Multipl Sklerozda Ağrı ve Klinik Özelliklerle İlişkisi

Transkript

1 DO I: /tnd Özgün Original Araştırma Article / / Özgün Original Araştırma Article Multipl Sklerozda Ağrı ve Klinik Özelliklerle İlişkisi The Relationship Between Pain and Clinical Features in Multiple Sclerosis Zehra Akpınar1, Osman Serhat Tokgöz1, Haluk Gümüş2 1Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Nöroloji Ana Bilim Dalı, Konya, Türkiye 2Meram Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Konya, Türkiye Özet Amaç: Multipl Skleroz (MS), santral sinir sisteminin otoimmün-nörodejeneratif bir hastalığıdır. Ağrı prevalansının %29-%86 arasında değiştiği bu hastalıkta nöropatik, somatik ağrı tipleri bir arada veya tek olarak ortaya çıkabilir. Bu çalışmada MS te ağrı ve diğer klinik özellikler arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya MS polikliniğinde takip edilen ve ağrı şikayeti olan 100 olguyu dahil ettik. Olgulara hazırladığımız anket formunu doldurtarak ağrı tipi ve lokalizasyonunu sorguladıktan sonra Vizüel Ağrı Skalası (VAS), Ashworth Spastite Skalası (ASS) ve Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) uyguladık. Bulgular: Kadın ve erkek hastalar karşılaştırıldığında yaş, hastalık süresi, atak sayısı, EDSS skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Olguların %77 sinde nöropatik ağrı; %21 inde Lhermitte belirtisi, %1 inde trigeminal nevralji, %55 inde nöropatik ekstremite ağrısı vardı. Olguların %60 ında nosiseptif ağrı; %12 sinde yaygın eklem-ekstremite kas ağrısı, %47 sinde baş ağrısı, %1 inde ağrılı tonik spazm mevcuttu. Olguların sadece %2 sinde tedaviye bağlı ağrı vardı. Ağrı skoru, spastisitesi ve depresyonu olanlarda anlamlı derecede yüksekti. Yaş ve EDSS skoru ile VAS arasında orta derecede pozitif korelasyon varken, hastalık süresi ve atak sayısı ile zayıf korelasyon mevcuttu. Sonuç: Bu bulgular MS te görülen ağrının spastisite, özürlülük, depresyon ile ilişkili olduğunu, bu klinik bulguların ağrı tedavisinde göz önünde tutulması ve bunların da tedavi edilmesi gerektiğini göstermektedir. (Türk Nöroloji Dergisi 2014; 20:79-83) Anahtar Kelimeler: Multipl skleroz, ağrı, nöropatik ağrı, baş ağrısı, trigeminal nevralji Summary Objective: Multiple sclerosis (MS) is an autoimmune-neurodegenerative disease of the central nervous system. The prevalence of pain is between 29% and 86% and besides neuropathic pain, somatic pain types may also emerge together or separately. In this study we aimed to analyze the relationship between pain and other clinical features in MS. Materials and Methods: One-hundred cases who were followed in MS clinic and who have complaints of pain, were included in this study. We evaluated pain type and localization during patients were filling in the forms. We applied Visual Pain Scale (VPS), Ashworth Spasticity Scale (ASS) and Beck Depression Scale (BDS). Results: When female and male patients were compared, there were no statistical differences between age, disease duration and EDDS scores. Seventy seven percent of cases complained of neuropathic pain, 21% of cases had Lhermitte symptoms. Trigeminal neuralgia has been observed in 1% of cases and 55% of neuropathic extremity pain. In 60% of the cases nociceptive pains, in 12% of the cases joint-extremity-muscle pain, in 47% headache and in 1% painful tonic spasms were present. Pain depending on the treatment was observed only in 2% of the cases. The pain score was high in patients with spasticity and depression. Although there was reasonable positive correlation between age, EDDS score and VPS, poor correlation was obtained between disease period and number of attacks. Conclusion: These findings indicate that MS pain is related with spasticity, disability and depression and these clinical findings should be taken into account during pain treatment. (Turkish Journal of Neurology 2014; 20:79-83) Key Words: Multiple sclerosis, pain, neuropathic pain, headache, trigeminal neuralgia Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Zehra Akpınar, Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Nöroloji Ana Bilim Dalı, Konya, Türkiye Tel.: E-posta: akpinarzehra@gmail.com Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted:

2 TJN 20; 3: 2014 Giriş Multipl skleroz (MS), genç erişkinleri etkileyen, etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, multifaktoriyel, nöroinflamatuvar ve nörodejeneratif bir hastalıktır (1,2). Santral sinir sistemini (SSS), özellikle beyaz cevheri etkileyen bu hastalıkta tutuluma bağlı nörolojik belirtiler yanında ağrı da çok sık görülür. Ağrı, olası bir doku hasarına karşı vücudumuzu uyarmak için sinyaller üreten sinir sisteminin hayati fonksiyonlarındandır. Gerçek ya da potansiyel doku hasarıyla ilişkili hoş olamayan duyusal ve duygusal bir deneyim olan ağrının psişik ve sosyal bileşenleri vardır. İyileşme ve yinelemelerle giden, kronik bir hastalık olan MS te ağrı çoğu zaman gerekli ilgiyi görmemektedir. Değişik çalışmalar bu hastalıktaki ağrı prevalansını %29 ile %86 arasında bildirmektedir (3,4). Prevalansın bu kadar farklı oluşu kullanılan çalışma metotlarına ve ağrının sınıflandırılmasına bağlı olabilir (5,6). Çok farklı ağrı sınıflandırmaları kullanılmaktadır. Multipl sklerozda görülen ağrı, basitçe nörolojik veya nörolojik olmayan olarak ikiye ayrılabilir. Akut, subakut ve kronik olarak değerlendirilebildiği gibi mekanizmaya bağlı olarak da santral/ nöropatik, periferik/somatik diye ayrılabilir (7). Truini ve ark. nın önerdiği mekanizmaya dayalı bir diğer sınıflama en açıklayıcı olanıdır: 1. MS ile ilgili ağrı: Trigeminal nevralji, Lhermitte fenomeni: Primer afferentler boyunca oluşan ektopik uyarıya bağlı, 2. Süregen ekstremite ağrısı: Spino-talamo-kortikal yol lezyonlarına ikincil deafferantasyona bağlı, 3. Ağrılı spazmlar ve spastite: Kas nosiseptörleri aracılığında santral motor yol etkilenimine bağlı, 4. Kas iskelet sistemi ağrıları: Motor tutuluma sekonder postural anomalilere bağlı, 5. Optik nevrit ve ağrı: Vasonervium etkilenimi, 6. Baş ağrısı: Beyin sapı lezyonları, 7. Tedaviye bağlı ağrı: İnterferon kullanımı vs (8). MS te ağrı mekanizması tam olarak bilinmediği gibi etkili faktörler de tartışmalıdır. Hastalık tipi, süresi, hastanın yaşı, özürlülük derecesi, eşlik eden depresyon gibi diğer hastalıklarla ilişkisi hakkında farklı bildirimler mevcuttur (8,9). En sık hastalık süresi ve özürlülük skorları ile ağrı şiddeti arasında istatistiksel anlamlılık bildirilmektedir (4). Biz bu çalışmada ağrısı olan MS li hastalarda ağrı özellikleri ve diğer klinik özelliklerle ilişkisini araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem Çalışmaya Nöroloji kliniği, multipl skleroz polikliniğinde takip edilen ve McDonald kriterlerine (10) göre kesin MS tanısı konmuş olan 100 hasta alındı. Yerel etik kuruldan izin alındıktan ( tarih, 6641/09 sayılı) sonra başlatılan çalışmada polikliniğe ardı sıra müracaat eden remisyondaki hastalara ağrıları olup olmadığı soruldu. Ağrıya neden olabilecek sistemik hastalıkları olanlar, atak geçirenler dışlandı. Ağrı şikayeti olanlar çalışmaya dahil edilerek onamları alındı. Nörolojik muayenenin ardından hazırladığımız anket formu doldurtarak ağrı lokalizasyon ve tipini belirledik. Tarif ettikleri ağrılar nöropatik, nosiseptif, karışık ve tedaviye bağlı gelişen ağrılar olarak alt gruplara ayrıldı. Tüm olgulara