Penil protezlerin gözden geçirilmesi ve geliþmeler

Transkript

1 32 DERLEME Penil protezlerin gözden geçirilmesi ve geliþmeler Taylan Oksay Eðirdir Kemik Eklem Hastalýklarý Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, Isparta Özet Penil protez cerrahisi erektil disfonksiyon tedavisinde fosfodiesteraz gibi medikal tedavinin kontrendike olduðu veya cevap alýnamadýðý seçilmiþ hasta gruplarýnda halen vazgeçilmez tedavi seçeneði olarak bulunmaktadýr. Son yýllarda özellikle þiþirilebilir protezlerdeki silindir ve pompa dizayn geliþmeleri protezlerin saklanmasýný kolaylaþtýrmýþ, kolay þiþirme ve söndürme saðlamýþ, ayný zamanda infeksiyon gibi komplikasyonlarý azaltmýþtýr. Bu teknolojik yeniliklerin takibi ürologlar açýsýndan hastalarýna en iyi þekilde tedavi sunabilmeleri için önemlidir. Derlemenin amacý yaygýn kullanýlan penil protezlerin gözden geçirilmesi ve özellikli hastalar için hangi protezlerin uygun olacaðýyla ilgili fikir verebilmektir. Anahtar kelimeler: erektil disfonksiyon, penil protez, derleme Abstract: A Review of penile prostheses and Ýmprovements Penile prosthesis surgery remains an indispensable treatment option for restoring erectile function in a selected patient group whom medical therapies such as phosphodiesterase inhibitors are contraindicated or who have failed. During the past few years, improvements particularly in inflatable prostheses cylinder and pump design to provide good device concealment, to ease inflation and deflation, and to reduce complications such as infection. It is important for urologists, to follow these advances in technology in order to best treat their patients. The aim of the article is to provide a review of the more widely used implants and to give an idea of which prosthesis is suitable for spesific patients. Key words. erectile dysfunction, penile prosthesis, review Giriþ Son yýllarda erektil disfonksiyonun medikal tedavisindeki ilerlemeler, özellikle fosfodiesteraz inhibitörlerin piyasaya sunulmasý sonucunda penil protez kullanýmýnýn son derece kýsýtlý olacaðý kanýsýný doðurmuþtu. Erektil disfonksiyonlu hasta grubunun bir kýsmýnýn içine girdiði, özellikle yaygýn doku fibrozisi içeren son dönem olgularda penil protez halen tek tedavi seçeneðidir. Erektil disfonksiyonun cerrahi tedavisindeki ilk geliþme 1930 larýn baþýnda Bogoras ýn öncülüðünde olmuþtur. Bogoras, ereksiyonu saðlamak için bazý hayvanlardaki kemik penisten esinlenerek kaburga kýkýrdaðýný kullanmýþtýr. Fakat ne yazýk ki bu otolog maddenin kullanýmý kýsmi reabsorbsiyon, infeksiyon ve doku hasarý ile sonuçta kurvaturlü, fonksiyonu olmayan bir penise yol açmýþtýr (1). Goodwin ve Scott, 1952 yýlýnda sentetik akrilik çubuklarý, penil rijiditeyi saðlamak için Buck fasyasý altýna implante Yazýþma Adresi: Uz. Dr. Taylan Oksay Eðirdir Kemik Eklem Hastalýklarý Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, Isparta drtaylanoksay@yahoo.com Müracaat tarihi: Kabul tarihi: etmiþlerdir (2). Benzer materyaller Loeffler ve Sayegh tarafýndan da kullanýlmýþ fakat çok az olguda baþarý saðlanmýþtýr (3). Penil protez için modern çað, 1970 lerin baþýnda Small ve Scott