Tan yöntemlerindeki yeni geliflmelere ra men. Kan Kültürleri Hakk nda Bilmemiz Gerekenler. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 15-19

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: Hastane İnfeksiyonları Kan Kültürleri Hakk nda Bilmemiz Gerekenler Dr. Ahmet BAfiUSTAO LU*, Dr. Hüseyin GÜN* * Gülhane Askeri T p Akademisi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Ankara. Tan yöntemlerindeki yeni geliflmelere ra men bakteriyemi ve fungeminin tan s nda kan kültürleri hala tek pratik ve güvenilir yöntem olma özelli ini korumaktad r. Son 20 y ld r bir çok laboratuvar otomatize ve manuel kan kültür sistemlerini artan oranda kullanmaktad r. Bu yöntemlerin en yararl ve en az masrafl flekilde kullan labilmeleri için laboratuvar çal flanlar kadar klinisyenlerinde bilgilendirilmesi gerekir. Kandaki infeksiyon etkeninin h zl ve do ru flekilde saptanmas klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar n n en önemli görevlerinden biridir. Laboratuvar n bu konudaki baflar s klinisyenin baflar s n ve hastan n bir an önce iyileflmesini sa layacak, hastanede yatma süresini k saltacak ve masraf azaltacakt r. Öncelikle klinisyen kan kültürünün gerekli olup olmad na, her bir septik episodda kan kültürünün ne zaman, kaç tane al - naca na ve ne tip besiyeri kullan lmas gerekti- ine karar vermelidir. Bu flartlar alt nda patojen mikroorganizman n üretilmesi yüksek oranda klinisyenin bilgi ve kararlar na ba l d r. Kan al m s ras nda ilgili personel kanda bulunabilecek muhtemel patojenlerden kendini korumak için steril eldiven giymeli, gözlük kullanmal ve kültür fliflesinin kontamine olmas n önleyici tedbirleri almal d r. Venöz yol yerine kateter veya intravasküler aletlerden kan kültürü al nmas kontaminasyon riskini 2 kat art r r (%1.7-3,8). E er bir giriflde kan al namam fl ve tekrar vene girilecekse yeni bir enjektör kullan lmal ve eldiven de ifltirilmelidir. Kan al nd ktan sonra kan flifleye aktar rken enjektördeki i nenin de- ifltirilmesi kontaminasyon riskini azaltmad gibi i ne batmas gibi kazalar art r r. E er gerekli set varsa kan n direkt olarak flifleye al nmas tavsiye edilir. Örnekler al nd ktan sonra flifle hafifçe çalkalanmal, k r lmaya ve etraf kontamine etmeye karfl koruyucu önlemler al nmal d r. Ka- d n içinden flifle kay p k r labilece i için kültür fliflesini istek formuna sar p elde laboratuvara ulaflt rmak en tehlikeli yoldur. Bu nedenle mutlaka ulaflt rmada bir tel sepet veya tafl ma kab kullan lmal d r. Di er tüm kültürlerde oldu u gibi örnekler usulüne uygun olarak al nd ktan sonra istenen test, hastan n ve iste i yapan doktorun ad, örne in al nd tarih ve saati, protokol numaras n belirten istek formuyla gerekli güvenlik önlemleri sa lanarak hemen laboratuvara ulaflt r l r. Laboratuvara hemen göndermek yerine mikrobiyoloji d fl nda bir yerde kültürün inkübasyonu sak ncal d r. Otomatize sisteme girmeden önce kültür uzun süre etüvde saklan rsa sisteme girdi- inde art k mikroorganizma zaten üremesini tamamlam fl olacakt r. D flar da bekleme süresi ne kadar uzarsa bakteri izolasyon flans o kadar azalmaktad r. 15

2 Baflustao lu A, Gün H. Kan Kültürleri Hakk nda Bilmemiz Gerekenler KAN KÜLTÜRÜ NE ZAMAN ALINMALIDIR? Mikroorganizmalar n kanda bulunmas ndan yaklafl k dakika sonra atefl, döküntü gibi bulgular ortaya ç kar ve atefl en yüksek seviyeye ulaflt nda ise mikroorganizman n kandaki seviyesi oldukça düfler. Nadiren uygulanabilsede en uygun zaman atefl ve döküntü gibi bulgular n ortaya ç kmas ndan dakika öncesidir. Gerçekte ise semptomlar ortaya ç kt ktan sonra uygulanabilmektedir. Pratikte en uygunu, atefl ortaya ç kt nda vakit kaybetmeksizin kültürlerin al nmas d r. Endokardit, septik trombofilebit, mikotik anevrizmalar gibi sürekli bakteriyeminin olufltu u damar içi infeksiyonlarda zamanlama önemli de ildir. Üriner sistem ve solunum sistemi infeksiyonlar nda oldu u gibi de iflken bakteriyemilerde uzun aral kl birden fazla set kan kültürü al narak etkenler yakalanabilir. Hemodinamik yetersizlik, febril nötropeni ve menenjit gibi olgularda ampirik antibiyotik tedavisi öncesi iki saat içerisinde 2-3 set kan kültürü al nmas önerilir. E er hasta antibiyotik tedavisi al yorsa bir sonraki dozdan hemen önce al nmas na dikkat edilmelidir. De iflken bakteriyemi olgular nda dakika içerisinde 2-3 set kan kültürü al nmas gereksiz ve yanl flt r. Bir ven giriflinden al nan kan kaç flifleye inoküle edilirse edilsin tek bir kültür olarak de erlendirilir. Bir kan kültür seti ayn anda iki ven girifliyle al nan kanlar n iki veya daha fazla flifleye inoküle edilmesiyle oluflur. Bir set genellikle iki aerob flifleden oluflur. Rutin uygulamada anaerob flifle kullan lmaz. Her bir venden al nan kan farkl fliflelere inoküle edilir. E er klinik olarak endikasyon varsa bu fliflelere ek olarak anaerob, fungal, litik (hücre içi etkenler düflünüldü ünde) flifleler bu sete eklenebilir. ALINACAK KANIN HACM Yetiflkinlerde bakteriyemi olgular nda kanda bulunan bakteri say s 1-10 cfu/ml dir. Bu nedenle organizmay yakalayabilmek için yeterli hacimde kan al nmal d r. Kan kültüründen mikroorganizmalar n izole edilmesinde etkili olan en önemli de iflken al nan kan n hacmidir. Washington ve arkadafllar n n 5000 pozitif kan kültüründe yapt klar bir çal flmada al nan kan n hacmiyle do ru orant l olarak kan kültürünün hassasiyetinin artt saptanm flt r. Yetiflkinler için en çok ml kan al nmas önerilmekle birlikte do ru olan üretici firman n önerisine göre hareket edilmesidir. Asl nda haz r olarak sat n al - nan kan kültür fliflelerinin içerisinde al nmas önerilen kan çekecek kadar vakum vard r (yetiflkinler için ortalama 10 ml). Çocuklarda bakteriyemi genellikle çok daha fliddetli olur. Kanda mililitrede bulunan bakteri say s (>10 cfu/ml) yetiflkinlere göre daha fazlad r. Bu nedenle çok az hacimde kanla çal fl labilir. Hastan n yafl na ba l olarak her bir flifle için ml kan al nmas önerilir. Amaç kanda bulunan kompleman, antikorlar, fagositler ve antibiyotikler gibi antimikrobiyal faktörleri suland rmak ve etkilerini azaltmakt r. Ticari olarak sat lan kan kültür fliflelerinde antikoagülan olarak kullan lan sodyumpolyanethol sulfonat (SPS) antifagositer ve antikompleman etkisine ek olarak aminoglikozid ve polimiksinleri inhibe eder. Bu avantajlar n n yan nda Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis ve Gardnerella vaginalis gibi zor üreyen bakterilerin üremelerini inhibe ederler. KÜLTÜR SAYISI S kl kla karfl lafl lan patojen mikroorganizmalar taraf ndan oluflturulan bakteriyemi ve fungemi episodlar n n kanda saptanmas nda 24 saat içerisinde 2 veya 3 kan kültür setinin yeterli oldu u düflünülmüfltür. Yap lan bir çal flmada etken(ler)in %80 i tek, %88 i iki, %99 u ise üç set flifleyle saptanm flt r. Weistein ve arkadafllar Colarado Üniversitesi nde yapt klar baflka bir çal flmada episodlar n %91.5 ini tek setle, %99.3 ünü ise iki set flifleyle saptam fllard r. ntermittent ve transient bakteriyemileri tek set kan kültürü ile saptama olas l %79 dur. Kanda düflük veya orta say da bakteri varl gösteren pnömoni gibi lokal infeksiyonlarda iki set kan kültür al nmas yeterlidir. Her septik dönemde 2 den az 3 den fazla kan kültürü al nmas önerilmemektedir. ki setten fazla kan kültürü alman n baz özel infektif endokardit vakalar d fl nda faydas yoktur. Bilakis ekstra masraf ve anemi nedenidir. E er al nan kan kültür seti negatif ç km fl ve klinik olarak bakteriyemi veya fungemi flüphesi varsa bir gün sonra yeniden bir set kan kültürü al nmal d r. E er hala negatifse HACEK (Haemophilus, Actinobasillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) gibi zor üreyen mikroorganizmalar n üzerinde durulmal d r. nfektif endokardit öntan s ile kan kültürü al nd nda yaklafl m flu flekilde olmal d r. 16 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 1

3 Kan Kültürleri Hakk nda Bilmemiz Gerekenler Baflustao lu A, Gün H. Akut: De erlendirmenin ilk bir-iki saati içinde farkl venlere girilerek 3 set kültür al n r. Subakut: Birinci günde farkl venlerden 3 set kan kültürü al n r. 24 saat sonra hepsi hala negatifse 2 set daha al n r. Kültür negatif endokardit: Befl kültürden negatif sonuç al nmas ndan sonra klinik mikrobiyoloji laboratuvar ile irtibata geçilir ve önerilebilecek farkl yöntemler uygulan r (antibiyotik absorbanl, litik veya anaerob flifle kullan m gibi). Uygun teknik ve yeterli miktarda kan örne i ile kültür negatif endokardit oran %5 den azd r. Tüm bu yöntemler takip edildi inde aerobik veya anaerobik etkenlerle meydana gelen bakteriyemiyi ortaya koyma flans çok yüksektir. Bir setteki iki kan kültürü aras nda zamanlama çok önemlidir. Kan al mlar nda baflar l olmak için farkl venlerden al nan kanlar n aralar fazla aç lmamal d r (en fazla 15 dakika). Kan n ateflin pik yapmas ndan saat önce al nmas pik s ras nda al nandan çok daha baflar l - d r. ki ayr vene arka arkaya girilip her birinden 10 ar ml. kan al n r. E er üç flifle kültür al nacaksa bir venden 10 ml. di erinden 20 ml. kan al n r. fiiflelerin sadece birinden mikrooorganizma üretilmesi kontaminasyon düflündürür ancak kan tlamaz. Örne in; bir çok kan kültüründen birinde bir patojen izole edildi inde, e er bakteriyemi intermittentse veya çok az organizma mevcutsa izole edilen mikroorganizman n patojen olup olmad na karar vermek güçtür. Klinik aç dan gerçek patojen mi yoksa kontaminasyon mu oldu- unu de erlendirmek için kan kültürü vücudun de iflik bölgelerinden al nmal d r. Al nan kültürlerin genellikle %1-5 i kontamine olabilmektedir. Ancak farkl bölgelerden ayn dönemde al nan kanlar n ayn bakteri ile kontamine olmas düflük bir olas l kt r. C LT ANT SEPS S Kan kültürleri al n rken iyi bir cilt antisepsisinin uygulanmamas, koagülaz negatif stafilokoklar, Corynebacterium türleri ve Propionibacterium türleri gibi s kl kla karfl lafl lan etkenlerle kontaminasyona neden olur. Bu da laboratuvar ve tedavi giderlerinin artmas na ve hastanede yat fl süresinin uzamas na neden olur. Uygun cilt antisepsisi için ticari olarak sat lan, etanolle suland r lm fl %2 iyodin veya % 2.4 sodium iodin gibi çeflitli antiseptikler kullan labilir. Yüksek konsantrasyonda haz rland nda bazen allerjik reaksiyon yapabilmekte ve yan k gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu nedenle povidon-iodin ve klorheksidin kullan labilir. Ancak povidon iodin solüsyonlar n n s kl kla Burcholderia (Pseudomonas) cepacia ile kontaminasyon ihtimali göz ard edilmemelidir. Küçük çocuklarda vene girmenin bazen zor olmas ndan dolay di er bölgelerden de kan al - nabilir ancak bunlar n kontaminasyon riski fazlad r. Bunun için santral venöz kateterden elde edilen kan kültürleri kullan labilir. Dikkatli uyguland taktirde venöz kan al m yla karfl laflt r ld - nda kontaminasyon her ikisinde de yaklafl k %1 olarak saptanm flt r. Hickman ve Broviac kateterlerinde kontaminasyon oran daha azd r. filem 1. fiiflelerin kapa ndaki lastik t pa steril de- ildir, bu nedenle üzerindeki plastik kapa aç n ve alkollü veya iyodlu pamuk ile silin. 2. Steril bir eldiven giyin. 3. Alkollü pamukla bölgeyi dikkatli ve 30 sn. süre ile silin ve kurumas n bekleyin. 4. odin solüsyonunu kan al nacak yerin merkezinden perifere do ru daireler çizecek flekilde uygulay p iki dakika kurumas n bekleyin ve ayn ifllemi tekrarlay n. Girilecek damar n kan al m s ras nda tekrar tekrar palpe edilmesi gerekebilece inden eldivenin parmak uçlar na da iodin solüsyonundan uygulay n. 5. Damar n daha iyi görülmesini sa lamak için bu ifllemlerden sonra ortadan bafllayarak gittikçe geniflleyen daireler ile alkolle silebilirsiniz. BES YER SEÇ M Kan kültürlerinde genellikle izole edilen bakteriler aerob ve fakültatif anaerob bakterilerdir. Yap lan çal flmalarda pozitiflik oran %10-15 olarak, bunun da %10 u anaerob etkenler olarak saptanm flt r. Bu nedenle rutin uygulamada tercih edilen ayn anda iki flifle aerob kültür al nmas d r. Anaerob veya fungal etken düflünülen olgularda bunlara bir anaerob veya fungal flifle eklenerek toplam üç flifle kültür al n r. E er kültür al naca s rada hasta antibiyotik kullan yor ise serumda bulunabilecek ve kültürde bakterilerin üremesini inhibe edebilecek antimikrobiyal aktivite ve antibiyotikleri etkisiz k lmak amac yla absorban (resin, inaktive korbon bileflikleri gibi) içeren fliflelerin kullan lmas tercih edilmelidir. Bu maddeler pozitif kültür oran n art rd gibi Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 1 17

4 Baflustao lu A, Gün H. Kan Kültürleri Hakk nda Bilmemiz Gerekenler yalanc negatiflik oran n ve üreme süresini düflürür. Serumda bulunabilecek antibiyotikleri ba lamas n n yan s ra en önemli etkilerinden birisi de kanda bulunan hücreleri, özellikle fagositer hücreleri parçalamas d r. Böylece hücrelerin içinde bulunabilen brusella, histoplasma, mikobakteriler gibi mikroorganizmalar n saptanmas daha kolay olacakt r. Usulüne uygun olarak doldurulmufl, klinik ön tan ve hasta hakk nda laboratuvara yol gösterecek bilgiler içeren bir istek formuyla müracaat edildi inde laboratuvar bu konuda klinisyene en yüksek düzeyde faydal olabilecek fliflelerin (besiyerlerinin) seçiminde yard mc olacakt r. NKÜBASYON SÜRES Kullan lan otomatize sistemlerde patojenlerin büyük k sm (%97-98) ilk 2 gün içerisinde üremektedir. Pozitiflerin %90 a yak n ise ilk saat içerisinde saptanabilmektedir. Kullan lan sisteme ve hastalar n durumuna göre inkübasyon süresi 5-14 güne kadar uzat labilir. Buyyon orijinli monofazik manuel sistemlerde gram pozitif koklar, enterobakteriler, psödomonaslar, bakteroidesler ve kandidalar n % ü inkübasyonun ilk 7 gününde ürerler. Rutin kan kültürlerinin inkübasyonunun 7 günden sonras Legionella, Mycobacterium türleri ve filamantöz mantarlar n kültürlerinin d fl nda önerilmemektedir. Klinisyenler 7. günde negatif olan ve infektif endokardit düflündükleri vakalarda inkübasyon süresinin uzat lmas n isteyebilirler. Özellikle HACEK grubu zor üreyen ve nadir görülen gram negatif basilleri düflündüklerinde, 7. günden sonra rutin subkültürleri yap - lan aeroblarda HACEK lerin hemen hepsi yakalanmaktad r. MASRAF Ülkemizin bugün içinde bulundu u ekonomik koflullar göz önüne al nd nda masraf hiç bir zaman göz ard edilmemesi gereken bir noktad r. Klinisyenlerin ve kliniklerde görevli personelin bu konudaki dikkatsiz ve umursamaz davran fllar klinik mikrobiyoloji laboratuvar n n personel e itiminde aktif yer almalar n gündeme getirmektedir. Afebril viral solunum sistemi infeksiyonu geçiren yetiflkinler ve/veya çocuklardan çifter çifter kan kültürler al nd n gözlemekteyiz. Ço u zaman bir çift kan kültürü usulüne uygun olarak al nd nda yeterli olabilecekken defalarca al nmaktad r. Uygun hasta seçiminde ve steriliteye dikkat edildi inde tek çift kültür yeterlidir. Kan kültürü fliflelerinin tamam yurt d fl ndan ithal edilmektedir. Bir çift kan kültür fliflesinin maliyeti yaklafl k 18 Amerikan Dolar d r ve bunlar n iflleminde personel bir flifle için yaklafl k 15 dakika harcamaktad r. fiiflelere uygulanan mikrobiyolojik ifllemlere yukar daki maliyetleri ekledi inizde bir çift kan kültürü bize yaklafl k 40 Amerikan Dolar na mal olmaktad r. SONUÇ Çeflitli parametreler kullan larak (hikayesi, fiziksel inceleme, vücut s s, lökosit say s, di er vücut bölgelerinin kültür sonuçlar, pozitif kültürlerin al nan kültür say s na oran ) izole edilen etkenin gerçek infeksiyon etkeni olup olmad - na karar verilebilir. Pozitif kan kültürlerinin tümü klinik olarak anlaml de ildir. Tüm optimal flartlar sa land halde %2-3 oran nda kontaminasyon oluflabilir. Gerçek pozitifleri yalanc pozitiflerden ay rmak her zaman kolay de ildir. Genellikle kontaminasyonlar cilt floras ndan kaynaklan r. Di er fliflelerde saptanmamas, uzun üreme süresi göstermesi önemli kriterlerdir. E er hastada sepsis bulgular, ayn mikroorganizman n üretildi i primer infeksiyon oda, immün yetmezlik ve prostetik kapak gibi predispozan faktörler yoksa kontaminasyon olarak de erlendirilebilir. Genelde koagülaz negatif stafilokoklar, Corynebacterium türleri, Propionibacterium acnes gibi etkenler izole edildi inde kontaminasyon olarak de erlendirilir. Ancak prostetik kapakl hastalar n endokarditlerinde Corynebacterium türleri ve Staphylococcus epidermidis taraf ndan s kl kla oluflturulabilece i göz ard edilmemelidir. E er bu etkenler birden fazla flifle ve setten izole edilirse patojen etken olarak de erlendirilir. Yine de koagülaz negatif stafilokoklar tek bir fliflede üretildi inde ve kontaminasyon olarak de erlendirildi inde bu bakteriye ba l bakteriyemilerin %25 ine yak n n n gözden kaçt söylenebilir. Polimikrobiyal bakteriyemilerin oran genelde %10 dan fazla de ildir. Bu tip olgularda cilt floras nda bulunabilenler kontaminasyon olarak de- erlendirilir. Enterobactericeae türleri, Pseudomonas türleri, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae ve Staphylococcus aureus nadiren kontaminasyondurlar. Damar içi kateterleri yerlefltirdikten k sa bir süre sonra kutanöz organizmalar kateter lümeninin iç yüzeyine kolonize olurlar. Buradan al na- 18 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 1

5 Kan Kültürleri Hakk nda Bilmemiz Gerekenler Baflustao lu A, Gün H. cak bir kan kültürü burada kolonize olmufl bakterilerle kontamine olur. Bu nedenle damar içi kateterlerden kan kültürü al nmas ndan kaç n lmal d r. E er kateter kaynakl bir infeksiyon düflünülüyor olsa da kateterin de ifltirilmesi ve sadece kan kültürü al nmas yeterlidir. Beraberinde kateter ucunun kesilip kültürünün yap lmas son derece gereksiz ve anlams zd r. E er kateter içinde bir kolonizasyon mevcutsa de ifltirilerek zaten ortamdan uzaklaflt r lm flt r. Ayn dönemde zaten kan kültürü gönderilece i için muteber olan buradan izole edilecek bakteriye yönelik tedavi planlamakt r. Belki bu önerilerin hepsi her zaman uygulanamayabilir, ancak klinisyen laboratuvar iletifliminin kan kültüründe baflar y art ran en önemli faktör oldu u bir gerçektir. Klinisyen baflar s n art racak bilgi ve önerileri laboratuvardan her zaman edinebilir. Klinisyenin zaman nda, gerekti i flekilde eksiksiz uygulamalar da laboratuvar n baflar s n o oranda etkileyecektir. KAYNAKLAR 1. Arpi M, Bentzon MW, Jensen J, Fredericsen W. Importance of blood volume cultured in the detection of bacteremia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8:(9) Bates DW, Goldman, L. Lee TH. Contaminant blood cultures and resource utilization: The true consequences of false positive results. JAMA 1991; 265: Chandrasekar PH, Brown, WJ. Clinical issues of blood cultures. Arch Intern Med 1994;154: Collignon PJ, Munro R. Laboratory diagnosis of intravascular catheter associated sepsis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8: Evans MR, Truant AL, Kostman J. The Detection of positive blood cultures by the Bactec NR 660. The Clinical Inportance of four day versus seven day testing. Diagn Microbiol Infect Dis 1991;14: Morris A.J, Wilson ML, Mirrett S, Reller LB: Rationale for selective use of anaerobic blood cultures. J Clin Microbiol 1993;31: Tenney JH, Reller LB, Mirrett S, Wang, WL, Weinstein MP: Controlled evaluation of the volume of blood cultured in the detection of bacteremia and fungemia. J Clin Microbiol 1982;15: Washington, JA., Ilstrup, D.M: Blood cultures, issues and contraversies. Rev Infect Dis 1986;8: Washington JA: Blood cultures: An overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8:(9)803. YAZIfiMA ADRES : Doç. Dr. Ahmet BAfiUSTAO LU GATA Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal Etlik - ANKARA Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 1 19