T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI GERİ ÖDEME MODELİ OLAN TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLAR (TİG) VE BU MODEL ÜZERİNDE SAĞLIK YÖNETİCİLERİNİN GÖRÜŞLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ YÜKSEK LİSANS TEZİ Hazırlayan Zekiye ERSOY Tez Danışmanı Doç. Dr. Yıldız AYANOĞLU Ankara

2

3 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI HASTANE İŞLETMECİLİĞİ BİLİM DALI GERİ ÖDEME MODELİ OLAN TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLAR (TİG) VE BU MODEL ÜZERİNDE SAĞLIK YÖNETİCİLERİNİN GÖRÜŞLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ YÜKSEK LİSANS TEZİ Hazırlayan Zekiye ERSOY Tez Danışmanı Doç. Dr. Yıldız AYANOĞLU Ankara

4

5 i ÖZET ERSOY, Zekiye. Geri Ödeme Modeli Olan Teşhis İlişkili Gruplar (TİG) ve Bu Model Üzerinde Sağlık Yöneticilerinin Görüşlerinin Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Ankara, Sağlık hizmetlerinde ödeme modelleri, sağlık bakım hizmetlerinin kalitesini ve sağlık kurumlarının finansman yönetimini önemli ölçüde etkilemektedir. Son zamanlarda farklı ülkelerde sağlık politikalarının ve sağlık yöneticilerinin kaynakların sınırlılığı karşısında artan talepleri karşılamak ve sağlık sisteminin maliyet-etkililiğini arttırmak için kaynak miktarından çok kaynakların nasıl dağıtılması gerektiği üzerinde yoğunlaştığı görülmektedir li yıllarda hasta sınıflandırma sistemleri olarak tasarlanan TİG sistemi birçok ülkede farklı amaçlarla ve özellikle geri ödemede yaygın olarak kullanılmış, kullanımı yaygınlık kazanmıştır. Bu çalışmada Türkiye de 2011 yılı itibari ile uygulanmaya başlayan TİG Geri Ödeme Modeli İncelenmiş, Ankara il merkezinde faaliyet gösteren 24 hastanenin sağlık yöneticisine anket uygulanmış ve bu model üzerinde sağlık yöneticilerinin görüşleri değerlendirilmiştir. Sağlık yöneticilerinin TİG sistemi ile ilgili düşüncelerine ve TİG sisteminin uygulanması ile birlikte sağlık sisteminde meydana gelebilecek değişiklikler konusundaki görüşlerine yer verilmiştir. Böylelikle TİG geri ödeme sisteminin etkinliği ve geleceğine ilişkin bir öngörüye sahip olunarak genel bir değerlendirme yapılabileceği düşünülmüştür. Yapılan çalışma, yöneticilerin büyük bir bölümünün TİG Geri Ödeme Sistemi ile ilgili düşüncelerinin olumlu olduğunu ve sistemin tam olarak uygulamaya geçmesi ile birlikte sağlık sektöründe önemli gelişmelerin yaşanacağı görüşüne sahip olduklarını göstermektedir. Anahtar Kelimeler: 1. Sağlık Hizmetleri, 2. Sağlık Hizmeti Sunucuları, 3. Hastanelere Ödeme Yöntemleri, 4. Teşhis İlişkili Gruplar, 5. Teşhis İlişkili Gruplar Geri Ödeme Modeli.

6 ii ABSTRACT ERSOY, Zekiye. Diagnosis Related Groups a Retrospective Payment Model (DRG) and Evaluation the Views of Health Managers about This Method, Master Thesis, Ankara, The payment methods in the health services affects the quality of health care services and the finance management of health facilities significantly. Recently it have been seen that the health policies and health managers concentrated on how resources should allocated rather than the resource quantity to improve the cost effectiveness of the health system and to meet increasing demands against the restriction of resources in different countries. In the years of 1970, as patient classification systems which planned, DRG s system used in many countries for different aims and especially in retrospective payment widespread and its use had been spreaded. In this study, it had been examined DRG retrospective payment method which begun to apply as from the year of 2011 in Turkey, and performed to surveys the health management of twenty-four hospitals to be active in Ankara and evaluated the views of health managers about this method. It had been included in this study the thoughts and views of health managers related DRG system, and together with its application the changes which will be able to occur in health system. Thus it had been thought a general evaluation which will be able to make about DRG the effectiveness of retrospective payment system and by having a providence related DRG s future. In the study it had been observed that the most of managers thoughts were positive about DRG retrospective payment system and also they are in the opinion that the important improvements will be experienced in health sector together with application of it exactly. Key Words: 1. Health Cares, 2. Health Care Providers, 3. Hospital Payment Methods, 4. Diagnosis Related Groups, 5. Diagnosis Related Groups Retrospective Payment Method

7 ÖNSÖZ Sağlık hizmetlerinde ödeme modelleri sağlık bakım hizmetlerinin kalitesini ve sağlık kurumlarının finansman yönetimini önemli ölçüde etkilemektedir. Hastane yöneticileri, kuruluşlarının verdikleri hizmetlere olan talep ile kaynaklarının kısıtlılığını dengelemek; benzer biçimde, daha üst düzeyde politika üreten karar vericiler de kısıtlı bütçeler ile sağlık bakım taleplerini karşılamak zorundadırlar. Bu tez, verdikleri hizmetlere olan talepleri karşılamak ve kaynaklarını dengelemek durumunda olan yöneticilerin TİG hakkındaki görüşlerini ortaya koyması açısından önemlidir. Bu çalışmanın, Sağlık Bakanlığı na, Sosyal Güvenlik Kurumu na, Sağlık Yöneticileri ve Sağlık Politikacılarına TİG ile ilgili çalışmalarının daha etkin bir şekilde yürütülebilmesi, yapılan çalışmalarda sağlık yöneticilerinin katkı düzeylerinin arttırılabilmesi ve çalışmaların istenen sonuçlara ulaşabilmesi açısından yol gösterici olacağı düşünülmektedir. Bu çalışmada tez danışmanım olarak bilgi ve deneyimiyle beni yönlendiren, yardımlarını esirgemeyen Doç. Dr. Yıldız Ayanoğlu na, çalışmanın istatistik analizinin yapılmasında değerli katkılarını sunan Gazi Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Öğretim Üyesi Doç. Dr. Murat Atan a, anketin hazırlanması aşamasında yardımcı olan Sağlık Bakanlığı TİG Daire Başkanlığı çalışanlarına, anketin uygulanabilmesi için Sağlık Bakanlığı ndan gerekli iznin alınmasında destek veren Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı na, çalışmam süresince beni sürekli yüreklendiren sevgili arkadaşım Tülay Tunçay a, hayatımın her aşamasında sabırla ve anlayışla desteklerini üzerimden esirgemeyen ve bana inanan kıymetli anne ve babama sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

8 iv İÇİNDEKİLER ÖZET...i ABSTRACT...ii ÖNSÖZ... iii İÇİNDEKİLER... iv KISALTMALAR... vii TABLOLAR LİSTESİ... viii ŞEKİLLER LİSTESİ... xi GİRİŞ...1 BİRİNCİ BÖLÜM SAĞLIK HİZMETLERİ VE HASTANELER, SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI VE SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÖDEME MODELLERİ 1.1. SAĞLIK HİZMETLERİ Sağlık ve Sağlık Hizmetlerinin Tanımı Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri HASTANELER Hastanelerin Tanımı Hastanelerin Özellikleri Hastanelerin İşlevleri Hastanelerin Sınıflandırılması Mülkiyet Esasına Göre Hastaneler Eğitim Statüsüne Göre Hastaneler Verdikleri Hizmet Türüne Göre Hastaneler Büyüklüklerine Göre Hastaneler Hastaların Kalış Süresine Göre Hastaneler Akreditasyon Durumuna Göre Hastaneler Dikey Entegrasyona Göre Hastaneler SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI Sağlık Hizmetleri Finansmanının Tanımı ve Amaçları... 19

9 v Sağlık Hizmetleri Finansmanının İşlevleri Sağlık Hizmetlerinde Finansman Yöntemleri SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÖDEME MODELLERİ Hastanelere Ödeme Modelleri Harcama Kalemli (Line-Item) Bütçeler ve Genel (Global) Bütçeler Hizmet Başına Ödeme Kişi Başına Ödeme Günlük Ödeme Vaka Başına Ödeme Ödeme Modellerinin Karşılaştırılması İKİNCİ BÖLÜM TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLAR (TİG) 2.1. TARİHÇESİ VE GELİŞİMİ TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLAR VE İLGİLİ KAVRAMLARIN AÇIKLANMASI Teşhis İlişkili Gruplar (TİG) Vaka Karması Bağıl Değer Vaka Karması İndeksi TİG Fiyatı YURTDIŞI TİG UYGULAMALARI Almanya Amerika Avustralya Avusturya Belçika Danimarka Finlandiya İtalya Portekiz... 73

10 vi İspanya İsveç Hollanda İsviçre TİG İLE İLGİLİ YAPILAN ARAŞTIRMALAR TÜRKİYE DE UYGULANAN GERİ ÖDEME MODELLERİ VE TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLAR Türkiye de Geri Ödemede Mevcut Durum Türkiye de Gerçekleştirilen TİG Çalışmaları Sağlık Hizmetleri Finansman Yapısının Güçlendirilmesi ve Yeniden Yapılandırılması İçin Altyapı Geliştirilmesi Projesi Teşhis İlişkili Gruplar Geri Ödeme Modeline Geçiş ÜÇÜNCÜ BÖLÜM GERİ ÖDEME MODELİ OLAN TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLAR (TİG) VE BU MODEL ÜZERİNDE SAĞLIK YÖNETİCİLERİNİN GÖRÜŞLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 3.1. ARAŞTIRMANIN KONUSU ARAŞTIRMANIN AMACI ARAŞTIRMANIN YÖNTEMİ Araştırmanın Kısıtları Evren ve Örneklem Araştırmanın Varsayım ve Hipotezleri Anket Sorularının Hazırlanması Güvenilirlik Verilerin Analizi BULGULAR SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EK 1: ARAŞTIRMA KAPSAMINDA UYGULANAN ANKET EK 2: UYGULANAN ANKETİN GÜVENİLİRLİĞİ EK 3: ANKET UYGULAMASI İÇİN ALINAN İZİNLER

11 vii KISALTMALAR A.B.D. AR-DRG BMG C.M.I CMS ÇSGB DRG GBÖ GÖY HBÖ HUAP HÜ ICD ICD 10-AM JCI SB SGK KBÖ MB SUT TDG TİG VBÖ WHO YTKİY : Amerika Birleşik Devletleri : Australian Refined Diagnosis Related Groups : Federal Ministry Of Health : Case Mix Index : Centers for Medicare and Medicaid Services : Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı : Diagnosis Related Groups : Gün Başına Ödeme : Günlük Ödeme Yöntemi : Hizmet Başına Ödeme : Hacettepe Üniversitesi Araştırma Projesi : Hacettepe Üniversitesi : International Classification of Diseases :International Classification of Diseases 10 th Revision, Australian Modification :Joint Comission International : Sağlık Bakanlığı : Sosyal Güvenlik Kurumu : Kişi Başına Ödeme : Maliye Bakanlığı : Sağlık Uygulama Tebliği : Teşhise Dayalı Gruplandırma : Teşhis İlişkili Gruplar : Vaka Başına Ödeme : World Health Organization : Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği

12 viii TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1: Yılları Arası Sosyal Güvenlik Kurumu Toplam Sağlık Harcamaları (Milyon TL)... 6 Tablo 2: Hastanelerin Sınıflandırılması Tablo 3: Yıllara ve Dallara Göre Hastane Sayıları Tablo 4: Sağlık Finansmanının İşlevi İle İlgili Politikalar Tablo 5: Altı Önemli Geri Ödeme Sistemi: Avantaj ve Dezavantajları Tablo 6: Vaka Karması Hastane Karşılaştırması Tablo 7: Avrupa Ülkelerinde TİG Sistemlerinin Amaçları Tablo 8: BMG (Federal Sağlık Bakanlığı) Hastane İstatistikleri ve Tanı ve Prosedür Raporları Tablo 9: Hastane Geri Ödeme Türlerine Göre Yılları Arası Toplam Hastaneye Yatış ve Ayaktan Tedavi Uygulamalarındaki Konsültasyon Sayıları Tablo 10: Türkiye de Yıllara ve Sektörlere Göre Hastanelerde Toplam Muayene Sayısı, (milyon) Tablo 11: Türkiye de Yıllara ve Sektörlere Göre Yatan Hasta Sayısı Tablo 12: Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması Listesi (EK 2/A-1) Tablo 13: Araştırma Kapsamında Anket Uygulanan Hastaneler Tablo 14: Ankete Katılan Yöneticilerle İlgili Özellikler Tablo 15: Ankete Katılan Yöneticilerin TİG Geri Ödeme Sistemi İle İlgili Bilgilendirme Toplantısına Katılmasına - Eğitim Almasına Göre ve Bilgilendirme Toplantısına Katılmayan Eğitim Almayanların Toplantıya veya Eğitime İhtiyaç Duyup Duymamasına Göre Dağılımı Tablo 16: Ankete Katılan Yöneticilerin TİG Sistemi İle İlgili Bilgilendirme Toplantısına Katılma - Eğitim Alma Durumunun Yöneticilerin Görev Unvanına, Eğitim Durumuna, Çalıştıkları Hastane Türüne ve Hastanede Bulundukları Görevde Çalışma Süresine Göre Dağılımı

13 ix Tablo 17: Ankete Katılan Yöneticilerin Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Geri Ödeme Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Dereceleri Tablo 18: Ankete Katılan Yöneticilerin Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Tıbbi Kodlama Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecesi Tablo 19: Ankete Katılan Yöneticilerin Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Sağlık Politikaları ve Yönetsel Kararlar Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecesi Tablo 20: Ankete Katılan Yöneticilerin Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Klinik Faaliyetler Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecesi Tablo 21: Ankete Katılan Yöneticilerin Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Sağlık Hizmetleri Yönetimi Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecesi Tablo 22: Ankete Katılan Yöneticilerin Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Geri Ödeme ve Klinik Faaliyetler Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecelerinin Hastane Türüne Göre Karşılaştırılması Tablo 23: Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Tıbbi Kodlama, Sağlık Politikaları ve Yönetsel Kararlar ve Sağlık Hizmetleri Yönetimi Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecelerinin Hastane Türüne Göre Karşılaştırılması Tablo 24: Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Geri Ödeme ve Klinik Faaliyetler Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecelerinin Eğitim Düzeyine Göre Karşılaştırılması Tablo 25: Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Tıbbi Kodlama, Sağlık Politikaları ve Yönetsel Kararlar ve Sağlık Hizmetleri Yönetimi Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecelerinin Eğitim Düzeyine Göre Karşılaştırılması

