Nöroakantositoz: Olgu Sunumu

Transkript

1 24 Olgu sunumu Nöroakantositoz: Olgu Sunumu Neuroacanthocytosis: A Case Report Emel OĞUZ, Serkan ÖZBEN, Feriha ÖZER, Birgül ATMACA, Sibel ÇETİN Parkinson Hast. Hareket Boz. Der., 2008;11(2): ÖZET Nöroakantositoz, kore, distoni, parkinsonizm ve tik gibi ekstrapiramidal nörolojik bulgular ve periferik kan yaymasında akantositoz ile nitelenen nörodejeneratif bir hastalıktır. Hastamızın daha önce kore etyolojisi nedeniyle araştırıldığı ancak periferik kan yaymasında akantositoz saptanmadığı için tanısının ertelendiği öğrenildi. Kliniğimizde tekrar edilen periferik kan yaymasında akantositoz saptanarak nöroakantositoz tanısı konuldu. Bu vakayı benzer klinik tabloları olan olgularda periferik kan yaymasının tekrarının ve saline ile dilue edilmiş periferik kan yaymasının önemine dikkat çekmek amacıyla sunduk. Anahtar Kelimeler: Kore, nöroakantositoz, akantositoz SUMMARY Neuroacanthocytosis is a neurodegenerative disease characterized by extrapyramidal neurologic manifestations including chorea, dystonia, parkinsonism or tics with acanthocytosis on the blood smear. Formerly, the patient was investigated for chorea and neuroacanthocytosis was excluded since peripheral blood smear did not reveal acanthocytosis. Peripheral blood smear was repeated in our clinic and neuroacanthocytosis was diagnosed successfully after detection of acanthocytosis on the peripheral blood smear. We report this case to draw attention to the importance of repetition of peripheral blood smear and to the blood smears with saline dilution in such cases Key Words: Chorea, neuroacanthocytosis, acanthocytosis Emel OĞUZ, Serkan ÖZBEN, Feriha ÖZER, Birgül ATMACA, Sibel ÇETİN. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği. Yazışma Adresi (Correspondence Address): Doç. Dr. F. Feriha Özer. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Fatih, İstanbul. Tel/Faks: E-posta: ffozer@yahoo. com.

2 Nöroakantositoz: Olgu Sunumu 25 GİRİŞ Nöroakantositoz, kore, distoni, orofasiyal diskinezi, epilepsi, kognitif etkilenme ve tikler gibi nörolojik bulgular ve periferik kanda akantositoz ile nitelenen yavaş ilerleyici nörodejeneratif bir hastalıktır(1,2). Genellikle otozomal resesif geçişi olmakla birlikte otozomal dominant, X e bağlı resesif ve sporadik vakalar bildirilmiştir (3,4). Bu nadir görülen hastalıkta periferik kanda akantositlerin saptanması en önemli kriterdir ancak klinik tablonun göz ardı edilerek akantositlerin tek başına tanı koydurucu kriter olarak araştırılması hataya yol açabilir (5). Hastalığın seyri sırasında geç dönemde akantositler görülebilir. Bu yüzden erken dönemde salin ile dilue edilerek kan yayması yapıldığında sağlıklı insanlar veya Huntington hastalığında (HH) ortaya çıkmayan akantositlerin görülmesi tanıda oldukça yardımcıdır (6,7). Biz bu çalışmada daha önceki perferik yaymasında akantositoz saptanamadığı için tanısı gecikmiş olan tipik bir nöroakantositoz olgusunu sunarak nöroakantositoz düşünülen hastalarda tek bir kez periferik yayma yapılarak tanıdan uzaklaşılmaması, klinik tanımızda ısrarlı isek tekrarlanan periferik yaymalar ve salin ile dilüe edilerek hazırlanan kan yaymasında akantositoz varlığının araştırması gerekliliğini vurgulamayı amaçladık. OLGU 40 yaşında, sağ elli, bayan hasta, 2 yıl önce başlayan ve giderek ilerleyen yürüme güçlüğü, dengesizlik, önce bacaklarda sonra kolları da içine alan anormal hareketler, yutma güçlüğü ve konuşmada bozulma şikayetleri ile başvurdu. Öyküsünde 22 yıl önce tedavi görerek iyileştiği akciğer tüberkülozu, 12 yıllık kronik gerilim tipi baş ağrısı, son 2 yılda belirgin kilo kaybı ve ayrıca 12 yıldır jeneralize tonik klonik nöbetlerle karakterize epilepsi öyküsü mevcuttu. Düzenli antiepileptik kullanan hastanın nöbetleri antiepileptik tedavi ile belirgin derecede azalmıştı. Yakınlarının söylemlerine göre son 3-4 yıldır hastanın zaman zaman agresif tavırları gözlenmiş. 1 yıl önce bu şikayetlerle bir hastaneye başvurmuş ve burada yatırılarak tetkik edilmiş, yatışı süresince tanı konulamayarak taburcu edilmiş. Soygeçmişte halasında strok ve poststrok epilepsi öyküsü mevcuttu Hasta kaşektik görünümdeydi, nörolojik muayenesinde; bilinç açık, koopere, oryante idi. Mini mental test puanı 21 olan hastanın konuşması nazone, hipofonik olup, anlaması normaldi. Gözlerin pozisyonu orta hatta, göz hareketleri her yöne serbestti. Pupiller izokorik, D/İD IR +/+ idi. Diğer kraniyal alan muayenesi normaldi. Tüm ekstremitelerde bilateral simetrik 4/5 kas gücü zaafı mevcuttu. Dilde fibrilasyon mevcuttu, vücutta fasikülasyon tarifliyorsa da muayenede saptanamadı. Derin tendon refleksleri üst odaklarda hipoaktif, alt odaklarda alınamıyordu. Taban cildi refleksi bilateral fleksör yanıtlıydı. Oralingual diskinezi mevcuttu, tremor yoktu, her iki üst ekstremitede dişli çark bulgusu vardı, her iki üst ekstremite proksimallerinde distonik postür ve seyrek olarak üst ve alt ekstremitelerin distallerinde koreiform hareketler mevcuttu. Ara ara baş ve gövdede öne doğru düşme eğilimi vardı. Disdiadokokinezi mevcuttu ve diz topuk testi başarısızdı. Otururken arkaya daha belirgin her yöne ataksisi mevcuttu. Ayakta basma alanını geniş tutarak destekle durabiliyor, bırakıldığında arkaya daha belirgin olmak üzere her yöne ataksisi mevcuttu. Kollarından tutarak basma alanını geniş tutarak ve her yöne ataksik olarak zorlukla yürüyebiliyordu. Rutin hemogram ve biyokimya testlerinde anormallik yoktu. Tiroid fonksiyon testleri, lipid elektroforezi, eritrosit sedimentasyon hızı normaldi. EKG, normal sinüs ritmindeydi. Beyin manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) bilateral kaudat

3 26 atrofisi ve hafif yaygın kortikal atrofi dışında özellik yoktu. Ayırıcı tanı açısından Wilson hastalığına yönelik istenen serum bakır, seruloplazmin ve 24 saatlik idrar bakır düzeyleri normaldi. Göz konsultasyonunda Kayser-Fleischer halkası saptanmadı. Periferik yaymada %20 den fazla akantosit saptandı. Transtorasik EKO da hafif mitral yetmezlik saptandı, tüm batın USG normaldi. EEG de her iki hemisfer bütününde hafif organizasyon bozukluğu mevcuttu. EMG de iki yanlı alt ve üst ekstremite motor ve duysal ileti çalışmaları normal bulundu. İki yanlı C8/D1 ve L5/S1 de kronik dönem radikulopati ile uyumlu bulundu. Klinik ve laboratuar testleri sonucu tanı olarak nöroakantositoz düşündüğümüz olguda genetik inceleme yapılamadı. Hastanın nöbetleri antiepileptik tedavi dozu arttırılarak kontrol altına alındı. İstemsiz hareketleri için haloperidol tedavisi eklendi. Hasta halen polikliniğimizden izlenmektedir. TARTIŞMA Nöroakantositoz kore, orofasyolingual diskinezi, nöbet ve psikiyatrik bozukluklarla karakterize nadir görülen nörodejeneratif bir hastalıktır (1,2,8,9). Başlangıç genellikle 3. dekatta olmakla birlikte her dekatta görülebilir, ortalama yaşam süresi kısalmıştır. Hastamızın yaşı hastalığın ortalama görülme yaşı ile uyumluydu. Hungtington hastalığını taklit eden alt ekstremitelerde baskın kore, en sık görülen ve genellikle ilk ortaya çıkan hareket bozukluğudur (10,11). HH den farklı olarak orofasiyolingual bölgede hakim olan istemsiz hareketler görülebilir ve dizartri ve disfajiye neden olabilir (12). Bizim hastamızın da belirgin orofasiyolingual diskinezisi ve buna bağlı ileri dizartrik konuşması ayrıca son yıllarda gelişen kilo kaybı ve kaşektik görünümü mevcuttu. Hiperkinetik hareket bozukluğu ve parkinsonizm bulguları birlikte görülebilir. Genellikle hiperkinetik durum ilerleyerek parkinsonizme dönüşür nadiren parkinsonizm hastalığın başlangıç bulgusu olarak karşımıza çıkar (11,12). Hastamızda belirgin koreiform hareketlere, boyunda ve üst ekstremitelerdeki distonik posture ek olarak parkinsonizm bulguları da eşlik ediyordu. Daha çok jeneralize tipte olan epileptik nöbetler hastaların yaklaşık yarısında başlangıç bulgusu olarak karşımıza çıkar (8,10,13,14). Bizim hastamızda 12 yıl önce başlayan jeneralize tonik klonik nöbetlerle seyreden epilepsi öyküsü mevcuttu ve nöbetleri antiepileptik tedaviyle kısmen kontrol altındaydı ve epileptik nöbetler hastamızın başlangıç bulgusuydu. Nöroakantositoz periferik kan yaymasında akantositoz varlığı ile nitelenir (1). Akantosit formasyonunun patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Eritrosit membran akıcılığının azalması nedeniyle gelişen eritrosit membranındaki ultrastrüktürel anormaliklere bağlı olduğu düşünülmektedir (8). Akantosit yüzdesi %5-50 arasında değişkenlik göstermekle birlikte akantosit yüzdesi hastalığın şiddetini yansıtmaz (15). Klinik olarak ısrarla nöroakantositoz düşünülse de akantosit varlığı saptanamayabilir. Akantositler geç dönemde görülebilir. Tekrarlanan periferik yaymalarla akantositoz varlığı araştırılmalıdır (7). Klinik şüphenin ısrarı halinde 1991 yılında Freiberg ve ark. uygulamaya soktuğu 1:1 oranında salin ile dilue edilerek hazırlanan ıslak yaymalar yapılmalıdır. Salin ile dilue edilmesi sonrasında eritrositlerin dikensi veya yuvarlak çıkıntılar geliştirdiği gözlenmiştir. Bu şekilde değişiklikler HH de veya normal insanlarda saptanmamıştır (6). Bizim hastamızın daha önce başka bir merkezde yatırılarak yapılan araştırmalarda periferik yaymasında akantositoz saptanmamış ve ıslak yayma yapılmamış olmasına rağmen tekrarlanan periferik kan yaymasında hastamızda %20 nin üzerinde akantosit varlığı saptadık. Nöroakantositozda kişilik ve davranış değişikleri, depresyon, anksiyete, obsesif-

4 Nöroakantositoz: Olgu Sunumu 27 kompulsif bozukluk, emosyonel labiliteyi içeren psikiyatrik semptomlara ve kognitif bozukluklara sıkça rastlanır (8,10). Hastamızda da kognitif bozukluk saptandı ve emosyonel labilite gözlendi. Hastalığa spesifik olmamakla birlikte bilgisayarlı beyin tomografisi ve beyin MRG de kaudat çekirdeklerde ve yaygın kortikal atrofi görülmektedir. Kaudat çekirdek ve putamende MRG T2 kesitlerde hiperintens görünüme ve lateral ventriküllerde ön boynuz dilatasyonuna sıkça rastlanır (10,11,16-18). Hastamızın beyin MRG sinde kaudat başında atrofi ve lateral ventrikül ön boynuzunda belirgin dilatasyon mevcuttu. Klinik bulguları ve periferik kanda akantositoz saptanması nedeniyle ayırıcı tanıda abetalipoproeinemi düşünülmelidir (8). Abetalipoproteinemi, periferik nöropati, pigmenter retinopati ile seyreden daha erken yaşta başlangıçlı ve tedavi edilmediğinde ortalama 4. dekatta ölümle sonuçlanan progresif spinoserebellar bir sendromdur (15). Bizim olgumuzda görmede azalma ve steatore öyküsü olmamakla birlikte kan lipid düzeyleri ve lipid elektroforezi normal olarak değerlendirildi. Hastaların yarısına yakınında periferik nöropati tabloya eşlik etmektedir ancak sinir ileti çalışmaları genellikle normaldir veya duysal ileti hızları hafif yavaşlamıştır. Periferik nöropati sıklıkla derin tendon reflekslerinde azalma veya kaybolmaya neden olmaktadır (11). Bizim hastamızda da periferik nöropati ile uyumlu olarak, simetrik üst odaklarda derin tendon refleklerinin azaldığı, alt odaklarda kaybolduğu, jeneralize kas zaafı mevcuttu. Nöroakantositoz buguları kore, kognitif bozukluk ve psikiatrik semptomlar triadı ile huntington hastalığını taklit eder. Dizartri ve disfajiye sebep olan orofasiyal diskineziler, klinik olarak nöroakantositozda görülür (12). Ayrıca periferik kanda akantositoz görülmesi ayırıcı tanı için önemlidir (1,19). Sonuç olarak klinik olarak nöroakantositoz düşünülen hastalarda tek periferik yayma yapılarak tanıdan uzaklaşılmamalı, klinik tanımızda ısrarlı isek tekrarlayan periferik yaymalar ve dilüe edilerek yapılan periferik kan yaymasında akantosit varlığını araştırmalıyız. KAYNAKLAR 1. Rafalowska J, Drac H, Jamrozik Z. Neuroacanthocytosis. Review of literature and case report. Folia Neuropathol. 1996;34(4): Lossos A, Dobson-Stone C, Monaco AP, Soffer D, Rahamim E, Newman JP, Mohiddin S, Fananapazir L, Lerer I, Linetsky E, Reches A, Argov Z, Abramsky O, Gadoth N, Sadeh M, Gomori JM,Boher M, Meiner V. Early clinical heterogeneity in choreoacanthocytosis. Arch Neurol. 2005;62(4): Rubio JP, Danek A, Stone C, Chalmers R, Wood N, Verellen C, Ferrer X, Malandrini A, Fabrizi GM et al. Choreaacanthocytosis: genetic linkage to chromosome 9q21. Am J Hum Genet, 1997;61: Walker RH, Morgello S, Davidoff-Feldman B, Melnick A, Walsh MJ, Shashidharan P, Brin MF. Autosomal dominant choreaacanthocytosis with polyglutamine-containing neuronal inclusions. Neurology, 2002;58: Storch A, Kornhass M, Schwarz J. Testing for acanthocytosis. A prospective readerblinded study in movement disorder patients. J Neurol. 2005; 252(1): Feinberg TE, Cianci CD, Morrow JS, Pehta JC, Redman CM, Huima T, Koroshetz WJ. Diagnostic tests for choreoacanthocytosis. Neurology 1991;41: Sorrentino G, De Renzo A, Miniello S, Nori O, Bonavita V. Late appearance of acanthocytes during the course of choreaacanthocytosis. J Neurol Sci. 1999;163(2):175-8.

5 28 8. Stevenson VL, Hardie RJ. Acanthocytosis and neurological disorders. J Neurol, 2001;248: Adam Z, Geoff S. Neuroacanthocytosis. Practical Neurol, 2004;4: Luca R, Adrian D, Anthony PM. Clinical features and molecular basis of neuroacanthocytosis. J Mol Med, 2002;80: Hardie RJ, Pulln HW, Harding AE, Owen JS, Pires M, Daniels GI, Imai Y, Misra VP, King RH, Jacobs JM, et al. Neuroacanthocytosis. A clinical, hematological and pathological study of 19 cases. Brain, 1991;14: Danek A, Walker RH. Neuroacanthocytosis. Curr. Opin Neurol.2005;18: Saiki S, Hirose G, Sakai K. Choreaacanthocytosis associated with touretism. Mov Disord. 2004;19: Adam Z, Geoff S. Neuroacanthocytosis. Practical Neurol, 2004;4: Rampoldi L, Danek A, Monoca AP. Clinical features and molecular bases of neuroacanthocytosis. J Mol Med. 2002;80: Dervin JE, Kendall BK, Hardie RJ. Neuroacanthocytosis: correlation of clinical and neuroimaging abnormalities. Neuroradiology 1991;33 Supl: Tanaka M, Hirai S, Kondo S, Sun X, Nakagawa T, Tanaka S, Hayashi K, Okamoto K. Cerebral hypoperfusion and hypometabolism with altered striatal signal intensity in chorea-acanthocytosis: a combined PET and MRI study. Mov Disord. 1998;13: Okamoto K, Ito J, Furusawa T, Sakai TK, Tokiguchi S, Homma, A, Koike R, Tsuji S. CT and MR findings of neuroacanthocytosis. J Comput Asist Tomogr. 1991;21: Gold MM, Shifteh K, Bello JA, Lipton M, Kaufman DM, Brown AD. Choreaacanthocytosis: A mimicker of Huntington Disease Case Report and Review of Literature. The Neurologist. 2006;12: