Behçet Hastalýðýnda Göz Tutulumu *

Transkript

1 Behçet Hastalýðýnda Göz Tutulumu * Leyla S. ATMACA 1, Pelin ATMACA SÖNMEZ 2 Behçet hastalýðý, 1937 yýlýnda dermatolog Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafýndan oral aft, iridosiklit ve genital ülserden oluþan bir hastalýk olarak tarif edilmiþtir 1. Kronik, multisistemik, inflamatuar bir hastalýktýr. Akdeniz ve Uzakdoðu ülkelerinde daha fazla görülür. Görülme sýklýðý Japonya'da 2 % 0.013, Amerika Birleþik Devletleri'nde 3 ise yýlda 1/ olarak bildirilmiþtir. Ülkemizde bölgesel olarak yapýlan çalýþmalarda prevalans 'de 84 ve 375 olarak saptanmýþtýr. Hastalýðýn genellikle erkeklerde daha sýk görüldüðü bildirilse de, Japonya ve Kore'de erkek kadýn oranýnýn eþit veya 1'in altýnda olduðunu bildiren çalýþmalar vardýr 6. Ülkemizde ise erkek kadýn oraný, Atmaca ve ark. 7 tarafýndan 5.2, Özdal ve ark. tarafýndan 3.168, Ankara Üniversitesi Behçet Merkezi 9 tarafýndan 1.03 olarak bildirilmiþtir. Tezel ve ark.10 olgularý 5 yýl izledikleri prospektif çalýþmalarýnda, kadýn erkek oranýný baþlangýçta 0.96 bulmuþlar ancak 5 yýllýk izlem süresi sonunda erkek olgularda göz tutulum prevalansýný kadýn olgulara göre 2.5 kat fazla saptamýþlardýr. Hastalýðýn ortalama baþlama yaþý yaþlarý arasýndadýr. Çocuklarda ve yaþlýlarda daha nadir görülür. Atmaca ve ark. 7, 540 Behçet hastasýný inceledikleri çalýþmalarýnda göz bulgularýnýn baþlama yaþýnýn erkeklerde en fazla yaþ grubunda, kadýnlarda ise 19 yaþýn altýnda ve 35 yaþýn üstünde olduðunu bildirmiþlerdir. Etiyopatogenezi henüz açýklýk kazanmamýþ olmakla birlikte, HLA-B51 ile Behçet hastalýðý arasýnda saptanan baðlantý, genetik etkiyi doðrulamaktadýr 11. Japonya'daki Behçet hastalarýnda aile öyküsü %2-3 oranýnda, Türk ve Orta Doðulu hastalarda ise %8-34 olarak bildirilmiþtir Gül ve ark. 16, Behçet hastalýðýnýn kardeþlerde görülme oranýný %4.2 olarak saptamýþlar ve hastalýðýn kardeþlerde görülme risk oranýnýn yüksek olmasýnýn genetik etkiyi desteklediðini bildirmiþlerdir. Önal ve ark. 17, Behçet hastalýðý tanýsý alan 5 kardeþ çifti inceledikleri çalýþmalarýnda, 3 çift kardeþin benzer olmayan klinik seyir gösterdiðini ve kardeþler arasýnda hastalýðýn kýzlarda daha erken baþladýðý ve daha kötü bir seyir gösterdiðini bildirmiþlerdir. Genetik etkiyi destekleyen ve aile öyküsünün, çocukluk çaðý Behçet hastalýðýnýn tanýsýnda yer almasý gerektiðini bildiren bir çalýþmada, çocukluk çaðýnda hastalýðýn baþladýðý grupta Resim 1: Ýridosiklit sekeli Resim 2: Sýcak hipopiyon * 2003 TOD Nisan Kursunda sunulmuþtur. 1- Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim Dalý, Prof. Dr. 2- Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi, Uzm. Dr. Geliþ Tarih : 19/03/2004 Kabul Tarihi : 28/03/2004

2 78 Behçet Hastalýðýnda Göz Tutulumu Resim 3: Soðuk hipopiyon Resim 4: Týkayýcý retina vasküliti Resim 5: Damarlarda geniþleme ve kývrým artýþý ailede Behçet hastasýna %12.3 oranýnda rastlanýrken, bu oran eriþkin Behçet hastalarýnda %2.2 olarak bulunmuþtur 18. Behçet hastalýðý genel olarak erkeklerde daha sýk olmasýna karþýn, HLA B51'in cinsiyetler arasý daðýlýmýnda fark saptanmamýþtýr 19. Ortaç ve ark. 19 HLA B51 antijenini Behçet olgularýnda %68, kontrol grubunda ise %21 oranýnda bildirmiþlerdir. Nishiyama ve ark. 20, ailesel Behçet hastalýðý olan olgularda %53.1 oranýnda HLA-B51 saptamýþlardýr. Göz tutulumlu olgularda bu oran %64 iken, göz tutulumu olmayan olgularda ise %14.3 bulunmuþtur. Bununla birlikle, Kaya ve ark.nýn 21 çalýþmasýnda göz tutulumlu olgularda HLA-A29'un arttýðý, HLA-Bw6'nýn ise azaldýðý saptanmýþtýr. Rölatif risk çeþitli ülkelerde oldukça farklý bildirildiðinden, HLA B51'in Behçet hastalýðýndaki tanýsal deðeri önemli olmakla beraber kýsýtlýdýr. Behçet hastalýðýnda tüm organ sistemlerindeki ortak histopatolojik lezyon, týkayýcý vaskülittir. Hastalýðýn esas patolojik bulgularý lenfomononükleer hücrelerin damar çevresine birikimi, endotel hücrelerinin