ÖN VE APİKAL PELVİK TABAN PROLAPSUSUNA CERRAHİ YAKLAŞIM

Transkript

1 ÖN VE APİKAL PELVİK TABAN PROLAPSUSUNA CERRAHİ YAKLAŞIM Dr. Fatih Tarhan Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul Pelvik organ prolapsusu onarımında, eş zamanlı stres tipi idrar kaçırma tedavisi, meş/greft kullanımı, uterus koruyucu yaklaşımlar ve laparoskopik cerrahi gibi konularda tartışmalar vardır. Aşikâr stres tipi idrar kaçırma varlığında, pelvik organ prolapsusu onarımı bu tedaviyi de kapsar. Pelvik organ prolapsusu onarımında, stres tipi idrar kaçırma yoksa ilave tedavi yapılması önerilmez. Gizli stres tipi idrar kaçırma varlığında ise pelvik organ prolapsusu onarımı iki seçeneğe de açıktır. Abdominal sakrokolpopeksi için sentetik materyallerin rolü bellidir, ancak biyomateryallerin ki bilinmemektedir. Emilemeyen meşler iyi sonuç verir fakat yüksek komplikasyon oranları vardır. Ön vajinal onarımda, emilemeyen sentetik meş başarıyı artırabilir ancak riskler vardır. Yeni geliştilirilen çapraz bağlı olmayan biyolojik greftler alternatif olabilir. Transvajinal meş yerleştirilmesi konusunda veriler yeterli değildir. Güdük prolapsusunda, tecrübeli ellerde laparoskopik sakrokolpopeksi açık sakrokolpopeksi kadar iyi sonuç verir. Robotik cerrahi laparoskopik işlemlerin yayılması için potansiyel güçlendiricidir. Histeropeksi, uygun hastalarda apikal prolapsus tedavisinde bir seçenektir. GİRİŞ Ön vajen duvarı prolapsusunun cerrahi onarımı, vajinal veya abdominal yaklaşımla yapılabilir. Uygun yol, diğer vajinal defektler, geçirilmiş cerrahiler, hastanın cerrahi riskleri ve cerrahın bilgi ve tercihleri ile belirlenir. Defektif desteğin yeri, onarım yolunu kabaca belirler. Primer ön kompartman prolapsusu, en iyi vajinal yaklaşımla kolayca onarılabilir. Başarısız ön kolporafi greft ile güçlendirme gerektirir. Nüks riski yüksek olan şişman, nüks hastalarda polipropilen meş kullanılabilir. Meşle güçlendirme nüks riskini azaltabilir ancak meş erozyonu riski vardır. Apikal prolapsus da vajinal ya da abdominal olarak onarılabilir. Onarımın abdominal ya da vajinal yapılması hastaya (yaş, primer ya da nüks prolapsus, uterusun varlığı, prolapsusun yeri, nüks riski, komorbiditeler) ve cerraha (tecrübe ve cerrahi teknik tercihi) ait faktörlere bağlıdır. Yaşlılarda ve komorbiditeleri olanlarda vajinal yol tercih edilebilir. Abdominal sakropeksi vajinal kapasite ve cinsel işlev önemli olduğunda tercih edilir. Fertilite ve hamilelik istenildiğinde ise abdominal sakrohisteropeksi yapılabilir. Cochrane son pelvik organ prolapsusu (POP) ile ilgili gözden geçirmesine göre optimal tedavi konusunda kanıt düzeyi yüksek çok az çalışma vardır. 1 Nihai seçimi kişisel eğitim ve tecrübe belirlemektedir. Anterior ve apikal pelvik organ prolapsusunda cerrahi tedavi seçenekleri Tablo-1 de verilmiştir. Tablo-1. Anterior ve apikal pelvik organ prolapsusunda cerrahi tedavi seçenekleri 2 Kompartman POP-Q Vajinal Abdominal Ön Apikal Ba Mesane (Sistosel) C Serviks/güdük D Retrovajinal poş (Enterosel) Ön kolporafi Paravajinal onarım Meş ile onarım Uterosakral ligament askısı İliokoksigeus askısı Sakrospinöz ligament tespiti Manchester operasyonu Sakrospinöz histeropeksi Uterosakral histeropeksi Vajinal meş kitleri/ IVS Kolpokleizis McCall kuldoplasti Paravajinal onarım Uterosakral ligament askısı Abdominal sakrokolpopeksi Sakral histeropeksi Uterosakral histeropeksi Halban kuldoplasti Moschkowitz kuldoplasti 9

2 ÖN PELVİK TABAN PROLAPSUSUNA CERRAHİ YAKLAŞIM Ön vajinal duvar prolapsusu olanların 2/3 de lateral duvar defekti tanımlanmıştır ve ön kompartman defektleri genellikle santral ve lateral defekt kombinasyonu şeklindedir. 3 Ön Kolporafi Ön kolporafide zayıflamış puboservikal fasyanın orta hatta plikasyonu gerçekleştirilir. Sadece santral defekti onarmayı hedefler. Nüks oranının %40' lara ulaştığı bildirilmektedir. 4-6 Klasik cerrahinin sonuçlarının iyi olmadığının bildirilmesine rağmen sonuçların tekrar değerlendirilmesi ile başarı oranı daha yüksek bulunmuştur. 7 Ön kolporafi ile de novo stres tipi idrar kaçırma (STİK) ve detrüsör aşırı aktivitesi (%5-7), üriner retansiyon ve işeme güçlüğü, kanama, yara enfeksiyonu, mesane ve üreter yaralanması (%0-4) bildirilen komplikasyonlardır. Vajinal kısalma ve de novo arka duvar prolapsusu diğer nadir görülen postoperatif komplikasyonlardır. 