Vizüel Ağrı Skalası (VAS), Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ), spastitesi olanlara Ashworth Spastite Skalası (ASS) uyguladık. Beck Depresyon Ölçeği nde 19 ve üstü puan alanlar depresyonda kabul edildi. Psikiyatri konsültasyonu ile doğrulandı. Hastaların EDSS skorları tespit edildi (11). Hastaların mesane fonksiyonları sorgulandı. Mesane disfonksiyonu var/yok olarak kaydedildi. Klinik formlarına göre yineleyici (relapsing-remitting; RRMS), birincil ilerleyici (primer progressif; PPMS), ikincil ilerleyici (sekonder progressif; SPMS) olarak 3 e ayrıldı. Manyetik rezonans incelemede (MRİ), önceden çekilmiş olan T2 ağırlıklı ve FLAIR sekanslardaki sagittal kesitlerde lezyonları incelendi. Kranyal ve/veya spinal lezyonlar saptandı. Spinal lezyonlar var/yok olarak ikiye ayrıldı. Hastalar tarafından doldurulan ölçekler şu şekildedir: VAS: Çoğunlukla 10 cm uzunluğunda, yatay ya da dikey; "Ağrı yok" ile başlayıp "Dayanılmaz ağrı" ile biten bir hattır. Hasta ağrısının şiddetini, bu hat üzerinde uygun gördüğü yerde işaret ile belirtir. Ağrı yok başlangıcı ile bu nokta arası cm olarak ölçülüp kayda alınır. Bu işlemi tüm olgulara uyguladık. BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği formunda 21 belirti kategorisinin her biri için dört seçenek vardır. Her madde 0 ile 3 arasında puan alır. Alınabilecek en yüksek puan 63 tür. Toplam puanın yüksek oluşu depresyon düzeyinin ya da şiddetinin yüksek oluşunu gösterir. Hastalardan uygulama günü de dahil son bir hafta içinde kendini nasıl hissettiğini en iyi ifade eden cümleyi seçerek işaretlemesi istedik. ASS: 0 kas tonusunda artış yok. 1 kas tonusunda hafif artış, hareket açıklığı sonunda minimal direnç. 1+ kas tonusunda hafif artış, önce bir tutukluk, hareketin geri kalanında minimal direnç. 2 hareket açıklığının büyük kısmında direnç var ancak etkilenmiş kısımlar kolaylıkla hareket ettirilir. 3 kas tonusunda çok belirgin artış var, pasif hareket zorlaşmış. 4 etkilenmiş kısımlar fleksiyon ve ekstensiyonda rijid. Tüm olgulara bu değerlendirmeyi yaptık. Spastite var/yok kaydedip, spastitesi olanların skor ortalamasını aldık. İstatistiksel Analiz Veriler SPSS-16 paket program kullanılarak analiz edildi. Normal dağılım olup olmadığına Kolmogorov-Smirnov testi ile bakıldı. Tanımlayıcı veriler ortalama ± standart sapma veya medyan (interquartile range: IQR: 3. çeyreklik değeri - 1. çeyreklik değeri) olarak verildi. İki grup arası fark için parametrik dağılımlarda bağımsız çift örneklem t-testi, nonparametrik dağılımlarda Mann-Whitney U testi kullanıldı. Çoklu gruplarda gruplar arası nonparametrik numerik değerler arasındaki fark için Kruskal-Wallis testi kullanıldı. Kruskal-Wallis testi sonrası posthoc analizler için Mann-Whitney U testi kullanıldı ve p değerleri için Bonferroni düzeltmesi uygulandı. Kategorik değişkenler arasındaki fark için ise ki-kare (χ 2 ) testi kullanıldı. Nonparametrik veriler arasındaki doğrusal ilişkiyi tespit etmek için Spearman doğrusallık testi uygulandı. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular Çalışmaya alınan hastaların 76 sı kadın, 24 ü erkekti. Seksen iki olgu RRMS, 12 olgu SPMS, 6 olgu PPMS idi. Hepsi remisyon döneminde olan olguların yaş ortalamaları 34,78±9,76 yıl, hastalık süresi ortalama 6,00 (IQR: 3,00-10,00) yıl, geçirilen ortalama 80

