı meydana gelebilir. Bu olaylara sentinel olay denir çünkü bu olayların mutlaka araştırılması ve gerekiyorsa acil önlemlerin alınması gerekmektedir. Sentinel Olay ve Medikal Hata terimleri eşanlamlı değildir; sentinel olayında bir hata veya hepsi hatalı olmayanların sonucundan dolayı hepsi sentinel olayı olarak meydana gelmez. Ülkemizde ise henüz kapsamlı verilere dayalı çalışmalar yapılmadığından bu konuda doğru ve gerçekçi bilgilere sahip değiliz. HANGİ OLAYLAR BİLDİRİLMELİDİR? Joint Commission International (JCI) Beklenmeyen Olay (Sentinel Event) kavramını şöyle tanımlamaktadır: Ciddi fiziki, psikolojik travma veya ölümle sonuçlanan olay. Yine JCI ya göre böyle bir olay olmasa dahi, bu olaya yol açabilecek ihmalkarlıklardan kaynaklanan, son anda önlenmiş olaylar da Beklenmedik Olay gerçekleşmiş gibi değerlendirilmelidir. Bu olaylar o an için önlenmiş olabilir ancak, bir başka zamanda veya ilk fırsatta tekrar ciddi bir tıbbi hata olarak karşımıza çıkacaktır. Joint Commission Accreditation on Healthcare Organizations tarafından sentinel event olarak tanımlanan olaylar, sistemi yeni kuracak olan sağlık kuruluşlarına yol gösterici olacak niteliktedir. Aşağıdaki olaylardan herhangi biri sentinel olay olarak kabul edilir Yanlış hasta veya yanlış organ ameliyatları Kalıcı olma eğiliminde olan beklenmeyen/açıklanamayan ciddi nörolojik yaralanmalar Hastanede yatarak tedavi gören hastalarda görülen intiharlar Operasyon sonrası yeniden ameliyat olma gerekliliği Anestezi veya ventilatora bağlanma sonucu ortaya çıkan oksijen azlığı,beyin hasarı 77

8 Akgün Düşük riskli yaralanmalardaki, doğum veya doğumla birlikte ciddi yaralanma ya da annenin ölümü Sentinel olay, hastalığın doğal seyri dışında meydana gelen beklenmeyen ölümler ya da kalıcı fonksiyon kaybıyla sonuçlanan olaylar olarak tanımlanabileceği gibi; Çocuk ve bebek kaçırılması, Bebeğin yanlış aileye verilerek taburcu edilmesi, Sürekli ve ciddi fonksiyon kayıplarına yol açan yaralanmalar, Tedavi sırasında ortaya çıkan ciddi ilaç etkileşimleri ve intoksikasyonlar, Hastane içinde bir hasta veya çalışan tarafından tecavüz olayının yaşanması, Belirgin kan grubu uyuşmazlığı olduğu halde kan ve yan ürünlerinin verilmesi sonucunda hemolitik transfüzyon reaksiyonunun olması, Hastanın tedavisi ile ilgisi olmayan beklenmeyen ölümler ya da ortaya çıkan büyük fonksiyon kayıpları (beklenen komplikasyonlar hariç tutulmalı ve olası komplikasyonlar hasta ya da yakınına anlatılmış olmalıdır) bu bildirimlerin kapsamına girebilir. Ancak beklenmeye olaylar sadece bunlarla sınırlı değildir. Hastaya zarar veren her türlü olay bu kapsamda değerlendirilmelidir. Örneğin; 1. Yanlış tedavi 2. Tedavinin yanlış planlanması 3. Yanlış kan transfüzyonu 4. Hastanın tedavisi ile ilgili olmayan, beklenmeyen ölümler veya ortaya çıkan büyük fonksiyon kayıpları 5. Tedavi sırasında ortaya çıkan ciddi ilaç etkileşimleri ve intoksikasyonlar 6. Sürekli ve ciddi fonksiyon kayıplarına yol açan düşmeler ve yaralanmalar 7. Hastanede doğan bebeklerin kaybolması veya yanlış aileye verilmesi 8. Tecavüzler veya cinsel tacizler 9. Personelin bilgisi dışında hastanın hastaneyi terk etmesi sonrası arzu edilmeyen durumlarla karşılaşma (kaza, suç işleme, intihar). BEKLENMEYEN OLAYLARIN NEDENLERİ: Sistem hataları ve planlama yetersizlikleri beklenmedik olayların en önemli nedenleri olarak karşımıza çıkmaktadır. 1-Performans Hataları İşlemden önce hasta hazırlığının yetersiz olması, Teknik hatalar, İşlemden sonra hastanın yeterince gözlenmemesi, Hastaya uygunsuz veya eski tedavi yöntemlerinin uygulanması Tedavide gecikme Hekimin veya diğer personelin kendi yetkinliklerinin dışındaki bir tedaviye kalkışmaları 2-Önlem Alma Hataları: Kazaların oluşmasını engelleyici önlem alınmaması Yapılması gereken laboratuar testlerinin yapılmaması Laboratuar bulgularına göre hareket edilmemesi Uygunsuz veya modası geçmiş laboratuar tetkiklerinin yapılması, Tedaviye geç başlama, Hekimin veya diğer personelin kendi yetkinliklerinin dışındaki bir tedaviye kalkışmaları. 3-Tanısal Hatalar: Endikasyonu olan laboratuar testlerinin yapılmaması (gerekli laboratuar testlerinin yapılmaması), Laboratuar test sonuçlarının dikkate alınmaması, Uygunsuz veya modası geçmiş tanısal testlerin kullanılması, Tanı koymada gecikme, Hekim veya diğer personelin kendi yetkinlik alanları dışında çalışması. 4-İlaç Uygulama Hataları: Hatalı doz, hatalı yol, İlaç-ilaç, İlaç-besin etkileşimlerinin bilinmemesi veya önemsenmemesi, 78

9 Sağlık Akademisyenleri Dergisi 2014; 1(2):75-82 Tedavi sürecinde hastanın yeterince izlenmemesi, Uygun olmayan ilacın reçete edilmesi, Tedaviye geç başlanılması, Hekim veya diğer personelin kendi yetkinlik alanları dışında çalışması. 5-Sistem Hataları: Cihaz veya sarf malzemenin bozuk olması, Olması gereken cihaz veya sarf malzemenin bulunmaması, Teknik donanımın yeterince izlenmemesi (arızaların farkında olunmaması), İletişim sorunları, Hekim veya diğer personelin eğitim ve denetim yetersizliği, Deneyimsiz personelin başarısız uygulamalarının sınırlandırılmaması, Hizmet sunumunda ve planlanmasında eksiklikler, Personel sayısının eksikliği, Hastane hizmetlerinin yetersizliği. Aşağıdaki olay bir hastanede meydana gelmiş bir beklenmeyen olay örneğidir: A hastanesinde ameliyat sonrası yatan bir hastaya 2 ünite yanlış kan verildi. Tip/crossmatch yapılırken hastanın kan örneği başka bir hasta adıyla etiketlenmişti. Transfüzyon, gerçek hastaya değil, crossmatch için etikete yazılan hastaya uygun olarak yapılmıştı. Bu olayda kök neden analizi sonucu laboratuar örneklerinin etiketleme sisteminin iyi dizayn edilmemiş olmadığı görülmüştür. Eğer düzeltme yapılmazsa, bu sorun başka kazalara sebep olacaktır. İlaç ya da transfüzyon ilişkili beklenmeyensentinel olayların en sık nedenleri ise şu şekilde sıralanabilir: Personel oryantasyon/eğitim eksikliği İletişim eksikliği İlaç depolama/ilaca erişim sorunları Bakım verenlere önemli bilgilerin aktarılmaması Personel yeterlilik/ beceri sorunları Yetersiz denetim Yeteriz ya da eksik etiketleme Personelin dikkatsizliği olarak sıralandırılabilinir BİR BEKLENMEYEN- SENTİNEL OLAYINI ÖNLEMEDE SAĞLIK KURULUŞUNDAN BEKLENENLER Akredite olmuş sağlık kuruluşlarından beklenen daha öncede belirtiğimiz gibi sağlık kuruluşunda ortaya çıkan tüm sentinel olayları tanımlamaları, saptadıklarında ise hemen müdaheleye geçmeleridir. Zamanında yapılacak bu müdaheleler sürekli kalite iyileştirme yaklaşımları felsefesi içersinde riskleri önleyici, iyileştirme odaklı ve uygulanan tüm bu iyileştirici faaliyetlerin etkinliğini ölçen müdaheleler olmalıdır. BEKLENMEYEN -SENTİNEL OLAY POLİTİKASINDA İZLENECEK YOLLAR; Politika en az dört amaç içermelidir: 1. Hastaya sunulan hizmetlerdeki iyileşmelerle birlikte sentinel olayların görülme sıklığında da mutlaka düşme söz konusu olacaktır. 2. Şu anda sağlık kuruluşlarında böyle bir olay söz konusu olmasa bile gelecekte oluşabilecek bu olaydan sağlık kuruluşunu korumak ve olası nedenlerini ortaya çıkarmak için sağlık kuruluşunu uyarmak gerekmektedir 3. Sağlık kuruluşları kuruluşlarda sentinel olay görülmesini önlemek için sentinel olay, bunların sebepleri ve stratejileri hakkında çalışanlar arasında bilgilendirmeyi artırmalıdır, 4. Akreditasyon süreçlerinde genel ve uluslararası akredite edilmiş organizasyonun güvenliğini artırmak amacıyla sentinel olaylar araştırılmalı ve ilgili yerlere bildirilmelidir.. Beklenmeyen-Sentinel olayların saptanmasında olay bildirimi hayati önem taşımaktadır. Olay/Vaka bildirim sürecinde bir sağlık kuruluşunda; Hasta veya personel güvenliğini kapsayacak şekilde, herhangi bir olay veya iş sürecinde ortaya çıkabilecek kazalar, süratle rapor edilmelidir. Hastanede tedavi sürecinde oluşabilecek her türlü sentinel olaylar, süratle olay olarak rapor edilmelidir. Olay veya kaza raporları hastanın tıbbi kaydına geçirilmelidir. Hasta bakımı ile ilgili olay ve kazalar, objektif olarak tıbbi kayıtlarda tedavi esnasında 79

10 Akgün ortaya çıkan kazalar olarak kayıt altına alınmalıdır. Olayla ilgili hiçbir referans ya da görüş tıbbi kayıta dahil edilmemelidir. Çalışanlar çevresinde olan olaylarla ilgili, eğer sorumlulukları dahilinde değilse tartışmaktan kaçınmalıdırlar. Olay ve kaza raporları hiçbir yoruma mahal bırakmadan gerçekçi ve de objektif olarak tamamlanmalıdır. Konu ile ilgili gerçekleştirilen soruşturma ya da araştırmaların tıbbi kayıtlarda bulunmasına gerek yoktur. Çalışanlar çevresinde olan olaylarla ilgili, eğer sorumlulukları dahilinde değilse tartışmaktan kaçınmalıdırlar. Olay ve kaza raporları hiçbir yoruma mahal bırakmadan gerçekçi ve de objektif olarak tamamlanmalıdır. Vardiya süresince meydana gelen tüm olayları, hakkında amiri, bilgilendirmek, çalışanın sorumluluğundadır. Bir olayın raporlanmasındaki başarısızlık, çalışanların kendi haklarını da etkileyebilir. BEKLENMEYEN -SENTİNEL OLAYA YÖNELİK ALINACAK ÖNLEMLER; Tüm beklenmeyen- sentinel olayların anında tespit edilmesi ve kök neden analizi sonucu uygun aksiyonların yerine getirilerek düzeltilmesi gerekmektedir. Sağlık çalışanları kurumlarında meydana gelen sentinel olayları bildirmekle yükümlüdürler. Gerektiğinde bu olayları Sağlık Bakanlığı na bağlı sağlık otoritelerine ve akredite olduğu organizasyon örneğin JCI a bildirmekte sağlık kuruluşunun görevleri arasındadır. Sağlık çalışanı sağlık kuruluşunda herhangi bir beklenmeyen- sentinel olayla karşılaştığında bunu olay/vaka bildirim formu ile kurum kalite koordinatörlüğüne bildirmelidir. Kurum kalite koordinatörü aşağıda ayrıntıları sunulan kök-neden analizi yardımıyla beklenmeyen- sentinel olayın olası nedenlerini ortaya çıkarmaya çalışmalıdır. Bu arada hemen olayı üst yönetime bildirmeli, eğer olay ölümle sonuçlanmışsa ilde o sağlık kuruluşundan sorumlu düzeyinde makamada olayı bildirmek gerekmektedir. KÖK- NEDEN ANALİZİ Kök Neden Analizi tanımlanmış sentinel olayın temel ve nedensel faktörlerini ortaya çıkarmak amacıyla uygulanan bir kalite iyileştirme yöntemidir. Bir kök neden analizi esas olarak bireysel performans üzerinde değil sistem ve süreçler üzerinde odaklanır. Kök neden analizi bir sağlık kuruluşunda oluşan sentinel olayları derinlemesine inceleyerek sağlık kuruluşu için gelecekte oluşan basit olayların riskini azaltma yolunda tasarlanmış eyleme yönelik bir işlemdir. Mevcut durum analizinden çok hatanın nedenini saptamaya ve gerekli düzeltici faaliyetlere odaklı bir eylem planıdır. Bu plan uygulamaların etkilerini ölçmek için stratejiler belirler, olayları kronolojik olarak listeler, uygunsa pilot denemeler içerir. Tabii ki bu arada uygulama sırasında ortaya çıkan hatalar ve bu eylemleri yerine getirecek sorumlular belirlenmelidir. Beklenmeyen- sentinel Olayın Ortaya Çıkarılması 1. Olay tanımlanır.olayın gerçekten bir sentinel olay olup olmadığı oluşturulan bir komite tarafından doğrulanır. 2. Olayla ilgili her türlü veri, toplanır. Olay içerisinde yer alan sağlık çalışanları ve yönetimden kişilerin bir araya gelmesi ile beyin fırtınaları gerçekleştirilir ve olaya neden olabilecek olası faktörler listelenir. Bu amaçla geliştirilmiş kök-neden analizi formlarından yararlanılır. 3. Olası tüm sebepler sıralanırkan aşağıdaki sorular sorulur; Olay neydi? Neden meydana geldi? Örneğin insan hatasına bağlı olarak mı oluştu, süreçte meydana gelen bir aksaklıktan dolayı mı bu olay oldu, teknolojiden, kullanılan aletlerden dolayı mı hata oluştu yoksa olay çevreden kaynaklanan bir hata mı idi? Sonuçta ne oldu? Sonucu direkt olarak etkileyen nedenler neler idi? 4. Kök-neden analizi gerçekleştirilir. Kök neden analizi başlatılırken aşağıda sıralanan birincil nedenler mutlaka gözden geçirilmeidir: Sağlık Bilgi Yönetim Sistemleri; Bu hastane bilgi yönetim programlarını, hasta dosyası kayıtlarını, politika ve prosedürleri yani dokumante edilmiş tüm bilgileri içerir. Çevre Güvenliği Yönetimi; Fiziksel çevre, ilgili politika ve prosedürler, tıbbi tesis ve teçhizat ve acil eylem planlarını içerir. 80

11 Sağlık Akademisyenleri Dergisi 2014; 1(2):75-82 Liderlik ve İletişim Süreçleri; İletişim ile ilişkili olabilecek potansiyel bariyerleri ve risk faktörleri içerir. İnsan Kaynakları prosesi; Çalışanların bilgi ve becerilerini, oryantasyon ve sürekli hizmet içi eğitimlerini ve çalışanların düzeylerini, niteliklerini kapsar. Bu inceleme sonucu gerkli aksiyon planı uygulamaya geçirilir. Bu plana göre; 1. Eğer olaya bir doktor neden olmuşsa gerekli komiteler tarafından olay araştırılır, hekimin buradaki hatası ayrıntılarıyla incelenir. 2. Kök-neden analizinin en geç 45 gün içersinde tamamlanması ve ilgili kuruluşlara bildirilmesi gerekmektedir. 