ARAÞTIRMA. 1 Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalý, 2 Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalý, Ankara

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2005: 3 (3): ARAÞTIRMA ST yükselmesi olan akut miyokard infarktüsünde plazma miyeloperoksidaz enzim düzeyleri ile koroner arter hastalýðý yaygýnlýðý ve erken prognoz iliþkisi Mehmet Güngör Kaya 1, Rýdvan Yalçýn 1, Kaan Okyay 1, Fatih Poyraz 1, Nilüfer Bayraktar 2, Timur Timurkaynak 1, Murat Özdemir 1, Mustafa Cemri 1, Adnan Abacý 1, Bülent Boyacý 1, Deniz Demirkan 1, Atiye Çengel 1 1 Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalý, 2 Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalý, Ankara Özet Amaç: Bu araþtýrmada ST yükselmesi olan akut miyokard infarktüslü hastalarda erken dönemde bakýlan plazma miyeloperoksidaz enziminin (MPO), koroner arter tutulum yaygýnlýðý ve hastane içi erken dönem komplikasyonlarýyla olan iliþkisi incelenmiþtir. Gereç ve Yöntem: Çalýþmaya ST yükselmesi olan AMÝ tanýsý ile kliniðimize kabul edilen 21 hasta (16'si erkek, yaþlarý arasýnda ve yaþ ortalamalarý 56,6±12,1 yýl) ve koroner arter hastalýðý risk faktörleri açýsýndan benzer olan 21 saðlýklý birey (11'si erkek, yaþlari arasýnda ve yaþ ortalamalarý 47,2±11,8 yýl) alýndý. Hastalardan göðüs aðrýsýnýn baþlamasýndan sonraki ilk 6 saat içinde plazma miyeloperoksidaz enzim düzeyi için kan alýndý. Hastalar MPO düzeylerine göre normal olanlar (grup 1, 10 hasta) ve yüksek olanlar (grup 2, 11 hasta) olarak iki gruba ayrýldý. Bütün hastalara ilk 48 saat içinde transtorasik ekokardiyografi yapýldý. 21 hastadan 16'sýna (%76,1) koroner anjiografi uygulandý. Hastalar, hastane içi dönemde erken dönem komplikasyonlar açýsýndan da takip edildiler. Bulgular: Akut miyokard infarktüsü ile gelen hastalarýn plazma MPO düzeyleri saðlýklý bireylerle Yazýþma Adresi: Dr. Mehmet Güngör Kaya Ývedik caddesi, 39. sokak 21/ Demetevler, Ankara Tel: Faks: drmgkaya@yahoo.com karþýlaþtýrldýðýnda anlamlý þekilde daha yüksek bulundu (226,5 ng/ml karþýn 87,2 ng/ml, p=0.015). Grup 1 ve 2 açýsýndan yaþ, cinsiyet, hipertansiyon, diyabetes mellitus, hiperlipidemi, sigara kullanýmý ve aile öyküsü açýsýndan anlamlý fark saptanmadý. Diðer yandan her iki grup arasýnda mortalite ve morbidite açýsýndan da anlamlý fark saptanmadý. Ancak mortalite izlenen iki hasta ve morbidite izlenen beþ hastanýn üçü plazma MPO enzim düzeyleri yüksek olan grup 2'de idi. Korener arter tutulum yaygýnlýðý açýsýndan karþýlaþtýrýldýðýnda her iki grup arasýnda anlamlý fark saptandý (p=0,038). Plazma MPO enzim deðerleri yüksek olan grup 2'deki hastalarýn yarýsý çok damar hastasý iken, normal olan grup1'deki tüm hastalar tek damar hastasý idi. Sonuç: Plazma miyeloperoksidaz enzim yüksekliði olan hastalarda koroner arter tutulumu daha yaygýn olup aterosklerotik plak daha instabil olabilir. Bu hastalarda daha yoðun antiagregan ve antitrombotik tedavi uygulanýp erken dönemde korner anjiografi yapýlmasý faydalý olabilir. Anahtar kelimeler: Akut miyokard infarktüsü, plazma miyeloperoksidaz enzimi, koroner arter tutulum yaygýnlýðý Relationship between plasma myeloperoxidase level and extent of coronary artery involvement and early prognosis in acute ST elevation myocardial infarction. Aim : In this study a relationship was sought between plasma myeloperoxidase enzyme levels and extent of coronary artery involvement and early inhospital complications in patients with acute ST ele

