EDİTÖR VE SORUMLU MÜDÜR. Kaan KAVAKLI EDİTÖR YARDIMCILARI. Sarenur GÖKBEN Zafer KURUGÖL Ruhi ÖZYÜREK Mehmet KANTAR Damla GÖKŞEN Can BALKAN

Transkript

1 ISSN EGE PEDİATRİ BÜLTENİ CİLT : 13 SAYI : Ege Çocuk Vakfı (EÇV) Bilimsel Yayın Organıdır EDİTÖR VE SORUMLU MÜDÜR Kaan KAVAKLI EDİTÖR YARDIMCILARI Sarenur GÖKBEN Zafer KURUGÖL Ruhi ÖZYÜREK Mehmet KANTAR Damla GÖKŞEN Can BALKAN Mete AKISÜ Güzide AKSU Serap AKSOYLAR Sadık AKŞİT Yeşim AYDINOK Sema AYDOĞDU Afig BERDELİ Alphan CURA Nazan ÇETİNGÜL Özgür ÇOĞULU Mahmut ÇOKER Şükran DARCAN Esen DEMİR Ayten EGEMEN Buket ERER Sarenur GÖKBEN Damla GÖKŞEN Caner KABASAKAL Savaş KANSOY YAYIN KURULU Mehmet KANTAR Deniz YILMAZ KARAPINAR Kaan KAVAKLI Ahmet KESKİNOĞLU Zafer KURUGÖL Nilgün KÜLTÜRSAY Necil KÜTÜKÇÜLER Ertürk LEVENT Sevgi MİR Funda ÖZGENÇ Cihangir ÖZKINAY Ferda ÖZKINAY Ruhi ÖZYÜREK Gül SERDAROĞLU Remziye TANAÇ Hasan TEKGÜL Fadıl VARDAR Raşit V. YAĞCI Mehmet YALAZ Yılda 3 Sayı (Nisan - Ağustos - Aralık) yayınlanır. Basım Tarihi: 19/09/ adet basılmıştır. Sahibi: Prof. Dr. Alphan CURA (Ege Çocuk Vakfı Başkanı) Yönetim Yeri: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Basım Yeri: META Basım Matbaacılık Hizmetleri, Bornova metabasim@gmail.com

2 Ege Pediatri Bülteni nin 2006 yılı sayılarını oluşturan 3 sayı (Cilt 13) Adilna - Sanovel İlaç Sanayi ve Ticaret AŞ nin katkılarıyla hazırlanmaktadır. Destekleri için teşekkür ediyoruz. Prof. Dr. Kaan KAVAKLI Editör

3 EGE PEDİATRİ BÜLTENİ DANIŞMA KURULU Leyla Ağaoğlu Necla Akçakaya Serap Aksoylar Sadık Akşit Sema Anak Özden Anal Müfit Arcasoy Nil Arısoy Füsun Atlıhan Yeşim Aydınok Sevim Balcı Afig Berdeli Ufuk Beyazova Arman Bilgiç Atilla Büyükgebiz Benal Büyükgebiz Talat Cantez Alphan Cura Nazan Çetingül Mahmut Çoker Fügen Çullu Şükran Darcan Gülhis Deda Esen Demir Ömer Devecioğlu Eray Dirik Ülker Doğru Ayten Egemen Derya Erçal Buket Erer Türkan Ertuğrul Nurten Girgin Sarenur Gökben Damla Gökşen Seval Güneşer İbrahim Ildırım Özdemir İlter Gülersu İrken Caner Kabasakal Savaş Kansoy İSTANBUL İSTANBUL İSTANBUL İSTANBUL ANKARA ANKARA ANKARA İSTANBUL İSTANBUL İSTANBUL İSTANBUL ANKARA İSTANBUL ANKARA İSTANBUL ANKARA ADANA BURSA İSTANBUL Mehmet Kantar Kaan Kavaklı Salih Kavukçu Sabri Kemahlı Zafer Kurugöl Nilgün Kültürsay Necil Kütükçüler Ertürk Levent Erol Mavi Sevgi Mir Hilal Mocan Güngör Nişli Nur Olgun Ali Onağ Sabiha Özgür Tuğrul Özgür Hasan Özkan Cihangir Özkınay Ferda Özkınay Ruhi Özyürek Özer Pala Aytül Parlar Nuran Salman Nihat Sapan Özet Saydam Gül Saylam Lale Sever Aydan Şirin Remziye Tanaç Baha Taneli Fadıl Vardar Canan Vergin Raşit Yağcı Işın Yaprak Gülsan Yavuz Olcay Yeğin Ayşe Yenigün Kadriye Yurdakök Murat Yurdakök ANKARA İSTANBUL MANİSA İSTANBUL İSTANBUL BURSA İSTANBUL İSTANBUL ANKARA ANTALYA AYDIN ANKARA ANKARA

4 İÇİNDEKİLER EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2006, 13 (2): KLİNİK ÇALIŞMALAR Febril Nötropenik Çocukların Ampirik Tedavisinde İmipenem-Cilastatin Kullanımının Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi Retrospective Analysis of Imipenem-Cilastatin in Empirical Treatment of Febril Neutropenic Children Seda GEYLANİ GÜLEÇ, Sema DOĞAN VURAL, Kevser BEŞBENLİ, Leyla TELHAN, Ela ERDEM, Feyzullah ÇETİNKAYA...73 Enürezis Nokturnalı Çocuklarda Adenoid Hipertrofisinin Rolü The Role of Adenoid Vegetations in the Pathogenesis Children with Enuresis Nocturna Ferah SÖNMEZ, Sema BAŞAK, Ayşe TOSUN, Tolga ÜNÜVAR, Mahmut YILDIZ...79 Alt Solunum Yolu İnfeksiyonu Tanısı ile Yatan Hastalarda Reaktif Trombositoz Sıklığı Incidence of Reactive Thrombocytosis in Hospitalized Children with Diagnosis of Lower Tract Infection Diseases Şeref BİNBOĞA, Meral İNALHAN, Özlem ÜNLÜTÜRK, Özlem TEMEL, Serpil DEĞİRMENCİ, Ümit AKYÜZ, Savaş İNAN...85 Ege Üniversitesi Hastanesinde Tedavi Gören Hemofili Hastalarının Sosyo-Demografik Özellikleri ile Yaşam Kalitelerinin İncelenmesi Studying the Socio-Demographic Characteristics and Quality of Life of Hemophilic Patients Being Treated at Ege University Hospital Selmin ŞENOL, Rabia GENÇ, Can BALKAN, Nurgül GÜNGÖR, Kaan KAVAKLI Aylık Bebeği Olan Annelerin Bebek Bakım Becerilerini Etkileyen Faktörler The Factors Affecting the Baby Caring Skills of Mothers with Healthy Babies of 0-3 Months Selmin ŞENOL, Dilek ERGİN, Nursen BOLSOY...99 OLGU SUNUMLARI Hodgkin Hastalığı ve Akut Lenfoblastik Lösemili İki Olguda Gelişen Sekonder Non-Hodgkin Lenfoma Secondary Non-Hodgkin s Lymphoma Developed in Two Cases; After Treatments of Hodgkin s Disease and Acute Lymphoblastic Leukemia Türkay SARITAŞ, Hurşit APA, Canan VERGİN, Safiye AKTAŞ, Gülden DİNİZ, Ragıp ORTAÇ Fokal Dermal Hipoplazinin Eşlik Ettiği Adams-Oliver Sendromu Focal Dermal Hypoplasia accompanying to Adams-Oliver Syndrome Münevver TÜRKMEN, Ayça ALTINCIK, Hakan ULUCAN, Meltem USLU, Eray ÇOPCU, Alev AKDİLLİ Adolesan Dönemde İnfektif Endokardit Tanısı Alan ve Tromboflebit Gelişen Bir Olgu Sunumu A Case Report of Infective Endocarditis Complicated with Thrombofhlebitis in Adolescence Dilek DİLLİ, İlknur BOSTANCI, Ülkü TIRAŞ, Hacer KAPLAN, Yıldız DALLAR III

5 Geçici Neonatal Diabetes Mellitus: Olgu Sunumu Transient Neonatal Diabetes Mellitus: A Case Report Abdulkadir BOZAYKUT, Lale Pulat SEREN, İlke Özahi İPEK, Rabia Gönül SEZER, Emel ÜNSÜR DERLEMELER Boy Kısalığı Tanım ve Sınıflandırma: Aynı Ölçütlerlemi Boy Kısalığı Diyoruz? Definition and Classification of Short Stature Şükran DARCAN, İlknur ARSLANOĞLU, Merih BERBEROĞLU, Rüveyde BUNDAK, Bilgin YÜKSEL, Aysun BİDECİ, Feyza DARENDELİLER IV

