NAD R B R EOZ NOF L NEDEN : ASPERG LLOMA

Transkript

1 zmir Gö üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXVI, Say 1, 2012 NAD R B R EOZ NOF L NEDEN : ASPERG LLOMA ASPERGILLOMA: A RARE CAUSE OF EOSINOPHILIA Cengizhan SEZG Ayfle DALLI clal HOCANLI Abdurrahman fieny T Dicle Üniversitesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Diyarbak r Anahtar sözcükler: Aspergilloma, eozinofili, eozinofilik akci er hastal Key words: Aspergilloma, eosinophilia, eosinophilic lung disease Gelifl tarihi: 15 / 09 / 2011 Kabul tarihi: 30 / 11 / 2011 ÖZET Periferik eozinofili ve akci erde infiltrasyonun bulunmas eozinofilik akci er hastal klar bafll alt nda incelenir. Atopi, parazitler, ilaçlar, vaskülitler baflta olmak üzere bir çok sebep eozinofili yapar. Aspergilloman n eozinofiliye sebep olmas nadir bir durumdur. Bu olgu sunumunda hemogramda eozinofili, yüksek çözünürlüklü bilgisayarl tomografide infiltrasyon, bronflektazi ve kaviter lezyon ile aspergilloma saptanan otuz yedi yafl nda erkek hasta sunuldu. Yap lan ayr nt l incelemelerde eozinofili yapan herhangi bir neden bulunamad. Tan aflamas nda eozinofilik akci er hastal ay r c tan s na giren hastal klar için ayr ayr de erlendirildi. Aspergilloma tedavisi olarak yap lan lobektomi neticesinde eozinofilinin düzeldi i gözlendi. Bu olgu eozinofilik akci er hastal ay r c tan s nda nadir de olsa aspergilloman n bulunmas gerekti ini belirtmek amac yla sunuldu. SUMMARY Pulmonary infiltrates which associate with eosinophilia are known as eosinophilic lung disease. It occurs in many conditions such as athopia, parasitoses, drugs, vasculitis. Eoshinophilia of aspergilloma is a rare condition. We presented a case of aspergilloma. The patient was male and 37 years old. He has bronchiectasis, cavitary lesion and fungus ball and pulmonary infiltrates on HRCT scans; and blood eosinophilia. We could not find any cause for blood eosinophilia further investigations. After lobectomy blood eoshinophilia disappeared. G R fi Eozinofili, kanda ve dokularda eozinofillerin art fl d r. Atopi, parazitler, ilaçlar, vaskülitler baflta olmak üzere bir çok sebep eozinofili yapar (1). Periferik eozinofili ve akci erde infiltrasyonun bulunmas eozinofilik akci er hastal klar (EAH) bafll alt nda incelenir. Löeffler pnömoni, eozinofilik pnömoniler (akut-kronik), Churg Straus Sendromu, ilaç reaksiyonlar ve idiopatik hipereozinofilik sendrom en çok bilinen EAH d rlar (1). Akci erde mantarlar enfeksiyonlar nda, özellikle de Aspergillus fumigatus un neden oldu- u allerjik bronkopulmoner aspergillozis 51

2 ASPERG LLOMA (ABPA) ve invaziv dissemine aspergillozda eozinofili gözlenir (2). Ancak aspergilloman n eozinofiliye sebep olmas nadir bir durumdur. Aspergilloma, farkl hastal klarla oluflan kaviteler içerisinde baflta Aspergillus fumigatus olmak üzere mantar sporlar n n nekrotik materyelle kolonizasyonu ve germinasyonu ile oluflan saprofitik formdur. Kaviteye neden olan hastal klar ise baflta tüberküloz olmak üzere akci er kanseri, bronkojenik kist, sarkoidoz, akci er absesi ve büllöz amfizemdir (3). Bilgimize göre literatürde eozinofiliye neden olan aspergilloma olgusuna rastlanmam flt r. Bu yaz da periferik eozinofili ve akci erde infiltrasyonla seyreden, lobektomi sonras eozinofilisi düzelen aspergillomlu bir olguyu, nadir görülmesi nedeniyle eosinofilik akci er hastal klar ay r c tan s n da vurgulayarak sunmay uygun bulduk. Akci er grafide sol alt zon parakardiak alanda infiltrasyon izlendi. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarl tomografide bronflektazi ile iliflkili kavite ve kavite içerisinde mantar topu tesbit edildi (Resim 1,2). Yap lan fiberoptik bronkoskopide tüm sistemler aç kt. Al nan OLGU Otuz yedi yafl nda erkek hasta öksürük, balgam, balgamda kan ç karma ve s rt a r s flikayetleriyle baflvurdu. Öksürük ve balgam n 10 y ld r oldu u, ara ara balgamda kan bulundu u ancak son 3 gündür kan miktar - n n artt (50 ml/gün) ö renildi. Tüberküloz hastas ile temas öyküsü, zay flama ve gece terlemesi yoktu. Hastan n ast m, atopi, sigara ve ilaç kullan m öyküsü yoktu. Gö üs muayenesinde sol alt zonda yer yer inspratuar krepitan raller saptand. Rutin kan biyokimya testleri normaldi. Hemogramda Hemoglobin: 12.6 gr/dl Lökosit: /mm 3, nötrofil: 3.400/mm 3, lenfosit: 2.000/mm 3, eozinofil: 8 400/mm 3, eozinofil: %58 Sedim: 22 mm/saat, CRP: 0.97mg/dl, Total Ig E: 285 (0-100) IU/mL olarak ölçüldü. Kanda ANCA sonuçlar negatifdi. Balgamda aside rezistan basil (ARB) 3 kez negatifti. Balgam sitolojisi normaldi. Gaita, balgam ve serolojik testlerde parazitle uyumlu bul gu yoktu. Resim 1. Resim 2. 52

3 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S bronkoalveolar lavajda, ARB ve mantar hifalar na rastlanmad. BAL hücre say m ve sitoloji normaldi. Hastaya aspergilloma tan s ile sol alt lobektomi yap ld. Histopatolojik olarak sakküler bronflektazi, kavite ve içerisinde aspergillom saptand. Hastan n postoperatif beflinci gününde eozinofilinin kayboldu u, total IgE nin normal s n rlara düfltü ü izlendi. Takiplerinde operasyonun birinci ve alt nc aylar nda öksürük, balgam ve hemoptizinin olmad, eozinofil say s n n ve IgE düzeyinin normal s n rlarda oldu u gözlendi. TARTIfiMA Periferik eozinofilisi ve akci erde infiltratlar olan olgumuz EAH ay r c tan s na giren bafll ca nedenlere yönelik ayr ayr de erlendirildi. Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar, anjiotensin konverting enzim inibitörleri, nitrofurantoin, sulfasalazin, fenitoin, bleomisin ve tetrasiklin EAH na yol açan bafll ca ilaçlard r (4,5). Oluflan reaksiyon genellikle hafiftir ve ilac n kesilmesiyle düzelir. Olgumuzun ilaç kullan m öyküsünün olmamas, ilaç reaksiyonlar na ba l bir EAH tan s ndan uzaklaflt rd. Löffler pnömonisi parazitik enfeksiyonlarda larvan n akci erlere migrasyonu s ras nda oluflur. Ascaris lumbricoides baflta olmak Ancylostoma caninum, Echinococcus, Schistosoma, Strongyloides stercoralis, Necator americanus ve Toxacara canis en s k rastlanan parazitlerdir (6,7). Olgumuzun akci erdeki infiltratlar n n gezici olmay fl, gaita, balgam ve serolojik testlerinde parazitozla uyumlu bulgu bulunmamas ile bu tan dan uzaklafl ld. Churg Strauss Sendromu; ast m, hipereozinofili ve nekrotizan vaskülit ile karakterize bir hastal kt r. Genellikle sinüzit ve nöropati de efllik eder. Vaskülit böbrek, gastrointesti nal sistem ve kalp baflta olmak üzere farkl organlar tutabilir (1,8). Tan mlanan bulgular olgumuzda mevcut de ildi. Akut eozinofilik pnömoni de EAH grubu hastal klardand r. Akut bafllayan atefl, öksürük, nefes darl ve mekenik ventilatör gerektiren derin hipoksik solunum yetmezli i hastal n tipik bulgular d r (9,10). Kronik eozinofilik pnömoni sinsi-yavafl bafllang çl olup, öksürük, atefl, kilo kayb ile seyreder. Solunum yetmezli i nadiren geliflir. Akci er grafisinde periferik tabanl, akci- er ödeminin negatif imaj veren progressif infiltrasyonlar bulunur (11,12). ABPA, A. fumigatus'a karfl oluflan hipersensitivite reaksiyonu olup, s kl kla ast ml atopik olgularda santral bronflektazi ile seyretmektedir (13,14). Serumda total IgE yüksekli i oldu u gibi A. Fumigatus spesifik IgE veya IgG pozitifli i de bulunur. Olgumuz her ne kadar eozinofili, toal IgE yüksekli i ve infiltrasyonlar n varl nedeniyle ABPA y düflündürse de, tan kriterlerini tam olarak karfl lam yordu. (Ast m ya da kistik bronflektazi tan s veya nefes darl öyküsünün olmamas, bronflektazinin daha çok perifere lokalize olmas gibi.) Üstelik patolojik sonuçta direkt kavite içerisindeki fungus topu belirtilmiflti. Ancak yine de kan galaktomannan düzeyi, A. fumigatus spesifik IgE/IgG ve cilt testi gibi spesifik testler ile ABPA n n d fllanmas çok daha do ru olacakt. Fakat bu ifllemler teknik yetersizlikler nedeniyle yap lamam flt r. Eozinofilinin daha az efllik etti i kavite ile seyreden bafll ca hastal klar ise tüberküloz, akci er kanseri, lenfoma, eozinofilik granüloma ve Wegener granülomatozistir. Klinik bulgular, tüberküloz temas öyküsü ve balgamda ARB bulunmay fl tüberküloz; genç yafl, sigara öyküsünün olmay fl, bronkoskopi 53

4 ASPERG LLOMA ve sitoloji sonuçlar n n normal olmas akci er kanseri tan s n dan uzaklaflt rd. Çekilen YRBT de yayg n-çok say da kaviteleflen nodüllerin olmay fl eozinofilik granülomu, sistemik tutulum belirtilerinin, aneminin olmay fl ve ANCA lar n negatifli i Wegener hastal n n d fllanmas n gerektirdi. Yap lan lobektomi sonras ndaki histopatolojik incelemede olgumuzda sakküler bronflektazi, kavite ve aspergilloma tespit edildi. Aspergilloman n en s k semptomlar öksürük, balgam ve hemoptizidir. Tan için klinik bulgular, etken organizman n saptanmas ve radyolojik bulgular yard mc d r. Radyolojik olarak mantar topu ile kavite duvar aras nda hilal fleklindeki hava kolleksiyonu tipiktir (12). Olgumuzda kaviteye efllik eden infiltrasyon enfekte bronflektazi ve mukus yap lar olarak de erlendirildi. BAL ya da balgamda aspergillus saptanmas tan ya yard mc olmakla birlikte normal kiflilerde de bulunabildi inden tek bafl na anlaml de ildir (15). Ayr ca transtorasik veya transbronflial i ne aspirasyonu ile de organizma veya hifalar saptanabilir. Aspergilloma tedavisinin medi- kal ya da cerrahi yap lmas hala tart flmal bir konudur. Oral itrakonazol veya intravenöz amfoterisin B nin en az 4 ile 6 hafta kullan m önerilen medikal tedavidir. Ancak kal n kavite duvar n n iyi perfüze olmamas nedeniyle sistemik ilaçlar n etkisi yetersizdir, ayr ca yan etkileri oldukça önemlidir. Rezeksiyonun güvenle yap lamayaca yüksek riskli hastalarda kavernostomi veya perkütan kateter yoluyla amfoterisin-b instilasyonunun faydal oldu u belirtilmektedir (16,17). Ani ve hayat tehdit edici düzeye ulaflabilen hemoptizi ata oluflabilece inden asemptomatik olgular dahil tüm aspergillomal olgulara cerrahi operasyon öneren yay nlar oldu u gibi sadece tekrarlayan ve masif hemoptizili olgulara operasyon öneren yay nlar da vard r (18-20). Olgumuz giderek artan ve tekrarlayan hemoptizilerinin olmas nedeniyle opere edilerek sol lobektomi yap ld. Sonuç olarak lobektomi sonras eozinofilinin düzelmesi, nadir de olsa aspergillomun eozinofili yapabilece ini ve EAH içerisinde ay r c tan da de erlendirilmesi gerekti ini göstermifltir. KAYNAKLAR 1. Rochester CL. The eosinophilic pneumonias. In: Fishman AP. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Mc Graw-Hill Company, New York 2002; Teo CG, Singh M, Ting WC, Ong YW and Seet LC. Evaluation of the common conditions associated with eosinophilia. J Clin Pathol 1985; 38: Cheng WH, Shih CL, Jen CC, Hong WG, Yeung LC. Complex Pulmonary Aspergilloma: A Case Report. J Med Sci 2001; 21(6): Sharma OP, Bethlem EP: The pulmonary infiltration with eosinophilia syndrome. Curr Opin Pulm Med 1996; 2: Weller PF. Causes of pulmonary eosinophilia. In UpToDate. Rose BD (Ed). Wellesley, MA: UpToDate, Allen JN, Davis WB. Eosinophilic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Weller PF. Parasitic pneumonias. In Respiratory Infections: Diagnosis and Management, 3rd ed. Pennington JE (Ed). New York: Raven Press; 1994: Goetz EJ, Luce JM. Eosinophilic lung diseases. In: Murray JF, Nadel JA; eds. Textbook of Respiratory Medicine. 3td ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000: Goetzl EJ, Luce MJ. Eosinophilic lung diseases. In: Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, Boushey HA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000; Philit F, Etienne-Mastroianni B, Parrot A, et al. Idiopathic acute eosinophilic pneumonia: A 54

5 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S study of 22 patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: Marchand E, Cordier JF. Idiopathic chronic eosinophilic pneum. Orphanet J Rare Dis 2006; 1: Allen JN, Davis WB. Eosinophilic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Greenberger PA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: Vlahakis N, Aksamit T. Diagnosis and treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Mayo Clin Proc 2001; 76: Scott SM, Takaro T. Thoracic Infections Caused by Actinomycetes, Fungi, Opportunistic Organisms, an Echinococcus. in Baue AA, Geha AS, Hammond GL, et al (eds). Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery, 5th ed, Prentice Hail International Inc, 1991: Scott SM, Takara T, Varkey B, et al. Thoracic mycotic and actinomycotic infections in General Thoracic Surgery: Ed: W. Shields; Willams and Wilkins, Baltimore, 1994; Hargis JL, Bone RC, Magilligan DJ, et al. Lung infections and diffuse interstitial lung disease. In Surgery of the Chest. Ed: Davyd C. Sabyston. W.B: Saunders Company: 1995; Babatasi G, Massetti M, Chapelier A, et al. Surgical treatment of pulmonary aspergilloma: current outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: Çitak N, Sayar A, Metin M, Pekçolaklar A ve ark. Pulmoner aspergillomada alt y ll k 26 olguluk cerrahi tedavi sonuçlar : Tek cerrahi servisinin deneyimi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2011; 59(1): Koflar A, K ral H, Örki A ve ark. Pulmoner Aspergillomada Cerrahi Yaklafl m. Türk Toraks Dergisi 2005; 6 (1): Yaz flma Adresi: Dr. Cengizhan SEZG Dicle Üniversitesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, D YARBAKIR e-posta: cengizhansezgi@gmail.com 55