Kocaeli Prof Dr Sadettin DERNEK Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi

Transkript

1 Kocaeli 2012 Prof Dr Sadettin DERNEK Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi

2 Çoğunlukl a alt ekstremitelerdeki derin venlerde tromboz ile seyreden bir patoloji DVT olgularının ancak yarısında altta yatan neden tespit edilebilmektedir %85 alt ekstremite ve pelvik venlerden kaynaklı Hastane ölümlerinin %10 un dan sorumlu Pulmoner emboli en ciddi komplikasyonu Her yaşta görülebilmekle birlikte 40 yaş üstünde sık

3 Virchow triadı (PRİMER MEKANİZMA) Venöz Staz Vasküler endoteliyal hasar Hiperkoagülabilite DVT STAZ ENDOTEL HASARI AŞIRI PIHTILAŞMA

4 Staz tek başına olmamakla beraber DVT gelişiminde en önemli faktördür. Trombüs genelde kapakçık uçlarının arka kısımlarında oluşur. Bu bölgede oluşan birincil ve ikincil girdaplar, eritrositleri kendine çekerek trombüsün ilk nüvesini oluşturur. Trombüs genelde dolaşımı engellemeden ve ön belirti vermeden büyür. Ancak zaman içinde buradan kolayca koparak akciğer embolisine yol açabilir.

5 İnflamatuar ve dejeneratif hastalıklar Yanıklar, kimyasal irritasyon Kateterizasyon Travma /Cerrahi

6 Konjenital hiperkoagülasyon (Trombofililer) Antitrombin III eksikliği Protein C ve S eksikliği Aktive protein C Rezistansı (APC R) Faktör 5 Leiden mutasyonu Genellikle ikinci bir risk faktörü ya da predispozan faktör olmadan tromboza neden olmazlar * Edinsel hiperkoagülasyon OKS kullanımı, Gebelik Sepsis Maligniteler Nefrotik sendrom İnflamatuar barsak hastalıkları Alt extremite, kalça, abdomen ya da pelvis cerrahisi / travması

7 Asemptomatik Ağrı ve ödem Sertlik ve bacakta çap artışı Isı artışı ve hassasiyet Ayağın dorsafleksiyonu sonucu ağrıda artış Homans belirtisi Venöz obstrüksiyon nedeniyle kırmızı mor renk görünüm

8 1)Phlegmasia alba dolens: (şiş beyaz ağrılı bacak) Tüm ekstremitelerde yaygın şişme soğukluk ve ağrı vardır 2)Phlegmasia cerulea dolens (şiş mavi ağrılı bacak) Ekstremite şiş ağrılı ve siyanoze görünümlüdür. Periferik nabızlar alınmayabilir. 3)Gangren: İskemik bulguların gelişiminden 4 8 gün sonra görülür.lezyonlar genelde ayak parmaklarınada sınırlıdır. Akciğer embolisi gelişme riski oldukça yüksektir. Olguların %25 inde malignensi sorumludur.

9 Tanıda önemli olan hastanın kliniğidir İyi bir klinik değerlendirme ile kesin tanı konulabilir Olgularınyaklaşık %50 sinde klinik bulgular siliktir Anamnez Fizik muayene ( ağrı, şişme, hassasiyet, renk değişikliği, Homans belirtisi) Tanının doğrulanması amacıyla ileri tetkik ve değerlendirmeler

10 Pletismografi: Venöz basınç değişikliklerini saptamak için kullanılan bir yöntemdir. Radyoaktif işaretli fibrinojen Doppler USG Kontrast Venografi MRI venografi Lab Testleri

11 En sık kullanılan yöntem Kullanımı kolay Sensitivite Kolay tekrarlanabilir Düşük maliyetli Taşınabilir Deneyim gerektirir.

12 DVT görüntülemesinde altın standarttır! Tüm alt ekstremiteleri gösterebilir Asemptomatik hastalarda sensitivitesi çok yüksektir Dezavantajları İnvaziv, ağrılı, kontrast madde allerjisi Pahalı, tekrarı zor Esas tanı için rutin olarak kullanılmaz Non invaziv tetkiklerin yetersiz kaldığı durumlarda başvurulur

13 DVT tanısı ve yayılımı hakkında oldukça değerli fikir verir İliofemoral ven trombozlarında çok hassastır Pahalı bir metoddur.

14 C reaktif protein Trombin antitrombin III kompleksi Fibrinopeptid A Fibrin ve fibrin yıkım ürünleri Doku plazminojen aktivatör Plazminojen aktivatör inhibitör aktivitesi Dolaşan trombosit agregatları Beta tromboglobulin Trombosit faktör 4

15 DVT Tedavisinde Temel Amaçlar: Trombüsün daha fazla büyümesini önlemek. Başka trombüs oluşmasını engellemek. Trombüsün parçalanıp akciğerlere embolizasyon riskini azaltmak.

16 Cerrahi Antikoagülasyon ve kompresyon Farmakomekanik trombolitik tedavi Kateter aracılı trombolizis EKOS Ultrason ile Hızlandırılmış Trombolizis

17 DVT de genelde uygulanan tedavi: Hastanın yatak istirahatına alınması, Ekstremitenin elevasyonu, IV heparin veya DMHA verilmesi, İdame Warfarin tedavisi Bu tedavi tek başına yeterli mi? Posttrombotik sendrom gelişimini engeller mi? Olguların yaklaşık %50 sinde Postrombotik sendrom

18 Posttrombotik sendromu önlemek için, derin ven trombozunda oluşan pıhtının mümkün olduğu kadar hızlı ve tam olarak eritilmesi gerekir. Bu konuda klasik tedavi yeterince etkili olmadığından, alternatif tedaviler gündeme gelmiştir.

19 Yaygın venöz trombozu olan? Antikoagülasyon kontrendike olan hastalarda tercih edilebilir İlk 24 saatte uygulandığında yüksek başarı oranı Postoperatif tekrarlayan trombüs oluşumu sıktır. Pulmoner Emboli riski yüksek. Kapak hasarı fazla. Son yıllarda uygulanması kısıtlı

20 Kateter aracılı trombolizis İlk intravasküler uygulama 1955 Tillet 1980 lerde rutin uygulanmaya başlandı 1991 Berridge etkinliğini kanıtladı Eğer litik ajanlar pıhtıya penetre olursa çok etkili Mekanik Pıhtıyı parçalamak için tasarlanmışlardır. Pıhtı parçacıkları ne oluyor?? Mural ve residü pıhtıları temizlemekte etkilimi? Kapak hasarı Kan komponentlerine zararlı etkisi?

21 Mekanik Trombektomi DVT tedavisinde neden uygun değildir? Trombüsü tamamen temizlemek zordur Mekanik yöntemle sadece girişim yapılan ven temizlenir Fibrin lifleri mekanik güce direnç gösterir. Hemoliz 1,2 oluşur Parçalanan eritrosit membranlarından adenozin salınır Embolizasyon riski artar 3 Trombüsün mekanik olarak parçalanması Kapak ve damar duvarı hasarı 1.E.V. Lang rd Annual Scientific Meeting SIR - Effect of Flowrate on Hemolysis during Use of the OmniSonics OmniWave Endovascular System and the Posis Angio Jet 2. D. Dwarke, et al. Bradyarrhythmias During Use of the AngioJet System. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: OmniSonics literature In-Vitro Clot Removal and Particulate Analysis of the OmniWave Endovascular System and the Bacchus Trellis-8

22 Derin ven trombozunda kateter aracılı mikrodalga ultrason ile hızlandırılmış trombolitik tedavi

23 1. Trombolitik ilacın pıhtı içine taşınmasını kateter ile sağlamak 2. Ultrasonik enerji ile pıhtının içine daha fazla ilacın iletilmesini sağlamak

24 Ultrasonik enerji Fibrin yapısında reversible değişikliğe neden olarak, Fibrinin uzamasına ve gevşemesine yol açarak, Pıhtı bileşenleri arasında daha çok boşluk oluşturarak, Trombolitik ajanın pıhtı içine daha kolay ulaşmasını sağlar.

25 Düşük enerjili, yüksek frekanslı (2.2 MHz) ultrasonik enerji infüzyon kateteri boyunca (6 50 cm) radyal olarak verilir. Ultrasonik enerji pıhtıyı parçalamaz, trombolitik ajanın pıhtıya olan geçirgenliği artırır. Ultrasonik enerji ve lokal ısı otomatik olarak kontrol edilir.

