Hastanın sağlıklılığı yönünde karar vermede güvenilir kanıtları, en güncel kavramlarda, sağ görülü olarak, sarih ve dürüst kullanmaktır Sackett et.al.

Transkript

1 Dr. Yahya Laleli 1 Nisan 2011 Medical Park Batman

2 Tanı Kavramı ve Laboratuvar Verisi Değerlendirme; Referans Aralığı Taramanın hedefi, RA etkileyen faktörler, yaş-ırk Uç değerlerin belirlenmesi RA nın teste bağımlılığı Na, Kreatinin/ALT, Alkalen (hastalık halinde fazla fark yapan testler) Karar düzeyleri Ferde bağlı veri değişimi (Farkın önemi, kaç test lazım) Grup testler Toplumun gözünde laboratuvar

3 Hastanın sağlıklılığı yönünde karar vermede güvenilir kanıtları, en güncel kavramlarda, sağ görülü olarak, sarih ve dürüst kullanmaktır Sackett et.al.

4 JCAHO* göre Sağlıkta Kalite: Bugünkü bilgiler ışığında, hastanın beklenti olasılıklarını artırılması, istenmeyen, beklenmeyen olumsuzluk ihtimallerin ise azaltılmasıdır *JCAHO: The Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations

5 Bugün ve 20 sene sonra için: Tanı (ihtimali tanıyı teyit veya red etme) Tedavinin takibi Toplum taraması Ferde özel, ileriye yönelik, risk belirleme (Metabolik ve/veya Genetik)

6 Girdi İşlem Çıktı Klinik Öneri Örnek Data Bilgi Klinik Öneri Performans Değer Lab Değer Değer

7 Yaş G rubu Nüfus Piramidi, 2010 Nüfus Piramidi, 2020 N ü fus P iram idi, 2010 Yaş G rubu N üfus P iram idi, Erke k Kadın Erkek Ka dın 2010 yılında 60 yaş üzeri Nüfus (kadın, erkek) 6.8 Milyon (toplamın %8.5) 2020 yılında beklenen 9.8 milyon (toplamın %11), 2030 yılında beklenen 13 milyon, (toplamın %15)

8 Ateş, öksürük, koyu balgam çıkarma, plevra ağrısı ve akciğerde lobar infiltrasyonu olan bir çocuk hasta için muhtemelen tanı pneumococcal pnömonidir Hasta, çoğunlukla belirli bir hastalık kalıbına uyan bulgularla karşımıza çıkmaz Bu durumda çözüme sistematik bir şekilde yaklaşmamız lazımdır

9 Biyokimya Mikrobiyoloji (Değerlendirme) Tanı Hizmeti Patoloji (Tanım ve Yorum) Görüntüleme & (Tanım ve Yorum)

10 Sağlık Hizmetinin Değeri = K x [Sağlanan imkan /maliyet] Laboratuvar verisiyle, laboratuvarın sağladığı bilgiyi bir birinden ayırmak lazım Laboratuvar Bilgisi = Veri + katma değer * (*yorumlama)

11 Tanı (ihtimali tanıyı teyit veya red etme) Tedavinin takibi Toplum taraması Ferde özel, ileriye yönelik, risk belirleme (Metabolik ve/veya Genetik)

12 Yorumunuz?

13 Uygun referansa göre değerlendirmek üzere Cinsi ve Yaşını Eritrosit MCV RDW MCH Retikülosit (?) Başka?

14 Cinsiyet ve Yaşı biliniyor, Eritrosit, MCV, RDW, MCH istendi Değerlendirmek için başka ne istersiniz? Test Niçin istendiği bilgisi Tanı, Takip, Tarama? Takip!

15 38 yaşında kadın hasta, 3 hamilelik, 2 canlı doğum yapmış. Şikayeti adetlerinin düzensizleştiği ve uzun sürdüğü, seneler geçtikçe daha yorgun hissetmesi! 2 ay önceki tetkikinde: Hb 11.8 g/dl 6 haftadır demir ihtiva eden vitamin kompleksi kullanıyormuş! Hasta, tedavime devam edeceğim ve doktoruma soracağım ama sizin önerileriniz var mı? diye soruyor. Ne diyelim?

16 ADI SOYADI : A Y NUMUNE NO : TEST SONUC REFERANS ARALIGI BIRIM LOKOSIT 7.65 ( ) x10 3 / µl ERITROSIT 4.71 ( ) x10 6 / µl HEMOGLOBIN 12.3 ( ) g/dl HEMATOKRIT 34.4* (36 46) % MCV 73.0* (80 92) fl MCH 26.1* (27 31) pg MCHC 35.7 (32 36) g/dl RDW 15.1* ( ) % HDW 2.75 ( ) g/dl RETIKULOSIT 0.04 (%0.9) ( ) x10 6 / µl

17 ADI SOYADI : A Y NUMUNE NO : TEST SONUC REFERANS ARALIGI BIRIM LOKOSIT 8.12 ( ) x10.e3 / µl ERITROSIT 4.65 ( ) x10.e6 / µl HEMOGLOBIN 11.8* ( ) g/dl HEMATOKRIT 33.0* (36 46) % MCV 71.0* (80 92) fl MCH 25.3* (27 31) pg MCHC 35.7 (32 36) g/dl RDW 14.9* ( ) % HDW 2.77 ( ) g/dl RETIKULOSIT 0.03 (%0.7) ( ) x10 6 / µl

18

19 Kronik Anemiler: Demir eksikliği Kronik hastalıklar Talasemi Akut Anemiler: Diğer Anemi Nedenleri: Kan kaybı Hemoliz Orak hücreli anemi Aplastik anemi Otoimmun hemolitik anemi Eritrosit enzim defekti B12-Folik asit eksikliği

20 Demir Noksanlığı Anemisi B-Talasemi Minör Kronik Anemiler Retikülosit Sayımı Artmamış Artmamış Artmamış RDW Artmış Normal Genelde Normal MCV Normal azalmış* Azalmış* Değişik, artmışta olabilir Yayma Hipokrom ve mikrositer (Hudut vakalar normal) anizositoz! Hipokromi Target cell mikrositoz Normal(!) veya Hipokromi ve Mikrositoz Serum Demiri Düşük Artmış* Düşük Ferritin Düşük/Hudut Artmış Artmış (Düşük) * Demir noksanlığı anemisinde MCV/Eritrosit sayısı >13, B-talasemi<13 (Mentzer)

21 England & Fraser [Discrimination Factor] DF=MCV-[Hbx5]-eritrosit-3.4 Netice (+) demir eksikliği NETİCE (-) talasemi <13 B-talasemi minör

22 Doğru test mi istendi? Alınan sonuç ile aksiyon arasındaki uyumsuzluk Aksiyon Test istemi Rapor yorumlama Numune alımı Raporlama Tanımlama Analiz Transportasyon Hazırlama Herhangi bir laboratuvar testinin yapılmasındaki 9 basamak Lundberg, 1981

23 A. Reaktif bazlı; Premetrolojik Varyasyon: (<1-3 ), Atanan Kalibratörün Belirsizlik Değeri: (CV <%1,2) Endojen Etki Miktarı, substrat, kofaktörler (üreticinin kriterleri!) Rölatif sistematik hata [%0; %10] veya [%-10; %0])

24 B. Laboratuvar kaynaklı belirsizlik ve biyolojik varyasyon Günden güne belirsizlik CV T (CV olarak): CV p = Pre-analitik CV A = Analitik CV I = Kişiye bağlı Varyasyon CV T = (CV 2 p + CV 2 A + CV 2 I) 1/2

25 (Total) Analitik Hata Kavramı Gerçek değer Ortalama TE a =B A +Z*SD(veya CV A ) Bias ±SD %68,3 İstenen Precision (Kesinlik) CV A =<0,5 CV i TE a =<B A +1.65(0.5 CV i ) ±2SD %95,5 ±3 SD %99,7 Tek bir örnekteki tekrar sonuçları İstenen Bias/Accuracy (Doğruluk): B A =<0,25(CV i2 +CV G2 ) 1/2 TE a =< 0,25(CV i2 +CV 2 G ) 1/2 + 1,65(0,5 CV i ) Rastgele hata örneğin ve kalibratörün ölçüm hatalarından, Bias kalibratöre verilen değeri ve kalibrasyon modelinden ayrıca reaktif ve analizör farklılıklarından oluşur. Total hata = Bias + Z* precision, %95 güven hududu için, TE a = Bias +1,65 x precision (CV A )

26 Test neticelerini yorumlamak için: 1. Normal veya referans aralığı olarak kabul ettiğimiz değer kümesinden farklı olup-olmadığına, 2. Neticelerin şahsın kliniğiyle uyumuna, 3. Farklı deney sonuçlarının birbiriyle ilişkisine, 4. Aynı testin farklı zamandaki sonuçları arasindaki farkın biyolojik varyasyondan farklı olup olmadığına, 5. Ne gaye ile TARAMA/TANI istendiğine göre veya 6. DNA veya RNA dizisindeki belirlenen değişikliklerin prediktif ve prognostik güçlerini belirleriz

27

28 Sağlıklı Hastalıklı ARD ÜRD ARD ÜRD Referans Toplum %95 %2.5 %2.5 Şahsa ait çok farklılık Kişiye Özelliği Yüksek Analiz ARD ÜRD ARD ÜRD Referans Alt Limiti Şahsa ait az farklılık Referans Üst Limiti Kişiye Özelliği Düşük Analiz Referans Aralığı II=[CV A2 +CV I2 ] 1/2 / CV G

29 İdeal Test HEALTHY SAĞLIKLI Decision Karar Threshold Eşiği DISEASE HASTA TEST DEĞERİ VALUE

30 Tipik Test Decision Karar Point Eşiği????? HEALTHY SAĞLIKLI DISHASTA EAS E TEST DEĞERİ VA LUE

31 Yüksek Yalancı Negatif Karar Eşiği HEALTHY SAĞLIKLI DISEASE HASTA TEST VALUE DEĞERİ

32 Yüksek Yalancı Pozitif Karar Eşiği SAĞLIKLI HEALTHY DISEASE HASTA TEST DEĞERİ VALUE

33

34 Referans aralığı içindeki değer, aranan parametreyle ilgili hastalığı dışlamaz, fakat olasılık ihtimalini arttırmaz. Sonuç referans aralığından ne kadar uzaksa hastalık ihtimali o kadar yüksektir. Testin kişiye bağlılık özelliği ne kadar yüksekse (Individuality Index * 1,4 den ne kadar düşükse) RA, ferde bağlı değişikliği belirlemek için o kadar yetersizdir. Referans aralığı darsa yanlış pozitiflik o kadar yüksektir (düşük özgüllük) Referans aralığı ne kadar geniş ise yanlış negatiflik o kadar yüksektir (düşük hassasiyet) * Individuality Index (II) = [CV A2 +CV I2 ] 1/2 / CV G

35 Birçok hekim klinik karar vermede referans aralıklarına güveniyor. Fakat, referans aralıkları klinik karar için yeterli değildir. Bir lab sonucunun referans aralığı içinde veya dışında olmasına bağlı olarak klinik bir karara varılmamalıdır. Karar seviyesi, altında ya da üstünde kalan değerlerde belirli bir işlemin yapılması gereken eşik değerdir. Karar seviyeleri, genellikle, bireyi belirli bir klinik gruba dahil etme ya da etmeme için kullanılan limit değerlerdir. Ya da, belirli bir analit karar seviyesindeki değere ulaştığında anlamlı muhtemel fizyolojik etkilerin olacağına dair uyarı sağlamaktadır. Statland BE. (1987) Clinical Decision Levels for Laboratory Tests, Second Edition. Medical Economics Books, Oradell NJ USA.

36 SAĞLIK KESİNLİKLE A HASTALIK KESİNLİKLE B Önemli olan, bireyin Grup B de olup olmadığıdır Bu bireyin sağlıklı bireyler için belirlenen referans aralığı içinde veya dışında olması akademik bir konudur Aslında, hastanın tedavi kararında veya takibinde değişikliğe yol açacak bir grubun içinde olup olmadığı daha önemlidir DL 1 in solunda kalan bireyler bu hastalığın dışında tutulabilirler DL 2 nin sağındaki tüm bireyler de mutlaka Grup B de olmalılar. Bu durumda bu bireylere tedavi uygulanabilir Bu iki limit değeri aynı zamanda karar seviyeleri olarak adlandırılabilir İlk karar seviyesi (DL 1 ) dahil etmeme/belirleme noktasıdır İkinci karar seviyesi ise doğrulama noktasıdır Grup B deki tüm bireylerin değerleri belirleme noktasının sağında kalır Klinik kararda pratik yönlendiriciler olan karar seviyelerinin referans aralığından farklı olabileceği aşikardır o Yukarıdaki şekilde sol referans değeri ilk karar seviyesinde epey uzaktadır o Sağ referans değeri dahil etmeme noktasına yakın olsa dahi yine de bu iki değer eşit değildir Statland BE. (1987) Clinical Decision Levels for Laboratory Tests, Second Edition. Medical Economics Books, Oradell NJ USA.

37 SAĞLIKLI A HASTALIĞI B HASTALIĞI ENZİM BİRİMLERİ Yuvarlak içine alınmış numaralar karar seviyelerini göstermektedir Yuvarlak içine alınmış numaralar karar seviyelerini göstermektedir Test için karar seviyelerinden biri 500 enzim birimidir. Bu karar seviyesi aslında sağlıklı bireyler için belirlenen referans aralığının üst değeri ile aynıdır. Fakat diğer 2 karar seviyesi (250 ve 750) referans aralığının alt veya üst değerleri ile çakışmamaktadır veya 1200 lü bir değer de 3. karar seviyesini aştığından referans aralığının limitleri ile çakışmamaktadır. Statland BE. (1987) Clinical Decision Levels for Laboratory Tests, Second Edition. Medical Economics Books, Oradell NJ USA.

38 Sağlıklı ve Benign Hastalık Prostat Kanseri Yanlış Negatif %20 Yanlış Pozitif %70 February 2009 j Volume 40 Number 2 j LABMEDICINE

39

40

41 AMAÇ Human chorionic gonadotropin (hcg) gebelik tanı ve gelişimini takip etme yanında menapoz dönemindeki kadınlarda bazı malignitelerin takibinde kullanılan chrionvillus kökenli bir hormondur. hcg hormonunun bu farklı kullanımı için kullanabileceğimiz karar düzeylerini kendi laboratuvar verilerimize dayanarak belirlemek ve bu verileri literatür bilgisiyle karsılaştırmak istedik. YÖNTEM Çalışmada yılları arasında laboratuvarımıza hcg ölçümü için başvuran n= 2783 hastayı yaş gruplarına göre; yaş ve 50 yaş üstü olarak irdeledik. Verileri düzeye göre sıklık olarak (histogram) grafiklemek için excel-istatistik programı kullandık. hcg düzeyi ölçümleri immunoassay (ECLIA) yöntemle Roche Cobas cihazında yapıldı. Süre içinde inaccuracy ve impresicion değerlerinin müsade edilir hudutlarda olduğu iç ve dış kontrol programlarıyla takip edilmiştir. SONUÇLAR hcg düzeyinin menopoz sonrası yaşla birlikte arttığı bilinmektedir. Bu nedenle özellikle 50 yaş üzeri kadınlarda hcg düzeyinin değerlendirilmesinde bazı problemler yaşanmaktadır. Postmenapozal dönemde hcg düzeyi için üst sınır 5 µıu/ml olarak bildirilmekle birlikte,bu düzeyin altındaki değerler de dikkate alınmalıdır.referans aralığı içinde kalmakla birlikte, hangi düzeyin daha çok risk taşıdığını tespit edebilmek için biz de son üç yıllık verilerimizi gözden geçirdik.elde ettiğimiz sonuçlara göre yaş arasındaki hastaların % 95 i < 2 µıu/ml altında iken,50 yas üzerindeki hastalarımızın %65 i < 2 u/mlidi. 50 yaş üzerindeki hastalardan oluşan bu grup hcg değerleri açısından normal olarak değerlendirilebilir. 50 yaş üzerindeki vakaların % 97,5 inde hcg değeri 6,0 µıu/ml in altında idi. hcg değeri 2-6 µıu/ml arasında olan %32,5 lik hastayı da non-spesifik nedenlerle hcg değerleri yükselmiş ve takibi yapılması gereken grup olarak değerlendirdik. Literatürde 7,7µıu/mL olarak bildirilmesine rağmen bizim verilerimize göre hcg düzeyi 6,0 u/ml in üzerinde olan vakaların malignite açısından riskli olarak değerlendirilebileceği sonucuna vardık. SONUÇ 50 yaş üzeri kadınlarda hcg düzeylerinin değerlendirilmesine dikkat edilmelidir.her ne kadar elde ettiğimiz verilere göre hastaların %97,5 i 6 µıu/ml altında olsa da, 2 µıu/mlin üzerindeki değerlerin tüm hcg değerlerinin dağılımı açısından yüksek sayılabileceği ve takibinin daha yararlı olabileceği söylenebilir. hcg TIBBİ KARAR DUZEYLERi (50 YAŞ ÜZERİ KADINLARDA) Duzen Laboratuvarlar Grubu, Ankara Sıklık Sıklık Sıklık 0,1 n=2607; Yaş Kadın; hcg Test Sonuçları Dağılımı ,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 n=173; n=173; >50 Yaş >50 Kadın; Yaş Kadın; hcg Test Sonuçları Dağılımı 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 0,8 0,9 1 1,1 Sonuç Aralığı Sütun M Sütun N Sonç Aralığı Sütun M Sütun N Sonç Aralığı Sütun M Sütun N 3,9 4 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 6 Diğer Referanslar: 1-Tietz clinical guide to laboratory tests fourth edition 2-Clin Chem 2005;51: ,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 More 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 6 Diğer 0,00% 120,00% 1 100,00% 1 80,00% 8 60,00% 6 40,00% 0,00% 4 20,00% 2 0

42 Bir testin analitik olarak yeterli performansa sahip olması tıbbi yararı konusunda bilgi vermez, bir laboratuvar testinin klinik yönünün değerlendirilmesi için ilave kriterlere ihtiyaç vardır. Tanısal Duyarlılık (Sensitivity Sensitivity) Tanısal Özgüllük (Specificity Specificity) Tanısal Verimlilik (Efficiency Efficiency) A) Etkin Testin Seçilmesi B) Testin Neticesinin Etkin Değerlendirilmesi Performans Etkinlik

43 Test neticelerinin tahmin etme gücüne bir örnek verelim. Örneklenen tüm fert sayısı : Hastalığın sıklığı : %1 Hastalığı olan : Hastalığı olmayan : Testin hassasiyeti : %96 Testin özgüllüğü : %98 Pozitif değerin pozitif olma oranı PV+ 960/( ) = %32,6 Negatif değerin negatif olma oranı = %99,9

44 Örneklenen fert sayısı: Prevalansın %10 olduğu durumda Hassasiyeti %96, Özgüllüğü %98 olan testin Pozitif ve Negatif testlerinin değeri PV / = %84 PV / = %99,5

45 NHANES III (Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması): Popülasyonun yaş (yıl) kategorisine göre sağlıklılık durumu. Sağlıklılık durumu: 1=Mükemmel, 2=Çok iyi, 3=İyi, 4=Makul, 5=Zayıf * Reference intervals. A user s Guide by P.S.Horn and A.J.Pesce, AACC Press kaynağından modifiye edilerek çizilmiştir.

46 n=3.799 n=2.755 n=5.648 n=5.245 n=4.773 n=1.724

47 Uç değerler atılmadan önce ve sonra > bireyin kolesterol sonuçlarının (mg/dl) dağılımı ve yoğunluk grafiği Frequency (Post analysis) Percentage (Post analysis) Frequency (Pre analysis) Percentage (Pre analysis)

48 Normal/Referans Aralığı, Tanımı 1. Şahsın kendi normali: Sağlıklı döneminde belirtilen şahıstan elde edilmiş değer. 2. Optimum sağlık kondisyonundaki şahıslardan elde edilmiş verilere dayanan değerler. 3. Kohort(eş grupları) normalleri: Hastanın grubunu temsil eden sağlıklı toplumdan elde edilmiş değerler. 4. Genel toplum normalleri: Hastanın geldiği toplumun tüm fertlerini temsil eden gruptan elde edilmiş normaller.

49 Kalite neden gereklidir? Kalite test sonuçlarının klinik kullanımı için gereklidir. Neticelerim çok iyi doktor! Evet, böyle devam et 2 ay sonra göreyim.

50 Hipertansif Hasta Statin alıyor Önceki kolesterol 200 mg/dl Tedavi+Diyetten sonraki 170 mg/dl Fark 30 mg, değişim 30/200 = %15 RCV= 2 1/2 x Z x (CV A2 + CV I2 ) 1/2 200 mg düzeyindeki kontrolün SD=4,25 mg/dl CV A = (4,25/200) x 100 = %2,1 Tek yönlü fark (%95 güven hududu) için, Z = 1,65 (p<0,05) Bu analitik verilerle farkın önemli olması için ulaşılması gereken: RCV= 1,414 x 1,65 x (2,1 2 +6,0 2 ) 1/2 RCV= 2,77 x (4,5+36) 1/2 =2,77x 6,36 = %14,8 elde edilen fark %15 olduğuna göre değişim önemlidir.

51 Statin alan hastanın değişiminin önem derecesi: (CV A %6 olsaydı % 15 fark miydi?) önemli Tedavi öncesi 200 mg/dl Tedavi sonrası 170 mg/dl Değişim %15, 30 mg/dl RCV = 2 1/2 x Z x (CV A2 + CV I2 ) 1/2 [1,4x1,65x(36+36) 1/2 ]=1,4xZx8,48 14,8 = 1,414 x Z x 8,48 14,8 / 12,0 = Z Z=1,23 %80>Z>%75

52 Değişimi ve Biyolojik Varyasyonu Bildiğimizde Farkın Önemi Örnekleme Alb g/dl Alk Phos U/L ALT U/L AST U/L İlaç Öncesi 4, ay sonra 4, Fark 0, Gerçekleşen Değişim RCV Önem derecesi %4,8 %6,2 %92,9 %33,3 %8,6 %18 %67 %33 Önemsiz Önemsiz Çok önemli Önemli

53 Transaminaz U/L Klinik Bulgu Üst Referans Hududu Doz öncesi Tedavi (Ay)

54 PSA Hızının Değerlendirilmesi (0,85 ng/ml) Z= % Değişim (D) 2 ½ x (CV a2 + CV ι2 ) ½ 4 ng/ml PSA için; CV a = %3,5 CV ι = % 14 (15 gün) S.Velocity > 0,85 ng/ml Ölçüm (ng/ml ) Z+m % D* Z score Olasılık P** 1 4 4, ,03 <70 >0, , ,38 82 >0, , ,05 95,5 <0,5 * Anlamlı değişim için %40 gereklidir ** Rastgele değişiklik <%5 CV i = %14 CV A = %7 B A =18.4 TE A =30 n = [Zx(CV A2 + CV i2 ) 1/2 /D] 2

55 n=[zx(cv a2 +CV i2 ) 1/2 /D] 2 D=Önemli kabul edilecek % fark, %10! n=[1,96x(9+36) 1/2 /10] 2 n=[1,96x6,7/10] 2 n=1,73 %10 farkın güvenli kabul edilebilmesi için 2 test gereklidir.

56 Hepatomegalisi olan 64 yaşında erkek hasta, 25 yıldır alkol kullanıyor Laboratuvar verileri AST 114 U/L (10-40) ALT 51 U/L (10-60) GGT 464 U/L (7-60) ALP 144 U/L (25-100) T.Bilirubin 2,18 mg/dl (0,4-1,35) AKŞ 136 mg/dl (70-100) Hemoglobin 13,9 g/dl (14-18) MCV 98 fl (80-92) Trombosit /mm 3 ( ) T.protein 7,2 g/dl (6,2-8,3) Albümin 3,5 g/dl (3,5-5) INR 1,4 (0,85-1,2) Prealbümin 13 mg/dl (17-42) Amonyak 1,42 µg/ml (0,17-1,42) Kreatinin 1,4 mg/dl (0,6-1,24)

57 Alkolik hepatit prognozunun (90 günlük/1 Yıllık mortalite) tahmininde kullanılır Age, serum Bilirubin, INR, and serum Creatinine (ABIC) score: ABIC (age 0.1) + (serum bilirubin 0.08) + (serum creatinine 0.3) + (INR 0.8) ABIC skoru değerlendirmesi Mortalite riski 90 gün sağ kalım oranı (%) 1 yıllık sağ kalım oranı (%) <6,71 Düşük ,1 6,71-9 Orta 70 64,3 >9 Yüksek 25 33,3 Örnek vaka için hesaplanan ABIC skoru 8,1 AUC 0,82(ROC) P < 0,001, Am J Gastroenterol. 2008;103(11): ABIC Score Better Than Maddrey s in Predicting Mortality in Alcoholic Hepatitis.(Hospital Medicin) Maddrey s ayırıcı fonksiyonu: The formula for this function is 4.6 x [prothrombin time control value (seconds) + serum bilirubin (mg/dl). (More than 32 points refers to a poor prognosis.)

58 Sensitivite (%) Spesifite (%) AST ALT GGT MCV CDT (Carbohydrate defficient transferrin) Yukarıdaki tablo: -AST, ALT ve MCV >50 g/gün alkol kullanımı için - GGT fazla alkol kullanımı için - CDT mevcut alkol kullanımı için belirlenmiştir. (The Merck Manuals, 2008)

59 Croswell JM, Kramer BS, Kreimer AR, et al. Cumulative incidence of false-positive results in repeated, multimodal cancer screening. Ann Fam Med. 2009;7(3):

60 Hekimin Sağlık Uygulamalarına Yön Gösterecek Veri Üretir Değeri, Üretilen Veriye/Sonuca biçilmiş olan servis ücretiyle ölçülüyor Test içinde saklı olan ve kullanım alanına göre beklenecek katkılar, test içindeki kompleks yapı, değerlendirmeye dahil edilmemiştir Bu da servisten beklenen kalite! yerine laboratuvardan istenen servis sayısının artmasına sebep olur

61 Girdi İşlem Çıktı Klinik Öneri Örnek Data Bilgi Klinik Öneri Performans Değer Lab Değer Değer

62 Sürekli yaptığımız şey ne ise biz oyuz! O halde, mükemmellik bir eylem değil bir alışkanlıktır

63 İyi Laboratuvar pratiği ve yön gösterici prosedürlere uymak İzlenebilirliği sağlamak Neticenin taşıdığı analitik ve biyolojik değişkenler hakkında kendi verilerine sahip olmak İlgili hastalığın insidansı hakkında bilgi sahibi olmak Testin pozitif ve negatif belirleyici gücünü bilmek (bugün hekimlik sanatı içinde, ama olası interferansları bilmiyor-preanalitik etkenler, insan biyolojisine bağlı değişiklikler) gerekmektedir.

64 Laboratuvarda kalite nedir? Kaliteyi kim belirler? Neye mal olur? Değeri nedir? Bunu kim değerlendirir?

65 Testin niçin istendiğine Neticenin karşılaştırılacağı referans aralığı değerinin ayırıcı gücüne Analitin, biyolojik nedenli değişimine Laboratuvarın Total Analitik hatasının tolere edilebilir hudutlar içinde olmasına Post analitik hatalar kümesine (hasta verisinin doğruluğu, analitik veri değerlendirme bilgi ve tecrübesi) bağlıdır.

66 Bilimi, Laboratuvar bilgi ve becerisini araç olarak kullanarak, toplumların sağlığını belirleme ve takibine yönelik verileri, üretmek, geliştirmek ve düzenli olarak uygulamaktır

67 LABORATUVARDA Şu an elimizde ne var? Ekipman Uzman Reaktif

68 Laboratuvar Ne Üretir? Sıklıkla, Test Neticesi dediğimiz bir deney / araştırma sonucu üretir