PERİTON DİYALİZİ NEDEN ÖNEMLİDİR? Hemş.Nalan ÖNCÜ Balıkesir Atatürk Şehir Hast. P.D ÜNİTESİ

Transkript

1 PERİTON DİYALİZİ NEDEN ÖNEMLİDİR? Hemş.Nalan ÖNCÜ Balıkesir Atatürk Şehir Hast. P.D ÜNİTESİ

2 Kronik böbrek hastalığı Böbrek işinde ilerleyici azalma GFR ve/veya albüminüri En ileri evresi SDBY dir

3 TÜRKİYE NİN BÜYÜK SORUNU ERİŞKİNLERDE KRONİK BÖBREK HASTALIĞI PREVALANSI % 15.7 TÜRKİYE DE ERİŞKİN KRONİK BÖBREK HASTASI VAR HER 6-7 ERİŞKİNDEN BİRİSİ KRONİK BÖBREK HASTASI TÜRKİYE DE ERİŞKİNDE EVRE 3-5 KRONİK BÖBREK HASTALIĞI VAR HER 20 ERİŞKİNDEN BİRİSİNDE KRİTİK GFH AZALMASI VAR CREDIT: Türkiye KBH Prevalans Araştırması. Türk Nefroloji DErneği

4

5 Kronik böbrek hastalığı SDBY aşaması Böbreğin yerini tutan tedaviler başlanmazsa ölüme yol açar! Conceptual model of CKD. Continuum of development, progression, and complications of CKD and strategies to improve outcomes Am J Kidney Dis. 2009; 53:S4-16

6 SDBY tedavi seçenekleri SDBY Hemodiyaliz Periton Diyalizi Böbrek nakli

7 Renal replasman tedavisi SDBY Diyaliz Transplantasyon

8 Renal replasman tedavisi Diyaliz Periton Diyalizi Hemodiyaliz En iyisi hangisi?

9 Diyaliz tipinin seçimi Tıbbi endikasyonlar Eşlik eden hastalıklar Sosyal durum Lojistik değerlendirmeler Avantajlar ve dezavantajlar

10 SDBY Aşamasına Erişen Hasta İçin İdeal Planlama Renal transplantasyona hazır tutulmalı Diyalize zamanında başlamalı (erken değil!) Diyalize başlanacağı zaman öncelikle PD tercih edilmeli Hemodiyalizle başlangıç yapanlarda AVF tercih edilmeli Rezidüel renal fonksiyonlar olabildiğince korunmalı Tedavi bireyselleştirilebilmeli Hayat kalitesi önemsenmeli=> Hedef: minimal yan etki Diyaliz tipinin seçimi ve sıralanışı önemli

11 Diyalizden beklenen Hayat süresinin uzaması Hayat kalitesinin yükselmesi Yeterince klirens Volüm dengesi / KB kontrolü Elektrolit ve asit-baz dengesi Kalan böbrek işlevinin korunması Anemi kontrolü Kabul edilebilir maliyet

12 Periton Diyalizi Avantajları-Dezavantajları Avantajları Vasküler erişim gerektirmemesi Antikoagülasyon gerektirmemesi Stabil biyokimyasal değerler Yavaş-sürekli UF RRF nin daha iyi korunması Daha iyi KB kontrolü Daha iyi aneminin kontrolü İP İnsülin uygulanabilmesi Daha özgür diyet Daha özgür yaşam Dezavantajları Peritonit atakları Diyalizatla protein kaybı Peritonun yapısının bozulması Aşırı glukoz maruziyeti Obezite Dislipidemi Metabolik ve mekanik komplikasyonlar

13 Periton Diyalizine başlamadan önce Ev koşulları Kişisel hijyen Tedaviye uyum Hasta yakınlarının uyumu değerlendirilmeli

14 Öncelikle PD düşünülen hastalar PD için uygun görülen hastalar PD için uygun görülmeyen hastalar PD için kontrendikasyonlar

15 Öncelikle PD Düşünülen Hastalar Tıbbi Damar girişim yolu sorunu olan hastalar Dolaşım dengesizliği olan hastalar Sosyal HD merkezinden uzakta yaşamak Hastanın yoğun isteği Serbest ve bağımsız kalma isteği 0-5 yaş grubu

16 PD için Uygun Görülen Hastalar Tıbbi Endikasyonlar Diabetes Mellitus Kalp-damar hast. İskemik kalp hast. Aritmi Kalp kapak hast. Renal Tx adayları Kronik hastalıklar hepatit HIV pozitif Periferik damar hast. Kanama diyatezi Anemi Psikososyal ve Demografik Endikasyonlar Aktif yaşam biçimi Sık seyahat eden hastalar Enjeksiyon korkusu olan hastalar Serbest diyet isteyen hastalar

17 PD için Uygun Görülmeyen Hastalar Karın içi yapışıklıklar Malnütrisyon Mental gerilik Hiatal herni Gastroparezi Kolostomi veya ileostomi Şiddetli hipertrigliseridemi Uyumsuz hastalar Demans Hijyenik alışkanlığı olmayan hastalar

18 PD için kontrendikasyonlar Karın içi apseler Gebeliğin 3. trimester Şiddetli bağırsak hastalıkları akut divertikülit akut iskemik bağırsak hastalığı Yardımcısı olmayan entelektüel düzeyi düşük olan hastalar Ciddi psikotik hastalıklar

19 PD Hastaların geneli için uygun Diyalize başlama aşamasında 1000 üzerinde hasta PD için tıbbi elverişlilik İngiltere 1 % 76 Hollanda 2 % 83 ABD 3 % 76 1 Little ve ark., AJKD 2001:37: Jager ve ark., AJKD 2004:43: Mehrotra ve ark., Kidney Int 2005:68:378-90

20 Türkiye de RRT TND 2015

21 Önce periton diyalizi Neden? PD yeterli diyaliz sağlar PD rezidüel renal fonksiyonu daha iyi korur PD ile erken dönemde daha iyi sağkalım PD hastalarında anemi kontrolü daha iyidir Transplantasyona ilerlerken PD avantaj sağlar PD ile hasta memnuniyeti yükselir

22 Farklı diyaliz tekniklerinde Solüt klirensi (L/hafta) Üre 60 Da Kreatinin 113 Da B Da İnülin 5200 Da HD 15 saat/haft a IPD 40 saat/haf ta SAPD sürekli APD Gece Gündüz Toplam Periton membranının küçük molekül ağırlıklı solüt klirensi nispeten düşük, büyük molekül ağırlıklı solüt klirensi nispeten yüksektir. Normal Böbrek HD: Hemodiyaliz, IPD: Aralıklı periton diyalizi, SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi, APD: Aletli periton diyalizi Gokal R, Khanna R, Krediet R, Nolph K. Textbook of Peritoneal Dialysis, 2000.

23 HD = Dalgalanan üre düzeyleri PD = Stabil üre düzeyleri Keshaviah et al. The peak concentration hypothesis: a urea kinetic approach to comparing the adequacy of CAPD and hemodialysis. Perit Dial Int 1989; 9:

24 Rezidüel Renal Fonksiyon Kalan GFR nedeniyle potansiyel üremik toksinlerin atılımında önemli katkı sağlamaktadır Sıvı/elektrolit, beslenme ve yaşam kalitesini arttırmaktadır. HD ve PD de yaşam süresine katkı sağlamaktadır.

25 Rezidüel renal fonksiyon kaybı, HD / PD PD de rezidüel renal fonksiyon kaybı HD e göre daha geç-yavaş Lysaght MJ et al. ASAIO Trans 1991; 37: PD ve 811 HD hastası (USRDS) PD nde rezidüel renal fonksiyon kaybı riski, HD e göre %65 daha az Moist LM et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 556 Kadın cinsiyet, diyabet, kalp yetmezliği ve diyaliz süresi rezidüel renal fonksiyon kaybı için risk faktörleri

26 RRF un sağkalıma etkisi 740 HD hastası 36 aylık izlem RRF nin sağkalıma katkısı diyalitik klirensten daha yüksek! RR % 95 CI P Yaş < Erkek cinsiyet >0.05 Komorbidite < Diyabet >0.05 Albümin >0.05 VKİ <0.05 Rezidüel < Kt/V üre Diyalitik Kt/V üre <0.01 Termorshuizen ve ark, JASN 2004;15:

27 CHOICE HD Adjusted Hazard Ratio: 0.70 ( ) p = 0.02 Shafi T., Jaar B., et al. Am J Kidney Dis. 2010;56:348-58

28 1 ay HD sonrası PD - RRF Kim et al, Perit Dial Int 2000

29 Mortalite PD vs HD Kumar VA ve ark. Survival of propensity matched incident peritoneal and hemodialysis patients in a United States health care system. Kidney Int. 2014

30 ORTALAMA ÖMÜR BEKLENTİSİ Yeates K ve ark,. Hemodialysis and peritoneal dialysis are associated with similar outcomes for end-stage renal disease treatment in Canada. Nephrol Dial Transplant. 2012

31 PD HD mortalite: Süre HD ve PD hastası, ANZDATA PD ile başlangıçta daha iyi sağkalım, süre uzayınca tersine dönüyor (özellikle >60 yaş ve ko-morbidite varlığında) Mc Donald SP et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 155

32 Antihipertansif kullanımı (%) SVH (%) PD de zaman uzadıkça volüm kontrolü güçleşebilir! HD PD 1. yıl PD 2. yıl PD 3. yıl 0 HD PD 1. yıl PD 2. yıl PD 3. yıl Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81

33 Diyaliz hastalarında eritropoetin dozları

34 Anemi kontrolü

35 Pre-Transplant diyaliz tipinin greft üzerine etkisi N = 92,844 / zaman aralığı: RRT modalitesi olarak PD tercihi, HD tercihine kıyasla, greft işlevine olumlu etkili PreTx RRT kısa dönem Greft sağkalımı Alıcı sağkalımı HR %95 CI P HR %95 CI P PD* < Tx* < PreTx RRT uzun dönem PD* < <0.001 <0.005 <0.05 AJKD 2005;46(3):537-49

36 Diyaliz modalitesinin uzun dönem greft ve hasta sağkalımı üzerine etkisi Transplantasyon sonrası ilk 10 yıl için, greft ve sağkalımları PD ve HD hastalarında benzer oranda bulunmuştur.

37 Başlangıçtaki olumlu etkiler neden devam etmiyor?

38

39 Sık ve ağır peritonit atakları Yüksek konsantrasyonda glukoz içeren solüsyonların kullanımı

40 EPS(ENKAPSÜLE SKLEROZAN PERİTONİT) Sıklığı %2,8 Petrie MC, ve ark.. Incidence and outcome of encapsulating peritoneal sclerosis. Clin Kidney J. 2016

41 arası 464 hasta incelenmiş Alatab S, ve ark. Risk factors of severe peritoneal sclerosis in chronic peritoneal dialysis patients. Ren Fail. 2017

42 Böbrek Nakli Periton Diyalizi Hemodiyaliz

43 SONUÇ OLARAK PD HD ye oranla Sağkalım açısından Anemi kontrolu ve ilaç kullanımı açısından TX e giderken Vasküler erişimin korunması TX sonrası greft fonksiyonlarının daha iyi olması Hasta memnuniyeti ve hayat kalitesi daha yüksek PD:%85 HD:%56(Tedaviden memnun hasta ) Daha kolay başedilebilecek bir yaşam biçimi değişikliği sunan tedavi seçeneğidir.

44 Teşekkür ederim