2 Reküren sistoselin en sık nedeni onarımın lateral defekti hedeflememiş olmamasıdır. Ayrıca yüksek dereceli sistoselde eş zamanlı olarak apikal defekt vardır. Bu nedenle başarılı bir onarım için santral ve lateral defektlerin yanısıra apikal defekt de düzeltilmelidir. Paravajinal Onarım Amaç, puboservikal fasyayı ATFP (pelvik fasyanın arkus tendineusu) ile yeniden birleştirmektir. Vajinal ya da abdominal yolla onarım mümkündür. Ancak, abdominal yol ile santral sistosel defekt onarımı mümkün olamamaktadır. Abdominal ve vajinal paravajinal onarımı karşılaştıran bir çalışma yoktur. Her iki yöntemle onarımda başarı oranı % arasında bildirilmiştir. 6 Geç dönemde nüks oranı %30 lara ulaşabilmektedir. 8 Komplikasyonları sık değildir, ancak kanama, alt ekstremite nöropatisi, abse oluşumu, hematom, üreter obstrüksiyonu gibi önemli komplikasyonlar görülebilmektedir. 2 Mevcut kanıtlar ön kompartman onarımında bu yaklaşımın kullanımını desteklememektedir. 4 Birçok cerrah lateral defekti pelvik yan duvara bilateral olarak tespit edilen greft ile onarmayı tercih etmektedir. 2 Greft ile Ön Onarım Ön kolporafinin rekürrens oranını azaltmak için çabalar meş/greft kullanımını doğurmuştur. Bu teknik kombine ön kompartman defektlerini onarmayı hedefler. Santral plikasyon yapılır ve pelvik yan duvara (ATFP ve/veya obturator internus fasya) yerleştirilen sütürlerle greft/meş tepit edilerek vajen duvarı kapatılır. Sütürsüz gerilimsiz yerleştirme de yapılabilir. En sık kullanılan meş materyali, enfeksiyon ve erozyon riski az olan Amid Tip 1 sentetik polipropilen meştir. 4 Standart ön onarım, emilemeyen polipropilen meş, emilebilir poliglaktin meş veya domuz derisi ile güçlendirilmiş onarımlara göre daha fazla nüks oranına sahiptir. 1,6,9 Emilemeyen meşlerin, emilebilen sentetikler ve biyolojik olanlardan daha düşük nüks oranına sahip olduğu görülmüştür. 9 Poliproplilen meş ile onarımda anatomik başarı oranı % olarak bildirilmiştir. 6 Emilebilen meşler ve biyolojik greftler sentetiklere göre daha düşük komplikasyon oranına sahiptir ancak nüks oranları da daha fazladır. 5 Randomize kontrollü çalışmalarda domuz derisi poliglaktinden daha başarılı bulunmuştur. 1 Domuz derisi ile monofilaman polipropilen meş karşılaştırılmasında ise meş ile daha 1, 10 yüksek başarı oranları elde edilmiştir. Sentetik meş erozyonu insidansı %10 civarındadır. 1 Biyolojik greftlerde daha az görülür. Sentetik meş kullanımı sonrası yüksek komplikasyon oranları daha ziyade multiflaman ve küçük porlu materyallere aittir. 5 Disparoni ise %3-19 oranlarında bildirilmiştir. 2 Günümüzde vajinal propilen meşlerle ilgili daha düşük erozyon oranları (%0-7) raporlanmıştır. 11 Bir meta analize göre, öneri derecesi düşük olmakla birlikte; ön vajinal onarımda, doğal doku onarımı greftlere ve emilebilen sentetik meşlere göre daha uygundur, emilemeyen sentetik meş ön vajinal onarımda anatomik olarak başarıyı artırabilir ancak riskler vardır. 12 FDA 2011 yılı analizine göre, meş ile ön onarımda anatomik yarar vardır. Ancak klasik tedavilere bir üstünlük sağlamamaktadır. 13 APİKAL PELVİK TABAN PROLAPSUSUNA CERRAHİ YAKLAŞIM Güdük prolapsususuna cerrahi yaklaşım tercihi birden fazla olup bağımsız değişkenlere bağlıdır. Abdominal sakrokolpopeksi, muayenede apeksi iskiyal çıkıntının üzerine çıkabilen ileri derecede prolapsusu olanlara, normal cinsel faaliyeti önemseyenlere, vajinal prolapsus için abdominal paravajinal onarım gibi ikinci abdominal yaklaşıma ihtiyacı olanlara, belirgin vajinal duvar skarı olanlara, başarısız vajinal onarım geçirenlere, büyük apikal fasyal defektlere ya da vajinal kanalın belirgin olarak kısaldığı durumlarda yapılabilir. Vajinal yaklaşımlar, tipik olarak cinsel aktivitenin önemli olmadığı postmenopozal kadınlara ve rekonstrüktif cerrahilerinin başarılı bir şekilde vajinal yaklaşımlarla yapılabileceği hastalara önerilebilir. Obliteratif işlemler, cinsel olarak aktif olmayan ve olamayacak olan yaşlı kadınlara ve ileri derecede prolapsus için en az invazif işlem isteyen hastalara uygulanabilir. Apikal kompartmanın onarımında bütün tekniklerde anatomik başarı oranı %85'in üzerindedir. Rekürrent apikal prolapsus için cerrahi girişim oranı ise %0-7 dir. 14 Uterosakral Ligament Askısı Yüksek uterosakral ligament askısı McCall kuldoplastinin modifikasyonudur. Uterosakral güdük askısı vajinal aksı doğal pozisyonda korur. Ancak bu ligamentler her zaman güdük askısı için yeterli sağlamlıkta olmamaktadır. Uterosakral ligament askısı intraperitoneal veya ekstraperitoneal vajinal ya da abdominal yolla yapılabilir. Transvajinal uterosakral ligament askısı ile ilgili bir meta analizde başarı oranı % olarak bildirilmiştir

3 Ekstraperitoneal uterosakral ligament askısında üreter yaralanma riski daha azdır. Apikal kompartman için başarısı %95 tir. 4 Abdominal uterosakral ligament askısında ise anatomik başarı oranı % olarak bildirilmiştir. 2 Nüks en fazla ön kompartmandan (%9) meydana gelir. 4 Kanama (%1-3), barsak yaralanması (%0-7), pelvik enfeksiyon (<%1), disparoni, üreter obstrüksiyonu (%2-11), meşle güçlendirme yapılırsa meş erozyonu bildirilen komplikasyonlarıdır. 4,15,16 Vajinal uzunluk kısalabilir ve de novo disparoni gelişebilir. 16 Sakrospinöz Ligament Tespiti Sakrospinöz ligament askısı, vajinal histerektomi esnasında ya da güdük prolapsusunun tedavisinde uygulanabilir. Retroperitoneal olması, greft/meş gerektirmemesi, eş zamanlı vajinal diğer kompartman onarımlarının yapılabilmesi avantajlarıdır. Vajen uzunluğu ve işlevi etkilenmez. Vajinal retroversiyon sonucu çoğunluğu asemptomatik ön kompartman defekti (%5-21) oluşması dezavantajıdır. 17,18 Spinaya yaklaşım genellikle posteriordandır, paravajinal ön yaklaşımda yapılabilir. Sakrospinöz ligament askısı tek ya da iki taraflı yapılabilir. Tek taraflı olduğunda rektosigmoid kolondan kaçınmak için sağ tarafa yapılır. İki taraflıda vajen apeksi orta hatta olur. Ancak bir avantajı gösterilememiştir 2. Anatomik başarı oranı %67-99 olarak bildirilmiştir. 18,19 Objektif başarı oranı %67-97, subjektif başarı oranı ise %67-94 olarak rapor edilmiştir. 18 Meş ile güçlendirme nüks oranını azaltabilir, ancak meşe ait komplikasyonlar vardır. Yapılan karşılaştırma çalışmalarının sonuçlarına göre: abdominal sakrokolpopeksiye göre düşük başarı oranı ve McCall kuldoplastiye göre ise yüksek morbidite ve nüks oranı saptanmıştır. 2,4 Etkinliği iliokoksigeus askısı, sakrospinöz polipropilen meş, transvajinal meş ile benzer bulunmuştur. 17,18 İntraoperatif komplikasyonları %3-6 olarak bildirilmiştir. 19 Kanama (% ), geçici gluteal ağrı (%6-14), ateş ve abse (%4) ve mesane, rektum, üreter yaralanması bildirilen komplikasyonlardır İliokoksigeus Askısı İleokoksigeus fasya askısı, etkili bir asma sağlar, apeksi obturator internus ve ileokoksigeus fasyaya astığı için nörovasküler hasar riski azdır. Uterosakral ligament yetersizse uygulanabilir. İliokoksigeus askısı vajinayı normal aksında korur. Anatomik başarı oranı %53-96 olarak bildirilmiştir. 2 Komplikasyonları rektum ve mesane yaralanması, kanama, abse, ateş ve femoral nöropatidir. 2 Abdominal Sakrokolpopeksi Sakral kolpopeksi, vajinal apeksini sakrum anterior longitunal ligamentine meş/greft ile tespit eden abdominal bir prosedürdür. Tedavide en sık uygulanan yöntem olup sıklıkla altın standart olarak belirtilir. 3,20 Douglas boşluğunun kapatılması ve güdüğün meşle sakruma asılması temel prensiplerdir. Barsak komplikasyonunu önlemek için greftin peritonizasyonu önerilmektedir. Abdominal sakrokolpopeksi açık, laparoskopik ya da robotik yardımlı laparoskopik olarak yapılabilir. Abdominal sakral kolpopeksi, vajen uzunluğunun ve aksının korunması avantajlarına sahiptir. Sakrokolpopeksi için biyolojik (otolog, allograft, ksenograft) ya da sentetik çeşitli malzemeler kullanılmıştır. Otolog fasya, kadavra fasya latası, domuz derisi ve sentetik meşler kullanılarak yapılan çalışmalarda biyolojik greftler ile sentetik meşe göre daha düşük başarı oranı elde edilmiştir. 3,10,20 Meş erozyon riski olmasına rağmen yüksek anatomik başarı oranı olan tip I polipropilen meş önerilmektedir. 3,10 Cochrane sistemik derlemesinde, uzun dönemli başarı oranı %74-98 olarak bildirilmiştir. 1 Nüks cerrahisi oranı ise %2-4 tür. 3,21 Abdominal kolpopeksiden sonra da ön ve arka kompartman prolapsusu (%20) gelişebilir. 2 Karşılaştırma çalışmalarında abdominal sakropeksinin anatomik başarısı sakrospinöz ligaman askısından daha yüksek bulunmuştur. 3,4,17-19,21 Güncel Cochrane POP gözden geçirmesinde, abdominal sakrokolpopeksi sakrospinöz kolpopeksiden nüks, de novo disparoni ve STİK gelişmesi bakımlarından daha üstün bulunmuştur. 1 Bir gözden geçirmede, intraoperatif komplikasyonlar olarak kanama (%2-4), mesane yaralanması (%3), barsak yaralanması (%2), üreter yaralanması (%1) bildirilmiştir. Postoperatif komplikasyonları ise üriner enfeksiyon (%11), yara enfeksiyonu ( %5), ileus (%4), derin ven trombozu veya pulmoner embolidir (%3). 