Duygudurum Bozukluklarında Uyku Yoksunluğu Tedavisi ve Psikiyatri Kliniklerinde Pratik Uygulama Yöntemleri

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Duygudurum Bozukluklarında Uyku Yoksunluğu Tedavisi ve Psikiyatri Kliniklerinde Pratik Uygulama Yöntemleri"

Yağmur Ekren
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Duygudurum Bozukluklarında Uyku Yoksunluğu Tedavisi ve Psikiyatri Kliniklerinde Pratik Uygulama Yöntemleri Dr. Ali Kandeğer Psikiyatri Uzmanı Isparta Şehir Hastanesi Ulusal Psikiyatri Kongresi

2 Sunum Planı Tanımlar Klinik Tedavi Kılavuzları Yöntemler

3 Tanımlar Kronoterapötik Müdahale; Biyolojik ritim üzerine etki eden çevresel uyaranların kontrollü uygulanmasıdır. Kronobiyoloji çalışmalarının geçerli tedavilere dönüştürülmesi. (Wirz-Justice et al. 2013; Wirz-Justice and Terman 2012)

4 Kronoterapötik Müdahaleler Uyku Yoksunluğu Tedavisi (Sleep Deprivation Therapy, Uyanıklık Tedavisi, Wake Therapy) Uyku Fazı İlerlemesi (Sleep Phase Advance) Uyku Zamanı Sabitlemesi Parlak Işık Tedavisi İlaç tedavileri (Melatonin, Lityum vs)

5 Uyku Yoksunluğu Tedavisi (Sleep Deprivation Therapy) Hastanın uzun süreli (40 saate varan) uyanık kalması temeline dayanır. Hasta UY sonrasında uyanık kalır ve o akşam belirlenen prosedüre göre uyumasına izin verilir. Total Uyku Yoksunluğu (TUY) Kısmi Uyku Yoksunluğu (KUY) REM Uyku Yoksunluğu (Wirz-Justice 2005; Leibenluft and Wehr 1992)

6 Uyku Fazı İlerlemesi (Sleep Phase Advance) Tam UYT sonrası uygulanır. Hasta uykuya erken gönderilir, (17:00, 18:00) Normal döngüye kadar her gün birer saat uyku saati ilerletilir. (Berger et al. 1997)

7 Uyku Zamanı Sabitlemesi (Sleep Time Stabilisation) Uyku zamanının gözlemlenerek ve uyku günlükleri ile tespit edilmesi. Aşırı uykululuk ve uyuklama anlarına müdahale edilmesi. Günlük uyku döngüsünün korunması. (Martiny et al. 2012)

8 Tam UYT

9 Kısmi UYT PSD PSD PSD

10 Tam UYT + Uyku Fazı İlerlemesi

11 Depresyon Tedavisindeki Zorluklar Farmakoterapi; Etki hızı (3-7 hafta), yan etkiler EKT; Etkili, bilişsel yan etki! Psikoterapi; Sadece psikoterapi, kombinasyon Tedaviye Direnç (% 30)! (Rush AJ et al. 2006)

12 Depresyonda Sirkadiyen Bozulmalar Biyolojik ritimler sirkadiyen sistemin kontrolü altındadır. Sirkadiyen sistem bozuldukça depresyon riski artar. Hatta sirkadiyen sistem bozukluğu ile depresyon şiddeti arasında da ilişki vardır. Uyku, sıcaklık, hormon, clock genler (Wu and Bunney 2016)

13 A Chicken and Egg Situation? Depresyon Uyku Depresyon öncesi Risk Faktörü Depresyon sırasında Şiddet Belirleyicisi Depresyon sonrasında Relaps ve Rekkürrens Erken, orta ve geç insomnia Uyku süresi, kalitesi azalır, uyku latansı artar REM latansı kısalır, REM uykusu artar Non REM ve SWS azalır. (Gulec et al. 2012)

14 Depresyonda Sirkadiyen Bozulmalar Vücut Sıcaklığı, Kan Basıncı Düzenlenmesi Hormon Salgılanması Melatonin, Kortizol (CRH, HPA vs) Clock Gen Ekspresyonu BMAL1, PER1, PER2, PER3, Rev-Erbα, DBP, DEC1 ve DEC2 AD olarak kullanılan ketaminle benzer etkiler (Wu and Bunney 2016; Zunszain et al. 2013)

15 UYT nin Sirkadiyen Sisteme Etkisi Clock genlerin resetlenmesi ve stabilizasyonu! (Wu and Bunney 2016; Zunszain et al. 2013)

16 İlk Gözlemler Shulte; 1971, 3 olgu sunumu. Pflug ve Tolle ilk sistematik çalışmaları yapıyor. Hızlı ancak kısa süreli anti depresan etkinliğine dair birçok tutarlı sonuçlar elde ediliyor. (Shulte 1971; Pflug and Tölle 1971; Dallaspezia and Benedetti 2014)

17 İlk Gözlemler Etkinin devamı ve kalıcı hale getirilmesi amaçlı ek kronoterapötik ve farmakoterapik müdahaleler; Antidepresanlar ve DDD Parlak Işık Tedavisi (BLT; Bright Light Therapy) Uyku Fazı İlerletilmesi (SPA; Sleep Phase Advance) Uyku Süresi Stabilizasyonu (Sleep Time Stabilisation) Bu güçlendirme ve kombinasyon tedavileri ile kullanımı giderek artmakta. (Wirz-Justice et al. 2009)

18 Yanıt Oranları ve Yordayıcıları Kaç saat uyku yoksunluğu gerekli? 2 saat uyku yoksunluğu kısmi AD etki. Hangi tip uyku yoksunluğu daha etkili? Kısmi (PSD), REM (REM SD), Tam Uyku Yoksunluğu (TSD). (Vogel et al. 1975; Grozinger et al. 2002; Dallaspezia and Benedetti 2014)

19 Yanıt Oranları ve Yordayıcıları Yanıt %50 80, ortalama yanıt % günde etkinlik. Kısa etki süresi! Hastaların % 80 inde ilk gece uykusundan sonra relaps görülüyor (Wirz-Justice and Van den Hoofdakker 1999; Wirz-Justice 2005)

20 Yanıt Oranları ve Yordayıcıları Diğer psikiyatrik bozukluklarda etkisi? Panik Bozukluk, OKB ve Alzheimer. Farklı depresyon kliniklerinde etkinlik? Endojen, reaktif, unipolar, bipolar, sekonder, şizoffektif, yaşlılık dönemi, Parkinson, SCH, gebelik, postpartum ve PMS. Endojen, primer ve bipolar depresyonda daha etkili. Mani potansiyeli ile korele! (Roy-Byrne et al. 1986; Joffe and Swinson 1988; Benedetti et al. 2007; Barbini et al. 1998)

21 Yanıt Oranları ve Yordayıcıları Biyolojik ritim farklılıkları; Akşamlılık Tipi daha fazla fayda görüyor. Çelişkili bulgular; Kısa uyku süresi ve etkinliği ve azalmış SWS REM latansı ve REM yoğunluğu Delta uykusu oranındaki artış (Selvi et al. 2007; Giedke and Schwarzler 2002; Nissen et al. 2001)

22 Yanıt Oranları ve Yordayıcıları Günlük duygulanım dalgalanmaları, İçsel (endojen) depresyon özellikleri, Anormal Deksametazon Baskılama Testi, Düşük interlökin 6 seviyeler, (Benedetti et al. 2007)

23 Yanıt Oranları ve Yordayıcıları Serotonin Transporter genini etkileyen varyantlar; Serotonin 2A, COMT, Glikojen Sentaz Kinaz 3b promoteri. Yüksek santral sempatik aktivite uyku yoksunluğu için iyi yanıt yordayıcılarıdır. Aynı zamanda AD yanıt göstergeleri! (Suzuki et al. 2016)

24 Yanıt Oranları ve Yordayıcıları Beyin Görüntüleme; Limbik ve Kortikolimbik Sistem, Anterior Singulat Korteks, Medial Prefrontal Korteks, Posterior Subkallozal Kortekste aktivite artışı. UYT sonrası aktivitenin azalması! (Wu et al. 1999; Ebert at al. 1991)

25 Kontrendikasyon Kesin Epilepsi Kısmi Parkinson Hastalığı Psikotik Belirtiler (Hızlı yanıt ve kötüleşme) Depo Antipsikotik kullanımı (düşük yanıt) Gebelik Müphem stres ile tetiklenebilecek ciddi kardiyovasküler hastalıklar. (Demet et al. 1999; Suh et al. 2007)

26 Güvenlik ve Yan Etki Gündüz Aşırı Uykululuğu Bipolar Bozukluk, Manik Kayma; Önlenebilir ve kolay tedavi edilebilir Mani %5, Hipomani %6, AD ile %15 SSRI ve Plasebo ile eşit, trisiklik ya da sürdürüm tedavisinde AD (%10-29) kullananlara göre düşük. 1/3 yenilenme uykusu ile ötimiye döner, %50 den azında ek tedavi gerekir. Komorbid Panik Bozuklukta; atak artabilir, yanıt değişmez! (Frye et al. 2009; Wirz-Justice et al. 2009)

27 Dirençli Depresyon Tedaviye dirençli depresyonda yanıt daha düşük; %40-50, (tedaviye yanıt verenlerde %60-70). Nüks daha sık, remisyon süresi daha kısa! (Wirz-Justice et al. 2013)

28 Özkıyım Riski Hızlı ve güçlü etkili! 141 hastanın alındığı çalışma; %70 hastada %50 iyileşme %55 hastanın iyilik hali devam etmiş 10 suisidal hastada 1 TUY, 3 SPA ve 5 gün BL. HAMD skorları 24,7 den 9,4 de düşmüş. CSSRS skorları 19,5 tan 7,2 ye düşmüş. 10 hastadan 6 sı remisyon kriterlerini karşılamış. (Benedetti et al. 2014; Sahlem et al. 2014)