3. Tüm bu aşamalarda PUKO döngüsü göz önünde bulundurulur. Amaç hizmeti iyileştirme odaklı olmalıdır. a. Bu nedenle bir takım kurulur. Sırasıyla takım elemanları; b. Süreçi aydınlatır c. Olaya karışmış süreçleri, varsa süreçler arası ilişkileri anlamaya çalışır. d. Süreçi iyileştirmeye yada mevcut olan süreçi yenilemeye yönelik bir strateji belirlenir. e. Gerekirse yeni bir süreç planlanır ve bu süreçin uygulanma başarısı izlenir. f. Sonuçlar belirlenir, sonuçlkarın izlenmesi ile değişimin başarısı saptanmaya çalışılır. g. Tüm bu aşamaların kalite koordinatörlüğü ya da kalite sorumlusu ile birlikte gerçekleştirilmesi olayın sürekliliği açısından önem arz etmektedir. h. Sağlık kuruluşunda yer alan bina güvenliği risk ve afet komiteleri gibi diğer komiteler de izlemelerini en az 6 aylık süre ile sürdürür, gerekirse revizyonlar yapar ve sentinel olayın yeniden meydana gelmemesi için her türlü önlemi alır. Akreditasyon Kuruluşlarına Ve İlgili Sağlık Otoritelerine Beklenmeyen- Sentinel Olaylar Neden Bildirilmelidir? Sağlık kuruluşu saptadığı beklenmeyen- sentinel olayları akreditasyon kuruluşuna (örneğin JCI a) da bildirmek zorundadır. Hastanenin bu olayı JCI ya kendi kendine bildirmesi önemlidir çünkü bu durum hastaneye de avantaj sağlar. Bunlar; Erken raporlama kök sebep analizi ve hareket planının geliştirilmesi esnasında JCI merkez ofisi personeliyle birlikte görüşme için bir fırsat sağlaması, Organizasyonun genele verdiği mesaj, bir olayın nasıl olduğunu anlamak JCI ile birlikte kendi onayı ve işbirliği ile güçlendirilmiş bir olayın tekrar olmayacağı gibi yapılan olası her şeyi sağlamak ve gelecekte böylesi bir olayın riskini azaltmak için ne yapılabilirdi sorusuna cevap vermesidir. Akredite edilmiş bir sağlık kuruluşu sentinel olayı saptamış ve bunu bildirme bilincinde ise; bu olayı 45 gün içinde tanımlamalı, olası nedenlerini ortaya çıkarmalı ve uyguladığı kök-neden analizi sonuçlarını ilgili sağlık otoritesine ve JCI ofisine bildirmelidir. Kök Sebep Analizi ve Hareket Planının İlgili Sağlık Otoritesi ve JCI tarafından Gözden Geçirilmesi JCI kendisine bildirilen kök-neden analiz sonuçlarını aşağıdakileri kapsıyor ise kabul eder. Analiz esas olarak bireysel olmayan performans, sistem ve süreçler üzerinde odaklanır, Analiz klinik hizmet süreçlerindeki spesifik sebeplerden organizasyonel süreçteki ortak sebeplere kadar detaylandırılmalıdır. Analiz derinlemesine araştırmaları,çermelidir. Analiz sistem ve süreçlerde yapılmış olan değişiklikleri tanımlar (Ya yeni sistem ve süreçleri geliştirir veya içinden tekrar tasarlar) ki gelecekte oluşan böyle olayların risklerini azaltır. Tüm kök sebep analizleri ve hareket planları JCI tarafından değerlendirilir ve başka herhangi bir kuruluş ile kesinlikle paylaşılmaz. Ayrıca ilgili sağlık otoritesi ve akreditasyon kuruluşu sağlık kuruluşundan bildirilen kök-neden analizini iyice inceledikten sonra sağlık kuruluşundan takip tetkiki için gün ister, yerinde inceleme gerçekleştirir ve dört ay içerisinde ilerleme raporunu kuruluşa gönderir. Özetlersek beklenmeyen olayların önlenmesi ve yönetiminde 1-Tanımlama Beklenmedik olayların neler olduğu veya olabileceği tanımlanarak belirlenmelidir. Çalışanlar nelerin beklenmedik olaylara yol açabileceğini bilmelidir. 2-Sistematik bir yaklaşım Beklenmeyen Olaylar öncelikle, kişisel düzeyde ve suçlayıcı değil, sistem düzeyinde ele alınmalıdır. 81

12 Akgün Çalışanlar hatalarını korkmadan, çekinmeden bildirebilmelidir. Beklenmedik olayların incelenmesinde amaç; aynı olayın tekrarlanmaması için neler yapılabileceğinin araştırılması ve sistem hataları üzerine odaklanılması JCI ın önerdiği yöntemdir. Beklemedik bir olay gerçekleştiğinde, olay hakkında elde edilen bilgiler, aynı olayın tekrarlanmaması için önlem geliştirmek amaçlı kullanılmalıdır. 3-Olayın meydana geliş nedenlerini tespit etme Beklenmedik bir olay geçekleştiğinde, kök analizi yapılarak örtülü nedenleri de saptamak gerekir. Önceden tahmin edilemeyen ve çok çeşitlilikte diğer hatalar, altta yatan asıl neden düzeltilmezse kısa sürede yeniden ortaya çıkacaktır. Bu süreçte olay analitik bir yaklaşımla incelenmelidir. 4-Hasta güvenliği kültürünü geliştirme Önce zarar vermeme ilkesine göre hareket edilmesi, Hasta güvenliği ile ilgili politikaların oluşturulması, Tüm çalışanların hasta güvenliği konusunda eğitilmesi, Beklenmedik Olayların izlenmesi, Beklenmedik Olayların kayıtlarının tutulması, Son anda önlenen, beklenmedik olaya dönüşecek olayların izlenmesi nedenlerinin tespit edilmesi ve önlem alınması, Çalışanların bilgilendirilmesi, Üst yönetimin konuya duyarlı davranması. Sonuç olarak, her sağlık kuruluşunun herhangi bir beklenmeyen- sentinel olay meydana geldiğinde, doğru ve güvenilir bir kök neden analizi yapması gerekir. Sağlık kuruluşu riski azaltmak için düzeltici faaliyetlerde bulunmalı, bu düzeltmelerin etkinliğini izlemeli ve alınan dersleri belirleyebilmek için kazaları bildimelidir. Bu, bir hatanın gelecekte tekrarlanma olasılığını azaltacaktır ve bir hata oluştuğunda hastaya zarar gelmesini önleyecektir. Ayrıca yapılan hatanını hastaya ve ailesine de açıklanması gerekir, böylece hem onların güveni kazanılır hem de kanuni süreç başlatılması potansiyeli azaltılır. Sağlık çalışanı olarak hastayı tüm süreçlerin içerisine dahil edin-iş planı, kendi kayıtlarına erişim, onam formu taslakları, vizitler gibi değişik yöntemlerle hastaların tedavi ve bakım süreçlerinin içersinde olmasını sağlayın, olumlu bir hasta güvenliği atmosferi yaratın ve onların güvenini kazanın.. KAYNAKLAR 1. Prof. Dr. Seval Akgün, Prof. Dr. A.F. Al-Assaf. Uluslararası Birleşik Komisyonu (JCI) Sisteminin 2008 versiyonunda İstenilen Değişikler Nelerdir? Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri,What is New in JCI Accreditation System, 2008 version?sentinel Olaylar, Turkish Journal of Hospital Forum, Ağustos Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 3rd edition. 3. Institute of Medicine, To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington DC: National Academy Press, 2000). 4. To Err Is Human: Building a Safer Healty System, copyright, 2000 The National Academy of Sciences 5. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Events: Evaluating Cause and Planning Improvement. Oakbrook Terrace, Illinois: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Porto, G. Creating Patient Safety and High Reliability: Critical Challenges for Risk Managers in Risk Management Handbook for Health Care Organizations. San Francisco, California: Jossey-Bass, Inc., 2004, pp Institute of Medicine: To err is human: Building a safer health system, National Academies Press, Washington, DC (2000). 8. Institute of Medicine: Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century, National Academies Press, Washington, DC (2001). 9. Institute of Medicine: Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century, National Academies Press, Washington, DC (2001). 10. Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System National Academies Press, Washington, DC (2000). 11. AORN Guidance Statement, 2006 Standards, Recommended Practices and Guidelines. 12. Akalın, H. Erdal. Hasta Güvenliği Kültürü: Nasıl Geliştirebiliriz?, ANKEM Dergisi 2004; 18 (ek2):

13 Sağlık Akademisyenleri Dergisi 2014; 1(2):83-88 ISSN: DERLEME / REVIEW Kanita Dayali Uygulamalar Bağlaminda Bir Hasta Güvenliği Uygulamasi: Care Bundles (Temel Önlem Paketi) An Application of Patient Safety in the Context of Evidence Based Practice: Care Bundles Mehmet Nurullah KURUTKAN Düzce Üniversitesi İşletme Fakültesi İşletme Bölümü Özet Bu çalışmanın temel amacı bundle uygulamasını tanıtmaktır. Kanıta dayalı uygulamalara dayanan ve ya hep ya hiç uygulaması sayesinde önlenebilir ölümleri azaltan bundle uygulaması çağdaş hasta güvenliği pratiklerinden biri olarak değerlendirilmektedir. Bundle çeşitlerini tanıtmak ve politika geliştiriciler için önerilerde bulunmak bu çalışmanın tali amaçlarındandır. Abstract The main aim of this paper is to develop an understanding of the care bundle. Care bundle which is based on evidence based practices and reduces avoidable deaths thanks to all or nothing application is considered as one of the modern patients safety applications. Other aims of this paper are to identify kinds of the bundle and to make suggestions for policy developers. Anahtar Kelimeler: Bundle, Hasta Güvenliği Pratikleri, Hastane Kaynaklı Enfeksiyon Key Words: Bundle, Patient Safety Applications, Hospital Acquired Infection GİRİŞ Türkçeye bakım paketi olarakta çevrilen kavram, hastalar için hayati öneme haizdir. Özellikle içeriğindeki maddelerin tamamı uygulandığında ölmesi muhtemel birçok vakanın yaşatıldığı ve iyileştirildiği görülmüştür. Yaşasın 5000 ve kampanyalarında elde edilen başarılı sonuçlar bunun en temel göstergesidir. Sağlık Bakım İyileştirme Enstitüsüne (Institute for Helathcare Improvement) göre bakım paketini oluşturanlar paketi oldukça küçük ve güçlü oluşturmak zorundadır. Paketin içinde 3 veya 5 tane kanıta dayalı pratik veya önleyici adım olmalıdır. Her bir kanıta dayalı pratik bakımın kalitesine katkıda bulunmalıdır. Bunlardan bir tanesi eksildiğinde bakımda arzu edilen neticeye ulaşılamamaktadır. Yani unsurların tamamı birlikte olduğunda en iyi sonuç alınabilmektedir. Bakım paketlerinin 2 temel özelliği olmalı. Birincisi red edilemeyecek şekilde bilimsel olmalı (Kanıta dayalı olmalı). İkincisi, paketinin bütün elementleri daha önce klinik iyileştirme uygulamalarında fayda sağlamış ve icra edilmiş olmalıdır (İlçe ve ark. 2012) Bakım paketi kavramı yoğun bakım ünitelerinde ideal dizayn bağlamında bir inovasyon projesi olarak Sorumlu yazar/ Corresponding author: Mehmet Nurullah Kurutkan, Düzce Üniversitesi İşletme Fakültesi İşletme Bölümü nurullahkurutkan@duzce.edu.tr geliştirilmiştir. İdeal bir yoğun bakım ünitesi, ventilatöre bağlı hastalara öncelik veren ve bakım uygulayan ünite olmalıdır. Özellikle ventilatörle ilişkili pnömoni riskine yönelik önleyici unsurları kontrol altına yoğun bakım üniteleri ideal yoğun bakım üniteleridir. ( Hastane enfeksiyonları (sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlar) tüm dünyada gereksiz yatak işgaline, mortalite ve morbiditeye ve maliyete neden olan önemli bir sağlık sorunudur. Enfeksiyon kontrolü hasta güvenliğini yakından ilgilendiren kritik bir başlıktır. Hiçbir müdahalenin tek başına hastane enfeksiyonlarını önlemesi mümkün değildir. HASTANE KAYNAKLI ENFEKSİYONLARIN MALİ YÜKÜ VE SAYILARLA MORTALİTE Sağlık hizmet sunumu ile ilişkili enfeksiyonlar, değişik nedenlerle hastaneye yatan bir hastada, hastaneye başvurduğunda inkübasyon döneminde olmayan ve hastaneye yattıktan saat geçtikten sonra gelişen veya taburcu olduktan sonra 10 gün içinde ortaya çıkan enfeksiyonlar olarak tanımlanmaktadır. Enfeksiyonlar hastalarda mortaliteye yol açmakta, hastalığın şiddetini arttırmakta, tekrar yatış oranlarının artmasına yol 83

14 Kurutkan açmakta ve hastanın hastanede yatış süresini uzatmaktadır. Ayrıca enfeksiyona maruz kalan hastalar için yapılan harcama maliyetlerinde önemli artışlara yol açarak Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK) ve dolaylı olarak topluma bir maliyet yüklemektedir. Kurutkan ve Kara nın (2014) yaptığı bir çalışmada, sağlık hizmet sunumu esnasında oluşan enfeksiyonlar, hastalara vermiş olduğu zararlar nedeniyle üreticiden tüketiciye dışsallık kapsamında değerlendirilmiştir. Bu amaçla Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama hastanesi kapsamında, hastane kaynaklı enfeksiyonların devlete ve topluma yüklediği maliyetler özgün bir yaklaşımla hesaplanmış ve elde edilen sonuçlara bağlı olarak 2011 yılında toplam TL 2012 yılında TL ve 2013 yılında TL toplumsal maliyet bulunmuştur. Türkiye geneline yönelik yapılan tahmin sonucunda hastane kaynaklı enfeksiyon nedeniyle toplumsal kayıp 2013 yılında TL tespit edilmiştir. Gelişmekte olan ülkeler açısından bakıldığında, sağlıklı verilere ulaşılmasında birtakım sıkıntılar bulunmakla birlikte, Türkiye de günümüzde hastane enfeksiyonu oranının % 5-15 arasında değiştiği kabul edilmektedir. (Sayıştay, 2007) Ülkemiz genelini yansıtan bir maliyet analizi yapılmamış olmakla birlikte hasta başına ek maliyet yaklaşık 1500 dolardır. Topluma maliyetin ise ülkemizde beş yüz milyon-bir milyar dolar arasında olduğu tahmin edilmektedir (Yalçın, 2008). Hastane Kaynaklı enfeskiyonlar kavramına gelişmiş ülkeler perspektifinden bakıldığında, gelişmiş ülkelerde, yatan hastaların yüzde 5'i ile 10'u hastanede kaldığı süre içinde bir ya da daha fazla enfeksiyon kapmaktadır. Yatan hastaları etkileyen en yaygın komplikasyonların başında HE ler gelmektedir. CDC, her yıl yaklaşık 2 milyon hastanın HE geçirdiğini, bu enfeksiyonların yaklaşık 100,000 ölüme ve 4,5 ile 6,5 milyar dolar ek masrafa yol açtığını tahmin etmektedir. Bu enfeksiyonların yüzde 32'si (562,000) idrar yolu enfeksiyonları, yüzde 22'si (290,000) ameliyat yeri enfeksiyonları, yüzde 15'i (250,000) akciğer enfeksiyonları ve yüzde 14'ü (249,000) kan akımı enfeksiyonların oluşturduğu belirtilmiştir. (Yokoe, 2008; NQF,2009) Dünya Sağlık Örgütü'nün (World Health Organization / WHO) bir raporuna göre, Amerika Birleşik Devletleri nde SHSİE maliyetinin yılda 4,5 milyar dolarla 5,7 milyar dolar arasında olduğu hesaplanmıştır. El antiseptiğinin malzeme maliyeti genel olarak minimaldir ve hasta günü başına 34 sentten az olduğu hesaplanmıştır. İngiltere de Ellerini Temizle" kampanyasının idaresi, eğitimi ve uygulanma maliyeti SHSİE için harcanan ulusal tedavi masrafının yüzde 0,1'inden daha azdır Kampanyayı düzenleyenler potansiyel tasarrufların her yıl 140 milyon pound'a ulaştığını hesaplamışlardır. (NQF, 2009) Hastane enfeksiyonları sadece ABD de yılda 2 milyondan fazla enfeksiyona, ölüme (altı dakikada bir ölüm) ve yılda ek 6,7 milyar dolar (2002 fiyatları) harcamaya neden olmaktadır. Hastane enfeksiyonlarının maliyeti İngiltere de 1.7 milyar dolar; yaklaşık dört milyon nüfusu olan Norveç te ise 132 milyon dolar olarak hesaplanmıştır (Yalçın, 2008). Enfeksiyon sürecinin alt kırılımları açısından bakıldığında, el hijyenine uyumsuzluktan kaynaklanan maliyetler, influenza maliyetleri, santral venöz kateter ile ilişkilin enfeksiyonlar, cerrahi alan enfeksiyonları, ventilatörle ilişkili pnomoni, çoklu sayıda ilaca dirençli organizmalar ve kateterle ilişkili idrar yolu enfeksiyon maliyetleri ile ilgili çalışmaların daha ağırlıkta olduğu görülmektedir. Santral venöz kateter ile ilişkili enfeksiyonlar veya medikal dildeki açılımı ile CLABSI'ların (Central lineassociated bloodstream infections; CLABSI) Amerika Birleşik Devletleri ndeki toplam doğrudan finansal maliyetinin yıllık 9 milyar dolardan daha fazla olduğu hesaplanmaktadır. (Klevens, 2007) Çeşitli çalışmalarda belgelendirilen CLABSI'ların doğrudan hastaneye yatış maliyetleri vaka başına 12,000 dolar ile 56,000 dolar aralığındadır. (Warren, 2006) Cerrahi Alan Enfeksiyonlarının (CAE) maliyetleri, cerrahi ameliyatın türüne ve enfektan patojenin türüne göre, değişiklik göstermektedir; yayınlanmış hesaplamalar 3,000 dolar ile 29,000 dolar arasındadır. (Hollenbeak, 2000) Ancak, yakın zamandaki Pennsylvania Sağlık Hizmetleri Masraflarının Kısılması Konseyi (Pennsylvania Health Care Cost Containment Council), ortalama CAE maliyetinin 153,132 dolar olduğunu, hasta başına fazladan 119,872 dolara yol açtığını bulmuştur. CAE, sağlık hizmetleri harcamalarında yılda 10 milyar dolara kadar maliyete karşılık gelmektedir. (NQF, 2009) Ventilatörle İlişkili Pnomoninin (VİP) ABD hastanelerine yıllık toplam maliyeti 2.5 milyar dolara (2002 dolar değeriyle) yaklaşmaktadır. (Klevens, 2007) arasında yürütülen tek bir merkez çalışmada, VİP'lı hastaların hastanede yatış masraflarının, VİP görülmeyen hasta masraflarından 48,948 dolar daha fazla olduğu, hastanede kalış sürelerinin ise 25 gün daha uzun olduğu belirlenmiştir. (Warren, 2003) 9000 hastayı kapsayan ulusal veri tabanı analizinde de aynı şekilde aşırı maliyetler bildirilmiştir. Taburculuk sonrası VİP tanılı hastaların ortalama hastanede yatış masrafı 41,285 dolar daha yüksektir. (NQF, 2009) Pediatrik yoğun bakıma yatırılan pediatrik hastalarda yapılan bir çalışmada, VİP'lı hastaların hastanede yatış masrafının ortalama 30,932 dolar olduğu belirlenmiştir. (Foglia, 2007) 84

15 Sağlık Akademisyenleri Dergisi. 2014; 1(2):83-88 BAKIM PAKETİ (CARE BUNDLES) NEDİR? Bilimsel olarak etkinliği kanıtlanmış uygulamaların bir paket halinde birlikte uygulanmasıdır. Ülkemizde pek fazla bilinmemesine karşın uluslar arası alanda kullanımı giderek artan bir uygulamadır. Bugün Amerika, İngiltere, İskoçya vb. pek çok ülkede ve uluslar arası literatürde enfeksiyonların ve mortalitenin önlenmesi, gereksiz yatak işgalinin azaltılması amacıyla bakım paketleri uygulanmakta ve önerilmektedir (İlçe ve ark. 2012) Sağlık Bakım İyileştirme Enstitüsü (Institute for Healthcare Improvement) ne göre: bakım paketi içinde 3-5 tane pratik veya önleyici uygulamayı içermeli, her bir adım/ uygulama I ve II düzeyinde kanıt olmalı, bakım paketini oluşturan unsurların tamamı istenilen sonucu elde etmelidir. Paket bileşenlerinden herhangi birinin uygulanmadığı durumda hiçbir önlem alınmamış kabul edilmesi gereklidir. ( Bu özelliğinden dolayı bakım paketi; ya hep ya hiç standardı olarak da bilinir ve adımları evet ve hayır şeklinde kontrol listeleri oluşturularak kullanılır. Care Bundles, (Bakım Paketi / Bakım Bohçası,) veya Bundle Approach (Bundle yaklaşımı; Paket yaklaşımı veya Temel Önlem Paketi) olarak adlandırılmaktadır. Sağlık bakımında kalite geliştirme amacıyla: 2006 yılında ABD de Sağlık Bakım İyileştirme Enstitüsü (Institute for Healthcare Improvement) tarafından 100,000 hayat kurtarma kampanyası başlatılmış, Bu kampanyaya katılan çok sayıda hastanede (>3000) santral kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonları, ventilatör ilişkili pnömoni ve cerrahi alan infeksiyonlarını önlenmesine yönelik önlem paketleri uygulamaya konulmuştur. (İlçe ve ark, 2012) Hasta güvenliğine yönelik farklı kategorilerde girişimlerin de yapıldığı bu kampanya sonunda arasında yaklaşık 122,300 hayat kurtarılmıştır. Elizabeth Robb ve arkadaşlarının (2010) hastanedeki mortaliteyi azaltmak için bakım paketlerinin kullanılmasına ilişkin yaptıkları bir araştırmada; bakım paketleri kullanıldığında ölüm oranının %14,5 azaldığı görülmüştür. Fullbrok ve Mooney (2003) yoğun bakım hastalarında yaptıkları çalışmada, bakım paketlerinin yoğun bakımda hastanın kalış süresini ve enfeksiyonu azalttığı ve kullanılan tedaviye ek olarak uygulanmasını önermişlerdir. Gillespie (2009); Ventilatör ilişkili pnömoninin önlenmesi bakım paketi makalesinde, kanıt temelli bakım paketlerinin hasta güvenliği ve bakım kalitesini artıracağı için hasta bakımında kullanılmasını önermiştir. BAKIM PAKETLERİ Bakım Paketi ilk kez, 2002 yılında Amerika da Yoğun bakımdaki mortalite ve morbiditeyi azaltmak için amacıyla, Michigan Hastanesinde CDC 2002 kılavuzu kullanılarak Santal Venöz Kateter Bakım Paketi geliştirmiştir. Ülkemizden merkezlerin de dahil olduğu gelişmekte olan ülkelerde yürütülen (INICC) süveyans verilerine göre kan dolaşımı enfeksiyon (KDE) hızının 1000 santral venöz kateter günüde 7.6 olduğu saptanmıştır. Yüksek mortalite oranı, morbiditesi ve maliyeti ile kateter ilişkili KDE lerin ölenmesine yönelik çalışmaların ön plana çıkmaktadır 1000 santral venöz kateter gününde den 1.67 ye azaldığı görülmüştür (İlçe ve ark, 2012). Kateterle İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (KDE): Bakım/ önleme paketi İşlem öncesi el antisepsisinin sağlanması Bariyer önlemlerinin alınması Cilt antisepsisi için % 2 lik klorheksidin kullanılması Femoral alanın kullanımından kaçınılması Gereksiz kateter açılmaması varsa çıkarılması. (Venkatram, 2010) Ventilatörle İlişkili Pnömoni (VİP): Bakım/ Önleme Baketi Başın derece yükseltilmesi, Günlük extübasyonun değerlendirilmesi, Günlük sedasyonun değerlendirilmesi. Peptik/ gastrik ülser ile derin ven trombozis (DVT) profilaksisi (kontraendike olmadıkça). (Gillespie, 2009) VİP Yoğun bakımda görülen enfeksiyonlar içerisinde mortalitesi (% 9-68) en yüksek olanıdır ventilatör gününde 2,17 den 0.62 ye azaldığı görülmüştür. (Venkatram, 2010) Bir başka kaynağa göre ventilatör bundle şöyle olmalıdır (How-to Guide: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia, 2012): Hasta başının yükseltilmesi (30º - 45º ) Subglottik sekresyonların devamlı uzaklaştırılması Ventilatör devrelerinin 48 saatten daha erken değiştirilmemesi Her hastaya temas öncesi ve sonrasında ellerin yıkanması Günlük sedasyon değerlendirilmesi Günlük weaning değerlendirilmesi 85