6 KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2006, 13 (2): FEBRİL NÖTROPENİK ÇOCUKLARIN AMPİRİK TEDAVİSİNDE İMİPENEM- CİLASTATİN KULLANIMININ RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Seda GEYLANİ GÜLEÇ Sema DOĞAN VURAL Kevser BEŞBENLİ Leyla TELHAN Ela ERDEM Feyzullah ÇETİNKAYA Retrospective Analysis of Imipenem-Cilastatin in Empirical Treatment of Febril Neutropenic Children Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (ŞEEAH) Çocuk Kliniği, İstanbul ÖZET F ebril nötropeninin ampirik tedavisinde tek başına imipenem-cilastatin kullanımının etkinlik ve güvenilirliğinin belirlenmesi için Ocak 2003-Haziran 2004 tarihleri arasında gelişen febril nötropenik ataklarda ampirik olarak antibiyotik 60 mg/kg/gün dozunda intravenöz başlandı. Genel durumu çok bozuk, septik şokta olan olgular çalışmaya alınmadı. Ateşi 72. saatte düşmeyen olgulara amikasin; amikasinle 24 saatte yanıt alınamayanlara teikoplanin, sekizinci günde ateşi sürenlere ampirik antifungal tedavi (amfoterisin B) eklendi. Çocuk onkoloji bölümünde izlenen 21 i akut lösemi, 12 si lenfoma, 18 i solid tümörlü 51 hastada gelişen 120 atak tedavi edildi. Atakların 82 sinde (%68) ağır nötropeni (nötrofil < 100/mm 3 ) saptandı. Nötropeni süresi 2-22 gün arasında değişirken (Ortanca: 6 gün), 17 atakta (%14) 10 günden uzun sürdü. Ataklarının 18 i ( %15) mikrobiyolojik (13 ünde Gram-negatif, 5 inde Gram-pozitif bakteri), 62 si (%52) klinik olarak dökümente edilirken, 40 ında (%33) ateş nedeni bulunamadı. Antibiyotik kullanım süresi 7-25 gün arasında (Ortanca: 9.5 gün) değişti. Atakların %26 sına modifikasyon gerekti. Modifikasyonsuz başarı %74, toplam başarı %100 idi. Tedaviye bağlı önemli bir yan etki gözlenmedi. Sonuç olarak imipenem-cilastatin monoterapisi, febril nötropeninin ampirik tedavisinde etkin ve güvenilir bulundu. Anahtar Sözcükler: Febril nötropeni, imipenem/cilastatin, çocuk, malignite. SUMMARY T o evaluate the efficacy and safety of imipenem-cilastatin as empiric therapy of febrile neutropenic patients, 60 mg/kg/day of the drug was administered intravenously in the febrile neutropenic attacks between January 2003 and June Patients in septic shock were not included in the study. Amikacin was added to patients who were febrile in 72 hrs; teicoplanine was added to the patients who were febrile after 24 hrs. of amikacin addition. If fever and neutropenia persisted on the 8th day, conventional amphotericin B was added. Fifty-one patients with 120 episodes of fever and neutropenia from our pediatric oncology department were treated. Out of these 51 patients 21 of them had acut leukemia, where as 12 lymphoma and 18 solid tumors. In 82 of the episodes (68%) severe neutropenia (neutrophil<100/mm 3 ) was detected. Neutropenia persisted from 2 to 22 days (Median: 6 days); in 17 episodes (44%) it continued more than 10 days. In 18 of the episodes (15%) an infection was documented microbiologically (in 13 of them Gram-negative, in 5 of them Gram-positive bacteria was found) and in 62 of episodes (52%) infection was documented clinically. In 40 of episodes (33%) no etiology of fever was found. Duration of antibiotic treatment differed from 7 to 25 days (Median 9.5 days) (Median: 9,5 days). In 26% of the episodes success rate by modification was 75% and total success was 100%. No serious side effects were observed due to treatment. As a result imipenem-cilastatin was found to be effective and safe in empiric therapy of febrile neutropenia. Key Words: Febril neutropenia, imipenem/cilastatin, child, malignancy. 4. Ulusal Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Kongresinde (11-13 Mayıs 2005) sunulmuştur. Geliş tarihi: Kabul tarihi:

7 Geylani Güleç ve ark. GİRİŞ Pediatrik onkoloji hastalarında, tedavideki gelişmelere paralel olarak yoğun kemoterapi protokollerinin uygulanması sağkalımı arttırırken oluşan myelosupresyon ciddi destek tedavi gerektirmektedir. Kanserli olgularda en önemli morbidite ve mortalite nedeni olan infeksiyonların gelişiminden birinci derecede sorumlu nötropenidir. Mutlak nötrofil sayısı (MNS) 500/mm³ ün altında olan veya MNS /mm³ arasında olup saat içinde MNS nin 500/mm³ ün altına düşmesi beklenen hastalarda bir kez aksiller yoldan 38,5 C veya dört saat süreyle iki veya daha fazla sayıda 38 C nin üstünde ateş saptanması durumu febril nötropeni olarak tanımlanmaktadır (1-5). Hayatı tehdit eden infeksiyon riski yüksektir. Bu nedenle hızla ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır. Ampirik tedavide seçilecek antibiyotikler bakterisidal, geniş spektrumlu, düşük toksisiteli ve kolay uygulanabilir olmalıdır. Günümüzde kuşak sefalosporinlerin ve karbapenemlerin geliştirilmesiyle önceki yıllarda kullanılan ß laktam antibiyotikaminoglikozit kombinasyonu yerine monoterapi kullanımı gündeme gelmiştir (1). Karbapenem, geniş spektrumlu antimikrobiyal aktivitesi ve β laktamaz ilişkili direnç mekanizmalarına karşı stabilitesi nedeniyle ciddi infeksiyonların ampirik tedavisinde tercih edilmektedir. Klinik etkinliği ve güvenilirliği yüksek olup, direnç gelişme oranı düşüktür (6). Bu yazıda hastanemiz çocuk kliniklerinde febril nötropeni tanısı alarak tedavi edilmiş vakalarda imipenem/cilastatin monoterapisinin etkinliği retrospektif olarak incelenmiş ve sonuçlar literatür bilgileri ile karşılaştırılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Hasta Seçimi: Ocak 2003 ile Haziran 2004 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Onkoloji Bölümünde akut lösemi, lenfoma ve solid tümör tanılarıyla izlenip febril nötropeni gelişen olgular retrospektif olarak değerlendirmeye alındı. Genel durumu çok kötü, septik şokta olan olgular ile 48 saat öncesinde antibiyotik kullanmış olanlar çalışmaya alınmadı. MNS 500/mm³ ün altında olan veya MNS /mm³ arasında olup saat içinde 500/mm³ ün altına düşmesi beklenen hastalarda bir kez aksiller yoldan 38,5 C veya dört saat süreyle iki veya daha fazla sayıda 38 C nin üstünde ateş saptandığında febril nötropeni olarak kabul edildi. Tetkikler: Tüm olguların fizik muayenesi yapıldı. Tam kan sayımı, biyokimya, tam idrar, kanidrar kültürü ve infeksiyon odağı olabilecek uygun lezyonlardan kültür tetkikleri alındı. Klinik olarak gerekli ise akciğer grafisi çekildi. Bakteriyemi tespit edilen veya ateşi süren olguların kültürleri tekrarlandı. Tedavi: Uygun kültürler alındıktan sonra olgulara imipenem-cilastatin 60 mg/kg/gün dört doza bölünerek, intravenöz yolla başlandı. Klinik olarak 72. saatte yanıt alınmayanlarda amikasin (15 mg/kg/gün), 96. saatte yanıt alınamayanlarda teikoplanin (10 mg/kg/gün) tedaviye eklendi. Bir haftanın sonunda ateşi düşmeyen veya tekrar yükselen olgularda uygulanan tedaviye ek olarak amfoterisin-b başlandı. Tedavinin herhangi bir döneminde mikrobiyolojik dokümantasyon varsa ve klinik olarak gerekli ise modifikasyon yapıldı. Antibiyotik tedavisi en az yedi gün olmak üzere ateş düşüp MNS iki gün üst üste 500/mm 3 ün üstünde olana kadar, mikrobiyolojik eradikasyon ve klinik iyileşme sağlanana kadar sürdürüldü (1). Febril atakların sınıflandırılması: EORTC nin sınıflamasına göre febril ataklar mikrobiyolojik olarak dokümente, klinik olarak dokümente ve açıklanamayan ateş olarak kaydedildi (7). Yanıtın değerlendirilmesi: Çalışma sonuçlarını değerlendirmede Pizzo ve ark (8). yanıt kriterleri kullanıldı. İlk başlanan antibiyotik ile iyileşme modifikasyonsuz başarı, tedaviye başka bir antibiyotik veya antifungal eklenmesi ile iyileşme modifikasyonlu başarı, 74

8 Febril Nötropenik Çocukların Ampirik Tedavisinde İmipenem-Cilastatin Kullanımının Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi infeksiyona bağlı ölüm ise başarısızlık olarak değerlendirildi. BULGULAR Belirtilen 18 aylık sürede 51 pediatrik onkoloji hastasındaki 120 febril nötropenik atakta ampirik antibiyotik olarak imipenem-cilastatin kullanıldı. Hastaların Özellikleri: Çalışmaya alınan olgular 2-14 yaş arasında olup (Ortanca 7,8 yaş), 25 i kız, 26 sı erkekti. Bunların 18 i ALL (akut lenfoblastik lösemi), 3 ü AML (akut myeloid lösemi), 4 ü HL (Hodgkin lenfoma), 8 i NHL (Non-Hodgkin Lenfoma), 1 i PNET, 2 si Wilms tümörü, 4 ü nöroblastom, 3 ü rabdom-yosarkom, 4 ü osteosarkom, 3 ü germ hücreli tümör, 1 i Ewing sarkom tanılı idi. MNS 0-750/mm 3 (Ortanca: 138,4/mm 3 ) arasında değişmekteydi. Atakların 82 sinde (%68) ağır nötropeni (MNS<100/mm 3 ) vardı. Nötropeni 2-22 gün arasında (6±3 gün) sürdü. Onyedi atakta (%14) nötropeni süresi 10 günden uzundu. Hastalara 7-25 gün (Ortanca: 9,5 gün) süre ile antibiyotik uygulandı (Tablo I). Tablo I. Febril nötropenili olguların bazı özellikleri Hasta sayısı 51 Yaş (yıl) 2-14 (Ortanca: 7,8) Cinsiyet (Kız/Erkek) 25/26 Primer hastalık Akut lösemi 21 Lenfoma 12 Solid tümör 18 Nötrofil sayısı/mm (Ortanca: 138,4) Nötrofil<100 atak sayısı 82 (%68) Nötropeni süresi (gün) 2-22 (Ortanca: 6,1) Nötropeni süresi 10 gün 17 (%14) Febril Atakların Dökümü: Toplam 120 atağın 47 si (%39) solid tümörlü, 50 si (%41.5) lösemili, 23 ü (19.5) lenfomalı hastalarda gelişti. Atakların 18 i (%15) mikrobiyolojik olarak, 62 si (% 52) klinik olarak dökümente edildi. Kırk atakta (% 33) ateş kaynağı belirlenemedi. İnfeksiyonların Dökümü: Febril nötropeni ataklarının 18 inde (%15) mikrobiyolojik olarak bir etken üretildi. Üretilen ajanların 13 ü (%76,5) Gram-negatif, 5 i (%23,5) Gram-pozitif bakteri idi. Atakların 19 unda bakteriyemi vardı. Bunların 6 sında Escherichia coli, 1 inde Enterococcus faecium, 1 inde metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA), 1 inde Enterobacter cinsi bakteri, 1 inde Streptokok cinsi bakteri, 1 inde koagülaznegatif Staphylococcus aureus (2 kez üreme) kanda üredi. Koagülaz-negatif Staphylococcus aureus 8 atakta (%6,6) kanda bir kez üredi ve bu da kontaminasyon olarak değerlendirildi. İdrarda ise 2 Escherichia coli, 1 Pseudomonas cinsi bakteri, 2 Klebsiella Pneumoniae, 1 Staphylococcus saprophyticus ve 1 metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) üredi (Tablo II). Tablo II. Febril nötropeni ataklarında üreyen mikroorganizmalar Üreyen Mikroorganizmalar n (n=18) % (15) Gram (+) Staphylococcus aureus Koagülaz negatif Staphylococcus 2 11 Streptokokus cinsi bakteri Staphylococcus saprophyticus Gram (-) Klebsiella pneumoniae 2 11 Escherichia coli 8 45 Enterococcus faecium Enterobacter Pseudomonas Atakların 62 si (%52) klinik olarak dökümente idi. Otuziki atakta (3-4, derece) mukozit, 6 atakta üst solunum yolu infeksiyonu (ÜSYE), 5 atakta akut gastroenterit (AGE), 10 atakta pnömoni, 8 atakta yumuşak doku infeksiyonu ve bir atakta idrar yolu infeksiyonu (İYE) tespit edildi. Bazı ataklarda birden fazla klinik odak saptandı (Tablo III). 75

9 Geylani Güleç ve ark. Tablo III. Febril nötropeni ataklarında saptanan klinik infeksiyon odakları Klinik İnfeksiyon Yeri n=62 (%52) Mukozit (3-4 derece) 32 Pnömoni 10 Yumuşak doku infeksiyonu 8 ÜSYE 6 AGE 5 İYE 1 Tedavi yanıtı: Monoterapi başlanan atakların 89 unda (%74) başka bir antibiyotik eklenmeden tedavi sonlandırılırken, 31(%26) atakta modifikasyon yapıldı. Modifikasyonların 17 tanesinde (%55) yalnız amikasin, 9 unda (%29) amikasin+ teikoplanin, 5 inde (%16) amikasin+teikoplanin+antifungal eklendi. Lösemilerdeki 50 atağın 14 ünde (%28), solid tümörlü olgulardaki 47 atağın 8 inde (%17) ve lenfomalardaki 23 atağın 9 unda (%39) modifikasyon yapıldı. MNS 100/mm 3 - ün altında olan ve/veya nötropenisi 10 günden uzun süren ataklardaki modifikasyon oranımız %27 olarak saptandı. Modifikasyonsuz başarı oranı %74, modifikasyon gerektiren atak oranı %26, modifikasyonlu başarı oranı %100 ve toplam başarı oranı %100 olarak saptandı (Tablo IV). Yan etki: İmipenem-cilastatin tüm hastalarda iyi tolere edildi. Belirgin yan etki gözlenmedi. Tablo IV. Febril nötropeni ataklarında başarı oranları Modifikasyonsuz başarı %74 Modifikasyon gereken atak oranı %26 Modifikasyonlu başarı %100 Toplam başarı %100 TARTIŞMA Febril nötropenik hastalarda ampirik antibiyotik tedavisi için bir çok ilaç tek olarak veya kombinasyon şeklinde kullanılmış olup en iyiyi bulma arayışları sürmektedir. Kombinasyon tedavisinin sinerjik etki, direnç gelişiminin önlenmesi gibi üstünlüklerine karşı nefrotoksik olabilen kemoterapi ilaçları kullananlarda aminoglikozidlere bağlı nefrotoksisite ve ototoksisite artabilir (3,4,9-11). Geniş spektrumlu antipsödomonal sefalosporinler veya karbapenemler ile komplikasyonsuz febril nötropeni ataklarında iyi sonuçların alınmış olması monoterapiyi gündeme getirmiştir. Monoterapi olarak en eski kullanımı olan antibiyotikler, sefalosporinlerden seftazidim ve karbapenemlerden imipenemdir. Her ikisi ile de yeterli bakterisidal etki ve geniş spektrum elde edilmiştir (1,7,8,12-21). Ayrıca meropenem, sefepim ve piperasilin-tazobaktam ın da monoterapide başarıyla kullanımı ile ilgili çok sayıda yayın mevcuttur (22-24.). Nötropenik hastalarda ölümcül infeksiyonların çoğu bakteriyel olup eskiden Gram-negatif bakterilerle infeksiyon ağırlıklı iken, son on yıldır Gram-pozitif infeksiyonlarda belirgin bir artış olmuştur (2,4,6). Ülkemizde de son zamanlarda %40-70 oranlarına ulaşan Gram-pozitif organizma etken olarak belirlenmiştir (25). Buna rağmen, halen gram negatif bakteriyel infeksiyonlar önem taşımaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde Gram-negatif etkenlere daha yüksek oranda rastlanmaktadır (26). Daha önceki bir çalışmamızda da olduğu gibi bu serimizde de Gramnegatif bakteriyel infeksiyonlar ağırlıklı olup mikrobiyolojik olarak dökümente atakların %72,5 ini oluşturmaktadır (27). Gram-pozitif bakterilerin çoğalma nedenlerinin arasında kalıcı kateter kullanımı vardır (28). Hastalarımızın hiç birinde bu tür kateter yoktu. Son yıllarda özellikle erişkin gruplarında risk grupları belirleyip monoterapiyi düşük risk grubuna verme eğilimi belirmiştir. Risk grubunu belirleyen en önemli faktörler, nötropeninin ağırlığı, süresi ve komplikasyonların varlığıdır. Nötropeni 10 günden uzun sürerse ağır nötropenidir (1). Özellikle lösemiler, kemik iliği süpresyonları daha derin ve uzun sürdüğü için düşük risk grubunda fazla yer alamazlar (28). Kliniğimizde genel durumu çok bozuk, septik şoktaki hastalar dışındaki tüm hastalara monoterapi verilmiş, nötropeninin derinliği ve süresi hasta seçimimizi etkilememiştir. Febril nötropeni ataklarının 50 si lösemili hastalarda görül- 76

