Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi yapan hastalarda periton zarı geçirgenliği ile yaşam kalitesi arasındaki ilişki

Transkript

1 Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi yapan hastalarda periton zarı geçirgenliği ile yaşam kalitesi arasındaki ilişki Bülent Huddam 1,Alper Azak 2,Gülay Meral Koçak Kadıoğlu 3,Nazan Çelik 4,Perüze Yüksel 1,Dilek Gibyeli Genek 1,Okşan Uyar Gazezoğlu 1,Murat Duranay 4 1 Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği 2 Balıkesir Devlet Hastanesi, Nefroloji Kliniği 3 18 Mart Çanakkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı 4 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği

2 Periton Diyalizi Periton diyalizi son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan hastalarda uygulanan tedavi yöntemlerinden biridir.

3 Hemodiyalize kıyasla; Daha iyi sıvı ve kan basıncı kontrolü sağlanması, Diyet kısıtlamasının daha esnek olması, Bir sağlık merkezine bağımlılığının olmaması, Rezidüel renal fonksiyonların daha iyi korunması Anemi kontrolünün daha kolay yapılması gibi avantajları bulunmaktadır Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı komplikasyonlar daha az görülür.

4 PERİTON DİYALİZİNİN FİZYOLOJİSİ Periton diyalizinde temel amaç yeterli üremik toksin ve sıvı atılımının sağlanmasıdır. Solütlerin transportu diffüzyon ve konveksiyon olmak üzere iki mekanizma ile gerçekleşir. Hakim mekanizma olan diffüzyonun belirleyicileri; konsantrasyon gradienti ile kütle transfer alan katsayısıdır. Kütle transfer alan katsayısı, efektif peritoneal membran yüzey alanı ile periton membranının solüt için intrinsik diffüziv özelliğinin bir ürünüdür. Peritonun diffüziv özelliği kişiler arasında farklılık gösterir.

5 PERİTON DİYALİZİNİN FİZYOLOJİSİ Solütlerin kütle transfer alan katsayıları karmaşık formüller kullanılarak hesaplanabilirse de, pratikte peritonun diffüziv özelliğini belirlemek için peritoneal eşitlenme testi (PET) ile hesaplanan diyalizat/plazma (D/P) solüt oranları kullanılmaktadır.

6 Peritoneal Geçirgenliğin Değerlendirilmesi Peritoneal Eşitlenme Testi (PET) Periton membran fonksiyonlarının yarı kantitatif değerlendirilmesini sağlayan bir testtir. % 2.27 lik 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişim D/P kreatinin D4/D0 glukoz l 0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örneği l 2. saatte kan örneği l Örneklerde kreatinin ve glukoz tayin edilir

7 Peritoneal Eşitlenme Testi (PET) PET D/Pkre < >0.81 Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek

8 Periton zarının karakteri, reçetelendirmede ve hastaların mortalite ve morbiditelerinde önemli rol oynamaktadır*. * Aguirre AR, Abensur H. [Physiology of fluid and solute transport across the peritoneal membrane]. J Bras Nefrol Jan-Mar;36(1):74-9. Review.

9 PD reçetelendirmesi DÜŞÜK TRANSPORTER Uzun bekletmeli değişim YÜKSEK TRANSPORTER Kısa bekletmeli değişim

10 Yeterlilik Bu test diyaliz yeterliliğinin de ölçme metodlarından birisidir. Yeterlilik tanımı çeşitli kinetik modellemelerle yapılan ölçümlerle birlikte gerçekte hastanın sağkalımı ve yaşam kalitesinin artmasını etkileyen durumları da içerir.

11 Periton diyalizi Yeterli diyaliz kriterleri Klinik Hastanın kendisini iyi hissetmesi ve yağsız vücut kitlesinin korunması İştahsızlık, bulantı, kusma, uykusuzluk gibi semptomların olmaması Sinir ileti hızının korunması Küçük solüt klirensi Haftalık Kt/V üre>1.7 Haftalık kreatinin klirensi>50 l/1.73 m² Büyük molekül klirensi Albumin klirensi<0.15 ml/dak Sıvı dengesi Ödem olmaması Hipertansiyon olmaması Postural hipotansiyon olmaması Elektrolit dengesi Serum potasyum<5 mmol/l Asit-baz dengesi Serum bikarbonatının>24 mmol/l olması Beslenme Diyetle protein alımının 1.2 g/kg olması Kalori alımının > 35 kcal/kg/gün olması Serum albuminin > 3.5 g/l olması Vucut kitle indeksinin kg/m² olması Kol çevresinin stabl olması

12 Yaşam kalitesi DSÖ ne göre, yaşam kalitesi ; Bireyin yaşadığı kültür ve değerler sistemi içinde kendi yaşamını nasıl algıladığıdır Bireyin amaçları, umutları, standartları ve endişeleri ile ilişkilidir Yaşam kalitesi (quality of life); hedefleri, beklentileri, standartları, ilgileri ile bağlantılı olarak, kişilerin yaşadıkları kültür ve değer yargılarının bütünü içinde durumlarını algılama biçimi dir. Bir diğer ifadeyle; yaşam kalitesi, kişinin içinde yaşadığı sosyokültürel ortamda kendi sağlığını öznel olarak algılayışını tanımlamaktadır.

13 Rutinde çeşitli testler kullanılmaktadır. En sık kullanılan test ise SF-36 testidir.

14 Bu çalışmamızda; periton zarı geçirgenlik karakterinin yaşam kalitesi ile ilişkisini incelemeyi amaçladık.

15 Ocak 2012-Haziran2012 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Periton Diyalizi ünitesi 84 hasta (bilgilendirilmiş onayı da alınarak) dahil edildi yaş arası,en az altı aydan beri kronik böbrek yetmezliği nedeniyle periton diyalizi yapan hastalar

16 Dışlama kriterleri Konjenital vasküler defektleri olanlar Koroner arter hastalığı Kronik inflamatuvar romatizmal hastalık Aktif/kronik enfeksiyon İnflamatuvar barsak hastalığı Ürik asit metabolizma bozukluğu Malignite İmmün yetmezliği olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

17 Tüm hastaların anamnez ve fizik muayeneleri tamamlandıktan sonra çeşitli demografik (yaş, cins, ırk), antropometrik (boy, ağırlık, vücut kitle indeksi) verileri kaydedildi. Elde edilen verilerle; Vücut kitle indeksi, VKI (kg/m2)= Ağırlık(kg)/boy2 (m2 ) formülü kullanılarak hesaplandı. Gece boyu saatlik açlıktan (yalnız su içilebilir) sonra alınan kan örneklerinden biyokimyasal (açlık kan şekeri, HDL, LDL, trigliserid, kreatinin, CRP, üre, sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor, ürik asit, albümin) ve hormonal (TSH, PTH) parametreler belirlendi.

18 Standart Peritoneal Eşitleme Testi Önceki akşam, hastalar gece boyunca 8 ile 12 saat diyalizat karın boşluğunda kalacak şekilde, SAPD değişimini normal olarak uyguladılar. Gece bittikten sonra, hastadan oturur vaziyette tüm sıvı boşaltıldı. Hasta sırt üstü yatırıldı ve %2.27'lik 2 L diyaliz solüsyonu 10 dakikayı geçmeyecek şekilde karnına boşaltıldı. Her 400 ml infüzyondan sonra karnını bir yandan diğer yana çalkalaması sağlandı. İnfüzyonun bittiği zaman işaretlendi ve bu sıfır zamanı olarak adlandırıldı. 0 ile 2 saat sonra 200 ml diyaliz sıvısı boşaltma torbasına alındı ve 10 ml'lik diyalizat örneği enjektör ile alındıktan sonra, sıvı glukoz, BUN ve kreatinin ölçülmesi için laboratuara gönderildi. Kalan sıvı tekrar karın boşluğuna verildi. 2. ve 4. saatte BUN, kreatinin ve glukoz ölçümü için kan örneği alındı. 4. saatte karın tamamen boşaltıldı ve alınan sıvının miktarı ölçüldü. 10 ml'lik drenaj sıvısı örneği alınarak BUN, kreatinin ve glukoz ölçümü için laboratuara gönderildi. BUN ve kreatinin için D/P ve glukoz için D/DO değerleri hesaplandı: D/P = Diyalizat Kreatinini ( saat) / Serum Kreatinini D/DO = Diyalizat Glukozu (2. ve 4. saat) / Diyalizat Glukozu (0. saatte)

19 Ocak-Haziran 2012 (84 Hasta) Tüm hastalar Anamnez, FM Demografik ve antropometrik veriler laboratuvar değerlendirmesi Her hastaya FMD, standart PET, Yaşam kalitesi anketi (sf 36) N= 64 D/P4 <0,82 N=25 D/P4 0,82 N=39

20 Hastaların; %26 sında (n=17) diyabetes mellitus %39 unda (n=25) hipertansiyon %11 inde (n=7) glomerulonefrit %9 unda (n=5) diğer nedenler %15 inde (n=10) sebebi bilinmeyen hastalıklar böbrek yetmezliği etyolojisinden sorumluydu.

21 Tüm gruplar n=64 Grup I Grup II n=25 n=39 P Crp (mg/dl) 2.8± ± ±3.37 0,492 hscrp (mg/dl) 9.01± ± ±6.07 0,24 Hemoglobin (g/dl) 11.4± ± ±1.0 0,591 Htc (%) 33.9± ± ±3.9 0,617 MPV (fl) 7.4± ± ±0.7 0,557 Plt (mm³) ± ± ± ,5180 WBC (mm³) 7364± ± ±2003 0,284 Sedimentasyon (mm/h) 42.2± ± ±18.9 0,795 Ure (mg/dl) 116.0± ± ±31.7 0,501 Kreatinin (mg/dl) 8.3± ± ±2.55 0,352 Total protein (g/dl) 6.9± ± ±0.75 0,668 Albumin (g/dl) 3.6± ± ±0.34 0,241 Sodyum (mmol/l) 137.8± ± ±2.8 0,97 Potasyum (mmol/l) 4.6± ± ±0.66 0,363 Ürik asit (mg/dl) 6.34± ± ± Kalsiyum (mg/dl) 8.7± ± ±0.78 0,707 Fosfor (mg/dl) 5.0± ± ±0.86 0,857 Magnezyum (mmol/l) 1.01± ± ± Pth (pg/ml) 466.8± ± ± ,091 Folik asit (ng/ml) 8.2± ± ±4.7 0,501 B12 (pg/ml) 373.9± ± ±48.9 0,925 Ferritin (ng/ml) 454.8± ± ± ,057 TSH (µiu/ml) 2.5± ± ±0.64 0,287

22 Tüm gruplar n=64 Grup I Grup II n=25 n=39 P Yaş (yıl) 44.4± ± ±12.6 0,467 Diyaliz süresi (yıl) 1.5± ± ±0.50 0,887 Peritonit sayısı 0.7±1 0.4± ±0.9 0,02 Rezidüel idrar (cc) 602± ± ±618 0,064 Boy (cm) 161.1± ± ±24.9 0,454 Kilo (kg) 66.2± ± ±14.5 0,721 BMI (kg/m²) 28.8± ± ± Dp4 kreatinin 0.82± ± ± Haftalık kt/v 2.34± ± ±0.79 0,088 İdrar kreatinin klirensi (ml/dk) Kreatinin klirensi total (ml/hafta) 2.77± ± ± ± ± ± Fiziksel Kapasite Skoru 40.91± ± ± Mental Kapasite Skoru 40.44± ± ± Fmd (%) 6.86± ± ±0.46 0,0001

23 Yapılan korelasyon analizinde; Mental Kapasite Skoru (MCS) ile; peritonit sayısı arasında negatif bir korelasyon (-.275, p=0.028) saptanırken Fiziksel Kapasite Skoru (PCS) ile dp4 arasında negatif (-.259, p=0.039), sıvı uzaklaştırılması (.329, p=0.008), BUN klirensi (.288, p=0.021), Haftalık kt/v (.253, p=0.043), albumin (.271, p=0.030) arasında pozitif korelasyon saptandı.

24 Bu parametrelerle yapılan lineer regresyon analizinde; MCS veya PCS'yi bağımsız olarak etkileyen bir parametreye rastlanmadı.

25 Sonuç Kronik böbrek yetmezliği yerine koyma tedavilerinin yeterliliği çeşitli dinamik modellemelerle değerlendirilebilir. Ancak hastanın sağ kalımını ve yaşam kalitesini etkileyen durumları da içermelidir.

26 Sonuç Yaşam kalitesinin fiziksel ve mental durumlarının ölçülmesi, üremik durumun getirdiği bozukluğu arttıran fiziksel ve fizyolojik durumun belirlenmesine ve renal replasman tedavisinin düzenlenmesine olanak sağlayabilir.

27 Yaşam kalitesi ölçümü, diyaliz tedavisi etkinliğinin değerlendirilme yöntemleri arasında en duyarlı olanı olabilir.

28 Bu sebeple periton yeterliliği değerlendirmesine hastaların yaşam kalitesi skorlarının da sokulması yanlış olmayacaktır. Bizim çalışmamızda görüldüğü gibi periton zarı geçirgenlik karakteri özellikle hastaların fiziksel yaşam kalitesi skorunu etkilemektedir.

29 Sabrının için teşekkürler