3 Akpınar ve ark; Multipl Sklerozda Ağrı ve Klinik Özelliklerle İlişkisi atak sayısı 4,00 (IQR: 3,00-7,00), ortalama EDSS 3,0 (IQR: 2,0-4,0), ortalama VAS 5,00 (IQR: 3,00-6,00), ASS ortalaması 3,00 (IQR: 2,00-3,00) idi. Kadın hastaların yaş ortalaması 34,71±9,61, erkek hastaların yaş ortalaması 35,00±10,44 olup aralarında istatistiksel fark yoktu (p=0,900) (Tablo 1). Kadın ve erkek olguların hastalık süresi [sırası ile 6,00 (IQR: 3,00-8); 7,50 (IQR: 3,00-12,75)], atak sayısı [sırası ile 4,00 (IQR: 3,00-7,00); 4,50 (IQR 3,00-6,75) ], EDSS ortalamaları [sırası ile 3,00 (IQR; 2,00-4,00); 3,00 (IQR: 2,25-4,75) ] arasında da istatistiksel anlamlılık saptanmadı (sırası ile: p=0,307; p=0,471; p=0,717). Olguların %39 unda intraserebral plaklar yanında servikal medulla spinaliste de plak tespit edildi. Olguların %77 sinde nöropatik ağrı; % 21 sinde Lhermitte belirtisi, %2 inde trigeminal nevralji, %55 inde süregen dizestetik ekstremite ağrısı vardı. Nöropatik ağrısı olan olguların %19 unda iki ağrı tipi bir arada idi. Olguların %60 ında nosiseptif ağrı, %12 sinde yaygın eklemekstremite-kas ağrısı, %47 sinde baş ağrısı vardı. Baş ağrısından 2'si migren tanı kriterlerini karşılıyordu. Sadece %2 olguda tedaviye bağlı baş ağrısı saptandı. Olguların %1 inde ağrılı tonik Tablo 1. Olguların demografik ve klinik özellikleri n Ortalamalar Tüm olgular (ortalama yaş) ,78±9,76 Kadın 76 34,71±9,61 Erkek 24 35,00±10,44 EDSS skoru (medyan) 100 3,00 (IQR: 2,00-4,00) Atak sayısı (medyan) 100 4,00 (IQR: 3,00-7,00) Hastalık süresi (medyan) (yıl) 100 6,00 (IQR: 3:00-10,00) VAS (medyan) 100 5,00 (IQR: 3,00-6,00) ASS 36 3,00 (IQR: 2,00-3,00) EDSS: Expanded disability status scale, hasta özürlülük skalası, VAS: Vizüel ağrı skalası, ASS: Ashworth spastite skalası, IQR: interquartile range Tablo 2. Multipl skleroz hastalarında görülen ağrı tipleri ve yüzdeleri Ağrı tipleri n Görülme sıklığı (%) Nöropatik ağrı Lhermitte belirtisi Trigeminal nevralji 1 1 Ekstremite ağrıları Nosiseptif ağrılar Kas eklem ağrıları Baş ağrıları Migren 2 2 Diğer baş ağrıları Tonik spazmlar 1 1 Tedaviye bağlı ağrılar 2 2 spazm mevcuttu. Olguların %37 sinde nöropatik ve nosiseptif ağrı türü birlikte idi. Hastaların %54 ünde depresyon, %36 sında spastisite, %40 ında (Tablo 2) mesane disfonksiyonu mevcuttu. Spastisitesi, medulla spinalis tutulumu, mesane disfonksiyonu ve depresyonu olanlarda medyan VAS değerleri olmayanlara göre anlamlı derecede yüksekti (sırası ile ; ; ; p=0,008) (Tablo 3). Yaş ve EDSS skoru ile VAS arasında ortakuvvetli derecede, hastalık süresi ve atak sayısı ile VAS arasında zayıf-orta derecede pozitif doğrusal ilişki mevcuttu (Tablo 4). Ağrı tiplerinde süregen disestezik ekstremite ağrısı olanlarda sadece nosiseptif ağrısı olanlara göre medyan VAS değerleri anlamlı olarak yüksekti () (Tablo 3). Modifiye edici tedavi alan (interferon) 44 olgunun medyan VAS değerleri almayanlardan düşüktü (p=0,004). MS formları (RR, PP ve SP) arasında yaptığımız karşılaştırmada üç grup arasında medyan VAS skorları istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,15) (Tablo 4). Tartışma Multipl skleroz, genetik zeminde ortaya çıkan, multifaktöryel, demiyelinizasyonun ön planda olduğu nörodejeneratif bir hastalıktır (1,2). Klinik olarak motor, duysal, vizüel, serebellar sistem tutulum bulguları yanında bilişsel disfonksiyonlar, psikiyatrik bozukluklar, uyku problemleri, nöbetler gibi santral sinir sistemi (SSS) tutulumuyla uyumlu diğer belirtiler yanında ağrı da oldukça sık görülen bir belirtidir (3,4,12). Günlük aktiviteleri ve yaşam kalitesini etkileyen ağrı hastalığın ileri dönemlerinde sık görülmekle birlikte bazen ilk belirti olarak da karşımıza çıkabilir (7). Multipl sklerozda görülen ağrı, diğer klinik belirtileri gibi oldukça çeşitlidir. Akut, subakut ve kronik olarak sınıflandırıldığı gibi nörolojik ve nörolojik olmayan ağrı olarak iki grupta da incelenebilir. Nörolojik ağrılardan enflamasyon suçlanırken, nörolojik olmayan ağrılara gelişmiş olan spastisite, osteoporoz, mesane fonksiyon bozuklukları, infeksiyonlar gibi özürlülüğe bağlı gelişen ikincil durumlar sebep olarak gösterilmektedir (13). Bu ağrılar daha ziyade kas ve eklem ağrılarıdır. MS te görülen ağrı tipleri ile ilgili veriler de aynen prevalansında olduğu gibi çok farklılık göstermektedir. Truini ve ark. nın çalışmasında trigeminal nevralji %2-%5, Lhermitte bulgusu %15, ekstremite ağrısı %12-%18, ağrılı tonik spazmlar %6-%12, gerilim tipi baş ağrısı %21, migren %34, tedaviye bağlı ağrılar olarak bildirilmektedir (8). Daha farklı bildirimler de mevcuttur (4,12-14). Multipl sklerozda nöropatik ağrı prevelansı ise %50-%80 arasında değişmektedir (8). Olguların %1-%2 sinde ise ilk belirti olarak görülmektedir (14). Multipl sklerozda görülen nöropatik ağrı: Lhermitte belirtisi, trigeminal nevralji ve süregen disestezik ekstremite ağrısı olarak 3 başlıkta incelenebilir. Nöropatik ağrının bir alt grubu olan Lhermitte belirtisi, MS hastalarının yaklaşık %15 inde görülür ve servikal medullada, arka kordon tutulumu olanlarda daha çok görülmektedir (12). Ektopik intraaksiyal yüksek frekanslı uyarılar bu ağrıya neden olmaktadır. Demiyelinize aksolemmanın spontan ektopik deşarjları buna yol açmaktadır (15,16). Özellikle non-nosiseptif Aβ-fiber aksonların demiyelinizasyonu ve komşu nosiseptif liflerin işe karışması sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Trigeminal nevraljiye göre paroksismal özelliği daha düşüktür ve birkaç haftada spontan olarak düzelebilir. Çalışmaya dahil olan olgularımızın %39 unda servikal medulla spinalis tutulumu ve bunlardan %16 sında 81

4 TJN 20; 3: 2014 Tablo 3. Klinik bulguların ağrı skoru (VAS) üzerine etkisi Var (n/medyan VAS) Spastisite 36/6,00 (5,00-8,00) Mesane disfonksiyonu 40/6,00 (4,00-8,00) Depresyon 54/6,00 (4,00-7,00) Medulla spinalis tutulumu İnterferon kullanımı Nöropatik ekstremite ağrısı 39/6,00 (4,00-7,25) 44/4,00 55/6 (4,00-6,00) Yok (n/ medyan VAS) 64/4,00 (3,00-5,75) 60/4,00 56/4,00 (2,75-5,25) 61/4,00 56/5,00 (4,00-7,00) 45/ 4 (2,00-6,00) Lhermitte belirtisi pozitifti. Lhermitte genellikle atak döneminde ortaya çıkıp tedavi ile kaybolmakla birlikte olgularımızın tümü remisyonda olmasına rağmen bu ağrıdan şikayetçiydi. Akut nöropatik ağrılardan biri olan trigeminal nevraljinin genel nüfusa kıyasla MS te 20 kat daha fazla görüldüğü ve prevelansının yaklaşık %3,8 (%2-%5) olduğu bildirilmektedir (4,12,17-19). Genellikle genç hastalarda görülür ve oftalmik dalın daha az tutulduğu bilinir. Mekanizması tartışmalıdır, bazı nörogörüntüleme çalışmaları trigeminal nevraljili olgularda ponsta demiyelinizan plak olduğunu göstermektedir (20). Meaney ve ark. ise bunun rastlantısal olabileceğini söylemektedir (21). Pichiecchio ve ark. ise periferik etkilenime bağlamışlardır (22). Bizim olgularımızın %2 sinde trigeminal nevralji mevcuttu ve her ikisinde de MRİ de beyin sapı plağı vardı. Süregen disestetik ekstremite ağrıları MS li olguların %12-%28 sinde bildirilmektedir (8). Bizim hastalarımızın ise %55 inde mevcuttu. En şiddetli ağrıyı bu gruptaki hastalar bildirmiştir (p=0,02). Bu ağrı tipi genellikle kronik ağrı grubunda ele alınmaktadır ve tipik olarak iki taraflıdır. El ve ayakları etkileyebilir ve özellikle geceleri belirgindir (18). Bu ağrının fizyopatolojisi spinotalamik yol lezyonları ve bunun sonucu gelişen talamik çekirdeklerin deafferantasyonuna bağlanmaktadır p p=0,008 p=0,004 p<0,05 istatistiksel olarak klinik belirtileri olanlar ile olmayanlar arasında ağrı skoru bakımından anlamlı fark mevcut Tablo 4. Ağrı skalası ve ilişkili durumlar arasındaki doğrusal ilişkiler Olgu özellikleri VAS Yaş 0,391,,010 Hastalık süresi 0,301,,002 Atak sayısı 0,231,,045 EDSS skoru 0,520,,010 Spastite skoru 0,719, 0,010 Klinik formlar 3,792, 0,150 p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı r p (7). Etkilenen sinirlerde gelişen kanalopati de bunun nedeni olarak gösterilmektedir. Daha sık PPMS ve RPMS lilerde görülür, servikal ve torasik kord lezyonu olanlarda sıktır (12). Nosiseptif ağrılar ise olgularımızın %60 ında mevcuttu. Bu gruptaki ağrılardan biri nonspesifik kas eklem ağrısıdır. Hastalardaki kas güçsüzlüğü ve postural bozukluklar bazı eklem, ligament ve kaslara aşırı yük vererek kas iskelet sistemi ağrılarına neden olabilir. Yaygın kas iskelet sistemi ağrıları ile ilgili prevelans çalışması yoktur fakat bu mekanizmalar sonucu gelişen bel ağrısı %10-%16 arasındadır. Çalışmaya dahil olan olgularımızın %12 sinde nonspesifik yaygın kas-eklem ağrısı saptandı. Doğası tam açıklanamamakla birlikte MS ve baş ağrısı arasında birliktelik mevcuttur. Bazı çalışmalar MS li hastalarda baş ağrısı yaşam boyu prevelansının %4-%64 olduğunu bildirmektedir (23-26). Ayrıca baş ağrısı ile başlayan ataklar bildirilmektedir (23). Bir çalışma meta-analizinde aurasız migrenin %34, gerilim tipi baş ağrısının %21 olduğunu belirtmekle birlikte rastlantısal olabileceğini ileri sürenler de vardır (24). Yukarıdaki rakamlar MS lilerde baş ağrısının normal popülasyona göre 3 kat daha fazla olduğunu göstermektedir. Baş ağrısı görülmesi ile MS formu, hastalık süresi ve özürlülük skoru arasında ilişki bulunamamıştır fakat ağrı tipi ile MS formu arasında ilişki mevcuttur. RR formda migren, SP formda gerilim tipi baş ağrısı biraz daha sıktır ve kadın hastalarda biraz daha fazla görülmektedir (26). Manyetik rezonans inceleme ile MS li fakat baş ağrısız, MS li ve migreni olan ve migrenli fakat MS olmayan 3 grup hasta incelendiğinde migrenli MS lilerde periakuaduktal alanda (antinosiseptif kontrolün önemli bir bölgesi) lezyon yükünün fazla olduğu saptanmıştır (27). Olgularımızın %47 sinde baş ağrısı vardı ve bunlardan 2 tanesi migren, 2 tanesi interferon kullanımına bağlı, diğerleri ise gerilim tipi baş ağrısı idi. Baş ağrısı ile başlayan atak 1 olguda bildirildi. Migren ve MS arasında bir beraberlik yarım asır öncesinde bildirilmiştir (25). Bazı çalışmalar sekonder progresif formda, bazıları ise RR formda migrenin daha sık görüldüğünü bildirmektedir. Atak döneminde de migrenin daha fazla görüldüğü bilinir. Bizim migrenli hasta sayımız az olduğu için yorum yapmak mümkün değildir. Bir hastamızda görülen ağrılı tonik spazmlar ise MS te %16 oranında veya hastaların 1/3 ünde görüldüğü bildirilen, genellikle PPMS veya SPMS formunda görülen, hareket veya emosyonun tetiklediği, birkaç dakika süren kasılmalardır (28). Genellikle kapsula interna, bazal gangliyon, medulla oblangata ve serebral pedinkül lezyonlarında görülür. Olgularımızda daha az oranda tespit etmemiz tanımlama güçlüğünden veya çalışmaya dahil olan PP ve SP hasta sayısının azlığından kaynaklanabilir. MS li 37 hastada ise nöropatik ve nosiseptif ağrı bir arada gözlendi. Çalışmamızda dikkat çeken diğer hususlar da atak sayısı, EDSS skoru, hastalık süresi, depresyon ve spastisite varlığı ile ağrı skorları arasındaki istatistiksel anlamlılıktır. Atak sayısı ve hastalık süresi ile ağrı arasındaki korelasyon daha zayıfken, EDSS skoru, depresyon varlığı ve medulla spinalis tutulumu ile ağrı arasında çok güçlü korelasyon mevcuttu. EDSS skorunun yüksek oluşu muhtemelen spastisite artışına bağlı ağrı ortaya çıkarabileceği gibi yüksek EDSS ye neden olan sistem tutulumlarının ağrı ile ilgili yolları etkilemesine bağlı da olabilir. Spastisite ve ağrı birlikteliği %28-%60 oranında bildirilmektedir (29). Spastisite genellikle nonspesifik kas eklem ağrılarına neden olmaktadır. Çalışmaya katılan MS lilerin %36 sında spastisite mevcuttu ve bunların ağrı skoru spastisite olmayan gruba göre yüksekti (). 82

5 Akpınar ve ark; Multipl Sklerozda Ağrı ve Klinik Özelliklerle İlişkisi Depresyon MS li olgularda %19-%54 oranında görülmektedir (30). Bu yaygınlık, hastalığın doğası yanında kullanılan modifiye edici ilaçlara, özellikle de interferonlara bağlı olabilmektedir. Depresyon ve ağrı birlikteliği de oldukça yüksek oranda bildirilmektedir. Ağrılı olguların %13 ünde depresyon mevcuttur. Tarsuslu ve ark. depresif hastalarda fiziksel özürlülüğe bağlı ağrının 4 kat fazla olduğunu bildirmektedir (31). Ağrı ve depresyon aynı yolaklar ve nörotransmitterleri kullanmaktadır. Nöropatik ağrı için inen inhibitör ağrı yolaklarında anahtar nörotransmiterler serotonin ve noradrenalindir (26,31). Ağrının kendisi ve getirdiği kısıtlamalar da depresyona neden olabilir. Olgularımızın %54 ünde depresyon saptandı ve bunların medyan VAS değerleri depresyonu olmayanlardan daha yüksekti (). Medulla spinalis tutulumu ve ağrı arasındaki yüksek doğrusal ilişki muhtemel nöropatik ağrı mekanizması ile uyuşmaktadır. Multipl sklerozda görülen nöropatik ağrıda medulla spinalis arka kök ganglionlarda tümör, nekrotizan faktör gibi enflamatuar sitokinlerin ekspresyonunun artışı mevcuttur. Mesane disfonksiyonu da enflamasyon ve enfeksiyon nedeni ile ağrı skorunu arttırabilmektedir. Bazı yayınlar interferon kullanan SPMS li hastalarda ağrı skorunda azalma bildirmektedirler. Bizim çalışmamızdaki hastaların %44 ü interferon kullanmaktaydı, bunlarla interferon kullanmayanlar arasında medyan VAS değerleri istatistiksel olarak anlamlıydı. Çalışmamızın bir diğer parametresi süreydi, fakat hastalar ağrının başlangıcı hakkında net rakam veremediler. Sonuç Multipl sklerozda oldukça sık görülen ağrı, altta yatan patolojik mekanizmalar nedeniyle farklılıklar gösterebilir. Ayrıca hastalık komplikasyonları ve tutulan fonksiyonel sistemlerde ağrının çeşitliliğini artırmakta ve tedavisini güçleştirmektedir. Ağrı şiddeti ile korele spastisite, depresyon, mesane disfonksiyonu gibi semptomların tedavisi yanında ağrı tipini belirleyip ona yönelik tedavi planlaması hastaların yaşam kalitelerini artıracaktır. Kaynaklar 1. Boz C. Clinical Findings and Symptoms of Multiple Sclerosis. Turkiye Klinikleri J Neurol-Special Topics 2009;2: Altıntaş A. Immunopathogenesis and Pathology of Multiple Sclerosis. Turkiye Klinikleri J Neurol-Special Topics 2009;2: Armutlu K, Karabudak R. Pain Syndromes in Multiple Sclerosis. Turkiye Klinikleri J Neurol-Special Topics 2010;3: Solaro C, Brichetto G, Amato MP, Cocco E, Colombo B, D'Aleo G, Gasperini C, Ghezzi A, Martinelli V, Milanese C, Patti F, Trojano M, Verdun E, Mancardi GL PaIMS Study Group The Prevalence of Pain in Multiple Sclerosis: A Multicenter Cross-Sectional Study. Neurology 2004;14;63: O'Connor AB, Schwid SR, Herrmann DN, Markman JD, Dworkin RH. Pain Associated with Multiple Sclerosis: Systematic Review and Proposed Classification. Pain 2008;137: Foley PL, Vesterinen HM, Laird BJ, Sena ES, Colvin LA, Chandran S, MacLeod MR, Fallon MT. Prevalence and Natural History of Pain in Adults with Multiple Sclerosis: Systematic Review and Meta-Analysis. Pain 2013;154: Kenner M, Menon U, Elliott DG. Multiple Sclerosis as a Painful Disease. Int Rev Neurobiol 2007;79: Truini A, Barbanti P, Pozzilli C, Cruccu G. A Mechanism-Based Classification of Pain in Multiple Sclerosis J Neurol 2013;260: Bermejo PE, Oreja-Guevara C, Díez-Tejedor E. Pain in Multiple Sclerosis: Prevalence, Mechanisms, Types and Treatment. Rev Neurol. 