NT HAR E L M OLAN HASTAYA AC L MÜDAHALE*

Transkript

1 Kriz Dergisi 14 (2): NT HAR E L M OLAN HASTAYA AC L MÜDAHALE* B. Öncü** ÖZET Dünyada ve Türkiye de intihar sorununun ulaflt boyut de erlendirildi inde, günümüzde intihar n yaln zca psikiyatri uzmanlar n ilgilendiren bir sorun olmad ve bir halk sa l sorunu haline geldi i görülmektedir. Bu nedenle intihara e ilimi olan kiflilerin belirlenmesi ve bu kiflilerde intihar riskinin sistematik biçimde de erlendirilip gereken giriflimlerin zaman kaybetmeden yap lmas önem kazanm flt r. Bu yaz da intihar riskinin sistematik biçimde nas l de erlendirilebilece i ve intihar riski yüksek olan hastaya acil müdahalede nas l bir yol izlenece i üzerinde durulacakt r. Anahtar Kelimeler: ntihar, ntihar davran fl, müdahale Emergency Intervention for Suicidal Patients Summary Nowadays, the extent of suicide problem in the world and in Turkey has reached a point that * 42. Ulusal Psikiyatri Kongresi nde panel konuflmas olarak sunulmufltur. ** Doç. Dr., Ankara Üniversitesi, T p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal. it can no longer be considered a problem of only mental health workers. Suicide has become a public health problem. Determination of suicidal individuals, making a systematic suicide risk assessment, and making necessary interventions in time for high risk individuals are very important. In this paper systematic suicide risk assessment, and emergency intervention for high risk indiviuals will be reviewed. Key Words: Suicide, suicidal behavior, intervention G R fi Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) 2000 y l nda tüm dünyada 815 bin kiflinin intihar etti ini tahmin etmektedir (WHO 2002). Buna göre dünyam zda her 40 saniyede 1 kifli kendini öldürmektedir. ntihar dünyada tüm ölüm nedenleri aras nda 13., yafl grubu için ölüm nedenleri aras nda ise 4. s rada yer almaktad r (WHO 1999). Hem dünya genelinde hem de Türkiye de intihar h z ve intihar h z ndaki art fl (Devrimci- Özgüven ve Say l 2003) göz önüne al nd nda, konunun yaln zca psikiyatrlar ilgilendiren bir sorun olmad ve asl nda bir halk sa l MAKALE BASILA

2 sorunu oldu u görülmektedir. ntihara e ilimi olan kiflilerin saptanarak, gerekli de erlendirme ve müdahalelerin zaman kaybetmeden yap lmas konusunda tüm sa l k çal flanlar n n e itimi ve ifl birli i önemlidir. Bu yaz da intihara e ilimi olan hastada yap lmas gereken de erlendirme ve acil müdahaleler üzerinde durulacakt r. Baz durumlar kiflinin intihara e ilimi olabilece ini düflündürmelidir. Yak n zamanda intihar girifliminde bulunmufl ya da kendine zarar vermifl kifliler en k sa sürede intihar riski aç s ndan de erlendirilmelidir. ntihar düflüncelerinden, ümitsiz oldu undan ya da ölmüfl olmay istedi inden söz eden kiflilerde intihar niyeti ve planlar özellikle sorgulanmal d r. Afl r riskli davran fllar sergileyen ya da s k s k kaza geçiren kifliler söz konusu oldu unda da dikkat edilmelidir. Bu davran fllar n arkas nda intihar düflünceleri olabilir. Baz intiharlar n öncesinde tehlikeli biçimde artan madde kullan m ya da s k s k geçirilen trafik kazas öyküsü bulunabilmektedir. Psikiyatrik hastal olan kifliler de intihar e ilimli olabilir. Bütün psikiyatri hastalar hem ilk de erlendirmede hem de izlemde intihar düflünceleri konusunda sorgulanmal d r. Çünkü intihar edenlerin yaklafl k %90 nda psikiyatrik bir hastal k bulunmaktad r ve intihar edenlerin 2/3 sinin intihardan önceki ay içinde herhangi bir hekimle görüfltü ü bilinmektedir (Cheng ve ark.2000, Vijayakumar ve ark.1999, Luoma ve ark. 2002). ntihara E ilimi Olan Kiflilere Yaklafl m: Genel lkeler ntihara e ilimi oldu u düflünülen kiflilerle görüflme yap l rken sakin, yarg lamayan ve empatik bir tutum sergilenmelidir. Bu kiflilerin görüflmecide bunalt ya da öfke gibi duygular uyand rabilece i ak lda tutulmal, görüflmeci bu tür duygular n denetlemeye çal flmal d r. ntihara e ilimi oldu u düflünülen kifliyle intihar hakk nda konuflurken genel sorulardan daha özel sorulara do ru gidilmelidir. Örne in, bafllang çta ölüm düflünceleri olup olmad ya da ölmüfl olmay isteyip istemedi i, bundan sonra intihar düflünüp düflünmedi i sorulur. ntihar düflündü ünü söyleyen hastaya intihar plan yap p yapmad ve plan n ayr nt lar sorulmal d r. Bunlardan baflka geçmiflteki intihar giriflimlerinin öyküsü ve intihar girifliminin ayr nt lar ö renilmelidir. Görüflmeci intihar hakk nda konuflmak ya da sorular sormaktan kaç nmamal d r. ntihar hakk nda konuflmak, intihar hiç düflünmeyen bir kiflinin akl na intihar etme fikrini getirmedi i gibi, intihara e ilimi kiflinin duygular n rahatça paylaflma olana sa lad için rahatlat c da olur. Kifli intihar düflündü ünü reddediyorsa ama görüflmeci ikna olmad ysa intihar düflünceleri görüflme içinde tekrar sorgulanmal d r. Çünkü görüflmenin bafl nda intihar düflündü ünü kabul etmeyen kifliler, görüflme ilerleyip rahatlad kça bafllang çta reddetti i intihar düflüncelerini kabul edebilirler. ntihara e ilimli oldu u düflünülen kiflilerle yap lan görüflmelerde baflka kaynaklardan da mutlaka bilgi al nmal d r. Aile, arkadafllar, hastan n doktoru ve varsa eski dosyas de erli bilgiler verebilmektedir. Tablo 1: ntihar Riski De erlendirmesinin Ana Hatlar Sosyodemografik risk etmenleri ntihar düflüncesinin ciddiyeti Plan n ayr nt lar, kurtulma olas l Kiflinin hayat na son vermeyi istemesinin nedenleri Psikiyatrik- t bbi hastal olup olmad Geçmiflteki intihar giriflimlerinin öyküsü Sosyal deste in durumu ntihara karfl koruyucu etmenler 32

3 ntihar Riskinin De erlendirmesi ntihar riski, kiflinin yak n bir gelecekte kendini öldürmesi olas l d r. ntihara e ilimli oldu u düflünülen hastada intihar riski sistematik bir flekilde de erlendirilmelidir (Tablo 1). Bu de erlendirme s ras nda risk etmenleri ve koruyucu etmenler sorgulanmal, akut, de ifltirilebilir ve tedavi edilebilir risk etmenleri belirlenmeli ve belirlenen risk ve koruyucu etmenlere göre tedavi planlanmal d r. ntihar riski sistematik biçimde de erlendirilmedi inde önemli risk etmenleri ya da koruyucu etmenler gözden kaçabilece i için sistematik de erlendirme önem kazanmaktad r. Yap lan de erlendirme hasta dosyas na mutlaka kaydedilmelidir. Bu hem hastayla ilgilenecek di er hekimler için yol gösterici olacak, hem de adli sorunlar söz konusu oldu unda hekim ya da görüflmeci için koruyucu olacakt r. ntihar riski de erlendirmesinin "flimdiburada" yap ld, geçerlili ini zaman içinde yitirece i ve k sa süreli de erlendirmelerin uzun sürelilerden daha güvenilir oldu u ak lda tutulmal d r. ntihar riski