3,19 FDA son güncellemesine göre, abdominal meş ile sakrokolpopeksinin düşük komplikasyon oranı (medyan %4) vardır. Meş ile abdominal sakral kolpopeksi vajinal cerrahiye göre daha az nüks oranına sahiptir. 13 Meş erozyonu kullanılan materyale göre değişmekle birlikte bir derlemede ortalama %3.4 olarak bildirilmiştir. 22 Bir meta analizde ise sentetik meş ile erozyon %3-5 olarak bildirilmiştir. 11 Erozyon multiflaman, küçük porlu malzeme ile daha fazla görülür. Polipropilen meş ile bu oranın daha az (%2) olabileceği iddia edilmektedir. 4 Bir derlemede sakral kolpopekside polipropilen meş ile vajinal erozyon oranı %1 den az olarak belirtilmiştir. 20 Eş zamanlı total histerektominin erozyonu artırdığı konusu tartışmalıdır. Bazıları erozyonu önlemek için supraservikal histerektomi önermektedir. 2 Kuldoplasti Enterosel onarımı vajinal, abdominal ya da laporoskopik olarak yapılabilir. Vajinal yola yapılanlar kolpoplasti, abdominal yolla yapılanlar ise kuldoplasti olarak isimlendirilir. 23 McCall kuldeplasti (kolpoplasti) vajinal bir prosedürdür. Uterosakral ligamentler plike edilirek vajinal güdüğe tespit edilir. Histerektomi sonrası enteroseli önlemede McCall kuldoplastisi uterosakral plikasyona göre üstün bulunmuştur. 24 Marion- Moschcowitz prosedürü rektovajinal poşa spiral sütürler yerleştirerek çepeçevre kapatır. Halban prosedüründe ise sütürler sagital planda yerleştirilerek poş ön arka yaprakları kapatılır. 11

4 Vajinal obliteratif operasyonlar Kolpokleizis histerektomi sonrası güdük prolapsusunda ya da ciddi uterovajinal prolapsus tedavisinde uygulanır. Lokal anestezi veya bölgesel anestezi ile yapılabilir. Kolpokleizis POP u ürogenital hiatusu tıkayarak ve vajinektomi yaparak bloke etmeyi amaçlar. Kolpokleizis, parsiyel (Le Fort) veya total (Morley Grody Zimmerman) yapılabilir. Total kolpokleizis, vajen eptelinin üretral meatustan cm mesafeden itibaren çıkarılması ve tamamen kapatılmasıdır. Kısmi kolpokleizis uterovajinal prolapsusta kullanılır. Uterin drenaja izin verecek lateral kanallar yaratılır. Kolpokeizisde hasta tatmin oranı %85 olarak bulunmuştur. Total kolpokleizisde bildirilen başarı oranı %89-100, parsiyel kolpokleizisde ise anatomik başarı oranı % olarak bildirilmiştir. 25 TRANSVAJİNAL MEŞ KİTİ İLE ONARIM Gerilimsiz transvajinal meş kitleri, greftle güçlendirilmiş kalıcı onarım sağlamak için geliştirilmiştir. İkinci kuşak meş kitleri daha ufak ve hafif, sentetik kısmen emilebilen meşle karışık yapıdadır. Çoğunluğu ön ve apikal onarım için tasarlanmıştır. Çoklu kompartman onarımda münkündür. POP derecesi ve tipine göre meşin tamamı ya da bir kısmı yerleştirilir. Transvajinal histeropeksi için yeni bir yaklaşım olarak düşünülmektedir. 26 Önerilen avantajları daha az invazivlik, standard teknik, standard meş, vajinal yaklaşımla çoklu kompartman onarımıdır. 2 SOGC 2011 değerlendirmesine göre, transvajınal meş prosedürlerin de erken olgu serilerinde anatomik başarı oranı % dür. 27 ACOG komite raporunda, apikal prolapsus kiti ile başarı oranı %87-95 olarak bildirilmiştir. 28 FDA, Temmuz 2011 de transvajinal meş kullanımında ciddi komplikasyonların nadir olmadığını vurgulamıştır. 13 Güncel bir derlemede komplikasyonlar, meş erozyonu (%5-19), de novo STİK (%6-16), disparoni (%2-17), reoperasyon (%3-13) olarak verilmiştir. 26 Bir başka derlemede ise vajinal meş ile %5-11 erozyon ve yüksek komplikasyon oranı bildirilmiştir. 29 Meş enfeksiyon oranı ise %0-8 olarak raporlanmıştır. 30 SOGC teknik güncellemesinde komplikasyonlar meş erozyonu (%1 11), de novo STİK (%2-13), disparoni (%4-13), mesane yaralanması (%1-4), kanama/hematom (%1-2), pelvik ağrı (%1-5) olarak bildirilmiştir. 27 ACOG komite raporunda kompliasyonlar meş erozyonu (%1-19), ağrı (%0-18), meş retraksiyonu (%9-12), disparoni (%2-28), reoperasyon (%22) olarak belirtilmiştir. 28 Ön kolporafi ile karşılaştırmasında meşle başarı ve komplikasyon oranı daha yüksek olarak bulunmuştur. 28 Sakrokolpopeksi ile karşılaştırmada başarı bakımından fark bulunamamıştır. Ancak meş grubunda ciddi oranda vajinal kısalma gözlenmiştir. 4 Laparoskopik sakrokolpopeksi ile karşılaştırmasında ise objektif başarı oranı, hasta tatmini ve reoperasyon daha yüksek bulunmuştur. Meş ile vajinal kısalma ve reoperasyon oranları daha yüksek olarak saptanmıştır. 4 Posterior intravajinal slingplasti, (IVS) (multiflaman, polipropilen) vajinal güdük prolapsusunda infrakoksigeal sakropeksi olarak tanımlanmıştır Yüksek oranda yan etki bildirildiğinden kitin satışı durdurulmuştur. 