2010;50: McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, McFarland HF, Paty DW, Polman CH, Reingold SC, Sandberg-Wollheim M, Sibley W, Thompson A, van den Noort S, Weinshenker BY, Wolinsky JS. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines From the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001;50: Kurtzke JF. Rating Neurologic Impairment in Multiple Sclerosis: an Expanded Disability Status Scale (EDSS). Neurology 1983;33: Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. Pain and Multiple Sclerosis: Pathophysiology and Treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13: Osborne TL, Jensen MP, Ehde DM, Hanley MA, Kraft G. Psychosocial Factors Associated with Pain Intensity, Pain-Related Interference, and Psychological Functioning in Persons with Multiple Sclerosis and Pain. Pain 2007;127: Nurmikko TJ, Gupta S, Maclver K. Multiple Sclerosis-Related Central Pain Disorders. Curr Pain Headache Rep : Grau-López L,Sierra S, Martínez-Cáceres E, Ramo-Tello C. Analysis of the Pain in Multiple Sclerosis Patients. Neurología 2011;26: Sá MJ. Physiopathology of Symptoms and Signs in Multiple Sclerosis. Arh Neuropsiquiatr 2012;70: Hirsh AT, Turner AP, Ehde DM, Haselkorn JK. Prevalence and Impact of Pain in Multiple Sclerosis: Physical and Psychologic Contributors.Arch Phys Med Rehabil 2009;90: Bagnato F, Centonze D, Galgani S, Grasso M, Haggiag S,Strano S. Painful and Ivoluntary Multiple Sclerosis. Expert Opin Pharmacother 2011;12: Putzki N, Pfriem A, Limmroth V, Yaldizli O, Tettenborn B, Diener HC, Katsarava Z. Prevalence of Migraine, Tension-Type Headache and Trigeminal Neuralgia in Multiple Sclerosis. Eur J Neurol 2009;16: Mills RJ, Young CA, Smith ET. Central Trigeminal Involvement in Multiple Sclerosis Using High-Resolution MRI at 3 T. Br J Radiol 2010;83: Meaney JF, Watt JW, Eldridge PR, Whitehouse GH, Wells JC, Miles JB. Association Between Trigeminal Neuralgia and Multiple Sclerosis: Role of Magnetic Resonance Imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;59: Pichiecchio A, Bergamaschi R, Tavazzi E, Romani A, Todeschini A, Bastianello S. Bilateral Trigeminal Enhancement on Magnetic Resonance Imaging in a Patient with Multiple Sclerosis and Trigeminal Neuralgia. Mult Scler 2007;13: Lamantia L. Headache and Multiple Sclerosis: Clinical and Therapeutic Correlations. Neurological Sciences 2009;30: Pakpoor J, Handel AE, Giovannoni G, Dobson R, Ramagopalan SV. Correction: Meta-Analysis of the Relationship Between Multiple Sclerosis and Migraine. PLoS One 2013;8: Kister I, Caminero AB, Monteith TS, Soliman A, Bacon TE, Bacon JH, Kalina JT, Inglese M, Herbert J, Lipton RB. Migraine is Comorbid with Multiple Sclerosis and Associated with a More Symptomatic MS Course. J Headache Pain 2010;11: Sorgun MH, C Yücesan. Multipl Sklerozda Bağ Ağrısı ve Fonksiyonel Sistem Tutulumu. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2011;64: Gee JR, Chang J, Dublin AB, Vijayan N. The Association of Brainstem Lesions with Migraine-Like Headache: an Imaging Study of Multiple Sclerosis. Headache 2005;45: Spissu A, Cannas A, Ferrigno P, Pelaghi AE, Spissu M. Anatomic Correlates of Painful Tonic Spasms in Multiple Sclerosis. Mov Disord 1999;14: Beard S, Hunn A, Wight J. Treatments for Spasticity and Pain in Multiple Sclerosis: a Systematic Review. Health Technol Assess 2003;7: Skokou M, Soubasi E, Gourzis P. Depression in Multiple Sclerosis: a Review of Assessment and Treatment Approaches in Adult and Pediatric Populations. ISRN Neurol 2012;2012: doi: /2012/ Tarsuslu T, Yümin ET, Öztürk A, Yümin M. [The Relation Between Health-Related Quality of Life and Pain, Depression, Anxiety, and Functional Independence in Persons with Chronic Physical Disability.] Ağrı 2010;22: