Fibromiyalji Sendromlu Hastalarda Kas Performans

Transkript

1 Orijinal Araflt rma / Original Article 43 Fibromiyalji Sendromlu Hastalarda Kas Performans Muscle Performance in Patients with Fibromyalgia Syndrome Halim Y lmaz, Hatice U urlu 1, Ali Sall 1 Meram E itim ve Araflt rma Hastanesi, Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i, Konya 1 Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi, Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Konya, Türkiye Özet Amaç: Fibromyalji Sendromlu(FMS) kad nlar ile sa l kl kad nlar n kas performans n karfl laflt rmak Hastalar ve Yöntem: Yayg n vücut a r s yak nmas ile baflvuran ve FMS tan s alan 100 kad n hasta ve 50 sa l kl kad n çal flmaya al nd. Tüm kat l mc lar n el manometresi ile dominant el kavrama kuvveti(ekk), izokinetik cihaz ile 60 ve 180 /sn aç sal h zlarda maksimum diz fleksiyon ve ekstansiyon ve omuz abdüksiyon ve addüksiyon kas kuvveti, 180 /sn aç sal h zda, 30 tekrarl maksimal izokinetik diz fleksiyon ve ekstansiyonu ile dinamik kas endurans ve verilen sabit pozisyonun korunmas ile statik kas endurans ölçümleri yap ld. zokinetik olarak belirlenen kas performans parametreleri hastan n vücut a rl na bölünerek rölatif de erler elde edildi. Hasta grubunda Görsel A r Skalas (GAS) kullan larak hissedilen genel a r ve statik endurans testi sonras hissedilen bölgesel a r belirlendi. Bulgular: Sa l kl kontrollerle karfl laflt r ld nda, FMS li hastalarda bütün kas performans parametreleri anlaml düzeyde düflüktü(ekk da %33, izokinetik ölçümlerde %26-40, statik kas endurans nda %55-71). Rölatif izokinetik kas performans parametreleri de anlaml düzeyde düflüktü(%22-36). Sonuç: Bu çal flmada FMS li hastalarda kas performans nda yetersizlik oldu u saptanm flt r. Yetersizlik uzun süreli statik kontraksiyon gerektiren aktivitelerde daha belirgindi. Bu bulgular FMS tedavisinde uzun süreli statik kontraksiyonlar gerektiren egzersizlerin önemini vurgulamaktad r. (Romatizma 2007; 22: 43-7) Anahtar kelimeler: Fibromyalji, kas performans, izokinetik Abstract Objective: To compare muscle performance of women with Fibromyalgia syndrome (FMS) to that of healthy women. Patients and Methods:A hundred women applying with common body pain and diagnosed with FMS, and fifty healthy women were included into the study. In all participants, dominant hand grip strength with a hand manometer, maximal knee flexion, extension and shoulder abduction and adduction muscle strength at 60 and 180 /sec angle velocity, 180 /sec angle velocity, dynamic muscle endurance with 30 time repeated maximal isokinetic knee flexion and extension knee flexion and extension with isokinetic device, and static muscle endurance with maintaining the stable position were measured. Relative values were provided by dividing muscle performance parameters which are isokinetically defined to the body weight of the patients. In the patients group, general pain experienced and regional pain felt after a static endurance tests were determined using Visual Analogue Scale (VAS). Results: When compared with healthy controls, all parameters of muscle performance were significiantly lower in the patients with FMS (33% at hand grip strength, 26-40% at isokinetic measurements and 55-71% at static muscle endurance). Relative isokinetic muscle performance parameters were also significantly decreased (22-36%). Conclusion: In this study, insufficiency in muscle performance was found in patients with FMS. nsufficiency was more defined in activities requiring prolonged static contraction. These findings suggest the importance of exercises which require prolonged static contractions in the treatment of FMS. () Key words: Fibromyalgia, muscle performance, isokinetic Girifl Fibromiyalji sendromu (FMS), kas iskelet sisteminde yayg n a r ve tan mlanm fl noktalarda palpasyonla hassasiyet ile karakterize klinik bir tablodur (1). FMS de a r n n yan s ra s kl kla halsizlik, kat l k, uyku bozuklu u, parestezi, yumuflak dokularda flifllik hissi, irritabl barsak sendromu, bafl a r s, huzursuz bacak sendromu tabloya efllik eder. Efllik eden semptomlar hastaya göre de ifliklik gösterir (1,2). FMS; ifl gücü kayb, tedavi masraflar ve hastada ortaya ç - kard psikopatoloji aç s ndan da önemli boyutta bir sorundur (3). Genel popülasyondaki prevelans %2-4 olup, hastalar n %80-90 n yafl grubu kad nlar oluflturur (1,4). Oldukça genifl bir populasyonu etkilemesine ra men altta yatan patofizyolojik mekanizma tam olarak anlafl lamam flt r (5). Etyopatogenezde periferal veya santral me- Yaz flma Adresi: Dr. Ali Sall, Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi, Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Konya, Türkiye Tel.: dralisalli@hotmail.com

2 44 Fibromiyalji ve Kas Performans Romatizma 2007; 22: 43-7 kanizmalar n rolü net de ildir (6). Kas mikrosirkulasyonunda ve enerji metabolizmas nda çeflitli bozukluklar tespit edilmifltir (6-11). FMS li hastalarda kas performans bozuklu unu gösteren çal flmalar yay nlanm flt r (5,6,12-16). Biz çal flmam zda FMS li kad nlar ile sa l kl kad nlar n kas performans n karfl laflt rmay amaçlad k. Hastalar ve Yöntem Klini imize yayg n a r yak nmas ile baflvuran, 1990 Amerikan College of Rheumatology (ACR) kriterlerine göre FMS tan s konulan, yafl aras 100 kad n hasta ve herhangi bir eklem veya kas rahats zl olmayan 50 sa l kl kad n çal flmaya dahil edildi. FMS gibi yayg n a r ya neden olabilecek sistemik hastal klar araflt r ld. Ay r c tan için tüm hastalardan tam kan say m, biyokimyasal tetkikler, sedimantasyon, CRP, RF, ANA, Anti-Ds DNA, Brusella tetkiki, Tiroid fonksiyon tetkikleri (TSH, Free T3, Free T4, Total T3, Total T4) yap ld. Kontrol alt na al namayan kardiyovasküler ve solunum sistem patolojisi, majör psikiyatrik hastal, endokrin bozuklu u, herhangi bir ortopedik cerrahi giriflim öyküsü, laboratuvar tetkiklerinde patoloji tespit edilenler çal flmaya dahil edilmedi. Kat l mc lar n yafl, boy, kilo ve vücut kitle indeksleri( VK ) hesapland. Bir el manometresi kullan larak kat l mc lar n dominant el kavrama kuvveti (EKK) bar cinsinden tespit edildi. Kat - l mc, bir iskemleye oturtuldu ve dominant taraf dirse i 90º fleksiyonda, masa üzerindeki manometre ile Bar cinsinden üç ölçüm yap ld ve elde edilen en yüksek de er kaydedildi. zokinetik test ve egzersiz sistemi (Biodex System 3 Pro, ABD) kullan larak dominant diz ve omuz izokinetik maksimal kas kuvvetleri ve diz dinamik enduranslar ölçüldü. Tüm testlerde kat l mc lara bilgi verildi ve kalça ve dizleri 90 ve gövde dik olacak flekilde cihaz n koltu una oturtuldu. Uyluk, gövde ve pelvis koltu a bantlar arac l ile sabitlendi. Diz için, tam ekstansiyonda 0 kabul edilerek 0-90 lik eklem hareket aç kl (EHA), omuz için tam abduksiyon pozisyonunda 0 kabul edilerek lik EHA ayarland. Her aç sal h z için s nma maksatl üç submaksimal hareket yapt r ld. Sonras nda 60 /sn ve 180 /sn h zlarda befl maksimal konsantrik- konsantrik izokinetik diz için fleksiyon ve ekstansiyon, omuz için abdüksiyon ve addüksiyon hareketi yapt r ld. Dinamik kas endurans için ayn pozisyonda 180º/sn aç sal h zda 30 tekrarl maksimal diz fleksiyon ekstansiyon hareketi yapt r larak toplam ifl hesapland (6). Hastalar ölçümler aras nda 15 dakika dinlendirildi. Ölçümleri yapan fizyoterapist hastalara kördü ve bütün kat l mc lara eflit motivasyon uygulamas konusunda uyar ld. Kat l mc lardan elde edilen izokinetik kas gücü ve toplam ifl de erleri vücut a rl na bölünerek rölatif izokinetik kas gücü ve rölatif toplam ifl de erleri elde edildi (6). Statik kas endurans ölçümü için kat l mc lar n, kendilerine verilen bir postürü maksimum koruyabildikleri süre saptand. Supin durumda dominant kalçan n 30 fleksiyon, ayakta durur durumda her iki omuzun 90 abduksiyon, ayakta s rt n duvara dayam fl durumda dominant dizin 90 fleksiyon pozisyonlar n maksimum kaç saniye koruyabildikleri belirlendi ve kaydedildi. Hastalar n genel olarak hissetti i a r fliddeti ve statik endurans testi sonras hissedilen bölgesel a r fliddeti 0-10 cm Görsel A r Skalas (GAS) kullan larak belirlendi (6). Araflt rma verilerinin analizinde SPSS 11.0 paket program kullan ld. Veriler, ortalama ± standart sapma fleklinde özetlendi. Hasta grubu ile kontrol grubunun parametrik verileri student T testi ile, non-parametrik veriler ki-kare testi ile karfl laflt r ld ten küçük p de erleri istatiksel olarak anlaml kabul edildi. Genel GAS a r skoru ile kas performans parametreleri aras ndaki iliflki ve bölgesel GAS a r skorlar ile ilgili bölgenin kas performans parametreleri aras ndaki iliflki Spearman s ra korelasyon katsay s ile de- erlendirildi. Normal da l ma uymayan verilerin analizinde Mann-Whitney U testi kullan ld. Bulgular Çal flmaya al nan hasta ve kontrol gruplar aras nda yafl, kilo, boy ve VK de erlerinde istatistiksel aç dan farkl l k saptanmad (p>0.05) Hasta grubunda genel GAS a r skoru 6.66 ± 1.31 olarak tespit edildi (Tablo 1). Kontrol grubuyla karfl laflt r ld nda, FMS li hastalarda EKK belirgin derecede düflük bulundu(p<0.01). Yine FMS li hastalarda izokinetik maksimal kas kuvveti parametrelerinde %26-40 oran nda anlaml düflüklük saptand (p<0.01) (Tablo 2). Vücut a rl temel al narak uyarland nda bu fark %22-36 aras nda de iflmekteydi(p<0.01). Kontrol grubuyla karfl laflt - r ld nda, FMS li hastalarda toplam ifl de erinde %36, vücut a rl temel al nd nda %32 oran nda düflük saptand (p<0.01). Statik kas endurans ; kontrol grubuyla karfl laflt r ld nda, FMS li hastalarda belirgin derecede düflüklük saptand (p<0.01) (Tablo 3). Hasta grubunda statik kas endurans test sonras ortaya ç kan bölgesel GAS a r skorlar omuz, kalça ve diz için s ras yla 7.14, 7.18 ve 7.25 idi. Hasta grubunda genel GAS ile tüm kas performans parametreleri aras nda anlaml bir korelasyon saptanmad (p>0,05). Hasta grubunda bölgesel GAS a r skorlar ile ilgili bölgenin kas performans parametreleri de erlendirildi inde sadece bölgesel diz GAS skoru ile 60 /sn aç sal h zdaki maksimal diz ekstansiyon izokinetik kas gücü aras nda düflük bir korelasyon belirlendi (p<0.05). Di er parametrelerle anlaml korelasyon saptanmad (p>0.05). Hasta grubunda statik kas endurans parametrelerindeki kontrol grubuna göre olan defisit dinamik kas endurans parametrelerindeki defisite göre daha belirgindi(s ras yla ortalama % defisit; %61.3±8.5, %31.8±4.6) (p<0.02). Tart flma Bu çal flmada FMS li kad nlarda ve herhangi bir kas iskelet sistemi hastal olmayan kad nlardan oluflan kontrol grubunda kas performans de erlendirildi. EKK, izokinetik maksimal kas gücü, dinamik ve statik kas endurans de erleri FMS li hastalarda daha düflük saptad k. Çeflitli çal flmalarda FMS li hastalarda kas performans bozuklu u gösterilmifltir. Bu çal flmalar n ço unda kas kuvveti de erlendirilmesinde EKK kullan lm flt r (6,17-20). EKK, üst ekstremite kas kuvvetini de erlendirmek için basit ve invazif olmayan

3 Romatizma 2007; 22: 43-7 Fibromiyalji ve Kas Performans 45 bir metotdur. Sinaki ve ark. (18) postmenopozal kad nlar üzerinde yapt bir çal flmada, s rt ekstansör kas kuvveti ile EKK aras nda pozitif korelasyon saptam fllard r. Maguet ve ark. (6) FMS li kad nlarda, EKK y %27 düflük olarak saptam fllard r. Benzer sonuçlar Mengshoel ve Günendi (13,20) taraf ndan da tespit edilmifltir. Biz çal flmam zda FMS li hastalarda kas performans n de erlendirmek için uygulamas kolay olan ve di er kas kuvvetleri ile korele oldu u bilinen dominant EKK y de erlendirdik ve FMS li hastalarda sa l kl kontrollere göre %33 lük düflüfl saptad k (p<0.01). EKK motivasyon veya a r dan fazla etkilenmemektedir. Bu nedenle EKK, FMS li hastalarda azalm fl kas kuvvetinin göstergesi olabilir. FMS li hastalarda azalm fl kas performans n n nedeni tam ayd nlat lamam flt r. Performanstaki azalman n santral ve/veya periferal patolojilerle iliflkili olup olmad kesin bilinmemektedir. Ancak yap lan çal flmalar n sonuçlar FMS li hastalarda kas fonksiyon bozukluklar n n kan tlar n sunmaktad r. FMS li hastalar n kaslar nda fosfojenlerde (ATP ve fosfokreatin) düflüklük (10,11), mitokondriumda (21), glikolizde (8,9) ve sempatik sistemde (22,23) patoloji gösterilmifltir. Ayr ca FMS li hastalarda egzersiz s ras nda ve sonras nda kas kan ak m nda düflüklük (24,25) ve fonksiyonel mikrosirkülasyonda (7,8,26), kas yap s nda patoloji (28) gösterilmifltir. Bu durumun progresif olarak kas yorgunlu- una ve egzersiz tolerans n n azalmas na neden oldu u bildirilmifltir (8). Çal flmalarla tespit edilen bu bozukluklar muhtemelen kas performans n etkilemektedir. Daha önce yap lan çal flmalarda FMS li hastalarda kas performans n n de erlendirilmesinde diz fleksör ve ekstansör maksimal izokinetik kas kuvvetine bak lm fl ve %26-54 aras nda de iflen oranlarda düflüklük tespit edilmifltir (5,6,12,15,16). Ancak azalm fl kas performans ile hassas nokta say s ve has- Tablo 1. Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik verileri ve a r skorlar Kontrol grubu (n=50) Hasta grubu (n=100) p de eri Yafl(y l) ± ± 9.83 p>0.05 Boy(cm) ± ± 5.75 p>0.05 Vücut a rl (kg) ± ± p>0.05 VK (kg/m 2 ) ± ± 4.11 p>0.05 GAS(cm) 6.66 ± 1.31 VK - vücut kitle indeksi, GAS- görsel a r skalas Tablo 2. Hasta ve kontrol grubunda el kavrama kuvveti(ekk) ve izokinetik kas kuvvetlerinin karfl laflt r lmas Kontrol grubu Hasta grubu Defisit(%) p de eri EKK (Bar) 6.26 ± ± p< /sn diz ekstansiyon maksimal kas kuvveti (Nm) 110,06± ± p< /sn diz fleksiyon maksimal kas kuvveti (Nm) 53.13± ± p< /sn diz ekstansiyon maksimal kas kuvveti (Nm) 64.88± ± p< /sn diz fleksiyon maksimal kas kuvveti (Nm) 77.79± ± p< /sn omuz abduksiyon maksimal kas kuvveti (Nm) 66.90± ± p< /sn omuz adduksiyon maksimal kas kuvveti (Nm) 34.22± ± p< /sn omuz abduksiyon maksimal kas kuvveti (Nm) 63.08± ± p< /sn omuz adduksiyon maksimal kas kuvveti (Nm) 39.75± ± p<0.01 EKK- el kavrama kuvveti, Nm- Newton metre Tablo 3. Hasta ve kontrol grubunda statik ve dinamik kas enduranslar n n karfl laflt r lmas Kontrol grubu Hasta grubu Defisit(%) p de eri Omuz(sn) ± ± p<0.01 Kalça(sn) ± ± p<0.01 Diz(sn) ± ± p<0.01 Toplam ifl(j)* ± ± p<0.01 *180 /sn aç sal h zda 30 tekrarl maksimal diz fleksiyon ekstansiyonu(dinamik endurans) sn- saniye, J- jul

4 46 Fibromiyalji ve Kas Performans Romatizma 2007; 22: 43-7 tal k süresini de içeren klinik bulgular aras nda iliflki saptanmam flt r (5). Ayr ca FMS li hastalar n ayak bile i plantar fleksör ve diz fleksör kas güçleri belirgin olarak düflük bulunmufl (12). Biz çal flmam zda FMS li hastalarda diz ekstansör ve fleksör, omuz abduktör ve adduktörlerinin maksimum izokinetik kuvvetinde sa l kl kontrollere göre %26-40 aras nda bir düflüfl saptad k. Benzer düflüfl rölatif izokinetik kas kuvvetlerinde de saptand (%22-36) (p<0,01). Bu sonuçlar m z daha önce yap lan çal flmalar n sonuçlar yla benzerdir. zokinetik hareketle birlikte a r n n oluflaca - n n bilinmesi, a r n n kendisi ve motivasyon derecesi; FMS li hastalarda saptanan kötü kas performans n n nedenleri aras nda bildirilmifltir (6). zokinetik dinamometre ile ölçülen farkl bölgelerdeki kas güçlerinde benzer düflüfl tespit etmemiz ve GAS a r skorlar ile izokinetik kas güçleri aras nda anlaml bir korelasyon saptamam fl olmam z bize FMS li hastalarda a r dan ba ms z olarak kas güçlerinde belirgin düflüklükler olabilece ini düflündürmekle birlikte bu hastalardaki yayg n a r n n kas performans üzerinde olumsuz etkilerini gözard etmemek gerekir. Artm fl kas yorgunlu u FMS nin temel semptomlar ndan birisidir. Kas yorgunlu unun de erlendirilmesi için, uzam fl maksimum yo unlukta egzersizler yap lmas gerekir. Biz çal flmam zda kas yorgunlu unu de erlendirebilmek için izokinetik dinamometre ile 180º/sn aç sal h zda maksimal yo unlukta 30 kez ard fl k diz fleksiyon-ekstansiyon hareketi yapt rd k. Fleksör ve ekstansörlerin ifllerinin toplam toplam ifl olarak kaydedildi. Yap lan farkl çal flmalarda, izokinetik dinamometre ile belirlenen toplam iflte FMS li hastalarda sa l kl kontrollere göre %40 ve %59 luk düflüklük tespit etmifllerdir (6,16). Biz çal