Kronik Böbrek Hastalığında Rezidüel Renal Fonksiyonun Korunması. Dr.Erkin Serdaroğlu Dr.Behçet Uz Çocuk Hastanesi, 2014

Transkript

1 Kronik Böbrek Hastalığında Rezidüel Renal Fonksiyonun Korunması Dr.Erkin Serdaroğlu Dr.Behçet Uz Çocuk Hastanesi, 2014

2 Rezidüel Renal Fonksiyon (RRF) Kronik böbrek hastalığı oluştuğunda, değişik hızlarda da olsa, ilerleyerek son dönem böbrek hastalığına neden olmakta Kronik böbrek hastalığının ilerlemesinin diyalizden önce ve sonra yavaşlatılması ve RRF nin korunması Diyaliz tedavisine başlandığında, hastanın kendi böbreklerinin fonksiyonundan çok optimal diyalize odaklanılmakta ve RRF ihmal edilmekte

3 Rezidüel Renal Fonksiyon (RRF) Kronik böbrek hastasının, diyaliz tedavisi alsın veya almasın, böbreklerinin ürettiği idrar Artık/kalan böbrek fonksiyonu RRF <200 ml/24 saat İdrar miktarı (m 2 başına) PD de 24 saat, HD de interdialitik sürede Residüel kreatinin ve üre klirensi veya ortalamaları Kronik böbrek hastasında her kontrolde Diyaliz hastasında diyalize başladıktan 1 ay sonra ve her 3 ayda bir ölçülmeli (KDOQI) Klirens A İdrar Serum A A x İdrarvolüm 1.73m2 x 1440 m2

4 Rezidüel Renal Fonksiyon Daha İyi Küçük solüt klirensi Orta/büyük solüt klirensi Volüm dengesi (sodyum ve su) Anemi kontrolü Kalsiyum-fosfor dengesi Asidoz kontrolü İnflamasyonun baskılanması Beslenme Malnütrisyonun önlenmesi Yaşam kalitesi Yaşam süresi

5 RRF - Mortalite Diyaliz yeterliliği (KT/V üre ve kreatinin klirensi) prognozda önemli Diyalitik klirens ve renal klirens? CANUSA çalışması (680 PD hastası, 2 yıllık izlem) Mortalite belirleyicileri Yaş, DM, kalp hastalığı, albumin, kötü beslenme, total KT/V üre, total kreatinin klirensi Total KT/V üre de her 0,1 birim azalma ile mortalitede %6 artış Total kreatinin klirensinde her 5 L/1.73m 2 azalma ile mortalitede %7 artış Tekrar analiz Rezidüel glomerüler filtrasyon hızı (RR 0,88 %95 CI 0,83-0,94) İdrar miktarı (RR 0,64 %95 CI 0,51-0,80) Churchill DN, JASN 1996 Bergman JM, JASN 2001

6 RRF - Mortalite 402 hasta, Endülüs kayıt sistemi Marron B, KI, 2008

7 RRF- Mortalite Maiorca (NDT 1995) 102 hasta (68 PD, 34 HD) RRF ile ilişkili GFR de her 1 ml/dk azalma ölüm riskini %40 artırıyor Shemin (PDI 2000) 990 PD hastası

8 RRF- Mortalite Shemin (AJKD 2001) 114 HD hastası RRF varlığı, ölüm riskini %56 azaltıyor RR 0,44, %95CI 0,24-0,81 NECOSAD (JASN 2004) 740 HD hastası KT/V de her 1 ünite artış ölüm riskini %66 azaltıyor RRF hem PD hem de HD hastalarında önemli

9 RRF - Mortalite RRF nin sağkalıma etkisi küçük solüt klirensinden çok orta-büyükproteine bağlı solüt klirensine katkısı ile açıklanabilir Bammens, KI 2003

10 Wang, KI 2006

11 RRF Volüm kontrolü ve Kalp Etkilenmesi Özellikle PD hastalarında önemli Yetersiz su ve sodyum uzaklaştırılması hospitalizasyon ve mortaliteyi artırıyor CANUSA (JASN 2001) İdrar miktarında her 250 ml artış ölüm riskini %36 azaltıyor RRF varlığında ekstrasellüler sıvı volümü daha az Sol ventrikül hipertrofisi RRF ile ilişkili Wang, KI 2002

12 RRF Metabolik Kontrol Orta molekül klirensi RRF ile ilişkili RRF varlığında β 2 -makroglobulin, ürik asit, potasyum ve aliminyum düzeyleri daha düşük RRF varlığında hemoglobin düzeyleri daha yüksek (endojen EPO) Anürik hastalarda serum fosforu daha yüksek ve daha sık vasküler kalsifikasyon ve arteriel katılık mevcut İnflamasyon Diyaliz hastalarında sık ve mortalite ilişkili RRF kaybı ile Proinflamatuar sitokinlerin eliminasyonunda azalma CRP artışı

13 RRF - Beslenme Malnütrisyon Multifaktöriyel, diyaliz dozu ve inflamasyon ile ilişkili Protein-enerji metabolizması bozuk, iştah az, alım eksik RRF varlığında İştah, protein alımı, total kalori alımı daha iyi Subjektif global değerlendirme daha iyi

14 RRF Kaybı İçin Risk faktörleri Hipertansiyon Proteinüri Diabet Konjestif kalp yetmezliği Obezite Diyaliz başlanması McKane, KI 2002

15 RRF Kaybı İçin Risk faktörleri Diyalizat volümü Peritonit sıklığı Aminoglikozit Diabet Vücut kitle indeksi Antihipertansif kullanımı Shingal, PDI 2000

16 RRF - Korunması Primer hastalığın tedavisinin sürdürülmesi Dializ modalitesi Ekstrasellüler volüm deplesyonu Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması Antihipertansif ilaçlar

17 RRF - Korunması Dializ modalitesi PD de RRF HD e göre daha iyi korunur (randomize çalışma yok) PD de daha iyi hemodinamik stabilite, iskemik renal hasarın az olması HD de ekstrakorporal kan akımı nedeniyle inflamasyon, oksidatif stres Ultrapüre diyalizat ve biouyumlu diyalizörler ile PD ye benzer sonuçlar RRF varlığında PD ile başlanması, gereğinde HD e geçiş Schiff H, NDT 2002, Gunal, AJKD 2001

18 RRF - Korunması Dializ modalitesi 39 HD, 102 PD Misra, KI 2001

19 RRF - Korunması Dializ modalitesi PD vs HD Marron, KI 2008

20 RRF - Korunması Dializ modalitesi PD vs HD (biyouyumlu membran ve ultrapüre diyalizat) McKane, KI 2002

21 RRF - Korunması Dializ modalitesi değişikliği 134 PD, 132 HD, 34 PD/HD Tekrarlayan peritonit RRF kaybı UF yetersizliği Diyaliz yetersizliği Panagautos, Clin Nephrol 2006

22 RRF - Korunması Dializ modalitesi CAPD vs APD Rodriguez-Carmona, AJKD 2004

23 RRF - Korunması Dializ modalitesi CAPD vs APD Marron, KI 2008

24 RRF - Korunması Icodextrin vs %2,27 glikoz Randomize kontrollü çalışma 50 hasta İdrar miktarında azalma daha yavaş Icodextrin vs %1,36 glikoz Randomize kontrollü çalışma 40 hasta İdrar miktarında azalma daha hızlı ICO 1131 ml/g 913 ml/g p=0,005 Glikoz 1061 ml/g 948 ml/g p anlamsız Davies, JASN 2003 Konnings, KI 2003

25 RRF - Korunması Nötral ph PD solüsyonları Euro-Balance çalışması Balance kullanımında idrar volümü daha yüksek 919 vs 660 ml/gün Nötral ph PD solüsyonlar 50 yeni PD hastası RRF farklı değil İnflamasyon daha az Williams JD, KI 2004 Szeto, NDT 2007

26 RRF - Korunması Ekstrasellüler volüm deplesyonu Volüm deplesyon epizodları RRF kaybı için bağımsız risk faktörü (NECOSAD) PD de sıkı volüm kontrolü ile LVH da %6, RRF de %28 azalma Diüretikler Volüm ve sodyum uzaklaştırmakta etkili Solüt klirensine etkisiz Sıvı dengesi için kullanılabilir, nefrotoksik değildir Termorshuizen, AJKD Gunal, AJKD 2001

27 RRF - Korunması HD hastalarında hipotansif epizod NECOSAD PD hastalarında dehidratasyon NECOSAD Jansen, KI 2002

28 RRF - Korunması Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması Radyokontrast ajanlar Olanaklı oldukça tetkikten kaçın Hidrasyon, profilaktik N-asetil sistein, düşük osmolariteli ajanlar Genellikle RRF de azalma kısa süreli Nonsteroidal antiinflmatuarlar Aminoglikozid Etkileri kümülatif, böbrekte birikim Kan düzeyi takibi ile kullanılmalı Antihipertansif ilaçlar Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri Ramipril tedavisi ile PD de daha iyi RRF Kalsiyum kanal blokörleri Li, Ann Intern Med 2003

29 RRF Korunması Diüretik kullanımı 250 mg/gün furasemid 61 SAPD hastası Tedavi grubunda idrar miktarı ve sodyum atılımı yüksek, klirens aynı Yan etki yok Medcalf, KI 2001

30 RRF Kaybının Nedenleri Hemodiyaliz HD tedavisi PD ye RRF kaybı için %65 yüksek risk Biyouyumsuz membran sellülöz asetat Diyalizde hipotansiyon ve hipovolemi İlaçlar Konjestif kalp yetmezliği Diabet Proteinüri Periton Diyalizi Peritonit Yüksek geçirgen periton zarı Diyalizde hipotansiyon ve hipovolemi İlaçlar Konjestif kalp yetmezliği Diabet Proteinüri Zachary, A J Med Sci 2010

31 RRF un Korunması Hemodiyaliz İlk diyaliz tedavisi olarak PD Biyouyumlu membranlar Ultrapüre diyalizat İlaçlardan kaçınılması Hipotansiyon ve hipovolemiden kaçınılması (optimal kan basıncı) ACEI ve Kalsiyum kanal blokörleri Diüretik kullanımı? Periton Diyalizi Erken diyalize başlama Peritonitin önlenmesi İlaçlardan kaçınılması Hipotansiyon ve hipovolemiden kaçınılması (optimal kan basıncı) ACEI ve Kalsiyum kanal blokörleri Diüretik kullanımı? Zachary, A J Med Sci 2010

32 RRF un Korunması RRF kaybı mortalite ile ilişkili Hem PD hem de HD hastalarında RRF korunması sağkalımı artırıyor Diyaliz tedavisi RRF nin azalmasında önemli bir neden Diyaliz tedavisine PD ile başlamak, gereğinde HD e transfer RRF korunması temel amaçlardan biri olmalıdır Ancak RRF koruma çabalarının Hipertansiyon Sıvı yüklenmesi Diyaliz yetersizliği riskleri vardır