de erlendirmesi yapmak hava tahmini yapmaya benzetilebilir. Bu nedenle intihar riski yüksek olan kiflilerde de erlendirme s k s k yinelenmelidir. Bununla birlikte yaln zca flu an için yap lan de erlendirmeler de yetersizdir ve geçmiflteki intihar öyküsü üzerinde de durulmal d r (Simpson ve Stacy 2004). Sosyodemografik risk etmenleri: ntiharla iliflkili oldu u belirlenmifl baz sosyodemografik risk etmenleri vard r. Erkekler, ergenler ve ileri yafltakiler, dul ya da boflanm fl kifliler, iflsizler, yaln z yaflayan ve ekonomik s k nt lar içinde olan kiflilerde intihar riski yüksektir (Qin ve ark. 2003). Ne yaz k ki bireysel de erlendirme yap l rken yaln zca bu risk etmenlerinin ele al nmas yetersiz kalmaktad r. Bu nedenle demografik etmenlerin yan s ra afla daki noktalar da de erlendirilmelidir. ntihar düflüncesi ve düflüncenin ciddiyeti: ntihar düflünceleri ölmeyi isteme gibi pasif ölüm düflüncelerinden çok ciddi ve öldürücü planlara kadar de iflebilir. Kiflinin intihar düflündü ünü bildirmesi ve düflüncelerin ciddiyeti intiharda en önemli risk etmenlerinden biridir (Mann ve ark. 1999). Kessler ve arkadafllar n n (1999) çal flmas nda intihar düflünceleri olan kiflilerin % 34 ünde bunlar n intihar plan na dönüfltü ü; intihar plan olanlar n %72 sinin de intihar girifliminde bulundu u görülmüfltür. ntihar düflüncelerinin ciddiyeti de erlendirilirken intihar plan olup olmad, plan n ayr nt lar, kiflinin bu plan n ne kadar ölümcül oldu unu düflündü ü, hangi yöntemleri kullanmay planlad ve ölümle ilgili haz rl klar (vasiyet, borçlar ödeme vb) hakk nda konuflulmal d r. Hastalar n anlatt baz intihar planlar profesyonellere tehlikesiz görünebilir. Ama kifli profesyonellere göre tehlikeli olmayan bir plan n öldürücü oldu unu düflünüyorsa intihar riski yükselir. Örne in 10 tane antibiyotik alarak intihar etmeyi planlad n söyleyen bir hastaya mutlaka bu plan n ne kadar öldürücü oldu unu düflündü ü sorulmal d r. Bu giriflim sonunda büyük ihtimalle ölece ini söyleyen kiflinin intihar düflünceleri ciddidir. ntihar plan n n ayr nt lar ve kurtulma olas l : ntihar n tarihi, yöntemi, yeri belirlenmiflse, intihar plan ölümcülse ya da kifli ölümcül bir plan yapt n düflünüyorsa, intihar plan uygulanabilecek bir plansa, intihar plan kesinlefltirilmifl ve ayr nt land r lm flsa, intihar sonras için plan yap ld ysa (vasiyet, mezar yeri alma vb) intihar riski yüksektir (Patterson ve ark. 1983, Andreasen ve Black 2001 ). ntihar plan ne kadar ölümcül, kurtar - labilme olas l (intihar giriflimi sonras nda kifliye ulaflmak ve kurtarma olas l ) ne kadar düflükse, "Risk/Kurtar labilme Oran " o kadar yüksek, yani intihar riski o derece yüksektir. Kiflinin hayat na son vermeyi istemesinin nedenleri: Kiflinin yaflam na neden son vermek istedi i de önemlidir. Yo un ümitsizlik ya da gelecekle ilgili olumsuz beklentileri nedeniyle 33

4 hayat na son vermek isteyenlerde intihar riski yüksektir. Umutsuzluk intihar riskini depresyonun fliddetinden ba ms z biçimde öngörmektedir (Beck ve ark. 1993). Psikiyatrik ya da t bbi hastal k olup olmad : ntihar n en güçlü yorday c lar ndan biri psikiyatrik bir hastal n olmas d r (Rich ve Runeson 1992, Stovall ve Domino 2003). Tamamlanm fl intiharlar n yaklafl k %60 nda duygudurum bozuklu u, %25 inde alkol-madde kötüye kullan m ya da ba ml l, %15-20 sinde bunalt bozukluklar, %10 unda psikotik bozukluklar ya da flizofreni ve %5-10 unda kiflilik bozukluklar oldu u bildirilmektedir (Foster ve ark. 1997, Mann 2002, Sudak 2004). Depresyondaki kiflilerde anhedoni, alkol-madde kullan m, anksiyete ya da panik ataklar bulundu unda intihar riski artmaktad r (Sudak 2004). Alkol ya da madde ba ml l nda ba ml l n ilerleyen y llar nda intiharlar görülebilmektedir (Suokas ve ark. 2005). Bu kiflilerde yak n zamanda yaflanan kay plar ya da geliflen t bbi komplikasyonlar intihar riskini artt rabilmektedir (Sher 2006). Kifli uzun süreden beri madde kullan yor olsa bile, madde kullan m tek bafl na intihar riskini artt ran bir etmendir. Ayr ca bütün tamamlanm fl intiharlar n yaklafl k %20-50 sinde alkolmadde kullan m sonucu geliflen yarg lama kusuru ve dürtüselli in rol oynad düflünülmektedir (Murphy 2000). Anksiyete bozuklu u olanlarda da intihar riskinin yüksek oldu u bildirilmektedir (Sareen ve ark 2005). Depresyon ve alkol/madde kullan m için kontrol edildikten sonra bile anksiyete bozukluklar nda intihar riskindeki yükseklik devam etmektedir (Sareen ve ark. 2005, Boden ve ark. 2006). Anksiyete, depresyonla birlikteyse intihar riski katlanarak artabilir (Sareen ve ark 2005). Psikotik bozukluklarda da intihar riskini artt ran baz durumlar bulunmaktad r. Psikotik bozuklukla birlikte depresyon varsa; hastal k a r seyrediyorsa; tedavi uyumsuzlu u söz konusuysa akatizi ya da geç diskinezi varsa; antipsikotikler ani olarak b rak ld ysa; kendine zarar vermeyi telkin eden iflitsel varsan lar varsa; ve premorbid ifllevselli i iyi olan genç, erkek flizofreni hastalar nda intihar riski yüksektir (Alaraisanen ve ark. 2006, Fialko ve ark. 2006). Kiflilik bozukluklar ndan da s n r ya da antisosyal kiflilik bozuklu u olanlarda intihar riski yüksektir (Verona ve ark. 2004). Bu kiflilerde kronik intihar düflüncelerinin yan s ra dürtüsel ve yaflam tehdit edecek kadar ciddi giriflimler de olabilir (Foster ve ark ). Psikiyatrik muayenede saptanan baz bulgular da intihar riskini artt rabilir. Deliryum ya da akut zehirlenmelerde görülen dikkat, uyan kl k ve fark ndal ktaki bozulmalar yarg lama yetisini olumsuz etkileyerek intihar riskini yükseltebilmektedir. Psikomotor aktivite art fl, motor huzursuzluk (anksiyeteli veya ajite depresyon, akatizi göstergesi), dürtüsellik, içgörü eksikli i, ani sükunet ve ümitsizlik varsa intihar riski yükselir (Özgüven 2003). Ölümcül hastal olanlarda intihar riski genel topluma göre 2 ile 4 kat artmaktad r (Henriksson ve ark. 1995). Buna karfl n santral sinir sistemini etkileyen epilepsi, Huntington Hastal, kafa travmalar ve beyin damar hastal klar nda intihar riski çok daha fazla artmaktad r (Mann 2002). Beyindeki patoloji depresyonu ve intihar düflüncelerini tetikleyebilece i gibi, intihar düflüncelerinin eyleme dönüflmesi konusundaki inhibisyonun da ortadan kalkmas na neden olabilir (Mann 2002). ntihar edenlerin yaklafl k %5 inin intihar ettikleri s rada önemli bir fiziksel hastal klar vard r (Andreasen ve Black 2001). Geriatrik hasta grubunda bu oran %70 lere dek ç kabilmektedir (Heikkinen ve Lonnqvist 1995, Erlangsen ve ark.2005). Genellikle bunlar kronik ya da ilerleyici seyir gösteren hastal klard r (Kanser, Huntington Hastal, MS vb.) (Druss ve ark. 2000). Geçmiflteki intihar giriflimlerinin öyküsü: Daha önce intihar girifliminde bulunmufl kiflilerde (Mann 2002) ve yak n arkadafllar 34

