ÜROJİNEKOLOJİDE MESH KOMPLİKASYONLARI. Dr.Mehmet AĞAR Harran Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Transkript

1 ÜROJİNEKOLOJİDE MESH KOMPLİKASYONLARI Dr.Mehmet AĞAR Harran Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

2 Pelvik Rekonstruktif Cerrahi nin gelişmesiyle genital prolaps ve stress uriner inkontinansda hayat kalitesini arttırıcı sonuçlar alındı. Geleneksel yöntemler ve mesh ile tedavi yöntemleri, yanında komplikasyonları da getirdi.

3 POP ve SUI nedeniyle hayat boyunca ameliyat olma riski %11-19 olarak bildirilmekte Pelvik taban cerrahisi geçiren hastaların %6 ila %29 u ilerleyen zamanda rekürran prolaps, stress inkontinans ve ilişkili komplikasyonlar nedeniyle tekrar opere olmakta Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2010;116:

4 POP prosedürlerinin %30 unda ve antiinkontinans operasyonlarının %80 inde prostetik materyaller kullanılmaktadır. Doğal doku kullanılarak yapılan operasyonlarda da benzer komplikasyonlar olmasına rağmen, buradaki sıkıntı komplikasyonların daha ağır ve yönetiminin daha zor olması. Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2010;116: Ürojinekoloji Kursu HÜTF

5 Dokuları sağlamlaştırmak için Morbiditede azalma(öz. Scp) Neden mesh Rekürransı azaltmak için Normale yakın anatomik düzeltme Sedasyon ve analjeziye ile uygulanabilme Paravaginal doku tamiri için Aynı zamanda pek çok defekti onarmak için

6 Greft/Mesh Materyalleri BİYOLOJİK OLANL AR Porcine dermal greft (pelvicol) Fasia Lata (tutoplast) Kadavra Dermisi (alloderm)

7 SENTETİK OLANLAR Absorbe olabilen Absorbe olamayan

8

9 Tip I mesh: 1. Monofilaman, makroporöz, polipropilen yapıda 2. Tercih edilen 3. Büyük por aralıkları (>75μm), makrofajlar, fibroblastlar ve kan damarlarının infiltrasyonuna izin verir. 4. Uygun doku iyileşmesi ve min. enfeksiyon riski Tip II mesh: 1. Monofilaman, mikroporöz 2. Yüksek enfeksiyon riski Tip III mesh: 1. Multifilaman 2. Küçük boşluklara sahip ve bakteriyel yerleşim kolay Tip IV mesh: 1. Sub-mikroporöz biyomateryal

10 Mesh Uygulama yöntemi Defektif Visseral pelvik fasya yerine (Over lay)uygulanabilir. Her iki arkus tendineus arası köprü oluşturulabilir. Arkus Tendineus, Obturator fasya veya iliokoksigeal fasya, sakrospinöz ligamente mesh kolları yerleştirilirek uygulanabilir. İnt J urology 2011;18(8):555

11

12 Hazırlanmış Mesh Kit Sistemleri Santral, lateral, proksimal ve distal defektlerin hepsini tek bir girişimle düzeltmek için düzenlenmiş kitlerdir.

13 Meşlerde nasıl yol alındı??? Sentetik meş olarak Polipropilen kullanılmaktadır Meşler yumuşak ve hafif forma getirildi Por aralığı açıldı Biyolojik meşler geliştirildi (Veritas,Pelvicol, Pelvisoft) Bazı sentetik meşler biyolojik meşlerle kombine edildi (Avaulta plus, Perigee/Apogee intexen) Bazı sentetik meşlerlerde polipropilen absorbe olan materyellerle kombine edildi

14 Cerrahi kit gelişimi Kollu kitler : ön duvar prolapsusu düzeltir Doku fiksasyon sistemleri ile kombine kollu meşler: ön-apikal, arka duvarı düzeltir Doku fiksasyon sistemli kitler(kolsuz-yeni jenerasyon): Ön duvar ve apikal prolapsusu ve arka duvarı düzeltir

15 Cerrahi kitler Avaulta/ Avaulta plus Apogee, Perigee/ Apogee, Perigee+Intexen Opur Nazca Seratom Elevate Surelift Posterior IVS CALİSTA ENDOFAST

16 Perigee ve Apogee (AMS) ØSentetik (Polypropylene: IntePro) ØBiyolojik (İnteXen)

17 ØSentetik (Avaulta solo) ØBiyolojik meşle desteklenmiş Polypropylene (Avaulta plus) Avaulta (Bard)

18 Elevate (AMS) anterior

19 Surelift 4 kol yanında Sakrospinöz ligamana kalıcı fiksasyon yapıyor (6 noktada fiksasyon) Anterior ve apikal defekti aynı anda düzeltiyor Meş pelvis ölçüsüne göre ayralanabilir

20 Posterior IVS Petros P. 2001

21 Cerrahi kit: teknik Operasyon yaparken üretici firma önerilerine uyulmalı Diseksiyon alanına serum fizyolojik/lokal anestezi ve adrenalin enjeksiyonu yapılmalı Vajen ön duvarı T şeklinde açılmamalı(vertikal açılmalı) Uterus patolojisi yoksa histerektomi yapılmamalı Meş puboservikal fasya altına yerleştirilmeli Meş tension-free yerleştirilmeli Meş kendi üzerinde katlanmamalı Meş vajene sütüre edilmemeli Fazla vajen dokusu çıkarılmamalı Taburcu etmeden önce hasta tekrar değerlendirilmeli Önce uygulamanın eğitimi alınmalı

22 Cerrahi kit komplikasyonları Ciddi kanama <%1 Viseral yaralanma <% 1 Retansiyon % 1 Cerrahi gerektiren ağrı/disparoni %1-5 Fistül % Erozyon(exposure) % 5-10 De novo USI % 5 Büzüşme % 1 Rekürens % 5-10 Avustralya Urojinekoloji Derneği

23 Cerrahi kit komplikasyonları Feiner ve ark. BJOG 2008 meta-analiz. 30 çalışma 2653 hasta

24 Cerrahi kit (ön): RCT 4 kollu meş vs. KA

25 KA vs. Meş 12 RCT Meş grubunda başarı oranı daha fazla % vs.% Lee et al. Curr Opin Urol. 2012

26 Cerrahi Kitlerin Etkinliği

27 Cerrahi Kit Etkinliği (>12 ay) 2012 çalışmaları Yazar Yıl Sayı Yöntem Takip Başarı Erozyon Valyapuri et al Prolift Lo et al SSF+Mesh Halaska Prolift Chen et al Prolift Benbouzid et al Prolift Gad et al Prolift Miller et al Gynemesh PS 60 67/89 18

28 FDA Warnings On October 20, 2008, the FDA issued a Public health notification regarding the use of mesh in gynecologic surgery titled Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence.

29

30

31 The FDA continued to investigate mesh complications, on July 13, 2011, Update on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse. FDA prolapsus cerrahisinde kullanılan cerrahi meshlerle ilgili komplikasyonların transvaginal kullanımında halen sık rastlandığını belirtmiş. POP nedeniyle yapılan transabdominal sakrokolpopeksi operasyonunda, vaginal yerleştirilen meshlere oranla daha az komplikasyon olduğunu bildirmiş.

32 FDA Raporunun Etkileri Meş uygulayanlar Meşi kullananlar ve savunanlar Konvansiyonel cerrahiden yana olanlar Meşin risklerinin faydalarından fazla olduğunu savunanlar Ülkeler arasında ve aynı ülkede bile cerrahlar arası farklı yaklaşımlar Fransa (tartışmasız meş savunucuları) İngiltere (meşe kuşkuyla bakanlar) Almanya her iki grupta var Amerika önce çok yaygın FDA sonrası daha temkinli yaklaşılıyor

33 FDA UYARISI En sık komplikasyonlar mesh erozyonu, infeksiyon, ağrı ve üriner semptomlar. Barsak, mesane ve damar komplikasyonları ciddi ama nadir komplikasyonlar

34 FDA Uyarısı 1. Hekim mesh kullanımı konusunda çok dikkatli olup, komplikasyonları erkenden tanımalı 2.Hekim hastasını mesh komplikasyonları hakkında bilgilendirmeli ve gelişecek komplikasyonların bazen cerrahi ile bile düzeltilemeyeceğini anlatmalı 3. Prolaps cerrahisi sonrası gelişebilecek disparoni, batma, daralma nedeniyle hayat kalitesinin etkilenebileceğini paylaşmalı

35 ACOG un Önerileri Vaginal meshi yerleştirecek cerrah tüm cerrahi aletlerin eğitimini almış olup, pelvik anatomiyi çok iyi bilmeli. POP da vaginal mesh kullanımı hastaya göre kişiselleştirilmeli ve sadece gerçekten bu prosedürden fayda göreceklere uygulanmalı Yeni ekipmanların, tekniklerin uzun dönem sonuçlarını görmeden güvenli denmemeli Hastaya mesh kullanımının alternatifi cerrahiler anlatılmalı

36 AUGS Amerikan Urojinekoloji Cemiyeti 1. Polypropylene materyal midüretral sling olarak etkili ve güvenilir bir implanttır. 2. Monofilament polipropilen mesh antiinkontinans cerrahide üzerinde en çok çalışılan mesh türüdür 3. Polypropylene mesh midurethral slings SUI nin standart tedavisinde hastalarımıza uygulamamız gereken meshdir.

37

38

39 FDA ReclassifiesVaginal Mesh 2016 Mesh yüksek riskli operasyon sınıfına alınmıştır. Midüretral slingler ve abdominal SCP meshleri bu kategori dışındadır ABD de bir mesh üreticisi piyasadan çekilmiştir. Meş üreticilerine yöntemlerinin güvenli ve etkili olduğunu ispat için 30 ay süre verilmiştir.

40 En uygun cerrahi seçim Prolapsusun derecesi, yeri/yerleri Ek semptomların varlığı: üriner disfonksiyon barsak disfonksiyonu seksüel disfonksiyon hastanın genel sağlık durumu hastanın tercihi Cerrahın deneyimi

41 Sentetik Mesh Komplikasyonlarından Kaçınma Cerrahi Teknik ve Mesh Seçimi Meshe bağlı komplikasyonları azaltacak risk faktörleri Hasta seçimi Materyal seçimi Sigara Operasyon sırasında kan kaybı

42 Sakrokolpopeksi Sonrası Mesh Komplikasyonları

43

44

45 Hasta Kaynaklı Cerrahi öncesi ve sonrası sigara bırakma Postmenopozal hastaların cerrahi öncesi ve sonrası vaginal östrojen kullanımı Postoperatif dönemde hekimi düzenli ziyaret etmesi

46 Preoperatif Cerraha Bağlı Teknik yaklaşımı ve cerrahi anatomiyi meshi yerleştirme konusunda iyice anlamak Uterovaginal prolapsusu mevcut hastalarda uterus koruyucu cerrahi yapmak ya da supraservikal histerektomi yapmak Hastayı urogenital atrofiden korunma konusunda bilinçlendirmek

47 İntraoperatif Hafif, geniş porlu polipropilen mesh kullanmak Uygun planı bulmak için hidrodissection yapmak Meshin katlanmasına engel olmak içim meshin düz uzandığından emin olmak Meshi prolapsus sahasına uygun şekilde keserek hazırlamak Aşırı kanama durumunda meshi koymaktan vazgeçmek Üretra, mesane veya barsak zedelenmesinde meshi koymaktan vazgeçmek

48

49 Mesh komplikasyonları abdominal sakrokolpopeksi sonrası daha çok mesh ya da sütür yerinde erozyon olarak görülmekte Polipropilen en az erozyon oranı %0.5 Teflon en fazla oran %5.5 (Nygaard et al., 2004) CARE trial mesh erozyonunun 7 yıl sonunda %10.5 e ulaşabileceğini belirtmekte (Nygaard et al., 2013)

50 Sakrokolpopeksi ile beraber yapılan histerektomi mesh erozyon riskini arttırmakta. Cundiff et al (2008), Tan-Kim et al. (2011), Ehsani et al. (2012)

51 Sadece scp ve histerektomi ile scp mesh erozyonunda fark yoktur. Brizzolara and Pillai-Allen (2003) Ginath et al.(2013)

52 CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts) trial (Cundiff et al 2008) Sacrocolpopexy sonrası mesh ve sütür erozyonlu 322 hasta Yapılan risk hesaplamasında

53 1. histerektomi ile beraber risk %4 den % 14e çıkmakta 2.Kullanılan mesh cinsine göre Tip 1 kullanılmayanlarda %5 de % 19 a çıkmakta 3. Operasyon sırasında sigara içenlerde 5 kat artmış erozyon riski mevcut olarak bulunmuş.

54 Mesh erozyonuna yaklaşım İlk seçenek iyi gözlem ve topikal östrojen tedavisi olmuş. Vakaların çoğunda cerrahi eksizyon gerekmekte

55 Cerrahi eksizyon çoğu zaman zorlukla gerçekleşmekte. 1. Meshin yüksek apikal yerleşimli olması 2.Kullanılan meshin miktarı 3. Meshin içine doğru ilerleyen doku prosedürü zorlaştıran faktörler

56

57

58

59 SCP sonrası mesane ve rektuma mesh erozyonu çok nadir olmakla beraber özellikle pelvik ağrı, disparoni,mesane ve rektal ağrı,mesh gerginliği hisseden hastalarda dikkatli olmalı. (sistoskopi ve proktoskopi)

60 Sentetik Midüretral Sling Mesh Komplikasyonları

61 Midüretral slinglerin daha az invazif olması cerrahi morbiditeyi azaltmıştır.

62 De novo Urgency ve Urge İnkontinans Ani ve şiddetli idrar hissi ile birlikte idrar kaçırma Genellikle en çok bildirilen komplikasyondur. Kolposüspansiyonlara oranla sling cerrahisinde daha sık görülür. Anti-inkontinans cerrahisine bağlı çeşitli nedenler ileri sürülür: 1. Mesane diseksiyonu sırasında sinir hasarı 2. Mesane çıkımı obstrüksiyonu 3. Yabancı cisim reaksiyonu 4. Geçirilmiş anti-inkontinans cerrahi Petri E, Ashok K. EJOGRB 2012 Kenton K, et al. J of Urology 2009 Cardozo LD, et al. Br J of Urology 1979 Tsui KP, et al. Int Urogyn J 2008 Wang AC, et al. Int Urogyn J 2008

63 De novo Urgency ve Urge İnkontinans- ÖNLEME UI komplikasyonunu önlemede; 1. Slingin çok sıkı yerleştirilmemesi 2. Diseksiyonun sınırlı yapılması 3. Sterilizasyona maksimum dikkat edilmesi 4. Daha önce Anti-inkontinans cerrahi geçirenlerde operasyon öncesi olgunun tekrar değerlendirilmesi

64 Vaginal Erozyon %3 vakada görülmekte Akıntı, kanama,eşde ve hastada disparoni, tekrarlayan ÜSE Başlangıçta estrojen küçük erozyonlarda yeterli ama genelde cerrahi eksizyon gerekli (Tijdink et al, 2011) Aynı çalışmada %36 rekürran SUI bildirilmiş.vaginal mesh eksizyonundan sonra da östrojen öneriliyor

65

66

67 Mesh Erozyonu (Exposure, Extrusion)- YÖNETİM Küçük vajinal erozyonlarda 6 hf lokal Estrojen Büyük vajinal erozyonlarda cerrahi olarak çıkarmak Üretral veya mesane erozyonlarında ise çıkarılabildiği kadarıyla mesh çıkarılmalıdır.

68

69 Mesane Perforasyonu Mesane perforasyon oranı %0.3 den %8.5 e kadar değişmekte Retropubik yaklaşımda diğer yaklaşımlara göre daha fazla Tekrarlayan ÜSE, hematüri, urgency, ve ağrı Genelde abdominal yaklaşımla yüksek sistostomiylemeshin çıkarılması ve parsiyel sistektomi gerekir Transuretral ve transvaginal yaklaşım da tanımlanmış (Doumouchtsis 2011, Firoozi 2010)

70

71 Ağrı İnsidans yaklaşık %7 Cerrahi sonrası yaşam kalitesini bozan en önemli faktör Transobturator yaklaşımda en sık görülür. Vajinal ağrı veya kalça ağrısı yapabilir. Olası sebep olan faktörler; 1. Nerve injury/entrapment 2. Paraüretral band 3. Adduktor kas hasarı, enfeksiyon, osteitis Stanford EJ, et al. J of Min Inv Gyn 2008 Fisher HW, et al. Int Urogyn J 2011 Roth TM, Int Urogyn J 2007

72 Ağrıda tedavi İstirahat, buz ve analjezik tedavisi Lokal analjezik ve steroid enjeksiyonu

73 Üretral Erozyon Vaginal ön duvara aşırı disseksiyon sonrası meshin üretral duvara konması sonucu gelişir Pelvik radyasyon, üretrovaginal fistül ve divertikül operasyonu geçirenlerde operasyondan kaçınmalı Operasyon sırasında üretrotomi gelişen hastalarda operasyon tamamlanmamalı Vaginal anterior duvara U şekilli eksizyon yapılır.sonrasında uretroplasti veya özel gerftler uygulanabilir

74 Transvaginal POP Cerrahisinde Mesh Komplikasyonları

75 Mesh Exposure ve Erozyon Vaginal akıntı ve kanama,pelvik ağrı ve disparoni Vaginal muayenede palpasyonda mesh, görülebilir mesh, granulasyon dokusu veya kısalmış ya da daralmış vaginal doku Tedavide topikal östrojen ve antibiyotik kullanılabilir, Semptomların ilerlediği vakalarda cerrahi eksizyon şarttır. 1 cm den küçük mesh erozyonu ofis ortamında daha büyükler operasyon odasında yapılmalıdır.

76 Disparoni ve Pelvik Ağrı Disparoni oranı %9.1 olarak bildirilmiş (Abed et al. 2011) Tüm mesh komplikasyonlarından medikal ve cerrahi tedaviye en dirençli olan grubudur. Mesh ekstraksiyonunun riskleri hastaya çok iyi anlatılmalı, kanama, infeksiyon, komşu organ yaralanmaları, yeni ağrı oluşumu ve rekürran prolaps riski hastaya iyi anlatılmalıdır.

77 VisseralYaralanma Mesh yerleştirirken derin disseksiyon çok önemlidir. Vaginal erosyondan kaçınmak için full thickness vaginal duvar disseksiyonu yapılmalıdır. Operasyon sırasında mesane ya da barsak yaralanması olduğunda mesh yerleştirmekten vazgeçmeli ve doğal doku tamiri yapılmalıdır. Trokarla yapılan mesh operasyonların sonunda mutlaka rektal değerlendirme ve sistoskopi yapılmalı

78 Akılda Tutulması Gerekenler Prolapsusda mesh kullanmanın çoğu zaman şart olduğu ama ideal meshin halen olmadığı bilinmeli Hastalara yapılan operasyonda meshin getireceği riskler uygun şekilde anlatılmalı SUI da mesh kullanımı standart tedavi olduğu SCP de mesh kullanımına bağlı erozyonun diğer operasyonlara göre daha az olduğu Anatomiye hakim olması ve meshin kullanım özellikleri için eğitimli olması gerektiği unutulmamalı

79 Akılda tutulması gerekenler Komplikasyonlardan korkarak ameliyat yapamayacağımız bilinmeli Ürojınekolojık operasyonlarda cerrahi tecrübenin komplikasyon oranını düşüren en önemli faktör olduğu akıldan çıkarılmamalı

80 Ürojinekoloji Kursu HÜTF

81 Sabrınız için teşekkürler...