tarafýndan her iki kavernöz cisimler içine silikon lastikten yapýlan tek parça protezlerin konulmasý ile baþlamýþtýr (3). Bu protezlerin implante edildiði hastalarda erken dönemde mükemmel fizyolojik ereksiyon ve hasta eþ memnuniyeti her iki araþtýrmacý tarafýndan da bildirilmiþtir. Small, Carrion ve Gordon tarafýndan geliþtirilen semi-rijit þiþirilemeyen protezler daha deðiþik pozisyonlar alabilmeleri, daha fizyolojik görünmeleri için deðiþik þekillerde modifiye edilmiþlerdir. Small-Carrion protezlerinde silindirlerin merkezine silikon sünger konulmuþtu. Jonas ve Jakobi 1980 de rijidite ve pozisyon alma kolaylýðýný saðlayan silindir içerisine helezon yapýda gümüþ paslanmaz bir tel yerleþtirdiler (4). Sonradan geliþtirilen semi-rijit protezlerde de bu sistem kullanýlmýþtýr. Þiþirilebilen penil protezler, ilk defa 1973 yýlýnda Scott, Brantley ve Timm tarafýndan gündeme

2 Oksay, penil protezler 33 getirilmiþtir. Bu tip protezler rijiditeyi rahatlýkla oluþturup, kullanýlmadýklarý zaman fizyolojik bir görünüm saðlamaktaydýlar (3). Ýlk kullanýlan modeller 4 parçadan oluþuyordu. Þiþirici ve söndürücü pompa birbirinden ayrýydý. Kýsa bir süre sonra sývýyý saklayan bir rezervuar, skrotum içine yerleþtirilen ve þiþirip söndürmeye yarayan bir pompa ve korpus kavernozumlar içine yerleþtirilen bir çift þiþirilebilen silindir olmak üzere 3 parçalý modeli geliþtirildi. Bu þiþirilebilen protezler son 20 yýl içinde daha da modifiye edildi ve teknolojik olarak yenilendi. Penil Protez Tipleri Penil protezler genel olarak semi-rijit (malleable, noninflatable, nonhidrolik), mekanik ve þiþirilebilir (inflatable, hidrolik) olarak üç gruba ayrýlýr (Tablo 1). aktifleþtirir ve flask hale getirmek için çemberlerin kilitini açar. Mekanik protez olarak adlandýrýlmakta olup, protez 180 derece katlanabilmektedir. Kablonun iki ucunda bulunan esnekliðin diðer çubuk protezlere göre daha çok iþlevsellik saðladýðý iddia edilmektedir. Genesis protezi Coloplast firmasý tarafýndan üretilmektedir. PVP (polivililpirolidon) kaplý dýþýnda helikal bir telle gümüþ tel içeriði distal ucunda kaplanmýþ bir protezdir (22). (Resim 1) Tablo 1: Günümüzde kullanýlan penil protez çeþitleri Tip Protez Satýcý firma Malleable Accuform Mentor 650 AMS 650M AMS Mekanik Dura II Timm Medikal Ýnflatable 2 parça Ambicor AMS 3 Parça Alpha 1 Mentor Alpha 1 Narrow-base Mentor Titan Mentor 700CX AMS 700CXM AMS 700 Ultralex AMS 700 LXG AMS Semirijid Protezler Semi-rijit olanlarýn dýþ tabakasýnýn altýnda metal veya plastik bir merkez vardýr. Bu protezler korpus cavernosa içine yerleþtirilen ve sürekli rijidite saðlayan bir çift parçadan oluþur. Primer avantajý implantasyon kolaylýðý iken, dezavantajlarý ise normal ereksiyon ve flasiditeye benzemeyen sürekli ereksiyon, saklamakta zorluk ve protezin erezyon riskinin fazla olmasýdýr. Ýki büyük protez firmasý, American Medical Systems (AMS; Minnetonka, MN) ve Mentor (Santa Barbara, CA), AMS Malleable 650 protez ve Mentor Acu-Form protez olarak semi-rijit penil protez üretmektedir. Timm Medikal Technologies (Eden Prairie, MN) de polietilen segmentlerinin ortasýndan geçen paslanmaz çelik tel içeren Dura-II adýnda bir protez üretmektedir. Polietilen segmentler çemberleri bir çubuk kolonu þeklinde kitleyerek protezi Resim 1: Coloplast genesis protezi (Malleable)(22) Þiþirilebilir (Hidrolik) Protezler Yeni modeller halen AMS ve Mentor tarafýndan üretilmektedir tarihinde tanýtýldýðýndan beri, inflatable penil protezler dizayn ve üretimde bir çok deðiþiklik geçirdiler. AMS iki ve üç parçalý inflatable protezler üretti. Mentor sadece üç parçalý protez üretti ve iki parçalý (Mentor Mark II) protezin üretimini durdurdu. Ýki firma arasýnda, birçok implant koþuluna cevap veren birçok üç parçalý protez vardýr. AMS, güvenirlikte yeni bir çað açan 700 CX silindirlerini (CX kontrollü geniþleme kelimelerinin baþharflerini temsil ediyor) 1987 yýlýnda tanýttý (5). Bu silindirler tekrar dizayn edildi ve üç tabaka, sandviç tip konfigürasyonunda üretildi (iç ve dýþ tabaka silikon ve orta tabaka Dacron [Dupont, Wilmington, DE] þeklinde). Bu modifikasyon silikon silindirlerde tekrarlayan geniþleme ve kontraksiyonlarýndan sonra görülebilen anevrizmal dilatasyonu engellemek için yapýldý. Mentor silindirler 1983 te tanýtýldýktan sonra çok az deðiþikliðe uðradýlar. Pompa, silindir boru birleþtiricileri, yeni dizayn edilmiþ pompa rezervuarý birleþtiricisi ve pompanýn kendisi Alpha-1 modeli 1990 da tanýtýldý.

3 34 Oksay, penil protezler Tek parça (self-contained) inflatable protezler, artýk mevcut deðildir. Bunlar korporalara yerleþtirilen bir çift hidrolik protez haline getirilmiþtir. Bu protezler þiþirildiðinde çevresi geniþlemeden malleable protezler kadar penil rijidite saðlarlar. Ýnmiþ durumda, bu protezler rijiditelerinin bir kýsmýný kaybederler ve palpasyonla solid çubuk þeklindeki implantlardan daha doðal görünümdedirler. Flexi-Flate protezi, Surgitek (Racine, WI) tarafýndan üretildi (6). Hydroflex ve Dynaflex protezleri AMS tarafýndan yapýldý (7). Bu protezler artýk implantasyon için piyasada mevcut deðildir. En sýk implante edilen selfcontained protez AMS Dynaflextir. Bu protezde her iki silindir flask durumda sývýyý silindirin bazal kýsýmýnda tutar. Sývý aktivasyon sýrasýnda silindirin glanular kýsmýna oturmuþ bir pompa mekanizmasýyla silindirin santral kýsmýna transfer edilir. Flaksidite, aleti orta kýsmýndan valv mekanizmasýný yenecek þekilde bükerek ve sývý bazal segmente kaydýrarak saðlanýr. Geçmiþte her iki büyük protez firmasýnýn iki parçalý protezleri mevcut; fakat Mentor Mark II adlý iki parçalý protezinin üretimini durdurdu. Bu protezin silindirleri Mentor un üç parçalý protezi olan Alpha- 1 e benzerdi. Skrotuma yerleþtirilen, mini rezervuar ve pompa görevi gören 25-mL bir resipompa baðlanmýþtý. Boþaltma mekanizmasý pompa mekanizmasýnýn baþ kýsmýna yerleþtirilmiþ ve doðal haliyle çok yönden kullanýlabilir þekildeydi. AMS iki parçalý protezi Ambicor (Resim 2), daha önce anlatýlan Dynaflex silindirlere benzer yapýda silindirler içerir; fakat Ambicor silindirleri glanular pompa mekanizmasýna sahip deðildir ve distal 2 cm si solid silikondan yapýlmýþtýr. Silindirler skrotuma yerleþtirilen top þeklinde bir pompaya baðlýdýrlar. Pompaya basýlmasý sývýnýn silindirin bazalinden orta