5 ya da akrabalar intihar girifliminde bulunmufl ya da intihar etmifl kiflilerde intihar riski yüksektir (Maris 2002). ntihar giriflimini izleyen ilk 1 y lda intihar riski genel topluma göre 100 kata kadar artmaktad r (Owens ve ark. 2002). Daha önceki intihar girifliminde kullan lan yöntemin ölümcül bir yöntem olmas da intihar riskini yükseltmektedir (Suokas ve ark. 1991). Sosyal deste in durumu: Sosyal deste in olup olmamas intihar riskini belirlerken oldukça önemlidir. Sosyal izolasyon ya da yaln z yafl yor olma intihar riskini yükseltmektedir (Stovalli ve Domino 2003). Ayr ca aile, yak n arkadafl ve akrabalar kiflinin güvenli inin sa lanmas nda yararl olabilmektedir. ntihara karfl koruyucu etmenler: Kiflinin aile ve sosyal deste inin güçlü olmas intihara karfl koruyucudur. Bundan baflka gebelik, 18 yafl ndan küçük çocu u olma, dini inançlar n güçlü olmas, kiflinin yaflad toplumda ya da ait oldu u kültürde intihara karfl tutumlar n olumsuz olmas intihara karfl koruyucu etmenler aras nda say labilir (Marzuk ve ark. 1997, Özgüven 2003, Dervic ve ark. 2004, Donald ve ark ). ntihar Riski Olan Hastaya Müdahale Yukar da anlat lan de erlendirme sonucu kiflinin intihar riskinin yüksek oldu u düflünülüyorsa ya da kifli intihar girifliminde bulunduysa öncelikle t bbi müdahalenin gerekli olup olmad de erlendirilmeli ve gereken giriflimler yap lmal d r.bundan sonraki ad m kiflinin güvenli inin sa lanmas d r. Bu konuda aile ya da hasta yak nlar yla iflbirli i kurulmaya çal fl labilir. Kiflinin t bbi durumu kontrol alt na al n p güvenli i sa land ktan sonra uygun psikiyatrik yaklafl m belirlenip uygulan r. ntihardan düflüncelerinden söz eden ya da intihar riski yüksek kifliler intihar girifliminde bulunmufl ve bunu gizliyor olabilirler. Bu nedenle görüflme s ras nda olas zehirlenme belirtilerine dikkat edilmelidir. Hastan n güvenli i sa lan rken ilaç, zehirli madde, silah, keskin nesneler gibi ölümcül olabilecek nesnelere ulaflmas n n s n rlanmas önemlidir. Hasta yak nlar ndan bu konuda yard m al nabilece i gibi gerekirse hasta kapal bir psikiyatri servisine yat r lmal d r. ntihar düflünceleri olan kiflilerin bu konuda çok yarat c fikirleri olabilece i unutulmamal d r. Bulduklar keskin nesnelerle kendilerine zarar verebilir (toplu i ne, jilet vb), ilaçlar ya da yutulabilecek nesneleri yutabilir, alçak bir yerde (su ya da kalorifer borular gibi) kendilerini asabilirler. Bu nedenle intihar riskinin yüksek oldu u kiflilerin yak n takibi gerekebilir. E er elinde silah olan ya da yüksek bir yerden atlamakla tehdit eden bir kifli söz konusuysa öncelikle kifli yat flt r lmal ve ona yard m edilmeye çal fl ld hissettirilmelidir. Felsefi konular yerine daha somut (açl k, korku, so uk, üflüme vb) konulardan söz etmeli ve ne istedi i ya da ne istemedi i ö renilmelidir (Miron ve Goldstein 1979, Ögüven 2003). Yaflam ya da ölümü seçme konusundaki kontrolün kendisinde oldu u, ama yaflam seçerse onun için sorun olan fleylerin konuflulabilece i mesaj verilmelidir. ntihara e ilimli hastan n güvenli i sa lan rken onun özgürlü ünü en