2 28 Kaya ve ark vation myocardial infarction. Methods : 21 patients (16 male, mean age 56.6±12.1 years) diagnosed with acute ST elevation MI and treated in our clinic and 21 patients (11 male, mean age 47.2±11.8 years) without coronary atherosclerosis but having similar risk factors were enrolled in study. Blood sampling was made in the first 6 hour after the beginning of chest pain and patients were divided in two groups according to the level of plasma MPO (group 1: normal MPO levels, 10 patients; group 2: higher MPO levels, 11 patients). Transthoracic echocardiography was performed to all patients in the first 48 hours. Sixteen of 21 patients (76.1 %) were underwent to coronary angiography. The patients were followed up for development of in-hospital, short-term complications. Results : Patients with acute myocardial infarction had higher plasma MPO enzyme levels compared with the 'healthy group' (226.5 ng/ml vs 87.2 ng/ml, p=0.015). When group 1 and group 2 were compared, there were no differences between the incidences of age, gender, hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, smoking and family history of coronary atherosclerosis. There were also no differences between morbidity and mortality rates between the groups. However 2 patients, in whom mortality and 3 patients in whom morbidity was recorded were from group 2. In group 2, the extent of the coronary artery involvement was found to be significantly more than group 1 (p=0.038). The half of the patients in group 2, which have higher plasma MPO enzyme levels had multivessel involvement. Conversely, all patients in group 1 had one vessel involvement. Conclusion : In patients with higher plasma myeloperoxidase enzyme levels, the coronary artery involvement had been shown to be more diffuse. In such patients, performing of an early invasive procedure with a more intensive antiaggregant and antithrombotic therapy would be beneficial. Key words: Acute myocardial infarction, plasma myeloperoxidase enzyme, extent of coronary artery involvement. Akut miyokard infarktüsünde baþlangýç olay, koroner plak fissürü ve rüptürüdür. Aterom plakta fibröz örtünün yýrtýlmasý ve intimal devamlýlýðýn kaybolmasý sonucu subendokardiyal matriksten, kollajen ve doku faktörü gibi çeþitli koagulan maddeler dolaþýma katýlýr. Trombositler aktive olur ve trombin yapýmý artar ve sonuçta trombüs oluþur (1). Miyeloperoksidaz enzimi (MPO), oksidatif strese yanýt olarak lökositlerden salgýlanan lizozomal bir enzimdir. MPO; tetramerik, glikozile, hem prostetik grubunu içeren bir proteindir (2). Oksidatif stres ve inflamasyon, aterosklerozun patogenezine katkýda bulunur. Lökositlerde bolca bulunan ve reaktif oksidan ürünler oluþturan MPO aterosklerotik lezyonlarda bulunur ve katalitik aktivite gösterir. Ýlerlemiþ aterom plaklarý yüksek düzeyde hipoklorik asit (HOCI) gibi prooksidan üreten MPO enzimi içerir (3,4). Anjiografik olarak dökümante koroner arter hastalýðý olan hastalarda ve rüptüre yakýn olan kulprit lezyonlarda MPO enzim düzeylerinin yükselmiþ olduðu gösterilmiþtir (5,6). Akut miyokard infarktüsü sýrasýnda prognozu kötü yönde etkileyen bazý faktörler bildirilmiþtir. Hastanýn cinsiyeti (kadýn), yaþý (>70), diabetes mellitus varlýðý, öncesinde anginal