Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında Kayıtlı Tüberküloz Olgularının Epidemiyolojik Özellikleri

Transkript

1 Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında Kayıtlı Tüberküloz Olgularının Epidemiyolojik Özellikleri Aygün ÖZTOP*, İpek ÜNSAL*, Türkan GÜNAY**, Ayşe ÖZGÜ*, Rıza ÇAKMAK*, Reyhan UÇKU** * Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri, ** Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İZMİR ÖZET Amaç: Bir toplumda tüberküloz hastalığının yaygınlığı hastalık insidansı veya prevalansıyla gösterilir. Tüberkülozu değerlendirmede en önemli epidemiyolojik verilerden birisi balgam yayma pozitif hasta insidansıdır. Bu çalışmada, İzmir merkezdeki sekiz dispanserden biri olan Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri (VSD) nde yılları arasında kayıtlı tüberküloz olgularının epidemiyolojik özelliklerinin belirlenmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntem: yılları arasındaki tüm kayıtlı tüberküloz olgularının dosyaları gözden geçirildi. Beş yıllık süre içinde izlenen 634 tüberküloz olgusu çalışmaya alındı. Yeni olgu sayısı, ölüm sayısı, yaş, cinsiyet, temas öyküsü, bakteriyolojik durumu (yayma pozitif, yayma negatif ve bakılamayan) her yıl için ayrı ayrı incelendi. Sonuçlar: Olguların yaş ortalaması 38.2 ± 18.3 (1-88) yıl olup, en sık (%40.8), (%26.6) yaş gruplarında yoğunlaştığı gözlendi. Olguların %73. unun erkek olduğu saptandı. Olguların %86.6 sının yeni tanı aldığı, %7.4 ünün akciğer tüberkülozu olduğu belirlendi. Yıllara göre tüberkülozu insidansı de 52.7, 48.3, 44.6, 46.7, 43.3; yayma pozitif yeni akciğer tüberkülozu insidansı de 2.5, 26., 28.7, 27.6, 27.3 olarak bulundu. Olgu bulma oranı yıllara göre %73., %67.4, %71.8, %6.0, %68.2 idi. Mortalite hızı yıllara göre sırasıyla de 1.3, 3., 2.1, 0., 1.3 olarak hesaplandı. Yorum: Kayıt ihbar sistemindeki aksaklıklar da göz önüne alındığında, saptanan insidansların gerçekte daha yüksek olduğu, bu nedenle Kahramanlar VSD bölgesinde tüberkülozun önemli bir sağlık sorunu olduğu düşünülmektedir. ANAHTAR KELİMELER: Tüberküloz, epidemiyoloji Geliş tarihi: 3 Ocak 2006 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 20 Temmuz 2006 SUMMARY THE EPIDEMIOLOGICAL CHARACTHERISTICS OF TUBERCULOSIS PATIENTS REGISTERED IN KAHRAMANLAR DISPENSARY BETWEEN 1 AND 2003 Aim: The frequency of tuberculosis in a community is shown as incidence or prevalance. The incidence of sputum smear positivity is one of the most important epidemiologic data for evaluating tuberculosis. The aim of this study is to define the epidemiological characteristics of tuberculosis patients registered in Kahramanlar Dispensary, one of the eight dispensaries in the centrum of İzmir, between 1 and Material and Method: The charts of all registered tuberculosis cases between 1 and 2003 were reviewed. The number of new cases, mortality, age, sex, history of contact, bacteriological status (smear positive, smear negative and not evaluated) were evaluated separately for each year. Six hundred thirty four tuberculosis cases were totaly reviewed. Results: The mean age of the cases was 38.2 ± 18.3 (1-88) years whereas a cumulation in (40.8%) and (26.6%) age groups was observed. 73.% of the cases were men. 86.6% of the cases were newly diagnosed and 7.4% had pulmonary tuberculosis. The incidence of tuberculosis according to the years was 52.7, 48.3, 44.6, 46.7, and 43.3 per population respectively. Newly diagnosed smear positive tuberculosis incidence by the years was found as 2.5, 26., 28.7, 27.6, and 27.3 per in population respectively. Case detection rate according to the years was 123

2 Öztop A, Ünsal İ, Günay T, Özgü A, Çakmak R, Uçku R. (in percent) 73., 67.4, 71.8, 6.0, Mortality rate was 1.3, 3., 2.1, 0., 1.3 per population respectively. Conclusion: Regarding the disturbances in recording and notification systems the incidence should be regarded as higher than observed and tuberculosis is an important problem in Kahramanlar Dispensary region. KEY WORDS: Tuberculosis, epidemiology Received: January 3, 2006 Accepted after revision: July 20, 2006 GİRİŞ Tüberküloz (TB) binlerce yıldan beri insan sağlığını tehdit eden bir hastalıktır. Toplumda TB hastalığının ortaya çıkışını etkileyen üç ayrı risk söz konusudur. Belirli bir zaman içinde bir toplumdaki kişinin Mycobacterium tuberculosis ile infekte olma riski, ikincisi böyle bir infeksiyondan kısa bir süre sonra hastalık gelişme riski ve ilk infeksiyondan uzun bir süre sonra latent basillerin reaktivasyon riskidir. Epidemiyolojik araştırmalar bu risklerin ölçülmesinde ve bu riskleri etkileyen faktörlerin belirlenmesinde ve özellikle zaman içinde değişime uğrayabilen faktörlerin saptanmasında önemlidir (1). Gelişmiş toplumlarda modern TB epidemiyolojisinin amacı; toplumdaki infekte nüfus oranını belirlemek, infeksiyon havuzunu küçültüp yok edilmesi için gereken önlemleri araştırmak iken, gelişmekte olan ülkelerde hastaları erken saptayıp, etkili kemoterapi programlarının uygulanmasını sağlamak, çocuk ve gençleri kaynak olgulardan gelişebilecek infeksiyondan koruma yollarını araştırmaktır (2). Toplumlarda TB hastalık ve infeksiyonunun yaygınlık durumunu belirlemede kullanılan epidemiyolojik ölçütler vardır. Bu ölçütler şunlardır (2-4): 1. Hastalık durumunu belirleyen ölçütler; a. TB mortalitesi, b. TB prevalansı, c. TB insidansı. 2. İnfeksiyon durumunu belirleyen ölçütler; a. TB infeksiyon prevalansı, b. TB infeksiyon riski oranı. Kemoterapi öncesi dönemlerde TB nin epidemiyolojik durumunu yansıtmada mortalite hızı oldukça yararlı bir gösterge iken, günümüzde önemini kaybetmiştir. Çünkü bir ülkede uygulanan yetersiz bir tedavi programı, o toplumda yayma pozitif kronik olguların sayısını artırırken, mortalite rakamlarını önemli oranda düşürebilmektedir. Bu nedenle günümüzde bir toplumda TB durumunu ve seyrini değerlendirmede en güvenilir epidemiyolojik ölçütler; direkt mikroskobik incelemede basil pozitif bulunan hastaların insidansı ile yıllık infeksiyon riski (YİR) ve bu infeksiyon riskindeki yıllık değişim hızıdır. Mikroskopi pozitif hasta insidansı, olgu bulma çalışmalarından ve bakteriyolojik incelemelerin kalitesinden doğrudan etkilenmektedir. YİR ucuz, basit, kolayca tekrarlanabilen ve kayıt-ihbar sistemine dayanmayan bir epidemiyolojik ölçüt olup, günümüzde oldukça yararlı bir gösterge olarak değerlendirilmektedir. YİR in hesaplanmasında genellikle bir yaş grubundaki Bacillus Calmette-Guerin (BCG) aşısı olmayan çocuk ve gençlerde pürifiye protein derivesi testi uygulanarak infekte olanların oranı bulunmaktadır. Ancak ülkemizde BCG aşısının kitlesel uygulanması nedeniyle infeksiyon riski hesaplanması zordur (5-7). Bilinen bu ölçütlerin yanında yeni akciğer TB olgularının yaş grupları dağılımında yıllar içinde saptanan değişiklikler de bize o toplumda TB yaygınlığı ve seyri konusunda bazı epidemiyolojik mesajlar verir. Yaş dağılımı toplumda devam eden bulaştırıcılığın derecesini yansıtır; yaşlılardaki TB genellikle endojen reaktivasyon sonucu gelişirken, gençlerdeki TB toplumda devam eden aktif bulaştırıcılık sonucudur (8,). Bu çalışma, İzmir ili merkezindeki sekiz dispanserden biri olan Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri (VSD) nde yılları arasındaki kayıtlı TB olgularının epidemiyolojik özelliklerinin belirlenerek hastalığın seyri hakkında bilgi edinmek amacıyla planlandı. GEREÇ ve YÖNTEM Kahramanlar VSD İzmir il merkezindeki sekiz dispanserden biridir. Bölge nüfusu 2003 ev halkı tespit fişlerine göre olup, gecekondulaşma ve kalabalık aile yaşamının yoğun olduğu bir bölgedir. Dispanser bölgesinde Çınartepe Sağlık Oca- 124

3 Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında Kayıtlı Tüberküloz Olgularının Epidemiyolojik Özellikleri ğı, Gürçeşme Atatürk, Gürçeşme İsmetpaşa, Gültepe 1 no lu, Kahramanlar, Levent, Mersinli Şükrü Ergili, Gültepe 2 no lu, Vezirağa, Menderes ilçesi sağlık ocakları ile 12 no lu Ana Çocuk Sağlığı mevcuttur. Çalışmada yılları arasında dispanserdeki TB li hasta kayıt defteri incelendi. Kayıt olup daha sonra aktif TB olmadığı saptanan, başka hastalık olduğu tespit edilen ve başka illerde tedavileri başlanıp dispanserimizde devam eden 12 olgu değerlendirmeye alınmadı yılları arasındaki beş yıllık sürede TB tanısıyla kaydedilen toplam 634 olgunun dosyaları incelendi. TB tanısı alan yeni olguların sayıları, olguların yaş ve cinsiyetleri, temas öyküleri, ölüm sayısı, bakteriyolojik durumu gibi özellikleri her yıl için ayrı ayrı tespit edildi. Kahramanlar Dispanseri nin sorumlu olduğu bölgenin yıl ortası Ev Halkı Tespit Fişi (ETF) nüfusu Sağlık Grup Başkanlığı ndan alındı ve bu nüfus kullanılarak insidanslar hesaplandı. Bu çalışmada temel alınan kavram ve tanımlamalar Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı nın Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Kılavuz dan alındı. Hasta dosyaları incelenerek bu tanımlamalara uygun sınıflama yapıldı (7). Yeni olgu: Daha önce hiç TB tedavisi almamış ya da Bir aydan kısa süreli tedavi almış TB tanısı alan olgular. Yayma pozitif akciğer TB: Balgam muayenesinde en az iki kez aside dirençli basil (ARB) saptanan olgular veya Bir balgam yaymasında ARB saptanan ve klinik, radyolojik olarak TB ile uyumlu bulguları olan ve bir hekim tarafından TB tedavisi kararı verilen olgular veya Balgam yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan ve kültürde pozitif gelen olgular. Olgu bulma oranı: Olgu bulma oranı için YİR ile Styblo formülüne göre beklenen olgu sayısı hesaplandı. Saptanan yeni yayma pozitif olgu sayısı, beklenen yeni yayma pozitif olgu sayısına oranlanıp 100 ile çarpılarak bulundu (3). YİR için Verem Savaş Daire Başkanlığı tarafından dispanserimiz bölgesi için bildirilen 0.8 rakamı kullanıldı. Beklenen yeni yayma pozitif olgu sayısı YİR x 50 x yıl ortası nüfus/ formülünden bulundu. TB insidansı: Bir yıl içinde saptanan yeni TB olgu sayısı/yıl ortası nüfus x formülüyle hesaplandı (3). TB mortalitesi: TB tedavisi sırasında ölen olgular TB ölümleri olarak değerlendirildi ve Bir yıl içinde TB den ölen hastaların sayısı/yıl ortası nüfus x formülüyle hesaplandı (3). SONUÇLAR Dispanserimizde 01 Ocak 1-31 Aralık 2003 tarihleri arasında kayıtlı 634 olgu saptandı. Olguların yaş ortalaması 38.1 ± 18.3 (1-88) yıl idi. Yaş dağılımı incelendiğinde olguların büyük çoğunluğunun (%40.8) yaş grubunda olduğu gözlendi. Tüm olguların %73. unun erkek, %53.8 inin evli, %53.2 sinin ilkokul mezunu olduğu belirlendi. Olguların sosyal güvenlik durumuna göre dağılımında %32.6 sının sağlık güvencesi olmadığı saptandı. Tüm olguların 0 (%14.2) ında temas öyküsü, 106 (%16.7) sında ek hastalık olduğu tespit edildi. En sık görülen ek hastalık diabetes mellitus (%36.7) idi. HIV-AIDS yönünden kayıtlar incelendiğinde bir olgunun dosya kaydında bakıldığı ve negatif olduğu saptandı. Olguların 54 (%86.6) unun yeni tanı aldığı belirlendi. Yeni TB olgularının 428 (%77.) inin akciğer TB, 121 (%22.1) inin akciğer dışı TB olduğu saptandı. Yeni yayma pozitif akciğer TB li olguların (sırasıyla yıllara göre ve tüm akciğer TB olgularına göre) oranının %6.0 ile %82. arasında değiştiği ve balgam yayması yapılmamış olguların oranının %8.6 dan %2.6 ya düştüğü gözlendi (Tablo 1). Yıllara göre dispanser bölgesi TB insidansları, yayma pozitif insidanslar Tablo 2 de görülmektedir. Olgu bulma oranı yıllara göre %73., %67.4, %71.8, %6.0 ve %68.2 idi. Bölgenin TB insidansı yıllara göre de , yayma pozitif insidans arasında değişmekteydi. Akciğer dışı TB insidansı da de arasında değişmekteydi. Yıllara göre yeni yayma pozitif olguların kür oranları sırasıyla %66.7, %57.1, %73.1, %76.5 ve %68.2 idi. Yeni TB olgularının 31 (%71.2) i erkek, 158 (%28.8) i kadın olup, erkek/kadın oranı 2.5 idi (Şekil 1). Cinsiyete göre insidans oranları incelendiğinde tüberkülozun erkeklerde daha fazla olduğu gözlendi (Şekil 2). Yeni olguların yaş gruplarına göre dağılımı incelendiğinde en fazla yaş gruplarında yoğunlaşma olduğu gözlendi. Yıllara ve yaş gruplarına göre TB insidansına bakıldığında yıllara göre değişmekle 125

4 Öztop A, Ünsal İ, Günay T, Özgü A, Çakmak R, Uçku R. Tablo 1. Yeni akciğer tüberkülozu olgularının özellikleri. Akciğer TB Yayma Yayma Yayma pozitif negatif yapılmayan Akciğer dışı TB Yıllar Sayı % Sayı % Sayı % Toplam Sayı % Toplam Toplam Tablo 2. Yıllara göre dispanser bölgesi TB insidans ve yayma pozitif insidans oranları. Yıl ortası Kayıtlı yeni TB TB insidansı Yeni yayma pozitif Yeni yayma pozitif Yıllar nüfus hasta sayısı ( de) TB olgu sayısı insidans ( de) Olgu sayısı Erkek Kadın Yaş grupları (yıl) Şekil 1. Yeni TB olgularının yaş ve cinsiyete göre dağılımı. 126

5 Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında Kayıtlı Tüberküloz Olgularının Epidemiyolojik Özellikleri İnsidans ( de) Yıllar Şekil 2. Cinsiyete ait insidansların yıllar içindeki değişimi. Erkek Kadın Tablo 3. Yeni akciğer TB olgularının yıllara ve yaş gruplarına göre insidans oranları. Yaş aralığı Toplam İns: İnsidans ( de) Sayı İns. İns. İns. İns. İns. Sayı Sayı Sayı Sayı birlikte en yüksek insidanslar yaş grubunda görülmektedir. Sıfır-ondört yaş grubunda her yıl en düşük insidanslar görülmekte ve yıllar geçtikçe bu yaş grubundaki insidans azalmaktadır. Onbeş-yirmidört, ve 65+ yaş gruplarında kabaca insidans yıllara göre düşmektedir (Tablo 3, Şekil 3). Yayma pozitif olguların yıllara göre dağılımı incelendiğinde de en sık yaş gruplarında yoğunlaşma olduğu belirlendi. Yıllara ve yaş gruplarına göre yayma pozitif TB insidansına bakıldığında; yıllara göre değişmekle birlikte en yüksek yayma pozitif TB insidansları yaş grubunda görülmektedir. Sıfır-ondört, ve 65+ yaş gruplarında yayma pozitif TB insidansları diğer yaş gruplarına göre düşük olarak seyretmektedir (Tablo 4, Şekil 4). Beş yıllık sürede toplam 22 olgunun tedavi sırasında öldüğü tespit edildi. Ölen olguların (22 hasta) ortalama yaşı 58.4 ± 16.5 (26-87) yıl idi. Toplam 22 olgunun 14 (%63.6) ü erkek ve erkek/kadın oranı 1.75 idi. Yirmiiki olgunun 15 (%68.2) inde ek hastalık saptandı. En sık ek hastalık olarak altı olguda kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), beş olguda kanser olduğu belirlendi. Olguların yıllara göre mortalite hızı incelendiğinde sırasıyla de 1.3, 3., 2.1, 0. ve 1.3 olduğu, 1 sonrası artış daha sonra ise azalış olduğu gözlendi. 127

6 Öztop A, Ünsal İ, Günay T, Özgü A, Çakmak R, Uçku R İnsidans ( de) Yaş grupları (yıl) Şekil 3. Yeni tüberküloz olguların yıllara ve yaş gruplarına göre insidans dağılımı. Tablo 4. Yeni yayma pozitif olguların yıllara ve yaş gruplarına göre insidans oranları. Yaş aralığı Sayı İns. Sayı İns. Sayı İns. Sayı İns. Sayı İns Toplam İns: İnsidans ( de) İnsidans ( de) Yaş grupları (yıl) Şekil 4. Yeni yayma pozitif olguların yıllara ve yaş gruplarına göre insidans dağılımı. 128

7 Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında Kayıtlı Tüberküloz Olgularının Epidemiyolojik Özellikleri TARTIŞMA TB günümüzde gelişmekte olan ülkelerin yanı sıra gelişmiş ülkelerde de önemli bir sağlık sorunudur (3). Gelişmiş ülkelerde TB insidansında, 100 lü yılların başından itibaren görülen düşüş 150 li yıllarda TB ilaçlarının kullanılmaya başlanması ile daha da hızlanmıştır. Ancak 185 yılından sonra HIV infeksiyonu, çok ilaca dirençli basil ile infekte TB olgularının sayısındaki artış, tüberkülozun yüksek olduğu bölgelerden göçler sebebiyle hasta sayısında tekrar belirgin artış görülmüştür (10). Bunun üzerine Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 13 yılında TB hastalığı konusunda acil durum ilan etmiş ve son 10 yılda tüberküloza karşı güçlü bir halk sağlığı hareketi başlatılmıştır. Verem savaşta Doğrudan gözetim altında tedavi (DGT) stratejisi esas alınmış ve dünyada hızla yayılmıştır () yılına gelindiğinde, dünyada kayıtlı TB li yeni hasta sayısının , bunların sının yayma pozitif olduğu bildirilmektedir (12). Bu olguların %80 inin yüksek olgu yükü olarak adlandırılan 22 ülkede bulunduğu belirtilmektedir. Hindistan, Çin, Bangladeş, Nijerya, Endonezya en çok hastanın olduğu beş ülkedir. Günümüzde etkin TB kontrol programı uygulayan Batı ve Orta Avrupa, Kuzey-Güney Amerika ve Orta Doğu da olgu sayılarında sabit bir düşüş gözlenmektedir. Buna karşılık Sahra Güneyi Afrika da HIV, eski Sovyetler Birliği ülkelerinde ekonomik çöküntüyü izleyen TB kontrol programında bozulma nedeniyle ihbar edilen olgu sayısında belirgin artış görülmektedir (). Ülkemizde TB hastalığı kemoterapi sonrası dönemde, ülke çapında yürütülen verem savaşı çalışmaları ile büyük ölçüde kontrol altına alınmıştır. 175 yılının ortasından itibaren konuya verilen önemin azalması ile 180 li yıllarda ülkemizde de insidansta artışlar görülmüş, ancak 10 lı yıllarda VSD lere kayıtlı hasta insidansında düşüş izlenmiştir (14,15). Türkiye genelinde 2000 yılı VSD lere kayıtlı hastalara göre TB hastalık insidansı de 27, yayma pozitif insidans de 6 idi (12). Ancak bu rakamın özel kurumlarda, üniversitelerde, diğer hastanelerde tedavi alan ve VSD kaydı olmayan ve hiç tanı almayan olguları içermemesi nedeniyle ülkemizdeki tüm TB olgularını kapsamadığı bilinmektedir. Ayrıca, yayma pozitif insidans oranını dispanserlerden Verem Savaş Daire Başkanlığı na yapılan bildirimlerde; hastalar taburcu olduktan sonra dispanserde yapılan bakteriyolojik inceleme sonuçlarının (çoğunlukla yayma negatif olan sonuçların) bildirilmesi de etkilemektedir (6,7,16,17). Çalışmada TB hastalık insidansının beş yıllık sürede de , yeni yayma pozitif insidansın ise de arasında inişli çıkışlı bir seyir izlediği belirlendi. Ancak kayıt-ihbar sistemiyle ilgili Türkiye geneli ile ilgili sorunların bölgemizde de olduğu göz önüne alınarak bölgemizde TB sıklığının daha fazla olduğu düşünülmektedir (18). Ülkemizde de bu konuda yapılmış değişik bölgelere ait çalışmalar bulunmaktadır. Özkara ve arkadaşları 1 yılında yaptıkları 108 dispansere ait bölgesel çalışmada hastalık insidansını de 36.46, yayma pozitif insidansı de 14.6 olarak saptamışlardır (1). İstanbul ili Küçükçekmece VSD bölgesinde TB insidansı 1 yılında de olarak bulunmuştur (20). Demiralay Isparta da VSD ye kayıtlı hastalara göre yılları arası 12 yıllık sürede TB insidansının de arasında değiştiğini belirtmiştir (21). Çiftçi ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, 2001 yılında Türk Silahlı Kuvvetleri nde askerlik çağındaki erkek hastalarda TB insidansını de 76.34, balgam yayma pozitif insidansı olarak saptamışlar ve olguların askerlik görevine başlamadan önce yaşadıkları coğrafi bölgelere göre dağılımlarında farklılıklar olduğunu belirtmişlerdir (22). Çalışmada gerek TB insidans oranımızın gerekse yayma pozitif insidans oranımızın Türkiye genelinden yüksek olduğu izlenmekte ve ülkemizde değişik bölgelerden elde edilen insidans oranlarının bölgesel farklılıklar gösterdiği görülmektedir. Bu farklılıkta kayıt-ihbar sisteminin, olgu bulma çalışmalarının, sosyoekonomik faktörlerin, nüfus yoğunluğunun ve coğrafi farklılığın önemli rol oynadığı düşünülmektedir (15,23). Bununla birlikte bölgemizin ve ülkemizde diğer bölgelerde elde edilen insidans oranlarının hastalık insidansı de nin altındaki gelişmiş ülkelere göre yüksek, de 100 ün üzerindeki gelişmekte olan ülkelere göre düşük bulunmuştur. Bu sonuçlar ülkemizin TB nin orta derecede yaygın olduğu ülkeler arasında bulunduğunu göstermektedir (7). Akciğer dışı TB görülme oranı bakımından birçok çalışmada değişik oranlar belirtilmektedir. Yurt dışında yapılan bazı çalışmalarda akciğer dışı TB gö- 12

8 Öztop A, Ünsal İ, Günay T, Özgü A, Çakmak R, Uçku R. rülme oranının % arasında olduğu belirtilmektedir (24,25). Ülkemizde ise göğüs hastalıklarına spesifik, hastanelerde yapılan plevra ve miliyer TB yi akciğer TB olarak almayan çalışmalarda bu oran % iken, dispanserlerde yapılan ve plevra ve miliyer TB yi akciğer dışı TB tutulumu kabul eden çalışmalarda bu oran %36.8 e yükselmektedir (26). Çalışmamızda saptanan akciğer dışı TB oranının (%18.7) DSÖ nün program koşullarında bildirdiği %35 akciğer dışı TB oranına göre düşük olduğu gözlendi. Akciğer dışı TB oranımızın düşük olmasında bildirimlerin düzenli yapılmaması, HIV- AIDS oranının düşük olmasının rolü olduğu düşünüldü (27). Dünyada TB yükünün olduğu ülkelerde son zamanlarda izlenen artışın büyük bölümünden HIV infeksiyonu sorumlu tutulmaktadır. Dünya çapında 2000 yılında yeni TB olgularının % inin HIV infekte olduğu hesaplanmış olup, bu oranda da bölgesel farklılıklar olduğu belirtilmiştir. Bangladeş, Çin ve Endonezya da TB hastalarında HIV infeksiyonu %1 in altında iken, Güney Afrika da Zambiya da TB hastalarında HIV infeksiyonu %60 lara ulaşmaktadır (). Ülkemizde bu konu ile ilgili ulaşabildiğimiz çalışmalarda HIV infeksiyonunun TB insidansında önemli rol oynamadığı belirtilmektedir (28-31). İnsidans oranı olgu bulma faaliyetlerinden doğrudan etkilenmektedir. TB kontrol faaliyetleri arttırıldığında, olgu bulma faaliyetleri artmakta, bu da insidans artışına yol açabilmektedir. YİR açısından ülkemizde li yıllarda çalışmalar yapılmış, 10 lı yıllarda ülke genelini temsil edebilecek bir değerlendirme yapılmamıştır (5). Bölgemiz için infeksiyon riski oranı 18 yılında Verem Savaş Daire Başkanlığı tarafından %0.8 olarak bildirilmiştir. Bundan yola çıkarak hesaplandığında bölge nüfusuna göre olgu bulma oranlarımızın % arasında değiştiği saptandı. Ülkemizde yapılan çeşitli dispanser çalışmalarında bu oran % idi (32-35). Olgu bulma konusunda kullanılan Styblo formülü, hiçbir kontrol çabası olmayan bölgeler için geçerlidir. Bu formülün bildirim sisteminden, olgulara az veya fazla tanı konmasından, beklenen TB olgularının olduğundan fazla veya az hesaplanmasından iki yönlü etkilendiği ve bu nedenle de kaba bir hesaplama olduğu, gerçek olgu saptanmasını ve izlemini yansıtmadığı belirtilmektedir (15,36). Bununla birlikte etkin bir TB kontrolü için yayma pozitif olgu bulma oranının en az %70, kür oranının ise en az %85 olması gerektiği bildirilmektedir. Bu sonuçlarla karşılaştırıldığında kür oranımızın ve olgu bulma oranımızın arttırılması gerektiği görülmektedir. İlimizde 05 Şubat 2004 tarihinden itibaren başlatılan DGT stratejisi ile bu oranların arttırılacağı ve daha sağlıklı verilere ulaşılacağı düşünülmektedir. Olguların %71.2 si erkeklerden oluşmaktaydı ve erkek/kadın oranı 2.5 idi. Literatürde bu oranın arasında değiştiği bildirilmektedir (1,21,34,37). Erkeklerde kadınlara göre TB nin daha fazla görülmesinde; erkeklerin kadınlardan sosyal açıdan daha aktif olmaları, kadınların erkeklere göre şikayetlerini daha az bildirmeleri, TB hastalığının sosyo kültürel boyutunun kadınlar üzerinde daha fazla etkin olması, kadınların erkeklere bağımlı olması, kendi başlarına seyahat edememesi, sağlık kurumlarının paralı olması gibi nedenlerle sağlık kurumlarına daha az başvurmalarının rolü olduğu belirtilmektedir (38). Epidemiyolojik değişikliklerin nedenlerinin ortaya çıkarılmasında TB olgularının yaş dağılımı da yararlı bir göstergedir. Gelişmiş ülkelerde TB 65 yaş ve üzeri yaş grubunda yoğunlaşırken, gelişmekte olan ülkelerde yaş grubunda yoğunlaştığı izlenmektedir. Ayrıca, direkt mikroskobik pozitif olguların %80 inden fazlasının yaş arasında olduğu belirtilmektedir (5). Çalışmamızda da TB olgularının yaş yapısı incelendiğinde yıllara göre bazı farklılıklar göstermekle birlikte genellikle olguların ve yaş gruplarında toplandığı görülmektedir. Ülkemizde yapılan birçok çalışmada da yeni TB olgularının gelişmekte olan ülkelerin verilerine benzer olarak yaş gruplarında toplandığı izlenmektedir (1,21,34). Ancak TB ye yakalanma olasılığının hangi yaş grubunda fazla olduğunu söyleyebilmek için yaşa özel insidanslar incelenmelidir. Bu veri değerlendirildiğinde ise, yine yıllara göre bazı değişiklikler olmakla birlikte, özellikle iki nokta dikkati çekmektedir. Bunlardan birincisinin insidansın en yüksek olduğu grupların genellikle ve yaş grupları olduğu, ikincisinin ise tüm yıllarda yaşlılardaki TB insidansının 0-14 ve yaş gruplarından daha yüksek olarak izlendiğinin görülmesidir. TB nin yaşla ilgili bu özelliği kısmen yayma pozitif olgular ve insidanslarda da gözlenmektedir. Yeni yayma pozitif olguların yaş dağılımında yeni TB ol- 0

9 Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında Kayıtlı Tüberküloz Olgularının Epidemiyolojik Özellikleri gularına benzer olarak en düşük insidans oranının 0-14 yaş grubu olduğu, ancak bu oranın yeni TB olgularının 0-14 yaş grubu insidansından oldukça düşük olduğu izlenmektedir. Bunda çocuk ve gençlerde bakteriyolojik tanıdan ziyade klinik ve radyolojik tanı konmasının rolü bulunmaktadır (2,). Ülkemizde yeni yayma pozitif pulmoner TB olgularında yaş grupları dağılımı ve analizi geçmiş yıllarda da yapılmıştır. İzmir ilinde yıllarını kapsayan çalışmada 160 lı yıllarda izlenen yeni yayma pozitif olgularda 7-14 yaş grubundaki pikin de yeni yayma pozitif olguların beş yıllık ortalamaya göre ve bulunan sayıları ile aynı yaş gruplarındaki nüfus beş yıllık ortalamasının karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada 160 lı yıllarda izlenen 7-14 yaş grubundaki pikin, yaş grubuna çıkmış olduğu, primer infeksiyon yaşının ileriye doğru kaydığı belirtilmiştir (3). Özkara ve arkadaşlarının 1 yılındaki çalışmasında ise olguların yaş grubunda yoğunlaştığı, yaş gruplarına göre insidans incelendiğinde ise 15 yaşın üzerinde eğrilerin görece yatay seyrettiği ve yaş grubunda yoğunlaştığı belirtilmiştir (1). Gerek bizim sonucumuz gerekse ülkemizde yapılan çalışmaların sonucu hastalığın genç yaş grubundan ileri yaş grubuna doğru kaydığını düşündürmektedir. Bu veriler de yaş dağılımı açısından ülkemizin, iyi kontrol programı uygulamış, insidansı düşük ve hastalığın yaşlılarda görüldüğü ülkelerle, yüksek insidanslı ve hastalığın genç erişkinlerde görüldüğü ülkeler arası bir konuma sahip olduğunu desteklemektedir (1). Çalışmada TB mortalite oranında arasında değişen inişli çıkışlı bir seyir izlendiği saptandı. Türkiye genelinde mortalite oranı 145 yılında de 245 iken, 15 yılında de 1 idi. Gelişmiş ülkelerde ise bu oran 1-5 arasında değişmektedir ve ileri yaş gruplarına kaymıştır (40). Ancak modern kemoterapi döneminde yetersiz tedavi sonucu hastalığın kronikleşmesi ile yaşamın uzayıp ölümlerin azalması, ölüm ihbarlarının yetersiz olması ve otopsi kavramının yeterli uygulanamaması mortalite verilerinin epidemiyolojik ölçüt olarak kabul edilmesini sınırlı kılmaktadır (2,3,15). Bu nedenlerden dolayı da bölgemizdeki mortalite oranına bakarak TB kontrolünde başarılı olduğumuzu söyleyemeyiz. Duyarlı TB basili ile oluşan hastalık %100 e yaklaşan bir başarı ile tedavi edilebilmektedir. Ancak TB mortalitesini yaşlılık, tanıda gecikme, alkol kullanımı, eşlik eden ek hastalık olması gibi faktörler etkilemektedir. Ölümlerin ise genellikle tanı gecikmesi ve ileri yaşla birlikte olduğu belirtilmektedir (41,42). Çalışmada da olguların yaş ortalaması 58.4 olup, 15 olguda beraberinde ek hastalık mevcuttu. En sık ek hastalık KOAH ve akciğer kanseriydi. Bu veriler İzmir ilinde sekiz dispanserden biri olan Kahramanlar VSD ye ait olup, İzmir ilini kapsamamaktadır. Elde ettiğimiz sonuçlara göre bölgemizde TB kontrolünde henüz yeterli başarıya ulaşamadığımız görülmektedir. Ancak ilimizde başlatılan DGT stratejisi ile hem daha güvenilir verilere ulaşılacağı hem de etkin TB kontrolünün sağlanabileceğine inanılmakta olup, DGT stratejisinin tüm ülke geneline en yakın sürede yaygınlaştırılması gerektiği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Smith PG, Moss AR. Epidemiology of tuberculosis. In: Bloom BR (ed). Tuberculosis: Pathogenesis, protection and control. Washington: American Society for Microbiology, 14; Öğer O, Karagöz T. Tüberküloz epidemiyolojisi ve ülkemizdeki durum. Türkiye Ulusal Verem Savaşı Dernekleri Federasyonu Başkanlığı Yayını. İstanbul: Erol Ofset 12; Bilgiç H. Tüberküloz epidemiyolojisi. Kocabaş A (editör). Tüberküloz kliniği ve kontrolü. Adana, 11; Styblo K. Epidemiology of tuberculosis. Bull Int Un Tuberc 178;53: Kocabaş A. Akciğer tüberkülozları. Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon hastalıkları ve mikrobiyolojisi. Cilt Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2002; Bilgiç H. Türkiye de tüberkülozun durumu ve eradikasyon (kontrol) programı. 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu. Samsun, Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye de tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı yayını. Ankara, Haas DW. Mycobacteriel diseases. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practise of Infectious Diseases. 5 th ed. Churchill Livingstone, 2000; Styblo K. Epidemiology of tuberculosis. KNVC Royal Netherlands Tuberculosis Associorton Selected Papers. The Hague 11;24: Barnes PF, Borrows SA. Tuberculosis in the 10. Ann Intern Med 13;: World Health Organization. WHO tuberculosis. Programme, Framework for Effective Tuberculosis. Control 14. WHO/TB/

10 Öztop A, Ünsal İ, Günay T, Özgü A, Çakmak R, Uçku R. 12. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. Surveillance, Planning, Financing. WHO Report 2002, Geneva, Switzerland, WHO/CDS/TB/ Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet 2003;362: Özkara Ş. Türkiye de tüberkülozun durumu. Toraks Derneği İkinci Yıllık Kongresi. Tüberküloz kursu kitabı. Antalya, 18; Çalışır CH. Tüberküloz epidemiyolojisi ve tüberküloz kontrolü. Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi. Antalya - Nisan 2000; Özesmi M, Çörtük M. Kayseri de üniversite ve göğüs hastalıkları hastanesinde yatan tüberküloz hastalarının verem savaş dispanserlerindeki kayıtları. XXIII. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongre Kitabı. Malatya 2003; Kılıçaslan Z, Sarımurat N, Karagöz ve ark. İstanbul da tüberküloz insidansı: Resmi veriler gerçek sayıları ne kadar yansıtıyor? VII. Toraks Kongre Kitabı. Antalya, 2004; Öztop A, Ünsal İ, Özgü A ve ark yıllarında Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri ne yapılan tüberkülozlu hasta bildirimlerinin değerlendirilmesi. Toraks Dergisi (basımda). 1. Özkara Ş, Kılıçaslan Z, Öztürk F ve ark. Bölge verileriyle Türkiye'de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002;3: Kıyak M, Günerhan Ö, Temiz S, Hacıoğlu S. İstanbul Küçükçekmece de tüberküloz çalışmalarının durumu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002;50: Demiralay R. Isparta da tüberkülozun bazı epidemiyolojik özelliklerindeki değişimler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000;48: Çiftçi F, Tozkoparan E, Deniz Ö ve ark. Türk Silahlı Kuvvetlerinde tüberküloz insidansı. VI. Yıllık Toraks Kongresi Bildiri özetler kitabı. Antalya, 2003; Collaborative Group for the study of Tuberculosis in Spain. Epidemiological trends in tubeculosis in Spain from 188 to 12. Tuberc Lung Dis 15;76: Glassroth J, Bailey WC, Hopewell PC, et al. Why tuberculosis is not prevented. Am Rev Respir Dis 10;141: Rieder HL, Snider DE, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 10; 141: Demiralay R. Isparta ili verem savaş dispanserlerinde kayıtlı akciğer dışı tüberkülozunun bazı özellikleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003;51: T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı, HIV/AIDS sürveyans verileri Haziran, Karnak, Gürses H. Tüberküloz ve AIDS. Tüberküloz ve Toraks 17;45: Önde G, Önde U, Şipit T ve ark. Tüberkülozlu hastalarda anti HİV antikorlarının araştırılması. TUSAD. XX. Ulusal Kongresi özet kitabı. İstanbul, 12; Görgüner İB, Yılmaz V, Gündoğan G ve ark. Akciğer tüberkülozlu olgularda ELISA ile anti-hiv araştırılması. TU- SAD XX. Ulusal Kongresi özet kitabı. İstanbul, 12; Yücesoy M, Yüce A, Çalıktan E ve ark. Tüberkülozlu olgularda HIV araştırılması. XXVI. Türk Mikrobioloji Kongresi. Kongre özet kitabı. İstanbul Türk Mikrobioloji Cemiyeti 14; Arpaz S, Keskin S, Kıter G ve ark. Nazilli Verem Savaş Dispanser'inde Haziran 16-Mayıs 2000 tarihleri arasında yürütülen çalışmaların değerlendirilmesi: DGT öncesi durum. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003;51: Ceylan E. Bingöl Verem Savaş Dispanser'inde yıllarında izlenen yeni tüberkülozlu olguların değerlendirilmesi. Akciğer Arşivi 2004;1: Deveci F, Muz H, Kıraç H. Elazığ Verem Savaş Dispanser inde yıllarında izlenen 272 tüberkülozlu olgunun değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2000; : Çoşkunol İ, Alptekin S, Aydın M ve ark. İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanserinde kayıtlı 34 tüberküloz hastasının değerlendirilmesi ( ). Toraks Deneği Beşinci Yıllık Kongre kitabı. Antalya, 2002;TP Sudre P, Ten Dom G, Kochi A. Tuberculosis: A global overwiew of the situation today. Bulletin of the World Health Organization. 12;70: Aktoğu S, Yorgancıoğlu A, Çırak K, et al. Clinical spektrum of pulmonary and pleural tuberculosis: A report of 5480 cases. Eur Respir J 16;: Faggiano F, Vigna Taglianti FD, Versino E, Salamina G, Bugiani M. Tuberculosis incidence in Turin, Italy, Int J Tuberc Lung Dis 2004;8: Kırçak R. İzmir Veremle Savaş Bölgesinde tüberküloz epidemiyolojisi. Özyardımcı N, Gürses H (editörler). Yurdumuzda dünyada verem savaşı ve düşündürdükleri. Bursa: Uludağ Üniversitesi Basımevi, 2004; Barış İ. Son bilgiler işığında tüberküloz. Enfeksiyon Bülteni 16;1: de Meer G, van Geuns HA. Rising case fatalitiy of bacteriologically proven pulmonary tuberculosis in The Netherlands. Tubercl Lung Dis 12;73: Rao VK, Iedemarco EP, Fraser VJ, Kollef MH. The impact of comorbidity on mortality following in hospital diagnosis of tuberculosis. Chest 18;4: Yazışma Adresi Aygün ÖZTOP Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri Kahramanlar-İZMİR aygunoztop@yahoo.com 2