þiþmesi veya çoðalmasý sonucu küçük damarlarda kýsmi týkanýklýk ve Resim 6: Damarlarda kýlýflanma ve optik atrofi fibrinoid dejenerasyondur. Fitizik olmasý nedeniyle enükle edilen Behçet hastalýðý tanýlý bir gözde yapýlan histopatolojik çalýþmada, bazý damar duvarlarýnda fibrinoid nekroz, hemoraijk nekroz kümeleri ve monositik hücreler saptanmýþtýr 22. Koroidde de lenfositlerin hakim olduðu orta derecede hücresel infiltrasyon izlenmiþtir. Retina ve uveadaki hücrelerin çoðunun T hücreleri olduðu, ancak yer yer B hücre kümelerinin de bulunduðu bildirilmiþtir. CD4/CD8 oraný 1.5/1.0 olarak saptanmýþtýr. Özellikle endotel hücrelerinde olmak üzere bol miktarda HLA-DR, HLA-DQ ve yapýþma molekülleri (hücreler arasý yapýþma molekülü-1, E-selektin, damar hücresi yapýþma molekülü, lenfosit iþlev-baðýmlý antijen 1a ve b) saptanmýþtýr. Charteris ve ark. 23 Behçet'li gözde yaptýklarý histopatolojik çalýþmada, damar içi ve çevresinde CD4+ T lenfositlerini saptamýþ, ancak hiç CD8+ hücresi izlememiþlerdir. Charteris ve ark.nýn 24 yaptýklarý bir baþka çalýþma da ise, koroidde çoðunlukla CD4+ lenfosit ve makrofajlarýn bulunduðu, B- lenfositlerin ise nadir görüldüðü bildirilmiþtir. Ayrýca kompleman ve immünglobulin birikimi de

3 Ret - Vit 2004; 12 : saptanmamýþtýr. Bununla birlikte, Mullaney ve ark. 25, episkleral ve koroid ven damar duvarýnda IgG, IgA ve C3 kompleman saptamýþlardýr. Elde edilen histopatolojik ve klinik veriler 25, Behçet hastalýðýna immun kompleks vaskülitinin yol açtýðý kanýsýný uyandýrmýþsa da, bugün için geçerli olan görüþ T-hücre baskýlayýcý sistem bozukluðunun ana rolü oynadýðý ve aðýr bir immunolojik bozukluk olduðudur 26,27. Etyopatogenezi aydýnlatmak için pek çok çalýþma yapýlmaktadýr. Behçet hastalýðýndaki tromboza hiperhomosistineminin yol açabileceðini bildiren çalýþmalar olduðu gibi 28,29, tromboz oluþumunda Faktör V Leiden mutasyonunun rolü olduðunu ileri süren çalýþmalar da vardýr 30,31. Göz tutulumu olan Behçetli olgularda Faktör V Leiden, kontrol grubuna göre anlamlý derecede yüksek bulunmuþ, en yüksek oran da retinada týkayýcý hastalýðý olanlarda izlenmiþtir. Yeni bulunan bir nöroendokrin hormon olan leptinin, endotel iþlevini düzenleyici etkisi nedeniyle Behçet hastalarýnda anlamlý oranda yüksek olduðu ve endotel tamirinde etkisi olabileceði belirtilmiþtir 32. Behçetli olgularda aköz humördeki nitrik oksid miktarý, kontrol grubuna göre anlamlý olarak yüksek bulunmuþtur 33. Bununla birlikte, aktif evredeki Behçetli ve diðer üveitli olgularýn gözyaþýndaki nitrit ve nitrat düzeyleri, kontrol grubuna göre anlamlý oranda düþük saptanmýþtýr 34. Kim ve ark. 35, Behçetli olgularda hümör aközdeki çözünür Fas antijenini kontrol grubuna göre anlamlý derecede yüksek olduðunu ve antijen miktarýnýn üveitin þiddetiyle baðlantýlý olduðunu bildirmiþlerdir. Göz tutulumu olan Behçet hastalarýnda serum sialik asit düzeyleri ataklar sýrasýnda ve arasýnda kontrol grubuna göre yüksek bulunmuþtur 36,37. Ayrýca, Behçet hastalýðýnýn aktif döneminde, kandaki retina otoantijenine (S antijeni) cevaplý lenfositlerde artýþ saptanmýþtýr 38. Hastalýðýn tanýsý klinik olarak konur, özgül bir laboratuar testi yoktur. Taný için majör kriterler oral aft, genital ülser, göz ve deri tutulumudur. Minör kriterler ise Resim 7: Retinada kanama, eksuda ve ödem artrit, gastrointestinal lezyonlar, epididimit, damarsal lezyonlar ve merkezi sinir sistemi tutulumudur. Bu belirtilere göre hastalýk komplet, inkomplet, þüpheli ve olasý olmak üzere 4 grupta incelenebilir. Dört majör kriterin de olmasý halinde hastalýk komplet Behçet hastalýðý olarak tanýmlanýr. Üç majör kriter veya göz tutulumu ile birlikte bir major kriter varsa inkomplet denir. Göz tutulumu hariç 2 majör belirti varsa þüpheli, 1 majör belirti varsa olasý olarak adlandýrýlýr 39. Bir baþka tanýlandýrma ise Uluslararasý Çalýþma Grubu kriterleridir 40. Tekrarlayan oral aftla birlikte þu 4 bulgudan en az ikisinin olmasý gerekir: Tekrarlayan genital lezyonlar, göz tutulumu, deri tutulumu, paterji testi müsbetliði. Göz tutulumu, genellikle oral ve genital afttan 3-4 yýl sonra baþlar. Tezel'in çalýýþmasýnda bu süre 5.7 yýl olarak bulunmuþtur 10. Göz tutulumu çeþitli çalýþmalarda %23-96 oranýnda bildirilmiþtir 41,42. Arka segment tutulumu ise, Behçet'li olgularýn %50-93'ünde görülür 43,44. Göz tutulumu olgularýn % 'ünde iki taraflýdýr 7,8. Behçet hastalýðýnýn en sýk karþýlaþýlan göz bulgusu Resim 8: Makula deliði Resim 9: Optik disk ödemi

4 80 Behçet Hastalýðýnda Göz Tutulumu Resim 10: Papilödemi Resim 11: Optik atrofi ve içi boþ damarlar iki taraflý, tekrarlayýcý, granülomatöz olmayan iridosiklittir (Resim 1). Hastalýðýn atak ve remisyonlarla seyrettiði kabul edilmekle birlikte, Tezel'in çalýþmasýnda olgunun 5'inde sessiz seyreden ön üveit ataklarýnýn periodik muayenelerde saptanmasý, Behçet'li olgularda laser cell-flare meter ile yapýlan çalýþmalarda kan-aköz bariyerindeki hasarýn uzun süre devam ettiðinin gösterilmesi 45 ve oftalmoskopik olarak fundus patolojisi saptanmayan olgularýn %6.3'ünde flöresein anjiografi ile kan-retina bariyerinin yýkýldýðýnýn gösterilmesi 44, tutulumun süregen olabileceðini düþündürmektedir. Hastalýðýn özgün tanýmýnda da yer aldýðý gibi iridosiklite hipopiyon eþlik edebilir. Benezra ve Cohen 46, Behçet'li olgularýn %44'ünde hipopiyon saptamýþlar; bu olgularýn %24'ünde silier enjeksiyonun eþlik ettiði sýcak hipopiyon (Resim 2), %20'sinde ise silier enjeksiyonun olmadýðý soðuk hipopiyon (Resim 3) olduðunu bildirmiþlerdir. En sýk ön üveit görülmekle birlikte, hastalýðýn karakteristik bulgusu týkayýcý ve nekrotizan retina vaskülitidir (Resim 4). Hem arterleri, hem de venleri etkiler ve periflebit ve/veya arteritis obliterans tablosu görülür. Vitreusda hücre, ven ve kapillerde geniþleme (Resim 5), damarlarda kýlýflanma, içi boþalmýþ ve incelmiþ damarlar (Resim 6), retinada kanama eksuda, ödem, (Resim 7), ven týkanýklýðý, makula ödemi, makula deliði (Resim 8), koroidit, optik disk ödemi (Resim 9), papilödem (Resim 10), optik atrofi (Resim 11), retina ve/veya disk neovaskülarizasyonu (Resim 12) ve vitreus kanamasý (Resim 13) gibi çeþitli arka segment bulgularý görülebilir gözde arka segment bulgularýný ve sýklýðýný araþtýran çalýþmada arka segment tutulumu %82.9 ve iki taraflý tutulum da %87 olarak bulunmuþtur 8. Olgularýn %93'ünde vitritis, %23.7'sinde damarlarda kýlýflanma, %17.9'unda optik atrofi, %11.3'ünde makula ödemi, %9'unda retina kanamasý, %8.22'sinde makulada yýldýz görünümü, %7.4'ünde optik diskte solukluk, %6.6'sýnda retina ödemi ve %5.8'inde de retina ven dal týkanýklýðý saptanmýþtir. Flöresein anjiografide %38 olguda damarlardan boya sýzýntýsý, %14.8'inde optik diskte hiperflöresans ve %11.3 olguda da makulada hiperflöresans saptamýþlardýr 8. Behçet hastalýðýnda, nadir de olsa koroid neovaskülarizasyonu ve diskiform skar geliþebilir 47. Garcher ve ark 48., iki taraflý ani görme kaybýyla gelen 61 yaþýndaki hastada, makulada iskemi, çevre Resim 12: Disk neovaskülarizasyonu Resim 13: Disk neovaskülarizasyonundan vitreus kanamasý

5 Ret - Vit 2004; 12 : Resim 14: a) Normal fundus görünümü. b) FA'da diskte hiperflöresans Resim 15: FA'da retina damarlarýndan flöresein sýzýntýsý retinada vaskülit ve iskemi saptamýþlar ve eþlik eden bulgularla Behçet hastalýðý tanýsý koymuþlardýr. Sistemik steroid baþlanan hastada, görme keskinliðinde ve makula iskemisinde 1 haftada düzelme bildirilmiþtir. Yýlmaz ve ark. 49 da Behçet tanýsý almýþ panüveitli 3 olguda makula iskemisi ve çevre retinada vaskülit saptamýþlar, görme keskinliðinin ve makula iskemisinin tedavi sonucunda 2 gözde düzeldiðini, 1 gözde ise düzelmediðini bildirmiþlerdir. Behçet hastalýðýnda santral retina arter týkanýklýðý ve retina yýrtýðý da bildirilmiþtir 50,51. Behçetli bir olguda tekrarlayýcý papillit ve vitritis ataklarý sonucunda miyelinli retina sinir liflerinde demiyelinizasyon geliþen bir olgu bildirilmiþ ve bu bulgunun merkezi sinir sisteminin tutulumunun habercisi olabileceði belirtilmiþtir 52. Göz tutulumunun erken teþhisinde ve hastalýðýn takibinde flöresein anjiografi önemli bir yer tutar. Görmenin etkilenmediði ve oftalmoskopla normal olarak deðerlendirilen gözlerde FA'da etkilenmiþ retina damarlarýndan sýzýntý olabilir. Yapýlan bir çalýþmada bu Resim 16: FA'da kistik makula ödemi oran %6.3 olarak bulunmuþtur 44 (Resim 14 a-b). Vaskülitik retina damarlarýndan ve optik diskten sýzýntýnýn (Resim 15) yaný sýra boya göllenmesi, damar duvarýnda boyanma, kistoid makula ödemi (Resim 16), damar týkanýklýklarý, iskemik alanlar (Resim 17), telenjiektazi, disk (Resim 18) ve retina neovaskülarizasyonlarý saptanabilir Behçet hastalýðý esas olarak retinayý tutmakla birlikte, koroidi de etkileyebilir. Ýndosiyanin yeþili anjiografisi (ÝYA) ile yapýlan çalýþmalar Behçet hastalýðýnda koroid tutulumunu desteklemektedir. 62 Behçet hastasýnýn 112 gözüne uyguladýðýmýz ÝYA'da, koroid dolum defektini (Resim 19) %3.6, düzensiz koroid dolumunu %4.5, koroid damarlarýndan sýzýntýyý (Resim 20) %9.8 olguda saptadýk. %76.8 olguda ÝYA'da saptanan hiper veya hipoflöresan nokta veya alanlar FA'da saptanamadý 53 (Resim 21 a-b). Matsuo ve ark. 54 ise, 63 Behçet'li göze ÝYA uyguladýklarý çalýþmalarýnda %25 olguda koroid damar duvarýnda boyanma, % 5 olguda koroid damarlarýndan sýzýntý, %17 olguda da düzensiz koroid dolumu saptamýþlardýr. Ayrýca, ÝYA'da görülen hiperflöresan noktalarýn %66'sý, hipoflöresan

6 82 Behçet Hastalýðýnda Göz Tutulumu Resim 17: FA'da iskemik alanlar ve anastomozlar Resim 18: FA'da disk neovaskülarizasyonu Resim 19: ÝYA'nýn erken evresinde koroid dolum defekti plaklarýn %35'i FA'da saptanmamýþtýr. Episklerit (Resim 22), filamanter keratit, kornea ülseri, konjonktivit, subkonjonktival kanama ve göz dýþý kaslarda felç de az görülen ancak eþlik edebilen bulgulardýr. Konjonktiva ülseri de nadir görülmekle birlikte, Behçet hastalýðý için özgül bir klinik bulgu olabileceði öne sürülmüþtür 55. Matsuo ve ark. 56, 152 Behçetli olgunun 4'ünde (%2.6) konjonktiva ülseri saptamýþlar ve ülserin, bulgularýn alevlendiði dönemde ortaya çýktýðýný belitmiþlerdir. Arka sineþi, periferik ön sineþi, oklüzyo ve seklüzyo pupil ve bunlara baðlý ikincil glokom, katarakt (Resim 23), iris atrofisi, rubeosis iridis, neovasküler glokom, traksiyonel retina dekolmaný ve fitisis bullbi baþlýca komplikasyonlardýr. Ayýrýcý tanýda, retina vaskülitine yol açan sistemik hastalýklardan lupus eritematozus, sarkoidoz, poliarteritis nodosa; enfeksiyöz ajanlardan sfilis, tüberküloz, sitomegalovirus; göz bulgularýnýn aðýrlýklý olduðu hastalýklardan Vogt-Koyanagi-Harada, Eales hastalýðý (Resim 24) ve idiopatik pars planit gibi Resim 20: ÝYA'nýn erken evresinde koroid damarlarýndan sýzýntý durumlar düþünülmelidir. Hastalýðýn seyri ve prognozu deðiþkendir. Ön üveitin daha baskýn seyrettiði olgularda prognoz daha iyidir. Yapýlan bir çalýþmada, olgularýn % 74'ünde 6-10 yýl içinde yasal körlük geliþtiði bildirilmiþtir 46. Göz bulgularýnýn baþlamasýyla görme kaybý arasýndaki sürenin ortalama 3.36 yýl olduðu bildirilmiþtir 57. Hastalýk, erkeklerde ve gençlerde daha aðýr seyretmektedir 58. Demiroðlu ve Dündar 59 ise, bulgularýn gençlerde daha sýk ve ciddi olduðunu saptarken; cinsiyetin, hastalýðýn seyrinde etkili olmadýðýný bildirmiþlerdir. Kural-Seyahi ve ark yýllýk takip sonuçlarýný yayýnladýklarý çalýþmalarýnda, mortalite ve morbidite oranlarýnýn genç erkeklerde anlamlý derecede fazla olduðunu, ayrýca göz bulgularýnýn baþlamasýnýn ve yarattýðý hasarýn en fazla hastalýðýn ilk birkaç yýlý içinde olduðunu bildirmiþlerdir. Göz tutulumunun geç ortaya çýktýðý olgularda görme prognozunun daha iyi olduðunu bildirmiþlerdir. Tezel ve ark 'u inkomplet, 19'u þüpheli, 9'u olasý toplam 57 göz tutulumu olmayan Behçet hastasýný 5 yýl prospektif olarak inceledikleri çalýþmalarýnda, izlem