kýsmýna geçmesine neden olur ve rijidite ile sonuçlanýr. Sönme mekanizmasý Dynaflex silindirlerine benzerdir; orta kýsmýn bükülmesi sývýnýn bazal bölüme dönmesi ile sonuçlanýr. Rezervuar için abdominal giriþime ihtiyaç duyulmamasý nedeniyle abdominopelvik cerrahi veya renal transplantasyon geçirmiþ hastalarda iyi bir seçenektir. Üç parçalý inflatable implantlar bir çift silindir, bir küçük skrotal pompa ve büyük volümlü sývý rezervuarýndan oluþur. AMS buna uygun üç tip protez üretmektedir de tanýtýlan AMS 700 CX protezinin, orta tabakada yer alan tek yöne dokunmuþ Dacron-Lycra ile kontrol edilen kontrollü geniþleme ve rijiditeye sahip silindirleri vardýr (8). AMS 700 CX-M protezi, þiþme sýrasýnda daha dar çevre profiline sahip olmasý dýþýnda AMS 700 CX protezine benzerdir. AMS 700 CX protezinde 12 mm olan silindir çapý 9,5 mm olup þiþirilme esnasýnda 14 mm ye kadar çýkabilmektedir. Bu protez, orjinalinde dar penil çevresi olan erkekler için geliþtirilmiþtir ve primer olarak fibrotik korporasý olan erkekler için kullanýlýr. Resim 2: AMS Ambicor protez (iki parçalý inflatable) (22) 1990 da, AMS çevresine ve uzunlamasýna geniþleyen üç parçalý Ultrex protezini tanýttý. Ýki yönlü Dacron- Lycra tabaka dokumasý uzunluk artýþý saðladý ve þiþirilince boyuna ve yanlara geniþledi. AMS Ultrex protezi ile ilk tecrübeler silindirlerin uzama yeteneðinin silindir ömründe azalma ile sonuçlandýðýný gösterdi te Ultrex silindirleri daha güçlü bir orta tabaka saðlamak için deðiþtirildi (7). Yine tek elle dahi kolayca kullanabilen ve sývý hareketini kolaylaþtýran yeni bir pompa tipi olan tactile pump 2004 yýlýndan itibaren kullanýma girmiþtir (Resim4b) yýlýnda AMS firmasý tek basýþ düðmesi olan Momentary Squeeze pump olarak adlandýrdýðý kýsa basýþla çalýþan pompa tanýmladý. Bu dizayn hastanýn sönene kadar pompaya basmasýnýn gerek kalmadýðý, 2-4 saniye basýþla tam sönme saðlanýr. Þu anda parylene kaplý ve yeni geçmeli arka uç uzatýcýlar Momentary Squeeze pump ile tüm AMS 700 serisi silindirlerde kullanýlmaya baþlandý (Resim 3b,4a). Bu geliþmeler sonrasý Ultrex 2006 yýlýnda LGX Length Girth Expansion modeli olarak adlandýrýldý. LGX modeli radikal prostatektomi sonrasý penil kýsalmasý olan hastalar için yarar saðlayabilir (9,10).

4 Oksay, penil protezler 35 Mentor iki çeþit üç parçalý inflatable protez üretmektedir; Alpha-1 ve Alpha-1 Narrow Base dar yapýlý protezlerdir. Özellikle dar yapýlý modeli fibrotik penisi olan hastalara implante edebilmek için geliþtirilmiþtir. (11). Mentor postoperatif kendi kendine sönmeden kaçýnmak için rezervuarlarýnda dýþa çýkýþý engelleyen bir valv tanýttý (Resim 4c) yýlýnda Coloplast tek basýþla tam sönme saðlayan One- Touch Release (OTR) pompa sistemini geliþtirdi (Resim4d). Bu önemli geliþmeyle daha önce Titan modellerinde olan söndürme zorluðu bu sayede giderilmiþtir. OTR ile ilgili kýsa süreli klinik tecrübeler yaklaþýk 50 hasta ile sýnýrlýdýr (12,14). Quallich ve arkadaþlarý yeni geliþtirilen bu pompa dizaynýný Momentary Squeeze ve Tactile pompalarýný 32 medikal uzman tarafýndan karþýlaþtýrýlmalarýný yayýnlamýþtýr. Buna göre OTR Momentary, Squeeze e göre kolay kulanýlabilir seçilmiþ, fakat fark anlamlý bulunmamýþtýr. Bunun yanýnda her iki pompa dizayný Tactile pompaya göre üstün bulunmuþtur (15). Protez operasyonlarýnda önemli bir problem olan infeksiyon riskini azaltmak için her iki firma antibakteriyel bir koruyucuyla kaplý protezler geliþtirdi. AMS firmasý, rifampin-minosiklin karýþýmý ile kaplanmýþ bir 700 CX protezi olan InhibiZone u tanýttý. Ýmplantasyon sonrasýnda tüm parçalarýn dýþ yüzeylerinde ilk 7 gün maksimum olmak üzere 28 gün süre ile antibiyotik salýnýmý saðlanmaktadýr (Resim 3a). Carson ve arkadaþlarý bir çalýþmada, ÝnhibiZone kaplý protezlerde 6 aylýk takipte kaplý olmayan ayný tip proteze göre yaklaþýk yarý yarýya infeksiyon oraný tespit etmiþtir (%1,6 e karþý %0,7) (16). Yine diðer bir çalýþmasýnda Carson, protez revizyonu nedeniyle opere ettiði 8754 olgunun takiplerinde ÝnhibiZone kaplý protezlerde infeksiyon oraný %1,4 iken antibiyotik kaplý olmayan grupta %2,4 saptamýþtýr (17). Mentor firmasý, Titan modelinde infeksiyon riskini azaltmak için bir antiadheziv kaplama olarak Alfa 1 protezlerin dýþ yüzeyine kaygan hidrofilik (polivinilpirrolidone) bir tabaka ile kapladý. Bu tabaka bakteri adezyonunu azaltmakta ve protez implantasyonunu sýrasýnda kolaylýk saðlamaktadýr. Yine bu tabaka implantasyon iþlemi öncesi uygulanan antibiyotikli solüsyonlarýn yüzeyel absorsiyonunu arttýrmaktadýr. Wolter ve arkadaþlarýnýn 99. AUA kongresinde sunduklarý verilere göre 2357 olguda Titan kullanýlanlarla Alfa 1 protez kullanýlanlar arasýnda 1 yýllýk takipte sýrasýyla %1,1 ya karþý %2.1 oranýnda infeksiyon saptamýþlardýr (18). Resim 3: a) AMS 700 Inhibizone antibiyotik kaplý; b)ams 700 Momentary Squeeze pompalý (19) Protez seçimi Özet olarak, hasta için uygun protezi seçmek çok önemlidir. Deðerlendirme hasta tercihi, hastanýn týbbi durumu, cerrahýn tercihi ve cihazýn maliyeti ile yapýlmalýdýr. Semirijit protezlerin avantajý kolay yerleþtirilmesi, hastanýn el becerisine baðýmlý olmamasý, mekanik bozulma riskinin düþüklüðü ve ucuz olmasýdýr. Dezavantajlarý ise erozyon riskinin fazlalýðý, saklamada güçlük ve geniþleme yeteneði olmamasýdýr. Semirijit cihazlar, ciddi artriti olan ve yine skrotal pompayý kullanamayacak kadar el yetenek sýnýrlarý olan hastalarda tercih edilmelidir (19). Hekim, hastanýn anatomik yapýsýný, kültürel ve sosyoekonomik seviyesini ve mevcut erektil disfonksiyonun etyolojisini de göz önüne alarak en uygun protezi hastasýna önermelidir. Protezlerin avantaj ve dezavantajlarýný hasta ve partneri ile çok ayrýntýlý olarak tartýþmak gereklidir. Ýdeal penil protez erkeðe ereksiyon zamanýný kontrol etme imkaný vermelidir

5 36 Oksay, penil protezler Resim 4: AMS 700 a) Momentary Squeeze pump ve b) Tactile pump; Coloplast Titan c) Genesis pump ve d) One-Touch Release (OTR) pump (19) ve ereksiyon ve flasidite doðala en yakýn þekilde oluþmalýdýr. Bunlarý saðlamak için ereksiyonda sývý, geniþleyen silindirlere geçerken flasidite sýrasýnda silindirlerden dýþarý transfer olmalýdýr. Sývý rezervuarý olan bir protez ve bu rezervuarý retropubik boþlukta ekstraperitoneal yerleþtirmek gereklidir. Ýki parçalý protezler bu durumu