1 Güncel bir gözden geçirmede ön vajinal onarımda sentetik meş kullanımının yararlı olduğu belirtilse de diğer kompartmanlar için yeterli veri olmadığı belirtilmektedir. 26 SOGC 2011 değerlendirmesine göre ise yeni trokarsız meş kitleri deneysel olarak kabul edilmelidir. 27 FDA, yılları arasındaki literatürü meşin güvenlik ve etkinliğini değerlendirmek için gözden geçirmiş ve transvajinal meş kullanımı konusunda yeterli kanıt bulamamıştır. 13 Vajinal meş prosedürleri rekürren ön onarımda ya da tıbbı komorbiditeleri nedeni ile invaziv sakrokolpopeksi kontraendike olan ileri derecede prolapsuslularda düşünülebilir. Meş ile vajinal onarımlarda risk/yarar oranı dengede tutulmalıdır. LAPAROSKOPİK VE ROBOTİK CERRAHİ Laparoskopik Cerrahi Proplapsus cerrahisi değişim göstermektedir. Son zamanlarda laparoskopik yaklaşım önerilmektedir. Laparoskopik paravajinal defekt onarımının ve uterosakral ligament askısının başarılı sonuçları bildirilmiştir. 3,19 Laparoskopik sakrokolpopeksi semptomatik ve ciddi prolapsusu olanlarda uygun bir çözümdür. Laparoskopik sakral kolpopeksi/kolpoperinopekside yayınlanan olgu serilerinde erken ve orta dönemli başarı oranları %90 ın üzerinde bildirilmiştir. 3,19 Disparoni oranı ise %9-23 arasında değişmektedir. 3 Yakın geçmişte yapılan, toplam 1197 hastayı kapsayan 11 retrospektif çalışmanın derlemesinde %92 anatomik, %94 subjektif başarı oranı, %6 reoperasyon, %3 (0-9) meş erozyonu bildirilmiştir. 31 Ancak günümüzde teknik güçlük ve eğitim gerektirmesi nedenleri ile laparoskopik onarım vajinal yaklaşıma göre daha az uygulanmaktadır. 32 Açık ve laparoskopik sakral kolpopeksi tekniklerini karşılaştıran çalışmalarda başarı oranları arasında fark bulunmamıştır. Ancak laparoskopik olgularda daha uzun ameliyat süresi, daha az kanama ve hastanede kalış bildirilmiştir. Uzun süre, öğrenme eğrisi tamamlandıktan sonra kısalmaktadır. 3,10 Laparoskopik sakral kolpopeksi açık sakrokolpopeksinin standardını yakalayacak gibi görünmektedir. Robot Yardımlı Laparoskopik Cerrahi Robot yardımlı laparoskopik sakral kolpopeksi, klasik laparoskopik sakral kolpopeksi öğrenme eğrisini kısaltmaktadır. Mevcut yayınlar küçük olgu serileri ile sınırlıdır. Erken dönem sonuçlar ümit vericidir. Anatomik başarı oranları %90 ın üzerindedir. 3 Robot yardımlı laparoskopik sakrokolpopeksinin başarı oranı % olarak bildirilmiştir. 33 İntroperatif ve postoperatif komplikasyon oranları düşüktür. Meş ya da sütür erozyon oranı %6-9 dur. 3 Robot yardımlı laparoskopik sakral kolpopeksi ile abdominal sakral kolpopeksi karşılaştırmasında 12

5 anatomik başarı oranları benzer bulunmuş, robotik grupta daha uzun operasyon zamanı saptanmıştır. Robotik cerrahinin maliyeti laparoskopiden farksız ancak abdominalden yüksek olarak bulunmuştur. 34 EŞ ZAMANLI STİK TEDAVİSİ Önceden kontinan olan bir kadında prolapsus tedavisi sonrasında STİK oluşması gizli ya da maskelenmiş STİK olarak bilinir. Tanısında standard bir test ve strateji yoktur. Prolapsus redüksiyonu ile stres testi önerilmektedir. 10 Redüksiyon için vajinal tampon, pamuklu çubuk, spekulum ya da pesser kullanılabilir. Rutin ürodinami yapılması tartışmalı olmasına rağmen en iyi bilgiyi sağlamaktadır. 10 Bir gözden geçirmede, prolapsus redüksiyonu dışında ürodinamik (orta üretral kapanma basıncı, basınç iletim oranı), radyolojik (üretrosistografi) veya klinik (Q-tip), parametrelerin kullanılmasının önerildiği ancak bu parametrelerin de iyi bir tahmin ettirici olmadığı bildirilmektedir. 35 Yapılan çalışmalarda değişik metodlarla redüksiyon ile kadınların %50-69 unda gizli STİK saptanmıştır. 2 Bir derlemede ise orta-ağır dereceli apikal prolapsus olan hastalarda semptom olmasa bile %36 80 oranında gizli STİK olduğu bildirilmiştir. 35 Gizli STİK ya da STİK semptomu olmayanlarda postoperatif inkontinans olmamaktadır (%92-100). 2 Güncel Cochrane değerlendirmesinde prolapsus cerrahisi ile birlikte antikontinans prosedürü uygulamasının kontinan kadınlarda postoperatif de novo STİK oranını azaltmadığı belirtilmektedir. 1 Bu hastalarda sadece POP düzeltilir. 10 Semptomatik ya da ürodinamik STİK olan hastalarda de novo STİK gelişme riski %30 dur 36. Bu nedenle bu hastalara proflaktik anti-inkontinans operasyonu yapılması iyi bir yaklaşımdır. 2 Son Cochrane değerlendirmesine göre semptomatik STİK olanlarda sakral kolpopeksiye kolposüspansiyon ilavesi postoperatif STİK oranını azaltmaktadır. 1 Maskelenmiş STİK proflaksisi ise tartışma konusudur. Bu hastalar için rutin anti-inkontinans prosedürü ya da postoperatif STİK gelişirse anti-inkontinans prosedürü yapılması seçenekleri vardır. 10 Bazıları yüksek dereceli olgularda rutin olarak yapılmasını önermektedir. 2 Güncel Cochrane değerlendirmesinde yapılan analize göre, gizli STİK olanlarda anti-inkontinans cerrahisi uygulanırsa de novo STİK oranı azalabilir, eğer tüm gizli STİK olanlara anti-inkontinans cerrahisi ilave edilirse yaklaşık hastaların %20 sinde de novo STİK gelişmesi önlenebilir, ancak %80 de gereksiz bir operasyon geçirmiş olur. 1 Bir derlemede, bu hastalarda anti-inkontinans cerrahisi sonrası üriner obstrüksiyon riskinin %8.5, de novo STİK tedavisi riskinin ise %8.3 olduğu, yani risk oranlarının yakın olduğu belirtilmektedir. 36 Bir editöriyel değerlendirmede gizli SUI olanlara transvajinal bant askı (TVT) ilavesinin yararlı olmadığı postoperatif işeme disfonksiyonunun arttığını bildirilmiştir. 21 Kontrollü ve randomize bir araştırma olan CARE çalışmasında tüm hastalarda abdominal sakrokolpopeksiye eş zamanlı Burch kolposüspansiyonu uygulanmış, postoperatif kısa ve orta dönemli STİK oranı kolposüspansiyon yapılanlarda daha düşük olarak bulunmuştur. 37 Ancak, Burch kolposuspansiyon ilavesine rağmen %20 den fazla hasta hala inkontinandır. Ayrıca hastaların %50 sine gereksiz tedavi yapılmış olacaktır. Costantini ve arkadaşlarının yapmış olduğu randomize çalışmada, STİK olmayan hastalara Burch operasyonu eklenirse %26 oranında, yapılmayanlarda ise %3 oranında de novo STİK geliştiği saptanmıştır. 38 Abdominal sakrokolpopeksiye eş zamanlı Burch ve TVT ilavesinin karşılaştırılmasında TVT STİK önlemede daha başarılı bulunmuştur. 39 Vajinal cerrahi ile eş zamanlı proflaktik anti-inkontinans prosedürünü irdeleyen randomize, kontrollü bir çalışma yoktur. Yapılan gözden geçirmelerde vajinal prolapsus cerrahisine tedavi amaçlı olarak orta üretral askı ilavesi önerilmektedir. 35,36 HİSTEREKTOMİ VE UTERUS KORUYUCU YAKLAŞIM Histerektomi prolapsus düzeltici bir operasyon değildir. Histerektominin komplikasyonları vardır, ayrıca morbiditeyi artırmaktadır. Konvansiyonel görüşe göre pelvik rekonstrüksiyonda uterusun kalması prolapsus rekürrensi artırmaktadır. 21,40 Ancak, histerektominin prolapsus onarımının kalıcılığını sağladığı kanıtlanamamıştır. Dahası, uterus ve serviksin orgazm ve cinsel işlevde önemli rolü vardır. 21 Birçok cerrah sakral kolpopeksiden hemen önce histerektomi yapılmasının meş enfeksiyonu ya da erozyon riskini artırdığına inanmaktadır. 3 Eğer fertilite sorun edilmiyorsa Manchester operasyonu, hamilelik planlanıyorsa abdominal sakrohisteropeksi veya sakrospinöz histeropeksi yapılabilir. Uterus koruyucu girişim uygulanan 257 kadında, 24 hamilelik (%10) ve 16 doğum (6 sezaryen, 10 vajinal doğum ve 6 düşük) bildirilmiştir. 40 Uterus Koruyucu Vajinal Yaklaşımlar Manchester operasyonu: Manchester prosedürü ön vajinal defektinde uzun bir serviks varsa, uterosakral-kardinal ligamentler sağlamsa ve uterusun korunması istendiğinde endikedir. Serviks ampute edilir, ön onarım eklenir ve servikal güdük kardinal ligamentlere tespit edilir. Erken nüks oranı %20 dir. Fertilite %50 oranında azalır ve serviksten sitolojik örnek almak zorlaşır. 40 Başarı oranı %85-93 olarak bildirilmiştir. 14 Uterosakral askı ve pilakasyonu: Peritoneal kaviteye posterior kolpotomi ile girilir, uterosakral ligamentler serviksten ayrılır orta hatta çaprazlanarak yeniden servikse tespit edilir. Kardinal ligamentlerde önden orta hatta çaprazlanarak plike edilerek serviks yukarı çekilir. Uzun süreli başarısı bilinmemektedir. Sakrospinöz histeropeksi: Posterior serviks ya da uterosakral ligament sakrospinöz ligamente tespit edilir. Meş ile de uygulanabilir. Belirgin prolapsusu olan fertiliyeyi devam ettirmek isteyen genç hastalarda uygulanabilir. En sık kullanılan vajinal tekniktir. 14 Yapılan çalışmalarda başarı oranı %74-93 olarak bildirilmiştir. 40 Ön kompartman prolapsusu (%40) gelişebilir. 13

