T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ İSTANBUL KLİNİK ŞEF İ: DOÇ. DR. MUSTAFA YENİGÜN TEZ DANIŞMANI: Uzm. DR. AHMET KOCAKUŞAK HİPERAKTİF ADENOM ve/veya HİPERTİROİDİ OLAN HASTALARDA TİROİT KANSER İNSİDANSINA ETKİ EDEN OLASI PARAMETRELERİN UYGUN KONTROL GRUPLARI ile KARŞILAŞTIRILMASI AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ Dr. NURCAN GÜLER İSTANBUL

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ İSTANBUL KLİNİK ŞEF İ: DOÇ. DR. MUSTAFA YENİGÜN TEZ DANIŞMANI: Uzm. DR. AHMET KOCAKUŞAK HİPERAKTİF ADENOM ve/veya HİPERTİROİDİ OLAN HASTALARDA TİROİT KANSER İNSİDANSINA ETKİ EDEN OLASI PARAMETRELERİN UYGUN KONTROL GRUPLARI ile KARŞILAŞTIRILMASI AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ Dr. NURCAN GÜLER İSTANBUL

3 TEŞEKKÜR Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesinde eğitimimde katkıda bulunan Şefimiz Doç. Dr. Mustafa Yenigün e; Asistanlık eğitimime ilk başladığım servis olan Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi H2 servisinin engin hoşgörülü, asil ve bilgili şefi Sn. Prof. Dr. Hayrettin Kara ya, Asistanlık eğitimimin ikinci ayağı olan 2.Dahiliye de asistanlarını bir baba şefkatiyle kucaklayan, desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, çok değerli Doç.Dr.Zekai kuyubaşı na; Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle bana her zaman destek olan, cerrahi eğitimim yanı sıra insani değerleri ile bana örnek olan, mesleki yoğunluk içerisinde dahi saygı ve sevgiden ödün vermeyen çok değerli hocalarım Doç. Dr. Haldun SUNAR ve Op. Dr. Muzaffer AKINCI' ya; Çalışmaktan büyük keyif aldığım Kadın hastalıkları ve doğum servisinin sevecen, anlayışlı ve samimi şefi Sn. Op. Dr. Ahmet Çetin e; Asistanlığımın son rotasyonu olan Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Murat Elevli ye Tezimin kurgusunda ve hazırlanmasında, katkılarıyla ve sabrıyla destek olan, mesleki bilgi ve becerilerini her zaman ve her koşulda paylaşan değerli başasistanım ve tez danışmanım Op. Dr. Ahmet KOCAKUŞAK a ; Tezimin hazırlanmasında bana en büyük yardımı olan sevgili asistan arkadaşım Dr.Anıl YAŞAR'a; Asistanlığım boyunca benden bilgi ve katkılarını ve hayatımı en güzel şekilde paylaştığım çok sevgili asistan arkadaşlarıma; Asistanlığım boyunca iyi ve kötü günleri paylaştığım hemşire arkadaşlarıma ve desteklerinden dolayı tüm yardımcı personelimize; Tezimin hazırlanması için gerekli olan istatistiksel çalışmaları yapan biyoistatistik uzmanı Sayın Rana KONYALIOĞLU' na ; Hekim olmamı sağlayan ve tıp eğitiminin çilesini benimle birlikte çeken saygıdeğer anneme, babama yardım ve destekleriyle her zaman yanımda olan sevgili ailem; Sevgilerimi, minnettarlığımı ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. Nurcan GÜLER Mayıs

4 İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1-4 GENEL BİLGİLER 5-34 MATERYAL ve METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR

5 HİPERAKTİF ADENOM ve/veya HİPERTİROİDİ OLAN HASTALARDA TİROİT KANSER İNSİDANSINA ETKİ EDEN OLASI PARAMETRELERİN UYGUN KONTROL GRUPLARI ile KARŞILAŞTIRILMASI GİRİŞ Tiroit kanseri ile ilgili olarak son yıllarda yaklaşımda dramatik değişiklikler rapor edilmektedir, örneğin geleneksel olarak multinodüler guatrda, soliter nodül mevcut guatra göre daha az kanser oluştuğuna inanılmakta iken, bugün böyle bir fark olmadığı, hatta multinodüler guatrlarda daha fazla oranda kansere rastlandığını bildiren yayınlar son dönemde artmıştır Hatta multinodüler guatr mevcudiyeti epidemiyolojik çalışmalara göre tiroit kanseri oluşması için risk faktörüdür. 5 6 Genel populasyona göre iyot eksikliği olan coğrafyalarda iyot tableti dağıtılması durumunda multinodüler guatr ve tiroit kanseri olasılığı azalmaktadır. 7 Bu nedenle günümüzde altın standart yaklaşım, cerrahi endikasyon konulan multinodüler guatr vakalarında total veya totale yakın tiroidektomi haline dönüşmüştür. Tiroitte nodül sayısının önemsenmesindeki değişim son dönemde daha az dramatik olarak hiperaktif adenom ve/veya hipertiroidizm için de söz konusudur. Ülkemizde İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yapılan bir araştırmada hipertiroidizmli nedeni ile opere edilen 273 tiroit hastasının 14 tanesinde malignite saptanmış ve hipertiroidizmde kanser oranı %5,13 olarak rapor edilmiştir. Aynı çalışmayı yapan Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi hipertiroidi hastalarında kanser sıklığını %8 oranında bulmuştur. Literatürde hipertiroidi mevcudiyetinde kanser 1 McCall A, Jarosz H, Lawrence AM, Paloyan E. The incidense of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiters. Surgery 100(6), , T 2 Hossein G. Changing concepts in the diagnosis and management of the thyroid nodules. Endocrinolog and Metabolism Clinics of North America 26 (4): , T 3 Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of noduler thyroid disease. Ann Intern Med 1339: , T 4 Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: Predictive value of ultrasound and color-doopler features. J Clin Endocrinol Metab 87: , Francis SG. The problem of noduler goitre. Med Clin N Am 75: , T 6 Clark OH, Quan-Yang D.Thyroid cancer. Med Clin N Am 75: , Franceschi S, Talamini R, Frassina A, Bidoli E. Diet and epithelial cancer of the thyroid gland. Tumori 76: 331-8,

6 sıklığı çeşitli çalışmalarda % arasında bildirilmiştir. Taksim Hastanesi ninde çalışmasında hipertiroidili kanser hastalarının en yüksek rastlandığı grup Basedow Graves, en düşük rastlandığı hipertiroidi grubu ise toksik multinodüler guatrlı (Plummer hastalığı) hastalardır. Hipertiroidizm varlığının tiroit kanseri için bir güvence olarak kabul edilmesi Taksim çalışmasında hastaların % 80 inde kanser tanısının tesadüfen ameliyat sonrası tespit edilmesine sebep olmuştur, bu hasta grubunda ameliyat öncesi tetkikler hipertiroidizm mevcut olmayan hastalara oranla daha yetersiz olarak yapılmış, yapılanlarda da ameliyat öncesi kanser ihtimali tespit edilememiştir. Hiperaktif adenomda seyrek oranda olsa da kansere rastlandığını rapor eden yayınlar mevcuttur. 8 Ötroid hastalarda tespit edilen hiperaktif adenomlarda ve nodül mevcudiyetinden bağımsız olarak tüm hipertiroidili hastalarda tiroit kanseri insidansının daha düşük olduğu kabul edilmektedir. Çeşitli algoritmalarda hiperaktif (sıcak) nodüle biyopsi yapılması gerekmediği iddia edilmektedir, elde edilen verilere göre hipertiroidili hastalarda veya hiperaktif adenomlu hastalarda da düşük-yüksek oranlarda kansere rastlanılmaktadır. Hipoaktif (soğuk) nodül için kabul edilmiş yaklaşım stratejilerinin hiperaktif nodüllere de kanser teşhisinin atlanmaması için olası parametrelere dikkat edilerek ugulanması gerektiği düşünülerek bir çalışma planlanmıştır. Hipertiroidizm olgularında cerrahi tedavi endikasyonları son yıllarda özellikle nükleer tıptaki gelişmeler nedeni ile daralmıştır. Ancak cerrahinin barındırdığı üstünlükler nedeni ile seçilmiş hipertiroidi olgularında en uygun tedavi yöntemidir. Uygun ameliyat sadece kanser düşünülen hastaların cerrahi tedavisini değil selim hastalıkların tedavisini de sağlayarak hayat kalitesini arttırmaktadır. Cerrahi tedavi hipertiroidizmin veya hiperaktif nodülün veya gelecekte oluşabilecek selim ve habis nodüllerin hızlı ve kalıcı şekilde kontrolünü sağlar, nonoperatif tedavi sonucu daha zor takip edilebilecek hale gelecek olan tiroit dokusunu ortadan kaldırmış olur, cerrahiden kaçınılması gerektiğini bildiren veriler de nervus laryngeus recurrens hasarına bağlı vokal kord paralizisinin yaratabileceği dispne ve ses kısıklığının yanı 8 David E, Rosen B, Bain J, James J, Kirsch JC. Management of hot thyroid nodule.am J Sug. 170: 481/5,

7 sıra olası bir hipoparatroidizm riskine dayandırılan hipotezler üzerine kuruludur. Oysa geniş serilerde bu komplikasyonlar oldukça düşük ve göz ardı edilebilir oranlarda rapor edilmektedir. (Vokal kord paralizisi için %0-0,8 ve hipoparatroidi için %0-1,3) Tiroit nodülünün büyüklüğü 1 cm den fazla ise serum TSH bakılarak hasta yönlendirilmektedir. TSH; normalden düşük ise sintigrafi endikasyonu doğmakta ve ancak nodül soğuk ise hasta USG ye yönlendirilerek ameliyat ile sonlandırılan bir algoritmaya sokulmaktadır. Sintigrafi sonucunda sıcak nodül saptandığında ise ekibimizin çelişkili olduğunu iddia ettiği nonoperatif hipertiroidi tedavisi ön plana çıkmaktadır. Sonuç olarak düşük TSH düzeyine sahip sıcak nodüllere maalesef İİAB dahi yapılmamaktadır. 9 Sitolojik incelemeye gerek görülmemesinin nedeni, hipertiroidide de olduğu gibi sıcak nodüllerde habaset ihtimalinin (<%1) çok düşük olmasıdır. Mevcut algoritmalar genellikle iyot alımının yeterli olduğu batı ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD de genel populasyonda nodül prevalansı %4) kaynaklı yayınlara dayanmaktadır. 10 Ülkemiz gibi iyot eksikliğine bağlı endemik guatr hastalıklarının yoğun olduğu ülkelerde ise tiroit nodül sıklığı, otopsi çalışmalarında %50 civarındadır. 11 Yaşayanlarda ise ülkemizde 1881 hastada yapılan bir çalışmada tiroid nodül oranı %33 olarak tespit edilmiştir. Günümüzde daha da gelişen son kuşak yüksek rezolusyonlu USG cihazları ile bu oranın daha da artmış olduğu bilinmekte ve yayınlarla desteklenmektedir. Genel populasyonda yurt dışı kaynaklı yayınlarda yüksek rezolusyonlu USG çalışmalarında tiroitde nodül saptanma oranı %19-67 arasında rapor edilmektedir. 12 Türkiye nin etnik, coğrafik ve endemik özellikleri göz önüne alındığında ülkemiz kaynaklı bir çalışmanın önemi kolayca kavranabilir. Etnik ve endemik sebepler dışında bu çalışmanın kurgulanmasının bir diğer sebebide cerrahi kliniklerimizde çok yakın dönemlere dek, önerilenin aksine küçük ve malignite riski 9 Namou K, Lavertu P. Evalutaion of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am 36: 17-33, Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule.n E ngl J Med. 328: , Mortensan JD, Woolner LB, Bennet WA. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol Metab 15: , Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentilomas: Management aproaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Inter Med 126: ,1997 7

8 taşımayan tiroit nodüllerine de önerilenlerin aksine cerrahi tedavi uygulanagelmesidir. Bu nedenle düşüncemiz, tiroit bezlerinde sadece küçük tiroit nodül veya nodüller mevcut olan hastaların ameliyat edildiği herhangi bir diğer eğitim ve araştırma hastanesi kliniği tecrübesinin yakın dönemde benzer kliniklerde olmaması, kurgulanan retrospektif çalışmanın sadece Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde küçük nodüller hakkında fikir vereceğidir. Bu nedenle Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi cerrahi kliniklerinde yılları arasında hipertiroidi veya hiperaktif adenom nedeni ile opere edilmiş olan 162 hasta diğer sebepler nedeni ile opere edilmiş olan 332 hastadan oluşan kontrol grubu ile çeşitli parametreler eşliğinde kıyaslanarak retrospektif bir çalışma planlanmıştır 8

9 I.BÖLÜM 1.GENEL BİLGİLER Doğumda yaklaşık 1 gramın(gr) üzerinde ağırlığı olan tiroit, 16 yaşına kadar yavaş büyüyerek erişkinde ortalama gr ağırlığına ulaşır. Larinks ve üst trakeal halkaların anterolateral parçalarını saran tiroit, genellikle iki lateral lop ve bunları birleştiren isthmustan oluşur.(şekil:1) Her bir lateral boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı ise 2-4 cm olup, tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genellikle 1.ile 4.trakeal halkalar üzerine yerleşim gösteren istmusun kalınlığı ve genişliği, insandan insana göre değişir ve ortalama olarak cm genişliğinde, 2-6 mm kalınlığındadır. 1.1.TARİHÇE Tiroit terimi Grekçe deki kalkan şekilli anlamına gelen thyreoides kelimesinde köken alır. İlk olarak bu bezi Galen (Galenos M.S ) tarif etmiştir. Tiroit ismi ise 1656 yılında Adenographia adlı eserinde Thomas Wharton 9

10 tarafından kullanılmıştır. 13 Tarihte ilk defa tiroit bezine cerrahi girişimi Egina lı Paulus gerçekleştirmiştir. 19.yüzyıla kadar tiroit hastalarının tanı ve tedavisinde büyük bir ilerleme görülmemiştir. Bern Üniversitesinden Theoder Kocher tarafından tiroit cerrahisi ile ilgili tıp literatüründe ilk büyük eser 1878 yılında yazılmıştır. Patolojik anatominin gelişmediği çağlarda tüm tiroit kanserleri sarkomatöz dejenerasyon olarak isimlendirilmiştir. İlk olarak 1862 yılında Paris te Gosselin tiroit kanser hücresini ortaya koymuştur yılında soliter nodül ile tiroit kanseri arasındaki ilişki anlaşılmıştır. Tümör çapı, lenf ganglion metastazı ve uzak metastaz varlığını gösteren TNM sistemi tiroit kanseri sınıflamasında kullanılmaya başlanmıştır. 14 Burns Isii 1811 de ilk olarak primer tiroit kanserinin tam tarifini yapmış, 1887 de Langhans tarafından tiroit kanseri sınıflamasında o zamana kadar ki en mükemmel tasnif yapılmıştır EMBRİYOLOJİ Tiroit bezinin, primitif farinks ve nöral krest olmak üzere iki kaynağı vardır. Tiroit bezinin esas gövdesi primitif farinksin endoderminin epitelyum hücrelerinden meydana gelir. Bu hücreler tiroit dokusunun folliküler elemanlarının büyük bir kısmını oluşturur. Tiroit bezi; 1.ve 2. faringeal ceplerin arasında, farinks ön yüzünde, orta hatta endodermden kaynaklanan median bir divertikül şeklinde ortaya çıkar. Median tiroit divertikülü zamanla büyür ve tiroglossal duktus olarak isimlendirilen ve aşağı doğru uzanan içi boş bir tüp şeklini alır. Bu duktus dil kökündeki foramen çekumdan doğar, aşağıda hiyoid kemik tarafından sarılır ve daha sonra öne doğru yön değiştirir. Orta hatta aşağı doğru inen median tiroit divertikülü, embriyonun yedinci haftasında, tiroit kartilajı hizasına gelince her iki yana doğru gelişmeye 13 Sadler GP, Clark OH. Thyroid and parathyroid. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC: Principles of surgery,7th ed. McGraw- Hill. NewYork. 36: , Ureles AL. Thyroidology-Reflections on Twentieth Century history. Falk S(ed) Thyroid Disease. Raven Pres. NewYork. 1:1-14, Ünal A. Klinik Cerrahi Onkoloji. Tiroid Kanserleri 27: ,