flmam zda, FMS grubunda, izokinetik toplam iflte ortalama %36, rölatif toplam iflte %32 lik düflüfl saptad k (p<0.01). Kas dayan kl - l ndaki düflüfl, izokinetik kas gücündeki düflüfl ile tutarl - d r. Ayr ca genel GAS ve diz GAS a r skorlar ile toplam ifl de erleri aras nda anlaml bir korelasyon tespit edilemedi. Bu sonuçlar; FMS li hastalarda uzam fl yo unluktaki egzersizler s ras nda a r skorlar ndan ba ms z olarak kas dayan kl l nda bir düflüflün oldu unu düflündürmektedir. FMS li hastalarda de erlendirdi imiz bir di er kas performans parametresi statik kas endurans d r. Statik kas endurans, kat l mc n n kendisine verilen bir pozisyonu maksimum koruma süresi olarak tan mlanabilir. Daha önce yap - lan çal flmalarda FMS li hastalarda statik kas endurans nda %65-81 oranlar nda düflüklük oldu u bildirilmifltir (6,13,28). Çal flmam zda, FMS li hastalarda, statik kas enduranslar nda %55 ile %71 aras nda düflüfl tespit ettik (p<0.01). Statik kas endurans de erleri ile genel GAS ve ilgili bölgesel GAS a r skorlar aras nda anlaml bir korelasyon saptanamad (p>0.05). Sonuç Bu çal flmada FMS li hastalar n kas performans nda sa l kl kontrollere göre anlaml bir düflüklük oldu u bulunmufltur. Bu sonuç FMS li hastalarda kas fonksiyonlar nda bozukluk oldu unu gösterebilir. Sonuçlar uzun süreli statik kontraksiyon gerektiren aktivitelerde hastalar n performans n n daha kötü etkilendi ini göstermektedir. FMS li hastalar m zda EKK, izokinetik kas kuvveti, izokinetik toplam ifl ve statik kas endurans de erleri sa l kl kontrol grubuyla karfl laflt rd nda belirgin olarak daha düflük bulundu. Bizim çal flmam zda a r ile kas performans aras nda belirgin korelasyon saptanmad, a r ile kas performans aras ndaki iliflkiyi netlefltirecek daha ileri çal flmalara ihtiyaç vard r. Sonuç olarak FMS li hastalarda kas performans bozulmufltur ve uzun süreli statik kontraksiyon gerektiren aktivitelerde düflüfller daha belirgindir. Bu nedenle FMS li hastalarda tedavi planlan rken özellikle uzun süreli statik kontraksiyonlar gerektiren egzersiz programlar önerilmeli ve uygun yaflam modifikasyonlar yap lmal d r. Kaynaklar 1. nan c F. Fibromiyalji ve Miyofasiyal A r Sendromlar. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2005; 1: David M, Brady and Michael J. Schneider. Fibromyalgia syndrome: A new paradigm for differantial diagnosis and treatment. J Manipulative Physiol Ther. 2001; 24 : Devi EN. A Review of Fibromyalgia. Am J Manag Care 2004;10: Bilgici A, Akdeniz O, Güz H, Ulusoy H. Fibromiyalji Sendromunda Depresyon ve Sosyal Uyumun Rolü. Türk Fiz T p Rehabil Derg 2005; 51: Borman P, Çeliker R, Hasçelik Z. Muscle Performance in Patients with Fibromyalgia. Rheumatol Int 1999; 19; Maquet D, Croisier JL, Renard C, Crielaard JM. Muscle Performance in Patients with Fibromyalgia. Joint Bone Spine 2002; 69: Morf S, Aman-Vesti B, Forster A, Franzeck UK, Koppensteiner R, Vebellhart D, et al. Microcirculation Abnormalites in Patients with Fibromiyalgia-Measured by Capillary Microscopy and Laser Fluxmetry. Arthritis Res Ther 2005; 7: Kafl kç o lu E, Dinler M, Berker E. Reduced Tolerance Of Exercise In Fibromyalgia May Be A Consequence Of Impaired Microcirculation Initiated By Deficient Action Of Nitric Oxide. Med Hypotheses 2006; 66: Eisenger J, Plantamura A, Ayavou T. Glycolysis Abnormalites in Fibromyalgia. J Am Coll Nutr 1994; 13: Park JH, Phothimat P, Oates CT, Hernanz-Schulman M, Olsen NJ. Use of P-31 Magnetic Resonance Spectroscopy to Detect Metabolic Abnormalities in Muscles of Patients with Fibromyalgia. Arthritis Rheum 1998; 41: Sprott H, Rzanny R, Reichenbach JR, Kaiser WA, Hein G, Stein G. P31 Magnetic Resonance Spectroscopy in Fibromiyalgic Muscle. Rheumatology 2000; 39: Norregaard J, Bulow PM, Vestergaard-Poulsen P, Thomsen C, Danneskiold-Samoe B. Muscle Strength, Voluntary Activation and Cross-Sectional Muscle Area in Patients with Fibromyalgia. British Journal of Rheumatology 1995; 34: Mengshoel AM, Forre O, Komnaes HB. Muscle Strengh and Aerobic Capacity in Primary Fibromiyalgia. Clin Exp Rheumatol 1998; 8: Bengtsson A. The Muscle in Fibromyalgia. Rheumatol 2002; 41; Jacobsen S, Wildchiodtz G, Danneskiol-Samsoe B. Isokinetic ve Isometric Muscle Strength Combined with Transcutaneous Electrical Muscle Stimulation in Primary Fibromyalgia Syndrome. J Rheumatol 1991; 18: Jacobsen S, Holm B. Muscle Strength and Endurance Compared to Aerobic Capacity in Primary Fibromiyalgia. Clin Exp Rheumatol 1992; 10: fiahin G, Ulubafl B, Çaliko lu M, Erdo an C. Handgrip Strength, Pulmonary Function Tests, and Pulmonary Muscle Strength in Fibromiyalgia Syndrome is There Any Relationship? South Med J 2004; 97: 25-9.

5 Romatizma 2007; 22: 43-7 Fibromiyalji ve Kas Performans Sinaki M. Relationship of Muscle Strength of Back and Upper Extremity with Level of Physical Activity in Healty Women. Am J Med Rehabil, 1989; 68: Nordenskiold UM, Grimby G. Grip Force in Patients with Rheumatoid Arthritis and Fibromiyalgia and in Healty Women. A Study with The Grippit Instrument. Scand J Rheumatol 1993; 68: Günendi Z, Taflk ran Ö. Fibromiyaljide El Kavrama Kuvveti ve Etkileyen Faktörler. Romatol T b Rehab 2005; 16: Villanova M, Selvi E, Mallandrini A. M tochondr al myopath m m ck ng fibromyalgia syndrome. Letters to the editör. Muscle&Nevre Februay 1999; Bengtsson A Bengtsson M. Regional Sympathetic Blockade in Primary Fibromyalgia. Pain 1988; 33: Bengtsson M, Bengtsson A. Diagnostic Epidural Opioid Blockade in Fibromyalgia at Rest and During Exercise. Pain 1989; 39: Evlin A, Siösteen AK, Nilsson A, Kosek E. Decreased Muscle Blood Flow in Fibromyalgia Patients During Standardised Muscle Exercise : A Contrast Media Enhanced Colour Dopler Study. Eur J Pain. 2006; 10: Bennet RM, Clark SR, Goldenberg L, Nelson D, Bonafede RP, Porter J, et al. Aerobic Fitness in Patients with Fibrositis. A Controlled Study of Respiratory Gas Exhance and 133 Xenon Clearance Exercising Muscle. Arthritis Rheum 1989; ;32: Lund N, Bengeston A, Thorborg P. Muscle Tissue Oxygen Pressure in Primary Fibromiyalgia. Scand J Rheumatol 1986; 15: Bengtsson A, Henrikson KG, Larson J. Muscle Biopsy in Primary Fibromyalgia, Light-Microscopical and Histochemical Findings, Scand J Rheumatol 1986; 15: Henriksson KG, Backman E, Henriksson C, Laval JH. Chronic Regional Muscular Pain in Women With Precise Manipulation Work. Scand J Rheumatol 1996; 25: