Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastane Mortalitesi ve Ulusal Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberine Göre De erlendirme

Transkript

1 ARAfiTIRMA Solunum Sistemi nfeksiyonlar Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastane Mortalitesi ve Ulusal Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberine Göre De erlendirme Ali Fidan, Nesrin K ral, pek Erdem, Ayflegül Eren, Gülflen Saraç, Benan Ça layan Dr. Lütfi K rdar Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi Gö üs Hastal klar Klini i, stanbul ÖZET Hastanede yat r larak tedavi edilen toplum kökenli pnömoni (TKP) olgular nda hastane mortalitesi, mortaliteyle iliflkili faktörleri belirlemek ve klini imizde Ulusal Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberi ne (UPTTR) uyum oranlar n n y llara göre de iflimini görmek amac yla Ocak 2001-Aral k 2003 aras nda klini imizde yat r larak tedavi görmüfl 135 TKP olgusunun kay tlar retrospektif olarak incelendi. Demografik ve klinik özellikler, fizik muayene bulgular ve laboratuvar bulgular ve uygulanan tedavi incelenerek hastaneye yat fl kriterleri ve tedavi aç s ndan UPTTR ye uygunlu u incelendi. statistiksel analizlerde χ 2 (Fisher kesin olas l k testi) ve Mann-Whitney U testleri ile lojistik regresyon analizi kullan ld. Olgular n 87 si (%64.4) erkek, 48 i (%35.6) kad n olup, yafl ortalamas 52.7±21.6 idi. Olgular n %57.8 inde risk faktörü, %37.8 inde ek hastal k mevcuttu ve en s k KOAH (%11.9) görüldü. En s k semptom öksürük (%84.4) olarak bulunmuflken, 8 olguda atefl >40 C ölçülmüfltü. Olgular n 49 unda (%36.3) hipoksemi, 19 unda (%14.1) hiperkapni vard. 2001, 2002 ve 2003 y llar nda s ras yla hem yat fl (%66.7, %83.7, %94.7) hem de tedavi uygunlu unda (%39.6, %53.1, %60.5) art fl izlendi. Hastanede ölüm oranlar n n ise (%10.4, %8.2, %5.3) giderek azald görüldü. Hastane mortalitesi 11 olgu ile %8.1 olarak gerçekleflmiflti. Tek de iflkenli analizlerde yafl >65, ek hastal k, serebrovasküler hastal k (SVH), bilinç de- iflikli i, bilateral radyolojik tutulum, sepsis bulgular ve üre yüksekli inde, mortalite anlaml derecede yüksekti (p<0.05). Lojistik regresyonla yap lan çok de iflkenli analizde, SVH varl (p=0.02) ve sepsis bulgular n n (p=0.03) mortalite için ba ms z risk faktörleri oldu u görüldü. Sonuç olarak, klini imizde UPTTR ye her geçen y l daha fazla uyulmakta ve mortalite giderek azalmaktad r. SVH varl ve sepsis bulgular mortalitenin önemli belirteçleridir. Anahtar sözcükler: pnömoni, toplum kökenli infeksiyonlar, mortalite, rehber Toraks Dergisi, 2005;6(2): ABSTRACT In-Hospital Mortality for Community Acquired Pneumonia and Evaluation According to National Diagnosis and Treatment Guidelines We retrospectively evaluated 135 patients hospitalized in with community acquired pneumonia to find out in-hospital mortality, mortality-related factors and also to investigate the adherence to National Diagnosis and Treatment Guidelines for Pneumonia (NDTGP). Demographic data, physical examination and laboratory findings were investigated to evaluate the adherence to NDTGP with respect to hospitalization and treatment criteria. Chi-square (Fisher s exact test), Mann-Whitney U tests and logistic regression were used for statistical analysis. Mean age was 52.7±21.6 for 87 (64.4%) male and 48 (35.6%) female patients. Predisposing factors were present in 57.8% of the patients, whereas 37.8% had co-morbidity and COPD was the leading one Yaz flma Adresi: Dr. Ali Fidan Sahray cedid Mah. Cami Sok. No. 5/12 Erenköy stanbul Tel : (0216) Faks : (0216) E-posta : alifidan@yahoo.com TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 2 A USTOS

2 Fidan A. ve ark. (11.9%). The most frequent symptom was cough (84.4%) and fever was >40 C in 8 patients. In 49 cases (36.3%) there was hypoxemia, and in 19 cases (14.1%) hyperkapnia. In years 2001, 2002, and 2003 the adherence to NDTGP increased gradually with rates of 66.7%, 83.7%, 94.7% for hospitalization and of 39.6%, 53.1%, 60.5% for treatment regimen, respectively. In-hospital mortality decreased with rates of 10.4%, 8.2% and 5.3% as well. Overall in-hospital mortality rate was 8.1% (11 cases). Age >65, co-morbidity, confusion, cerebrovascular disease (CVD), bilateral involvement on chest x-ray, signs of sepsis and high blood urea were associated with significantly higher mortality (p<0.05). Multivariate analysis by logistic regression revealed that CVD (p=0.02) and signs of sepsis (p=0.03) were independent risk factors of mortality. As a conclusion, adherence to NDTGP is improving year by year in our department and in-hospital mortality rate decreases; CVD and signs of sepsis were independent predictors of in-hospital mortality. Keywords: pneumonia, community-acquired infections, mortality, guidelines Toraks Dergisi, 2005;6(2): Gelifl tarihi: Kabul tarihi: G R fi Toplum kökenli pnömoni (TKP) s k rastlanan, tedavi maliyeti yüksek ve ölümcül olabilen bir infeksiyon hastal - d r. Ülkemizde alt solunum yolu infeksiyonlar n n morbidite ve mortalitesine iliflkin sa l kl epidemiyolojik veriler bulunmamakla birlikte, dünyada yap lan çal flmalarda pnömoninin fliddetine göre mortalitenin %5.1 ile %57.3 aras nda oldu u bildirilmektedir [1-7]. Klinik uygulamada baz tan ve tedavi güçlükleri olan bu hastal kta s kl kla hastalar gereksiz yere hastaneye yat r lmakta, tedavide endikasyon olmad halde yeni kuflak pahal antibiyotikler kullan lmakta, ayr ca kullan lan antibiyotikler gere inden yüksek veya düflük dozda ya da uygun olmayan süre ve kombinasyonda kullan labilmektedir. Bu yanl fl uygulamalar, ilave ekonomik yük getirmesi yan nda, ilaca dirençli sufllar n geliflimine ve mortalitede art fla neden olmaktad r [1]. Çal flmam zda, TKP tan s yla hastaneye yat r lan olgularda hastane mortalitesi ve mortaliteyle iliflkili faktörleri belirlemek, klini imizde Toraks Derne i Solunum Sistemi nfeksiyonlar Çal flma Grubu taraf ndan haz rlanan Ulusal Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberi ne (UPTTR) [1] uyum oranlar n n y llara göre de iflimini ve bu de iflimin sonuçlar n görmek amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2001-Aral k 2003 tarihleri aras nda klini imizde yat r larak tedavi görmüfl toplam 135 toplum kökenli pnömoni olgusu çal flmaya dahil edildi ve bu olgular n kay tlar retrospektif olarak incelendi. Hastaneye yat fl nda akci er grafisinde yeni infiltrasyon tespit edilen, pnömoniyle uyumlu bir majör (atefl, öksürük, balgam ç karma) veya iki minör (dispne, gö üs a r s, fizik muayenede pulmoner konsolidasyon bulgular, lökositoz) bulgu saptanan olgular TKP olarak de erlendirildi. Klini imize yat r lmadan önceki on günlük dönemde herhangi bir nedenle hastanede yatm fl olanlar, malignite nedeniyle kemoterapi, radyoterapi veya immünoterapi alanlar, aktif tüberkülozlu olgular ve obstrüktif pnömonisi olanlar çal flmaya dahil edilmedi. Çal flmaya al nan olgularda yafl, cinsiyet, risk faktörleri, alkol ve sigara al flkanl, efllik eden hastal klar, son 1 ay içinde geçirilmifl gribal infeksiyon, 1 y l içinde pnömoni tan s ile hastanede yat fl, aspirasyon flüphesi, splenektomi, malnütrisyon, huzurevinde yaflama öyküleri, semptom ve fizik muayene bulgular kaydedildi. Olgular n tümünde tedavi öncesi lökosit say s, hemogram, sedimentasyon, CRP, transaminaz ve üre düzeyleri ile arter kan gaz de erleri mevcuttu. lk 24 saatte bak lan Gram boyama ve nonspesifik kültür antibiyogram (NSKA) sonuçlar, balgamda aside dirençli basil (asidorezistan basil: ARB) ile klinik olarak gereken vakalardan al nan hemokültür, plevral s v kültürü, bronfl aspirasyonu NSKA ve ARB tetkiki sonuçlar kaydedildi. Lökosit >30 000/mm 3 veya <4000/mm 3, atefl (>40 C), hipotermi (<35 C), hipotansiyon (TA <90/60 mmhg), taflikardi (nab z 120/dk), taflipne (dakika solunum say s [DSS] 30/dk) arter kan gaz nda (AKG) PaO 2 <60 mmhg, PaCO 2 >50 mmhg ve SaO 2 <%92, BUN >30 mg/dl; akci er filminde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, h zl progresyon; sepsis veya organ disfonksiyonu bulgular n n varl, a rlaflt r c faktör kabul edildi. Çal flmaya dahil edilen olgular UPTTR de belirtilen 4 gruba ayr larak yat fl kriterlerine uygunluk aç s ndan incelendi. Verilmifl olan tedavi, uygun basamak, gere inden alt basamak ve gere inden üst basamak olmak üzere 3 gruba ayr ld ve tedavi rejimlerine uygunluk aç s ndan incelendi. statistiksel analizlerde χ 2 (Fisher kesin olas l k testi) ve 116 TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 2 A USTOS 2005

3 Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastane Mortalitesi ve Ulusal Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberine Göre De erlendirme Mann-Whitney U testleri kullan ld. Mortaliteyle iliflkili ba ms z faktörler, lojistik regresyon analizi kullan larak belirlendi. BULGULAR Çal flmaya 87 si (%64.4) erkek, 48 i (%35.6) kad n olmak üzere toplam 135 olgu al nd. Olgular n yafl ortalamas 52.7±21.6 idi. Yetmifl yedi olgu (%57) sigara içicisiydi. Yüz otuz befl olgunun 78 inde (%57.8) en az bir risk faktörü mevcuttu ve bunlar n büyük bir k sm n ileri yafl (>65) (%38.5) ve ek hastal k varl (%37.8) oluflturmaktayd (Tablo I). Olgular n 51 inde bir veya daha fazla ek hastal k saptand. Ek hastal klar aras nda kronik obstrüktif akci er hastal - (KOAH) ilk s rada (n=16) yer al rken, 12 olguda diabetes mellitus, 9 olguda kalp yetersizli i, 8 olguda malignite, 8 olguda serebrovasküler hastal k (SVH) ve yine 8 olguda baflka ek hastal klar mevcuttu. Öksürük (n=114), balgam ç karma (n=92) ve nefes darl (n=70) olgularda en s k rastlanan semptomlard (Tablo II). Yaln zca 1 olguda hiçbir semptom yoktu. Tablo I. Risk faktörlerinin da l m Risk Faktörü n (%) Yafl >65 52 (%38.5) Ek hastal k 51 (%37.8) Alkolizm 4 (%3.0) Aspirasyon flüphesi 2 (%1.5) Malnütrisyon 2 (%1.5) Pnömoni nedeniyle yat fl 1 (%0.7) Splenektomi 0 Huzurevinde yaflama 0 Tablo II. Olgularda semptomlar n da l m Semptomlar n (%) Öksürük 114 (%84) Balgam 92 (%69) Nefes darl 70 (%52) Atefl 64 (%47) Yan a r s 61 (%52) Bulant kusma 43 (%32) Halsizlik 35 (%26) Hemoptizi 13 (%11) Fizik muayene ve laboratuvar sonuçlar nda lökosit yüksekli i (>10 000/mm 3 ) 97 (%72) olguyla en s k görülen anormal bulgu olurken, onu hipoksemi ve taflipne izledi (Tablo III). Radyolojik incelemede, olgular n 39 unda (%29) bilateral tutulum oldu u görüldü. En s k da n k multisegmenter tutulum izlendi (Tablo IV). Otuz bir (%23) olguda baflvuru s ras nda plevral efüzyon mevcuttu. Toplam 89 (%66) olguda bakteriyolojik inceleme yap labilmiflti. Gram boyama 62 (%46), balgam NSKA 58 (%43), balgam ARB 53 (%39), kan kültürü 17 (%13), bronfl lavaj ARB 16 (%12) olguda çal fl lm flt. Yine 4 olguda plevral s v kültürü, 2 olguda da bronfl lavaj kültürü yap lm flt. Balgam kültürü yap lan olgular n 4 ünde (%7) ve kan kültürü yap - lan olgular n 4 ünde (%24) olmak üzere, sadece 8 örnekte üreme oldu u tespit edildi. Balgam kültüründe Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve Staphylococcus aureus; kan kültüründe ise Streptococcus pneumoniae (3 olguda) ve Staphylococcus aureus, üreyen mikroorganizmalard. Olgular m z n 49 unda, uzlafl raporuna göre yat fl an nda yo un bak m birimine yat r lma ölçütleri vard ve hiçbiri Pseudomonas infeksiyonu riski tafl m yordu. Alt olguda PaO 2 /FiO 2 <200 mmhg saptand. Bir olgu yo un bak m birimine yat r l p mekanik ventilasyon uyguland ; 5 olgu yo- un bak m biriminde yer olmad için servisimizde takip edildi. Geriye kalan 43 olguda minör kriterlerden dolay yo- un bak ma yat r lma ölçütleri mevcuttu. Bafllang çta bu olgularda mekanik ventilasyon ihtiyac tespit edilmedi ve has- Tablo III. Olgularda fizik muayene ve laboratuvar bulgular Bulgu n (%) Lökositoz (>10 000/mm 3 ) 97 (%71.9) Hipoksemi (PaO 2 <60 mmhg) 49 (%36.3) Taflipne (DSS 30/dk) 48 (%35.6) Üre yüksekli i (>50 mg/dl) 41 (%30.4) Siyanoz 27 %(20.0) AST ve/veya ALT> 40 U/L* 25 (%18.5) Taflikardi (nab z >120/dk) 25 (%18.5) Hipotansiyon (TA <90/60 mmhg) 20 (%14.8) Hiperkapni (PaCO 2 >50 mmhg) 19 (%14.1) Lökosit >30 000/mm 3 15 (%11.1) Bilinç de iflikli i 11 (%8.1) Atefl (>40 C) 8 (%5.9) Anemi (Hb <9 gr/dl) 7 (%5.2) Lökopeni (<4000/mm 3 ) 2 (%1.5) *AST: aspartat aminotransferaz; ALT: alanin aminotransferaz. TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 2 A USTOS

4 Fidan A. ve ark. Tablo IV. Olgularda radyolojik bulgular Radyolojik Yay l m n (%) Lober 18 (%13.3) Multilober 36 (%26.7) Segmenter 16 (%11.9) Da n k multisegmenter 65 (%48.1) Unilateral infiltrasyon 96 (%71.1) Bilateral infiltrasyon 39 (%28.9) Tablo V. Mortaliteyle iliflkili faktörlerin yaflayan (n=124) ve ölen (n=11) olgular içinde görülme oranlar Yaflayan Olgularda Ölen Olgularda p n (%) n (%) De eri Yafl >65 44 (%34.4) 8 (%72.7) Ek hastal k 43 (%34.7) 8 (%72.7) SVH 5 (%4.0) 3 (%27.3) Bilinç de iflikli i 8 (%6.4) 3 (%72.7) Bilateral tutulum 30 (%24.2) 9 (%81.9) <0.001 Sepsis bulgular 13 (%10.5) 5 (%45.5) Üre* (mg/dl) *Yaflayan ve ölen olgularda ortalama Yat fl Tedavi Mortalite fiekil 1. Y llar içinde hastaneye yat fl ve tedavide UPPTR ye uyum, mortalite (%). tanemizde ara yo un bak m olmad için servisimizde takip edildiler. Tedavi s ras nda 43 olgunun 7 sinde mekanik ventilasyon ihtiyac geliflti; ancak yo un bak m ünitesinde yer olmad ndan, bu olgular n takip ve tedavilerine mekanik ventilasyon uygulanmaks z n servisimizde devam edildi. Olgular m zda mortalite oran %8.1 olarak hesapland. Klini imizde ölen 11 olgunun 8 inde yat fl s ras nda en az iki minör yo un bak m ölçütü mevcuttu. Befl olgu yat fl ndan sonraki ilk 3 gün içinde kaybedildi. Mortaliteyle iliflkili faktörleri belirlemek için yap lan tek de iflkenli analizlerde, yafl >65, SVH varl, bilinç de iflikli i, bilateral tutulum, sepsis bulgular ve üre yüksekli i artm fl mortaliteyle iliflkili bulundu (Tablo V). Ba ms z risk faktörlerini belirlemek için yap lan lojistik regresyon analizinde SVH varl (p=0.02) ve sepsis bulgular (p=0.03) mortaliteye etkili ba- ms z faktörler olarak saptand. UPTTR nin yay mland A ustos 2002 den öncesi ve sonras ndaki toplam 3 y ll k dönemi içeren bu çal flmada, TKP olgular n n hastaneye yat r lmas nda UPTTR yat fl kriterlerine uygunluk y