29 Kısa uyku, şekerleme (Nap) %80 hastada ilk iyileşme (recovery, rebound) uykusundan sonra depresif belirtilerde depreşme. Sabah napleri öğleden sonraki naplerden daha depresojenik. Çalışma prosedürlerinde 1 defa, maks 30 dk, öğleden sonra izin verilebilir. (Wiegand et al. 2013; Riemann et al. 2013)

30 Kısa uyku, şekerleme (Nap) 49 Y, K, çökkün (psikotik ve özkıyım fikirleri), 1 gece T-UYT sonrası remisyon (hatta hipomani), sonrasında EEG ye göre 90 saniyelik Non-REM uykusu sonrası belirtilerin eskiye dönmesi. (Roy-Byrne et al. 1984)

36 Categories of evidence (CE) and grade of recommendation (RG) for pharmacological and physical treatments used in acute Bipolar I depression

37 Committee on Chronotherapeutics International Society for Affective Disorders (ISAD)

38 (Wirz-Justice et al. 2005)

39 UYT de Prosedür Öykü, Tanı Farmakoterapi AD ve DDD devam edilmesi, AP (uzun etkili ve parenteral) ve sedatif ilaçlardan kaçınılması. Komorbidite Hasta seçimi ve bilgilendirmesi

40 UYT de Prosedür Gözleme araçları BDI, HDÖ, SAÖ, Uyku Günlüğü Hemşire ve sağlık personeli Aktiviteler Dikkat edilmesi gerekenler; Kestirmeler, manik belirtiler, aşırı yeme, oda ışığı

41 UYT de Prosedür Kaç defa yapılacak? Cevap alınamazsa? Taburculuk öncesi bilgilendirme!

42 UYT de Prosedür 0. gün Hastayı değerlendirme (tanı, şiddet, komorbidite, kronotip vs) Kronoterapöti ve farmakoterapinin belirlenmesi 1. gün UYT Uygulaması Uyumun ve yanıtın değerlendirilmesi Ara Günler Belirlenen kronoterapötik uygulamalar 6. Gün Yanıtın belirlenmesi Yöntemin belirlenmesi

43 Tam UYT

44 Kısmi UYT PSD PSD PSD

45 Tam UYT + Uyku Fazı İlerlemesi

46 Tam UYT + Uyku Fazı İlerlemesi

47 Tam UYT + Uyku Fazı İlerlemesi + Parlak Işık

48 Ayaktan Tedavi Mümkün mü? Yakın takip ile imkansız değil İdeal çözüm özel merkezler; Ulaşımın kolay olduğu, Birkaç hastanın eş zamanlı uyanık kalabileceği, Yürüyüş, atıştırma ve aktivitelerin olduğu. (Wirz-Justice et al. 2013)

49 KUY & KUY+Venlafaksin ven + KUY ven 5 0 Ham-D 0 Ham-D 1. hafta (p=0,001)* Ham-D 4. hafta Ham-D 6. hafta (p=0,04)* (Gündüz ve ark. 2016)

1974-2016, 66 çalışma, UYT ye cevap % 45-50!

50 , 66 çalışma, UYT ye cevap % 45-50! Depresyon, tedavi ve UYT tipi arasında fark yok!

51 2017 Nobel Tıp Ödülü* Jeffrey C. Hall University of Maine Maine, USA Michael Rosbash Brandeis University Waltham, USA Michael W. Young Rockefeller University New York, USA *Sirkadiyen ritmini kontrol eden moleküler mekanizmaların keşfi için.

52 period & timeless

53 Sonuç olarak; Genetik yatkınlığımız, nörobiyolojik altyapımız, kişilik örüntümüz, çevresel stresörlerimizin yanında biyolojik saatimize uygun olmayan yaşam tarzı ve sosyal jetlag gibi faktörlerin de depresyon riskini artırdığı bilinmektedir. Bu sebeple biyolojik ritmi dayanak alan kronoterapötik müdahaleler göz ardı edilmemesi gereken bir tedavi alanıdır.

54 Sonuç olarak; UYT de güçlü, hızlı etkili, uygulanabilirliği yüksek, yüz güldürücü bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Kombine kronoterapötik yaklaşımlar etkiyi önemli ölçüde kalıcı hale getirmektedir. Önümüzdeki yıllarda da UYT nin etkisinin kalıcılığını sağlamada deneysel çalışmalar ve uzun süreli gözlem çalışmaları yapılmalıdır.

Benzer belgeler

Psikiyatride Akılcı İlaç Kullanımı. Doç.Dr.Vesile Altınyazar

Psikiyatride Akılcı İlaç Kullanımı Doç.Dr.Vesile Altınyazar Tüm dünyada ilaç harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindekipayı ortalama %24,9 Ülkemizde bu oran 2000 yılı için %33,5 Akılcı İlaç Kullanımı;