10 Febril Nötropenik Çocukların Ampirik Tedavisinde İmipenem-Cilastatin Kullanımının Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi müş ve monoterapi ile etkili sonuçlar alınmıştır. Tüm grupta modifikasyon oranımız %26 bulunmuş olup, bu oran lenfomalarda %39, solid tümörlerde %17, lösemilerde ise %28 dir. Nötropenisi 100/mm 3 ün altında olan ve/veya 10 günden fazla süren ataklardaki modifikasyon oranımız %27 olup diğerlerinden belirgin olarak farklı değildi. Çocukların erişkinlerden farklı özelliklere sahip olduğu göz önüne alınarak, çocuklar için risk grubu ve tedavi modellerini belirleyecek çalışmalar yapılmalıdır. Çalışmamızda atakların 18 inde (%15) mikrobiyolojik olarak, 62 sinde (%52) klinik olarak tanı konuldu. Kırk atakta (%33) ateş kaynağı belirlenemedi. Mikrobiyolojik dokümantasyon oranımız 2000 yılında yayınlanan çalışmamızda %46 iken bu çalışmamızda %15 bulundu (27). Bu da hastanemiz mikrobiyoloji bölümündeki teknik nedenlerle ilişkili olabilir. Febril nötropenik bir hastada başlangıç tedavisi ne olursa olsun yanıtsızlık, ikincil infeksiyon, yan etki açısından hasta dikkatle izlenmeli, başarısızlık karşısında tedavi modifiye edilmelidir. Her merkezin kendi servisinin dökümente edilmiş klinik ve mikrobiyolojik sonuçlarına göre başlangıç tedavisi belirlemesi gerekmektedir. Tedavi seçiminde kullanılan protokolün maliyeti ve uygulama kolaylığı da göz önünde tutulmalıdır. Çalışmamızda imipenem-cilastatin ile toplam başarımız %100, modifikasyonumuz %26 bulundu. Böylece ampirik monoterapi verilerek yoğun kemoterapi ile çeşitli nefrotoksik ajanlar alan bu hastaların %74 kadarına aminoglikozit ve glikopeptit gibi nefrotoksisitesi yüksek ajanlar verilmemiş oldu. Modifikasyon oranı çeşitli çalışmalarda %20-50 arasında bildirilmektedir (1,3,4,7,8,12,13). Bizim oranımız literatür ile uygunluk göstermektedir. Sonuç olarak çalışmamıza göre, febril nötropenide ampirik uygulanan imipenem cilastatin monoterapisi çocukluk çağında etkili ve güvenilir bulundu. KAYNAKLAR 1. Freifeld AG, Walsh TJ, Pizzo PA. Infectious complications in the pediatric cancer patient. In: Pizzo PA, Poplac DG (eds). Principles and Practices of Pediatric Oncology. 3rd ed. Philadelphia: JP Lippincott, 1997: Klastersky J. Therapy in infections in cancer patients. In: Klastersky J, Schimpff SC, Senn HJ (eds). Handbook of Supportive Care in Cancers. New York: Marcel Dekker Inc, 1995: Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997; 25: Hann L, Viscoli C, Paesmans M, et al. A comparison of outcome from febrile neutropenic episodes in children compared with adults: Results from four EORTC studies. Brit J Haematol 1997; 99: Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al Guidelines for the Use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002; 34: Bradley JS, Garau J, Lode H, et al. Carbapenems in clinical practice: a guide to their use in serious infection. International Journal of Antimicrobial Agents 1999 Feb; 11 (2): EORTC International Antimicrobial Therapy Cooperative Group. (1991a). Single versus multiple daily doses of amicasin combined with ceftriaxone or ceftazidime for empirical therapy of fever in granulocytopenic cancer patients. In program and abstracts of the Thirty-First Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Atlanta, GA, American Society for Microbiology, Washington, DC. 1991: Pizzo PA, Hathorn JW, Hiemenz JW, et al. A randomized trial comparing ceftazidime alone with combination antibiotic therapy in cancer patients with fever and neutropenia. N Engl J Med 1986; 315: Alexander SW, Walsh TJ, Freifeld AG, et al. Infectious complications in pediatric cancer patients. In: Pizzo PA. Poplack DG (eds). Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002: Charnas R, Luthi AR, Ruch W. Once daily ceftriaxone plus amikacin us three times daily ceftazidime plus amikacin for treatment of febrile neutropenic children with cancer. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: Roinston KV, Berkey P, Bodey GP. A comparison of imipenem to ceftazidime with or without amikacin as empiric therapy in febrile neutropenic patients. Arch Intern Med 1992; 152: Freifeld AG, Walsh T, Marshall D, et al. Monotherapy for fever and neutropenia in cancer patients: A randomized comparision of ceftazidime versus imipenem. J Clin Oncol 1995; 13 (1): Fainstein V, Bodev CP, Elting L. A randomized study of ceftazidime compared to ceftazidime and tobramycin for the treatment of infections in cancer patients. J Antimicrob Chemother 1983; 12 (Suppl A):

11 Geylani Güleç ve ark. 14. Kebudi R, Ayan I, Doğan S, Görgün Ö, Tokuç G. Febril nötropenide seftazidim ve büyüme faktörleri. ANKEM Derg 1996 ;10 (No.4): Raad I, Abi-Said D, Rolston KV, Karl CL, Bodey GP. How should imipenem-cilastatin be used in the treatment of fever and infection in neutropenic cancer patients. Cancer 1998; 15; 82(12): Deaney NB, Tate H. A meta-analysis of clinical studies of imipenem-cilastatin for emprically treating febrile neutropenic patients.j Antimicrob Chemother 1996;37(5): Engervall P, Gunter G, Ljungman P, Lonngvist B, Hast R, Stiernstedt G. Imipenem-cilastatin monotherapy as salvage treatment in febril neutropenic patients. J Chemother 1996 Oct; 8(5): Cometta A, Glasuer MP. Empiric antibiotic monotherapy with carbapenems in febrile neutropenia. J Chemother 1996; 8(5): Leyland MJ, Bayston KF, Cohen J. A comporative study of imipenem versus piperacillin plus gentamicin in the initial management of febrile neutropenic patients with haematological malignancies. J Antimicrob Chemother 1992; 30: Lıang R,Yung R, Chıu E, et al. Ceftazidime versus imipenem-cilastatin as initial monotherapy for febrile nötropenic patients. Antimicrobial Chemother 1990; 34: Aparicio J, Oltra A, Llorca C, et al. Randomized comparison of ceftazidime and imipenem as initial monotherapy for febrile episodes in neutropenic cancer patients. Eur J Cancer 1996; 32A (10): Muller J, Garami M, Constantin T, Schmidt M, Fekete G, Kovacs G. Meropenem in the treatment of febrile neutropenic children. Pediatr Hematol Oncol Jun; 22 (4): Corapcioglu F, Sarper N. Cefepime versus ceftazidime+amikacin as empirical therapy for febrile neutropenia in children with cancer: a prospective randomized trial of the treatment efficacy and cost. Pediatr Hematol Oncol 2005 Jan-Feb; 22 (1): Viscoli C, Cometta A, Kern WV, et al. Piperacillin- Tazobactam monotherapy in high-risk febrile and neutropenic cancer patients. Clin Microbiol Infect 2006 Mar; 12 (3): Akova M, Hayran M, Ünal S. Characteristics of infectious agents in adult cancer patients with neutropenia and fever. Abstract Book of 13th Meeting of the International Society of Haemotology, September 3-8, Istanbul, Turkey 1995;Abstract no Cometta A, Viscoli C, Castagnola E, et al. Empirical treatment of fever in neutropenic children: the role of the carbapenems. The Pediatric Infectious Disease Journal 1996; 15 (8): Vural DS, Meral G, Urgancı N. Febril nötropenik hastalarda seftazidim. Türk Onkoloji Dergisi 2000; 15 (3): Gaya H, Kalastersky JA. Nötropenik hastalardaki bakteriyel infeksiyonlarda empirik tedavi. Akova M (ed) Febril Nötropenik Hastaların Tedavisinde Yeni Ufuklar 1998; Yazışma Adresi: Dr. Seda GEYLANİ GÜLEÇ Adres: Kültür Mh. Esen Sk. Türksan Sitesi A6 Blok, Daire: Etiler/İSTANBUL Tel : , Faks : sedagulec73@yahoo.com 78

12 KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2006, 13 (2): ENÜREZİS NOKTURNALI ÇOCUKLARDA ADENOİD HİPERTROFİSİNİN ROLÜ The role of adenoid vegetations in the pathogenesis of in children with Enuresis Nocturna Ferah SÖNMEZ 1 Sema BAŞAK 2 Ayşe TOSUN 3 Tolga ÜNÜVAR 3 Mahmut YILDIZ 3 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aydın 1 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Nefroloji Bilim Dalı 2 Kulak Burun Boğaz 3 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ÖZET B u ileriye dönük çalışmada enürezis nokturnalı çocuklarda adenoid vejetasyon sıklığı ve enürezis ile adenoid vejetasyonun karşılaştırılması amaçlandı. Pediatrik Nefroloji Polikliniğinde enürezis nokturna tanısı alan ve yaş ortalaması 9,3±2,3 (5 15 yaş) olan 70 çocuk, kontrol grubu olarak da yaş ortalaması 9,3±3,0 (5 15) olan 30 çocuk alındı. Bütün hastalara ileriye dönük olarak ayrıntılı enürezis takip formu çıkarıldı. Tedaviye başlamadan önce her hastadan açlık kan şekeri, böbrek fonksiyon testleri, gaitada parazit, tam idrar tetkiki, idrar kültür antibiyogramı ve böbrek ultrasonografisi istendi. Sonuçlara göre hastalara körlemesine koşullandırma, alarm cihazı, imipramin tablet, desmopressin nasal sprey ve oksibutinin tedavilerinden birisi verildi. Tüm hastalar Kulak Burun Boğaz (KBB) polikliniğinde aynı hekim tarafından değerlendirilerek hastaların KBB ile ilgili yakınmalarını sorgulayan bir form dolduruldu. Nazal endoskop ile nazal kavite ve nazofarenks muayeneleri yapıldı. Adenoid vejetasyon büyüklüğü koana ile olan ilişkisine göre değerlendirilerek tıkanıklık oranlarına göre derecelendirildi. Enürezisli olgularda adenoid vejetasyon %7,1 olguda %100, %12,9 unda %75, %22,9 unda %50 ve %8,6 sında %25 tıkalı, %48,6 sında normal bulundu. Kontrol grubunda ise adenoid vejetasyon %6,7 olguda %75, %20 sinde %50, % 26,7 sinda %25 tıkalı, %46.7 si ise normaldi. Veriler değerlendirildiğinde enürezis ile adenoid vejetasyon varlığı arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Adenoid vejetasyon derecesi ve adenoid vejetasyonu düşündüren yakınmalarla enürezis bulguları arasında anlamlı farklılık yoktu. Sonuç olarak enürezis nokturna patogenezinde adenoid vejetasyonun rolü olmadığı düşünüldü. Anahtar Sözcükler: Enürezis nocturna, adenoid vegetasyon, uyku apnesi SUMMARY I n this prospective study, we planned to assess the frequency of the adenoid vegetation in children with enuresis nocturna. Seventy enuretic children with mean age 9.3±2.3 (5-15) years and 30 healthy children with similar age constituted the study group. Questionnaire and a follow up protocol sheet were filled out for all patients. The patients were examined by the same earnose-throat surgeon for their ear, nose and throat condition and a symptomatic assessment form filled out for each, Nasal cavity and nasopharynx examinations were done with nasal endoscope. Adenoid vegetation volume was assessed according to its relation with choana and was scored as obstruction percentage of %. Chi-square test was performed. In enuretic children, adenoid vegetation caused 100% obstruction in 7.1% of the cases, 75% obstruction in 12.9%, 50% obstruction in 22.9% and 25% obstruction in 8.6% of all the children. 48.6% of the children were found normal. In the control group adenoid vegetation caused 75% obstruction in 6.7%, 50% obstruction in 20%, 25% in 26.7% of the cases and 46.7% was normal. When data analyzed, no significant difference about degree of adenoid hypertrophy was found between enuretic and healthy children. There was no significant difference in degree of adenoid vegetation and symptoms related to adenoid hypertrophy or enuresis. Key Words: Adenoid vegetation, enuresis nocturna, sleep apnea Geliş tarihi: Kabul tarihi:

13 Sönmez ve ark. GİRİŞ Beş yaşını geçmiş çocuklarda ayda en az iki gece idrar kaçırılmasına enürezis nokturna denilir. Primer enürezis doğumdan itibaren geniş bir zaman sürecinde hiç kuru kalkamayan olgularda, sekonder enürezis ise en az 6 aydan uzun kuru kalma döneminden sonra altını ıslatan çocuklarda kullanılan terimdir. Etiolojisinde, tam bilinmemekle birlikte santral sinir sistemi olgunlaşmasının geri kalması ve/veya gelişimsel gecikme, mesane-üretra disfonksiyonu, anormal uyku bölümleri, çevre stresi ve antidiüretik hormonun sirkadiyen salınımının bozulması, genetik faktörler gibi çok farklı nedenler sorumlu tutulmaktadır (1,2). Adenoid doku büyüklüğü çocuktan çocuğa değişmektedir. Adenoid doku 3 7 yaşları arasında maksimum boyutlarına ulaşmakta ve daha sonra regresyona uğramaktadır. Akut üst solunum yolu infeksiyonları adenoidleri etkileyerek lenf foliküllerinin multiplikasyonu, genişlemesi ve hiperplazisine yolaçmaktadır. Obstrüktif uyku apnesine yol açan nedenler içinde büyümüş adenoid ve tonsil dokunun rolü uzun zamandır tartışılmaktadır (3). Tıkayıcı uyku apnesi gibi solunum ile ilgili uyku problemlerinde çocuklarda nokturnal enürezisin görülebileceği düşünülmektedir(4). Üst solunum yolu tıkanıklıkları ve enürezis nokturna arasındaki ilişkinin değişik biyolojik nedenleri olduğu bildirilmiştir. Tıkayıcı uyku apne-sinin uykuyu böldüğü ve normal uyanma ve kişiye ait uyanma mekanizmalarını sınırlayabileceği düşünülmüştür. Ayrıca tıkayıcı uyku apnesinin düşük ADH düzeylerine neden olabileceği ve artmış karın içi basıncının da etkili bir faktör olabileceği rapor edilmiştir (5). Üst solunum yolunu tıkayan durumlar ile nokturnal enürezis arasındaki ilişkiyi gösteren olgu sunum ve serileri şeklinde çalışmalar mevcut olmasına karşın bu olgularda adenoid hipertrofisini araştıran yeterli kontrollü çalışmaya taranabildiği kadar rastlanılmamıştır (5,6,7,8,9). Bu ileriye dönük çalışmada enürezis nokturnalı çocuklarda tıkayıcı tip uyku apnesi nedenlerinden biri olan adenoid hipertrofisi sıklığı ve enürezis nokturna ile adenoid hipertrofisi bulgularının karşılaştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Pediatrik Nefroloji Polikliniği nde enürezis nokturna tanısı alan, yaş ortalaması 9,3±2,3 (5 15) yıl olan %60 ı erkek 70 çocuk çalışma grubunu, yaş ortalaması 9,3±3,0 (5 15) yıl olan ve %63,3 ü kız 30 sağlıklı çocuk kontrol grubunu oluşturdu. Tedaviye başlamadan önce çalışma grubundaki her hasta için yakınması, gece işeme tipi, işeme sıklığı, psişik sorun, travma, gaita kaçırma, aile öyküsü ve daha önce uygulanan tedavileri içeren enürezis değerlendirme formu dolduruldu. Açlık kan şekeri, böbrek fonksiyon testleri, gaitada parazit, tam idrar tetkiki, idrar kültür antibiyogramı ve böbrek ultrasonografisi istendi. Sonuçlara göre hastalara körlemesine koşullandırma, alarm cihazı, imipramin tablet, desmopressin nasal sprey ve oksibutinin tedavilerinden birisi verildi. Tüm hastalar Kulak Burun Boğaz (KBB) polikliniğinde aynı hekim tarafından değerlendirilerek yakınmaları, öyküsü (burun tıkanıklığı, burun akıntısı, alerji, alerjik rinit, ağzı açık uyuma, horlama, kulak yakınmaları, seröz burun akıntısı, geçirilmiş KBB operasyonu, aile öyküsü, sistemik hastalık, uykuapne öyküsü) sorgulandı. Kontrol grubundaki hastalarda ne adenoid vejetasyon ne de diğer sistemler ile ilgili yakınma ve bulgu saptanmadı. Nazal endoskop ile nazal kavite ve nazofarenks muayeneleri yapıldı. Muayeneden 10 dakika önce nazal kavitelere %0.05 xylometazolium içeren tamponlar yerleştirilerek nazal mukozada dekonjesyon sağlandı. Muayenede 0 derece 4 mm Hopkins endoskop (7200) kullanıldı. Adenoid dokunun büyüklüğü, çalışmanın amacı dikkate alınarak koanaların adenoid dokuyla ilişkisine göre değerlendirildi. Koanalar tahmini çizgilerle 4 eşit kadrana bölündü ve 1,2,3,4 ola- 80