16 Kurutkan Derin ven trombozu ve peptik ülser profilaksisi Sağlık Bakım İyileştirme Enstitüsü (IHI) ventilatöre bağlı pnömoninin azaltılmasında başka kritik faktörlere vurgu yapmıştır (How-to Guide: Prevent Ventilator- Associated Pneumonia, 2012): Multidisipliner vizitlerin kullanması Günlük izlem araçlarının geliştirilmesi ve bunların standardize edilmiş dokümantasyonlarının oluşturulması. Bu oluşturulan izlem araçlarının değerlendirilmesinin yapılması, katılımın ve uyumun izlenmesi gerekmektedir. Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi YBÜ lerinde VİP önleme paketi uygulaması: VİP hızlarında azalma saptanmış ve bu iyileşme 2008 ve 2009 yıllarında da devam etmiştir. (Örneğin, İç Hastalıkları YBÜ de VİP hızları; 2007 de 15/1000 ventilatör günü, 2008 de 10.3/1000 ventilatör günü, 2009 yılında 8.1/1000 ventilatör günü olarak gerçekleşmiştir. Tüm hastane enfeksiyonlarının %40 ını oluşturarak ciddi mortalite, morbidite ve maliyet sebebidir kateter gününde 6,23 den 0,63 e gerilemiştir. (Şardan, 2011) BAKIM PAKETİ ÇEŞİTLERİ Zaman içerisinde birden fazla bakım paketi oluşturulmuştur: ventilatör bakım paketi, santral hat bakım paketi, sepsis bakım paketi, paketlerin başlıcalarını oluşturmaktadır. CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ İÇİN PAKET Uygun antibiotik kullanımı (profilaktik) Cerrahi insizyondan 1 saat önce/içinde Rehberlere uygun profilaktik antibiotik seçimi Profilaktik antibiotiklerin 24 saat içinde kesilmesi Uygun kıl/saç temizliği Büyük kardiak cerrahi sonrasında kan sekeri kontrolü Kolorektal cerrahi geçiren hastalarda postoperatif normotermi sağlanması (Bull, 2011) SANTRAL HAT BAKIM PAKETİ Sağlık bakım iyileştirme enstitüsünün yüz bin yaşasın kampanyasının odağını oluşturan bakım paketidir. Bütün adımlar kataterle ilişkili enfeksiyonların engellemeye dönüktür. 5 tane bileşeni vardır. 1. El hijyeni 2. Maksimum bariyer önlemleri 3. Clorhexidine deri antisepsisi 4. Optimal katater alanı seçimi non-tunneled catheter subclavian ven 5. Günlük bakım, gereksiz kateterlerin öncelikle çıkarılması (Turkuaz Standart Modül Rehberi 2014) SEPSİS BAKIM PAKETİ Sepsis bakım paketi ikiye ayrılmaktadır. Sepsis resüsitasyon bakım paketi, sepsis yönetim bakım paketi.( Sepsis resüsitasyon bakım paketi: 1. Serum laktat ölçümü 2. Antibiyotik başlangıcından önce kan kültürün alınması 3. Acil departmanlarda 3 saat içerisinde geniş spektrumlu antibiyotik başlatılmalı. Yoğun bakım ünitesinde ise geniş spektrumlu antibiyotik 1 saat içerisinde başlanmalı 4. Hipotansiyonlu hastada ve/veya laktat > 4mmol/L ( 36 mg/dl) üzerinde ise : a. Kg başına. en az 20 ml kristaloid verilmeli b. Kan basıncını 65 mm Hg tutmak için temel akıcı resüsitasyona cevap vermeyen hipotansif hastada vasopresor uygulamak 5. Septik şoktaki ve/veya serum laktatın >4mmol/L ( 36 mg/dl)üzerindeki hastada : a. Santral venöz basıncını 8 mm Hg olması sağlanamalı b. Santral venöz oksijen satürasyonunun %70 in üzerinde olmasını sağlanmalı SEPSİS BAKIM PAKETİ 1. Septik şoktaki hastalar için düşük doz steroid kullanımını sağlamak adına yoğun bakım ünitelerinde standardize edilmiş prosedürler geliştirilmeli. 2. Standardize edilmiş yoğun bakım politikasına uygun olarak drotrekolgin alfanın aktive kullanımı sağlanmalı 3. Glikozun normal limitlerden aşağı düşmesini 86

17 Sağlık Akademisyenleri Dergisi. 2014; 1(2):83-88 engelleme ve ayrıca 150 mg den aşağı düşmesi sağlanmalı 4. Ventilatöre bağlı hastalar için nspiratör plato baskısının 30 cm H2Oden küçük olmasını sağlamalı Bu iki bakım paketi, Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Topluluğu ve Kritik Bakım Topluluğunun işbirliği ile geliştirilmiştir. Daha fazla bilgi için. sitesine bakılabilir. Sepsiste sağkalım kılavuzlarının karmaşık uygulamasını basitleştirmek amacıyla içeriği ilk 6 saatte akut resusitasyon paketi ve izleyen dönemde 24 saatlik tedavi paketi olmak üzere tedavi protokolleri geliştirilmiştir. Akut akut resusitasyon paketi; serum laktat düzeyinin ölçümü, antibiyotik uygulamasına başlamadan önce kan kültürlerinin alınması, geniş spektrumlu antibiyotiklerin başlanması, hipotansiyon varsa ve/veya laktat düzeyleri yüksekse, santral venöz basınç ve SvO2 kılavuzluğunda sıvı tedavisini içerir. Eğer sıvı resüsitasyonuna ortalama arter basıncı > 65 mmhg olacak şekilde yanıt alınamazsa vazopresör uygulanması tedaviye eklenir (Joint Commission Perspectives on Patient Safety). Sepsis idame paketinde ise, adrenal yetersizlik gözlenen hastalarda standardize yoğun bakım politikasına uygun şekilde septik şok için düşük doz steroid uygulanması ve yüksek ölüm riski taşıyan hastalarda aktif drotrekogin alfa ( aktive edilmiş C proteini ) uygulanması yer almaktadır. Bu paketler üzerinde yapılan bir araştırmada ilk 6 saatlik pakete uyum sağlayan hastalarda ölüm oranı % 23 ken, kontrol grubunda % 49; 24 saatlik uygulamada ise, ölüm oranları izleyen şekilde % 29 ve % 50 olarak bulunmuştur. Bu bulgular sepsiste sağ kalım kampanyasının yayınladığı kılavuzların ağır sepsis ve septik şok hastalarında sonucu klinik kullanımının yararlı olduğunu göstermektedir. (Joint Commission Perspectives on Patient Safety) Üriner Sistem Enfeksiyonları: Bakım/ Önleme Paketi Bileşenleri Üriner kateterin çıkartılmasının günlük değerlendirmesi, Yerleştirmede aseptik teknik kullanmak, Torbayı mesane altında tutmak, Güvenli kateter kullanımı, gümüş kaplı kateter kullanımı (Venkatram, 2010) Avustralya da kolorektal cerrahi enfeksiyonları azaltmak için bir bakım paketi hazırlanmıştır. Bu uygulama sonucunda enfeksiyon hızı %15 den %7 ye gerilediği bildirilmiştir. (Venkatram, 2010) Cerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Paketi Bileşenleri Vücut ısısının normal düzeyde tutulması (normotermi), Kan glikozunun düzenlenmesi (normoglisemi), Oksijenasyon Uygun antibiyotik seçimi olarak (İlçe ve ark, 2012; Bull, 2011) Care Bundles nın Avantajları Geliştirilmesi kolaydır, Denetim imkanı sağlar ve hasta bakım sonuçlarını iyileştirir, Kanıta dayalı protokoller ya da bakım pathway lerine göre daha pratiktir, SONUÇ Klinik uygulamalar ile araştırmalar arasındaki uçurumu azaltır, Kanıta dayalıdır, aynı zamanda hasta güvenliği uygulamaları içerisinde de yer alır. Bakım paketi uygulamasında tutulan kayıtlar eşliğinde enfeksiyon oranları geri bilgilendirmede kullanılarak, uyumun artması sağlanmaktadır. Bakım paketleri; sağlık bakımında kalite ve hasta güvenliğin artırılması amacıyla kanıta dayalı uygulamaların kolay uygulanabilir ve denetlenebilir bir örneğidir. Bakım paketlerinde dikkat edilmesi gereken hususlar açısından şunlara dikkat edilmelidir. Bakım paketleri göreceli olarak kolay olmasına rağmen bunu uygulayacak çalışanların çok dikkatli olması gerekmektedir. Etkin iletişimin esastır. Buralarda bu bakım paketlerini uygulayacak hastaneler bakım paketleri bileşenlerinin her biri için birer liste hazırlayabilir. Evet, hayır haneleri oluşturulabilir ve bunlar sayesinde uyum oranlarını ortaya çıkartabilirler KAYNAKÇA 1. Bull A. ve ark. Bundle Of Care to Reduce Colorectal Surgical İnfections: An Australian Experience. Journal of Hospital Infection 2011:78; Foglia, E., Meier, M. D., & Elward, A. (2007). Ventilatorassociated pneumonia in neonatal and pediatric intensive care unit patients. Clinical Microbiology Reviews, 20(3), Fulbrook, P., & Mooney, S. (2003). Care bundles in critical care: a practical approach to evidence based practice. Nursing in Critical Care, 8(6), Gillespie, R. (2009). Prevention and management of ventilator-associated pneumonia the Care Bundle approach. Southern African Journal of Critical Care, 25(2). 87

18 Kurutkan 5. Hollenbeak, C. S., Murphy, D. M., Koenig, S., Woodward, R. S., Dunagan, W. C., & Fraser, V. J. (2000). The clinical and economic impact of deep chest surgical site infections following coronary artery bypass graft surgery. CHEST Journal, 118(2), How-to Guide: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; IHI, 100,000 Lives Campaign, 28 Ağustos 2014 tarihli erişim 8. Institute for Healthcare Improvement. 100,000 lives. Available at: Programs/Campaign/ Campaign.htm 9. İlçe, A.Ö., Alpteker, H., ve Kurutkan M.N., (2012), Bakım Paketi (Care Bundles) Kanıta Dayalı Uygulama Örneği. 2. Hemşirelik Sempozyumu, Şubat 2012 İzmir 10. Klevens, R. M., Edwards, J. R., Richards, C. L., Horan, T. C., Gaynes, R. P., Pollock, D. A., & Cardo, D. M. (2007). Estimating health care-associated infections and deaths in US hospitals, Public health reports, 122(2), Kurutkan, M.N., ve Kara. O. (2014), Sağlık Hizmet Sunumu İle İlişkili Enfeksiyonların Toplumsal Maliyeti Üzerine Bir Uygulama, Uluslararası Türkiye Ekonomi Kurumu Kongresi, Antalya 12. Raising the Bar with Bundles, Treating patients with an all or_ bothing standard, Joint Commission Perspectives on Patient Safety, April, 2006, Volume 6 Issue Robb, E., Jarman, B., Suntharalingam, G., Higgens, C., Tennant, R., & Elcock, K. (2010). Using care bundles to reduce in-hospital mortality: quantitative survey. BMJ, Şardan YŞ, İnfeksiyon Kontrol ve Hasta Güvenliği Konusunda Yapılanlara Örnekler, 26. ANKEM Kongresi, TC Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu: Hastane Enfeksiyonları ile Mücadele, Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, Venkatram S, ve ark. Study of device use adjusted rates in health care-associated infections after implementation of "bundles" in a closed-model medical intensive care unit. J Crit Care 2010;25:174.e Warren, D. K., Quadir, W. W., Hollenbeak, C. S., Elward, A. M., Cox, M. J., & Fraser, V. J. (2006). Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital*. Critical care medicine, 34(8), Warren, D. K., Shukla, S. J., Olsen, M. A., Kollef, M. H., Hollenbeak, C. S., Cox, M. J.,... & Fraser, V. J. (2003). Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center*. Critical care medicine, 31(5), Ağustos 2014 tarihli erişim 20. Yalçın, A.N., (2008) Hastane Enfeksiyonları Maliyet Analizi, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:60 Ocak 2008; Yokoe, D. S., Mermel, L. A., Anderson, D. J., Arias, K. M., Burstin, H., Calfee, D. P.,... & Classen, D. (2008). A compendium of strategies to prevent healthcare associated infections in acute care hospitals. Infection control and hospital epidemiology, 29(S1), S12-S ağustos 2014 tarihli erişim 88

19 Sağlık Akademisyenleri Dergisi 2014; 1(2):89-98 ISSN: ARAŞTIRMA / RESEARCH ARTICLE Bireylerin Hasta Haklarını Kullanma Tutumlarının Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddet Düşüncesiyle İlişkisinin Belirlenmesi (Determination of the Correlation between Patient Rights Using Attitude and Their Ideas to Use Violence against Health Care Workers) Hatice Çelik 1, Sermin Timur Taşhan 2 1 Mardin Kamu Hastaneler Birliği Mardin Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi 2 İnönü Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü Özet: Amaç: Araştırma bireylerin hasta haklarını kullanma tutumlarının sağlık çalışanlarına yönelik şiddet düşüncesiyle ilişkisinin belirlenmesi amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır. Yöntem: Araştırma Mardin Devlet Hastanesi ve Mardin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Kadın Doğum Kliniklerinde 2 Eylül-31 Ekim 2013 tarihleri arasında yürütülmüştür. Araştırmanın evrenini; belirtilen hastanelerde yatan hasta ya da yatış deneyimi olan refakatçiler oluşturmuştur. Araştırmada örneklem hesaplamasına gidilmeden belirtilen tarihlerde evrenden olasılıksız rastlantısal seçilen 171 birey örneklemi oluşturmuştur. Veriler anket formu ve Hasta Hakları Kullanma Tutum Ölçeği (HHKTÖ) kullanılarak araştırmacı tarafından yüz yüze görüşme yöntemi ile toplanmıştır. Bulgular: Araştırmada bireylerin %54.4 ü hasta hakları konusunda bilgi aldığını belirtmiştir. Bilgi alan bireylerin %46.3 lük çoğunluğunun bilgiyi medyadan edindiği saptanmıştır. Araştırmada bireylerin %18.7 si sağlık çalışanına karşı şiddet girişiminde bulunduğu, %17 sinde uygulanan şiddetin sözel şiddet olduğu saptanmıştır. Araştırmada bireylerin Sağlık çalışanına şiddet uygulama nedeni sorulduğunda sırası ile; sağlık çalışanın hasta ve yakınını önemsememesi (%12.3), sağlık çalışanının kendisine yardımcı olmaması (%11.7) ilk iki sırada yer almaktadır. Araştırmada eğitim durumu artıkça HHKTÖ puan ortalamalarının artığı saptanmıştır (p<0.05). Ayrıca çalışan bireylerin çalışmayanlara göre HHKTÖ puanlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır (p<0.05). Bireylerin sağlık çalışanına şikâyetini anlatabilme, sağlık çalışanı tarafından anlaşıldığını düşünme ve hasta hakları konusunda bilgi alması ile HHKTÖ puan ortalaması arasında istatistiksel olarak önemli farklılığın olduğu tespit edilmiştir (p<0.05). Sonuç: Araştırmada kendini ifade eden bireylerin sağlık çalışanı ile daha az sorun yaşamaları iletişim becerilerinin şiddeti önlemde ne kadar önemli olduğunu gösteren önemli bir bulgudur. Abstract: Objektive: The study was descriptively conducted in order to determine the correlation between patient rights using attitudes and their ideas to use violence against health care workers. Meterialis and Methods: The study was conducted at Mardin State Hospital and at Maternity Ward of Mardin Maternity and Children Hospital between the 2 nd of September and the 31 st of October The population of the study was consisted of those who stayed at the hospitals or patient companions who stayed at the hospitals. No sampling calculation was performed and 171 individuals who were selected from the population through non-probability sampling composed the sample.the data were gathered using Scale of Patient Rights Using Attitude (SPRUA) through which individual characteristics were explored and face to face interview technique. Results: 54.4% of the individuals expressed that they had information on patient rights. 46.3% of those who had information had it from mass media. It was found out that 18% of the individuals attempted to use violence against health care workers and 17% of the violence was oral violence. When the reason to use violence against health care workers was asked; the answers were that health care workers did not pay attention to patients and patients significant others (12.3%) and that health care workers did not help (11.7%). It was seen that as educational status increased so did SPRUA mean scores (p<0.05). Also; it was discovered that SPRUA mean scores of those who worked were higher than those who did not work (p<0.05). It was seen that a statistically significant difference existed between SPRUA mean scores and participants ability to explain their complaints, participants feeling to be understood by health care workers and participants receiving information on patient rights (p<0.05). Conclusion: It was a significant finding that those expressing themselves had fewer problems with health care workers; which proved that communication skills were important in preventing violence. Anahtar Kelimeler: Hasta Hakları, Şiddet, Sağlık Çalışanı, HHKTÖ (Hasta Hakları Kullanma Tutum Ölçeği) Key Words: Patient rights, violence, health care worker, SPRUA Sorumlu yazar/ Corresponding author: Hatice Çelik, Mardin Kamu Hastaneler Birliği Mardin Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi 89

20 Çelik ve Taşhan GİRİŞ İnsan Hakları Evrensel Bildirgesinin yayınlanmasından sonra hızla yaygınlaşan insan hakları kavramının bir alt başlığı olarak ele alınan hasta hakları son yıllarda pek çok Avrupa ülkesinin yanı sıra ülkemizde de güncel bir konu haline gelmiştir (1,2). Hasta hakları, insan hakları kuramında sağlık hakkı olarak ifade edilen temel hakka dayandırılır (3,4). Hasta hakları, hastalar için karşılanması gereken temel gereksinimleri ifade eder (5). Hasta hakları, sağlık hizmetlerinden yararlanan kişilerin sağlık hizmeti veren kurumlar ve sağlık personeli ile etkileşiminde sahip olduğu haklar olarak ta tanımlanır (5). Hasta hakları, insan olmanın özel durumları ile ilgili bir hak olduğu için üçüncü kuşak insan hakları içinde tanımlanmakta ve insan hak ve değerlerinin sağlık hizmetlerine uygulanmasını kapsamaktadır. Bu hakların başında insan olarak saygı görme, en yüksek düzeyde sağlık hizmeti alma, bilgilendirilme, tıbbi işlemler için onay alma, mahremiyet ve özel hayata saygı, bakım ve tedavi devamlılığının sağlanması gelmektedir (6,7). En temel insan hakkı olan yaşam hakkı sağlıklı olmayla anlam kazanır. Sağlıklı insanlar yaşam hakkını tam kullanıyor demektir. Sağlığın bozulması yaşam kalitesini sekteye uğratır ve diğer insan hakları önemini yitirir. Örneğin hasta olan bir insan, dernek kurma hakkından önce iyileşme sürecindeki hakları üzerinde durur. Hasta hakları tüm insanların karşılaşabileceği bir olgudur. İnsan metabolizması süreç içerisinde bozulmaya ve tedaviye muhtaç hale gelmeye müsait yapıdadır. İnsan olmanın verdiği bu özellikle beraber yine insan olmanın sağladığı kazanımlardan birisi de hasta haklarıdır. Yaşamın başlangıcından sonuna kadar her insan sadece insan olduğu için bu haklara sahiptir (8). Hasta hakları konusunda mevcut yasal düzenlemeler, başta hekimler olmak üzere tüm sağlık personeline önemli görev ve sorumluluklar yüklemektedir. Sunulan hizmetin kalitesinin arttırılması ve yasal açıdan hasta hakları ihlalleri ile bunlara bağlı ortaya çıkan sorunların önlenmesi amacı ile bu sorumlulukların bilinmesi ve uygulanması son derece önemlidir (9). Sağlık hizmetleri istem-sunu ilişkisine dayanır. Bakım veren sağlık personelinin hasta haklarını bilmesi, saygı duyması ve uygulaması gerekir. Hastaların da ancak bu haklarını bildikleri zaman istekte bulunabilecekleri gerçeği de unutulmamalıdır (10). Şiddet; son yıllarda birçok sektörde olduğu gibi sağlık kurumları ve hastanelerde de toplum huzurunu tehdit eden önemli bir halk sağlığı sorunudur. Bu durum son yıllarda hastanelerde hizmet veren hekim, hemşire ve diğer sağlık personelinin yanı sıra hastalar ve yakınları için de ciddi bir sorun haline gelmiştir (11). Şiddet, diğer iş yerlerine göre en çok sağlık alanında ortaya çıkmaktadır (1,2). Yapılan çalışmalarda, alınan tüm önlemlere ve önerilere rağmen, sağlık alanında çalışan sağlık çalışanlarına karşı şiddetin son yıllarda giderek arttığı ve sağlık personelinin şiddet yönünden risk altında olduğu vurgulanmıştır (9,12). Sağlık çalışanlarının şiddete maruz kalma risklerini araştıran birçok çalışma yapılmıştır. Kingma nın (2001) yaptığı çalışmada, sağlık kurumlarında çalışmanın, diğer iş yerlerine göre şiddete uğrama yönünden 16 kat daha riskli olduğu saptanmıştır (13). Yapılan başka çalışmalarda da, sağlık çalışanlarının %25-%88 inin sadece son 1 yılda sözel, fiziksel ya da cinsel herhangi bir şiddete uğradıkları bildirilmiştir (14,15). Türkiye de Ayrancı ve ark. (2002) yaptığı çok merkezli çalışmada sağlık çalışanlarının yaklaşık yarısının (erkeklerde %48 ve kadınlarda %52.5) iş yerinde şiddete maruz kaldığı saptanmıştır (16). Bireyler, içinde yaşadıkları grup, toplum ve kültürün değerlerini genellikle benimseyerek, bunları muhakeme ve seçimlerinde birer ölçüt olarak kullanırlar. Bireysel tutum ve davranışlar büyük ölçüde ahlaksal ve dinsel değerlerle, örf ve adetlerin içerdiği değerlerin etkisi altında kalır. Böylece insanlar, hayata ve olaylara karşı bir bakış acısı geliştirmiş olur (17). Buna göre sağlık personellerine uygulanan şiddet üzerinde hastaların, hasta hakları konusundaki eksik yada yanlış bilgilere sahip olmaları, kendini sağlık personeline karşı bir hak arayışı ve bu arayışının ise şiddet mekanizması ile gösterebilecekleri düşünülmektedir. Ancak literatürde bireylerin hasta hakları tutumlarının sağlık çalışanlarına yönelik şiddet düşüncesiyle ilişkisini inceleyen çalışmalara rastlanmamıştır. Bu amaçla bireylerin hasta haklarını kullanma tutumlarının davranışlarını nasıl etkilediği ve bu davranışların sağlık çalışanları üzerinde nasıl etki ettiğinin bilinmesi gerekmektedir. Araştırmanın Amacı Araştırma hastaların hasta haklarını kullanma tutumlarının sağlık çalışanlarına yönelik şiddet düşüncesiyle ilişkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın Türü Araştırma tanımlayıcı türde yapılmıştır. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Zaman Araştırma 2 Eylül-31 Ekim 2013 tarihleri arasında Mardin Devlet Hastanesi Klinikleri ile Mardin Kadın 90