tedavi süreci başladı

Transkript

1 SAĞLIK UYGULAMA TALİMATI(SUD) GEREĞİ ZORUNLU ANTİBİYOTİK KISITLAMASI PROF.DR. İSMAİL BALIK İfeksiyo HA H.Aabilim DB D.Başk

2 Kouşma plaı Kısıtlama ede gerekli? Direçi öemi Yalış kullaım Kısıtlama örekleri ve soucları BUT/SUT ve irdelemesi

3 ANTİBİYOTİK ÇAĞI 1920 yılıda peisililerle atibiyotik tedavi süreci başladı 1950 li yıllarda ilk direçli bakteriler ortaya a çıktı Geiş spektrumlu birçok atibiyotik kullaıma sokulurke direç giderek arta bir ivme kazadı

4 Atimikrobiyaller Hastaede kullaıla ilaçlar arasıda atibiyotikleri oraı: %20-50 Hatalı kullaım >%50 Pestotik SL et al. A Iter Med 1996; 124: Kui CM et al. Rev Ifect Dis 1990;12:

5 Türkiye de! 3.basamakda Reeteleri %70 de atibiyotik var %50 si gereksiz!

6 Atibiyotikleri gereksiz kullaımı: Bakteriyel direç gelişimi Gereksiz ekoomik yük Gereksiz yere gelişe ya etki Direçli bakterilerle gelişe tedavisi daha güç ifeksiyolar Ek morbidite ve mortalite edei

7 Mortalite Atimikrobiyallere Direç Öleir İse Morbidite AZALMA!! Ekoomik yük

8 Soruu asıl edei Eğitim eksiklikleri Yalış atibiyotik kullaım alışkalıkları Sosyal güvece sistemleri Çakır N. Klimik Derg. Cilt 14, Sayı:2.2001, S:

9 Hekimi Reçetesii Etkileye Faktörler Alışkalıklar l kl Eğitim Atibiyotik tik kullaım rehberleri Sağlık politikaları Pazarlama etkiliği İlacı ediilebilirliği İlacı fiyatı, dağılımı, sağlık güvece kurumu tarafıda ödemesi Burke JP, Pestotik SL. Curr Opi İfect Dis. 1997; 10: Joh JF, Fishma N. CID 1997; 24:

10 İfeksiyo Tedavi Maliyeti: 1.Atibiyotik maliyeti 2.Hastalığa ait komplikasyo, ya da atibiyotiğe ait ya etki görülme olasılığı ve buu maliyeti 3.Hastaede kalış süresi ve maliyeti

11 Uygusuz atibiyotik kullaımı Reçetesiz atibiyotik ik kullaım oraı %32 Fas, Taylad, Türkiye ve Kolombiya da atibiyotik ik bekletisi i yüksek k Atibiyotik yazılması içi hekime baskı var Atibiyotik ik kullaımı içi i yakımalarıı abartma (%11) Pechere JC. Cli Ifect Dis 2001; 33(Supll 3):

12 Türkler ve Kolombiyalılar l l e duygusal hasta grubu Olara göre atibiyotikler; Güçlü ilaçlardır Bağışıklık sistemii güçledirirler Aeler; Soluum yolu ifeksiyolarıı çok öemsiyorlar Tedaviye karar vermede, kedilerii doktorda daha yetki olarak düşüüyorlar Pechere JC. Cli Ifect Dis 2001; 33(Supll 3):

13 Grup A Streptokakal Tosillofarejit Tedavisi Bezati peisili G U tek doz :1.9 TL Oral Peisili V X 10 gü :14.8 TL Klaritromisi X5 gü :36.25 TL

14 Ejektabl Atibiyotikleri Pratisye Hekimler Tarafıda Reçetelediği Edikasyo Oraları(%)/IMS ENDİKASYONLAR SEFAZOLİN SEFTRİAKSON SEFUROK SİM AMİNOGLİ KOZİTLER LİNKOZA MİDLEER AMFE NİKOL LER Üst Soluum Yolu İfeksiyoları 31,4 10,3 28, ,0 77,5 - (ÜSYE, Tosillit, Siüzit, Otitis M.) Alt Soluum Yolu İfeksiyoları 51,4 4,6 52,3 9,0 15,0 - (Broşit, Broşiolit, Pömoi,ASYE,Astım vb.) Deri ve Yumuşak Doku İf. 7, ,1 2,4 - Kadı Geital Sistem İf. 2,2-4,0 2,4 2,4 - Ürier sistem İfeksiyoları 4,4 15,1 15,5 69,1-38 Gastroitestial Sistem İf. 2, ,3 2,5 62,0 100 TOPLAM

15 Duocid Vakası(Kutu Satış) Atibiyogram kısıtlama

16 Atibiyotik tik Pazarı: ilk 10 Euro Euro Euro Euro Year/02 Y ear/02 Y ear/03 Y TD/10/2004 Sıra CEFATIN AMOKLAVIN AMOKLAVIN AMOKLAVIN AUGMENTIN AUGMENTIN AUGMENTIN ORACEFTIN TAVANIC DUOCID KLAMOKS ZINNAT ALFASID BIOMENT KLAMOKS ZINNAT KLACID KETEK ORACEFTIN ALFASID COMBICID BIOMENT ZINNAT CEFAKS KLACID COMBICID CEFAMEZIN COMBICID TAVANIC AKSEF İLK 10 da HİÇ DAR SPEKTRUM ANTB YOK!

17 Düya - Türkiye İlaç Pazarı Düya Türkiye Kalp-Dolaşım l Sistemi i %20 %15 Merkezi Siir Sistemi % 17 % 11 Gastro-itestial t ti Sistem %15 %12 Soluum Sistemi % 10 % 9 Ati-efektifler % 9 % 22 Lokomotor Sistem % 6 % 11 Ürogeital Sistem % 5 % SCRIP No: 2809/ Aralık 2002, s IMS Türkiye, 2002

18 Türkiye de Atibiyotikler Ülkemizde e çok kullaıla atibiyotik grupları, geiş spektrumlu peisililer, sefalosporiler ve makrolidlerdir (%): 1,4 1,5 7,4 3 27,5 9,5 4,8 12,2 26,5 Geiş Spektrumlu Pe. Sefalosporiler ve komb. Makrolidler Fluorokiololar Diğer Peisililer Trimetoprim ve komb. Amioglikozitler Kloramfeikol ve komb. Tetrasikli ve komb. IMS Türkiye,

19 Atibiyotik Kısıtlama Tedbirleri Yaygı eğitim Kılavuzlar Reçete kısıtlaması Bazı ilaçlar içi kısıtlama ve oay gereği Erkede oral tedaviye geçiş Rüttima S et al. CID 2004,38:

20 Atibiyotik Kısıtlama Tedbirleri Hasta başıa 100 ABD Doları düşme Atibiyotik harcamalarıı tamamıda %53 azalma Atibiyotik reçete edilmeside azalma: %35 Geiş spektrumlu 5 atibiyotiği kullaımıı geciktirilmesi il i (%23 yerie %10 uda) Rüttima S et al. CID 2004,38:348 38:

21 Belçika yılları Ülke çapıda Acil Cerrahide atibiyotik profilaksisi Maliyet: 12,1-12,912,9 milyo ABD Doları Atibiyotik Kullaımı Kısıtladıkta sora Tasarruf 6,1 milyo Dolar Sasse A JAC 1998; 41:

22 Arjati Atibiyotik kullaımıı kalitesii artırmak Atibiyotik Tedavi Kurulu Bazı atibiyotikler oaya bağlaıyor S.aueus ta metisili direci %47 >>>>>30 P. aerugiosa IMP direci %19 >>>>>0 Toplam kazaç (18 ay) ABD Doları CID 2003,37:180-6.

23 Hırvatista Rijeka Üiversite Hastaesi 6 aylık takip Kısıtlama Piperasili Seftazidim Seftriakso Sefoperazo Seftibute Siprofloksasi Pefloksasi Vakomisi Kısıtlama sorası 6 aylık takip Vlahovic-Palcevski V et al. Eur J Cli Pharmacol 2000;56:97-101

24 Hırvatista Rijeka Üiversite Hastaesi Toplam tüketimde azalma 45,9 TGD/100 YG >>>>>> 32,9 TGD/100 YG Efeksiyo Hastalıkları Kliiği %41 Aestezi ve YB %30 İç Hastalıkları %18 Cerrahi %12 AZALMA Çocuk Hast %28 ARTMA Vlahovic-Palcevski V et al. Eur J Cli Pharmacol 2000;56:97-101

25 Türkiye deki lokal kısıtlama Çalışmaları l

26 Akara tıp kısıtlama uygulaması soucu: İfeksiyo kosültasyou isteme oraı artmıştır. İfeksiyo kosültasyou istee hastaları tamamıda AB kullaımı uygudur. Profilaktik AB kullaımıda doz ve süre kousuda sorular bulumaktadır. AB kullaımı A-72grubu ve kısıtlama olmaya atibiyotiklere kaymıştır. Azap A. Memikoğlu O. Flora

27 Yoğu Bakım Üiteleride Atibiyotik Kullaımıı Değerledirilmesi Eb Erbay A, Bodur Bd HAk H,Akıcı E et al. 5 aylık döem Ampirik başlaa ş atibiyotikler %31 doğru kullaılıyor Uygusuzlarda a %54 ü gereksiz Sadece gereksiz atibiyotik içi yapıla harcama(5 ayda) ABD Doları KLİMİK Derg 2003;16(Özel Sayı):272

28 Dicle Üiversitesi i i Atibiyotik Kullaım Kısıtlamasıı Souçları Atibiyotik Tüketimide %22 Atibiyotiğe ğ bağlı ğ maliyette%18 AZALMA Çele MK, Hoşoğlu S. Tez Çalışması

29 D.Ü. de Müdahale Öcesi ve Sorasıda Hastae Efeksiyou Oraı Kliik İlk altı aylık döem % İkici altı aylık döem% Nefroloji 657 6, ,21 Beyi cerrahisi 2,7 1,58 Yaık 22,51 13,15 Hematoloji 0,00 0,00 Gastroeteroloji 114 1, ,37 Göğüs kalp damar cer 1,43 0,84

30 Okmeydaı SSK Hastaesi Betalaktam ihibitör+peisili i ili 3. Kuşak sefalospori Kiolo Karbapeem Toplam tüketimde %39 3. K. Sefalospori tüketimide %68 AZALMA Zalluhoğlu N et al. Hastae İfeksiyoları Kogresi Kogre Kitabı 2002;

31 Akara Numue Hastaesi Uygu olmaya kullaım :%47.3 EHU dışı orderlar uygu değil :%47 (p< 0.001) Cerrahi kliiklerde uygu olmaya kullaım yüksek p:0.025 Rasyoel olmaya kullaım kısıtlamaya girmeye atibiyotiklerde tikl yüksek k Erbay A., Bodur H... JHİ(2005) 59,

32 Ulusal kısıtlama (BUT) Ulusal düzeyde atibiyotik kullaımıı düzeleye ilk uygulama 2003 mali yılı bütçe uygulama talimatıdır. 15 Şubat 2003 tarihide yürürlüğe girmiştir.

33 EHU: ENFEKSİYON HASTALIKLARI UZMANININ YAZABİLECEĞİ EHUNUN OLMADIĞI YERLERDE İÇ HASTALIKLARI UZMANININ VEYA GÖĞÜS HASTALIKLARI UZMANININ; ÇOCUK HASTALARDA, ÇOCUK ENFEKSİYON HASTALIKLARI UZMANININ OLMADIĞI YERLERDE ÇOCUK HASTALIKLARI UZMANININ YAZABİLECEĞİ ANTİBİYOTİKLER EYLLÜL 2009 Piperasili-Tazobaktam i i Abacavir Tikarsili-Klavulaat Sefoperazo-SulbaktamSulbaktam Sefepim İmipeem Meropeem Ertapeem İsepamisi Vakomisi Teikoplai Sodyum fusidat (ejektabl form) Liezolid Stavudi Zalsitabi İdiavir Lamuvidi 150 mg Nevirapi Ritoavir (Lopiavir kombiasyoları dahil) Zidovudi (Lamuvidi kombiasyoları dahil) Teofovir Asiklovir pareteral Gasiklovir Didaozi Efavirez

34 A 72 REÇETE EDİLME İÇİN EHU ONAYI GEREKMEYEN, ANCAK AYNI İLAÇ 72ASAATTEN DAHA UZUN SÜRE KULLANILACAK İSE EHU NUN ONAYININ ALINMASI GEREKEN ANTİMİKROBİYALLER Mezlosili ii Piperasili Karbeisili Sefaperazo Sefotaksim Seftazidim Seftizoksim Seftriakso Aztreoam Siprofloksasi (pareteral) Levofloksasi (pareteral) Ofloksasi (pareteral) Moksifloksasi (pareteral) Amfoterisi B Flukoazol (pareteral)

35 UH-P AYAKTAN TEDAVİDE UZMAN HEKİMLERCE VEYA UZMAN HEKİM RAPORUNA BAĞLI OLARAK PRATİSYEN HEKİMLER DAHİL TÜM HEKİMLERCE, YATARAK TEDAVİDE İSE TÜM HEKİMLERCE REÇETE EDİLEBİLENLER Amoksisili-Klavulaat i i Aztreoam (pareteral) Klaritromisi (pareteral) Ampisili-Sulbaktam Amikasi (pareteral) Netilmisi Mezlosili Piperasili Karbeisili Sefoksiti Sefuroksim (pareteral) Sefodizim Sefoperazo Sefotaksim Seftazidim Seftizoksim Seftriakso Tobramisi (pareteral) Siprofloksasi pareteral) Levofloksasi (pareteral) Ofloksasi (pareteral) Moksifloksasi (pareteral) Nafsili Rifabuti Amfoterisi B Flukoazol (pareteral) Itrakoazol

36 UH-P AYAKTAN TEDAVİDE UZMAN HEKİMLERCE VEYA UZMAN HEKİM RAPORUNA BAĞLI OLARAK PRATİSYEN HEKİMLER DAHİL TÜM HEKİMLERCE, YATARAK TEDAVİDE İSE TÜM HEKİMLERCE REÇETE EDİLEBİLENLER Famsiklovir i Valasiklovir Lamuvidi 100 mg Ribaviri Oseltamivir Birivudie oral P-amiosalisilik asit ve tuzları Etioamid Sikloseri Tiasetazo Protioamid Rifabuti

37 KY KISITLAMA OLMAYAN ANTİBİYOTİKLER Amoksisili i i Sefprozil Amoksisili-klavuloat klavuloat (oral) Ampisili Ampisili-sulbaktam sulbaktam (oral) Azidosili Bakampisili Peisili (prokai, bezati, kristalize, Pe. V, feoksimetil) Sefadroksil Sefaleksi Sefazoli Sefuroksim aksetil Lorakarbef Sefiksim Sefditore Azitromisi Diritromisi Eritromisi Klaritromisi (oral) Klaritromisi MR Roksitromisi Sefradi Spiramisi Sefaloti Treoleadomisi Sefaklor telitromisi i i

38 KY KISITLAMA OLMAYAN ANTİBİYOTİKLER Klidamisi i i Levofloksasi (oral) Likomisi Doksisikli Tetrasikli Tetrasikli-istatiistati Oksitetrasikli Kloramfeikol Tiamfeikol Getamisi Kaamisi ve türevleri Neomisi ve kombiasyoları Streptomisi Siprofloksasi (oral) Norfloksasi Ofloksasi (oral) Pefloksasi (oral, pareteral) Moksifloksasi (oral) Lemofloksasi Flukloksasili Basitrasi Polimiksi B Kolisti ve türevleri Eoksasi Rifampisi i i Fusidik asit ve tuzları Mupirosi Rifamisi

39 KY KISITLAMA OLMAYAN ANTİBİYOTİKLER Sulfisoxazole Gi Griseofulvi i Sulfadiazi Sulfametoksipridazi Sulfametoksazol Trimetoprim Trimetoprim-sulfametoksazol Metroidazol (pareteral, üre kombiasyoları dahil) Oridazol Sekidazol Tiidazol Flukoazol (oral ve diğer formları) Ketokoazol Terbiafi Sertakoazol Natamisi (pimarisi) Mikoazol Oksikoazol İzokoazol Asiklovir (oral) Etambutol İzoiazid Piraziamid Morfoziamid Streptomisi

40 Madde AMFOTERİSİN B VE KASPOFUNGİN VE VORİKONAZOL ITRAKONAZOL (İNFÜZYON) KULLANIM İLKELERİ Hastaı böbrek ve karaciğer foksiyoları ormal ise ilk tercih klasik amfoterisi B veya flukoazoldür. Klasik amfoterisi B e alerjik reaksiyo gösterdiğii uzma hekim raporu ile belgelemesi ya da hastaı karaciğer veya böbrek foksiyo testlerii laboratuvar verileri ile bozuk olduğuu belgelemesi halide raporda belirtile lipozomal veya lipid kompleks amfoterisi i B veya kaspofugi veya vorikoazol veya ıtrakoazol (ifüzyo) bedeli ödeir. Kaspofugi, vorikoazol, lipozomal amfoterisi B ve lipid kompleks amfoterisi B i pareteral formları veya ıtrakoazol (ifüzyo) yukarıdaki şartları sağlaya uzma hekim raporu ve EHU oayı ile mutlak surette yatarak tedavide kullaılabilir. Bu ilaçları oral formları ise yie EHU oayı ile ayakta tedavide de kullaılabilecektir. Itrakoazol u oral formları, Ek-2/A Listesii 95 ici maddeside belirtildiği ildi i şekilde reçeteleebilecektir. i

41 2003 Bütçe Uygulama Talimatı Ne Getirdi? Souçları Nasıl Değerledirmeliyiz? ğ

42 ANTIBIOTIC USE ad RESISTANCE: OUTCOME OF A NATIONWIDE ADALET ALTUNSOY1, ONDER ERGONUL2, ALPAY AZAP1, ISMAIL BALIK1 1: Akara Uiversity Medical School Cliical Bacteriology ad Ifectious Diseases Dept, 2: Marmara Uiversity Medical School Çalışmaı amacı ulusal atibiyotik kısıtlama politikası soucu atibiyotik tüketimii kısıtlamasıı atimikrobiyal direce etkisii tespitidir.

43 MATERYAL VE METOD Şubat 2003 t te hükümet tarafıda ulusal l atibiyotik tik kısıtlama politikası başlatılmıştır. Bu uygulamayla hastaelerde pareteral atibiyotik kullaımı sırasıda Efeksiyo Hastalıkları Uzmaı oayı gerekmektedir. Akara daki 8 eğitim hastaesi çalışmaya alımıştır. Ulusal atibiyotik kısıtlama politikası öcesi ( ) 2003) ve sorası ( ) 2005) atibiyotik tüketimi ve bakteriyel direç oraları 6 aylık periyotlarda icelemiştir. Ka kültürüde üreye14233 mikroorgaizmaı (5371 E.coli, 1323 Klebsiella spp., 1101 Acietobacter spp Pseudomoas spp S.aureus) profili )atibiyotik duyarlılığı aaliz edilmişitir. Çalışmaya alıa atibiyotikler:piperasili-tazobaktam tazobaktam (TZP), seftriakso (CEFTR), seftazidim (CAZ), sefepim (FEP), getamisi (GENTA), amikasi (AK), imipeem (IPM), meropeem (MEM), ve siprofloxaci (CIP). Atibiyotik tüketimi Uluslar arası medikasyo sistemi IMS de alımıştır.

44 Azalmış karbapeem kullaımı, karbapeem direçlli Pseudomoas spp. Ve Acietobacter spp. Oralarıda azalmaya ede olmuştur. Spearma rho: 0.155, p=0.712 ve Spearma rho: 0.180, p=0.668 impacietor/im mpgtdx doem impacietor impgtdx

45 Artmış siprofloksasi kullaımı ile siprofloksasis direçli E.coli prevalası arasıda belirgi pozitif korelasyo gözlemlemiştir. Rho: 0.761, p= rogtd sipror/sip doem sipror siprogtd

46 Metisili direçli S.aureus oraı %44 de %41 e düşmüştür GTD zama GTD aylik doemler cip cro mem imp caz fep tzp lvx

47 Ulusal atibiyotik kısıtlama uygulaması sorası piperasili tazobaktam kullaımı artmış olmasıa rağme E.coli ve Klebsiella spp. Belirgi direç artışı rastlamamıştır rho:0.626, p= ve rho:0.357, p=0.385 tzpgtd 80 tzpklebsr/t doem tzpklebsr tzpgtd tzpklebsr: Piperacilli-tazobactam resistat Klebsiella spp. tzpgtd: Daily defied dose of piperacilli-tazobactam

48 Seftriakso tüketimi ile seftriakso direçli E.coli ve Klebsiella spp. Prevalası arasıda egatif korelasyo görülmüştür. Rho: , p=0.332 ve rho: , p= eftriaksogtd ftklebsiellar/se sef doem seftklebsiellar seftriaksogtd seftrklebsr: Ceftriaxoe resistat Klebsiella spp. seftriaksogtd: Daily defied dose of ceftriaxoe

49 SONUÇ Bir çok pareteral atibiyotiği tüketimi ve mikroorgaizmalardaki i ki direç oraı ulusal l atibiyotik kısıtlama politikası souçua parelel olarak azalmıştır. Bizim souçlarımız da ulusal atibiyotik kısıtlama politikası soucuda direci düştüğüü göstermektedir.

50 KLİMİK DEĞERLENDİRMESİ III.kuşak k sefalospori, karbapeem ve glikopeptid kullaımıda azalma; amioglikozid kullaımida amikaside getamisie doğru bir değişim; pip/taz ve sefprazo/sulb kullaımıda artma Kısıtlama dışı kala atimikrobiyallerde artma -direç gelişmesi açısıda; -ekoomik açıda olumlu BUT, yürürlüğe girdikte sora istee İfeksiyo Hastalıkları kosültasyoları arttı.

51 Souç Ülkemizde 2 milyar US dolar atibiyotik ik pazarı vardır Toplam cirou %50 si ekoomik kayıp Ekoomik kayıplar azaltılmalı ve direçli efeksiyolar egellemelidir lidi

52 Ulusal bir atibiyotik kullaım politikası geliştirilmelidir Doğru atibiyotik kullaım politikaları, yoğu eğitimlerle kliik ve labaratuvar hekimlerimize beimsetilmelidir Mikroorgaizmaları direç kalıpları tüm ülke geelide ve il bazıda izlemelidir Atibiyotik kullaım ilkeleri ve uzlaşı raporları her tıp dalı içi geliştirilmelidir

53 Atibiyotikleri tikl i hekimlerce edikasyo dışı, eczaelerde reçetesiz verilmeleri, ilaç edüstrisice i kampaya uygulamaları l kesilikle ölemelidir. Bu koularla ilgili çok ciddi yaptırımlar getirilmelidir

54 E öemli kou: Atibiyotik kulladıra hekim-eczacı- ilaç edüstrisi üçgeii, rasyoel olmaya kullaım soucuda, gerek büyük ekoomik kayıplarımızı, gerekse yayıla direci doğurduğu tehlikeleri l i farkıda olması; bu kouda yeterice eğitimli ve bilgili olması ve alıacak ölemler kousuda göüllü olmasıdır.