14 Enürezis nokturnada adenoid vegetasyon rak numaralandı. Adenoid dokunun bu kadranları doldurmasına göre büyüklüğü dört sınıfa ayrıldı. Tıkanıklık oranlarına göre (% ve 100) olarak derecelendirildi. Veriler SPSS 10.0 programında Ki-Kare testi ile değerlendirildi. BULGULAR Olguların 58 (%82,9) i primer, 12 (%17,1) si sekonder enürezis nokturna idi. 58 vaka (%80) her gece, 11 olgu (%15,3) haftada 2-3 gece altını ıslatıyordu. Etiolojik olarak aile öyküsü %72,2 pozitifti, %8,6 sında parazit, %2,9 unda idrar kültüründe üreme, %2.8 olguda psişik nedenler, %1.4 olguda travma saptandı. Motivasyon tedavisi verilen 46 çocukta %43.1, desmopressin nasal sprey uygulanan 21 çocukta %22.2, imipramin verilen 6 olguda %6.9, oksibutinin verilen 5 hastada %4.2 yanıt alındı. Tüm hastaların %85,7 sinde tedaviye yanıt alındı. Hastaların %31,4 ünde burun tıkanıklığı, %24,3 ünde burun akıntısı, %14,3 ünde alerji, %48,6 sında ağzı açık uyuma, %40 ında horlama, %20 sinde septum deviasyonu ve %17,1 inde uyku apnesi saptandı. Adenoid vejetasyon 5 olguda %100, 9 unda %75, 16 sında %50 ve 6 sında %25 tıkalı olarak saptandı. Otuzdört çocuk ise normal olarak değerlendirildi (Tablo 1). Primer enürezis nokturnalı 58 olgunun %17.2 sinde, sekonder enürezis nokturnalı 12 olgunun %16.7 sinde uyku apnesi mevcuttu. Uyku apnesi olan 12 hastanın %25 i %100 tıkalı, %33 ü %75 tıkalı, %16 sı %50 tıkalı idi. Otuz sağlıklı kontrol grubunda ise adenoid vejetasyon 2 çocukta %75, 6 inde %50, 8 inde %25 tıkalı, 14 olgu ise normaldi (Tablo I). Enürezis nokturna olgularıyla sağlıklı çocuklar arasında adenoid hipertrofisi yönünden istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Enürezisli hastalarımızda adenoid hipertrofisi derecesi ve adenoid hipertrofisini düşündüren yakınmalarla enürezis bulguları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Tablo I. Enürezisli ve sağlıklı çocuklarda adenoid hipertrofisinin değerlendirilmesi Enürezis nokturna (70) Primer enürezis nokturna (58) Sekonder enürezis nokturna (12) Kontrol grubu (30) TARTIŞMA Adenoid vejetasyon derecesi Normal %100 %75 %50 %25 %7.1 %12.9 %22.9 %8.6 %48.6 %8.8 %12.3 %21.1 %8.8 %49 _ %16.7 %33.3 %8.3 %41.7 %6,7 %20 %26,7 %46.7 Enürezis nokturna prevelansı 5 yaşında %15 20 arasında değişmektedir ve yaş büyüdükçe yılda %15 oranında azalma göstermektedir (1,10-14). Bölgemizde yaptığımız araştırmada 7 15 yaş grubunda %12 çocukta enürezis nokturna saptanmıştır (15). Etiyolojisinde, santral sinir sistemi olgunlaşmasının geri kalması ve/veya gelişimsel gecikme, mesane-üretra disfonksiyonu, anormal uyku bölümleri, çevre stresi ve antidiüretik hormonun sirkadiyen salınımının bozulması, genetik faktörler gibi çok farklı nedenler sorumlu tutulmaktadır (1,2). Diğer yandan üst solunum yollarını tıkayan durumlarla enürezis nokturna arasındaki ilişkiyi gösteren genellikle olgu sunum ve serileri düzeyinde çalışmalar da mevcuttur (5-9). Nowak (6), Weider (5,7), Ng DK (8) ve Çınar ve ark. (9) yaptıkları araştırmalarda üst solunum yolu tıkanıklıkları olan hastalardaki enürezis nokturna bulgusunun üst solunum yolu tıkanıklıklarını ortadan kaldıran operasyonlardan sonra büyük oranda kaybolduğu gösterilmiştir. Weider ve ark ı (5) üst hava yolu obstrüksiyonu olan 115 olgunun 103 ünde (%89.56) primer, 12 sinde (%10,43) sekonder enürezis nokturna saptamışlar, obstrüksiyon nedeni ile opere olan bu olguların 87 sinde (%76) nokturnal enürezisin düzeldiğini saptamışlardır. Yine Weider ve ark ı (7) üst solunum yolu obstrüksiyonu olan 35 vakayı içeren bir çalışmada primer enürezis nokturna oranını %80 olarak bulmuşlar, cerrahi 81

15 Sönmez ve ark. ile de 35 olgunun 26 sında (%74.28) enürezis yakınmalarının ortadan kalktığını göstermişlerdir. Çınar ve ark.(9), üst havayolu obstrüksiyonuna yönelik cerrahi düzeltme yapılan 74 olguluk bir seride 47 olguda (%63) 3 aylık periyotta yakınmanın olmadığını, %4 ünde enürezis nokturna sıklığında azalma gözlendiğini, Nowak ve ark.(6) ise 7 yaşındaki bir olguda üst havayolu cerrahisi ile enürezis nokturnanın düzeldiğini bildirmişlerdir. Obstrüktif uyku apnesine yol açan nedenler içinde büyümüş adenoid ve tonsil dokusunun rolü uzun zamandır tartışılmaktadır. Taranabildiği kadarı ile literatürde enürezis nokturnalı olgularda adenoid hipertrofisinin derecelerini gösteren kontrollü bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Bu nedenle bu çalışmada enürezis nokturnalı çocuklarda tıkayıcı tip uyku apnesi nedenlerinden biri olan adenoid hipertrofisi sıklığı ve enürezis nokturna ile adenoid hipertrofisi bulgularının karşılaştırılması amaçlanmıştır. Enürezis nokturnalı olgularımızda adenoid vejetasyon 5 (%7,1) olguda %100 tıkalı, 9 (%12,9) unda %75 tıkalı, 16 (%22,9) sında %50 tıkalı ve 6 (%8,6) sında %25 tıkalı olarak bulunmuştur, 34 (%48,6) çocuk ise normal olarak değerlendirilmiştir. Tıkayıcı uyku apnesi ve adenoid hipertrofinin toplumdaki gerçek prevelansını söylemek güçtür. Tıkayıcı uyku apnesinin en azından %2.9 oranında olduğu bildirilmiştir (16). Kontrol grubumuzdaki bu yönde hiçbir yakınması olmayan sağlıklı çocuklarda ise adenoid vejetasyon %6,7 olguda %75, %20 sinde %50, %26,7 sinde %25 tıkalı gibi oldukça yüksek oranlarda bulunmuştur. Çalışmamızda enürezisli olgularda yüksek oranda adenoid hipertrofi bulguları ve adenoid hipertrofisi saptanmış olup, Tablo I de görüldüğü gibi enürezisli ve sağlıklı çocuklarda adenoid hipertrofi oranlarında anlamlı fark görülmemiştir. Adenoid vejetasyon derecesi ve adenoid hipertrofi düşündüren yakınmalarla enürezis nokturnanın tipi, sıklığı, aile öyküsü, tetkikleri, tedaviye yanıtı gibi bulguları arasında da istatiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Yapılan çalışmalarda primer enüresi nokturna ile tıkayıcı uyku apnesi arasındaki ilişkinin kanıt düzeyi, düzey III e, sekonder enüresi nokturna ile tıkayıcı uyku apnesi arasındaki ilişkinin kanıt düzeyi ise düzey I e uymaktadır (5). Enürezis nokturnalı olgularımızın %17,1 inde uyku apnesi vardı ve uyku apnesi olan 12 olgunun % 83.3 ü primer enüretikti. Çalışmamızda primer ve sekonder enürezis nokturna ile tıkayıcı uyku apnesi arasında fark bulunmamıştır. Sonuç olarak, bu çalışmada enürezis nokturna etyolojisinde adenoid hipertrofinin tek başına önemli bir rol oynamadığı saptandı. Enürezis nokturna nedeni ile başvuran olgularda adenoid hipertrofisi ile ilgili bulguların, diğer yandan adenoid hipertrofisi saptananlarda da enürezis nokturna yakınmasının mutlaka sorgulanması gerektiği ve bu bağlamda seçilecek tedavi sonrası olguların yeniden değerlendirilmelerinin uygun olacağı düşünüldü. Bu araştırma sonuçları ve bu konudaki kaynaklar değerlendirildiğinde pediatrik nefrolog veya ürologlarla kulak burun boğaz uzmanlarının ortak rassal kontrollü daha fazla sayıda olgu içeren kontrollü çalışmalar yapmalarının gerekli olduğu kararına varıldı. KAYNAKLAR 1. Rushton HG, Enürezis. In: Kelalis P, Ring L, Belman B. Clinical Pediatric Urology 3rd Ed. Philadelphia. WB Saunders Company, 1992: Rushton HG. Enuresis. In: Kher KK Makker SP editors. Clinical Pediatric Nephrology. New York. Mc Graw Inc. 1992: Cowan DL, Hibbert J. Tonsils and adenoids. In: Paediatric Otolaryngology. Ed. Adams DA, Cinnamond MJ. Reed Educational and Professional Publishing Oxford. 1997; 20:6. 4. Bailey CM, Croft CB. Sleep apnea. In: Paediatric Otolaryngology. Ed. Adams DA,Cinnamond MJ. Reed Educational and Professional Publishing Oxford. 1997; 20:6. 82

16 Enürezis nokturnada adenoid vegetasyon 5. Weider D, Sateia M, and West R. Nokturnal enuresis in children with upper airway obstruction. Otolaryngol Head and Neck Surg 1991; 105: Nowak KC, Weider DJ. Pediatric nokturnal enuresis secondary to airway obstruction from cleft palate repair. Clin Pediatr 1998; 37: Weider DJ, Hauri PJ. Nokturnal enuresis in children with upper airway obstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1985; 9: Ng DK, Chau KW, Kwok KL. Nokturnal enuresis and obstructive sleep apnoea in two children. Singapore Med J 2001; 42: Çınar U, Vural C, Cakir B, Topuz E, Karaman MI, Turgut S. Nokturnal enuresis and upper airway obstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 59: Koff SA, Enuresis. In: Walsh-Retik-Stamey-Vaughan Campbell s Urology, 7th Edition, Philadelphia: WB Saunders Company, 1993; 2: Scott C, Dalton R. Enuresis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson JB. Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000; 20: Roth JA, Atala A. Chıldhood enuresıs. In: Rakel RE. Conn s Current Therapy. 53th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001: Meadow SR. Enuresis. In: Edelmann CM Jr, Bernstein J, Meadow SR, Spitzer A, Travis LB. Pediatric Kidney Disease Second Edition. Little Brown Company, 1992: Jalkut MW. Enuresis. Pediatric Clinics Of North America. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001; Ünüvar T, Sönmez F. Aydın ilinde monosemptomatik nokturnal enürezisin prevelansı ve etki eden faktörler. 3. Ulusal Pediatrik Nefroloji Kongresi. 2002; S: Wang R, Elkins T, Keech D, Wauquier A, and Hubbard D. Accuracy of clinical evaluation in pediatric obstructive sleep apnea. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1998; 118: Yazışma Adresi: Prof. Dr. Ferah SÖNMEZ Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Nefroloji Bilim Dalı AYDIN Tel : Fax : ferahsonmez@yahoo.com 83

17 KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2006, 13 (2): ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONU TANISI İLE YATAN HASTALARDA REAKTİF TROMBOSİTOZ SIKLIĞI Incidence of Reactive Thrombocytosis in Hospitalized Children with Lower Respiratory Tract Infection Şeref BİNBOĞA¹ Meral İNALHAN² Özlem ÜNLÜTÜRK² Özlem TEMEL² Serpil DEĞİRMENCݲ Ümit AKYÜZ² Savaş İNAN² 1 Yalova Devlet Hastanesi, Yalova 2 Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği, İstanbul ÖZET R eaktif trombositoz çocukluk çağı infeksiyon hastalıklarında sık görülen bir durum olmasına karşın, alt solunum yolu infeksiyonu bulunan hastalarda özellikle daha sık görülmektedir. Bu çalışmada kliniğimizde pnömoni nedeni ile yatan hastalarda trombositoz sıklığını göstermeyi amaçladık yaş arasında alt solunum yolu infeksiyonu bulunan 150 hasta çalışmaya alındı. Pnömoni ve ampiyem, lober pnömoni ve viral pnömoni gibi alt solunum yolu infeksiyonu olan çocukların trombosit sayıları incelendi.trombositoz oranı pnömoni ve ampiyem grubunda % 84, lober pnömoni grubunda % 44, viral pnömoni grubunda ise % 22 olarak tesbit edildi. Ölçülen en yüksek trombosit sayısı ortalaması pnömoni ve ampiyem grubunda ( ± / mm³) diğer iki gruba göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Gruplar arasında trombositoz görülenlerde yaş dağılımı ve cinsiyetler arasında anlamlı fark bulunmadı. İnfeksiyonlar reaktif trombositozun en sık sebebidir. Bakteriyel infeksiyonlarda viral infeksiyonlara göre trombositoz sıklığı ve şiddeti daha yüksek olmaktadır. Anahtar Sözcükler: Trombositoz, alt solunum yolu infeksiyonu SUMMARY A lthough reactive thrombocytosis is a frequent condition in childhood infectious diseases, it is especially frequent in patients with lower respiratory tract infections.in this study, we aimed to search the incidence of thrombocytosis in patients hospitalized with pneumonia. This study has been performed on 150 lower tract infection cases aged between 1 10 years-old. Platelet counts of children who had lower respiratory tract infections such as pneumonia and empyema,lobar pneumonia,and viral pneumonia, were investigated. Thrombocytosis were determined to be 84%, 44% and 22% in patients with pneumonia and empyema, lobar pneumonia and viral pneumonia, respectively. The mean of peak platelet counts were significantly higher in the pneumonia and empyema group ( ± /mm³). There was statistically no significant difference of age and sex among the 3 groups. In conclusion, reactive thrombocytosis was seen more frequently in bacterial infections than viral infections, Key Words: Thrombocytosis, lower respiratory tract infections Geliş tarihi: Kabul tarihi: Milli Pediatri Kongresi nde sözlü bildiri olarak 24 th Annual Meeting of the European Society for Paediatric İnfectious Diseases (ESPID) Kongresi nde poster olarak sunulmuştur. GİRİŞ Çocuklarda çeşitli fizyolojik ve patolojik nedenlerden dolayı trombositoz görülebilmektedir. Çok az görülen myeloproliferatif bir bozukluk olan primer trombositoz hariç, çocuklardaki trombositozun hemen hepsi reaktiftir. Reaktif trombositozun nedenleri arasında da infeksiyon hastalıkları ilk sırada yer almaktadır (1). Trombositozun şiddeti ve sıklığı infeksiyon etkenine ve bu infeksiyonun lokalizasyonuna göre değişebilmektedir. Bakteriyel infeksiyonlarda viral 5 85

18 Binboğa ve ark. infeksiyonlara göre trombositoz sıklığı ve şiddeti daha yüksek olmaktadır (2). İnfeksiyonlara bağlı trombositozun en sık görüldüğü hastalık ise akciğer infeksiyonlarıdır. Ampiyem ve pnömonide bu oran % 90 ların üzerine çıkmaktadır (3). Çalışmamızda kliniğimizde alt solunum yolu infeksiyonu nedeni ile yatan hastalarda trombosit sayısını değerlendirmeyi amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya alt solunum yolları infeksiyonu tanısı ile çocuk kliniğine yatan 1-10 yaş arasındaki 150 hasta dahil edildi. Bu süre içinde hastalar (I) pnömoni ve ampiyem, (II) lober pnömoni, (III) viral pnömoni olarak 3 grup şeklinde incelendi. 1. grup: Pnömoni ve ampiyem Ateş, öksürük, solunum sıkıntısı, göğüs ağrısı, krepitan raller, solunum seslerinin azalması, perküsyonla matite alınması gibi semptom ve bulguları olan, akut-faz rektanlarının (CRP, lökosit sayısı, sedimantasyon) yükseldiği bir çocukta akciğer grafisinde pnömoni ile birlikte plevral efüzyon saptanması ve torosentez ile eksuda karakterinde sıvı olması şeklinde tanımlandı. 2. grup: Lober pnömoni Ateş, öksürük, solunum sıkıntısı, göğüs ağrısı, krepitan raller, solunum seslerinde azalma, perküsyonla o bölgede matite alınması gibi semptom ve bulguları olan, akut-faz reaktanlarının yükseldiği bir çocukta akciğer grafisinde lober pnömonik infiltrasyon saptanması ve plevral efüzyonun bulunmaması olarak tanımlandı. 3. grup: Viral pnömoni Subfebril ateş, öksürük, hırıltı, solunum sıkıntısı, yer yer krepitan ralller, ekspiryum uzaması, hışıltı duyulması gibi semptom ve bulguları olan, akut-faz reaktanlarının yükselmediği bir çocukta akciğer grafisinde interstisyel tutuluş ve/veya havalanma artışı saptanması şeklinde tanımlandı. Trombosit sayısının /mm³ ve üzerinde olması trombositoz olarak tanımlandı. Her hastadan trombosit sayısı normale dönene kadar 4 7 gün aralıklarla tam kan sayımı yapıldı. Çalışmada elde edilen sonuçlar değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların yanı sıra veri setlerimiz normal dağılım gösterdiğinden Oneway Anova, Tukey HSD testi, Student t, Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki- Kare testi ve Fisher s Exact Ki Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p < 0,05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Çalışma Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hastalıkları kliniğinde, pnömoni ve ampiyem gelişen 50 olgu (grup I), lober pnömoni görülen 50 olgu (grup II), viral pnömoni görülen 50 olgu (grup III) olmak üzere toplam 150 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların dermografik özelliklere göre dağılımı Tablo 1 de görülmektedir. Yaş ve cinsiyet dağı- Tablo I. Gruplara göre dermografik özelliklerin dağılımı. Grup I Grup II Grup III (n = 50 (n= 50) (n = 50) p Yaş (yıl) (0rt ±SD) 3, 85 ± 2, 12 4, 01 ±2, 78 3, 45 ± 2, 66 0, 165 Cinsiyet Erkek 27 (% 54) 30 (% 60) 27 (% 54) 0, 784 Kız 23 (% 46) 20 (% 40) 23 (%46) 86

19 Alt Solunum Yolu Engeksiyonu Tanısı ile Yatan Hastalarda Reaktif Trombositoz Sıklığı lımları gruplar arasında anlamlı fark göstermemektedir (p > 0,05)(Tablo I). Trombositoz pnömoni ve ampiyem grubunda 42 hastada (% 84), lober pnömoni grubunda 22 hastada (% 44), viral pnömoni grubunda 11 hastada (%22) tesbit edildi. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü (p < 0,001). Pnömoni ve ampiyem grubunda trombositoz oranını diğer iki gruba göre anlamlı derecede yüksek bulundu (Tablo II). Tablo II. Trombositoz durumuna göre grupların dağılımı Yok Trombositoz Var Grup I 8 (% 16) 42 (%84) Grup II 28 (% 56) 22 (% 44) Grup III 39 (% 78) 11 (% 22) P 0, 0001 Grup I, Grup II ve Grup III de cinsiyetlere göre trombositoz görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05) ve her üç grupta da trombositoz varlığı olanlar ile olmayanların yaş ortalamaları arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (P>0,05). Pnömoni ve ampiyem grubunda trombositoz görülenlerin yaş dağılımı 4,9±2,3 yıl, lober pnömoni grubunda 5,1±4,0 yıl, viral pnömoni grubunda ise 3,4±3,6 olarak bulundu. Çalışmamızda trombositozun erken çocukluk döneminde görülmesi dikkat çekmektedir. Ölçülen en yüksek trombosit sayısının ortalaması ve gruplara göre dağılımı Tablo III de gösterilmiştir. Grup I in en yüksek trombosit sayısı ortalaması diğer iki gruba göre ileri düzeyde ve anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,001). Grup II ile Grup III ün en yüksek trombosit sayıları ortalama değerleri arasında ise anlamlı fark yoktur (p>0,05) (Tablo III). Trombositoz görülme zamanı açısından gruplar incelendiğinde, pnömoni ve ampiyem grubunda trombositoz görülme zamanı 13,5±3,4 gün, lober pnömoni grubunda 15,3±3,5 gün, viral pnömoni grubunda ise 13,3±2,3 gün olarak bulundu. Gruplar arasında anlamlı fark tesbit edilemedi (p>0,05). Yükselen trombosit değerleri ortalam 16 ile 18 gün yüksekliğini sürdürmüştür. Gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). TARTIŞMA Çocuklarda trombositozun bir çok nedeni vardır. Çok az görülen primer trombositozu ayrı tutacak olursak, çocuklardaki trombositozun hemen hepsi reaktiftir. Reaktif trombositozun nedenleri arasında da infeksiyon hastalıkları başı çekmektedir (1). Chen ve ark.(1), hastaneye yatırılan 2910 vakada yaptıkları çalışmada, üst sınır olarak olarak /mm³ aldıkları trombositoz oranını % 7.6 olarak bildirmişlerdir. İnfeksiyonların % 49.5 oranı ile en önemli neden olması dikkat çekmekle birlikte bunlarında % 61 inin alt solunum yolu infeksiyonu olduğunu göstermişlerdir. Felici ve ark. (4) hastanede yatan çocuklarda üst sınır olarak /mm³ aldıkları trombositoz oranını % 12.7 bildirmekle birlikte neden olarak ilk sırada infeksiyonların olduğunu belirtmişlerdir. Yohannan ve ark (5). trombosit üst sınırı olarak /mm³ sayısına göre trombositoz saptanan 663 çocuk hastada infeksiyonları % 30.6 oranı ile en sık neden olarak saptamışlardır. İnfeksiyonun etkeni, yeri ile trombositoz arasında bağlantı dikkati çekmektedir. Trombositoz septik artrit, pyelonefrit, pürülan menenjit, osteomiyelit, ampiyem gibi bakteriyal infeksiyonlarda daha sık bildirilmiştir (5,6). Bizim çalışmamızda hastaların tümünde infeksiyon etkeni saptanmamış olsa da anamnez, klinik ve laboratuar ile bakteriyel olduğuna karar verilen pnömoni ve ampiyem grubunu oluşturan çocuklarda daha sık ve daha yüksek trombosit sayıları saptanmıştır. Reaktif trombositozun sık görüldüğü infeksiyonların kemik, eklem, plevra boşluğu gibi kapalı alanlarda geliştiğine dikkat çekilmiştir (5, 6, 7). Wolach ve ark. (6) 27 ampiyemli hasta üzerinde yaptığı ve trombositoz sınırını /mm³ 87

20 Binboğa ve ark. olarak aldıkları çalışmada trombositoz oranını % 92 olarak bildirmişlerdir. Egin ve ark. (8) alt solunum yolu infeksiyonu bulunan 75 çocuk hastada trombositoz sınırını /mm ³ alarak yaptıkları çalışmalarında ampiyemli çocuklarda trombositoz oranını %92, lober pnömonili çocuklarda % 36, viral pnömonili çocuklarda ise % 16 olarak bildirmişlerdir. Biz, çalışmamızda hastaların hepsinde alt solunum yolu infeksiyonu olmasına rağmen, ampiyem bulunan hastalarda trombositoz oranını % 84 olarak ve trombosit değerlerini de diğer iki gruba göre daha yüksek olarak saptadık. Lober pnömonide oranı % 44, viral pnömonide ise % 22 olarak bulduk. Bu iki grupta da trombosit değerleri ampiyemli hastalardaki kadar yükselmemiştir. İnfeksiyona reaktif olarak ortaya çıkan trombositozun hastalığın ilk günlerinden çok, başlangıçtan sonraki 1-2 hafta dolaylarında ortaya çıktığı bildirilmiştir. Wolach ve ark.(6) ampiyemli hastalarda yaptığı bir çalışmada ortalama 15.1±3.7 günde maksimuma çıktığı ve başlangıçtan ortalama 3 hafta sonra normale indiğini bildirmişlerdir. Ergin ve ark. (8) çalışmasında ise in-feksiyon sonrası trombositozun 14.3±5.3 günde doruğa çıktığı ve 25.6±8.4 günde normale döndüğü bildirilmiştir (8). Vora ve Lilleyman (9) infeksiyonlu çocuklarda > /mm³ gibi, trombositlerin en yüksek sayısının başvurudan 5-18 günler arasında görüldüğünü bildirmişlerdir. Biz ise çalışmamızda trombositozun 13.4±3.1 günlerde doruğa çıktığını ve 17.2±3.6 gün yüksek düzeyde seyrettikten sonra normale döndüğünü saptadık. Trombosit sayısının doruğa çıkma ve yüksek kalma süresi ile infeksiyon etkenleri yerleşim yerleri arasında anlamlı fark izlenmemektedir (7, 8). Trombosit sayısının bakteriyel infeksiyonlarda özellikle de kapalı alan infeksiyonlarında /mm³ ün üzerine çıkabileceği bilinmektedir (6, 10). Heng ve ark. (11) yaptıkları çalışmada özellikle kapalı alan ve Süpürasyon ile giden infeksiyonlarda trombosit sayısının /mm³ ün üzerine çıktığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda özellikle pnömoni ve ampiyemli hastalarda trombosit sayısını ± olarak bulduk. Bu da diğer çalışmalarla benzerlik göstermektedir. İnfeksiyon nedeni ile reaktif trombositoz gelişen vakalarda cinsiyetler ve yaşlar bakımından bariz farklar görülmemektedir. Sutor (12) reaktif trombositozlu hatalarda yaptığı çalışmada buna paralel bulgular belirtmiştir. Bizim çalışmamızda da gruplar arasında trombositoz görülme yaşları açısından anlamlı fark görülmemiş olmakla beraber trombositoz görülenlerin daha çok erken çocukluk yaşlarında olması dikkat çekmiştir. Cinsler arasında da anlamlı fark bulunmamıştır. Reaktif trombositozun asemptomatik seyretmesi ve geçici oluşu nedeniyle antiagregan tedavi önerilmemektedir (6, 9). İnfeksiyona sekonder trombositoz hasta serilerinde reaktif trombositoza bağlı tromboembolik olay bildirilmemiştir. Ancak immobilizasyon lösemili hastalar, siyonotik kalp hastalığı gibi tromboemboli için risk faktörlerinin varlığında dikkatli olmak gerekmektedir.bu risklerin bulunduğu hastalarda antiagregan tedavi trombosit sayısı özellikle /mm³ ün üzerine çıktığında kullanılmalıdır. Bakteriyel infeksiyonlardan sonra gelişen trombositozun pü oluşumu nedeniyle üretilen veya düzeyi artan bir plazma faktörü aracılığıyla trombosit üretiminin artışı veya salınımından kaynaklandığı ileri sürülmüşse de patogenezi tam olarak açıklanamamıştır (6). Bu hastalarda trombosit üretimini ve salınımını uyaran faktörlerle ilgili daha ileri araştırmalar gerekmektedir. 88