yakýnmalarý veya MÝ öyküsünün olmasý ile AMÝ lokalizasyonu, ST segment yüksekliði prognozu etkiler. Hastanede tekrarlayan iskemi veya infarktüs, sol ventrikül fonksiyonlarý ve infarkt sonrasý angina prognozu kötü yönde etkiler ve erken dönem giriþimsel tedavi gerektirir. AMÝ'de hastane içi mortalite % 4-8 oranýnda görülmektedir (7,8). Bu çalýþmada, plazma miyeloperoksidaz enzim düzeyinin ST yüksekliði olan akut miyokard infarktüsünde önemi ve miyeloperoksidaz enzim düzeyleri ile koroner arter tutulum yaygýnlýðý ve erken dönem prognoz arasýndaki iliþki araþtýrýlmýþtýr. Gereç ve Yöntem Bu çalýþmaya, ST yüksekliði olan akut miyokard infarktüsü tanýsý ile takip ve tedavi edilen 21 hasta ile hiçbir kardiyak yakýnmasý olmayan 21 kiþi kontrol grubu olarak alýndý. ST yüksekliði olan akut miyokard infarktüsü ile gelen hastalarýn 16'sý erkek, 5'i kadýn olup yaþ ortalamasý 56,6±12,1 yýl idi. Kontrol grubunda ise yaþ ortalamasý 47,2±11,8 yýl olan 11'i erkek 21 hasta incelendi. Plazma miyeloperoksidaz enzim düzeyini etkileyen akut veya kronik infeksiyonu olan, malignite, kronik karaciðer hastalýðý ve konnektif doku hastalýðý olan hastalar çalýþmaya alýnmadý. Koroner yoðun bakýma yatýrýlan hastalardan göðüs aðrýsýnýn baþlamasýndan sonraki ilk 6 saat içinde venöz kanül yardýmý ile periferik ekstremite venlerinden kan örnekleri alýndý. Plazma miyeloperoksidaz enzim düzeylerine immün diagnostik kiti (Ýmmün diagnostik, Bensheim, Germany) kullanýlarak ELÝSA yöntemi yardýmý ile kantitatif olarak ölçüldü. Ýmmün diagnostik kiti kullanýlarak yapýlan daha önceki çalýþmalarda saðlýklý kiþilerdeki plazma MPO konsantrasyonu: ng/ml olarak saptandýðý için bizim çalýþmamýzda normal deðer bu aralýk olarak kabul edilmiþtir. Hastalar MPO düzeylerine göre normal (grup 1, 10 hasta) ve yüksek (grup 2, 11 hasta) olarak iki gruba ayrýldý. Çalýþmamýza alýnan hastalarýn tamamýna koroner yoðun bakýma yatýþlarýndan itibaren 48 saat içinde transtorasik ekokardiyografi yapýldý. Sol ventrikül duvar hareketleri, sol ventrikül hipertrofisi olup.

3 ST yükselmesi olan akut miyokard infarktüsünde plazma miyeloperoksidaz enzim düzeyleri 29 olmadýðý ve kalp boþluklarýnda trombüs varlýðý deðerlendirildi. M-Mode ekokardiyografi ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sol atriyum çaplarý ve kalp boþluk boyutlarý ölçüldü. Koroner anjiografi, seldinger tekniði ve judkins kataterleri kullanýlarak uygulandý. Koroner anjiografide bir damarda en az %50 çap daralmasý, önemli koroner arter hastalýðý olarak kabul edildi. Grup 1 ve 2'deki hastalar, hastane içi dönemde mortalite ve morbidite açýsýndan takip edildiler. Hastanede yatýþ döneminde, ST yüksekliði olan miyokard infarktüsü ile takip edilen hastalarda reinfarktüs, serebrovasküler olay, AV tam blok ve geçici pacemaker uygulamasý ve konjestif kalp yetmezliðinin geliþmesi morbidite olarak kabul edildi. Ýstatistiksel analiz : Yaþ, görsel stenoz yüzdesi gibi parametreler ortalama ± standart sapma ve ortanca deðerleri olarak hesaplandý. Sürekli deðiþkenler ortalama ± standart sapma olarak verildi. Gruplar arasýndaki farklýlýklar sürekli deðiþkenler için student t-testi ve kategorik deðiþkenler için Ki-kare testi ile deðerlendirme yapýldý. Gerekli görüldüðünde Ki-kare testi yerine Fisher's Exact testi kullanýldý. p deðerinin 0.05'den küçük olmasý istatistiksel açýdan anlamlý olarak kabul edildi.

4 30 Bulgular Akut miyokard infarktüsü geçiren hasta grubuyla saðlýklý kontrol grubunun demografik özellikleri ve aterosklerotik koroner risk faktörleri yönünden karþýlaþtýrýlmasý tablo 1'de özetlenmiþtir. Akut miyokard infarktüslü hastalarýn plazma MPO düzeyleri kontrol grubuna oranla belirgin olarak artmýþ saptandý (226,5 ng/ml' e karþýlýk 87,2 ng/ml p= 0,015) (Tablo 1). Normal plazma MPO düzeyine sahip grup 1'deki hastalarýn (7'si erkek 10 hasta, ortanca yaþ 55) ortalama plazma MPO enzim düzeyi 70,7 ng/ml saptanýrken grup 2'deki hastalarýn (9'u erkek 11 hasta ortanca yaþ 61,5) ortalama plazma MPO enzim düzeyi 368,1 ng/ml olarak saptandý (Tablo 2). Grup 1 ve 2'nin, demografik özellikleri infarktüs lokalizasyonlarý, hastane içi olaylar, koroner arter risk faktörleri, ejeksiyon fraksiyonu, koroner arter hastalýðý yaygýnlýðý, tedavi ve erken dönem prognozlarý tablo 2 de karþýlaþtýrýlmþtýr. Her iki grup arasýnda yaþ ve cinsiyet açýsýndan anlamlý fark saptanmadý (56,0±9,0'a karþýn 57,1±14,8 p=0,777, 7 erkek ve 3 kadýn'a karþýn 9 erkek,2 kadýn p= 0,635 sýrasýyla). Her iki grup arasýnda trombolitik uygulama oraný ve trombolitik ajan açýsýndan fark yoktu. Major kardiyovasküler risk faktörlerinden, diabetes mellitus, hiperlipidemi, sigara kullanýmý ve aile hikayesi ile gruplar arasýnda anlamlý iliþki bulunmazken, plazma MPO enzim düzeyleri yüksek olan grup 2'de hipertansiyon sýklýðý istatistiki olarak anlamlý olmasa da daha yüksek olma eðilimindeydi (%10'a karþýlýk %54,5 p=0,069). Ýnfarktüs lokalizasyonu ile plazma MPO düzeyleri yüksek ve normal olan gruplar arasýnda anlamlý iliþki bulunmadý (anterior lokalizasyon %30'a karþýlýk %36,4 p=0,757). Hastanede yatýþ sýrasýnda 21 hastadan 16'sýna (%76,1) koroner anjiografi uygulandý. Bir hasta primer PTCA için ve bir hasta da kurtarýcý PTKA için erken dönemde katater laboratuarýna alýnýrken 14 hastaya ise ilk beþ gün içinde koroner anjiografi uygulandý. Grup 2'deki hastalarýn yarýsý çok damar hastasý (iki veya üç damar tutulumu) iken plazma MPO enzim düzeyleri normal olan grup 1'de tüm hastalar tek damar hastasý idi. Gruplar arasýnda koroner arter hastalýðý yaygýnlýðý açýsýndan anlamlý fark saptandý (çok damar hastalýðý % 0' a karþýlýk % 50 p =0,038). Grup 2'deki 2 hasta öldüðünden hastane içi mortalite % 9,5 olarak bulundu. Grup 2' den 3, grup 1'den 2 ; toplam 5 hastada hastane içi morbidite görüldü. Biri akut akciðer ödemi olmak üzere 2 hastada (%9.5) konjestif kalp yetersizliði, 1 hastada (%4.7) reinfarktüs, 1 hastada (%4.7) serebrovasküler olay ve 1 hastada da (%4.7) geçici atrioventriküler tam blok geliþti. Çalýþmaya alýnan hastalar arasýnda hastane içi toplam morbidite % 23,8 olarak bulundu. Gruplar arasýnda mortalite (%0'a karþýlýk %18,2 p=0,156) ve morbidite (%20'e karþýlýk %27,3 p=0,696) açýsýndan anlamlý fark saptanmadý. Ýstatistiksel olarak anlamlý olmasa da mortalite izlenen iki hasta ve morbidite izlenen beþ hastanýn üçü plazma MPO enzim düzeyleri yüksek olan grup 2'den idi. Tartýþma Kaya ve ark Ýn vitro çalýþmalar, lökositlerin çeþitli mekanizmalar ile akut koroner olaylarda plak stabilitesini etkilediðini göstermiþtir (4,9). Akut koroner sendromda, fissüre olmuþ tromboze plaklarda aþýrý monosit ve nötrofil infiltrasyonu, lökosit aktivasyonu ve miyeloperoksidaz enzimi gibi bir çok enzimin degranülasyonu söz konusudur (10,11). Sonuçta aterosklerozun baþlangýç aþamasýndaki lipid depolanmasýndan plak rüptürüne ve trombotik komplikasyonlara kadar duyarlý plaðýn geliþiminin tüm evreleri inflamasyonla iliþkilidir. Çalýþmamýzda AMÝ'lü hastalarýn plazma MPO düzeylerinde saðlýklý kontrol grubuna oranla belirgin þekilde artýþ saptandý. Benzer þekilde Brennan ve arkadaþlarý, acil servise göðüs aðrýsý ile gelen hastalar üzerinde yaptýklarý çalýþmada, saðlýklý kontrol grubunun plazma MPO düzeylerini, akut miyokard infarktüsü geçiren grupla karþýlaþtýrdýklarýnda anlamlý olarak düþük bulmuþlardýr (120pM'e karþýlýk 320pM, p<0,01) (12). Çalýþmamýzda akut miyokard infarktüsü sýrasýnda ölçülen plazma MPO düzeyi ile erken dönem prognoz arasýnda ve bilinen major koroner arter hastalýðý risk faktörleri arasýnda istatistiksel anlamlýlýkta bir iliþki saptanamadý. Ayrýca yaþ ve cinsiyet ile plazma MPO düzeyi arasýnda da iliþki gösterilemedi. Baldus ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmada, yüksek ve düþük serum MPO düzeyleri olan kiþiler arasýnda yaþ (62,5'a karþýlýk 61,4 p=0,32) ve cinsiyet (Erkek hastalar %69.2'ye karþýlýk %71.4 p=0,34) bakýmýndan istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk bulunmamýþtýr (13). AMÝ lokalizasyonu ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu açýsýndan plazma MPO düzeyleri bakýmýndan fark saptanamadý. Çalýþmamýzýn en önemli bulgularýndan birisi, koroner anjiografide koroner arter hastalýðýnýn yaygýnlýðý ile plazma MPO enzim düzeyleri arasýndaki iliþkinin gösterilmesidir. Plazma MPO'si yüksek olan hastalarýn %50'sinde damar hastalýðý saptanýrken normal plazma MPO'su tesbit edilen hastalarýn hiç birinde damar hastalýðý tesbit edilmedi. Zhang ve arkadaþlarý, koroner arter prevalansý ile MPO düzeyleri arasýndaki iliþkiyi araþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, koroner arter hastalýðý bilinen 158 hasta ile kontrol grubu olarak aldýklarý anjiografik olarak belirgin koroner arter hastalýðý olmayan 175 hastayý deðerlendirmiþlerdir. Bu çalýþmada, nötrofil proteinin her miligramýndaki MPO düzeyleri (Lökosit MPO) ve kanýn her mililitresindeki MPO düzeyleri (Kan MPO) ile koroner arter hastalýðý riski arasýndaki iliþkiyi incelemiþlerdir.zhang ve arkadaþlarý, artmýþ plazma MPO enzim seviyeleri olanlarda koroner arter hastalýðýnýn prevalansýnýn artmýþ olduðunu ve bilinen risk faktörleri olmayan koroner arter hastalarýnda

5 ST yükselmesi olan akut miyokard infarktüsünde plazma miyeloperoksidaz enzim düzeyleri 31 bile plazma MPO düzeylerinin artmýþ olduðunu göstermiþlerdir. Sonuç olarak, plazma MPO enzim düzeyinin KAH için baðýmsýz bir belirteç olduðunu ve non invaziv bir tarama testi olarak kullanýlabileceðini belirtmiþlerdir (14). Bu çalýþmada, koroner arter hastalýðý olan grupta hem lökosit hemde kan MPO düzeyleri kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuþtur (p<0,001). Framingham risk skoru, beyaz küre sayýsý ve MPO seviyeleri ile koroner arter hastalýðýnýn prevalansý arasýnda belirgin bir iliþki saptanmýþtýr. Anjiografik olarak KAH bilinen kiþiler ile kan ve lökositlerdeki MPO düzeylerini korele eden ilk çalýþma olan bu çalýþmada, MPO enziminin KAH'da inflamatuar bir belirteç olduðu ve ateroskleroz tanýsý ve riskinin belirlenmesinde faydalý olabileceði gösterilmiþtir. Çalýþmamýza alýnan hastalarýn erken dönem prognozu incelendiðinde; plazma MPO enzim düzeyi yüksek olan grup 2 ile normal olan grup 1 arasýnda hastane içi takip döneminde mortalite ve morbidite yönünden anlamlý fark bulunmamamasýna karþýn ölen iki hasta ve reinfarktüs geçiren hasta plazma MPO enziminin yüksek olduðu grup 2'den idi. Ýstatistiksel anlamlýlýða ulaþýlmamasý hasta sayýmýzýn azlýðýndan olabileceðini düþündük. Sonuç olarak, plazma MPO enzimi, akut miyokard infarktüsünde kardiyak miyozitlerin nekrozunu gösteren troponin T ve KK-MB belirteçler gibi AMÝ'nün yaygýnlýðý ve komplikasyon riski hakkýnda bilgi verir. Plazma miyeloperoksidaz enzim yüksekliði olan hastalarda, aterosklerotik plaðýn daha instabil olduðu, tekrarlayan koroner olaylarýn ve komplikasyonlarýn daha sýk olduðu akýlda tutulmalý ve bu hasta grubuna daha yoðun antiagregan ve antitrombotik tedavi verilmelidir. Bu nedenle plazma miyeloperoksidaz enzim düzeyi yüksek olan akut miyokard infarktüsü geçiren hastalar daha yakýndan izlenmeli ve çok damar hastalýðý ihtimali yüksek olduðu icin mutlaka erken dönemde koroner anjiografi yapýlmalýdýr. Kaynaklar 1. Falk E, Shah PK, and Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation,1995;:2; J. Arnhold. Properties, functions, and secretion of human myeloperoxidase. Biochemistry (Moscow), Vol. 69, No. 1, 2004, pp Translated from Biokhimiya, Vol. 69, No. 1, 2004, pp Schmitt D, Shen Z, Zhang R, Colles SM, Wu W, Salomon RG, Chen Y, Chisolm GM, Hazen SL. Leukocytes utilize Myeloperoxidase generated nitrating intermediates as physiological catalysts for the generation of biologically active oxidized lipids and sterols in serum. Biochemistry 1999;38: Daugherty A, Dunn JL, Rateri DL, Heinecke JW. Myeloperoxidase, a catalyst for lipoprotein oxidation, is expressed in human atherosclerotic lesions. J Clin Invest. 1994;94: Sugiyama S, Okada Y, Sukhova GK, Virmani R, Heinecke JW, Libby P. Macrophage myeloperoxidase regulation by macrophage colony-stimulating factor in human atherosclerosis and implications in acute coronary syndromes. Am J Pathol 2001;158: Fu X, Kassim SY, Parks WC, Heinecke JW. Hypochlorous acid oxygenates the cysteine switch domain of promatrilysin (MMP-7): a mechanism for matrix metalloproteinase activation and atherosclerotic plaque rupture by myeloperoxidase. J Biol Chem 2001;276: Candan Ý ve Oral D: Kardiyoloji (Antýp A.Þ, Ankara). Akut miyokard infarktüsü 2002, S Pedoe-Tunstall H, Kuulasma K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994; 90: Naruko T, Ueda M, Haze K, van der Wal AC, van der Loos CM, Itoh A, Komatsu R, Ikura Y, Ogami M, Shimada Y, Ehara S, Yoshiyama M, Takeuchi K, Yoshikawa J, Becker AE. Neutrophil infiltration of culprit lesions in acute coronary syndromes. Circulation 2002;106: Buffon A, Biasucci LM, Liuzzo G, D'Onofrio G, Crea F, Maseri A. Widespread coronary inflammation in unstable angina. N Engl J Med 2002;347: Dinerman JL, Mehta JL, Saldeen TGP, Emerson S, Wallin R, Davda R, Davidson A. Increased neutrophil elastase release in unstable angina pectoris and acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1990;15: Brennan ML, Penn MS, Van Lente F, Nambi V, Shishehbor MH, Aviles RJ, Goormastic M, Pepoy ML, McErlean ES, Topol EJ, Nissen SE, Hazen SL. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain. N Engl J Med. 2003;349: with occlusive thrombosis. J Am Coll Cardiol 1991;17: Baldus S, Heeschen C, Meinertz T, Zeiher AM, Eiserich JP, Munzel T, Simoons ML, Hamm CW, on behalf of the CAPTURE Investigators. Myeloperoxidase Serum Levels Predict Risk in Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2003;108: Zhang R, Brennan ML, Fu X, Aviles RJ, Pearce GL, Penn MS, Topol EJ, Sprecher DL, HazenSL. Association between myeloperoxidase levels and risk of coronary artery disease. JAMA Nov 7;286(17):