6 Gerilimsiz vajinal meş: Bir olgu serisinde yaklaşık olarak %95 oranında uterusun korunmasının başarılabildiği bildirilmiştir. 40 Uterus Koruyucu Abdominal Yaklaşımlar Pektineal ligament histeropeksi: Uterus meş ile bilateral pektineal ligamente asılır. Erken dönem başarısı %100 olarak rapor edilmiştir. 40 Sakrohisteropeksi/sakroservikopeksi: Serviks, meş yardımı ile sakruma tespit edilir. Sakral histeropeksi ile ilgili yayınlarda teknik ve kullanılan materyal konusunda birlik yoktur. 40 Sakrohisteropeksi %84 98 oranında başarılı bulunmuştur. 41 Komplikasyonları klasik yöntemle benzerdir. Abdominal sakrohisteropeksi ile sakral kolpopeksi karşılaştırmasında objektif ve subjektif başarı oranları arasında ve komplikasyonlarda fark bulunamamıştır. 3 Abdominal sakral histeropeksi ile vajinal histerektomi ve uterosakral ligamant askısı karşılaştırılmış vajinal yaklaşımın başarısı daha yüksek bulunmuştur. 3,40 Abdominal sakrohisteropeksi ile total abdominal histerektomi ve abdominal sakrokolpopeksi karşılaştırılmasında, histerektomili grupta anatomik başarı oranı daha yüksek, subjektif başarı oranı her iki grupta da yüksek bulunmuştur. Histerektomilerde meş erozyon oranı yüksek olarak bildirilmiştir. 4 Uterosakral askı ve pilakasyonu: Abdominal uterosakral histeropekside yüksek başarı oranı bildirilmiştir. Abdominal uterosakral askı ile sakral kolpopeksi karşılaştırmasında, komplikasyon ve başarı oranlarında fark bulunamamıştır. 3 Çalışmalar uterusun başarı ile korunabileceğini göstermektedir. 40 Uterus Koruyucu Laparoskopik Yaklaşımlar Serviks ya da uterosakral ligamentlere tespit edilmiş sentetik meş kullanılarak ön vajen duvarı sakrum promontoryumuna asılır. Laparoskopik sakral histeropeksi konusunda olgu serileri karışıktır. 3 Laparoskopik sakrohisteropeksi ile % başarı oranı bildirilmiştir. 40 Robotik yardımlı laparoskopik sakrohisteropeksi ile ilgili başarılı bir olgu sunumu yayınlanmıştır. 42 Bir gözden geçirmede, laporoskopik sakral histeropeksinin kalıcı onarımı sağladığı bildirilmektedir. 41 Laparoskopik uterosakral histeropeksi, uterosakral ligamantleri plike edilerek servikse tespit eder. Başarı oranı %81 olarak bildirilmiştir. 40 Uterin arter yaralanması, üreter obstrüksiyonu bahsedilen komplikasyonlardır. 41 Reoperasyon oranı %13-16 olarak bildirilmiştir. 3 Laparoskopik uterosakral histeropeksi ile total vajinal histerektomi ve güdük askı prosedürü karşılaştırmasında sonuçlar laparoskopi lehine bulunmuştur. Laparoskopik uterosakral histeropeksi, histerektomi ve sakrokolpopeksi ile benzer sonuçlar vermektedir. 40 REFERANSLAR 1.Maher C, Feiner B, Baessler K, Glazener CMA. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 4:CD004014, Winters JC, Togami JM, Chermansky CJ. Vaginal and Abdominal Reconstructive Surgery for Pelvic Organ Prolapse. Campbell-Walsh Urology, 10th Edition. Editör: Alan J. Wein. Saunders Elsevier, Philedelphia, 2011: McDermott CD, Hale DS. Abdominal, laparoscopic, and robotic surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin North Am 36(3): , Cvach K, Dwyer P. Surgical management of pelvic organ prolapse: abdominal and vaginal approaches. World J Urol 2011 DOI /s y 5. Anger JT, Raz S, Rodríguez LV. Severe cystocele: optimizing results. Curr Urol Rep 8(5): 394-8, Maher C, Baessler K. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse: an evidencebased literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17(2): , Chmielewski L, Walters MD, Weber AM, Barber MD. Reanalysis of a randomized trial of 3 techniques of anterior colporrhaphy using clinically relevant definitions of success. Am J Obstet Gynecol 205(1): 69.e1-8, Reid RI. Repair of recurrent prolapse. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 25(2): Jia X, Glazener C, Mowatt G, MacLennan G, Bain C, Fraser C, Burr J. Efficacy and safety of using mesh or grafts in surgery for anterior and/or posterior vaginal wall prolapse: systematic review and meta-analysis. BJOG 115(11): , Heesakkers JP, Vierhout ME. Prolapse surgery: which technique and when? Curr Opin Urol 21(4): 281-5, De Ridder D. Should we use meshes in the management of vaginal prolapse? Curr Opin Urol 18(4): , Murphy M. Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Clinical practice guidelines on vaginal graft use from the society of gynecologic surgeons. Obstet Gynecol 112(5): , FDA. Urogynecologic surgical mesh: update on serious complications associated with transvaginal placement of surgical mesh for pelvic organ prolapse. U.S.F.a.D. Administration, Editor 2011, FDA: downloads/ MedicalDevices/ Safety/ AlertsandNotices/UCM pdf 14. Dietz V, Koops SES, van der Vaart CH. Vaginal surgery for uterine descent. which options do we have? A review of the literature. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20(3): , Margulies RU, Rogers MA, Morgan DM. Outcomes of transvaginal uterosacral ligament suspension: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 202(2): , Yazdany T, Bhatia N. Uterosacral ligament vaginal vault suspension: anatomy, outcome and surgical considerations. Curr Opin Obstet Gynecol 20(5): 484-8, Yazdany T, Wong K, Bhatia NN. Sacrospinous ligament fixation for pelvic organ prolapse in the era of vaginal 14

7 mesh kits. Curr Opin Obstet Gynecol 23(5): 391-5, Petri E, Ashok K. Sacrospinous vaginal fixation--current status. Acta Obstet Gynecol Scand 90(5): , Arbel R, Lavy Y. Vaginal vault prolapse: choice of operation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 19(6): , Murphy M. Use of mesh and materials in pelvic floor surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 36(3): , Bartoletti R. Pelvic organ prolapse: a challenge for the urologist. Eur Urol 51(4): 884-6, Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, Connolly A, Cundiff G, Weber AM, Zyczynski H. Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol 104(4): , Reich H, Orbuch IK, Seckin T. Does the Way Hysterectomy Is Performed Make a Difference? How to Prevent Prolapse at the Time of Hysterectomy. Female Genital Prolapse and Urinary Incontinence, Editörler: Gomel V, van Herendael B. Informa Healthcare, New York, 2008: Sokol AI, Walters MD. Vaginal Enterocele Repairs, Pelvic Floor Dysfunction: A Multidisciplinary Approach, Editörler: Davila GW, Ghoniem GM, Steven D.Wexner SD, Springer-Verlag, London, 2006: Wheeler TL 2nd, Gerten KA, Garris JB. Obliterative vaginal surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin North Am 36(3): , Iglesia CB. Synthetic vaginal mesh for pelvic organ prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 23(5): 362-5, Walter JE. Urogynaecology Committee, Lovatsis D, Walter JE, Easton W, Epp A, Farrell SA, Girouard L, Gupta CK, Harvey MA, Larochelle A, Robert M, Ross S, Schachter J, Schultz JA, Wilkie DH. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Transvaginal mesh procedures for pelvic organ prolapse. J Obstet Gynaecol Can 33(2): , Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion no. 513: Vaginal placement of synthetic mesh for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 118(6): , Feiner B, Jelovsek JE, Maher C. Efficacy and safety of transvaginal mesh kits in the treatment of prolapse of the vaginal apex: a systematic review. BJOG 116(1) :15-24, Bako A, Dhar R. Review of synthetic mesh-related complications in pelvic floor reconstructive surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20(1): , Ganatra AM, Rozet F, Sanchez-Salas R, Barret E, Galiano M, Cathelineau X, Vallancien G. The current status of laparoscopic sacrocolpopexy: a review. Eur Urol 55(5): , Gabriel B, Nassif J, Barata S, Wattiez A. Twenty years of laparoscopic sacrocolpopexy: where are we now? Int Urogynecol J. 22(9): , McIntyre M, Goudelocke C, Rovner ES. An update on surgery for pelvic organ prolapse. Curr Opin Urol 20(6): 490-4, Swan K, Advincula AP. Role of robotic surgery in urogynecologic surgery and radical hysterectomy: how far can we go? Curr Opin Urol 21(1): 78-83, Fatton B. Is there any evidence to advocate SUI prevention in continent women undergoing prolapse repair? An overview. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20(2): , Atiemo HO. Should an anti-incontinence procedure be routinely performed at thetime of pelvic organ prolapse repair? An evidence-based review. Curr Urol Rep11(5): 304-9, Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco AG, Zyczynski H, Brown MB, Weber AM. Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 354(15): , Costantini E, Zucchi A, Giannantoni A, Mearini L, Bini V, Porena M. Must colposuspension be associated with sacropexy to prevent postoperative urinary incontinence? Eur Urol 51(3): , Patel M, O'Sullivan D, Tulikangas PK. Is Burch or mid-urethral sling better with abdominal sacral colpopexy? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20(7): , Eilber KS, Rosenblum N, Raz S. Surgical Therapy of Uterine Prolapse. Female Urology, Urogynecology, and Voiding Dysfunction, Editörler: Vasavada SP, Appell RA, Sand PK, Raz S. Marcel Dekker, New York, 2005: Zucchi A, Lazzeri M, Porena M, Mearini L, Costantini E. Uterus preservation in pelvic organ prolapse surgery. Nat Rev Urol 7(11): , Vitobello D, Siesto G, Bulletti C. Robotic sacral hysteropexy for pelvic organ prolapse. Int J Med Robot 8 (1): ,