7 Ret - Vit 2004; 12 : Resim 21: a) ÝYA'nýn geç evresinde hiperflöresan noktalar. b) FA'da bu noktalar görülmemekte boyunca erkek olgularýn %27.5'inde, kadýn olgularýn ise %10.7'sinde göz tutulumu geliþmiþ. Göz tutulumu klinik evrelere göre incelendiðinde, þüpheli ve olasý Behçet gruplarýnda her iki cins arasýnda fark saptanmazken, inkomplet Behçet'li erkek olgularda kadýnlara göre anlamlý olarak fazla bulunmuþ. Bu oran 3. yýldan baþlayarak giderek artmýþ. Göz tutulumu geliþen 11 olgunun 8'inde (%72.7) paterji testi olumlu sonuç vermiþtir. Göz tutulumu geliþenlerde paterji testinin pozitif olma olasýlýðý, göz tutulumu geliþmeyenlerden fazla bulunmuþ. Ayrýca göz tutulumu geliþenlerde, geliþmeyenlere oranla HLA B5 doku tipinin ve ailesinde oküler Behçet öyküsünün daha sýk olduðu saptanmýþ. Paterji ve HLA B5 birlikteliði, göz tutulumu olanlarda %63.6 iken, olmayanlarda %17.3 imiþ. Minör bulgulardan en sýk (%49) artritin geliþtiði saptanmýþ. Ýkinci sýklýkta (%10) gastrointestinal ve solunum sistemi bulgularý izlenmiþ. Göz tutulumu olan olgularýn ana semptomlarý incelendiðinde, sýrasýyla aft, genital ülser, cilt ve göz tutulumunun en sýk görüldüðü saptanmýþ. Genital ülser tesbiti için anamnezin her zaman yeterli olmayabildiði, ayrýntýlý bir jinekolojik muayene ile genital bulgularýn sanýlandan daha fazla olduðunun ortaya çýkacaðý bildirilmiþtir. Beþ yýllýk izlem sonunda göz tutulumu geliþen 11 olgunun 3'ünde (%27) panüveit, 5'inde (%45) arka üveit ve 3'ünde (%27) ön üveit geliþtiði saptanmýþ. Panüveitlerin tamamý ve arka üveitlerin %80'i erkek olgularda saptanýrken, ön üveitlerin %67'si kadýn olgularda geliþmiþ. 5 yýllýk izlem sonunda 11 olgunun 6'sýnda (%54.5) göz tutulumu iki taraflý olmuþ. HLA B5 varlýðý, aile öyküsü ve paterji testinin olumlu olmasýnýn göz tutulumu için risk faktörü olduðu saptanmýþtýr. Göz tutulumu olmayan olgularda, HLA B5'in, göz tutulumu geliþme riskini 9.3 kat artýrdýðý görülmüþtür. Baþka bir çalýþmada ise, HLA B51 pozitifliði, görme keskinliði 0.1'in altýnda olan olgularýn %56.8'inde, 0.1 ve üzerinde olan olgularýn ise %20.6'sýnda saptanmýþtýr 19. Ýki taraflý tutulumu olan olgularda (%62) HLA B51 pozitifliði, tek taraflý olgulara (%38) göre anlamlý derecede yüksek bulunmuþtur. Ancak atak sýklýðý ile HLA B51 arasýnda anlamlý bir iliþki saptanmamýþtýr. Oysa Matsuki ve ark. 61 sýk atak geçiren Behçet olgularýnda HLA B51 sýklýðýnýn daha fazla olduðunu saptamýþlardýr. Bu nedenlerle, HLA B51 pozitifliði, kötü prognoz lehine olabilir. Ankara Üniversitesi Behçet Merkezi'nden yapýlan çalýþmada oral aft bütün hastalarda izlenirken, erkeklerde genital ülser %85.6, eritema nodosum %45.5, papülopüstuler lezyonlar %59.5, tromboflebit %17.5, göz tutulumu %38.1, eklem tutulumu %11.3, damar tutulumu %11.7, nörolojik tutulum %3.3, gastrointestinal tutulum %1.4 ve pulmoner tutulum %1.8 oranýnda saptanmýþtýr. Bu oranlar kadýnlarda sýrasýyla %91, %49.8, %48.3, %3.5, %19.8, %11.8, %2.1, %1.3, %1.4 ve %0.03 oranýnda bulunmuþ. Göz tutulumu erkeklerde daha sýk izlenirken, kadýn hastalarda prognozun daha iyi olduðu saptanmýþ 9. Laghmari ve ark. 62, 13 çocukluk çaðý Behçet olgusunu inceledikleri çalýþmalarýnda, yaþ ortalamasýný 13.9 ve aile öyküsünü %30.7 olguda saptamýþlardýr. Oral aft tüm olgularda mevcutken, genital ülser %76 olguda varmýþ. Eklem tutulumu %30.7, nörolojik bulgular %46, damar tutulumu ise %38.4 oranýnda saptanmýþ. Göz tutulumu %76 olguda iki taraflý olup, Resim 22: Behçet hastalýðýnda episklerit

8 84 Behçet Hastalýðýnda Göz Tutulumu Resim 23: Katarakt ve arka sineþi sýklýkla makula ödemi ve retina vaskülitinin eþlik ettiði panüveit tablosu saptanmýþ. Behçet hastalýðý deðiþik ülkelerde deðiþik karakteristikler gösterebilmektedir. Ýngiltere ve ABD'de Behçet olgularýnda paterji testinin tanýsal bir önemi olmadýðý bildirilirken 43, Türk olgularda paterji pozitifliði %58 gibi yüksek oranda olabilmektedir 63. Paterji pozitifliðinin göz tutulumu için 7.5 kat risk içerdiði belirlenmiþtir 10. Ýngiltere ve Japon'yadaki Behçetli olgularýn karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada, Japon hastalarýn ortalama yaþýnýn daha fazla olduðu bildirilirken, iki grupta da hastalýk erkeklerde daha sýk izlenmiþtir 64. Gruplar arasýnda sistemik hastalýk tutulumu ve süresi açýsýndan fark saptanmamýþ. Bununla birlikte, göz tutulumunun süresi açýsýndan fark saptanmazken, Japonya'daki olgularda ön ve arka üveit sýklýðýnda Ýngiltere'deki olgulara oranla belirgin olarak fazla bulunmuþ. Optik disk ödemi, atrofisi ve görme keskinliði iki grupta da benzer bulunmuþ. Behçet hastalýðýnda orbitadaki hemodinamik deðiþiklikleri inceleyen çeþitli çalýþmalar vardýr. Özdemir ve ark. 65, göz tutulumu olan Behçet hastalarýnýn santral retina ve kýsa arka silier arterlerinin maksimum sistolik ve minimum diastolik akým hýzlarýnýn, göz tutulumu olmayan Behçet hastalarý ve kontrol grubuna göre anlamlý olarak düþük olduðunu tespit etmiþlerdir. Soylu ve ark. 66 ise, aktif ve inaktif tutulumu olan gözler arasýnda akým hýz ve indeksleri açýsýndan anlamlý bir fark tespit etmemelerine karþýn, aktif ve inaktif Behçet olgularýnýn kýsa arka silier arter akým hýzlarýnýn kontrol grubuna göre anlamlý derecede düþük bulmuþlar ve Behçet hastalýðýnda atak olsun veya olmasýn, orbitada hemodinamik deðiþikliklerin olduðu sonucuna varmýþlardýr. Erdem ve ark. 67 da, göz tutulumu olan Behçet hastalarýnda santral retina ve arka silier arterlerdeki maksimum sistolik ve diastolik akýmlarý, göz tutulumu olmayan ve normal olgulara göre daha düþük bulmuþlardýr. Ayrýca aktif enflamasyonda oküler kan akýmýnýn artýðýný da saptamýþlardýr. Duranoðlu ve ark. 68 Resim 24: Eales hastalýðý ise, göz tutulumu olmayan Behçetli olgularda ve kontrol grubunda tüm arterlerde diastol sonu kan akým hýzýný göz tutulumu olan Behçetli olgulara göre anlamlý olarak yüksek bulurken, direnç ve pulsatil indeksleri göz tutulumlu Behçet olgularýnda daha yüksek saptamýþlardýr. Gruplar arasýnda santral retina ven akým hýzlarý açýsýndan fark saptanmamýþtýr. Çelebi ve ark., kýsa silier arter ve santral retina arterlerindeki ortalama tepe sistolik ve diastol sonu akým hýzlarýný Behçetli olgularda kontrol grubuna gör anlamlý derecede düþük bulmuþlardýr. Oftalmik arterdeki tepe sistolik akým hýzý da Behçetli olgularda düþük bulunmuþtur. KAYNAKLAR 1. Behçet H: Uber rezideivierende, aphthose durch ein virus verursachte Geschwüre am Mund, am Auge und an den Genitalien. Dermatol Wochenschr 1937;46: Shimizu T, Ehrlich GE, Inaba G, et al: Behçet disease. Semin Arthritis Rheum 1979;8: Lehner T, Batchelor JR, Challacombe SJ, et al: An immunogenetic basis for the tissue involvement in Behçet's syndrome. Immunology 1979;37: Demirhindi O, Yazýcý H, Binyýldýz P, et al: Silivri Fener köyü ve yöresinde Behçet hastalýðý sýklýðý ve bu hastalýðýn toplum içinde taranmasýnda kullanýlabilecek bir yöntem. Cerrahpaþa Týp Fak Derg 1981;12: Yurdakul S, Günaydýn Ý, Tüzün Y, et al: The prevalence of Behçet's syndrome in a rural area in Northern Turkey. J Rheumatol 1988;15: Ohno S: Behçet's disease in the world. In Lehner T, Barnes CG: Recent advances in Behçet's disease, Royal Society of Medicine Services, London 1986, Atmaca LS, Ýdil A, Batýoðlu F: A descriptive study on Behçet's disease. Acta Ophthalmol Scand 1996;74: Özdal PC, Ortaç S, Taþkýntuna Ý, ve ark.: Posterior segment involvement in ocular Behçet's disease. Eur J Ophthalmol 2002;12:

9 Ret - Vit 2004; 12 : Tursen U, Gürler A, Boyvat A: Evaluation of clinical findings according to sex in 2313 Turkish patients with Behçet's disease. Int J Dermatol 2003;42: Tezel TH, Tezel G: Behçet hastalýðýnda oküler tutulum: Sýklýk ve risk faktörleri. Oftalmoloji 1993;2: Ohno S, Asanuma T, Suguiru S, et al: HLA-Bw51 and Behçet's disease. J Am Med Assoc 1978;240: Nishiura K, Kotake S, Ichiishi A, et al: Familial occurence of Behçet's disease. Jpn J Ophthalmol 1996;40: Nishiyama M, Nakae K, Hashimoto T, et al: Recent epidemiological features of familial Behçet's disease in Japan. Asian Medical Journal 1996;39: Shahram F, Chams C, Davatchi F, et al: Familial study in Behçet's disease, analysis of 1242 patients. 8th International Congress on Behçet's disease. October 7-9, 1998, Reggio Emilia, Italy, 1998:19, Akpolat T, Koc Y, Yeniay I, et al: Familial Behçet's disease. Eur J Med 1992;1: Gül A, Inanç M, Öcal L, et al: Familial aggregation of Behçet's disease in Turkey. Ann Rheum Dis 2000;59: Önal S, Tugal-Tutkun Ý, Urgancýoðlu M, et al: Clinical course of ocular Behçet's disease in siblings. Ocul Immunol Inflamm 2001;9: Kone-Paut I, Geisler I, Wechsler B, et al: Familial aggregation in Behçet's disease: high frequency in siblings and parents of pediatric probands. J Pediatr 1999;135: Ortaç S, Çakar P, Ünal M, ve ark.: Oküler tutulumlu Behçet hastalýðýnda HLA B51. Ret-vit 1999;7: Nishiyama M, Nakae K, Umehara T: A study of familial occurrence of Behçet's disease with and without ocular lesions. Jpn J Ophthalmol 2001;45: Kaya TI, Dur H, Tursen U, et al: Association of class I HLA antigens with the clinical manifestations of Turkish patients with Behçet's disease. Clin Exp Dermatol 2002;27: George RK, Chan C, Whitcup S, et al: Ocular immunopathology of Behcet's disease. Surv Ophthalmol 1997;42: Charteris DG, Champ C, Rosenthal AR, et al: Behçet's disease: Activated T-lymphocytes in retinal perivasculitis. Br J Ophthalmol 1992;76: Charteris DG, Barton K, McCartney ACE, et al: CD4+ lymphocyte involvement in ocular Behçet's disease. Autoimmunity 1992;12: Mullaney J, Collum LMT: Ocular vasculitis in Behçet's disease. Int Ophthalmol 1985;7: Nussenblatt RB, Palestine AG: Behçet's disease and other retinal vasculitides. In: Uveitis. Fundamentals and clinical practice. Year Book Medical publishers, Chicago, 1989;12: Itoh R, Takenaka T, Okitsu-Negishi S. et al: Interleukin-8 in Behçet's disease. J Dermatol 1994;21: Okka M, Öztürk M, Koçkar MC, et al: Plasma homocysteine level and uveitis in Behçet's disease. Isr Med Assoc J 2002;11 suppl: Er H, Evereklioðlu C, Cumurcu T, et al: Serum homocysteine level is increased and correlated with endothelin-1 and nitric oxide in Behçet's disease. Br J Ophthalmol 2002;86: Verity DH, Vaughan RW, Madanat W, et al: Factor 5 Leiden mutation is associated with ocular involvement in Behçet's disease. Am J Ophthalmol 1999;128: Batýoðlu F, Atmaca LS, Karabulut HG, et al: Factor V Leiden and prothrombin gene G20210A mutations in ocular Behçet's disease. Acta Ophthalmol Scand 2003;81: Evereklioðlu C, Inalöz HS, Kýrtak N, et al: Serum leptin concentration is increased in patients with Behçet's syndrome and is correlated with disease activity. Br J Dermatol 2002;147: Yýlmaz G, Sýzmaz S, Yýlmaz ED, et al: Aqueous humor nitric oxide leves in patients with Behçet's disease. Retina 2002;22: Mirza GE, Karaküçük S, Er M, et al: Tear nitrite and nitrate levels as nitric oxide end products in patients with Behçet's disease and non-behçet's uveitis. Ophthalmic Res 2001;33: Kim WU, Chung SM, Han TW, et al: Elevated soluble Fas in aqueous humor of patients with Behçet's uveitis: correlation with uveitis severity. Jpn J Ophthalmol 2002;46: Yaðcý A, Karcýoðlu ZA, Akkýn C et al: Serum and aqueous humor sialic acid levels in Behçet's disease. Ophthalmology 1990;97: Doðan H, Paþaoðlu H, Ekinciler ÖF, et al: A comparative study of total protein and lipid associated serum sialic acid levels in patients with Behçet's disease and control grups. Acta Ophthalmol 1992;70: De Smet MD, Dayan M: Prospective determination of T- cell responses to S-antigen in Behçet's disease patients and controls. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41: Behçet's disease Research Committee of Japan: Behçet's guide to diagnosis of Behçet's Jpn J Ophthalmol 1974;18: International Study Group for Behçet's Disease: Criteria for diagnosis of Behçet's syndrome. Lancet 1990;335: Haim S, Barzilai D, Hazani E: Involvement of veins in Behçet's syndrome. Br J Dermatol 1971;54: Mamo JG, Baghdassarian A: Behçet's disease: a report of 28 cases. Arch Ophthalmol 1964;41: Michelson JB, Friedlaender MH: Behçet's disease. Int Ophthalmol Clin 1990;30: Atmaca LS: Fundus changes associated with Behçet's syndrome. Graefes' Arch Clin Exp Ophthalmol 1989;227: Oshika T, Nishi M, Mochizuki M, et al: Quantitative assesment of aqueous flare and cells in uveitis. Jpn J Ophthalmol 1989;33: BenEzra D, Cohen E: Treatment and visual prognosis in Behçet's disease. Br J Ophthalmol 1986; Michelson JB, Michelson PE, Chisari FV: Subretinal neovascular membrane and disciform scar in Behçet's disease. Am J Ophthalmol 1980;90: Garcher C, Bielefeld P, Desvaux C, et al: Bilateral loss of vision and macular ischemia related to Behçet disease. Am J Ophthalmol 1997;124: Yýlmaz G, Akova Y, Aydýn P: Macular ischaemia in Behçet's disease. Eye 2000;5:

10 86 Behçet Hastalýðýnda Göz Tutulumu 50. Özdal PC, Ortaç S, Taþtýntuna Ý, et al: Central retinal artery occlusion associated with ocular Behçet's disease. Eur J Ophthalmol 2002;12: Akova YA, Yýlmaz G, Aydýn P: Retinal tears associated with panuveitis and Behçet's disease. Ophthalmic Surg Lasers 1999;30: Chavis PS, Tabbara KF: Demyelination of retinal myelinated nerve fibers in Behçet's disease. Doc Ophthalmol1998;95: Atmaca LS, Sonmez PA: Fluorescein and indocyanine green angiography findings in Behçet's disease. Br J Ophthalmol 2003;87: Matsuo T, Sato Y, Shiraga F, et al: Choroidal abnormalities in Behçet's Disease observed by simultaneous indocyanine green and fluorescein angiography with scanning laser ophthalmoscopy. Ophthalmology 1999;106: Zamir E, Bodaghi B, Tugal-Tutkun I et al: Conjunctival ulcers in Behçet's disease. Ophthalmology 2003;110: Matsuo T, Itami M, Nakagawa H, et al: The incidence and pathology of conjunctival ulceration in Behçet's syndrome. Br J Ophthalmol 2002;86: Mamo JG: The rate of visual loss in Behçet's disease. Arch Ophthalmol 1970;84: Yazýcý H, Baþaran G, Hamuryudan V, et al: The ten year mortality in Behçet's syndrome. Br J Rheum 1996;35: Demiroðlu H, Dündar S: Effects of age, sex, and initial presentation on the clinical course of Behçet's syndrome. South Med J 1997;90: Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, et al: The long-term mortality and morbidity of Behçet syndrome: a 2 decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine (Baltimore) 2003;82: Matsuki K, Juji T, Tokunaga K, et al: HLA antigens in Behçet's disease with refractory ocular attacks. Tissue Antigens 1987; Laghmari M, Karim A, Allali F, et al: Childhood Behçet's disease: clinical and evolutive aspects. About 13 cases. J Fr Ophtalmol 2002;25: Yazýcý H, Chamberlain MA, Tüzün Y, et al: A comperative study of the pathergy reaction among Turkish and British patients. Ann Rheum 1984;43: Muhaya M, Lightman S, Ikedaa E, et al: Behçet's disease in Japan and Great Britain: a comparative study. Ocul Immunol Inflamm 2000;8: Özdemir H, Atilla H, Atilla S, et al: Diagnosis of ocular involvement in Behçet's disease: Value of spectral and color doppler sonography. Am J Roentgenol 1995;164: Soylu M, Ýþigüzel Ý, Demircan N, ve ark.: Behçet hastalýðýnýn oküler tutulumunda görülen hemodinamik deðiþiklikler. TOD XXX. Ulusal Kongre Kitabý, ed. Gülcan Kural, Sunay Duman cilt 3 s Erdem Ü, Saðlam M, Sobacý G, ve ark.: Renkli doppler görüntüleme ile Behçet hastalýðýnda hemodinamik deðiþikliklerin incelenmesi. Ret-vit 1998;6: Duranoðlu Y, Apaydýn C, Karaali K, ve ark.: Color doppler imaging of the orbital vessels in Behçet's disease. Ophthalmologica 2001;215: Çelebi S, Akfýrat M, Çelebi H, et al. Color doppler ultrasonography in ocular Behçet's disease. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:30-33.