saðlayabilse de, yazarlar üç parçalý inflatable protezlerin doðal ereksiyon ve flasiditeyi daha iyi temsil ettiklerine inanmaktadýrlar. Bu nedenle, özellikle iyi el yeteneði olan genç erkekler çoðunlukla üç parçalý protezleri seçmektedirler. Birçok merkez Mentor Alpha-I ve AMS üç-parçalý protezini mükemmel sonuçlarla kullanmaktadýr. Birçok otorite Ultrex protezinden memnun kalmamýþtýr (20) ve silindir uzunluðunun ayarlanmasýný zor bulmuþtur. Peyronie hastalýklý erektil disfonksiyonu olan hastalarda (ED), yazarlar penil kuruvatürü düzeltmek için plak insizyonu, eksizyon ve greftleme gibi ek bir yardýmcý manevrayý gerektirmeyecek kadar basýnç oluþturabilen üç-parçalý protezleri kullanmaya çalýþýrlar (21). Ambicor iki-parçalý protezin kullanýldýðý bir hasta grubu vardýr. Diðer otoriteler bu hastalarýn bazýlarýnda üç-parça protezleri güvenli ve baþarýlý þekilde kullanýrlar. Bu hasta grubu: (1) radikal sistoprostatektomi operasyonu geçiren, Retzius boþluðu peritonealize olan ve rezervuarýn komþu organa erezyon yapma kaygýsý bulunan hastalarý Ambicor implant adayý yapar (2). Renal transplant operasyonu geçirmiþ ya da geçirecekler (3) radikal prostatektomi geçiren (çünkü bu hastalarýn yaklaþýk 25% inde inguinal ters kesi yapmadan rezervuarý yerleþtirmek çok zordur), bilateral inguinal herniografi operasyonu geçirenler (özellikle mesh kullanýlanlar) ve (5) spinal kord hasarýna baðlý erektil disfonksiyon için penil implant operasyonu isteyen hastalarda (çünkü silindirlerin solid silikon yapýsý prezervatif sondayý destekler) rezervuar için yeterli boþluk saðlanamaz ve bu da protezin kendiliðinden sönme riskini belirgin arttýrýr (4). Yazarlar bu protezin uzun penisli hastalar için uygun olmadýðýný düþünmektedir. Çünkü protezin sýnýrlý geniþleme yeteneði peniste vajinal penetrasyonda burkulmaya neden olacak istenmeyen bir uzunluk çap oranýna neden olur. Tekrarlayan protez implantasyonu geçirmiþ fibrotik penisli hastalarda korporal doku keskince eksize edilmeli ve dar üç-parça protez (Alpha-1 dar yapýlý protez) kullanýlmalýdýr. AMS protezlerin kullanýldýðý merkezlerin klinisyenleri, daha önce silindir erozyonu veya çýkmasý geçiren hastalarda, Ultrex silindirleri yerine 700 CX veya 700 CXM silindirleri kullanmalýdýrlar, çünkü bu durumlarda uzunluk geniþlemesi istenmemektedir. Sonuç Penil protez implantasyonu, uygun hasta seçiminde hem hasta hem de partner memnuniyeti bakýmýndan yüz güldürücü sonuçlar verebilen cerrahi bir giriþimdir. Bu yöntemi seçerken implantasyon teknikleri, protez tipleri, avantajlarý, dezavantajlarý, komplikasyonlarý ve doðuracaðý sonuçlar hastaya detaylý olarak anlatýlmalý ve tartýþýlmalýdýr. Son yýllarda protezlerdeki geliþmeler bu komplikasyonlarý azaltma ve kullanýmlarý kolaylaþtýrma açýsýndan büyük yol kat etmiþtir. Tedavi seçenekleri ve hastanýn durumu iyi düþünülerek penil protez implantasyonu yapýlan hastalarda sonuçlar çok iyi ve hasta/partner memnuniyeti günümüzde %90 dan fazladýr. Ürologlar hasta seçimine özen göstererek ve protezlerin de özelliklerine dikkat ederek morbiditesi düþük bu cerrahi giriþim ile hastalarýna en üst düzeyde faydalý olacaklardýr.

6 Oksay, penil protezler 37 Kaynaklar 1. Melih Çulha: Penil Protezler. Editörler: Tellaloðlu S, Kadýoðlu A. Erkek Seksüel Disfonksiyonu. Ýstanbul, Nobel Týp 2000; Goodwin WE, Scardino PL, Scott WW: Penile prothess for impotance: case report. J Urol 1981; 126: Kim JH, Carson CC: History of urologic prostheses for impotence. Prob Urol, 1993; 7: ,. 4. Jonas U, Jacobi GH: Silicone silver penile prosthesis: prescription, operative approach and, results. J Urol, 1980; 123: Furlow WL, Goldwasser B, Gundian JC. Implantation of Model AMS 700 penile prothes J Urol 1988;139: Stanisic TH, Dean JC. The Flexi-Flate ve Flexi-Flate II penile prothesses 1989;16: Mulcahy JJ. Implantation of hydraulic penile prothess. Urol Clin North Am 1993;l: Liberman SN, Gomella LG, Hirsch IH. Experience with the Ultrex ve Ultrex Plus inflatable penile prothess: new implantation techniques ve surgical outcome. Int J Impot Res 1998;10: Milbank AJ, Montague DK, Angermeier KW, et al. Mechanical failure of the American Medical Systems Ultrex inflatable penile prosthesis: before and after 1993 structural modification. J Urol 2002; 167: Montague DK, Angermeier KW. Increasing size with penile implants. Curr Urol Rep 2008; 9: Wilson SK, Cleves MA, Delk JR. Comparison of mechanic reliability of original ve enhanced Mentor Alpha I penile prothess. J Urol 1999;162: Garber BB. Coloplast Titan inflatable penile prosthesis with One Touch Release pump: initial results [abstract]. J Urol 2009; 181 (suppl 4):449; Abstract American Urological Association Annual Meeting, April Chicago, Illinois, USA. 13. Brock G, Ralph D, Ritenour C, on behalf of the Worldwide Titan OTR Investigators. Early clinician experience with the Titan One Touch Release (OTR) inflatable penile prosthesis (IPP) [abstract]. J Sex Med 2009; 6 (suppl 1):26. Poster abstract #66. Fall Meeting of the Sexual Medicine Society of North America (SMSNA), October 2008, Toronto, Ontario, Canada 14. Brock GB, Ralph DR, Ritenour CWMR. Early results in patient satisfaction with the Titan One Touch Release (OTR) inflatable penile prosthesis [abstract]. J Sex Med 2009; 6 (Suppl 2):48. Podium abstract PD-011. Joint Congress of the European and International Societies for Sexual Medicine (ESSM-ISSM), 7 11 December 2008, Brussels, Belgium. 15. Quallich SA, Ohl DA, Dunn RL. Evaluation of three penile prosthesis pump designs in a blinded survey of practitioners. UrolNurs 2008; 28: ; Carson CC 3rd. Efficacy of antibiotic impregnation of inflatable penile prostheses in decreasing infection in original implants. J Urol. Apr 2004;171(4): Carson CC 3rd, Chapel hill NC: Ýnitial success with Ams 700 series inflatable penile prosthesis with inhibizone antibiotic surface treatment: A retrospective review of revision cases incidence and comparative results versus non treated devices. AUA 99th Annual Meeting, Abstract 894, San Francisco, May Wolter C et al. Hidrophilic-coated inflatable penile prosthesis: one year experience. AUA 99th Annual Meting, Abstract 896, San Francisco, May Eid JF. What is new for inflatable penile prostheses? Curr Opin Urol 2009, 19: Montorsi F, Rigatti P, Carmignani G, Corbu C, Campo B, Ordesi G, et al. AMS three piece inflatable implants for erectile dysfunction: a long-term multi-institutional study in 200 consecutive patients. Eur Urol 2000;37: Carson CC. Penile prothess implantation in the treatment of Peyronie's disease. Int J Impot Res 1998;10: Penile prosthesis surgery: a review of prosthetic devices and associated complications Mar;4(2):