ABSTRACT RESULTS OF SACROCOLPOPEXY IN GENITAL VAULT PROLAPSUS Objective: The results of sacrocolpopexy operation for treatment of vaginal vault prolap

Transkript

1 ARAÞTIRMA RESEARCH ARTICLE Genital Prolapsuslarda Sakrokolpopeksi Sonuçlarý Doç. Dr. Cüneyt Eftal Taner, Dr. Ýrem Þenyuva, Dr. Aysun Camuzcuoðlu, Dr. Cemal Karanfil T.C. Saðlýk Bakanlýðý, Ege Doðumevi ve Kadýn Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, ÝZMÝR ÖZET Amaç: Genital prolapsus olgularýnýn cerrahi tedavisinde uygulanan sakropeksi operasyonlarýnýn sonuçlarý deðerlendirildi. Materyal ve Metod: Genital organ prolapsusu tespit edilen olgu çalýþma grubunu oluþturdu. Desensus uteri, subtotal prolapsus, total prolapsus ve stumpf prolapsusunu içeren gruba abdominal yaklaþým ile mersilen veya prolen mesh kullanýlarak sakropeksi operasyonu uygulandý. Stres üriner inkontinansýn eþlik ettiði olguda Burch operasyonu eklendi. Olgular post operatif dönemde nüks ve pelvik organ prolapsusuna baðlý yakýnmalarý açýsýndan deðerlendirildi. Bulgular: Post operatif takiplerde nüks % oranýnda görüldü. Sistosel %, disparoni %, bel ve kasýk aðrýsý % olarak saptandý. Sonuç: Genital prolapsuslu olgularýn cerrahi tedavisinde sakropeksi operasyonu etkin bir yöntem olarak kabul edilebilir. Anahtar Kelimeler: Abdominal, cerrahi, genital prolapsus, sakrokolpopeksi, sakropeksi. Nobel Med 009; (): 8 NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI:

2 ABSTRACT RESULTS OF SACROCOLPOPEXY IN GENITAL VAULT PROLAPSUS Objective: The results of sacrocolpopexy operation for treatment of vaginal vault prolapsus were evaluated. Material and Method: Fourtyseven patients with vaginal vault prolapsus were included into the study group. Patients with descensus uteri, total prolapsus, subtotal prolapsus and stumpf prolapsus were underwent sacrocolpopexy operation by abdominal route with mersilene sutures or prolene meshs. Burch operations were performed because of urinary stress incontinence in five patients. Patients were reevaluated for postoperative complaints. Results: Post operative relaps occured in one (%) patient. Post operative complaints included; cystocele (6 patients, %), dysparaunia (7 patients, %), pelvic pain (0 patients, %). Conclusion: We conclude that sacrocolpopexy operation for vaginal vault prolapsus can be accepted as a safe and effective operative treatment. Key Words: Abdominal, surgery, genital prolaps, sacrocolpopexy, sacropexy. Nobel Med 009; (): 8 MATERYAL ve METOD GÝRÝÞ Pelvik organ prolapsusu, vajinal kubbeye komþu o lan yapýlarýn aþaðýya doðru yer deðiþtirmesidir. Genital organ prolapsusunun etyolojisinde pek çok faktör rol alýr. Ardýþýk doðumlar endopelvik fasiya hasarýný artýran bir nedendir. Yaþýn ilerlemesiyle birlikte pelvik taban kas ve dokularý zayýflar. Postmenopozal östrojen eksikliðine baðlý atrofik deðiþikliklerle beraber osteoporoza baðlý omurgada oluþan kifozun pelvik düzlemde horizontal kaymaya neden olmasý da intraabdominal basýncý artýrarak pelvik tabana yansýr. Yaþam tarzý da prolapsus geliþiminde etkilidir. Astým, kronik bronþit, sigara kullanýmýna baðlý geliþen kronik öksürük ve kronik kabýzlýk intraabdominal basýncý artýran durumlara örnektir. Obezite pelvik taban üzerindeki yükü artýran bir diðer faktördür. Ayrýca yapýsal bað dokusu hastalýklarý genital organ prolapsusuna sebep olabilir. Kronik kortikosteroid kullanýmýnýn da bað dokusu üzerine zayýflatýcý etkisi bilinmektedir. Genital organ prolapsuslarýnýn tedavisinde; pelvik taban egzersizleri, kilo verilmesi, kronik hastalýklarýn tedavisi, fiziksel terapi, sigaranýn býrakýlmasý, östrojen tedavisi gibi yaklaþýmlar ya da cerrahi tedavi söz konusudur. Her yýl ileri yaþlardaki pek çok kadýn genital prolapsus nedeniyle opere olmaktadýr. Prolapsus ya da idrar inkontinansý nedeniyle opere edilen her üç kadýndan birinde dört yýl içinde tekrar operasyon gerekmektedir. Bu çalýþmada pelvik organ prolapsusu bulunan olgu ve postoperatif sonuçlarý deðerlendirilmektedir. NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI: Çalýþmamýzda Ocak 000 ila Nisan 006 tarihleri arasýnda pelvik organ prolapsusu nedeniyle opere olan olgu ve postoperatif sonuçlarý deðerlendirilmiþtir. Hasta bulgularý ve sonuçlarý hastane kayýtlarýndan retrospektif olarak taranmýþtýr. Hastalar hastaneye çaðrýlýp tekrar muayene edilmiþ ve varsa yakýnmalarý deðerlendirilmiþtir. Genital organ prolapsusu saptanan olguya abdominal yaklaþýmla sakropeksi uygulanmýþtýr. Sakropeksi operasyonu için materyal olarak olguda mersilen sütür ve olguda prolen mesh kullanýlarak her iki sakrouterin ligament veya vaginal cuff'a geçirilen sütürler sakrumun periostuna asýlmýþtýr. Tablo : Postoperatif takip sürelerine göre olgu daðýlýmý Takip süresi (ay) Olgu sayýsý , 6, 0,7 7,0,,6 00 Tablo : Yaþ gruplarýna göre olgu daðýlýmý Hasta yaþý Olgu sayýsý >80, 0,7 8,, 9,, 00 Genital Prolapsuslarda Sakrokolpopeksi Sonuçlarý

3 Tablo : Menstürel özelliklere göre olgu daðýlýmý Menstürel durum Olgu sayýsý Menopoz 0 Premenopoz Fertil dönem (0 yaþ altý) Tablo : Parite özelliklerine göre olgu daðýlýmý Parite sayýsý Olgu sayýsý > 7 8 8, 0,6, Tablo : Sakropeksi ve Burch uygulanan olgularýn klinik özellikleri Endikasyon Sakropeksi Burch Geçirilmiþ pelvik cerrahi öyküsü Stumpf Prolapsusu Desensus uteri Subtotal Prolapsus Total prolapsus olgu olgu (%0) olgu (%) de, büyük çoðunluðu (%8) postmenopozal dönemde olan hastalarýn menstürel özelliklerine göre daðýlýmý Tablo 'de, hastalarýn parite özellikleri Tablo 'de, genital organ prolapsusu nedeniyle sakropeksi uygulanan olgular Tablo 'de gösterilmiþtir. Stumpf prolapsusu nedeniyle 0 olguya, desensus uteri nedeniyle 8 olguya subtotal prolapsus nedeniyle 0 ve total prolapsus sebebiyle 9 olguya abdominal sakropeksi uygulandý. Stumpf prolapsusu nedeniyle opere edilen olgularýn üçünde ve desensus uteri nedeniyle opere edilen olgularýn ikisinde eþ zamanlý Stres Üriner Ýnkontinans (SUI) varlýðý sebebiyle Burch operasyonu eklendi. Hastalarýn postoperatif takiplerinde üriner inkontinans yakýnmasý saptanmadý. Stumpf prolapsusu nedeniyle opere edilen olgulardan ikisinin daha önceden baþka hastanelerde geçirilmiþ Gilliam Dolores operasyonlarý vardý. Sakrokolpopeksi operasyonunun postoperatif sonuçlarý Tablo 6'da gösterilmiþtir. Postoperatif dönemde sistosel %, disparoni %, bel ve kasýk aðrýsý % oranýnda saptandý. Defekasyon zorluðu hiçbir vakada gözlenmedi. Postoperatif nüks stumpf prolapsusu nedeniyle sakropeksi yapýlan 8 yaþýnda astenik bir olguda öksürük sýrasýnda vagen cuffýndaki sütürlerin yýrtýlmasý sonrasýnda görüldü. Hiçbir olguda mesh erozyonu saptanmadý. Tablo 6: Sakropeksi ve Burch uygulanan olgularýn klinik özellikleri Endikasyon Stumpf Prolapsusu Desensus uteri Postoperatif nüks Sistosel Disparuni Bel ve kasýk aðrýsý Defekasyon zorluðu Post operatif stres inkontinans TARTIÞMA Sakrokolpopeksi vajinal prolapsusu efektif ve kesin bir þekilde çözen bir prosedürdür. Hastalara, tekrarlayan prolapsus, stres inkontinans ve oluþabilecek komplikasyonlar açýsýndan az da olsa gerekli bilgiler verilmeli ve tekrar operasyon gerekebileceði açýklanmalýdýr. 6 Subtotal Prolapsus Total prolapsus olgu (%,) 6 olgu (%,7) Subtotal ve total prolapsus olgularýnda histerektomi uygulanmamýþtýr. Operasyonlar genel anestezi altýnda ve litotomi pozisyonunda gerçekleþtirilmiþtir. Olgularýn postoperatif takip süreleri 0 ile 7 ay arasýnda deðiþmekte olup ortalama,7 aydýr. Postoperatif takip sürelerine göre hasta daðýlýmý Tablo 'de gösterilmiþtir. Ýntraoperatif ya da postoperatif mortalite saptanmamýþtýr. Çalýþmamýz hastanemizin etik kurulu tarafýndan onaylanmýþtýr. BULGULAR 7 olgu (%,8) 0 olgu (%,) olgu (%8,) Sakropeksi operasyonundan sonra postoperatif dönemde bazý sorunlarla karþýlaþýlabilmektedir. Kullanýlan mesh materyaline baðlý rejeksiyon, üriner inkontinans, barsak fonksiyonlarýnda problemler ve disparoni gibi hastanýn yaþamýný olumsuz etkileyecek problemler görülebilmektedir. 7 Mesh rejeksiyonu nadir bir komplikasyondur. Imparato ve ark. yaptýðý bir çalýþmada sakropeksi yaptýklarý 7 hastanýn, 7'sine eþ zamanlý histerektomi yapmýþlardýr. Bu 7 hastanýn 'ine sentetik mesh kullanýrken kalan 6 hastada vajinal stumpf anterior vertebral longitudinal ligamana yaklaþtýrýlarak baðlanmýþtýr. Mesh rejeksiyonu hastanýn 'ünde (%) gözlenmiþtir. 8 Buna zýt olarak Blizzolara ve PillaiAllen, 60 hastalýk serilerinde sakropeksi operasyonunda kullandýklarý mesh e baðlý rejeksiyon bildirmemiþlerdir. 9 Hastalarýn yaþlarý ile 8 yaþlarý arasýnda deðiþmektedir. Ortalama yaþ 8,6'dýr. Hastalarýn %8'i 0 yaþ ve üzerindedir. Yaþ gruplarýna göre hasta daðýlýmý Tablo Çeþitli mesh lerin erezyon açýsýndan karþýlaþtýrýldýðý, 78 olguyu kapsayan bir çalýþmada mesh rejeksiyonu %, olarak saptanmýþtýr. Ayný çalýþmada polipropilen 6 NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI:

4 (prolen) mesh ile reaksiyon hastanýn birinde (%0,) gözlenmiþtir. 0 Çalýþma grubumuzdaki olgularda postoperatif dönemde erken mesh rejeksiyonu saptanmamýþtýr. dönemde olan, ek hastalýklar ile eþ faktörü nedeniyle cinsel iliþki sýklýðý az olan hastalardýr. Postoperatif dönemde disparoni olgunun 7'sinde (%) saptanmýþtýr. Sakropekside kullanýlacak olan ideal materyal, uzun süre saðlam kalabilecek ucuz, kullanýmý kolay rejeksiyon, enfeksiyon ve enflamasyon riski olmayan materyallerdir. Literatür bilgilerinde kullanýlan meshler sentetiktir. Fitz ve ark. çalýþmalarýnda otolog fasyanýn nonimmunojen olmasý nedeniyle avantajlý olduðunu, fakat postoperatif insizyonel herninin özellikle rektus kasý fasiyasýnýn kullanýldýðý olgularda oluþabileceðini göstermiþlerdir. Ayrýca Hurt ve ark. yaptýðý çalýþmada vajinit, perioperatif antibiyotik kullanýmý, vajinal östrojen kullanýmý, vajinal duvara sýk sütür koyma gibi faktörlerin rejeksiyona neden olabileceðine deðinmiþlerdir. 7 Hastalardan bazýlarýnýn ameliyattan önce prolapsus ile birlikte üriner inkontinans yakýnmalarý olabilmektedir. Prolapsus ameliyatý sonrasýnda da stres üriner inkontinans geliþebilmektedir. Yapýlan bazý çalýþmalarda bu oran %860 arasý bildirilmektedir. 80 Bizim çalýþmamýzda eþ zamanlý stres üriner inkontinansý olan olgumuza Burch operasyonu da eklenmiþtir. Genital organ prolapsusu olan hastalarý üriner inkontinans açýsýndan da ayrýntýlý olarak deðerlendirip uygun o perasyon tespit edilmelidir. Ýlerlemiþ prolapsusu olan vakalarda obstürüktif mekanizmaya baðlý barsaklarda fonksiyonel bozukluklar görülebilmektedir. Sakropeksi operasyonu defekasyonu olumlu ya da olumsuz etkileyebilir. Posterior vaginal duvarýn elevasyonu obstrüksüyonu ve ýkýnma ihtiyacýný azaltabilmektedir. Diðer yandan ise yapýlan kuldoplastiye baðlý defekasyon disfonksiyonu artabilmektedir. Baessler K ve ark. çalýþmalarýnda postoperatif konstipasyonun azaldýðýný %6'den %8'e indiðini göstermiþlerdir. Pilsgaard K ve ark.'nýn yaptýðý çalýþmada %9'dan %'ye çýktýðý gösterilmiþtir. 7 Virtanen H ve ark. ise 0 hastanýn %6'sýnda yeni oluþan aðrýlý defekasyonu saptamýþlardýr. Bizim olgularýmýzda postoperatif dönemde konstipasyon ve aðrýlý defekasyona rastlanmamýþtýr. Sakropeksi operasyonundan sonra seksüel fonksiyonlarýn sürdürülmesinde vajinal ve abdominal yaklaþým arasýnda bir fark saptanmamýþtýr. Ayrýca hastanýn yaþý, postmenopozal dönemde olmasý, vajinal kuruluk gibi faktörler de önemlidir. Bu konu ile ilgili yapýlan çalýþmalarda bazý tartýþmalý sonuçlar elde edilmiþtir. Sakropeksi operasyonu geçirmiþ ve yaþ ortalamasý 6 olan 0 hastayý inceleyen bir çalýþmada, ameliyat öncesinde 9 hastanýn 8'inde disparoni mevcut iken postoperatif bu sorunun giderildiði saptanmýþtýr., Çalýþmamýzdaki hastalarýn %86'sý postmenopozal NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI: 7 Sakropeksiden sonra reoperasyon yapýlan çalýþmalarda %, oranýnda saptanmýþtýr. Reoperayon nedeni en çok anterior ve posterior komponent prolapsusudur. Yapýlan bir çalýþmada 6 hastanýn %'ine sistosel ve %'ine rektosel sebebiyle reoperasyon yapýlmýþtýr. Bizim çalýþmamýzda olgunun 6'sýnda (%) sistosel saptanmýþtýr. Rektosele rastlanmamýþtýr. Yine yapýlan çalýþmalarda sakropeksiden sonra stres inkontinans sebebi ile operasyon oraný %,9 olarak bildirilmiþtir. Bizim çalýþmamýzda postoperatif sistoseli olan olguda (%8,) SUI saptanmýþtýr. Sakropeksi operasyonuna baðlý morbidite görülebilmektedir. Üriner sistem infeksiyonu (%0,9) baþta olmak üzere yara yeri enfeksiyonu (%,6) ve hemoraji (%0,%6) görülebilir. Komplikasyon olarak intraoperatif sistotomi (%,), enterotomi (%,6), üretral zedelenme (%) görülebilir. Postoperatif dönemde ise ileus (%,6), derin ven trombozu veya pulmoner embolinin (%,) oranýnda görülebildiði bildirilmiþtir. Genital organ prolapsusunda en iyi cerrahi yöntemin vajinal yaklaþým ya da abdominal yaklaþým olmasý konusunda pek çok çalýþma yapýlmýþtýr. 6 Retrospektif çalýþmalar abdominal yolun daha tatmin edici olduðunu göstermiþtir. 79 Biz de olgularýmýzda güvenilirlik ve uygulaným kolaylýðý nedeniyle abdominal yolu tercih ettik. Boukerrou ve ark. genital organ prolapsusu olan hastayý içeren çalýþmalarýnda, hastalarýn preoperatif ve postoperatif prolapsus derecelerini MRI (Magnetic Rezonance Imaging) ile deðerlendirdikten sonra bir gruba abdominal yol ile sakropeksi diðer gruba vajinal yaklaþýmla sakrospinoz fiksasyon uygulamýþlar ve iki cerrahi yaklaþýmýn da postoperatif sonuçlarýnýn benzer olduðunu göstermiþlerdir. Vajinal yaklaþýmla postoperatif vajende kýsalýk olmadýðýný, fakat abdominal yaklaþýma göre postoperatif MRI (Magnetic Rezonance Imaging) ile yapýlan ölçümler sonucunda mesane pozisyonunun yaklaþýk cm aþaðýya doðru yer deðiþtirdiðini saptamýþlardýr. Ýleri derecede sistoseli olan hastalarda vajinal yolun tercih edilmemesini tavsiye etmiþlerdir. 0 SONUÇ Genital organ prolapsuslarýnýn cerrahi tedavisinde sakropeksi efektif bir yöntemdir. Fakat abdominal ve vajinal yaklaþýmýn etkinliði ve uzun dönem sonuçlarýný gösterecek daha geniþ hasta serileri ile yapýlan çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Genital Prolapsuslarda Sakrokolpopeksi Sonuçlarý

5 ÝLETÝÞÝM ÝÇÝN: Dr. Ýrem Þenyuva, Biga Devlet Hastanesi/ÇANAKKALE GÖNDERÝLDÝÐÝ TARÝH: 0 / 0 / 008 KABUL TARÝHÝ: 9 / 0 / 008 KAYNAKLAR Zimmerman CW. Pelvik Organ Prolapsusu. John A. Rock, Howard W, Jones III. Te Linde's Operative Gynecology. Güven Kitabevi, Ýzmir. 00, 80. Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, Am J Obstet Gynecol 00; 88: 08. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 997; 89: 006. Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, et al. Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review Obstet Gynecol 00; 0: 808. Chmel R, Novácková M, Horcicka L, Pastor Z, Rob L. Abdominal sacrocolpopexysimple and still actual method in the treatment of vaginal vault prolapse? Ceska Gynekol 008; 7:. 6 Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn 008; 7:. 7 Quiroz LH, Gutman RE, Shippey S, et al. Abdominal sacrocolpopexy: anatomic outcomes and complications with Pelvicol, autologous and synthetic graft materials. Am J Obstet Gynecol 008; 98: 7. 8 Imparato E, Aspesi G, Rovetta E, Presti M. Surgical management and prevention of vaginal vault prolapse. Surg Gynecol Obstet 99; 7: 7. 9 Brizzolara S, PillaiAllen A. Risk of mesh erosion with sacral colpopexy and concurrent hysterectomy. Obstet Gynecol 00; 0: Pilsgaard K, Mouritsen L. Followup after repair of vaginal vault prolapse with abdominal colposacropexy. Acta Obstet Gynecol Scand 999; 78: Baker KR, Beresford JM, Campbell C. Colposacropexy with prolene mesh. Surg Gynecol Obstet 990; 7:. Schettini M, Fortunato P, Gallucci M. Abdominal sacral colpopexy with prolene mesh. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 999; 0: 999. Diana M, Zoppe C, Mastrangeli B. Treatment of vaginal vault prolapse with abdominal sacral colpopexy using prolene mesh. Am J Surg 000; 79: 68. FitzGerald MP, Edwards SR, Fenner D. Mediumterm followup on use of freezedried, irradiated donor fascia for sacrocolpopexy and sling procedures. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 00; : 8. Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L. The use of mesh in gynecologic surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 997; 8: 0. 6 Cosson M, Debodinance P, Boukerrou M, et al. Mechanical properties of synthetic implants used in the repair of prolapse and urinary incontinence in women: which is the ideal material? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 00; : Hurt WG. Abdominal sacral colpopexies complicated by vaginal graft extrusion Obstet Gynecol 00; 0: Gallentine ML, Cespedes RD. Occult stress urinary incontinence and the effect of vaginal vault prolapse on abdominal leak point pressures. Urology 00; 7: 0. 9 Rosenzweig BA, Pushkin S, Blumenfeld D, Bhatia NN. Prevalence of abnormal urodynamic test results in continent women with severe genitourinary prolapse. Obstet Gynecol 99; 79: 9. 0 Bergman A, Koonings PP, Ballard CA. Predicting postoperative urinary incontinence development in women undergoing operation for genitourinary prolapse. Am J Obstet Gynecol 988; 8: 77. SpenceJones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. Bowel dysfunction: a pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 99; 0:. Baessler K, Schuessler B. Abdominal sacrocolpopexy and anatomy and function of the posterior compartment. Obstet Gynecol 00; 97: Virtanen H, Hirvonen T, Makinen J, Kiilholma P. Outcome of thirty patients who underwent repair of posthysterectomy prolapse of the vaginal vault with abdominal sacral colpopexy. J Am Coll Surg 99; 78: 887. Handa VL, Zyczynski HM, Brubaker L, et al. Pelvic Floor Disorders Network. Sexual function before and after sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 007; 97: 69. Sullivan ES, Longaker CJ, Lee PY. Total pelvic mesh repair: a tenyear experience. Dis Colon Rectum 00; : Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study with longterm outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol 996; 7: 8. 7 Cundiff GW, Harris RL, Coates K, et al. Abdominal sacral colpoperineopexy: a new approach for correction of posterior compartment defects and perineal descent associated with vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 997; 77:. 8 Baessler K, Schuessler B. Abdominal sacrocolpopexy and anatomy and function of the posterior compartment. Obstet Gynecol 00; 97: Snyder TE, Krantz KE. Abdominalretroperitoneal sacral colpopexy for the correction of vaginal prolapse. Obstet Gynecol 99; 77: Boukerrou AM, Mesdagh BP, Ego AA, et al. An MRI comparison of anatomical changes related to surgical treatment of prolapse by vaginal or abdominal route. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 00; : 0. NOBEL MEDICUS CÝLT:, SAYI: 8