BÖBREĞİN TUBULUS ve TUBULOİNTERSTİSYEL HASTALIKLARI. Dr. Işın Kılıçaslan

Transkript

1 BÖBREĞİN TUBULUS ve TUBULOİNTERSTİSYEL HASTALIKLARI Dr. Işın Kılıçaslan 2013

2 AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİNİN EN SIK NEDENİ AKUT TUBULER NEKROZ Diğer nedenler: Vasküler patolojiler (Malign hipertansiyon, HUS) Ağır glomerül hastalıkları Akut tubulointerstisyel nefrit Ağır ve yaygın piyelonefrit Dissemine intravasküler koagülasyon Tümör veya prostat hipertrofisi Akut böbrek yetersizliği: 24 saat içinde günlük idrar miktarının 400 ml nin altına düşmesi

3 AKUT TUBULER NEKROZ Tubulus epitelinde hasar Klinik olarak akut böbrek yetersizliği Genellikle geri dönebilir bir lezyon İSKEMİK ATN TOKSİK ATN

4 AKUT TUBULER NEKROZ İSKEMİK: (Hipoperfüzyon sonucu) Ağır infeksiyonlar (Endotoksik şok) Yanıklar (Sıvı kaybı ve hemoliz) Yanlış kan transfüzyonu (Hemoliz) Periferik dolaşım yetersizliği (Cerrahi, doğum, ishal, travma) Myoglobinüri (Crush sendromu) Kardiyak yetersizlik

5 TOKSİK: AKUT TUBULER NEKROZ Antibiyotikler (Aminoglikozid, sefalosporin, sulfonamid, amfoterisin B) Radyokontrast maddeler Anestetikler Ağır metaller (Civa, kurşun, altın, krom, bizmut, arsenik, uranyum) Organik çözücüler (Etilen glikol, karbontetraklorür) Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar

6 İSKEMİ NEFROTOKSİN TUBULER HASAR Endotelyal disfonksiyon Hemodinamik değ. VAZOKONSTRİKSİYON SİLİNDİRLE OBSTRÜKSİYON TUBULER GERİ AKIM Endotelin artışı Nitrik oksit ve Prostaglandin azalışı İNTRATUBULER BASINÇ ARTIŞI DİREKT GLOMERÜL ETKİSİ GFR düşer OLİGÜRİ AKUT TUBULER NEKROZDA ABY OLUŞUMU

7 ŞOK Hipotansiyon Refleks vazokonstriksiyon Azalmış böbrek kan akımı Hafif veya kısa süreli şok: GFR düşer, tubuluslarda sıvı emilimi artar. Oligüri oluşur. Kan basıncı artarsa reversibl. Uzamış şok tablosu: Böbrek iskemisi sonucu akut tubuler nekroz. Oligüri gelişir. Birkaç haftada tubulus rejenerasyonu ile reversibl. Ağır şok tablosu: Sürekli böbrek iskemisi sonucu akut kortikal nekroz. Oligüri veya anüri gelişir. İrreversibl.

8 AKUT TUBULER NEKROZDA MORFOLOJİK FARKLILIKLAR İSKEMİK TOKSİK Proksimal tubulusların düz kısmı, Henle kangalının çıkan kısım, distal kıvrıntılı tubuluslar Arada korunmuş alanlar Tubulus bazal membranında rüptür Proksimal kıvrıntılı tubuluslar, distalde lezyon yok veya az Proksimal tubulusların tamamı Tubulus bazal membranı korunmuş

9

10 AKUT TUBULER NEKROZDA MİKROSKOPİK ÖZELLİKLER Fırçamsı kenar kaybı Epitelde basıklaşma Epitelde deskuamasyon Deskuame hücrelerde distrofik kalsifikasyon İnterstisyel ödem Vaza rektalarda lökositler Tamm Horsfall silindirleri Rejenerasyon sırasında hücrelerde hiperkromazi, sitoplazmik bazofili, mitoz

11

12

13

14 Etilen glikol toksisitesi

15 AKUT TUBULER NEKROZDA KLİNİK GİDİŞ Başlangıç fazı (Hafif idrar azalması, hafif üremi) Oligürik faz (Su ve tuz retansiyonu, hiperpotasemi, metabolik asidoz, üremi) Erken diüretik faz (Su, sodyum ve potasyum kaybı) Geç diüretik faz PROGNOZ NEDENE VE ORGANİZMANIN DURUMUNA BAĞLIDIR.

16 İNFEKSİYONLAR TUBULOİNTERSTİSYEL HASTALIKLAR TOKSİNLER (İlaç, metaller) METABOLİK HASTALIKLAR (Ürat nefropatisi, nefrokalsinozis, oksalozis) FİZİKSEL FAKTÖRLER (Obstrüksiyon, radyasyon) TÜMÖR (Multipl miyelom) İMMÜNOLOJİK (Doku reddi, glomerülonefritler, sarkoidozis) VASKÜLER HASTALIKLAR DİĞERLERİ (Balkan nefropatisi, nefronofitizi)

17 ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI Akut piyelonefrit Piyelit Nekrotizan papillit Piyonefroz Perinefritik abse Üreterit Sistit Prostatit Üretrit

18 ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI İÇİN PREDİSPOZAN NEDENLER Kadın cinsiyet baskınlığı (Bir yaştan sonra- 40 lı yaşlara kadar) Üretranın kısa oluşu Prostat sıvısının yokluğu Perine yoluyla fekal bulaşma Seksüel aktivite Vaginal infeksiyonlar Atrofik vaginit Gebelik

19 ÜRİNER İNFEKSİYON PREDİSPOZAN NEDENLERİ Taşlar Üretral valv ve striktür Nörojenik mesane Antikolinerjik ilaçlar Üreteropelvik bileşke darlığı Retroperitoneal fibrozis Prostat hipertrofisi Vezikoüreteral reflü Anomaliler (Çift üreter, at nalı böbrek, polikistik böbrek) Enstrümentasyon (Sistoskopi, sonda uygulanması) İmmünsüpresyon

20 PİYELONEFRİT OLUŞUMU

21

22 AKUT PİYELONEFRİT Klinik: Titreme ile yükselen ateş, lomber hassasiyet, ağrı, dizüri, sık idrar Makroskopi: Piyemik odaklar Mikroskopi: İnterstisyel alanda PNL odakları Tubuluslarda PNL Komplikasyonları: Papilla nekrozu (Özellikle diyabette ve obstrüksiyonda) Piyonefroz Perinefritik abse

23

24 Akut piyelonefrit

25 ERKEN KRONİK PİYELONEFRİT Glomerüller korunmuş İnterstisyel alanda mononükleer iltihap hücreleri Tubuluslarda hyalen silindirler Tubuler atrofi Damarsal yapılar normal GEÇ KRONİK PİYELONEFRİT İnterstisyel fibrozis Tubuluslarda atrofi Tubuluslarda tiroidizasyon görünümü Glomerül sklerozları Periglomerüler fibrozis Damar değişiklikleri

26 Kronik GN ve nefroskleroz Böbreklerde simetrik küçülme Kronik piyelonefrit Kronik PN Böbreklerde asimetrik küçülme

27 Nonobstrüktif kronik PN: Pelvis dilate değil Böbrek fibrozis nedeniyle kontrakte Kronik obstrüktif PN: Pelvis ve kalisler dilate Mukoza düzensiz, granüler Derin skarlar

28 Kronik Piyelonefrit

29 KRONİK PİYELONEFRİT Akut infeksiyon atakları Tekrarlayan infeksiyon Kronik interstisyel inflamasyon Fibrozis Korteks skarı Nefron ve tubulus kaybı İnterstisyel inflamasyon Endarterit Parenkim atrofisi Fibrozis Medulla distorsiyonu Obstrüksiyon İdrar stazı Bası Medulla distorsiyonu İdrar stazı Tekrarlayan infeksiyon

30 İLACA BAĞLI TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİT AKUT İNTERSTİSYEL NEFRİT ANALJEZİK NEFROPATİSİ

31 İLACA BAĞLI AKUT İNTERSTİSYEL NEFRİT Antibiyotikler Nonsteroid antiinflamatuar grubu ilaçlar Thiazid grubu ilaçlar Sekresyon sırasında ilaç tubuler hücrelerin sitoplazmik komponentlerine bağlanıyor. İmmünolojik reaksiyon başlıyor. İlaç kullanımından itibaren 2-40 gün içinde Ateş, eozinofili, deri döküntüleri, böbrek bulguları MİK: Korteks veya daha az medullada iltihap hücreleri Lenfositler, eozinofiller Tubulitis Bazen granülomatöz odaklar

32

33

34

35 ANALJEZİK NEFROPATİSİ (Papilla nekrozlu kronik tubulointerstisyel nefrit) Fenasetin, aspirin, kafein, asetaminofen Kadınlarda daha sık Önce papilla nekrozu, izleyerek tubulointerstisyel nefrit Papillada nekroz, dökülme, kalsifikasyon Papilladaki lezyonlar değişik yaşta Ürotelyal karsinom (Değişici epitel hücreli karsinom) riski artmıştır.

36 BÖBREK PAPİLLA NEKROZU Diabet (Özellikle piyelonefriti olan) Obstrüksiyonlu akut piyelonefrit Analjezik nefropatisi Papillada nekroz, papilla kopar ve düşer, ağrı oluşur. Akut böbrek yetersizliği gelişebilir.

37 OBSTRÜKTİF ÜROPATİ

38

39 HİDRONEFROZ Böbrek pelvis ve kalislerinin genişlemesi Basınç artışı ve parenkim kaybı-atrofisi Obstrüksiyon Tek-Çift taraflı Parsiyel-Komplet Aralıklı-Sürekli Hidronefroz Piyelonefrit sık Piyonefroz Sekonder taş oluşumları

40 BÖBREK TAŞLARI Erkek/Kadın: 2/1, dekad sık Kolik, hematüri Kalsiyum taşları (Kalsiyum oksalat ve fosfat) (%70) İnfeksiyon taşları (%15-20) Üre parçalayan bakteriler ile idrar alkalen, magnezyum amonyum fosfat ve kalsiyum fosfat taşları Geyik boynuzu taşlar Ürik asit taşları (%5-10) Sistin taşları (%1-2)

41

42

43 Hidronefroz ve kronik piyelonefrit

44 Nefrolithiyazis ve hidronefroz