11 başlar ve bu gelişme sonucu tiroit glandının lobları oluşur. Tiroglossal duktusun distal ucundan piramidal lob oluşur. Normal olarak tiroglossal duktusun epiteli dejenere olarak atrofiye uğrar ve kaybolur. Bazen tiroglossal duktusun epiteli atrofiye uğramaz ve duktus boyunca herhangi bir yerde kist, fistül veya ektopik tiroit dokusu gelişebilir. Yedinci haftanın sonunda tiroid yarım ay şeklini alır ve gelişmekte olan trakeadaki düzeyine lokalize olur. Tiroit foliküllerinin oluşması embriyolojik gelişmenin sekizinci haftasında gerçekleşir. Bu foliküller üçüncü ayda kolloid içerirler. Dördüncü ayın sonunda ise dallanma ile yeni foliklüller oluşur. Primordial tiroidi çevreleyen mezenkim diferansiye olarak glandın stromasına ve onun ince fibro-elastik kapsülünü oluşturur. Nörol krest kalsitonin salgılayan parafoliküler hücrelerin veya C hücrelerinin kaynağıdır. Bu C hücreleri 4.ve 5. brakial keselerin ultimobrankial gövdelerinin nörol krestlerinden göç ederler. 1.3.HİSTOLOJİ Embriyolojik olarak gelişmesini tamamlayan tiroidi çevreleyen fibröz bir kapsül vardır. Bu kapsül bez içine septalar göndererek bezde lobülasyonlara neden olur. Bu lobülasyonlardan her biri, tiroidin temel yapısı olan folliküllerden oluşur. Her lobülde ortalama 2-40 follikül vardır. Erişkin tiroit yaklaşık 3x106 follikül içerir. Her bir follikül, içi kolloidle dolu bir lümeni çepeçevre saran tek sıralı küboidalkolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal membrandan oluşur. Follikül hücresine tirosit adı da verilir. Bir tiroit follikülünde esas olarak üç tip hücre vardır. Bunlar; hem folliküler lümen hem de bazal membranla ilişkide olan normal follikül hücresi ve oksifilik hücreler (Hürthle) ve lümenle ilişkide olmayan ancak bazal membranla ilişkide olan 11

12 parafolliküler hücrelerdir. Bu hücrelere aynı zamanda A, B ve C hücreleri adı da verilmektedir. A hücresi normal follikül hücresi olup (tirosit) tiroid hormonlarının yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH hormonunun etkisi altındadır. B hücresi (Askanazy hücresi, onkosit, Hürthle hücresi) çok miktarda serotonin toplamaktadır, TSH reseptörü içerip tiroglobulin sentezi yapabilmesine karşın fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. C hücresi (parafolliküler hücre) esas olarak tirokalsitonin hormonunun yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH nın kontrolünde değildir. APUD (amin precursor uptake decarboxylase) sisteminin de bir parçasıdır ANATOMİ Tiroit bezinin konumu bakımından, boynun topoğrafik anatomisi önemlidir. Boynun ön kısmı topoğrafide rejio kolli anterior olarak adlandırılır. Yan taraflarda rejio kolli lateralisler mevcuttur. Bu iki bölgeyi sternokleidomastoid kas (SKM) lar birbirnden ayırır. Konumuz olan tiroit bezi, rejio kolli anteriorun topoğrafik olarak birbirinden ayrıldığı üç bölgeden biri olan rejio kolli mediada bulunur. Buraya trigonum infrahiyoideum da denir. Rejio kolli media; üstte hiyoid kemiği, yanlarda ve üstte omohyoid kas ve aşağıda da SKM kasının 1/3 alt kısımları ile sınırlıdır. tiroit bezi bu bölgenin en alt kısmında bulunur. Başka bir anatomik yaklaşım ise; boynu ön, yan ve arka olmak üzere 3 adet üçgene ayrılır. Anterior servikal üçgenin sınırları; lateralde SCM kaslarının ön kenarı, altta suprasternal çentik ve yukarıda da mandibulanın alt kenarıdır. Bu geniş üçgen, kendi içerisinde dört üçgene daha ayrılır ki, bunlar submandibular, submental, karotid ve müsküler üçgendir. İçerisinde tiroit ve paratroit bezleri, trakea, özafagus ve sempatik sinir ganglionlarını bulunduran üçgen, müsküler üçgendir. Sınırlarını; süperior lateralde omohyoid kas, inferior lateralde SKM kas, medialde boyun orta hat, tabanda prevertabral faysa ve prevertebral kaslar, çatısını da derin servikal 16 Henry JF. Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands and recurrent and external laryngeal nerves. Clark OH, Duh QY(ed). Textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders. Philadelphia. 2:8-14,

13 fasyanın süperfisyal tabakası, strep kasları, sternohiyoid kas ve krikotroid kas oluşturur. Tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genelde 1 ile 4.trakeal halkalar arasına yerleşim gösterir. Sağ ve sol lobları trakeayı önden kısmen çevreler. Lateralinde karotis kılıfı ve sternokleidomastoid kası yer alır. Tiroit bezi yüzeyelden derine doğru; deri, süperfisyal fasya, derin boyun fasyasının yüzeyel tabakası ve bu tabakanın örttüğü sternokleidomastoid, omohyoid, sternohyoid ve sternotiroid kasları (strap kasları) tarafından örtülür. Arka medialde özofagus ve trakea tarafından sınırlanmıştır Tiroit normalde komşu organlardan rahatlıkla ayrılabilir durumdadır. Posterior süspansuar ligament (Berry ligamenti) aracılığı ile krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır. Lateral lobun posterosüperiorunda süperior, posteroinferiorunda inferior paratiroidler yerleşmiştir. Bağ dokusundan oluşan bir kapsül, bezi sarar ve organın stromasını yapan septalar oluşturur. Buna tiroidin gerçek kapsülü denir. Gerçek kapsülün dışında pretrakeal fasyanın devamı olan ikinci bir kapsül vardır, ki buna yalancı veya cerrahi kapsül adı verilir. Tiroidektomide diseksiyon bu iki kapsül arasından yapılır. ARTERLERİ: Bezin kanlanması süperior tiroit arter(sta) çifti ve inferior tiroit arter (İFA) çifti olmak üzere dört adet arteri mevcuttur. Süperior tiroidal arter (STA): Sağ ve sol tarafta olmak üzere iki adettir. Bifurkasyonun hemen üzerinden eksternal karotis arterden çıkar ve aşağı doğru ilerleyerek tiroidin üst polüne girer. Bu bölgede süperior laringeal sinir artere paralel seyreder. Tiroidin üst polü düzeyinde arter ön ve arka dallara ayrılır. Arka daldan çıkan küçük bir arter ise üst paratiroidi besler. 17 Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Anatomy of the thyroid gland. In Surgical Anatomy and Technique.Springer-Verlag. New York ,1995. T 18 Dere F. Glandula Thyroidea ve Parathyroidea. Anatomi ;