az k s tlayacak yöntemler seçilmelidir. K sa vadede intihar riskinin düflük oldu u düflünülen ve sosyal deste i yeterli olan hastalar s k görüflmelerle ayaktan da izlenebilir. Yatarak tedavi edilen hastalar taburcu edilirken intihar riski mutlaka yeniden de erlendirilmelidir. Sonuç olarak ülkemiz ve dünyada art k bir halk sa l sorunu boyutuna ulaflm fl intihar sorunuyla mücadelede hem ruh sa l çal flanlar hem de sa l k çal flanlar na düflen görev intihar riski yüksek hastalar n belirlenerek gereken müdahalelerin yap lmas n sa lamakt r. ntihar riski hiç bir zaman %100 do rulukta belirlenemez. Ancak yukar da anlat ld gibi ayr nt l biçimde de erlendirme yap ld takdirde riskli hastalar daha iyi belirlenebilecektir. Bu hem hastalar n yaflam n kurtaracak, hem de sa l k çal flanlar n n yasal ve vicdani sorumluluklar n azaltacakt r. 35

6 KAYNAKLAR Alaraisanen A, Miettunen J, Lauronen E ve ark. (2006) Good School Performance is A Risk Factor of Suicide in Psychoses: A 35-Year Follow up of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Acta Psychiatr Scand, 114: Andreasen NC, Black D (2001) Introductory Textbook of Psychiatry, 3. Bask, American Psychiatric Publishing Inc., Arlington VA. Beck AT (1986) Hopelessness as a Predictor of Eventual Suicide. Ann N Y Acad Sci, 487: Beck AT, Steer RA, Beck JS, Newman CF (1993) Hopelessness, Depression, Suicidal Ideation, and Clinical Diagnosis of Depression. Suicide Life Threat Behav, 23: Boden JM, Fergusson DM, John HL (2006) Anxiety Disorders and Suicidal Behaviours in Adolescence and Young Adulthood: Findings From A Longitudinal Study. Psychol Med, 17: Cheng AT, Chen TH, Chen CC ve ark. (2000) Psychosocial and Psychiatric Risk Factors For Suicide. Case-Control Psychological Autopsy Study. Br J Psychiatry, 177: Dervic K, Oquendo MA, Grunebaum MF ve ark. (2004) Religious Affiliation and Suicide Attempt. Am J Psychiatry, 161: Devrimci-Özguven H, Say l I (2003) Suicide Attempts in Turkey: Results of the WHO-EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour. Can J Psychiatry, 48: Donald M, Dower J, Correa-Velez I ve ark. (2006) Risk and Protective Factors For Medically Serious Suicide Attempts: A Comparison of Hospital- Based With Population-Based Samples of Young Adults. Aust NZJ Psychiatry, 40: Druss B, Pincus H (2000) Suicidal Ideation and Suicide Attempts in General Medical Illnesses. Arch Intern Med, 160: Erlangsen A, Vach W, Jeune B (2005) The Effect of Hospitalization With Medical Illnesses on the Suicide Risk in the Oldest Old: A Population-Based Register Study. J Am Geriatr Soc, 53: Fialko L, Freeman D, Bebbington PE ve ark. (2006) Understanding Suicidal Ideation in Psychosis: Findings From the Psychological Prevention of Relapse in Psychosis (PRP) Trial. Acta Psychiatr Scand, 114: Foster T, Gillespie K, McClelland R ve ark. (1999) Risk Factors For Suicide Independent of DSM-III-R Axis I Disorder. Case-Control Psychological Autopsy Study in Northern Ireland. Br J Psychiatry, 175: Foster T, Gillespie K, McClelland R (1997) Mental Disorders and Suicide in Northern Ireland. Br J Psychiatry,170: Heikkinen ME, Lonnqvist JK (1995) Recent Life Events in Elderly Suicide: A Nationwide Study in Finland. Int Psychogeriatr, 7: Henriksson MM, Isometsa