Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde nodal evrelemede invaziv prosedürlerin üstünlükleri

Transkript

1 Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde nodal evrelemede invaziv prosedürlerin üstünlükleri Serkan ENÖN 1, Arif Osman TOKAT 2, Adem GÜNGÖR 1 1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 2 S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara. ÖZET Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde evreleme; tedavi şekli ve prognozu etkileyen en önemli faktördür. Tedavi stratejisi hastanın klinik durumuna, preoperatif, intraoperatif ve postoperatif patolojik evreleme sonucuna göre ciddi farklılıklar içerir. Günümüzde preoperatif histopatolojik tanı bir zorunluluk halini almıştır. Kesin doku tanısına ulaşmak invaziv tekniklerin kullanımını gerektirir. Hastalık varlığını kanıtlamak ve olası torakotomiye gidecek hastada eğer varsa kontrlateral metastaz olasılığını değerlendirmek amacıyla invaziv evreleme ve tanı yöntemleri günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Preoperatif dönemde okült N2 hastalığı ortaya çıkaracak invaziv evreleme metotlarından sonuna kadar faydalanmak hastaların yararına olmaktadır. Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, evreleme, N2. SUMMARY The superiorities of invasive procedures in nodal staging of non-small cell lung cancers Enon S, Tokat AO, Gungor A Department of Thoracic Surgery, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey. The staging of non-small cell lung cancer is the most important factor that affects the treatment form and prognosis. The management strategy includes serious variations according to clinical condition of the patient, preoperative, intraoperative and postoperative pathologic staging outcomes. Today, obtaining the histopathological diagnosis preoperatively became mandatory. Reaching the definite tissue diagnosis requires the using of invasive technics. Nowadays; there is a widespread use of invasive staging and diagnostic procedures in order to show the evidence of disease presence and determine the probability of contralateral metastasis in a patient who will undergo a possible thoracotomy. In the preoperative period, benefiting from the invasive staging methods that will reveal occult N2 disease totally, would be more useful for the patients. Key Words: Lung cancer, staging, N2. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Serkan ENÖN, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Sıhhiye, ANKARA - TURKEY 401 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(4):

2 Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde nodal evrelemede invaziv prosedürlerin üstünlükleri Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) nde evre, tedavi şekli ve prognozu etkileyen en önemli faktördür. Tedavi stratejisi hastanın klinik durumuna, preoperatif, intraoperatif ve postoperatif patolojik evreleme sonucuna göre ciddi farklılıklar içerir. Günümüzde preoperatif histopatolojik tanı bir zorunluluk halini almıştır. Bir hasta muhtemel akciğer kanserli olarak ele alındığında; doku tanısı ve hastalığın yaygınlığı bilinmelidir. Kesin doku tanısına ulaşmak invaziv tekniklerin kullanımını gerektirir. Amaç en uzun sağkalımı elde etmek ve en iyi terapötik yaklaşımlara ulaşmaktır. Doğru evreleme yapmanın sorumluluğu cerrah, göğüs hastalıkları uzmanı, radyolog ve patolog tarafından paylaşılmalıdır. Tedavi stratejilerinin planlanmasında, prognostik subgrupların tanımında ve klinik çalışmaların sonuçları ile toplanan dataların karşılaştırımı için evrelendirme büyük önem taşır. Son 20 yıl içinde KHDAK için evrelendirme sistemi; her grup içinde prognoz değişikliklerinin minimize etmek ve değişik evrelerdeki hasta grupları için farklı tedavi stratejilerini belirleyebilmek amacıyla anlamlı değişikliklere uğramıştır. Evre klasifikasyonu içinde spesifisiteyi arttırmak, sonuçların heterojenitesini düşürmek amacı ile Mountain 1997 yılında TNM evrelendirme sistemini yenilemiştir. Bu sistem temel olarak yılları arasında M.D. Anderson Kanser Merkezi nde ve yılları arası North America Lung Cancer Study Group tarafından izlenen 5319 hastayı almıştır. Böylece KHDAK hastaları için ortak bir değerlendirme kriteri oluşturulmuştur (1). NODAL EVRELEMEDE BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN ROLÜ ve GÜVENİLİRLİĞİ Akciğer kanseri şüphesi olan tüm hastalara rutin olarak uygulanan bir tetkiktir. Mediastinal lenf nodları (LN) nın bilgisayarlı tomografi (BT) ile incelenebilmesi doğal kontrast bir arka plan oluşturan mediastinal yağ dokusu ile direkt ilişkilidir. Yağ dokusunun az olduğu durumda inceleme güçleşebilir. Kadavralar üzerindeki çalışmalarda sağ yerleşimli LN de BT ile değerlendirme ve ardından diseksiyon yapıldığında, BT ve patoloji arasında korelasyon görülmüştür. Fakat aynı çalışmalar sol tarafta yapıldığında BT nin normal nodları (sol hiler, subaortik ve paraaortik LN ler) göstermedeki yetersiz olduğunu vurgulamıştır. Sol taraftaki LN ler için düşük evrelenme riski bulunmaktadır. Ek olarak kontrast madde kullanılmadığı zaman hiler lenf nodlarını vasküler yapılardan ayırt etmek çoğu zaman zordur. Hiler nodların yokluğunda mediastinal nodlar da yoktur iddiası ortaya atılamaz. Literatür bilgileri göstermiştir ki akciğer kanserli hastaların yaklaşık %30 unda skip metastaz bulunmaktadır (2-4). Çok sayıda çalışma BT nin LN evrelemesindeki doğruluğunu incelemiştir. Çalışmalarda diagnostik kriter olarak nodun boyutu ele alınmıştır. Günümüzde evrelemede boyut haricindeki diğer özelliklerin (şekil veya sınırlarının görünüşü gibi) daha değerli olduğuna ait bir delil yoktur. LN boyutlarını korele ederek metastatik hastalığın varlığı veya yokluğu karşılaştırıldığında, BT nin evrelemedeki doğruluğunu bildiren rakamlar çok değişkendir (%40-90) (2). Bu geniş aralığının sebebi normalden geniş LN yi ayırmada boyutların farklı değerlendirilmesi, değişik BT cihazları, farklı tarama aralıkları ve hastaya uygulanan cerrahideki mediastinal diseksiyon değişiklikleridir. Nodal evrelemenin metastatik hastalığın varlığını veya yokluğunu ayırmadaki önemi yüzünden, normal nodal anatomiyi bilmek ve patolojik olanları ayırabilmek çok önemlidir. Glazer ve arkadaşları 56 pulmoner patolojisi olmayan hastada LN boyutları için araştırma yapmışlar, transvers düzlemde en uzun ve en kısa çapları ölçmüşlerdir. Buna göre kısa çap en güvenilir parametre olarak saptanmıştır. Kısa aks uzunluğunun 10 mm nin üzerinde olduğu LN büyümüş olarak kabul edilmiştir (5). Bununla birlikte fakat bu değerler kesin değerler olarak kabul edilmemelidir. Yaşa ve çevre koşullarına bağlı varyasyonlar olabileceği gibi, bir istasyondaki LN nin boyutu diğer istasyonlarla karşılaştırılmalı ele alınmalıdır. Buy ve arkadaşları tarafından geliştirilen bu yaklaşımda, diğer LN ile ölçülen en büyük LN arasında anlamlı bir boyut farkı varsa kısa aksın 10 mm den büyük olduğu LN anormal olarak kabul edilmiştir (6). Boyut tartışması olsa da, 10 mm den küçük normal boyuttaki lenf nodlarında da mikroskobik metastaz olma ihtimali mevcuttur. 15 mm üzerindekiler ise muhtemel patolojik algılansa da, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(4):

3 Enön S, Tokat AO, Güngör A mm arasındakiler değişken kategorize edilmişlerdir. Ayrıca, anormal boyut kriterini ifade etmede de çelişkiler vardır. Glazer ve Kiyaro nun aksine Staples ve arkadaşları uzun aksın 10 mm den büyük olduğu LN lerin patolojik kabul edilmesi gerektiğini ifade etmişler, bu farklı görüşler de BT nin sensitivite ve spesifisitesindeki farklılıkları ortaya çıkarmıştır (7). Uniform bir boyut kriterinin yokluğu değişik çalışmalardaki farklı sonuçları da kısmen açıklamaktadır. Bu problemler erken zamanlarda bazı araştırmacılar tarafından ortaya konmuştur. Örnek olarak Libshitz ve McKenna akciğer kanserli, mediastinal BT li ve sistematik nodal örnekleme yapılan 86 hastayı incelemişler, olguların %33 ünde metastazlar 1 cm den küçük LN de gözlenmiştir (8). Bu LN ler BT de normal değerlendirilmiş veya saptanamamıştır. Benzer olarak Staples ve arkadaşları preoperatif mediastinoskopi ve torakotomi ile tam diseksiyon yapılan olgularda BT nin sensitivitesini %79, spesifisitesini ise %65 olarak bulmuşlardır. Ek olarak 44 hastanın yedisinde BT de genişlemiş LN varlığında patolojik histolojiye rastlanmazken, farklı istasyonlardaki normal boyuttaki LN de mikroskobik metastaz görülmüştür (7). Bu ve Seely nin buna benzer çalışması BT ve cerrahinin birbirine yakın nodal istasyonları ayrımdaki yetersizliğini ortaya koymuştur. Seely nin çalışmasında 104 T1 akciğer kanserli hasta preoperatif mediastinoskopi ve cerrahi ile değerlendirilmiş, 362 mediastinal LN istasyonu gözden geçirilmiş, LN yi göstermede BT nin sensitivitesi %41 olarak bulunmuştur (9). McCloud ve arkadaşları benzer şekilde yaptıkları çalışmada, sensitiviteyi %41, spesifisiteyi %84 olarak saptamışlardır (10). BT nin düşük spesifisitesinin sebebi metastatik hastalığa bağlı olmadan genişlemiş LN sayısına da bağlıdır. Libshitz ve McKenna bunun akciğer kanseri ile birlikte olan pnömoni ve atelektazi ile granülomatöz hastalık varlığına bağlı olduğunu ifade etmişlerdir. Dolayısı ile BT nin spesifisitesi T durumunun artması ve ek akciğer patolojilerinin gelişmesi ile de düşmektedir (8). Tüm bunlara ek olarak radyolojik incelemeler asla kesin tanıyı, yani histopatolojik tanıyı veremez. İleri hastalıkta, birlikte pnömoni, atelektazi veya inflamasyon olsa da olmasa da, LN nin preoperatif örneklenmesi iki sebep yüzünden gereklidir; hastalık varlığını kanıtlamak, olası torakotomiye gidecek hastada eğer varsa kontrlateral metastaz olasılığını değerlendirmek. Yeni evreleme sisteminde bu son nokta çok önemlidir. Buradaki önemli soru BT nin kontrlateral mediasteni değerlendirmedeki doğruluğudur. Bu sol akciğer tümörlerinde özellikle sol alt lob karsinomlarında daha önem kazanır. Şu mümkündür ki; primer tümörün uzağında yer alan kontralateral hastalık, birlikte olan inflamasyona bağlı yanlış pozitif tanı problemlerinden daha az etkilenebilir (2-4). NODAL EVRELEMEDE MANYETİK REZONANS İNCELEMENİN ROLÜ Mediastinal LN ile yağ dokusu ayrımı T1 ağırlıklı manyetik rezonans (MR) sekanslarında rahat yapılabilir. Fakat MR de sınırlı uzaysal rezolüsyon ve görüntüler elde edilirken nefes tutmanın mümkün olmaması yapıların karmaşık algılanmasına neden olur. MR de birkaç küçük LN, tek büyümüş bir kitle olarak algılanabilir. Ayrıca, mediastinal veya hiler LN de kalsifikasyonu ölçmede dezavantajı mevcuttur. Koronal ve sagittal kesitlerin alınabilmesi aortapulmoner pencere veya subkarinal LN nin daha iyi görüntülenmesini sağlasa da, bu MR nin rutin kullanımı için yeterli sebep sayılamaz. Relaksasyon zamanlarının farklılığına göre (T1 değerleri) mediastinal LN nin benign-malign ayrımında MR de BT ye göre anlamlı fark saptanamamıştır (2). NODAL EVRELEMEDE POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİNİN ROLÜ ve GÜVENİRLİĞİ Pozitron emisyon tomografisi (PET) son yıllarda yaygın olarak kullanıma giren ve akciğer kanserli hastaların tanı ve tedavisinde yararlanılan bir yöntemdir. Çeşitli farmasötikler aracılığıyla malign hücrelerdeki artmış metabolizma, protein sentezi ve hücre proliferasyonu gibi faktörleri ortaya koyarak onkolojik görüntülemeye etkin bir bakış açışı kazandırmıştır (11). MR ve BT gibi radyolojik incelemelerde mediastinal LN lerde metastaz bulgusu olarak boyut değerlendirilebilmektedir. Ancak PET incelemede LN lerin metabolik durumları değerlendirilerek 403 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(4):

4 Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde nodal evrelemede invaziv prosedürlerin üstünlükleri malignite bulgusu araştırılmaktadır. Bu nedenle PET değerlendirme BT ye göre daha doğru sonuç vermektedir (12,13). Gambhir ve arkadaşları tarafından yılları arasında yapılmış araştırmaların derlenmesinde PET için ortalama duyarlılık %83, özgüllük %91 iken, bu değerler BT için %64 ve %74 olarak saptanmıştır (14). Dwanema nın yılları arasındaki yayınlara dayanan meta-analiz çalışmasında ise bu değerler PET için %79, %91, BT için %60, %77 olarak saptanmıştır (15). Bununla birlikte PET incelemede yaklaşık %13-22 oranında yanlış pozitif sonuçlara rastlanması sebebiyle hastaların bulunduklarından daha ileri evrede kabul edilme riski mevcuttur (16,17). Daha az olmakla birlikte yanlış negatif sonuçlara da rastlanmaktadır. Bu nedenle PET sonucu pozitif çıkan hastalarda mediastinoskopi endikasyonunun tamamen ortadan kalktığını söylemek mümkün değildir. NODAL EVRELEMEDE İNVAZİV YÖNTEMLERİN ROLÜ ve GÜVENİLİRLİĞİ İnvaziv evreleme prosedürlerin ilki 1949 yılında Daniels tarafından skalen yağ dokusundaki LN lerin eksize edilmesi ile başlamıştır yılında Harken ve arkadaşlarının süperior mediastinal LN lerin değerlendirimi için skalen yağ dokusunu eksize etmeleri ve Jackson larengeskop yardımı ile mediastenin en üst kesimlerinden görerek biyopsiler almaları, 1959 yılında Carlens in servikal mediastinoskopiyi geliştirmesine neden olmuş ve prosedürün geniş kullanım alanı bulmasını sağlamıştır. Sol üst lob tümörlü hastalarda Stemmer 1965 yılında, McNeil ve Chamberlain 1966 yılında anterior mediastinotomiyi tariflemişlerdir. Mediastenin diğer bölgelerine ulaşma problemi diğer otörlerce belirtilmiş, prevasküler (retrosternal) alana ulaşmak için Specht 1965 yılında, Kirschner 1971 yılında ekstended mediastinoskopiyi tariflemiştir yılında Ginsberg ve arkadaşları aortapulmoner pencere LN ye ulaşmak amacıyla bu tekniği geliştirmişlerdir. Carlens in prosedürü zamanla LN nin palpabl olmadığı durumlar için skalen LN biyopsisinin yerini almış, TNM klasifikasyonunda N statusunun değerlendiriminde pratik ve değerli bir metot haline gelmiştir (18). Primer endikasyon torakotomi öncesi mediastinal LN lerin evrelenmesidir. LN biyopsisi için uygun olan nodlar üst paratrakeal, prekarinal, paratrakeal, subkarinal bazen de hiler LN lerdir. Ayrıca, lenfoma gibi primer lenfatik tümörlerin ve granülomatöz kondüsyonların tanısında endikedir. Lewis ve Goldstraw un da belirttiği gibi ilerlemiş vena kava süperior sendromu bile prosedür için kontrendikasyon değildir (19,20). Meersschaut remediastinoskopi yapılan 140 hastada mortalitesiz %94 doğruluk oranı belirterek prosedürün emniyetli ve güvenilir bir metot olduğunu ifade etmiştir (21). Specht, mediastinoskopi yapılan hastada mortaliteyi %0.15, Luke ise 1000 olguda mortaliteyi %0 olarak belirtmiştir (22). Mediastinoskopi ile maliyet yükselse de, gereksiz torakotomi ve buna bağlı istenmeyen mortaliteleri engelleyeceği düşünülürse göz ardı edilebilir. İkinci husus ise akciğer kanseri nedeni ile değerlendirilen ve diğer yönlerden operabl gözüken tüm hastalara bu tekniğin uygulanmasının akla yatkınlığıdır. Maassen 2000 olguluk mediastinoskopik tecrübesinde göstermiştir ki; evre 1 ve 2 santral tümörlerde tutulum %23, periferik tümörlerde ise %19 dur olguluk prospektif çalışmada Luke ve arkadaşları tutulum gösteren LN/hasta oranını %29.6 bulmuşlardır. Bu hastaların %72 sinde toraks radyolojik incelemelerinde anormallik gözlenmemiştir (22). Aorta pulmoner pencerede sınırlı tutulum (anterior mediastinal nodlarda tutulum olmaması şartı ile) veya sınırlı intrakapsüler ipsilateral trakeobronşiyal LN tutulumu gibi bilinen seçilmiş N2 hastalar rezeksiyondan fayda görüyor gibi gözükmekteyse de, hastaların preoperatif invaziv evreleme ile değerlendirimi ve tedavi planının buna göre düzenlenmesi çok daha faydalıdır. Eğer bir otör tarafından mediastinal LN varlığı operasyon için kontrendike kabul edilmiyorsa prosedürün önemini yitireceği muhakkaktır. Ancak bu durum N2 hastalık intraoperatif saptanan hastalar için kısmen geçerli olabilir. Klasik anatomik çalışmalar sol üst lob lezyonları için standart mediastinoskopinin efektif olmayacağını gösterse de; Maassen sol üst lob tümörlerinde servikal mediastinoskopi ile %29 oranında metastatik hastalık saptamıştır (22). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(4):

5 Enön S, Tokat AO, Güngör A. Bu nedenle ilk evreleme prosedürü olarak servikal mediastinoskopi tercih edilmelidir. Ginsberg ve arkadaşları bu prosedürden sonuç alınmadıysa, hasta hala anestezi altındayken anterior mediastinotomi veya ekstended mediastinoskopi prosedürlerine geçilebileceğini bildirmişlerdir. Artan sayıda merkezde ise bu işlemlerin kullanılırlığı azalmakta yerini ise video yardımlı torakoskopi almaktadır (18,22-24). Servikal mediastinoskopi ve anterior mediastinotomideki ulaşılabilirlik ve vizüel kısıtlamalar nedeni ile video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) teknikleri mediastinal LN lerin değerlendiriminde yardımcı bir model olmuştur. VATS, ipsilateral mediastenin çok geniş vizüalizasyonla değerlendirimini sağladığı gibi servikal mediastinoskopla ulaşılamayan anterior ve posterior mediastinal LN ile alt subkarinal bölge periazygos bölgesinin değerlendirimini yapabilir. Rendina ve arkadaşları VATS ın mediastenin multipl LN istasyonlarından biyopsi almak gerektiğinde daha efektif olduğunu iddia etmişlerdir (25). Nakanishi ve Yasumoto, tümörün sol üst veya alt lob lokalizasyonlu veya histolojisinin adenokarsinom olduğu durumlarda VATS ile birlikte servikal mediastinoskopinin agresif kullanımını tavsiye etmişlerdir (26). Ek olarak VATS ile klasik radyolojik incelemelerde saptanamayan potansiyel plevral patolojiler de saptanabilir. Eksplorasyon ve frozen biyopsilerin sonucu rezeksiyona karar verdirirse torakotomi için hasta repozisyon ihtiyacı da yoktur. VATS ın diğer bir tercih nedeni de insizyonun çok kozmetik oluşu, yara yeri iyileşmesinde problem olmaması nedeni ile acil radyoterapi gereken durumlarda engel olmayışıdır (18,22,27). Mediastinoskopi ile N2 hastalığı identifiye edilen hastalara oranla, negatif mediastinoskopi sonrası intraoperatif okült N2 saptanan hastalarda prognoz ve komplet rezeksiyon şansı çok daha yüksektir. Pearson bu oranı %9 a %24 olarak belirtmiştir (28). Kapsül dışına uzanımda prognoz kötüdür. Kapsüler penetrasyon tümörün diğer nodlara sıçradığını ve sistemik sirkülasyona girdiğini gösterir. Ekstrakapsüler olmadıktan ve komplet olarak eksize edildikten sonra metastatik LN nin boyutunun sağkalıma etkisi olmadığı düşünülmektedir. Bir diğer görüşe göre BT de nekroz olan ve düşük dansitedeki LN de prognoz kötüdür. KHDAK da komplet cerrahi rezeksiyon hala en etkin tedavi yöntemi olarak gözükmektedir. Evre, tedavi şekli ve prognozu etkileyen en önemli faktör olarak karşımıza çıkmakta; klinik ve cerrahipatolojik evreleme yöntemleri karşılaştırıldığında invaziv evreleme lehine önemli farklılıklar görülmektedir. Evreleme amaçlı mediastinoskopiler; gereksiz torakotomileri önleyerek, hastaları muhtemel ve kaçınılabilir morbidite ve mortaliteden korumakta, yüksek komplet rezeksiyon oranları sağlayarak, indüksiyon terapisinden gerçekten fayda görecek hastaların seçilmesine olanak vermektedir. Ayrıca, granülomatöz iltihabi proçes gibi durumlarda hastaları cerrahi eksplorasyon dışında bırakmayarak kabul edilebilir morbidite ve mortalite ile optimum düzeyde doğru evrelemeyi sağlar. Preoperatif dönemde okült N2 hastalığı ortaya çıkaracak invaziv evreleme metotlarından sonuna kadar faydalanmak hastaların daha yararına olacak gibi gözükmektedir. Uzak metastaz olmayan olgularda tümörün rezektabilitesinin mümkün olduğu koşullarda yalnızca üst mediasten değil mümkünse alt mediastinal LN lerin de (özellikle alt lob tümörlerinde) patolojik olarak evrelendirilmesi önemlidir. KAYNAKLAR 1. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: Naidich DP, Webb WR, Müller NL, Krinsky GA (eds). Lung Cancer. Computed Tomography and Magnetic Resonance of The Thorax. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1999: Miller TW. Radiographic, computed tomographic and magnetic resonance investigation of the mediastinum. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 5 th ed. Vol 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: Fultz PJ, Feins RH. Radiologic Evaluation of Lung Cancer. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 5 th ed. Vol(1). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: Glazer GM, Gross BH, Quint LE, Francis IR, Bookstein FL, Orringer MB. Normal mediastinal lymph nodes: Number and size according to ATS mapping. AJR Am J Roentgenol 1985; 144: Buy JN, Ghossain MA, Poirson F, et al. CT of mediastinal lymph nodes in NSCLC. A new approach based on the lymphatic pathway of tumor spread. J Comp Assist Tomogr 1988; 12: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(4):

6 Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde nodal evrelemede invaziv prosedürlerin üstünlükleri 7. Staples CA, Muller NL, Miller RR, et al. Mediastinal nodes in bronchogenic carcinoma: Comparison between CT and mediastinoscopy. Radiology 1988; 167: Libshitz HI, McKenna RJ. Mediastinal lymph node size in lung cancer. AJR Am J Roentgenol 1984; 143: Seely JM, Mayo JR, Miller RR, Muller NL. T1 lung cancer: Prevalance of mediastinal nodal metastases and diagnostic accuracy of CT. Radiology 1993; 186: McCloud TC, Bourgoin PM, Greenberg RW. Bronchogenic carcinoma: Analysis of staging in the mediastinum with CT by correlative lymph node mapping and sampling. Radiology 1992; 182: Sönmezoğlu K. Akciğer kanserlerinde FDG-PET uygulamaları. Tuberk Toraks 2005; 53: Pieterman R, VanPutten J, Meuzelaar J, et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron emission tomography. N Engl J Med 2000; 343: Saunders CAB, Dussek JE, O Doherty MJ, et al. Evaluation of fluorine-18-fluorodeoxyglucose whole body positron emission tomography in the staging of lung cancer. Ann Thorac Surg 1999; 67: Gambhir S, Czernin J, Schwimmer J, et al. A tabulated summary of the FDG PET literature. J Nucl Med 2001; 42: Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, et al. Metastases from non-small cell lung cancer: Mediastinal staging in the 1990s; meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 1999; 213: Toloza EM, Harpole L, McCrory D. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: A review of the current evidence. Chest 2003; 123: Dietlein M, Weber K, Gandjour A, et al. Cost-effectiveness of FDG-PET for the management of potentially operable nonsmall cell lung cancer; priority for a PET-based strategy after nodal-negative CT results. Eur J Nucl Med 2000; 27: MacKenzie JW, Riley DJ. diagnostic and staging procedures: Mediastinal evaluation, scalene lymph node biopsy, mediastinoscopy, mediastinotomy. In: Baue AE (ed). Glenn s Thoracic and Cardiovascular Surgery. 6 th ed. Stamford: Appleton and Lange, 1996: Lewis RJ, Sisler GE, Mackenzie JW. Mediastinoscopy in advanced superior vena cava obstruction. Ann Thorac Surg 1981; 32: Jahangiri M, Goldstraw P. The role of mediastinoscopy in superior vena caval obstruction. Ann Thorac Surg 1995; 59: Meersschaut D, Vermassen F, Riviere AB, et al. Repeat mediastinoscopy in the assesment of new and recurrent lung neoplasm. Ann Thorac Surg 1992; 53: Bocage JP, Mackenzie JW. Invazive Diagnostic Procedures. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 5 th ed. Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: Shields TW. Diagnosis and staging of lung cancer. In: Baue AE (ed). Glenn s Thoracic and Cardiovascular Surgery. 6 th ed. Stamford: Appleton and Lange, 1996: Reed CE, Silvestri GA. Diagnosis and staging of lung cancer. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 5 th ed. Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: Rendina EA, Venuta F, Giacomo TD, et al. Comparative merits of thoracoscopy, mediastinoscopy and mediastinotomy for mediastinal biopsy. Ann Thorac Surg 1994; 57: Nakanishi R, Yasumoto K. Combined thoracoscopy and mediastinoscopy for mediastinal lymph node staging of lung cancer. Int Surgery 1996; 81: Lin JC, Landreneau RJ. VATS for mediastinal tumors and cysts and other diseases within the mediastinum. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 5 th ed. Vol 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: Pearson FG, DeLarue NC, Ilves R, et al. Significiance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(4):