llara göre de erlendirildi inde, 2001 y l nda 16 (%33) olgu grup 1 ve 2 oldu u halde yat - r lm flken, 2002 de 8 (%16) olgu grup 1 veya 2 de yer alm flt y l nda ise sadece 2 (%5) olgu grup 2 oldu u halde yat r lm flt ve sonuç olarak hastaneye yat fl kriterlerine uyumun y llar içinde giderek artt (s ras yla %66.7, %83.7, %94.7) görüldü (Tablo VI, fiekil 1) y l nda verilen tedavinin UPTTR ye uygunlu u %39.6 olmuflken, y llar ilerledikçe uyumun artt ve 2002 de %53.1, 2003 te ise %60.5 oran nda uyuldu u görüldü. Tedavi kriterlerine uyumun olmad olgularda 2001 y - l nda grup 1, 2 ve 3-a pnömonilerde tedavinin a rl kl olarak gere inden üst basamaktan (fazla tedavi) verilmifl oldu- u, grup 3-b ve 4-a olgular nda ise genellikle gere inden alt basamaktan (eksik tedavi) tedavi verildi i gözlendi ve özellikle de 2003 y llar ndaysa, uygun basamaktan tedavi oranlar n n artmas na ek olarak eksik tedavi verilen olgular n oran n n düflmesi dikkat çekiciydi (Tablo VII). Sonuçta, gereksiz yere yat r lan olgular n say s n n azalmas na ek olarak altgruplarda gereksiz tedaviden kaç n lm fl, yüksek gruplarda ise yetersiz tedavi riski azalt lm flt. Hastaneye yat fl ve tedavi kriterlerine uyumun art fl yla paralellik gösterecek flekilde mortalite y llar içinde (s ras yla %10.4-%8.2-%5.3) azalm flt (fiekil 1). Toplam 11 (%8.1) olguda hastanede ölüm görüldü. Ölen 3 olgu grup 3-b Tablo VI. Pnömoninin a rl k derecesine göre olgular n bulunduklar y llara göre da l m, n (%) Y llar Grup 1 Grup 2 Grup 3-a Grup 3-b Grup 4-a (%13) 10 (%20) 9 (%19) 7 (%15) 16 (%33) (%10) 3 (%6) 13 (%27) 10 (%20) 18 (%37) (%0) 2 (%5) 8 (%21) 13 (%34) 15 (%40) 118 TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 2 A USTOS 2005

5 Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastane Mortalitesi ve Ulusal Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberine Göre De erlendirme Tablo VII. Y llara ve gruplara göre tedavi kriterlerine uygunluk (n) Y llar TKP Grup Uygun Basamaktan Tedavi Üst Basamaktan Tedavi Alt Basamaktan Tedavi Toplam 2001 Grup Grup Grup 3-a Grup 3-b Grup 4-a Toplam 19 (%39.6) 10 (%20.8) 19 (%39.6) 48 (%100) 2002 Grup Grup Grup 3-a Grup 3-b Grup 4-a Toplam 26 (%53.1) 14 (%28.6) 9 (%18.3) 49 (%100) 2003 Grup Grup 3-a Grup 3-b Grup 4-a Toplam 23 (%60.5) 7 (%18.4) 8 (%21.1) 38 (%100) idi ve 2 sinde (%67) yetersiz tedavi verilmiflti; 8 olgu ise grup 4-a idi ve 3 ünde (%38) yetersiz tedavi verilmiflti. Tüm olgular düflünüldü ünde, mortalite yetersiz tedavi grubunda (%13.9) normal veya üst basamak tedavi alanlardakine (%6.1) göre oldukça yüksekti; ancak fark istatistiksel olarak anlaml de ildi (p>0.05). TARTIfiMA Toplum kökenli pnömonilerde hastal n fliddetine göre mortalite %5.1 ile %57.3 aras nda bildirilmekte ve özellikle yo un bak m ihtiyac olan olgularda mortalitenin yüksek oldu u bilinmektedir [1-6]. Yüz yirmi yedi çal flma ve hastay içeren bir metaanalizde mortalite %13.7 bulunmufl ve bu oran ayaktan veya yatarak tedavi edilenlerde %5.1, yo un bak m gerektiren olgularda ise %36.5 olarak bildirilmifltir [6]. Feldman ve arkadafllar [4] ise, ciddi TKP olgular nda mortaliteyi %41.8 bulmufllard r; ancak bu serideki olgular n büyük k sm, bizdeki durumun aksine, mekanik ventilatör ihtiyac gösteren olgulard r. spanya da yap - lan çokmerkezli bir çal flmada, KOAH l 124 TKP olgusunda mortalite %8 bulunmufl ve bu grupta mekanik ventilatör ihtiyac olanlarda ise mortalite %23 olmufltur [5]. Bizim serimizde, 3 y ll k süre içinde hastaneye yat r larak tedavi edilen TKP olgular nda mortalite %8.1 olarak gerçekleflmifltir. Yo un bak m gerektiren olgularda mortalite %16.3, di er olgularda ise %3.7 olmufltur. Yo un bak m ünitesine yat r lmas gereken olgular n büyük k sm, teknik yetersizlikler nedeniyle normal serviste takip ve tedavi edildi inden, bu durumun yüksek mortalite oran nda etkili faktörlerden biri olabilece i düflünülmektedir. TKP ve nozokomiyal pnömoni olgular nda efllik eden hastal k olarak KOAH varl, s k rastlanan bir durumdur [5] ve hastaneye yat fl gerektiren TKP olgular nda en s k rastlanan yandafl hastal kt r [8,9]. Bizim serimizde, ek hastal k olarak KOAH, %11.9 ile birinci s rada yer alm flt r. Arbak ve arkadafllar [10] da benzer flekilde 542 TKP olgusunu içeren çal flmalar nda, KOAH en s k efllik eden hastal k olarak bulmufllard r. leri yaflta di er birçok infeksiyon hastal gibi pnömoni de a r seyreder ve mortalite genç yafltakine göre yüksektir [11]. Amerikan Toraks Derne i (American Thoracic Society: ATS) rehberinde temel risk faktörleri olarak 65 üzeri yafl, ek hastal k varl, belli fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik bozukluklar bildirilmifltir [12]. Çal flmam zda, ileri yafl, ek hastal k varl, SVH varl, bilinç de iflikli i, bilateral tutulum, sepsis bulgular ve üre yüksekli i artm fl mortaliteyle iliflkili bulunmufltur ve bu sonuçlar ATS rehberi önerileriyle örtüflmektedir. Ancak, Hirani ve Macfarlane [13], ileri yafllarda mortalitenin daha yüksek olmakla bir- TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 2 A USTOS

6 Fidan A. ve ark. likte, fark n istatistiksel olarak anlaml olmad n bildirmifllerdir. Yine UPTTR de belirtilen risk faktörleri ve a rlaflt r c faktörlerin birço u, artm fl mortaliteyle birlikte görülmüfltür [1]. Feldman ve arkadafllar [4], çal flmalar nda multilober tutulumun ve mekanik ventilatör, inotrop ajanlar ve diyaliz gereksiniminin artm fl mortalite için ba ms z risk faktörü oldu unu bulmufllard r. Pnömoninin ciddiyetinin ba ms z belirteçleri olarak solunum yetmezli i, ciddi sepsis, flok ve radyografik yayg nl k gösterilmektedir [14]. Riquelme ve arkadafllar [15], yafll hastalarda yutma güçlü- ü, <37 C vücut s s, DSS >30 ve multilober tutulum olmas n n ba ms z kötü prognostik faktörler oldu unu göstermifllerdir. Çal flmam zda, bilateral tutulumun artm fl mortaliteyle birlikte oldu unu gördük; ancak bunu ba ms z risk faktörü olarak tespit etmedik; mekanik ventilatör ihtiyac için bir parametre olabilecek olan sepsis bulgular varl ysa, ba ms z risk faktörü olarak bulundu. Fine ve arkadafllar [6], metaanalizlerinde, erkek cinsiyet, hipotermi, taflipne, hipotansiyon, neoplastik hastal k, nörolojik hastal k, bakteriyemi, lökopeni ve multilober radyolojik tutulumun artm fl mortaliteyle birlikte oldu unu göstermifllerdir. Bizim çal flmam zda da, serebrovasküler hastal k ba ms z risk faktörü olarak bulunmufltur. TKP tan ve tedavisine klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular n birlikte de erlendirilmesiyle bafllanmakta, olgular n yar s ndan fazlas nda etken saptanamamaktad r; bu nedenle, tedavi ço u zaman ampirik olmaktad r [1,16]. Ruiz ve arkadafllar [17] prospektif çal flmalar nda, ancak %46 olguda mikrobiyolojik tan ya eriflebilmifllerdir. Çal flmam zda, olgular n 89 unda (%66) mikrobiyolojik analiz yap ld, balgam kültürü yap lan 58 olgunun 4 ünde (%7) ve kan kültürü yap lan 17 olgunun 4 ünde (%24) üreme oldu u görüldü. Bu say lar n düflük olmas n n, çal flman n retrospektif olmas yla ve birçok olguya acil serviste ya da yat fl öncesi ayaktan tedavide antibiyotik bafllanm fl olmas yla iliflkili oldu unu düflünmekteyiz. Üretilen mikroorganizmalar n bafl nda Streptococcus pneumoniae gelmekte ve bu bulgu literatürle uyuflmaktad r [10,11,15,17,18]. Tedavisi s kl kla ampirik olan ve ciddi toplumsal sa l k sorunu oluflturan TKP de bafllang ç tedavisini standardize eden ulusal tan ve tedavi rehberlerine ihtiyaç duyuldu u aç kt r. Ancak, bu rehberlere uyum ne getirmektedir? Hekimler ciddi olgular tespit etmekte bazen yan labiliyorlarsa da, ço unlukla hastal n ciddiyetiyle ilgili olandan daha yüksek risk öngörme e ilimindedirler ve bu da yüksek hastaneye yat fl oran anlam na gelecektir [7,19]. Rehberler ve algoritmalar, hekimin karar vermesini ve hastal kla mücadelesini kolaylaflt r c, ayn zamanda da kifliler aras varyasyonlar azalt c etkisi oldu u düflünülen sistemlerdir. Birçok çal flma, antibiyotik seçiminde rehberlere uyumun tedavi maliyeti, mortalite ve hastanede yat fl süresini azaltt n söylemektedir [20-24]. Dean ve arkadafllar [25], ATS 1993 rehberinin kullan m ndan öncesi ve sonras n karfl laflt rd klar nda, rehbere uyumla hastanedeki ve takip eden 30 gündeki mortalitenin daha az oldu- unu tespit etmifllerdir. Malone ve Shaban [26], ATS rehberine uyulmad durumda, hastane mortalitesinin 4.46 kat artt - n ve hastanede daha uzun kal nd n bildirmifllerdir. Menendez ve arkadafllar [27], 13 ayl k prospektif çal flmalar nda TKP rehberlerine uyumla mortalitenin azald n göstermifllerdir. Oysa, Marras ve Chan [28], rehbere uyum olmad nda, mortalite ya da yat fl süresinde art fl oldu unu gösterememifllerdir. Cazzola ve arkadafllar [29], ATS rehberine uyum olmas durumunda hastanede yat fl süresinin k sald n, yine tedavi maliyetlerinin azald n, ancak pnömonin seyrinin iyileflmesinin rehbere uyumla de il, uygun tedavi seçimiyle oldu unu bildirmektedirler. Yine, Hirani ve Macfarlane [13], ciddi pnömoni olgular nda rehbere uyumun mortaliteyi azalt c etkisi olmad n tespit etmifllerdir. Biz çal flmam zda, y llar içinde UPTTR ye uyumun artt - n ve bu art flla birlikte grup 1 ve 2 TKP olgular n n hastaneye yat r lmas n n azald n gördük. Dean ve arkadafllar [25] da, rehbere uyumla hastaneye yat flta %50 azalma sa land n bildirmifllerdir. Tedavi seçimi aç s ndan uyumun y llar içinde artt n, yetersiz tedavi uygulamas n n 2001 y l na k yasla 2002 ve 2003 y llar nda azalm fl oldu unu gördük. Mortalitenin özellikle yetersiz tedavi grubunda (%13.9) di er gruptakilerden (%6.1) daha yüksek oldu u düflünüldü ünde, UPTTR ye uyumla yetersiz tedaviden kaç n larak hastane ölümlerinin azalt labilece i söylenebilir. Sonuç olarak, Toraks Derne i Ulusal Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberi ne uyumla, gereksiz hastaneye yat fl n önlenmifl oldu u ve mortalitenin giderek azald görülmüfltür. Ülkelerin sosyoekonomik düzeylerinin, co rafi özelliklerinin ve buna ba l pnömonide etiyopatogenezin farkl oluflundan yola ç karak, uluslar kendi ülkelerine özgü pnömoni tan ve tedavi rehberleri gelifltirmeli ve bu giriflimler prospektif çal flmalarla desteklenmelidir. KAYNAKLAR 1. Toraks Derne i eriflkin ve çocuklarda toplum kökenli pnömoni tan ve tedavi rehberi, Toraks Dergisi 2002;3(Ek 3): Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology and impact. Am J Med 1985;78 (Suppl 6B): Baudouin SV. The pulmonary physician in critical care 3: critical care management of community acquired pneumonia. Thorax 2002;57: Feldman C, Viljoen E, Morar R et al. Prognostic factors in severe community-acquired pneumonia in patients without co-morbid illness. Respirol 2001;6: Torres A, Dorca J, Zalacain R et al. Community-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 2 A USTOS 2005

7 Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastane Mortalitesi ve Ulusal Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberine Göre De erlendirme 6. Fine MJ, Smith MA, Carson CA et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. JAMA 1996;275: Wilkinson M, Woodhead MA. Guidelines for community-acquired pneumonia in the ICU. Curr Opin Crit Care 2004;10: Torres A, Serra-Battles J, Ferrer A et al. Severe community-acquired pneumonia. Epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991;144: Pachon J, Prados MD, Capote F et al. Severe community-acquired pneumonia: etiology, prognosis and treatment. Am Rev Respir Dis 1990; 142: Arbak P, Özdemir Ö, Erdem F ve ark y llar aras nda klini- imizde yatan toplum kökenli pnömoni olgular. Tuberk Toraks 1997;45: Ulusoy S. Yafll l k ve infeksiyon. nfeksiyon Dergisi 1993;7: Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. American Thoracic Society. Guidelines for the managements of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Hirani NA, Macfarlane JT. Impact of management guidelines on the outcome of severe community acquired pneumonia. Thorax 1997;52: Neuhaus T, Ewig S. Defining severe community-acquired pneumonia. Med Clin North Am 2001;85: Riquelme R, Torres A, el-ebiary M et al. Community-acquired pneumonia in the elderly: a multivariate analysis of risk and prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: Mandell LA. Community-acquired pneumonia: etiology, epidemiyology and treatment. Chest 1995;108(Suppl 2): Ruiz M, Ewig S, Marcos MA et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity and severity. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: File TM, Garau J, Blasi F et al. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-acquired pneumonia. Chest 2004;125: Aronsky D, Dean NC. How should we make the admission decision in community-acquired pneumonia. Med Clin North Am 2001;85: Alves DW, Kennedy MT. Community-acquired pneumonia in causality: etiology, clinical features, diagnosis and management (or a look at the new in pneumonia since 2002). Curr Opin Pulm Med 2004;10: Merchant S, Mullins CD, Shih YC. Factors associated with hospitalization costs for patients with community-acquired pneumonia. Clin Ther 2003;25: Ramirez JA. Community-acquired pneumonia in adults. Prim Care 2003;30: Pimentel L, McPherson SJ. Community-acquired pneumonia in the emergency department: a practical approach to diagnosis and management. Emerg Med Clin North Am 2003;21: Brown RB, Iannini P, Gross P, Kunkel M. Impact of initial antibiotic choice on clinical outcomes in community-acquired pneumonia: analysis of a hospital claims-made database. Chest 2003;123: Dean NC, Suchyta MR, Bateman KA et al. Implementation of admission decision support for community-acquired pneumonia. Chest 2000;117: Malone DC, Shaban HM. Adherence to ATS guidelines for hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Ann Pharmacother 2001;35: Menendez R, Ferrando D, Valles JM, Vallterra J. Influence of deviation from guidelines on the outcome of community-acquired pneumonia. Chest 2002;122: Marras TK, Chan CK. Use of guidelines in treating community-acquired pneumonia. Chest 1998;113: Cazzola M, Centanni S, Blasi F. Have guidelines for the management of community-acquired pneumonia influenced outcomes? Respir Med 2003;97: TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 2 A USTOS