26 Özellikler 5.4 Fr kateter Esnek, kırılmaya karşı dirençli cm. uzunlukta Radiopak markerlar ile tedavi edilen bölge belirlenir. 6, 12, 18, 24, 30, 40 ve 50 cm boyutlarında

27 Kateterin kesiti Central Coolant Lumen Soğutucu lümen Isı sensörü l Sensor İlaç lümeni (3 adet)) g Lumen (x 3) Guidewire or MSD (0.035 diameter)

28 Ultrasonik enerji çekirdekleri Minyatür 2.2 MHz akustik transdüser Ultrasonik enerji radyal olarak yayılır

29 Ultrason ile hızlandırılmış trombolizisd Standart İnfüzyon Kateteri Plazma Pıhtısı EkoSonic Endovasküler Kateteri Plazma Pıhtısı İşaretlenmiş t-pa nın dağılımı İşaretlenmiş t-pa nın dağılımı Ultrason enerjisi ile t PA bir saatte %48 İki saatte %84 dört saatte %89 Daha fazla Trombüs tarafından absorbe edilir. 7 Francis, CW, et al. Ultrasound Accelerates Transport of Recombinant Tissue Plasminogen Activator into Clots. Ultrasound in Medicine and Biology 21.3 (1995):

30 Ultrasonik enerji fibrin liflerini inceltir, plasminojen reseptör bölgelerini açığa çıkartır ve fibrin liflerini çözer. ULTRASONiK ENERJİ OLMADAN Thrombüsün geçirgenliği ve litik penetrasyon belirgin şekilde artar. ULTRASONİK ENERJİ İLE Ultrason dalgaları litik ilacın pıhtının derinliklerine ulaşmasını sağlar. Thromboliz gelişir ULTRASONİK ENERJİ & THROMBOLİTİK.

31 Ultrason enerjisinin %99 u kapak yapısından geçer

32 Kateter aracılı tromboliz Ultrason ile hızlandırılmış tromboliz

33 EVET Ultrason enerjisi litik ajanlar ve kontrast solusyonların biyolojik ve fizikokimyasal özelliklerini değiştirmez.

34 Eylül 2011 Ocak 2012 Toplam 11 DVT lu hasta 7 kadın (ortalama yaş = 50) 4 erkek (ortalama yaş = 64) Tüm hastalarda tanı Venöz doppler USG Olguların hepsinde tek taraflı iliofemoral ven trombozu saptandı.

35 2 olgu 1 olgu 1 olgu 1 olgu 1 olgu 1 olgu 1 olgu 1 olgu 1 olgu 1 olgu 1 gün 3 gün 5 gün 2 hafta 3 hafta 2 ay (Geçirilmiş PE, vena kava filtresi) 3 ay 4 ay 7 ay 1 yıl

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49 Tüm olgular işlem sonrası yoğun bakımda takip edildi. Kateterden 1 mg/saat trombolitik ajan (ACTILYSE, Alteplaz) infüzyonu saat süreyle uygulandı. Birlikte ultrasonik kateteri soğutmak amaçlı serum fizyolojik infüzyonu (50ml/saat)yapıldı. İşlem sonrası tüm olgulara DMAH (warfarin etkili olana kadar) başlandı. Tüm olgulara warfarin(coumadin) başlandı.

50 Hiçbir olguda işlem sırasında ve sonrasında komplikasyon (lokal ve sistemik) gelişmedi (kanama, kateter giriş yeri). Tüm olgularda klinik olarak işlem sonrası semptomlarda belirgin düzelme görüldü. İşlem sonrası tüm olgulara doppler USG kontrolü yapıldı. 4 olguda trombüste tama yakın gerileme. (Akut DVT olguları) 6 olguda trombüste belirgin gerileme ve ven içinde rekanalizasyon. 1 olguda klinik olarak semptomlar azalmakla birlikte USG ile trombüs saptandı

51 Avantajlar? Ameliyathanede veya anjio odasında yapılabilir (USG ve C kollu skopi). Kısa sürede (ort 20 dk) kateter yerleştirilebilir. Klinisyenin çalışma süresi kısa Ameliyathane veya lab süresi Düşük radyasyon Ön hazırlık süresi kısa Trombolitik düşük dozda uygulandığından kanama riski az. Kapaklara zarar vermez. Trombüsü mekanik olarak parçalamadığından emboli riski çok düşük. Eritrositlere zarar vermez (hemoliz yapmaz). Tedavi konsolu oldukça kompakt. Hasta yatış süresi kısa

52 Akut ve subakut DVT olgularında (özellikle PE riski yüksek) Phlegmasia alba dolens Phlegmasia cerula dolens Düşük dozda fibrinolitik uygulandığından post op DVT gelişen olgulara Üst ekstremite DVT olguları Arteryel trombüsler (fazla deneyimimiz yok, 2 olgu) Masif veya submasif PE olguları

53 Ultrasonik enerji ile hızlandırılmış kateter aracılı trombolitik tedavi akut derin ven trombozunda etkin, güvenli bir tedavi seçeneği olup, sonuçlar umut vericidir.

54 Teşekkürler