14 İnferior Tiroid Arter (İTA): Sağ ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Bir tarafta bulunmama oranı %0,2-6 dır ve sıklıkla bu sol taraftadır. Bazı kaynaklar göre göre de bu oranın, sağda %2 ve solda %5 olduğu belirtilmiştir İnferior tiroidal arter genellikle truncus tirocervicalis ten, nadiren subklavian arterden köken alır. Karotis arterinin ve juguler venin arkasından geçerek prevertebral fasyayı deler ve iki dala ayrılarak posterolateralden tiroide girer. N.Laryngeus Recurrens bu iki dalı ön, arka ve arasından çaprazlar. Daha altta olan daldan alt paratiroidi besleyen küçük bir arter ayrılır. Nadir olarak Arcus aortadan çıkan ve inferiordan tiroide giren beşinci bir arter (thyroidea ima) bulunur. Tiroidin venleri: Nadiren internal torasik arterden gelir. Trakeayı ön tarafından geçtikten sonra, genellikle istmusun alt kısmından ya da daha az sıklıkla sağ lobun alt kutbundan tiroit bezine girer. Trakeanın önündeki pozisyonu itibarıyle, trakeostomi işlemi sırasında büyük önemi vardır. 21 Tiroit bezlerinin arterlerine ek olarak, asenden servikal arter, trakeal, faringeal ve özefageal arterler ile RLS e eşlik eden inferior laringeal arter de mevcuttur. Tiroit bezi üzerinde ve tiroidin cerrahi kapsülü altında, zengin bir venöz plexus vardır ki bunlar, esas olarak 3 çift vene drene olurlar; Süperior Troid Ven (STV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezi üst kutbu anterolateral yüzünden çıkar. STA e eşlik ederek, tipik olarak yaklaşık karotis bifurkasyon seviyesinde, internal juguler vene ya da fasyal komunis vene drene olur. Middle Troid Ven (MTV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezinin lateral yüzünden çıkar ve herhangi bir artere eşilk etmeden laterale doğru seyreder. Karotis komunis arterini anteriordan çaprazlar ve internal juguler vene drene olur. MTV, tiroidektomi ameliyatlarında daima ortaya konulup, ligatüre edilmesi gereken bir damardır. 19 Rieger R, Pipmle W, Money S, Rettenbacher L, Galven G, HyperthyroidiSm and concurrent thyroid malignancies. Surgery 106: 6-10, Gootman MT, Yoshizawa CN, Kolonel LN, Descriptive epidemiology of thyroid cancer in Hawaii. Cancer. 61: , Henry JF, Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands and recurrent and external laryngeal nerves. Clark OH, Duh QY(ed). Textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders. Philadelphia. 2: 8-14,

15 İnferior Troid Ven (İTV): Tipik olarak, tiroit bezinin alt kutbundan çıkan, iki adet trunkustan meydana gelir. Sağ trunkus, brakiosefalik arterin anteriorundan geçer ve sağ brakiosefalik vene drene olur. Sol trunkus, trakeanın anteriorunda, sol brakiosefalik vene drene olur. Çok defa sağ ve sol İTV ler birbirine katılarak, ortak bir şekilde tiroid ima venini oluştururlar ve sol brakiosefalik vene katılırlar. İTV ler arasında anastomoz sıktır ve çok defa trakeanın önünde bir venöz plexus meydana getirip(plexus troidea impar), genellikle sol innominant vene drene olurlar. Trakeostomi işlemi sırasında bu plexus mevcut ise,ciddi kanama meydana gelir. 15

16 Lenfatik drenaj subkapsüler bir pleksus aracılığı ile parakapsüler bölge, pretrakeal alan, internal juguler ve rekürren sinir komşuluğundaki lenf bezlerine olur. İstmusun üzerinde ve trakeanın önünde palpe edilen lenf bezine Delphian Nodu denir ve genellikle malignite veya tiroiditle birlikte görülür. 22 İnnervasyonunu üst ve orta servikal sempatik gangliyonlardan gelen lifler ve vagustan kaynaklanarak laringeal sinirlerin dalları ile gelen parasempatik lifler sağlar. Rekürren laringeal sinirler larinksin intrensek kaslarını innerve ederler. Tiroidektomi esnasında zedelendiğinde aynı tarafta vokal kord paralizisi meydana gelmektedir. Sağ rekürren sinir sağ subklavian arterin önünde vagus sinirinden çıkar ve arterin altından dönerek arkasından yukarıya yönelir. Daha sonra trakeösefagial olukta seyreder, tiroit sağ lobunun arkasından geçer ve krikotiroid kasının arkasından larinkse girer. Sol rekürren laringeal sinir arcus aorta düzeyinde vagustan ayrılır, aortun posterioruna dönerek trakeösefagial oluğa yönelir ve sağdaki sinire benzer şekilde tiroide girer. Aslında insanların sadece %64 ünde sağ, %77 sinde sol rekürren sinir trakeösefagial olukta seyreder. Süperior laringeal sinir, gangliyon nodosumun hemen altından nervus vagustan çıkar. Öne ve aşağı doğru ilerleyerek larinkse yaklaşınca iç (internal) ve dış (eksternal) olmak üzere iki dala ayrılır. İnternal dal epiglot ve larinks mukozasında dağılan sensitif dallar verir. Eksternal dal ise krikotiroid ve farinksin konstrüktör kaslarına motor dallar verir TİROİD FİZYOLOJİSİ Tiroidin folliküler hücrelerinden tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) hormonları salgılanır. Ayrıca parafolliküler hücrelerden de kalsiyumun metabolizmasında etkili olan kalsitonin salgılanmaktadır. T3 ve T4 genel anlamda bazal metabolizmayı düzenleyen hormonlardır. Hücre içinde bulunan nükleus 22 Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Anatomy of the thyroid gland. In Surgical Anatomy and Technique. Springer- Verlag. New York , Kuran O. Sistematik anatomi.3.baskı. Filiz Kitabevi. İstanbul. bölüm 7: ,

17 reseptörlerine bağlanarak protein yapımını regüle ederler. Ayrıca mitokondrilerde oksidasyon olaylarını hızlandırırlar, membran yapısında yer alan enzimlerin aktivitesini kontrol etmek gibi diğer fonksiyonları da vardır. Bu bağlamda tiroit hormonları yaşam için mutlak gereklidirler. 24 Tiroidden T3 ve T4 sekresyonu anterior hipofizden salgılanan tiroit stimülan hormonun (TSH) kontrolü altındadır. TSH uyarısı T3 ve T4 salınımını uyarırken, kandaki T3 ve T4 artışı hipofizden TSH salınımını suprese eder (negatif feed-back) ve salınımı ise hipotalamustan salgılanan TRH nın (tirotropin releasing hormon,tirotrop serbestleştirici hormon) kontrolü altındadır. Tiroksin ve triiyodotironin sekresyonunun artmasıyla metabolizma hızı % oranında artabilir. Salgının ortadan kalkması ise metabolizma hızını normalin %40 altına düşürür Tiroit hormonlarının oluşumu eksojen iyot alımına bağımlıdır. Follikül hücresinde tirozine bir iyot bağlanması ile monoiyodotirozin (MIT), iki iyot bağlanması ile diiyodotirozin (DIT) oluşur. İki DIT eşlendiğinde T4, bir MIT ile bir DIT eşlendiğinde T3 meydana gelir. Tiroit hormonları tiroglobuline (Tg) bağlı olarak follikül içindeki kolloidde depolanır. Bu depo vücudun 1-3 aylık ihtiyacını karşılamaya yeterlidir. T3 ve T4 tiroglobulinden ayrılarak serbest hormon şeklinde kana salgılanırlar ve tamamına yakını plazma proteinlerine bağlanırlar. Bu hormonlara bağlanma eğilimi en yüksek olan taşıyıcı protein bir glikoprotein olan tiroksin bağlayan globulin (TBG) dir, ki 2/3 ünü bağlar ve T3 e bağlanma eğilimi daha düşüktür. 1/4 ü tiroksin bağlayan prealbumine (TBPA),1/10 kadarı da albumine bağlanır. Plazmadaki tiroit hormonlarının %0,02 si serbest haldedir ve bunlar fizyolojik olarak aktif fraksiyonu oluşturur. Tiroit bezinden salgılanan hormonun %90 ı T4,%10 u ise T3 tür. Bununla birlikte tiroksinin önemli bir bölümü (%75-85) kanda triiyodotironine çevrilir (T4 ün T3 e deiyodinasyonu). Bu çevrilme çok önemlidir çünkü T3 plazmada kat 24 Tezelman ST, Siperstein AE. Signal transduction in thyroid neoplasms. Clark OH, Duh QY(ed): Textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders. Philadelphia. 28: , Kaynaroğlu ZV. Tiroid fizyolojisi ve fonksiyon testleri. Sayek İ.(ed).Temel Cerrahi. 2. baskı.güneş Kitabevi. Ankara. Bölüm:15: , T 26 Guyton AC: Tiroid bezi ve Metabolik Hormonlar. Tıbbi Fizyoloji.3.baskı. Nobel/W. B. Saunders. İstanbul. 2: ,

18 daha az miktarda bulunsa da T4 ten dört kat daha aktiftir. T3 ün yarılanma ömrü bir gün iken T4 ün yedi gündür. Tiroit hormonları hedef hücreye pasif diffüzyonla veya ATP bağımlı aktif transportla geçer. Daha sonra hücre çekirdeğindeki tiroit hormon reseptörlerine (TR) bağlanarak etkilerini başlatırlar. 1.6.TANI YÖNTEMLERİ Tiroit hastalıklarında tanı için noninvazif olarak tiroit fonksiyon testleri, ultrasonografi, tiroit sintigrafisi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeye; minimal invazif yöntem olarak ise ince iğne aspirasyon biyopsisine başvurulabilir BİYOKİMYASAL YÖNTEMLER A-TİROİD FONKSİYON TESTLERİ Tiroidin fonksiyonel bozukluğu popülasyonda %5 sıklıkta görülmektedir ve yaş ilerledikçe sıklığı artmaktadır. Tiroit fonksiyonlarını direkt olarak yansıtan en değerli test serum tiroit hormon düzeyi veya doku hormon konsantrasyonudur. 27 Moleküler düzeyde tiroit hormon etkinliği T3 ile sağlanır. Tiroksin bağlayan globulin (TBG) konsantrasyonuna göre değişik değerler elde edilebildiğinden total tiroit hormon konsantrasyonu tiroit fonksiyonunu çoğu zaman doğru olarak yansıtmaz. Genellikle serbest hormon düzeyleri ile belirlenir. stsh ile saptanan hiper ve hipotiroidizmin derecesini belirlemek için tiroit hormon düzeylerinin saptanması gereklidir. Tablo:1 Günümüzde Kullanılmakta Olan Troit Fonksiyon Testleri 27 Yıldırım S, İşgör A.Tiroid fonksiyon testleri. İşgör A (ed). Tiroid hastalıkları ve Cerrahisi. Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul. bölüm:3: ,

19 İNVİTRO TESTLER İNVİVO TESTLER Total T4(TT4) Radyoaktif iyot tutulumu(raiu) Serbest T4(FT4) Tirotropin uyarıcı hormon(trh) Serbest T4 İndeksi(FT4İ) TSH uyarı testi T3 Resin Uptake(T3RU) T3 süpresyon testi Total T3(TT3) Serbest T3(FT3) Serbest T3 İndeksi(FT3İ) Tiroid Uyarıcı Hormon(TSH) Serolojik Testler -Tiroid peroksidaz antikorları(tpo Ab) -Antimikrozomal antikor(ama) -Anti Tiroglobulin antikorlar(ata) -TSH reseptör antikorları(tr Ab) -Tiroid stimülan immünglobulin(tsi veya TS Ab) -Tiroid bloke edici antikorlar(tb Ab) Tiroglobulin Kalsitonin A1-sTSH:Non-izotop immunometrik TSH analizi (stsh) ile hipertiroidizmdeki en düşük düzeyden sağlıklı kimselerdeki konsantrasyona kadar olan değerler gösterilebilmektedir. Bu nedenle Tiroit Hastalıkları Topluluğu 1993 yılında stsh testini tiroit disfonksiyonu için tek tarama testi olarak önermiştir. Yüksek duyarlılıktaki bu modern analiz tekniği hipertiroidili hastalardaki suprese düzeyler ile ötiroit bireylerdeki normal TSH düzeylerini güvenilir bir şekilde ayırt edebilip bu teknikle TSH 0,001 mu/l ye kadar duyarlı olarak ölçülebilmektedir. Ötiroit durumun sürdürülmesi, kana uygun miktarda tiroksin salınımı ve bunun hipofiz tarafından kontrolüne bağlıdır (TSH salgısının artması ve azalması). Hipotalamus-hipofiz ekseni normal çalıştığı sürece TSH düzeyini tiroit hormonunun hipofizdeki etkinliği belirler ve bireylerin ötiroit durumda tutulmasını sağlar. Özellikle FT4 düzeyindeki küçük bir değişim TSH nın katlanarak artmasına veya azalmasına neden olur. Tiroit hormonlarının endojen artışlarında görülen düşük TSH direkt olarak hipofizden TSH sekresyonunun inhibisyonuna ve indirekt olarak da hipotalamik TRH sekresyonunun azalmasına bağlıdır. Belirgin hipertiroidili hastalarda TSH duyarlı yöntemle ölçüldüğünde serum TSH sının baskılandığı belirlenir. Dolayısıyla 19

20 stsh hipertiroidizmin tanısını önemli ölçüde kolaylaştırmıştır. 28 stsh, primer hipotiroidizmin ve subklinik hipertiroidizm tanısında, tiroit hormon replasman (hipotiroidizm) ve süpresyon (benign guatr ve tiroidektomi yapılmış diferansiye tiroid karsinomu) tedavilerini değerlendirmede ideal bir testtir. Ancak serum TSH düzeyi her zaman tiroidin fonksiyonel durumunu doğru olarak yansıtmayabilir. Örneğin hiper yada hipotiroidizmin tedavisi sırasında tiroit hormon düzeyleri hızla değiştiğinden TSH nın FT4 ile sabit bir dengeye ulaşması uzun sürer (bazen 6 aya kadar). Tiroit hormonlarına direnç varsa ve klinik ötiroit veya hipertiroidili hastalarda, FT3 konsantrasyonunun yükselmiş olmasına karşın TSH düzeyi normal ya da yüksektir. Hipertiroidizm, çoğu kez artmış TSH salgısı sonucunda gelişmediğinden TSH salgısı ve serum TSH düzeyi, artmış tiroit hormonu düzeyleri ile genellikle baskılanmış bulunmaktadır. Klinik olarak tiroit disfonksiyonu bulunmadığını gösteren en etkin tek laboratuar testi duyarlı TSH dır (sensitive TSH, stsh). Tiroit disfonksiyon olasılığı klinik olarak yüksek olan hastalarda eğer hipotiroidizmden şüpheleniliyorsa stsh ve serbest T4 (FT4), eğer hipertiroidizmden şüpheleniliyorsa ek olarak FT3 ya da total T3 düzeylerinin bilinmesi gereklidir. A2-Total T4 (TT4,Total Tiroksin): Serum total T4 düzeyi tiroit fonksiyonunu göstermede çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Total T4 sadece T4 bağlanma anomalilerini göstermede güvenlidir. A3-Free Tiroksin (FT4): Proteine bağlanmayan bu fraksiyon hücrelere girer ve burada T3 e dönüşür. Aynı zamanda tiroit hormonunun hipofizdeki negatif feed back etkisini oluşturur. Klinik hiper ya da hipotiroidizm gibi fonksiyonel tiroit hastalığı bulunan ve diğer hastalıklarla komplike olmamış bireylerde, tüm FT4 testlerinin tanısal kesinliği % dolayındadır. FT4 düzeyini hiçbir yöntemle tam ve güvenilir bir şekilde belirlemek mümkün olamamaktadır. Dolayısıyla hastalar FT4 ile değerlendirilirken dikkatli olunmalıdır

21 A4-Total T3 (TT3):TT3, proteine bağlı ve serbest T3 den oluşur. T3 de en çok TBG ye bağlanır. Ancak TBG düzeyindeki değişiklikler TT3 değerlerinin de değişmesine neden olur. T3 replasman tedavisindeki hastaların izlenmesinde de güvenilir bir test değildir, tiroit dışı hastalıklarda düzeyi değişebilmektedir. Ancak Graves hastalığında erken rekürrensten şüpheleniliyorsa TT3, TT4 den daha yararlı bir testtir. A5-Free Triiyodotironin (FT3): FT3 de TBG ne bağlı olarak değişme çoğunlukla yoktur. Muhtemel FT3 değerinin ölçüldüğü indeks daha güvenilir bir testtir. İdeal ve mantıksal olarak yararlı testin FT3 olması gerekirdi. Hiçbir FT3 testi gereğince araştırılmamıştır. Hatta klinik olarak FT3 ve TT3 den hangisinin daha değerli olduğu konusu da belirgin değildir. B-TİROİD OTOANTİKORLARI Tiroidin kendi antijenine otoantikor oluşturması ilk kez 1956 yılında Hashimoto tiroiditinde tanımlanmıştır (antitiroglobulin antikoru). Otoimmün tiroit hastalıklarında serumda tiroit otoantikorlarının varlığının gösterilmesi başlıca tanı yöntemidir. En sık kullanılanları antimikrozomal antikor (AMA), antitiroperoksidaz (TPOAb), antitiroglobulin antikorları (ATA) ve TSH reseptör antikorları (anti- TRAb) dir. Anti tiroit peroksidaz antikoru (TPO Ab): TPO follikül hücreleri içinde yeni sentezlenmiş tiroglobulinin follikül lümenine transferini sağlayan veziküllerin yapısında bulunur. Kronik otoimmün tiroiditli hastaların %90 dan fazlasında pozitiftir. Hashimoto tiroiditinde bu oran %90-100, Graves hastalığında ise %65-80 arasındadır. Titrenin yüksek oluşu ile tiroid fonksiyonu arasında ilişki yoktur. Anti-TSH reseptör antikorları: Graves hastalığının otoimmün patogenezi araştırılırken sonradan TSH reseptörüne karşı geliştiği tespit edilen bu otoantikorlar önceleri uzun etkili tiroit stimülatörü (Long acting thyroid stimulator-lats) olarak isimlendirilmiştir. TRAb nin iki tipi mevcuttur. Bunlardan tiroit stimüle eden antikor (TSAb) ya da tiroit stimülan immünglobulin (TSİ); Graves li hastaların %90-95 inde yüksek saptanır. Tiroit bloke edici immünglobulin (TBAb) ise geçici neonatal hipotiroidizmi olan bebeklerin annelerinde en yüksek düzeyde saptanmaktadır. 21

22 Anti tiroglobulin antikoru: TgAb otoimmün tiroiditlerin %60-70, Graves hastalığında ise %20-40 oranında saptanmaktadır. TPO Ab ile kıyaslandığında duyarlılığının düşük olması nedeniyle klinik değeri sınırlıdır RADYOLOJİK YÖNTEMLER A-DİREKT GRAFİ: Tiroit hastalıklarının ve nodüllerinin değerlendirilmesinde fazla bir tanı değeri olmasa da indirekt bulgular yol gösterici olabilir. Herhangi bir nedenle çekilmiş boyun anteroposterior (AP) ve lateral grafilerde opasite artışı veya posteroanterior akciğer grafilerinde retrosternal bölgeye uzanan opasite artışı guatrı akla getirir. Yine tiroit lojundaki yumurta şeklinde kalsifikasyon kalsifiye bir kisti, küçük kalsifikasyonlar ise psammoma cisimciklerini düşündürebilir. Hava yolunda daralma ve deviasyon da hem anestezist hem de cerrah için yol gösterici olabilir. 28,29 B-TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ: USG, yüksek frekanslı ses dalgalarının kullanılması ile oluşturulan bir görüntüleme yöntemidir ve bu yöntemde, sesin farklı dokularda farklı hızda yayılabilme özelliğinden faydalanılır. Tiroit USG si dinamik bir görüntüleme yöntemi olup cihazın özellikleri ve yapan kişinin deneyimine bağlıolmakla birlikte en fazla bilgi verici radyolojik yöntemdir. Tiroit, USG olarak her iki ana karotis arter ve juguler ven arasında trakeanın ön ve yanında yerleşmiş, USG nin gri tonlarında homojen görünümde ve düzgün sınırları olan bir yapı olarak görülür. Büyümüş tiroit(guatr) denebilmesi için Amerikan standartlarına göre kalınlığının 2 cm üzerinde, Avrupa standartlarına göre 1,7 cm nin üzerinde olması gerekir. USG tiroidin boyutları, volümü ve parankim özellikleri hakkında bilgi verirken; tiroiddeki büyümenin diffüz veya nodüllere bağlı olup olmadığını; nodüllerin sayıları, boyutları, eko özelliklerini; çevre dokulara varsa invazyonu ve boyun lenf düğümleri hakkında bilgi verir Zanella E,Rulli F,Muzi M,Sianesi M,Danese D,Sciacchitano S,Pontecorvi A. Prevalance of Thyroid Cancer in Hyperthyroid Patients Treated by Surgery.World J. Surgery. 22: , 1998 Tunçbilek A. Direkt Radyografi, Bilgisayarlı Tomografi, Ultrasonografi, Renkli Doppler Ultrasonografi.İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi.Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul. bölüm 3: ,

23 Endemik guatr bölgelerinde tiroit nodülleri en sık görülen patolojilerdendir. Çapları 3 mm e kadar olan nodülleri USG saptayabilir. USG de tespit edilen nodüller, eko yapısına göre solid nodül, kistik nodül ve mikst yapıda nodül olarak üçe ayrılır. Parankim ekosu ile aynı ekoda olan nodüller izoekoik, parankimden daha yüksek ekoda olan nodüller hiperekoik, parankimden daha düşük ekoda olan nodüller hipoekoik, kistik yapıda olan nodüller ise ekosuz olup anekoik nodül olarak görülürler. Gerçek nodüllerin yanında subakut tiroiditin son evrelerinde ve Hashimoto tiroiditinde olduğu gibi psödonodüller de görülebilir. Bunlar sınırları düzensiz ve parankimden net ayrılamayan hipoekoik alanlar şeklindedir ve dikkat edilmez ise gerçek nodüller ile karıştırılabilirler. Nodüllerin malign-benign ayrımında USG fikir verici olabilir. İçinde mikropartikül olan ve solid yapı içermeyen anekoik ve 4 cm den küçük nodüllerle, genellikle kenarları düzenli, etrafında ince hipoekoik halosu olan nodüller benign olarak değerlendirilir. Mikrokalsifikasyon içeren ve/veya düzensiz kenarı olan nodüllerde malignite şansı fazladır. USG de malignitenin en önemli bulgusu ise nodülün belirgin olarak ekstratiroidal uzanım göstermesidir. C-RENKLİ DOPPLER USG: Doppler USG de ses dalgalarını kullanır, farkı damar içindeki eritrositlerin akımını, damardaki akım hızı ve damar direnci gibi kriterleri de belirleyebilmesidir. Renkli Doppler USG ile tespit edilebilen tiroit parankiminde vaskülarite artışı Graves hastalığının akut alevlenme dönemi veya Hashimoto tiroiditini akla getirirken, psödonodüllerin ayrımında da yardımcı olur. Tiroit nodüllerinin vaskülarite paterni de malign-benign ayrımında fikir verici olabilir. Nodüllerin vasküler paterni Lagalle sınıflamasına göre 3 e ayrılmıştır. Tip I akım: Nodülde periferik veya santral vaskülarizasyon yoktur. Tip II akım: Vaskülarite sadece periferiktir. TipIII akım: Nodülde hem santral hem de periferik vaskülarizasyon vardır. Malign nodüllerde genel olarak tip III akım vardır. Otonom nodüllerin, papiller karsinomların ve folliküler karsinomların %90 ında tip III akım görülebilir. Ancak selim nodüllerde de bazen tip III akım görülebilir. Servikal lenf nodlarındaki vaskülarite artışı da metastaz lehine yorumlanabilir. 23

24 D-BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ: BT özellikle tiroidin konjenital anomalilerini ortaya koymada avantajlı bir tekniktir. Ayrıca tiroit kanserlerinin çevre dokulara invazyon derecesinin belirlenmesinde, retrosternal guatrların tanısında da kullanılmaktadır. E-MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME: MRG nin de kullanım alanları BT ye benzer. Multiplanar ve geniş görüntüleme sağlaması önemli avantajıdır TİROİT SİNTİGRAFİSİ: Sintigrafik görüntüleme, radyoaktif maddelerden yayılan ışınların özel tarayıcılar tarafından algılanıp, çeşitli sistemlerden geçirildikten sonra özel bir yazıcı ile film veya kağıt üzerinde çizilen noktacıklar halinde ya da bilgisayar ekranında gösterilmesidir. Özellikle gama kameralarla yapılan iki boyutlu görüntülemede alınan bilgiler çoğu zaman yeterlidir. Tiroit sintigrafisi tiroidin hem fonksiyonel durumunu hem de morfolojik özelliklerini ortaya koyması bakımından özellikle hipertiroidi olgularında vazgeçilemeyecek bir tanı aracıdır Tiroit sintigrafisi yorumlanırken; hastanın anamnezinin, tiroit palpasyonunun, varsa tiroit hormon ve USG sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi en sağlıklı sonuçları verecektir. Tiroit sintigrafisi; tiroit fonksiyonunun genel değerlendirilmesi, en büyük çapı 8 mm ve daha fazla olan nodüllerin fonksiyonel durumunun belirlenmesi, hipertiroidizm nedeninin belirlenmesi (özellikle Graves hastalığı ile sıcak nodül ayırımı), Basedow-Graves hastalığının tanısında ve izlenmesinde, antitiroid ilaç tedavisi gören hastalarda tiroit aktivitesinin devam edip etmediğinin belirlenmesi, sıcak nodüllerin otonomi kazanıp kazanmadığının belirlenmesinde, De Quervain subakut tiroiditinin tanısında, bezin organifikasyon bozukluklarında, ektopik tiroit aranmasında, retrosternal guatrların belirlenmesinde, iyi diferansiye tiroit karsinomlu hastaların izlenmesi ve metastazların saptanmasında kullanılmaktadır. 30 Noyek A.M, Finkelstein D.M, Witterick I.J, Kirsh J.C. Diagnostic Imaging of the Thyroid Gland. Falk SE. Thyroid Disease: Second Edition. Lippincott Raven. Philadelphia. 9: , T 31 Wilson A.G, O Mara R.E. Uptake Tests, Thyroid and Whole Body Imaging with Isotopes. Falk SE.Thyroid Disease: Second Edition. Lippincot Raven. Philadelphia. 8: ,

25 Nükleer Tıp Merkezlerinde tiroid sintigrafisinde genelde Tc-99m, I-123 ve I- 131 olarak üç madde kullanılmaktadır. Kullanılacak madde seçimi hastaya ve endikasyona bağlıdır. Tiroidin görüntülenmesinde kullanılan en ideal madde I- 123 tür. Ancak yarı ömrü kısadır ve depolanma sorunu vardır. I-131 ise hem tanı hem de tedavide kullanılabilmektedir. Tiroit sintigrafisinde en çok kullanılan madde Tc-99m dir. Ayrıca bazı özel durumlarda Gallium-67 (Ga-67) ve Tallium-201 (Tl- 201) de kullanılmaktadır. Tl-201 malign ve benign tiroit nodülü ayrımında yardımcı olabilir. Normal bir tiroit sintigrafisinde verilen izotop tiroit parankiminde global olarak homojen bir dağılım gösterir. Her iki lob simetrik olup, kelebek kanadı şeklinde görünüm verirler. Her iki lobun birleştiği kısım olan istmus sıklıkla görülmez. Yine normal sintigrafide tutulumda yer yer heterojeniteler izlenebilir. Nodüler guatrlarda sintigrafi ile elde edilen görüntüler; soğuk (nodül radyoaktif izotopu hiç tutmuyorsa), ılık (nodül radyoaktif izotopu etraf tiroit dokusu kadar tutuyorsa) ve sıcak (nodül radyoaktif izotopu etraf tiroit dokusundan daha fazla tutuyorsa) nodül şeklinde yorumlanmaktadır. Soğuk nodüldeki (hipoaktif) malignite insidansı %6-20 dir. Ilık (normoaktif) nodüldeki malignite insidansı %2-8 dir. Sıcak (hiperaktif) nodülde ise %1-2 dir. Nodül tespit etmede, I-131,Tc-99 a göre daha duyarlıdır. Graves (Basedow) hastalığının sintigrafik görünümü tipik olup tutulum homojendir ve global olarak artmıştır. Sintigrafinin bu hastalığın tanı ve takibinde önemli bir yeri olup ayrıca birlikte olabilecek soğuk nodüllerin varlığını da ortaya koyabilmektedir. (tedavinin şeklini değiştirebileceğinden önemlidir). Toksik multinodüler guatrda, nodüllerin bulunduğu bölgeler aktif olarak gözlenirken, diğer bölgeler sönmüş olarak izlenmektedir. Toksik soliter nodülde de benzeri bir görünüm oluşmaktadır İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ (İİAB): Tiroit dokusundan ince iğne aspirasyon biyopsisi ilk olarak 20.yy ın ortalarında tanımlanmış, ancak klinik kullanıma 1970 li yılların ikinci yarısından sonra yaygın olarak girmiştir. İnce iğne aspirasyon biyopsisinde amaç, 0,7 mm den daha küçük çaplı iğnelerle hedef 25

26 kitledeki hücreleri ya da çok küçük doku parçalarını, iğne lümeni ve iğnenin enjektörle birleştiği şeffaf bölümünün ( hub ) içine almaktır. Bu şekilde alınan materyalin değerlendirmesi malign, benign, şüpheli veya yetersiz materyal şeklinde yorumlanabilir. 32 Tiroit hastalıklarının tanısında diğer yöntemler daha çok tiroidin fonksiyonel ve morfolojik özelliklerini belirlerken, İİAB ile doku tanısı %90 ın üzerinde duyarlılık ve özgüllükle yapılabilmektedir. Böylece kanser şüphesi ile yapılacak cerrahi oranı %25 oranında azaltılabilmektedir. Malign lezyonlar içinde kesin tanı konabilen patolojiler; papiller, medüller, anaplastik karsinomlar, metastatik tümörler ve lenfomalardır. Bunlar içinde en sık görüleni papiller karsinomlar olup İİAB de genel görülme oranı %70 civarındadır. Gerek folliküler gerekse Hürthle hücreli lezyonlar ise sorun yaratır, çünkü bu lezyonlarda malign olduğunu belirten en önemli bulgu damar ve /veya kapsül invazyonunun tespitidir. İİAB bu özellikleri belirlemede yetersizdir. İİAB endikasyonları; Tiroitte soliter veya dominant nodül Boyunda tiroit dışı kitle (lenf düğümü) Tiroiditler (subakut tiroidit, Hashimoto tiroditi, Riedel tiroiditi) İİAB endikasyonu konurken ilk dikkat edilecek nokta hastanın tedavi amacıyla boyna düşük doz radyoterapi alıp almadığıdır. Eksternal radyasyon öyküsü varsa İİAB ye gereksinim olmayacaktır, çünkü bu hastalarda kanser, çoğunlukla multisentrik olarak ortaya çıkmakta ve İİAB kanser açısından negatif geldiğinde yanıltıcı olabilmektedir. Eksternal radyasyon öyküsü olan hastalarda nodül tespit edildiğinde direkt cerrahi tedaviye yönlenilmesi genel kabul gören bir görüştür. Nodül değerlendirilmesi dışında; bazen inatçı subakut tiroidit ile tümöre bağlı psödotiroidit tablolarının ayrımında, Hashimoto tiroiditinin zemininde gelişebilecek lenfoma veya karsinomun tanımlanmasında da İİAB yapılmaktadır. Selim 32 İnce Ü. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Tekniği. İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. İstanbul, Avrupa Tıp Kitapçılık İstanbul. bölüm:3: ,

27 lezyonların önemli bir kısmını kolloidal nodüller, tiroiditler ve kistler oluşturmaktadır. Selim rapor edilen olgularda yalancı negatif sonuçlar da alınabilir. Bunlarda yalancı negatifliği etkileyen en önemli faktörler; kanserin İİAB yapılan nodül dışından kaynaklanması, nodülün 3 cm den büyük olması ya da kistik dejenerasyon gösteren nodülde solid komponentten alınmamış olması olabilir. İlk İİAB de yetersiz veya şüpheli sonuç, İİAB endikasyonu konan ve palpasyonla kolay lokalize edilemeyen soliter veya dominant nodül, küçük ve tiroidin posterolateralinde yerleşmiş nodül, mikst yapıdaki nodülün solid kesimi, aspirasyon tedavisi yapılmış ve geride solid kısım kaldığından şüphelenilen kistik nodül, USG ile görüntülenebilen derin servikal lenf düğümü varlığı USG eşliğinde İİAB endikasyonlarını oluşturur TİROTOKSİKOZ VE HİPERTİROİDİZM Tirotoksikoz, dokuların yüksek miktarda tiroit hormonları ile karşılaşması sonucu gelişen klinik görünüme ya da sendroma verilen isimdir. Çoğu kez tiroidin işlevinde artışa bağlıdır. Fakat bazen dışarıdan fazla miktarda tiroit hormonu alınmasına, enflamasyona veya tiroit dışında bir bölgeden tiroid hormonu salgılanmasına bağlı da olabilir. Hipertiroidizm Nedenleri : Graves(Basedow) hastalığı Toksik multinoduler guatr (Plummer hastalığı) Toksik soliter nodul (Toksik adenom) Tiroidite bağlı hipertiroidizm 33 Tollin SR, Mery GM, Jelveh N, Fallon EF, Mikhail M, Blumenfeld W, Perlmutter S: The use of fine- needle aspiration biopsy under ultrasound guidance to assess the risk of malignancy in patients with a multinodular goiter. Thyroid 10: , 2000 T 34 Watters DA, Ahuja AT, Evans RM, Chick W, King WW, Metreweli C, Li AK. Role of ultrasound in the management of thyroid nodules. Am J Surg. 164: , 1992 T 35 Tomimori EK, Camargo RY, Bisi H, Medeiros-Neto G. Combined ultrasonografic and cytological studies in the management of thyroid nodules. Biochimie. 81: , 1999 T 36 Kakkos SK, Scopa CD, Chalmoukis AK, Karachalios DA, Spiliotis JD, Harkoftakis JG, Karavias DD,Androulakis JA, Vagenakis AG. Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications:j Clin Ultrasound. 28: ,

28 -Subakut tiroidit -Ağrısız tiroidit -Radyasyon tiroditi Ekzojen hipertiroidizm -İyatrojenik hipertirodizm -Faktitisya hipertiroidizm -İyoda bağlı hipertirodizm -İlaca bağlı hipertiroidizm (Amiodaron ve Lityum) Ektopik hipertiroidizm TSH nın aşırı salınımı -Hipofizer adenomlar -TSH nın nonneoplastik hipofizer sekresyonu Tiroit karsinomu Trofoblastik tümörler Gebelik GRAVES HASTALIĞI: Graves hastalığı yada diffuz toksik guatr, en sık rastlanan tiroroksikoz tipidir. İlk kez Galli bir hekim olan Caleb Parry tarafından, 1825 te tanımlanmıştır. Ancak hastalık, 1835 te tanımlayan İrlanda lı Robert Graves in adıyla anılır. Graves hastalığı tiroit, göz, deri olmak üzere pek çok sistemi etkileyen nedeni tam olarak bilinmeyen otoimmün bir hastalıktır. Graves hastalığı her yaşta görülebilmesine karşın sıklıkla genç kadın hastalarda ortaya çıkar. Hipertiroidizmin en sık görülen nedenidir ve toksik diffüz guatr adı ile eş anlamlı olarak da kullanılmaktadır. Genellikle tiroit bezi diffüz olarak büyümüştür. 37 Graves hastalığında; toksik diffüz guatr, oftalmopati ve pretibial miksödemden oluşan klasik triad başlığı altındaki özelliklerin bir ya da daha fazlasının hastada bulunması sözkonusudur. Tiroit dışı bulguların olmaması hipertiroidili bir hastada Graves hastalığını ekarte ettirmez. Oftalmopatinin gidişi hipertiroidizmden farklı olabilir. 37 O Donnell AL. Hyperthyroidizm: Systemic Effects and Differential Diagnosis.Falk SE. Thyroid Disease: Second Edition. Lippincott Raven.Philadelphia. 14: ,

29 Graves hastalığının otoimmün etyolojisi ile ilgili olarak başlıca üç nokta üzerinde durulmuştur: 38 Baskılayıcı (supresör) T lenfositlerinde antijene özgü genetik defekt Çevresel etkenler HLA antijenleri ile ilişki. Tiroit follikül hücrelerindeki TSH reseptörüne karşı gelişen tiroit stimülan antikorların reseptöre bağlanmasıyla başlayan uyarım aşırı hormon yapımı ile sonuçlanır. İlk tespit edilen sorumlu antikor 1956 yılında Adams ve Purves tarafından tanımlanan Long Acting Thyroid Stimulator (LATS) dır (uzun etkili tiroit stimülan antikoru). Günümüzde tek antikor olmadığı, bu durumun oluşmasından daha önceleri LATS olarak bilinen bir grup antikorun sorumlu olduğu bilinmektedir (tiroid reseptör antikoru).graves hastalığını ve antikor üretimini hangi mekanizmaların başlattığı açık değildir.bir teoriye göre; baskılayıcı (supresör) T hücrelerinde bir bozukluk vardır. Bu nedenle yardımcı T hücreleri (helper),b hücrelerinin tiroit antijenlerine karşı antikor üretimini uyarabilir (TSİ,TgAb,TPOAb). Graves hastalığında saptanan başlıca tiroit antijenleri ; Tiroglobulin (Tg), Tiroit peroksidaz (TPO ; mikrozomal antijen), 64-kDa antijen, tirotropin reseptörüdür (TSH-R). Çevresel etkenlerden virüslerin, seks hormonlarının, yersinia enterocolica, yüksek düzeyde iyot alımı ve lityum üzerinde de durulmaktadır. Graves hastalığında ailevi bir eğilim de vardır. Çünkü, olguların %15 inin Graves li bir akrabası vardır. Ayrıca olguların akrabalarının %50 sinde dolaşımda tiroit otoantikorları saptanmıştır. Graves hastalığı spontan remisyon ve rekürrenslerle seyreden bir hastalıktır ve tedavisinde başlıca 3 yöntem vardır: Antitiroit ilaçlarla tedavi Radyoaktif iyot tedavisi Cerrahi tedavi (tiroidektomi) Gerek toksik nodüler guatrlarda gerekse Graves hastalığında antitiroit ilaçlar, radyoaktif iyot (I131) ve cerrahi gibi üç tedavi seçeneğinin varlığı hem hasta hem de 38 Uysal AR. Tirotoksikoz ve Hipertiroidizm. İşgör A (ed).tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul. bölüm 6: ,