14 x Tablo 26: Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Geri Ödeme ve Klinik Faaliyetler Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecelerinin Görev Unvanlarına Göre Karşılaştırılması Tablo 27: Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Tıbbi Kodlama, Sağlık Politikaları ve Yönetsel Kararlar ile Sağlık Hizmetleri Yönetimi Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecelerinin Görev Unvanlarına Göre Karşılaştırılması Tablo 28: Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Geri Ödeme, Tıbbi Kodlama, Sağlık Politikaları ve Yönetsel Kararlar, Klinik Faaliyetler ve Sağlık Hizmetleri Yönetimi Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecelerinin Çalışma Sürelerine Göre Karşılaştırılması Tablo 29: Teşhis İlişkili Gruplar Sisteminin Geri Ödeme ve Klinik Faaliyetler Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecelerinin TİG Sistemi İle İlgili Bilgilendirme Toplantısına veya Eğitime Katılıp Katılmama Durumuna Göre Karşılaştırılması Tablo 30: TİG Sisteminin Tıbbi Kodlama, Sağlık Politikaları ve Yönetsel Kararlar, Sağlık Hizmetleri Yönetimi Açısından Değerlendirilmesi İfadelerine Katılım Derecelerinin TİG Sistemi İle İlgili Bilgilendirme Toplantısına/Eğitime Katılıp Katılmama Durumuna Göre Karşılaştırılması Tablo 31: TİG Sisteminin Değerlendirilmesine İlişkin Boyutlar Arasındaki Korelasyon Değerleri

15 xi ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1: Yıllara ve Sektörlere Göre Hastane Sayıları Şekil 2: Sağlık Hizmetleri Finansmanının Çerçevesi Şekil 3: Sağlık Hizmetlerinin Finansman Çerçevesi Şekil 4: TİG leri Kullanan Ülkeler Şekil 5: TİG lerin Avrupa da Uygulanma Takvimi... 51

16 GİRİŞ Dünyada bilim ve teknolojide yaşanan gelişmeler ışığında sağlıklı yaşama bilincinin yükselmesi sağlık hizmetlerine olan talebin de artmasına neden olmuştur. Uluslar arası alanda sağlık ve sağlığın geliştirilmesi önem kazanırken sağlık hizmetlerinin de etkin, verimli ve kaliteli bir şekilde sunulması gereği giderek önem arz eder hale gelmekte ve maliyetlerin artan baskısı hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde sağlık sistemlerinin geliştirilmesini zorunlu kılmaktadır. Dolayısıyla son zamanlarda hükümetler, sağlık hizmeti sunanlar, sağlık hizmeti alanlar ve sağlık sigortaları sağlık hizmetlerinin daha maliyet etkili sunulmasını gerçekleştirecek ödeme mekanizmaları ile yoğun bir şekilde ilgilenmektedir. Son yıllarda birçok ülkenin gündeminde yer alan sağlık harcamaları, kamu bütçesi üzerinde oluşturduğu baskı nedeniyle giderek artan bir öneme sahiptir. Ülkemizde 2011 yılı itibariyle, kamu sağlık harcaması ,00 TL dır. Kamu sağlık harcamalarının 2003 yılında ,00 TL olduğu göz önüne alındığında kamu kaynaklarının ağırlığında yıllar içerisinde kayda değer bir artış olduğu görülmektedir (Sağlık Bakanlığı, 2012a:137). Sağlık hizmetlerinin üretiminde büyük bir paya sahip olan, pahalı tıbbi teknoloji yanında yoğun işgücü istihdam eden hastaneler kamu sağlık harcamalarının çok önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu nedenle mevcut kaynaklarla artan talebe cevap vermenin oldukça güçleşmesi kıt olan kaynakların verimli ve etkili kullanımına yönelik yöntemlerin geliştirilmesi ihtiyacını gözler önüne sermektedir. Sağlık harcamalarını kontrol etmek durumunda kalan hükümetler ödeme sistemleri reformları yoluyla maliyet kontrolü sağlayarak verimliliği arttırırken aynı zamanda sağlık hizmetlerinin kalitesini de sürdürmek durumundadır. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin talebi, etkinliği ve kalitesi arasında denge kuracak iyi işleyen bir geri ödeme sistemine ihtiyaç duyulmaktadır. Çünkü sağlık sisteminin başarısı önemli ölçüde iyi işleyen bir geri ödeme sistemine bağlıdır.

17 2 Geliştirilen ve uygulamaya geçirilen her ödeme yöntemi, sağlık hizmeti sunanları hizmetin türü, miktarı ve kalitesi açısından değişik şekillerde davranmaya teşvik etmektedir. Bu durum politika yapıcıların ödeme sistemleri ile ilgili özendiricileri iyi analiz etmelerini ve aynı zamanda sağlık hizmeti sunucularının da finansal risklerini göz önüne alarak sık sık yeniden düşünmelerini ve gerekli düzenlemeleri yapmalarını gerektirmektedir. Çeşitli ülkelerde uygulanmış ve uygulanmakta olan bütün ödeme yöntemleri sağlık hizmetlerinin miktarını, verimliliğini ve kalitesini olumlu veya olumsuz şekilde etkileyebilmektedir. Örneğin ülkemizde bir dönem çok yaygın olarak kullanılmış olan hizmet başına ödeme yöntemi sunulan her hizmetin ödenmesi nedeniyle hizmet sunucularının suistimaline ve sağlık hizmetlerindeki finansal riskin büyük ölçüde geri ödeme kurumları tarafından üstlenilmesine yol açmaktadır. Gelişmiş ülkelerin birçoğunda ileriye yönelik ödeme sistemi ile her mali yılın başlangıcında her hastanın tek tek gerçek maliyetine bakılmaksızın çeşitli hastalık/tedavi grupları için fiyatlar maliyete göre belirlenmekte ve her hastanın yer aldığı hastalık grubuna göre ödeme yapılmaktadır. Bu şekilde hastaneler tedavi öncesinde belirli bir hastalık ve uygulanacak tedavi ile ilgili geri ödeme miktarının farkında olarak maliyetlerini kontrol etmek durumunda kalmaktadır. Dolayısıyla tıbbi tedavi süreci ve kaynak yönetimi arasında kontrol edilmesi gereken bir ilişki doğmaktadır. Maliyetlerin kontrol edilmesi için geliştirilmiş olan vaka başına ödeme (case-based prospective payment) gelişmiş ve gelişmekte olan 20 den fazla ülke ve OECD ülkelerinin %70 i tarafından kabul görmüştür. Bu yöntem, sağlık hizmetlerinin geri ödenmesinde bir standart oluşturmuştur. Ülkemizde 2005 yılında Hacettepe Üniversitesi Araştırma Projesi (HÜAP) ile başlayan Teşhis İlişkili Gruplar (TİG) çalışmaları 2009 yılında tamamlanmıştır. Bu çalışmaların hayata geçirilmesi amacıyla 2009 Kasım ayında Sağlık Bakanlığı bünyesinde Teşhis İlişkili Gruplar Daire Başkanlığı kurulmuş ve TİG Geri Ödeme Sistemi ile ilgili faaliyetlere hız kazandırılmıştır. Ülke genelindeki tüm kamu hastanelerinde yatan hastalara verilen sağlık

18 3 hizmetlerinin 2012 Ocak ayı itibariyle %10 u TİG üzerinden ödenmiş, 2013 yılı Ocak ayı itibariyle de yatan hastalara verilen sağlık hizmetlerinin tamamı TİG üzerinden ödenmeye başlanmıştır. TİG sisteminin özel hastaneler ve üniversite hastanelerinde de uygulanması için çalışmalara devam edilmektedir.

19 BİRİNCİ BÖLÜM SAĞLIK HİZMETLERİ VE HASTANELER, SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI VE SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÖDEME MODELLERİ 1.1. SAĞLIK HİZMETLERİ Sağlık ve Sağlık Hizmetlerinin Tanımı Dünya Sağlık Örgütü ne göre sağlık, yalnızca hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Ulaşılabilir en yüksek sağlık standardından yararlanma, ırk, din, siyasal inanç, ekonomik ve sosyal durum ayrımı yapılmaksızın her insanın temel haklarından biridir (WHO, 2009: 1). Bu tanıma göre sağlık çok boyutlu bir kavramdır ve birbiriyle ilişkili çok sayıda faktör sağlık durumunu doğrudan ve dolaylı biçimde etkilemektedir (Kavuncubaşı, 2000: 18). Sağlık hizmetleri, genel olarak sağlığın korunması ve hastalıkların tedavisi için yapılan çalışmaları içermektedir (Kavuncubaşı ve Kısa, 2002: 6). Sağlık hizmetleri, hastalıkların teşhis, tedavi ve rehabilitasyonu yanında, hastalıkların önlenmesi, toplum ve bireyin sağlık düzeyinin geliştirilmesi ile ilgili faaliyetler bütünü anlamına gelmektedir. Sağlık hizmetleri, sağlık kurumları tarafından sunulmaktadır (Kavuncubaşı, 2000: 34) Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri Sağlık hizmetleri ile diğer hizmetler arasında pek çok farklılık bulunmaktadır. Bu farklılık sağlık hizmetlerinin kendine özgü özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin genel özellikleri şu şekilde sıralanabilir;

20 5 Sağlık hizmetinin ikamesi yoktur. Sağlık hizmetlerinin yerine konulabilecek başka bir hizmet bulunmamaktadır. Sağlık hizmetlerinde yapılabilecek herhangi bir hata hastanın hayatına mal olabileceğinden sağlık hizmetleri hata ve belirsizliklere izin vermemektedir. Hizmetin üretimi stoklanamamaktadır. Hizmet üretildiği anda kullanılmaktadır. Sağlık hizmetlerinin maliyeti yüksektir. Gerek yoğun teknoloji kullanmayı, gerekse de aşırı uzmanlaşma ve iş bölümünün nitelikli personel çalıştırmayı gerektirmesi gibi nedenlerle maliyet artmaktadır. Sağlık hizmeti talebinde belirsizlik vardır. Kişinin ne zaman, nerede ve nasıl bir sağlık hizmetine ihtiyacı olacağı önceden kestirilememekte, belirli bir zaman içinde hastaneye olacak talep doğru tahmin edilememektedir. Örneğin aniden ortaya çıkabilecek bir grip salgını hastaneye olan talebi arttırabilmektedir. Sağlık hizmetlerinde talep değişikliklerine kısa sürede uyum sağlamak oldukça zordur. Sağlık hizmetleri homojen değildir. Hastaların birbirinden farklı tanı ve tedavi özellikleri göstermesi aynı hizmetlerin sonuçlarının farklılaşmasına yol açmaktadır. Bu nedenle çıktının tanımlanması ve ölçülmesi zordur. Sağlık hizmetlerinin kullanılması mecburidir. Şartlar ne olursa olsun sağlık hizmetine ulaşılmaya çalışılır. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin talep esnekliği katıdır. Sağlık hizmetlerinin sunumu acil ve ertelenemez niteliğe sahiptir. Acil vakalara anında müdahale edilmesi gerekmektedir.

21 6 Sağlık hizmetlerinde talebi profesyoneller (sıklıkla hekimler) belirler. Sağlık hizmetleri sosyal amaçlıdır. Örneğin koruyucu sağlık hizmetlerinde sağlık hizmetlerine ulaşanlar kadar ulaşamayanlar da hizmetten yararlanmaktadır. Bu durum sağlık hizmetlerinin toplumsal olduğunu ve kar amacı gütmediğini göstermektedir HASTANELER Hastaneler hizmet üretim kapasitesi ve sağlık harcamaları bakımından sağlık sisteminde önemli bir yer tutmaktadır. Türkiye de sağlık insan gücünün çok büyük bir kısmı hastanelerde çalışmaktadır. Dolayısıyla Sağlık Bakanlığı bütçesinin de büyük bir bölümü hastane hizmetlerine tahsis edilmektedir. Aşağıdaki tabloda da görüldüğü üzere sağlık harcamalarının büyük bir bölümü tedavi hizmetlerine yapılmaktadır. Tablo 1: Yılları Arası Sosyal Güvenlik Kurumu Toplam Sağlık Harcamaları (Milyon TL) YILLAR İLAÇ TEDAVİ DİĞER TOPLAM Kaynak: SGK Mali İstatistikler, Ağustos Hastanelerin Tanımı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) hastaneleri, müşahede, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere gruplandırılabilecek sağlık hizmetlerini sunan,

22 7 hastaların uzun veya kısa süreli tedavi gördükleri kuruluşlar olarak tanımlamaktadır (Tengilimoğlu ve diğerleri, 2009: 129). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı na bağlı hastaneler, tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre faaliyet göstermektedirler. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ne (YTKİY) göre ise hastaneler; hasta ve yaralıların, hastalıktan şüphe edenlerin ve sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenlerin, ayaktan veya yatarak müşahede, muayene, teşhis, tedavi ve rehabilite edildikleri, aynı zamanda doğum yapılan kurumlardır (YTKİY, Madde 4). Hastaneler işlevlerine göre genel hastaneler, özel dal hastaneleri, eğitim hastaneleri ve rehabilitasyon merkezleri olarak sınıflandırılmaktadır (Kavuncubaşı ve Kısa, 2002: 36). a) Genel Hastaneler: Her türlü acil vaka ile yaş ve cins farkı gözetmeksizin, bünyesinde mevcut uzmanlık dalları ile ilgili hastaların kabul edildiği ve ayaktan hasta muayene ve tedavilerinin yapıldığı yataklı kurumlardır. b) Özel Dal Hastaneleri: Belirli bir yaş ve cins grubu hastalar ile belirli bir hastalığa tutulanların yahut bir organ veya organ grubu hastalarının müşahede, muayene, teşhis ve tedavi edildikleri yataklı kurumlardır. c) Rehabilitasyon Merkezleri ile Servisleri: Organ, sinir, adale ve kemik sistemi hastalıkları ile, kaza ve yaralanmalar veya cerrahi tedaviler sonucu meydana gelen arıza ve sakatlıkların tıbbi rehabilitasyonunu uygulayan yataklı kurum veya servislerdir.

23 8 d) Eğitim Hastaneleri: Öğretim, eğitim ve araştırma yapılan uzman ve ileri dal uzmanlar yetiştiren genel, özel dal yataklı tedavi kurumları ile rehabilitasyon merkezleridir Hastanelerin Özellikleri Esas itibari ile sağlık hizmetleri sunmak dolayısı ile tıbbi bir kuruluş özelliği taşıyan hastaneler, farklı özellikleri bünyesinde barındıran ve bunlardan kaynaklanan farklı amaçlarını gerçekleştirmek için örgütlenmiş kurumlardır. Hastanenin özel, kamu veya kar amacı gütmeyen üçüncü sektöre ait olması veya araştırmaya dayalı üniversite ya da ihtisas hastanesi olması, hastanenin hizmet sunma stratejilerinde önceliklerini değiştirse bile yönetimde etkinlik sağlanması tüm hastaneler için ortak bir hedef niteliği taşımaktadır (Tengilimoğlu ve diğerleri, 2009: 131). Organizasyon açısından hastanelerin özellikleri şöyle sıralanabilir: a) Hastaneler birer hizmet organizasyonudur: Hastaneler hastaların tedavi görme amacına dayalı olarak mevcudiyetlerini sürdürmektedirler. Çünkü gerek hastanelerde; gerekse diğer organizasyonlarda, organizasyonun hayatını sürdürebilmesi, birinci derecede çıkarlarına hizmet ettiği kimselere yararlı olmaya devam etmesine bağlıdır. Hizmet kuruluşlarının, dolayısıyla hastanelerin en önemli özelliği hastalara verilen tedavi hizmetlerinin türünü niteliğini ve kalitesini belirleme ve değerleme durumunda olamamalarıdır. Bu husus, hastaneleri diğer pek çok organizasyondan ayıran önemli bir özelliktir. Hastanın kendisine uygulanan, tedaviyi kontrol etme olanağı olmadığından tedavi hizmetlerinin gözetimi ve denetimi, tıbbi hizmetlerin organizasyonunda önem kazanan hususlardır ( b) Hastaneler Karmaşık Yapıda, Açık-Dinamik Sistemlerdir: Hastaneler karmaşık yapıda organizasyonlardır. Hatta benzer büyüklükteki

24 9 diğer organizasyonların en karmaşık olanıdır. Hastanenin karmaşık yapıda olmasının çeşitli nedenleri bulunmaktadır. Bunlardan biri, hastane dışında hastaneyi etkileyen etmenlerin yani hastane çevresinin çok karmaşık olmasıdır. Hastane çevresinin karmaşık oluşunun diğer bir nedeni de, çok sayıda farklı hastalıklardan şikâyetçi olan hastaların hastaneye gelişlerindeki düzensizliktir. Bu yüzden, herhangi bir an için hastaneye olan talep doğru olarak tahmin edilememektedir. Hastaneye gelen hastanın tedavi talebinin, acillik özelliği göstermesi ve reddedilemez nitelikte oluşu, gerek donanım, gerekse personel açısından hastanenin her zaman kullanıma hazır tutulmasını gerektirmektedir. Bunun bir, sonucu olarak, hastanede tam kapasite çalışmayan ve zarar eden servisler veya birimler kapatılamamaktadır. Bu ise, hastanede fazla sayıda personel istihdamına yol açmaktadır. Hastanedeki aşırı işbölümü ve uzmanlaşma, yapısal, karmaşıklığa yol açan nedenlerden bir başkasıdır. Özellikle 20. yüzyılda tıpta ve teknolojide görülen büyük ilerlemeler yeni mesleklerin ortaya çıkmasına ve tıpta ihtisaslaşmaya yol açmıştır. Bu gelişmelerin hastaneye yansıması hastanede hem personel, hem de hizmet birimleri sayısının hızla artmasına neden olmuştur. Hastanedeki karmaşıklığın diğer bir nedeni de, kullanılan teknolojinin karmaşık olusudur. Tıbbi teknolojinin hızla gelişmesi sonucu, teşhis ve tedavide kullanılan cihazlar, hem sayı olarak artmış hem de yalnızca uzmanların kullanabileceği bir özellik kazanmıştır. Dolayısıyla hastanedeki aşırı uzmanlaşmanın diğer bir nedenini, bu teknolojik gelişmeler oluşturmaktadır. Hastanelerin bir sistem olarak nitelendirmesinde çeşitli kavramlar kullanılmaktadır. Sözgelişi hastaneler, sosyal sitemler, sosyo-teknik sistemler, çevreye uyum gösterebilen (adaptive) sistemler açık-dinamik sistemler olarak nitelendirilmektedir. Sosyal sistem kavramında, organizasyonun çevreyle olan

25 10 ilişkilerine ve organizasyon içindeki biçimsel ve biçimsel olmayan ilişkilere ağırlık verilmektedir. Sosyo-teknik sistemler kavramında ise, organizasyon içindeki sosyal (beşeri) sistem ile teknolojinin birbirini karşılıklı olarak etkilediği hususu üzerinde durulmaktadır. Çevreye uyum gösterebilme, gerçekte tüm sosyal sistemlerin bir özelliğidir. Çünkü çevresine uyum gösteremeyen, çevresinin taleplerine ve çevresindeki değişmelere cevap veremeyen her türlü sosyal sistem giderek yok olmak durumundadır. Yok olmamak için de, sistemin çevresine açık olması gerekmektedir. Hastaneler ve benzeri tüm sosyal sistemler, girdilerini çevreden aldıkları ve çıktılarının önemli bir kısmını çevreye, verdikleri için, bu açıklık kısmen zaten vardır. Buna ilaveten, çevredeki değişikliklerin izlenebilmesi ve ihraç edilen çıktıların çevreyi tatmin edip etmediğinin kontrolü için geribildirim mekanizmasının oluşması ile organizasyonun çevresiyle ilgili diğer bağlantıları da kurulmuş olmaktadır. Böylece açık-dinamik sistem çevreden aldığı girdileri dönüştürme süreçlerinden geçirerek elde edilen çıktıları yine çevreye veren, geribildirim mekanizmasına sahip sistem olarak tanıtılmaktadır ( Tengilimoğlu ve diğerleri, 2009: ). c) Hastaneler Matriks Yapıda Faaliyet Gösteren Organizasyonlardır: Herhangi bir işletmenin organizasyon yapısı teşkil edilirken yapılan işlerden biri de, işletmede yürütülecek faaliyetlerin belirli esaslara göre gruplandırılmasıdır. Faaliyetler genellikle, mal ve/veya hizmete göre, bölgeye göre, müşterilere göre, sayı temeline göre, sürece göre veya işlemlere göre ve zaman esasına göre gruplandırılmaktadır. Büyüklüğüne, faaliyet konusuna, teknolojisine ve içinde bulunduğu çevrenin özelliklerine göre bu gruplandırmalardan biri veya birkaçı birden esas alınarak organizasyona gidilmektedir. Gruplandırmada fonksiyon ve mal (hizmet) esası birlikte alındığında ortaya çıkan yapıya matriks yapı denmektedir. Diğer deyişle matriks organizasyon, faaliyetlerin fonksiyon esasına göre gruplandırıldığı bir organizasyonun üstüne proje organizasyonunun monte edilmesi ile ortaya çıkan bir yapıdır (

26 11 Matriks organizasyonda iki tür yönetici bulunmaktadır: Fonksiyonel yönetici ile proje yöneticisi. Fonksiyonel yönetici, gruplandırılmış birtakım faaliyetlerin, dolayısıyla o bölümün yönetimini üstlenmiş idarecidir. Proje yöneticisi ise belirli bir malın (veya hizmetin) üretilmesiyle ilgili her türlü faaliyetin, planlanması, organizasyonu ve yürütülmesi sorumluluğunu üstlenmiş idarecidir. Fonksiyonel yönetici, işin kimler tarafından, nerede, hangi projede ve mesleki açıdan nasıl yapılacağı konularıyla ilgilenmektedir. Proje yöneticisi ise neyin ne zaman ne neden yapılacağını belirlemektedir. Projede çalışan personel her iki yöneticiye de bağlı bulunmaktadır ( Örneğin bir hemşire hiyerarşik bakımdan başhemşireye veya servis yönetici hemşiresine karşı sorumlu iken aynı zamanda da hasta tedavisi ile ilgili olarak hekimlerin isteklerini yerine getirmekle yükümlüdür. Matriks organizasyonlarda ikili otorite hattının bulunması, yöneticiler arasında çatışma ve gerilimlere neden olabilmektedir. Bu çatışmaların temel nedeni, iki yöneticinin öncelik verdikleri konuların aynı olmaması ve iki yönetici arasındaki iletişim yetersizliğidir. Yöneticiler arasındaki bu çatışma, büyük ölçüde işi yapan personeli etkilemekte ve personel, birbiriyle çelişen isteklerle (emirlerle) karşı karşıya kalmaktadır (Kavuncubaşı, 2000: 193). Hastanede faaliyetlerin tıbbi hizmetler, hemşirelik hizmetleri, şeklinde gruplandırılması fonksiyonel örgütlenmeyi ifade etmektedir. Tıbbi hizmetlerden sorumlu olan başhekim, hemşirelik hizmetlerinden sorumlu olan başhemşire birer fonksiyonel yöneticidir. Tıbbi hizmetlerin, kendi içinde dahiliye, hariciye, göz hastalıkları şeklinde gruplandırılması ise, hizmet esasına göre gruplandırmayı ifade etmekte ve proje organizasyonuna esas oluşturmaktadır. Burada, projenin konusu belirli türde hastaların tedavi edilmesidir. Projenin kendisi ise herhangi bir hastanın tedavisidir ( d) Hastaneler Günde 24 Saat Hizmet Veren Organizasyonlardır: Hastaneye gelen hastanın tedavisi acillik ve reddedilemezlik özelliği gösterdiği ve hastanedeki bir kısım hastanın sürekli bakım altında tutulması gerektiği için hastanelerde tüm gün boyunca hizmet verilmektedir. 24 saat boyunca hizmet

27 12 verilebilmesi için hastanedeki bir kısım personel vardiya ve/veya nöbet usulü ile çalıştırılmaktadır. Özellikle gece çalışan personelin kişilerarası ilişkilerinde ve göreve bağlılıklarında zayıflık görüldüğünden, hastanenin gece ve aksam vardiyalarındaki yönetimi, gerek hastane giderlerinin kontrolü, gerekse hastanın sağlığı açısından önem taşımaktadır ( Hastanelerin İşlevleri Hastanelerin, amaç ve misyonlarına göre değişmekle birlikte dört temel işlevi bulunmaktadır. Bu işlevler şunlardır (Kavucubaşı, 2000: 76): Tedavi Hizmetleri Koruyucu ve geliştirici sağlık hizmetleri Eğitim Araştırma Tedavi hizmetleri, hastanelerin en eski ve en temel işlevidir. Hastaneler, hasta ve yaralılara ayaktan veya yatış yoluyla tanı ve tedavi hizmetleri sağlayan sağlık kurumlarıdır. Hastaneler, hasta ve yaralıların tedavisi yanında, koruyucu sağlık hizmetleri de sağlamaktadırlar. Hastanelerdeki sağlam çocuk birimleri, bu hizmetlere örnek verilebilir. Hastaneler ayrıca alkol, sigara, uyuşturucu gibi sağlığa zararlı alışkanlıklara karşı mücadelede etkin rol oynamaktadırlar (Örn. Sigara bırakma, dengeli beslenme, gebe ve bebek bakımı seyansları) ve bu yolla toplum sağlığının geliştirilmesine etkide bulunmaktadırlar. Hastaneler aynı zamanda birer eğitim kurumlarıdır. Hastanelerde verilen eğitim ya da hastanelerden beklenen eğitim hizmetleri, hasta ve yakınlarının eğitimi, öğrencilerin eğitimi (intörnlük, tıpta uzmanlık) hastane personelinin hizmetiçi eğitimi ve sağlık konularında kamuoyunun eğitimi olarak sıralanabilir.

28 13 Hastanelerin bir diğer işlevi, araştırmadır. Hastaneler, tıp bilimleri alanında araştırmaların yapıldığı merkezler olma yanında, bu tür araştırmalara sponsorluk da yapmaktadır Hastanelerin Sınıflandırılması Bütün hastaneler aynı değildir. Hastanelerin farklı amaçları ve farklı işlevleri vardır. Esasen hastaneler, hastalıklar ve yaralanmalar dahil olmak üzere hastaların tıbbi, cerrahi ve psikiyatrik ihtiyaçlarını yerine getirmektedir. Hastanelerde çalışan tıbbi ve sağlık personelinin çeşitliliği, hastane türüne göre farklılık göstermektedir. Hastaneler arasındaki temel farklılıklar hastanelerin nasıl sınıflandırılacağını göstermektedir (Snook, 2007: 32). Hastaneler işlevlerine (hizmet verdikleri alana), finansal kaynaklarının türüne (mülkiyetine), büyüklüklerine (yatak sayılarına), hastaların hastanede kalış sürelerine, vb. pek çok nitelikleri dikkate alınarak tablo 2 de görüldüğü gibi sınıflandırılmaktadır. Tablo 2: Hastanelerin Sınıflandırılması Mülkiyet Esasına Göre Hastaneler Eğitim Statüsüne Göre Hastaneler Verdikleri Hizmet Türüne Göre Hastaneler Büyüklüklerine Göre Hastaneler Hastaların Kalış Süresine Göre Hastaneler Akreditasyon Durumuna Göre Hastaneler Dikey Entegrasyona Göre Hastaneler Sağlık Bakanlığı Hastaneleri Üniversite Hastaneleri Özel Hastaneler Diğer Kamu Kuruluşları ve Yerel İdarelere Ait Hastaneler Eğitim Hastaneleri Eğitim Amaçlı Olmayan Hastaneler Genel Hastaneler Özel Dal Hastaneleri 25 Yataklı Hastaneler 50 Yataklı Hastaneler 100 Yataklı Hastaneler 200 Yataklı Hastaneler 400 Yataklı Hastaneler 600 Yataklı Hastaneler 800 ve Üstü Yataklı Hastaneler Kısa Süreli Kalınan Hastaneler Uzun Süreli Kalınan Hastaneler Akredite Edilen Hastaneler Akredite Edilmeyen Hastaneler Birinci Basamak Hastaneler İkinci Basamak Hastaneler Üçüncü Basamak Hastaneler

29 Mülkiyet Esasına Göre Hastaneler Mülkiyet durumu bakımından hastaneler, mülkiyetinin hangi kurum veya kuruluşlara ait olduğu veya kurum ve kuruluşların niteliğine göre sınıflandırılabilir (Kavuncubaşı, 2000: 77, Tengilimoğlu ve diğerleri, 2009: 138). Türkiye deki hastanelerin yıllara ve sektörlere göre dağılımı Grafik 1 de sunulmuştur. Diğer; diğer kamu kuruluşları ve yerel idarelere ait hastaneleri kapsamaktadır. Karşılaştırılabilir olması amacıyla 2002 yılı için 120 olan SSK hastane sayısı Sağlık Bakanlığı hastane sayısına dahil edilmiştir yılında SSK dan 146 hastane, hastane yatağı Sağlık Bakanlığı na devredilmiştir. Diğer hastanelere dahil edilen MSB hastanelerinin sayısı 42 olup yatak sayısı dür. Yine diğer hastanelere dahil edilen yerel idarelere ait belediye hastaneleri ve diğer kamu kuruluşlarına ait hastane sayısı 2002 yılında 19; 2006 yılında 7, 2007 yılında 6, 2008 ve 2009 yıllarında 4 ve 2010 yılında ise 3 tür. Bu 3 hastaneden yerel idarelere ait olan hastaneler Ankara ilinde Belediye Hastanesi, İstanbul ilinde Darülaceze Hastanesi, İzmir ilinde Eşrefpaşa Belediye Hastanesidir (Sağlık Bakanlığı, 2011: ). Şekil 1: Yıllara ve Sektörlere Göre Hastane Sayıları Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 2012b: 63 Sağlı Bakanlığı Üniversite Özel Diğer

30 Eğitim Statüsüne Göre Hastaneler Hastaneler eğitim statüsü bakımından eğitim hastaneleri ve eğitim amaçlı olmayan hastaneler olmak üzere ikiye ayrılır. Eğitim hastanesi, tanı ve tedavi hizmetleri yanında, sağlık profesyonellerinin eğitimine yönelik hizmetler de sağlamaktadırlar. Örneğin Türkiye de hekimlerin uzmanlık eğitimi, yalnızca eğitim hastanelerinde verilmektedir. Eğitim amacı olmayan hastaneler ise, geleneksel teşhis ve tedavi hizmetleri sağlamakla birlikte, sınırlı ölçüde uygulamaya yönelik eğitim (staj) hizmetleri de vermektedirler (Kavuncubaşı, 2000: 77-78, Tengilimoğlu ve diğerleri, 2009: 140) Verdikleri Hizmet Türüne Göre Hastaneler Hastaneler verdikleri hizmet türüne göre genel hastaneler ve özel dal hastaneleri olmak üzere iki grupta toplanmaktadır. Genel Hastaneler her türlü acil vaka ile yaş, cinsiyet farkı gözetmeksizin, bünyesindeki mevcut uzmanlık dallarıyla ilgili hastaların kabul edildiği hastanelerdir. Özel dal hastaneleri ise, belirli bir yaş ve cinsiyet grubundaki hastalar (kadın hastalıkları ve doğum, çocuk) ile belirli bir hastalığa tutulanların ya da bir organ veya organ grubu hastalarının (kalp damar hastalıkları, onkoloji hastanesi) müşahede, muayene, teşhis, tedavi ve rehabilitasyonlarının yapıldığı hastanelerdir (Kavuncubaşı, 2000: 78, Tengilimoğlu ve diğerleri, 2009: 143).