ET, Hietanen PS ve ark. (1995) Mental Disorders in Cancer Suicides. J Affect Disord, 36: Kessler RC, Borges G, Walters EE (1999) Prevalence of and Risk Factors For Lifetime Suicide Attempts in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 56: Luoma JB, Martin CE, Pearson JL (2002) Contact with Mental Health and Primary Care Providers Before Suicide: A Review of the Evidence. Am J Psychiatry,159: Mann JJ (2002) A Current Perspective of Suicide and Attempted Suicide. Ann Intern Med, 136: Mann JJ, Waternaux C, Haas GL ve ark. (1999) Toward A Clinical Model of Suicidal Behavior in Psychiatric Patients. Am J Psychiatry, 156: Maris RW (2002) Suicide. Lancet, 360: Marzuk PM, Tardiff K, Leon AC ve ark. (1997) Lower Risk of Suicide During Pregnancy. Am J Psychiatry, 154: Miron MS, Goldstein AP (1979) Hostage. NY: Pergamon. Murphy G (2000) Psychiatric Aspects of Suicidal Behavior: Substance Abuse. çinde K. Hawton ve K. Van Heeringen (Eds.), International Handbook of Suicide and Attempted Suicide (sy ). Chichester, UK: John Wiley and Sons. Owens D, Horrocks J, House A (2002) Fatal and Non-Fatal Repetition of Self-Harm. Systematic Review. Br J Psychiatry,181:

7 Özgüven HD (2003) ntihar Giriflimlerinde Krize Müdahale. Kriz Dergisi, 11: Patterson WM, Dohn HH, Bird J ve ark. (1983) Evaluation of Suicidal Patients: The SAD PERSONS Scale. Psychosomatics, 24: Qin P, Agerbo E, Mortensen PB (2003) Suicide Risk in Relation to Socioeconomic, Demographic, Psychiatric, and Familial Factors: A National Register-Based Study of All Suicides in Denmark, Am J Psychiatry, 160: Rich CL, Runeson BS (1992) Similarities in Diagnostic Comorbidity Between Suicide Among Young People in Sweden and the United States. Acta Psychiatr Scand, 86: Sareen J, Cox BJ, Afifi TO ve ark. (2005) Anxiety Disorders and Risk for Suicidal Ideation and Suicide Attempts: A Population-Based Longitudinal Study of Adults. Arch Gen Psychiatry, 62: Sher L (2006) Risk and Protective Factors for Suicide in Patients with Alcoholism. Scientific World Journal, 6: Simpson S, Stacy M (2004) Avoiding the Malpractice Snare: Documenting Suicide Risk Assessment. J Psychiatr Pract, 10: Stovall J, Domino FJ (2003) Approaching the Suicidal Patient. Am Fam Physician, 68: Sudak HS (2004) Pcyhiatric Emergencies. Kaplan and Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8. bask, Sadock BJ ve Sadock VA (Ed), Philedephia. Lippincott, Williams & Wilkins, s Suokas J, Lönnqvist J (1991) Outcome of Attempted Suicide and Psychiatric Consultation: Risk Factors and Suicide Mortality During A Five-Year Follow-Up. Acta Psychiatr Scand, 84: Suokas J, Suominen K, Lönnqvist J (2005) Chronic Alcohol Problems Among Suicide Attempters - Post-Mortem Findings of A 14-Year Follow-Up. Nord J Psychiatry, 59: Verona E, Sachs-Ericsson N, Joiner TE Jr (2004) Suicide Attempts Associated with Externalizing Psychopathology in An Epidemiological Sample. Am J Psychiatry, 161: Vijayakumar L, Rajkumar S (1999) Are Risk Factors For Suicide Universal? A Case-Control Study in India. Acta Psychiatr Scand, 99: WHO (1999) Injury A Leading Cause of the Global Burden of Disease. Geneva: World Health Organization. WHO (2002) World Report on Violence and Health: Summary. Geneva: World Health Organization. 37