31 16 Tablo 3: Yıllara ve Dallara Göre Hastane Sayıları Dallar Genel Hastane Kadın Doğum ve Çocuk Hast. Hastanesi Göz Hast. Hastanesi Göğüs Hast. Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezleri Psikiyatri Hastanesi Diş Hastanesi Çocuk Hast. Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Merkezleri Onkoloji Hastanesi Kemik Hast. Hastanesi Meslek Hast. Hastanesi Ortopedi ve Trav.Hastanesi Lepra Hastanesi Zührevi Hast. Hastanesi Diyabet Hastanesi Kardiyoloji Hastanesi Toplam Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 2012b: Büyüklüklerine Göre Hastaneler Hastaneler büyüklüklerine göre de sınıflandırılmaktadır. Hastanelerin büyüklüğünü belirlemede kullanılan başlıca ölçütler yatak sayısı, personel sayısı, hasta günü sayısıdır. Bunlar içinden en yaygın kullanılan ölçüt yatak sayısıdır. Yatak sayısı bakımından hastaneler 25, 50, 100, 200, 400, 600, 800

32 17 ve üstü yataklı hastaneler olarak sınıflandırılmaktadır (Kavuncubaşı, 2000: 79) Hastaların Kalış Süresine Göre Hastaneler Bu sınıflandırmada hastaların hastanede kalış süreleri esas alınmaktadır. Buna göre hastaneler kısa süreli kalınan hastaneler ve uzun süreli kalınan hastaneler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Kısa süreli kalınan hastanelerde hastaların %50 den fazlası 30 günden daha az hastanede kalmaktadır. Türkiye deki tüm genel devlet hastaneleri ve doğum evleri bu gruba örnek gösterilebilir. Uzun süreli kalınan hastaneler ise hastalarının yarıdan fazlasının bir aydan daha fazla hastanede kaldığı hastanelerdir. Sözgelişi psikiyatri hastaneleri, zührevi hastalıklar hastaneleri, geriatri hastaneleri, fizik tedavi hastaneleri ve tüberküloz hastaneleri bu gruba örnek verilebilir. Bu ayrımı akut ve kronik hasta yatağına sahip hastaneler şeklinde de tanımlamak mümkündür. Kısa süreli kalınan hastaneler akut hasta yatağı olan hastaneler, uzun süreli kalınan hastaneler ise kronik hasta yataklarının bulunduğu hastanelerdir (Tengilimoğlu ve diğerleri, 2009: 140) Akreditasyon Durumuna Göre Hastaneler Hastaneler akredite edilme durumlarına göre, akredite edilen ve akredite edilmeyen hastaneler olarak da sınıflandırılmaktadır (Kavuncubaşı, 2000: 79). Günümüzde sağlık hizmetlerinin kalitesini ölçmek ve belgelendirmek amacı ile uluslar arası akreditasyon birlikleri bulunmaktadır. Ülkemizde sağlık alanında, ulusal akreditasyon kurumu bulunmamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri nde hastaneler akredite olma durumlarına göre, akreditasyon belgesine sahip ve akreditasyon belgesine sahip olmayan hastaneler olarak ayrılmaktadır. Türkiye de geçerli olmayan bu sınıflandırmada, ABD de Sağlık Kurumları Akreditasyon Komisyonu (Joint

33 18 Commission on Accreditation of Health Care Organizations JCAHO) tarafından belirlenen kriterlere uygunluğu JCAHO denetçileri tarafından saptanan hastaneler, akreditasyon belgesini alırlar ve bu hastaneler belirli sürelerle denetime tabi olurlar. Uluslar arası hastaneleri akredite eden kuruluş ise JCAHO nun bünyesinde bulunan Joint Commision International (JCI) kurumudur. Bu kurum Amerika Birleşik Devletleri dışından başvuruları değerlendirir ve belgelendirir. Ülkemizde de JCI dan akreditasyon belgesini alan hastaneler bulunmaktadır (Bayram, 2006: 23). Türkiye de Şubat 2012 tarihi itibariyle 37 hastane JCI ile akredite edilmiştir ( Dikey Entegrasyona Göre Hastaneler Bu sınıflandırmada hastaneler birinci basamak hastaneler, ikinci basamak hastaneler ve üçüncü basamak hastaneler olmak üzere üç gruba ayrılmaktadır. Bu sınıflandırmada temel kriter hastanelerin kapsamlı bir sağlık hizmeti verip vermediğidir. Birinci basamak hastaneler genellikle ayaktan ve günübirlik tanı ve tedavi hizmetleri sunmaktadır. İkinci basamak hastaneler genel bölümleri olan ve kısa süreli tedavi gerektiren hastalara hizmet sunan hastanelerdir. Üçüncü basamak hizmet sunan hastaneler ise gelişmiş teknolojik donanıma sahip, birinci ve ikinci basamakta tedavi edilemeyen hastaların tedavileri ile ilgilenen hastanelerdir. Oldukça uzmanlaşmış hizmetler sunarlar. Üniversite hastaneleri ve Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri bu gruba örnek olarak verilebilir (Kavuncubaşı, 2000: 79-80, Tengilimoğlu ve diğerleri, 2009: ) SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI Sağlık hizmetlerinin finansmanı bütün dünyada önemi giderek artan, tartışılan ve sağlık politikalarını belirleyenlerin gündemini oluşturan en önemli

34 19 konulardan biridir. Toplumdaki tüm bireylere etkin ve kaliteli sağlık hizmeti sunabilmek için ulusal gelirden yeterli pay ayrılması ve hakkaniyeti gözeterek bu payın verimli bir şekilde kullanılması gerekmektedir Sağlık Hizmetleri Finansmanının Tanımı ve Amaçları Sağlık hizmetleri finansmanı, sağlık hizmeti sağlamak için kaynak kullanımını ifade eden genel bir terimdir (Goodman ve Waddington, 1993: 1). Sağlık hizmetlerinin finansmanı, temelde, kaç liranın gerekli olduğu, bu paranın kimler tarafından ödeneceği, yani kaynağı ve kimlerin yararlanacağı, ne kadarının hangi hizmetler için harcanacağı ve bu mekanizmanın kim tarafından kontrol edileceği ile ilgilenir (Tengilimoğlu ve diğerleri, 2009: 232). Dünya Sağlık Örgütü nün tanımlamasına göre, sağlık finansmanının amacı, bireysel ve kamu sağlık hizmetleri ve tıbbi hizmetlere erişimi sağlayacak şekilde sağlık hizmeti sunanları motive etmek için yeterli fon oluşturmaktır (Langenbrunner ve Somanathan, 2011: 70). Sağlık finansmanının amacı, tüm bireylerin sağlık hizmetlerine finansal açıdan ulaşabilmesini sağlamak için yeterli ve sürdürülebilir kaynak yaratmaktır. Ayrıca bu kaynakları verimli bir şekilde kullanmak, herkese finansal koruma sağlarken finansmanda adaleti gözetmek ve kaynak oluşturma yöntemlerinin hane halklarını yoksullaştırmasını engellemek hedefleri de bulunmaktadır (Yenimahalleli Yaşar, 2007: 5). Sağlık sistemlerinin sağlık finansmanı ile ilgili amacı, başlangıçta herkese, yeterli düzeyde ve adaletli bir yöntemle finansal kaynak sağlamak olmuştur. Ancak zaman içinde yaşanan ekonomik ve demografik sorunlar kaynakların sürdürülebilmesi için verimli kullanılmaları gerektiğini gündeme getirmiştir. Kaynak sorunu nedeniyle cepten ödemelerin hemen her sağlık sisteminde varlığını sürdürmesi veya kullanıcı katkıları uygulaması ile yeniden gündeme gelmesi, bu yöntemle finansman sırasında hane halklarının

35 20 yoksullaşmamasının gözetilmesini finansmanda adaleti sağlamak için kaçınılmaz kılmıştır. (Yenimahalleli Yaşar, 2007: 5) Sağlık Hizmetleri Finansmanının İşlevleri Sağlık hizmetlerinin finansmanında üç temel işlev bulunmaktadır. Bu işlevler; gelir toplama, fon havuzlama ve hizmet sunuculara ödeme yapmadır (Murray ve Frenk, 2000: 724; Mossialos ve Dixon, 2002: 3). Finansman sürecinin başarısı bu üç önemli işlevin performansına bağlıdır (Langenbrunner ve Somanathan, 2011: 70). Tablo 4: Sağlık Finansmanının İşlevi İle İlgili Politikalar Finansman İşlevi İlgili Politika - Kimden ne kadar para toplanmalı? Gelir Oluşturma - Kimleri ve neleri kapsamalı? - Kaynakları nasıl havuzlamalı? Fon Havuzlama - Kaynakları hizmet sunuculara nasıl tahsis etmeli? Hizmet Sunuculara - Hizmetler kimden alınmalı ve nasıl ödenmeli? Ödeme Yapma - Hangi fiyatla ödenmeli ve nasıl ödenmeli? Kaynak: Yenimahalleli Yaşar, 2007: 6 Sağlık finansmanında gelir toplama; birincil (hane halkı ve firmalar) ve ikincil (hükümetler ve donör kuruluşlar) kaynaklardan sağlanan para hareketini ifade etmektedir. Fonlar sekiz temel mekanizma ile elde edilebilmektedir: cepten ödemeler, gelir temelli gönüllü sigorta, risk temelli gönüllü sigorta, zorunlu sigorta, genel vergiler, özel amaçlı vergiler, hükümet dışı kuruluşların bağışları ve donör kuruluşlardan sağlanan transferler (Murray ve Frenk, 2000:724). Geliri toplayan kuruluşlar kar amaçlı özel kuruluşlar, kar amacı taşımayan özel kuruluşlar ve kamu kuruluşları olabilmektedir (Mossialos ve Dixon, 2002: 4).

36 21 Şekil 2: Sağlık Hizmetleri Finansmanının Çerçevesi Hizmet sunumu Sağlık Hizmeti Kaynak Tahsisi Yöntemleri (Hizmet Sunuculara ödeme) Hizmetlerin Ödenmesi Kaynak Tahsisi Yöntemleri Fonların Havuzlanması Maliyet Paylaşımı/Kullanıcı Katkıları (Hizmet Sunuculara ödeme) Kapsam Tercih? Kapsam Tercih? BİREYLER Kaynak Tahsisi Yöntemleri Fonların Toplanması Hizmete Hak Kazanma Katkılar Kaynak: Bassett ve Kane, 2007: 351 Sağlık finansmanında fon havuzlama; fonlara katkı sağlayan ve finansal riski paylaşan tüm üyelerin ortak avantajı için çeşitli kaynaklardan elde edilen fonların bir havuzda biriktirilmesini ifade etmektedir (Murray ve Frenk, 2000: 724). Bireysel düzeyde yer alan ve önceden hesaplanamayan büyük riskler çok sayıda birey üzerinde havuzlandığında önceden hesaplanabilir hale gelmektedir. Temel amaç; belirsiz sağlık ihtiyacının finansal riskinin paylaşılmasıdır. Ayrıca, fon havuzlama sağlık hizmetleri talebini destekleyip fon akışını garantilemektedir. Bu sayede belirsizlik azaltılmakta ve yeni yatırımlara yönelme teşvik edilmektedir (İstanbulluoğlu, Güleç ve Oğur, 2010: 90).

37 22 Sağlık finansmanında hizmet sunuculara ödeme yapma; bir havuzda toplanan gelirlerin bireysel veya kurumsal sağlık hizmeti sunucularına sundukları hizmetler karşılığında tahsis edilmesidir (Murray ve Frenk, 2000: 724; Kutzin, 2001: 180). Fon havuzlayan ve ödeme yapan kurumlar genellikle aynıdır (Kutzin, 2001: 181). Hizmet sunucularına ödeme, kaynakların sunuculara tahsisinde kullanılan yöntemleri ve mekanizmaları ifade etmektedir. Kullanılan tahsis mekanizmaları hizmet sunucularının davranışlarını etkileyen teşvikler oluşturmaktadır (Kutzin, 2001: 181). Sağlık hizmetleri sunucularına ödeme için çok farklı yöntemler kullanılmaktadır. Her yöntemin sağlık bakım hizmetlerinin kalitesi, verimliliği, hizmetlerin maliyetleri ve yönetimi üzerinde farklı etkileri vardır. Bu yöntemler, maaş, bütçeler, hizmet başına ödeme, vaka başına ödeme, günlük ödeme, kişi başına ödeme, performansa dayalı ödeme-bonus ödeme, taban fiyat ödemesi yöntemidir (Normand ve Weber, 2009: 81-99) Sağlık Hizmetlerinde Finansman Yöntemleri Sağlık hizmetleri, Ortaçağ Avrupa sının zanaatçıları arasında özel sigortacılık ile başlayan hastalık riskine karşı finansal koruma sağlayan sistemlerin kurulmasına kadar olan dönemde cepten ödemeler ile finanse edilmiş veya hayır kurumlarınca ücretsiz olarak sağlanmıştır. Sağlık finansmanı, 19. yüzyılın sonlarına doğru sosyal dayanışma ilkesine dayanan ve işçi işveren primleri ile finanse edilen sosyal sigortacılık yöntemi ile 20. yüzyılın ilk çeyreğinde ise kamu yararı gözetilerek tüm nüfusu kapsayan ve vergilerle finanse edilen ulusal sağlık hizmetleri sistemleri ile tanışmıştır. Son yıllarda yeterli ve sürdürülebilir kaynak oluşturmak ve kaynakların verimli kullanılmasını sağlamak amacıyla, tıbbi tasarruf hesapları ve kullanıcı

38 23 katkıları gibi sosyal dayanışma boyutu bulunmayan finansman yöntemleri de gündeme gelmektedir (Kaya, 2008: 18). Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı arasındaki ilişki temelde kaynakların transferi olarak açıklanabilir. Bu transfer, hizmet sunucuların mal veya hizmet olarak sağlık hizmeti kaynaklarını bireylere transfer etmesi ve bireylerin veya üçüncü şahısların da finansal kaynakları hizmet sunuculara transfer etmesi ile gerçekleşir. Bu işlem, birinci taraf (the first party), ikinci taraf (the second party) ve üçüncü taraf (the third party) kavramları ile açıklanır. Birinci taraf, sağlık hizmetlerini alan bireylerdir ve ikinci tarafa (sağlık hizmeti sunucularına) doğrudan ödeme yapabilirler. Bu, hizmet sunumu ve finansmanı sürecinde gerçekleşen transferlerin en basit şeklidir. Karmaşık transfer şekli ise, bir üçüncü tarafın sağlık hizmeti sunucularına ödeme yapmasıdır. Üçüncü taraf ödeyiciler, kamu veya özel sağlık güvencesi sağlayan kurum/kuruluşları içerir ve bunlar gönüllü kuruluşlardan, ticari veya sosyal sigorta programlarına ve ulusal veya yerel düzeyde devlet organlarına kadar farklı şekillerde olabilir. Hemen her sanayileşmiş ülkede, özel sigorta pazarının temel sınırlılıklarından dolayı, üçüncü taraf ödeyiciler arasında kamu kurumları ön plandadır ve sağlık hizmetlerinin büyük kısmı toplanan vergilerle devlet tarafından veya toplanan primlerle sosyal sigorta kurumları tarafından karşılanır. Üçüncü taraf ödeme mekanizmasının geliştirilmesinin temel nedeni, sağlık sorunlarının ne zaman ortaya çıkacağına ilişkin belirsizlikten dolayı bireylerin karşılaşabileceği finansal riskin paylaşılmasını ve bireyler arasında yeniden dağıtılmasını sağlamaktır (Uğurluoğlu ve Özgen, 2008: 135). Sağlık hizmetlerinin finansmanı şekil 3 de gösterilen yöntemlerle sağlanır. Bu yöntemler, aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır.

39 24 Şekil 3: Sağlık Hizmetlerinin Finansman Çerçevesi Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Sağlık Hizmetlerinin Piyasa Ekonomisi Aracılığıyla Finansmanı Sağlık Hizmetlerinin Kamu Ekonomisi Aracılığıyla Finansmanı Bütünleştirilmiş Finansman - Cepten Ödeme - Vergilerle Finansman - Piyasa + Kamu Ekonomisi - Özel Sağlık Sigortası - Zorunlu Sosyal Sigorta Kaynak: Çelikay, 2009: 19 Hemen bütün ülkelerde sağlık hizmetleri toplumsal özelliğinden dolayı büyük ölçüde kamu kaynakları ile finanse edilmektedir. Ancak kamu kaynaklı finansmanın yanında özel sigorta ve cepten yapılan ödemler de sağlık hizmetlerinin finansmanında kullanılmaktadır. Ülkemizde Zorunlu/sosyal sigorta modeli (Bismarck modeli) uygulanmakta finansmanı SGK tarafından sağlanmaktadır. Ayrıca genel vergi gelirleriyle (Beveridge modeli), cepten ödemeler ve özel sağlık sigortacılığı ile finansman sağlanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin hem kamu sağlık sunucularından hem de kar amaçlı özel sağlık sunucularından alınabildiği düşünüldüğünde sağlık sisteminin karma bir yapıya sahip olduğu söylenebilir. Uygulanan sağlık hizmeti finansman yöntemi, sağlık hizmet sunucularının ve sağlık hizmetini kullananların davranışlarını olumlu veya olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Dolayısıyla seçilen yöntemin sağlık hizmetleri sunumunun etkinliği, verimliliği, hakkaniyeti ve aynı zamanda sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliği üzerinde pozitif veya negatif etkisi söz konusudur. Finansman yöntemi, sağlık hizmetlerinin nasıl, ne kadar, kim tarafından ve kime sunulacağını da büyük ölçüde tayin edebilmektedir.

40 SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÖDEME MODELLERİ Sağlık sistemleri, hastalanmanın finansal riskine karşı güvence sağlamak için ödeyicileri geliştirmiştir. Özel ve kamu kuruluşu olabilen ödeyiciler, sağlık hizmetlerini finanse etmek için, güvence altına aldığı nüfustan doğrudan veya dolaylı olarak gelir toplamaktadır. Toplanan gelir ya doğrudan ödedikleri hizmet bedelini geri ödemek için hastalara (geri ödeme) ya da sundukları hizmetin karşılığı olarak hizmet sunuculara aktarılmaktadır (İstanbulluoğlu, Güleç ve Oğur, 2010: 89). Sağlık hizmeti sunucularına ödeme mekanizmaları, genel olarak paranın hükümet, sigorta şirketleri veya diğer üçüncü taraf ödeyiciler tarafından kurumsal boyutta (hastane, sağlık merkezi, teşhis üniteleri, eczane, medikal firmalar vb.) ve bireysel boyutta (hekimler, diş hekimleri, hemşireler, eczacı vb.) olmak üzere sağlık hizmeti sunucularına aktarılma şekli ve esasları olarak tanımlanmaktadır. Sağlık sunucularına ödeme mekanizmaları ödeme birimini, hasta faturalarında bulunması gereken ayrıntıları, tedavi sonunda hastaya verilmesi gereken belgeleri, ödeme süresinin ne kadar olduğunu, hasta faturalarında sağlık hizmeti sunucusundan kaynaklanan maddi hataların sonuçlarının neler olacağı gibi birçok konu ve sorunu düzenlemektedir. Bu düzenlemeler sağlık hizmeti satın alan kurumlarla (sosyal güvenlik kurumları, özel sağlık sigorta şirketleri, fon sahipleri, yardım sandıkları vb.) sağlık hizmeti sunan bireysel ve kurumsal mekanizmalar arasındaki hizmet sözleşmelerinde yer almaktadır (Top ve Tarcan, 2007: ). Ödeme sistemleri, sağlık politika hedeflerinin başarıya ulaşması ve sağlık sistemlerinin gelişimini desteklemesi açısından güçlü araçlar olabilmektedir. Bir ödeme sistemi, sözleşmeler, ödeme yöntemine eşlik eden yazılım mekanizmaları ve yönetim bilgi sistemleri gibi tüm destekleyici sistemler ile birleştirilmiş bir ödeme yöntemi olarak geniş ölçüde tanımlanabilmektedir. Dolayısıyla sağlık sistemleri bağlamında, hizmet sunucularına ödeme sistemleri hizmetlerin maliyetlerini karşılamada kaynakların basit bir şekilde aktarımını başarıyla tamamlamaktan uzaktır.

41 26 Hizmet sunuculara ödeme yöntemi, kaynakların sağlık bakım hizmetlerini satın alanlardan sağlık hizmeti sunanlara aktarılmasında kullanılan mekanizmalar olarak daha dar bir biçimde tanımlanabilmektedir (Langenbrunner ve diğerleri, 2009: 3). Ödeme sistemlerini, ileriye dönük (prospective) ve geriye dönük (retrospective) sistemler olarak iki ana gruba ayırmak mümkündür. Geriye dönük ödeme sistemlerinde, ödemeyi yapmakla yükümlü kurum hizmet sunucularının o zamana kadar sağladığı hizmete denk düşen maliyetleri karşılamakla yükümlüdür (Sarı, 2007: 9). İleriye dönük ödeme sistemleri, önceleri yaygınlıkla kullanılmakta olan, geriye dönük ödeme sistemlerine bir alternatif teşkil etmek üzere kullanılmaya başlanmıştır. A.B.D lerin ortalarından itibaren ileriye dönük ödeme sistemlerine geçmeye başlamış, 1983 yılında ise Madicare (A.B.D. de Federal Hükümet tarafından 65 yaş ve üstü gruba sağlanan genel sağlık sigorta sistemi) programınca sigortalı olan ve yatarak tedavi alan hastalar için ödemeler teşhise dayalı (Diagnosis Related Groups) ileriye dönük ödeme sistemi çerçevesinde yapılmaya başlanmıştır (Sarı, 2007: 9). İleriye dönük ödeme yöntemlerinde sağlık hizmeti sunum bedeli, hizmet sunulmadan önce tahsil edilmektedir. Geriye dönük ödeme yöntemlerinde ise sağlık hizmetlerinin sunum bedeli, hizmet sunumu gerçekleştirildikten sonra tahsil edilmektedir. İleriye dönük yöntemler, finansal riski düşük ve sağlık hizmeti sunumunda verimliliği artırıcı yöntemler olarak kabul edilirken, geriye dönük ödeme yöntemleri ise finansal riski yüksek ve verimliliği kısıtlayıcı yöntemler olarak kabul edilmektedir. Sağlık sektöründe ödemeyi gerçekleştiren birimler genellikle tüzel kişilik niteliğindeki kuruluşlardır. Bu kuruluşlar hükümetler, sosyal güvenlik kuruluşları ve sigorta kuruluşları vb. olarak tanımlanabilir. Bireysel bazda ise sosyal güvenlik veya sağlık sigortası kapsamında olmayanlar doğrudan kendileri ödeme yapmaktadır (Yıldız, 2008: 1-2).

42 27 Sağlık sektöründe ödeme yöntemleri literatürde iki ana grupta incelenmektedir. Bunlardan birincisi kurumsal sağlık hizmeti sunucularına yapılan ödeme yöntemleri ikincisi ise, bireysel sağlık hizmeti sunan kişilere yapılan ödeme yöntemleridir. Bu bölümde kurumsal sağlık hizmeti sunucusu olan hastanelere ödeme yöntemleri üzerinde durulacaktır Hastanelere Ödeme Modelleri Sağlık sistemi içerisinde hastanelere ve diğer kuruluşlara yapılan ödemelerin değişik şekilleri bulunmaktadır (Balcı ve Asunakutlu, 2003:6). Harcama kalemli bütçeler (line-item budgets), genel bütçeler (global budgets), kişi başına ödeme (KBÖ), vaka başına ödeme (VBÖ), hizmet başına ödeme (HBÖ), günlük ödeme hastane ödeme modellerinin başlıcalarıdır (Yıldız, 2008: 5; Top ve Tarcan, 2007: ). Bu bölümde yukarıdaki ödeme modelleri ele alınacaktır Harcama Kalemli (Line-Item) Bütçeler ve Genel (Global) Bütçeler Harcama kalemli ve global bütçeler, belirli bir dönem için yapılan ileriye dönük birleştirilmiş sabit ödemelerdir. Ödeme miktarı genel olarak enflasyon faktörünün kullanılması ile düzeltilebilecek olan daha önce yapılan ödemelere dayanmaktadır. Harcama kalemli bütçe ile global bütçe arasındaki fark, global bütçede hizmet kategorileri arasında kaynakların yeniden tahsisi yapılabilirken harcama kalemli bütçede bu durum söz konusu değildir. Harcama kalemli ve global bütçeler düşük ve orta gelirli ülkelerdeki hastaneler için en yaygın kullanılan ödeme yöntemleridir (Waters ve Hussey, 2004: 4). Harcama kalemli bütçe ödeme modeli, belirli bir süre için personel, kamu hizmetleri, ilaç ve sarf malzemeleri gibi spesifik harcama kalemlerini kapsayacak şekilde sağlık hizmeti sunanlara kaynakların sabit bir miktarının tahsis edilmesidir (Langenbrunner ve diğerleri, 2009: 5).

43 28 Harcama kalemli bütçelerin olumlu ve olumsuz özellikleri vardır. Olumlu tarafı, yerel bölgelerde yönetim becerilerinin yetersiz olduğu durumlarda, güçlü bir merkezi kontrol sağlaması, her faaliyetin asgari standartlarda karşılandığı öngörülebilir düzeyde bütçe ve harcamaları gerçekleştirmesidir. Olumsuz tarafı ise şu şekilde sıralanabilir (Langenbrunner ve Wiley, 2002: 152) : Sağlık bakım hizmetinin standardın altında sunulmasını teşvik etmektedir; Yenilikçi ya da yerel koşullara uyum sağlamak için esneklik azdır; Bilgi veya yönetim uzmanlığı için doğrudan bir özendirici yoktur; Çıktılar veya sonuçlar için doğrudan herhangi bir teşvik yoktur; Sabit kaynakların yüksek seviyelerde oluşturulması, harcama kalemlerine tahsisin nadiren değişmesi gibi bir eğilim vardır. Harcama kalemli bütçeleme, verimlilik açısından olumsuz özendiriciler oluşturabilmesine rağmen gelişmekte olan ülkelerde kullanılan en yaygın ödeme yöntemidir. Sağlık Bakanlıklarının merkez teşkilatı, bunun nedeni olarak taşra teşkilatında yeterli bilgi ve beceriye sahip yöneticilerin bulunmadığını göstermekte ve bundan dolayı güçlü bir merkezi yönetim oluşturmak için harcama kalemli bütçeler ile taşra teşkilatındaki sağlık yöneticilerini kontrol altına almak istemektedir. Harcama kalemli bütçeleme sadece uygulama açısından pratik olarak görünse bile verimliliği de olumlu yönde etkileyebilmektedir (Barnum ve diğerleri, 1995: 5). Global bütçe kavramını sunulan hizmetlerin ücret ve kalitesini tayin eden genel bir harcama sınırı şeklinde tanımlamak mümkündür. Global bütçe pek çok farklı şekilde karşımıza çıkabilmektedir ve tüm harcama programlarına veya bu programların belirli kısımlarına uygulanması mümkündür (Akyürek, 2012: ). Harcama kalemli bütçelerin aksine genel (global) bütçe belirli bir dönem içinde toplam giderleri karşılamak üzere önceden belirlenen bir ödeme yöntemidir. Global bütçeler kaynakların daha verimli kullanımına imkan

44 29 vermektedir. Verimlilik artışı bütçenin nasıl oluşturulduğuna ve yöneticilerin performansları konusundaki sorumluluklarına bağlıdır. (Barnum ve diğerleri, 1995: 3-4). Global bütçe ödeme yönteminde üçüncü taraf ödeyici, bakım hizmetinde tek bir vakanın tedavisini üstlenen birden çok hizmet sunucusuna birleştirilmiş tek bir ödeme yapmaktadır. Bu nedenle bu ödeme yöntemi ödemeleri birleştirmektedir. Blok ödenek, belirli bir amaç için tahsis edilen veya verilen sabit para miktarıdır. Örneğin blok ödenekte sağlık hizmetlerini kapsayan hükümet fonlarının transferi söz konusudur. Global bütçe yönteminde daha pahalı ve karmaşık hizmetler veya daha yüksek hizmet hacmi için ek ödemeler yoktur (Casto ve Layman, 2006: 8). Geniş açıdan bakıldığında global bütçenin şu olumlu getirileri sağlaması beklenir (Akyürek, 2012: 137): Maliyetlerin önlenmesi, Fon sağlamada belirlilik, Daha kolay (daha ucuz) yönetim, Hizmetlerin daha iyi koordinasyonu ve planlanması, Gereksiz hizmet sunumunun önüne geçilmesi, Uygulamada birçok ülke harcama kalemli bütçe ve genel bütçeden oluşan karma sistemi kullanmaktadır. Örneğin bir kamu hastanesi, küçük, belli harcama kalemleri için genel bütçeyi, personel harcamaları gibi daha büyük harcama kalemleri için de harcama kalemli bütçeyi kullanabilir (Barnum ve diğerleri, 1995: 3) Hizmet Başına Ödeme Hizmet başına geri ödemede, hizmet sunucusuna verdiği her bir hizmet için ödeme yapılır (Casto ve Layman, 2006: 4). Özel hastanelere hakedişleri

45 30 devlet veya sigorta kurum ve şirketleri tarafından genelde bu yöntemle ödenir. Örneğin bir mide ülserinin hastanede yatarak tedavisinde hastanenin tüm imkanlarından faydalanan hastanın kendisi veya onun adına üçüncü şahıslar hastaya yapılan tüm harcamalar karşılığında ödeme yaparlar. Hastanın hastanede bulunduğu süre içindeki tüm maliyetler hastanın faturasına yansıtılır ( Hizmet başına ödeme yöntemi gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde en çok kullanılan ödeme yöntemidir. (Barnum ve diğerleri, 1995:9). Bu ödeme yöntemi, geriye dönük ödemenin tipik bir şeklidir. Her hizmet için fiyat önceden belirlenebilmesine rağmen sunulan hizmetlerin türü ve miktarı konusunda hizmet sunucuları önceden belirlenmiş bir anlaşma ile sınırlandırılmamıştır (Maceira, 1998: 4). Bu yöntemin uygulanması ile ilgili faktörler aşağıdaki gibi sıralanmıştır (Langenbrunner ve Wiley, 2002: 154) : Bu yöntem hizmet sunanlara ve hizmeti satın alanlara idari açıdan kolaylık sağlamaktadır. Daha fazla sağlık hizmeti sunumunu teşvik etmesi, sağlık hizmetlerinin kalitesi ve toplam harcamalar üzerinde ters etki oluşturabilmektedir. Hastane maliyetleri, geri ödeme oranını aştığında verimliliği geliştirici özendiriciler vardır ancak geri ödeme oranının, maliyetleri aşması durumunda herhangi bir özendirici uygulanmamaktadır. Hizmet başına ödeme yöntemi, tüketicilerin ihtiyaç duydukları bilgi için hizmet sunanlara güvenmesi ve hizmet sunanların da sundukları hizmetlerin hacmini arttırtıcı özendiricilere sahip olması nedeniyle aşırı hizmet kullanımını desteklemektedir. Bu yaklaşım arzın talep yaratması olarak bilinmektedir. Hollanda ve Çin gibi farklı ülkelerden edinilen bulgular hizmet başına ödeme yönteminin hizmet sunanlar için hizmet hacmini arttırıcı ortam hazırladığını açıkça göstermektedir (Barnum ve diğerleri, 1995: 10). Dolayısıyla bu

46 31 yöntemin ödeme yapan kişi, kurum veya kuruluşlar açısından gözle görülür en önemli dezavantajı sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin artması ve hizmet sunucular tarafından yaratılan ve çoğu zaman gereksiz olan taleplerdir. Gereksiz tıbbi müdahaleler yapmak, gereksiz ve aşırı sayı ve nitelikte testler istemek (özellikle hastaneye ortak ve/veya döner sermaye gibi yapılanmalardan belli bir ödenek alan hekimler arasında sık rastlanılabilir), gereksiz ilaç reçete etmek buna örneklerdir. Bu ödeme yönteminde hizmet sunucular ödemeyi yapanlara göre daha güçlü durumdadırlar ( Sağlık sigorta kuruluşları açısından bakıldığında yöntemin en belirgin dezavantajı belirsizliktir. Hizmet sunucularının hastalara hangi sağlık hizmetlerini sunacağı bilinmediğinden sunulan hizmetler karşılığında yapılacak ödemelerle ilgili maliyetin de bilinmesi söz konusu değildir. Ayrıca, hizmet sunucularının her bir hizmet için ücretleri yükseltmeleri, hastaların beklenenden daha fazla hizmet almaları ve ucuz hizmetler yerine daha pahalı hizmetlerin tercih edilmesi durumunda maliyetler artacaktır (Casto ve Layman, 2006: 5). Teorik olarak hastalar ve üçüncü taraflar olarak ödemeyi yapan kişilerin, hizmetlerin maliyetlerini ve ek hizmetlerin gereksinimlerini sorgulamak ve daha az ödeme için pazarlık yapmada haklı nedenleri vardır; fakat gerçekte, hastalar ve üçüncü taraflar olarak ödeme yapan kişiler, nadiren etkili bir şekilde pazarlık yapabilirler. Çünkü doktorlar ve hastanelerin profesyonel anlamda daha fazla gücü vardır. Bu sistemde ücret veya fiyat düzenlemesi yapılırken belirli hizmetler veya mallar için daha önceden belirlenen ücret veya fiyatları kullanmak zorunlu olabilir veya alt ya da üst limitler belirlenebilir. Örneğin, yıllardır kamu ve özel hastaneler için Türkiye de Maliye Bakanlığı nın yayınladığı Sağlık Uygulama Tebliği nde (SUT) yayınlanan fiyatlara göre hizmet sunucularına ödeme yapılması bunun en güzel örneğidir. Ayrıca bu uygulama sadece Türkiye ye has bir durum olmayıp aynı uygulamaya

47 32 Almanya, Fransa ve Belçika da da farklı şekillerde rastlamak mümkündür (Çelik, 2011: 218). Hollanda Ulusal Tarife Ayarlama Ajansı, hekim ve sigorta kuruluşlarının temsilcileri arasında yapılan anlaşma sonrasında sağlık hizmetleri için yıllık geri ödeme oranları belirlemektedir (Barnum ve diğerleri, 1995: 9). Eğer, sunucular arasında rekabet varsa bu yöntemle sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesini azaltmadan belirli bir seviyede tutmak çok da kolay olmayacaktır. Hizmet başına ödeme gereğinden fazla hizmet üretimine sebep olabilir, ancak aynı zamanda sunulan sağlık hizmetinin kalitesini de arttırabilir. Hizmet başına ödeme sisteminin etkileri büyük ölçüde ücret düzenlemelerinin nasıl dizayn edildiğine bağlıdır. Örneğin, eğer belirli hizmetlerin daha fazla kullanılması arzu ediliyor ise, bu türden hizmetlerin fiyatları, gerçek maliyetlerinin daha fazla üzerinde tespit edilebilir. Ya da amaç belirli hizmetlerin daha fazla verilmesini engellemek ise bu durumda bu türden hizmetlerin fiyatları gerçek maliyetlerinin biraz altında olabilir. Ayrıca bu sistemin beklenilmeyen etkilerinden kaçınmak için iyi yönetim uygulamaları gereklidir. Bu konuda hastanelerin en fazla kullandıkları araç ise finansal bazı düzenlemelerdir. Örneğin bazı hastaneler verimliliği azaltma ihtimali olsa bile üst hizmet sınırları belirleyebilmektedirler. Kaliteden de ödün vermemek için verilen hizmetlerin klinik olarak değerlendirmesi de önemlidir (Çelik, 2011: ) Kişi Başına Ödeme Kişi bazında yapılan ödeme sistemi uygulamasıdır. Kişinin belli bir süre zarfında, örneğin bir ay (normalde bir yıldır), kullanacağı tüm hizmetleri karşılamak için belirlenmiş bir ödeme miktarıdır (Çelik, 2011: 220). Bu yöntemde her bir hastaya sunulan hizmetin hacminin ya da yoğunluğunun ödeme üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Daha fazla hizmet sunumu ödemeyi artırmadığı gibi daha az hizmet sunumu da ödemeyi azaltmaz. Bir hizmet

48 33 sunucusu üçüncü taraf ödeyici ile belirli bir grup için kişi başına ödeme yöntemine göre sağlık hizmeti sunma konusunda anlaşmaya varırsa, hizmet sunucusu o grupta yer alan her kişi için sağlık hizmetinden faydalanıp faydalanmadığına bakılmaksızın ödeme alır. Bu yöntemde sağlık hizmetlerinin kapsamı ya da karmaşıklığı konusunda herhangi bir düzenleme bulunmamaktadır (Casto ve Layman, 2006: 7). Kişi başına Ödeme (KBÖ) Yönteminin uygulanması sırasında karşılaşılan en önemli sorunlar şunlardır (Langenbrunner ve Wiley, 2002: ); Diğer ödeme sistemleri içerisinde kişi başına ödeme yöntemi, özellikle hizmet sunucular için, sunulan hizmetler ve maliyetlerle ilgili daha fazla kapsamlı veriye ihtiyaç duymaktadır. Ödemeyi yapan kurumun ödenecek miktarı belirlerken kullandığı yönteme göre karmaşıklık artmaktadır. Ödenecek miktarın belirlenmesinde geçmiş yıllarda yapılan ödemeler bir yöntem olarak kullanılırken; kullanım miktarı, vaka karması, diğer riskler ve sosyal eşitlik gibi faktörler de kullanılmaktadır. Sağlık hizmetleri sunucuları için operasyonel ve yönetsel olarak en kompleks ve riskli ödeme modelidir. Gelir limitleri dahilinde hizmet türlerine göre bir maliyet profili sağlamak için güçlü özendiriciler vardır. Eğer ödeme miktarı çok düşük ise, verilen sağlık hizmetlerinin kalitesinin düşmesine neden olacak özendiriciler ortaya çıkacaktır. KBÖ, sağlık hizmeti sunucularına ödeme yapanlara göre daha yüksek finansal risk getirmektedir. Bu durum, sağlık hizmeti sunucularını maliyetlerin kontrol edilmesine ve hizmetlerin maliyet-etkili bir şekilde sunulmasına sevk etmektedir. Kişi başına ödeme yöntemi, ayrıca sağlık hizmetleri için ödeme

49 34 yapan kuruluşlar tarafından sağlık hizmetlerinin toplam maliyetinin daha kolay tahmin ve kontrol edilmesini sağlamaktadır (Barnum ve diğerleri, 1995: 6-7). KBÖ yöntemi, gelir ve harcamalar arasındaki farkı maksimize etmek - maliyetleri minimize etmek - için sağlık hizmet sunucularına finansal özendiriciler sunmaktadır. Bu özendirici, sağlık hizmet sunucularının maliyeti azaltan yeni tıbbi teknolojilere ve maliyeti daha düşük olan alternatif tedavi yöntemlerine yönelmelerine neden olmaktadır. KBÖ yöntemi ayrıca hizmet sunucularını maliyetlerini azaltmak için düşük riskli hastaları tercih etmeye ve hizmet miktarı ile kalitesini sınırlandırmaya teşvik etmektedir (Barnum ve diğerleri, 1995: 7). KBÖ yöntemi potansiyel olarak bütçe transferleri ödeme yöntemlerine (kalem bütçeler ve genel bütçeler) göre daha yüksek yönetim maliyeti gerektirmektedir. Diğer taraftan KBÖ yöntemi HBÖ (Hizmet Başına Ödeme) ve VBÖ (Vaka Başına Ödeme) yöntemine göre çok kayıt tutmak gerektirmediğinden daha düşük yönetim maliyetine neden olmaktadır. Yüksek bir kaynak çevresinde KBÖ planlarının oluşturulmasında fon sahiplerinin sağlık hizmeti sunucularından beklediği yönetsel talepler dikkate alınmak zorundadır. Fon sahiplerinin hastane sunucularının faaliyetlerini izlemek, hizmet sözleşmeleri için müzakereler yapmak ve KBÖ miktarını belirlemek gibi yönetsel sorumlulukları vardır (Yıldız, 2008: 19) Günlük Ödeme Günlük ödeme, her gün başına hasta için bütün hizmetleri ve harcamaları (tıbbi tedavi, ilaçlar ve bandajlar, protezler, konaklama, v.b.) kapsayan bir ödemeyi ifade etmektedir. Bu ödeme, gerekli tedavi ne olursa olsun her zaman aynı olmaktadır. (Yıldız, 2009: 26-27). Verilen gerçek hizmetlere ve bu hizmetlerin maliyetine bakmaksızın bütün hizmetleri bir çatı altında toplamaktadır. Eğer finansman geriye yönelik ve açık uçlu olarak yapılıyorsa, özellikle hastanelere ödeme yapmak için genellikle bu metot

50 35 kullanılmaktadır. Günlük bazda hizmet sunuculara yapılan ödeme hizmet sunucusunun özelliğine göre (üniversite hastanesi veya kırsal bölgede faaliyet gösteren genel hastane) farklılık gösterebilir. Günlük bazda belirlenmiş bu sabit oran, hastaneleri daha verimli olmaları, test ve prosedürleri azaltmaları yönünde teşvik etmektedir. (Çelik, 2011: ). Günlük ödeme yöntemi (GÖY), göreceli olarak kolaylıkla uygulanabilir. Personel, materyal ve yatırım gibi maliyetlerin göz önüne alınarak ödenebilir maliyetlerin ayrıntılı olarak açıklanması gerekmektedir. Genellikle bir yıllık süreç içinde hastanelerin birim hasta günü başına maliyetleri belirlenmelidir. Yıl içindeki hastane toplam maliyetinin toplam yatılan hasta günü sayısına bölümünden hasta günü başına yıllık maliyet elde edilmektedir (Top ve Tarcan, 2007: 180). Günlük ödeme miktarı, yıl içinde hastane maliyetlerinin durumuna göre yeniden düzenlenebilir. Hastanenin fiili maliyetlerinin artması durumunda ödeme miktarı arttırılır, fiili maliyetlerin azalması durumunda ise ödeme miktarında azaltma yapılabilir. (Normand ve Weber, 2009: 92). Bu ödeme yönteminde, belirli bir zaman içerisinde katlanılan toplam maliyetler ve hasta günü sayıları hastaneler üzerinde etkili olan parametrelerdir. Eğer hastanelere yapılan günlük ödeme sabit ise, hastaneler için maliyetleri azaltıp, hasta günü sayısını arttırarak karı maksimize etme yönünde bir teşvik oluşacaktır. Eğer hastaneler, iyi bir yönetim ile maliyetlerini düşürebilirse, bu arzu edilen bir durumdur. Ancak maliyet azaltılırken hizmet kalitesinin düşürülüp düşürülmediği ise iyi kurulmuş bir kalite kontrol sistemine ve hastanelerin rekabet üstünlüğüne bağlıdır. Eğer, hastanelere yapılan günlük ödeme değişken ise, hastanelerin maliyetlerini düşürmesi yönünde bir teşvik yoktur. Çünkü katlanılan tüm maliyetler, bir şekilde hastanelere geri ödenecektir. Buna rağmen yine de hasta günü sayılarını arttırma yönünde bir teşvik vardır. Hastaneler için hastaları gerektiğinden daha fazla hastanede tutmak oldukça kolaydır. Hastane maliyetlerinin önemli bir bölümü sabit (yani kısa sürede değiştirilemez) maliyetlerdir. Bir hastanenin toplam maliyetlerinin

51 36 yaklaşık % 20 sinin değişken maliyet olduğu düşünülmektedir (Normand ve Weber, 2009: 93). Bu ödeme yönteminde, hastanelerin kazançlarını arttırmak için hastanın hastanede gerekenden daha uzun süre kalmasını istemelerinin nedeni hastaya yapılan müdahalelerin ve personel, araç-gereç, malzeme vb. girdilerin maliyetleri dikkate alındığında hastanede yatan bir hastanın maliyetinin genellikle ilk iki gün çok yüksek olması ve daha sonra giderek azalmasıdır. Bu durumda ödemeyi yapan kurum veya kuruluş ya kendisinin görevlendireceği hekim veya hemşire aracılığıyla hastanede hastayı ziyaret ederek olası taburcu tarihini belirleyebilir veya belli teşhisler için ödeme yapılabilecek hastanede kalış sürelerini kısıtlayabilir ve bir apendektomi için, örneğin, sadece 3 gün için ödeme yapabilir. Bu sürenin sonunda ya hastanenin uygun görülen başvurusuna göre süre uzatılabilir veya hastane tüm maliyetleri karşılamak zorunda bırakılabilir ( GÖY, idari olarak uygulanması kolay ve ucuzdur. Çünkü ne verilen hizmetlerin detaylı bilgisine ne de kompleks ödeme yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır (Çelik, 2011: 228). Eğer sağlık hizmeti sunucuları maliyetleri azaltma adına kullanılan değişken malzemelerin ve işgücünün miktarında ve niteliğinde fazla tasarrufa giderse bu, sunulan sağlık hizmeti kalitesini düşürür. Ancak, hastaların iyileşmeden hastanelerden taburcu edilmesini engellediği ve yeniden yatış oranlarını azalttığı için, sunulan sağlık hizmeti kalitesi üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabilir (Çelik, 2011: 229) Vaka Başına Ödeme Tek bir tedavi eyleminden çok tek bir vakaya dayanmaktadır. (Normand ve Weber, 2009: 89). Sağlık hizmeti sunucuları tarafından tedavi edilen her vaka için belirli bir ödeme yapılması gereklidir. Bu sistemde tedavi edilen vaka

52 37 tipine göre bir ödemede bulunulmaktadır. İleriye yönelik bir ödeme olan bu sistemde, tedavi edilen vaka için ne kadar ödeneceğine karar verilirken hizmet sunumunun gerçek maliyetleri (ortalama yatış süresi gibi) çok fazla göz önünde bulundurulmamaktadır. Her bir vaka için ne kadar ödeme yapılacağının belirlenmesinde ise iki önemli yol izlenebilir: Hastalık teşhisi göz önünde bulundurulmaksızın, her tür vaka için belirlenen tek bir sabit oran göz önünde bulundurularak hesaplanabilir, Vaka başına ödeme bir teşhisler programı göz önünde bulundurularak hesaplanabilir. Birinci model vaka başına ödeme modelinin en basit olanıdır. Bu durumda hekim tedavi ettiği her hasta için aynı miktarda para kazanır. Vakanın ne kadar zor bir vaka olduğu veya hastalığı tedavi etmek için ne kadar kaynak kullanıldığı veya kaynak gerektirdiği göz önünde bulundurulmamaktadır. Vaka başına sabit miktarda ödeme yapmanın en önemli avantajı, kolay olmasıdır. En önemli dezavantajı ise farklı vakaların farklı tedavi maliyetleri olacağını göz önünde bulundurmamasıdır. Örneğin, bir kanser hastası ya da basit bir soğuk algınlığı olan hasta için aynı miktarda ödeme yapılmak istenmektedir. Bu yöntemin uygulanması ile ilgili olarak ise: Gerekli olan veri genellikle mevcuttur, Geri ödeme miktarının maliyetleri aştığı vakaların daha fazla kabul edilme ihtimali vardır ve bu da sunulan sağlık hizmeti kalitesini olumsuz olarak etkilemektedir, Hizmet sunumu için kullanılan kaynaklar ve sunulan hizmetin gerçek maliyeti arasında çok fazla ilişki bulunmamaktadır. İkinci model ise vaka sınıflama sistemlerini kullanmaktadır. En yaygın ve bilinen sınıflama yaklaşımı ise teşhise dayalı gruplar (Diagnosis Related Groups DRG) yaklaşımıdır. Hastaların teşhislerine dayalı olarak yapılan bu

53 38 sınıflandırmada hastaların teşhisleri büyük ölçüde benzer maliyetlere göre gruplandırılır (Normand ve Weber, 2009: ; Çelik, 2011: ). Teorik olarak vaka başına ödeme sistemleri, hizmet başına ödeme sistemlerinin mümkün olduğu kadar çok hizmet üretmeye teşvik edici dezavantajını önlemeye yöneliktir. Ancak bu durum hizmet sunuculara her eylem için değil TİG sistemlerindeki gibi tanıya dayalı ödeme yapıldığında geçerli olabilir. (Normand ve Weber, 2009: 91) Ödeme Modellerinin Karşılaştırılması Ödeme yöntemlerinin her biri özelliklerine göre farklı şekillerde tanımlanabilir. Ödeme yöntemleri; ödeme birimine göre, yöntemin ileriye veya geriye dönük olmasına göre, hizmeti sunanlar ve ödeyenler tarafından katlanılan riskin derecesine göre değerlendirilebilir. Ödeme birimi ve ödeme yönteminin ileriye veya geriye dönük olması doğrudan finansal riski etkilemektedir (Wouters, 1999: 3). Ödeme oranı, tedavi gerçekleşmeden önce açıkça tanımlanmış bir hizmet paketi için belirlenmişse ileriye dönük ödeme yönteminden bahsedilmektedir. Vaka başına ve kişi başına ödeme yöntemleri gibi ileriye dönük ödeme yöntemlerinde verimlilik için yüksek düzeyde özendiriciler olmasına rağmen sağlık hizmeti sunucuları daha yüksek finansal risk ile karşı karşıyadır. Ödeme oranı, hizmet verilirken veya verildikten sonra belirlenmişse geriye dönük ödeme (maliyete dayalı geri ödeme) yönteminden bahsedilmektedir. Geriye dönük ödeme yöntemleri maliyetleri azaltmaktan çok maliyetleri arttırmaya yöneliktir (Wouters, 1999: 3). Bir sağlık hizmeti sunucusu, beklenenden daha yüksek gerçekleşen hizmet maliyetinin sonuçlarına katlanıyorsa finansal risk altındadır (beklenmedik kompleks vakalar veya hizmet sunanların verimsizliği nedeniyle). Aynı zamanda hizmet sunucular, sunulan hizmetin maliyetinin

54 39 beklenenden daha düşük oranda gerçekleşmesiyle bir kazanç elde etmektedir (hizmetlerin yetersiz sunulması veya beklenenden daha sağlıklı hastaların tedavi edilmesi veya hizmet sunanların verimliliği nedeniyle). Farklı ödeme yöntemleri, finansal riski hizmet sunan ve ödeyen arasında farklı şekillerde dağıtmaktadır. İleriye dönük ödeme biçimleri sunucular üzerinde geriye dönük ödemeden daha yüksek finansal risk oluşturmaktadır. (Wouters, 1999: 3). Sağlık hizmetlerinde geri ödeme yöntemlerini sınıflandırırken üzerinde durulan başka bir özellik ödeme yönteminin sabit veya değişken olmasıdır. Değişken ödeme sistemlerinde hizmetler için yapılan toplam ödeme tutarı, faaliyet hacmi ile orantılıdır. Sabit sistemlerde ise toplam ödemelerin bir sınırı vardır. Değişken sistemlerde faaliyetlerin artışı veya azalışı ödeme miktarını etkilerken sabit sistemlerde faaliyet hacmi ödeme miktarında değişikliğe neden olmaz (Waters ve Hussey, 2004: 3).

55 Tablo 5: Altı Önemli Geri Ödeme Sistemi: Avantaj ve Dezavantajları Ödeme Yöntemi Harcama kalemli bütçe Genel (global) bütçe Ödeme Birimi Genellikle yıl esasına dayalı fonksiyonel bütçe kategorileri Sağlık kurumu: hastane, klinik, sağlık merkezi vb. İleriye veya geriye dönük İleriye dönük İleriye dönük Tanım Verimlilik Kalite Bütçe spesifik kaynaklar veya fonksiyon kategorilerine göre genellikle yıllık dağıtılır. Bütçe kategorileri maaşlar, ilaç tıbbi malzeme, yiyecek, genel giderler, yönetim vb. kalemlerden oluşur. Belli bir dönem için kapsamdakilere toplam sabit ödeme. Bazen dönem sonunda bazı düzeltmelere izin verilebilir. -Kaynak kullanımında az esneklik -Bütçe fazlasını harcama eğilimi (Geçmiş yıl harcamaları temel alındığından tahsis edilecek bütçenin azalmasını önlemek için bütçe fazlası gereksiz yere harcanabilir.) + Kaynak kullanımında esneklik -Piyasadaki eğilim yerine daha çok yapaysal harcamalar -Bütçe çok düşük tutulursa hizmetlerde sınırlandırma olabilir. -Kompleks vakalarda bütçe baskısından dolayı hastalar başka yere sevk edilebilir. -Bütçe çok düşük tutulursa hizmetlerde sınırlandırma olabilir. -Kompleks vakalarda bütçe baskısından dolayı hastalar başka yere sevk edilebilir. Yönetim ve bilgi sistemleri Göreceli olarak basit Farklı departmanlarda kaynakların etkili ve verimli kullanımına olanak sağlar Finansal risk Sunucu ve ödeyici için düşük finansal risk sağlar Sunucuya yüksek, ödeyiciye düşük finansal risk sağlar. Sabit veya değişken Hizmet Sunucularının davranışlarına yönelik teşvikler Korunma Sunum Maliyet önleme Sabit +/ Sabit Kişi Başına Ödeme Yıllık başına kişi İleriye dönük Her bir kayıtlı hasta için doğrudan bir ödeme yapılır. Ödeme belli bir zaman diliminde tanımlanan hizmet paketindeki maliyetleri kapsar. +Kaynak kullanımında esneklik +Daha fazla hizmet fayda paketi kapsamına alınabilir. +Kaynaklar hizmet verilen nüfus ve onların sağlık ihtiyaçları ile yakından ilişkilidir. -Hizmet sunucular maliyetleri kontrol altına almak için kaliteden ödün verebilir. -KBÖ çok düşük olursa hizmetlerde sınırlandırma olabilir. - Hizmet sunucuların sağlıklı hastaları kapsamlarına almalarını teşvik edebilir. - Her hastanın bir sunucuya kayıt olmasını ve öncelikle oradan hizmet almasını sağlayacak bir yönetim sistemi gereklidir. Sunucuya yüksek, ödeyiciye düşük finansal risk sağlar. Değişken +/

56 Tablo 5 (devamı): Altı Önemli Geri Ödeme Sistemi: Avantaj ve Dezavantajları Ödeme Yöntemi Vakaya Dayalı Ödeme Teşhis İlişkili Gruplar Günlük Ödeme Hizmet Başına Ödeme Ödeme Birimi Vaka başına - Teşhise dayalı Farklı hastane departmanları için gün başına Hizmet birimi başına ödeme İleriye veya geriye dönük İleriye dönük İleriye dönük Geriye dönük Tanım Verimlilik Kalite Belli bir hastalık veya vaka için bütün hizmetleri kapsayan sabit bir ödeme yapılır. Hasta sınıflandırma sistemleri (Teşhis İlişkili Gruplar) hastaları teşhis veya yapılan prosedürlere göre sınıflandırmaktadır. Bir hasta günü boyunca sağlanan bütün hizmet maliyetlerinin toplamı miktarında ödeme. Farklı hizmet kalemleri için ayrı ödemeler yapılır. Örneğin, ilaçlar, konsültasyon ve testler vb. için ayrı ödemeler. Kaynak: Wouters, 1999: 4-5; Waters; Hussey, 2004: 3 +Kaynak kullanımında esneklik -Hastaneler gelirlerini arttırmak için daha çok vakayı tedavi ettiklerini beyan edebilir +Hasta sınıflandırma sistemleri, performansın izlenmesinde kullanılabilir. +Kaynak kullanımında esneklik -Hastaneler gelirini arttırmak için hasta günü sayısını yüksek gösterme eğiliminde olabilir +Kaynak kullanımında esneklik -Hizmet sunucular, gelirini arttırmak için sağlanan hizmetlerin sayısını arttırma eğilimdedir. +VBÖ vakaların karmaşıklığı ile doğrudan ilişkilidir. -Geri ödeme miktarının maliyetleri aştığı vakaların daha fazla kabul edilme ihtimali vardır. -Hasta günü başına ödeme oranları kompleks vakalarda hastaların daha çok yatmasını sağlar. +Ödeme, verilmesi gereken hizmetin yoğunluğu ile doğrudan ilişkilidir. -Aşırı veya gereksiz hizmet sunumu söz konusu olabilir. Yönetim ve bilgi sistemleri Sağlık hizmeti sunucularının hastaların özellikleri, teşhisleri ve prosedürler hakkında yeterli ve güvenilir bilgiye sahip olmaları gerekmektedir. Hastane departmanlarına göre yatılan gün sayıları izlenmeli ve verilen hizmetlerin maliyetini kapsamalıdır. Hizmet sunucu her tıbbi hizmeti kayıt etmek ve faturalandırmak zorundadır. Finansal risk Sunucuya ve ödeyiciye orta düzeyde finansal risk sağlar. Sunucuya düşük, ödeyiciye yüksek finansal risk sağlar. Sunucuya düşük, ödeyiciye yüksek finansal risk sağlar. Sabit veya değişken Hizmet Sunucularının davranışlarına yönelik teşvikler Korunma Sunum Maliyet önleme Değişken +/ Her ikiside +/ Değişken +/ Yukarıda belirtilen kaynaklar kullanılarak düzenlenmiştir.

57 42 Yukarıda, uluslar arası alanda ve ülkemizde uygulanmakta olan çeşitli ödeme modelleri karşılaştırılmaya çalışılmıştır. Görüldüğü üzere hiçbir ödeme modeli sorunsuz ve ihtiyaçları tamamen karşılayabilecek bir yapıya sahip değildir. Ödeme modellerinin sağlık hizmetlerinin kalitesi, maliyeti ve yönetimi üzerinde değişik etkileri olabilmektedir. Bir kısmı sağlık hizmetlerinin kalitesi üzerinde olumlu etkiye sahipken bir kısmı olumsuz etkiye sahip olabilmekte aynı şekilde sağlık hizmetlerinin maliyetini olumlu veya olumsuz etkileyen geri ödeme modelleri bulunmaktadır. Bazı ödeme modelleri eşitsizliğe, verimsizliğe yol açabilmekte, finansal riski yükseltmekte, hasta ve hizmet sunucuları tarafından suistimale açık olabilmektedir. Dolayısıyla ödeme modelleri hizmetin kime sunulduğunu, ne miktarda sunulduğunu, hizmet sunucularının davranışını büyük ölçüde etkilemektedir. Örneğin ülkemizde uzun yıllar sağlık hizmetlerinin ödenmesinde yaygın olarak kullanılmış olan hizmet başı ödeme yöntemi sağlık bakım hizmetinin tüm finansal riskini geri ödeme kurumlarının üstlenmesine yol açmıştır. Verilen her hizmetin ödenmesi sağlık kurumlarının verimli olmasını teşvik etmemiştir. Bu nedenle vaka başına ödeme yöntemi uygulamasına ve yatan hastalarda Teşhis İlişkili Gruplara Dayalı Geri Ödeme Modeline geçilmesine karar verilmiştir. Yukarıda bahsedilen ödeme modelleri olumlu ve olumsuz özellikleri açısından tartışılmalı, sağlık hizmetlerinin verimli, etkili, kaliteli bir şekilde sunumunu gerçekleştirecek, maliyetlerin düşürülmesini sağlayacak, hakkaniyeti göz önünde bulunduracak karma bir ödeme sistemi oluşturulmalı veya bu dengeyi sağlayacak düzenlemeler yapılmalıdır. Her ülkenin kültürel dokusu, siyasi hedefleri, sağlık sisteminin yapısı ve benzeri özellikleri ihtiyaç duyulan geri ödeme yönteminde farklılıklar oluşturmaktadır. Buna göre her ülke kendi ihtiyaçlarına uygun bir yöntem geliştirmeli ve buna göre bir yol çizmelidir.

58 İKİNCİ BÖLÜM TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLAR (TİG) 2.1. TARİHÇESİ VE GELİŞİMİ Hasta sınıflandırmaları değişik amaçlarla yapılmakla birlikte, yaygın kullanımları, ödeme sistemlerine esas teşkil etmeleriyle başlamıştır. Teşhis İlişkili Gruplar (TİG) - Diagnosis Related Groups (DRG) ilk önemli sınıflandırma olarak ortaya çıkmıştır. TİG ler, 1983 de Yale Üniversitesi nden Robert Fetter ve ekibi tarafından geliştirilmiştir. Robert Fetter TİG lerin oluşturulmasındaki temel amacı benzer çıktılar veya hizmetler alması beklenen vaka tiplerinin bir tanımının yapılmasıdır. şeklinde ifade etmiştir. Robert Fetter liderliğinde bilim adamları, TİG sisteminin tasarımı, geliştirilmesi ve canlandırılması konusunda önemli bir rol üstlenmişlerdir. Daha önceki hizmet başına geri ödeme sistemiyle karşılaştırıldığında TİG sistemi belirgin maliyet tasarrufu ve verimliliğin gelişmesini sağlamıştır. Bu açıdan gruplandırmaların, tedavi maliyetleri açısından homojen gruplar halinde tanımlanması önem kazanmıştır. İlk defa hastanelerin performanslarını ölçmek amaçlı yaratılan bu tarz sınıflandırmalar, daha sonra ödeme sistemlerinde de kullanılmaya başlanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri nde Medicare programı (Federal Hükümet tarafından 65 yaş ve üstü gruba sağlanan genel sağlık sigorta sistemi) kapsamında olan hastalara dönük ödemeler, TDG (Teşhise Dayalı Gruplandırma) sistemi esas alınarak yapılmaya başlanmıştır. Bu uygulamayı takiben, TDG sistemi diğer yaş gruplarını da kapsaması için çeşitli revizyonlara uğramış, en son olarak, tüm hastaları kapsayan teşhise dayalı gruplandırma (THK-TDG) sistemi ortaya çıkmıştır. Teşhis ilişkili gruplar giderek gelişmiş ülkelerin çoğunda hastane geri ödeme sisteminin başlıca aracı haline gelmiştir (Busse vd., 2006: ; Aktulay, 2009: 9; Sarı, 2011: 8-9).

59 TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLAR VE İLGİLİ KAVRAMLARIN AÇIKLANMASI TİG sisteminin daha iyi anlaşılabilmesi için TİG kavramı ile birlikte belli başlı kavramların açıklanması doğru olacaktır Teşhis İlişkili Gruplar (TİG) TİG ler; hastanelerin tedavi ettiği hasta türlerini anlamak, hastaların ne kadar hasta olduklarını ölçmek, bir hastanenin tedavi ettiği hastalar açısından neden bir başka hastaneye göre daha fazla kaynak ihtiyacı olduğunu anlamak, hastane bakımının finansmanını sağlamak, hastaneler arasındaki farklılıkları ortaya koymak ve uluslararası karşılaştırmalar yapmak amacıyla, benzer klinik ve maliyet özelliklerine sahip hastane vakalarının icmalini çıkaran ve kataloglayan bir araçtır (Bayram, 2006: 69). Kısaca TİG, benzer kaynak ve tedavi süreçlerini gerektiren vaka gruplarını sınıflandırma planıdır (Forgia and Couttolenc, 2008: 159). TİG in birincil amacı, gözlenebilir ve ölçülebilir hasta özellikleri (özellikle tanılar) ve ayrıca değişen oranlarda hastaya yapılan müdahaleler ışığında belirli bir hastanın tedavi maliyetlerinin doğru bir şekilde değerlendirilmesini sağlamaktır. Teknik olarak, TİG lerin hem klinik hem de ekonomik olarak anlamlı gruplara dayanması gerekir. Bu, TİG sistemi tasarlanırken sınırlı sayıdaki hasta gruplarının sınıflandırılmasında kullanılan algoritmalar ve hiyerarşinin oluşturulmasında dikkatli kararların alınmasını gerektirir. Ekonomik açıdan bir grup içerisindeki hastaların homojen bir maliyeti olmalıdır (Busse vd, 2006: 212). Bir TİG sisteminde, hastanelere hastanın tanısına göre geri ödeme yapılmaktadır. Sistem benzer özellikleri olan hastaların gruplanması için kategoriler sağlamakta; her hasta grubunun benzer tedavi aldığı ve böylece bu tedavilerin benzer kaynakları gerektirdiği düşünülmektedir. Örneğin her grup

60 45 için kaynak kullanımı tahmin edilmekte ve hastane için sabit bir geri ödeme tutarına dönüştürülmektedir (Kroneman ve Nagy, 2001: 20). TİG lerin kullanım alanları oldukça geniş olup bunların başlıcaları (Aktulay, 2009: 12); Sağlık hizmetleri maliyet analizleri, Kaynak kullanım analizleri, Kalite değerlendirme ve geliştirme, Epidemiyolojik ve klinik araştırmalar, Planlama ve bütçeleme, Fiyatlandırma ve ödemedir Vaka Karması Bir hastanede gerçekleşen vakaların çeşitliliğini açıklayan bir terimdir. Vaka karması hastanede belirli bir dönemde yatan hasta sayıları ve bu hastalar için yapılan işlemler göz önünde bulundurularak elde edilir. Hastaların klinik ve maliyet verilerinin kullanılarak gruplandırılmasını ve benzer hastalıkların benzer gruplara atanmasını içeren bir yöntemdir. Bu yöntem, bir hastanenin hasta çeşitliliği ile bir başka hastanenin hasta çeşitliliği ni karşılaştırmada kullanılmaktadır. Yatan hastalar için sınıflandırma değişkeni olarak tanı kodları esas alındığından, bu sınıflandırma sistemi Tanı İlişkili Gruplar - Diagnosis Related Groups olarak adlandırılmıştır (Burduja, 2007: 6). Sağlık hizmeti sunan bir kişi veya kuruluş tarafından tedavi edilen vaka tiplerindeki çeşitlilik, o kişi veya kuruluşun vaka karması olarak adlandırılır. Tedavi ettiği hastaların %80 i kanser, %20 si kadın hastalıkları ve doğum vakası olan bir hastane ile vakalarının %80 i kadın hastalıkları ve doğum, %20 si ise kanser vakası olan bir hastanenin vaka karmaları; dolayısıyla her iki hastanede alınması gereken klinik ve idari kararlar birbirinden farklıdır (Aktulay, 2009: 8).

61 46 Vaka karması sınıflandırmaları, sağlık bakım hizmetlerinin sonuçları, kalitesi ve maliyetlerindeki değişkenlikleri anlamamıza yardımcı olur. Tablo 6 da iki farklı hastanenin maliyetleri karşılaştırılmaktadır. İki hastanenin maliyetleri arasındaki farklılığın belirgin nedenleri vardır; hastanelerin hastaları tedavi etme yöntemleri arasında farklılıklar mevcuttur ve/veya hastanelerde tedavi edilen hasta tipleri farklıdır (Aktulay, 2009: 8). Tablo 6: Vaka Karması Hastane Karşılaştırması Hastane 1. Hasta Tipi 2. Hasta Tipi Bütün Hastalar Hasta Sayısı Ortalama Hasta Maliyeti Hasta Sayısı Ortalama Hasta Maliyeti Hasta Sayısı Ortalama Hasta Maliyeti A Hastanesi TL TL TL B Hastanesi TL TL TL Kaynak: Aktulay, 2009: 8 A hastanesinde taburcu edilen hastaların toplam maliyetlerinin daha yüksek olmasının nedeni, bu hastaneye tedavi maliyetleri yüksek hastalıklara sahip hastaların daha fazla müracaat etmesidir. A hastanesi açık kalp ameliyatları, kanser tedavileri ve organ nakilleri gibi yüksek maliyetli tedavilerin yapıldığı bir referans hastanesiyken; B hastanesi komplike vakaların referans hastanelere sevk edildiği bir bölge hastanesi olabilir. A hastanesi, gerçekte her iki hasta tipini de B hastanesinden daha ucuz maliyetlerle tedavi etmektedir. A hastanesindeki toplam hasta maliyetlerinin daha yüksek görülme nedeni, tedavi maliyeti daha yüksek olan birinci hasta tipinin tüm hastalar içindeki payının, B hastanesine göre daha fazla olmasıdır (Aktulay, 2009: 8-9) Bağıl Değer Bağıl değer, sağlık bakımının maliyetini yansıtmak için her bir TİG e atanan standart bir değerdir (Pongpirul, 2011: 10). Bağıl değer hesaplanırken öncelikle bir TİG grubunun ortalama maliyeti; o TİG grubundaki hastaların toplam maliyeti, toplam hasta sayısına bölünerek hesaplanmaktadır. Bir TİG

62 47 grubunun ortalama maliyeti hesaplandıktan sonra tüm ülke veya pilot hastaneler için ortalama maliyet; maliyetlerin toplamı, toplam hasta sayısına bölünerek hesaplanmaktadır. Bir TİG grubunun ortalama maliyeti, genel ortalama maliyete bölünerek bağıl değeri hesaplanmaktadır (TİG Bülteni, 2009: 16). Bağıl Değer = Bir TİG için Ortalama Maliyet Tüm ülke veya Pilot Hastaneler Grubu İçin Tüm TİG leri Temsil Eden Genel Ortalama Maliyet Vaka Karması İndeksi Vaka karması indeksi (Case Mix Index), her hastanenin vakalarının, matematiksel bir işlem sonucu sayısal bir değere çevrilmiş halidir. Hastanenin gereksinim duyduğu kaynak, vaka karması indeksine ve toplam vaka sayısına göre belirlenmektedir (Aktulay, 2009: 11). Her hastanenin vaka karması indeksi, belirli bir süre içinde taburcu edilen tüm vakaların frekansını ve kaynak yoğunluğunu gösteren birimsiz bir sayıdır ve birimsiz bir değer olduğundan, hastaneler arasında kıyaslanabilir (Hacettepe Üniversitesi-Rapor D.B.3.2, 2006: 35). Eğer bir hastanenin vaka karması indeksi 1 ise bu ortalama vakalara bakan bir hastane anlamını taşımaktadır. Vaka karması indeksi 1 den ne kadar küçük ise, o hastanenin baktığı vakaların daha basit ve ucuz olduğu anlamını, tam tersi 1 den ne kadar büyük ise o oranda daha komplike ve daha pahalı vakalara baktığı anlamını taşımaktadır (Aktulay, 2009: 11) Her hastane için vaka karması indeksi hesaplanmaktadır. Bunun için her hastanenin her TİG i için ayrı ayrı raporladığı hasta sayılarına ihtiyaç duyulmaktadır. TİG lerde yer alan hasta sayıları o TİG lerin bağıl değeri ile

63 48 çarpılarak bunların toplamı alınmakta ve hastanedeki toplam hasta sayısına bölünmektedir (TİG Bülteni, 2009: 16). C.M.I = Toplam TİG in Bağıl Değeri x TİG deki Hasta Sayısı Hastanedeki Toplam Hasta Sayısı TİG Fiyatı TİG fiyatının hesaplanması için öncelikle geri ödeme kurumu tarafından bir taban fiyat hesaplanması gerekmektedir. Taban fiyat belirlendikten sonra her TİG in bağıl değeri ile bu fiyat ayrı ayrı çarpılarak o TİG in fiyatı hesaplanacaktır (TİG Bülteni, 2009: 16). TİG Fiyatı = Taban Fiyat x Bağıl Ağırlık 2.3. YURTDIŞI TİG UYGULAMALARI Dünyadaki uygulamalar incelendiğinde, hastanede yatan hastalara yönelik ödeme yöntemi olarak birçok ülkede TİG kullanılmaktadır. Akut yatan hasta bakım epizodlarının tamamı birçok yolla sınıflandırılır. Sağlık bakım hizmetlerinin etkili ve verimli bir şekilde yönetilmesi klinik bakım süreçleri ve kullanılan kaynaklar arasındaki ilişkinin ölçülmesini ve kontrol edilmesini gerektirmektedir. Hastane yöneticileri, kuruluşlarının verdikleri hizmetlere olan talep ile kaynaklarının kısıtlılığını dengelemek; benzer biçimde, daha üst düzeyde politika üreten karar vericiler de kısıtlı bütçeler ile sistem ölçeğindeki sağlık bakım taleplerini karşılamak zorundadırlar (Aktulay, 2009: 7). Tüm dünyada ülkeler 1970'li yıllardan beri birçok sınıflandırma sistemi geliştirmişlerdir. Vaka karması finansmanı birçok ülkede araştırılmakta ve/veya kullanılmaktadır (Burduja, 2007: 6). Bu ülkeler aşağıdaki haritada sunulmuştur.

64 49 Şekil 4: TİG leri Kullanan Ülkeler Kaynak: Aktulay, 2009: 10 Avrupa da 1984 yılında Fransa Sağlık Bakanlığı tarafından TİG sistemini geliştiren ekibin lideri olan Robert Fetter ve beş ülkenin (Belçika, Fransa, İrlanda, Hollanda ve Portekiz) katıldığı bir toplantı düzenlenmiştir. Bir başka uluslar arası toplantı 11 Avrupa ülkesinin katılımıyla iki yıl sonra Dublin de gerçekleştirilmiştir ve 1987 de Lizbon da 15 ülkenin katıldığı bir toplantı düzenlenerek hastaların sınıflandırılması ile ilgili konularda çalışmak üzere bir ağ kurulması kararlaştırılmıştır. Uluslararası Hasta Sınıflandırma Sistemleri ağı bugün hala çalışmaya devam etmektedir (Wiley, 2011: 3-4). TİG uygulamaları ile ilgili çalışmalar ve uygulamalar nerede ise gelişmiş Dünyanın tüm ülkelerinde kullanılmaya başlamıştır. Konuya artan ilginin en büyük örneği Avrupa Birliği çatısı altında gerçekleştirilen Euro DRG çalışmasıdır. Avrupa nın önde gelen ülkelerinden İngiltere, Almanya, Fransa,