Diyafragma yaralanmaları: Defekt uzunluğunun erken tanı ve mortalitedeki rolü (Deneysel çalışma)

Transkript

1 Diyafragma yaralanmaları: Defekt uzunluğunun erken tanı ve mortalitedeki rolü (Deneysel çalışma) Olgun Kadir Arıbaş 1, Hasan Tartar 2 1 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Konya 2 Erzincan Devlet Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği, Erzincan Amaç: Diyafragma rüptürlerinin doğal seyrinde, defekt uzunluğunun erken tanı ve mortalitedeki rolünü araştırmaktır. Yöntem: Çalışma, 18 adet dişi tavşanın kullanıldığı 3 grupta gerçekleştirildi. Bu gruplardan birincisinde 0,5 cm, ikincisinde 1,5 cm ve üçüncüsünde ise 3 cm uzunluğunda posterolateral diyafragma kesisi oluşturuldu. Epigastrik bölgeden intraperitoneal injekte edilen meglumin amidotrizoatın (Urografin ;7 mg/kg) transdiyafragmatik geçişi radyolojik olarak ilk gün 1, 15 ve 60. dakikalarda 3 kez kontrol edildi. Postoperatif takip, klinik ve radyolojik olarak iki hafta sürdürüldü. Bulgular: Erken radyolojik tanı, defektin en büyük olduğu III. grupta (% 83,3) en anlamlı idi. Akciğer grafilerinde ilk gün herhangi bir herniasyon bulgusu görülmedi. Ayrıca grup III de deneklerin yarısında (% 50) herniasyon bulgusu birinci hafta sonunda saptandı. İkinci hafta sonunda ise sadece I. ve II. gruplarda herniasyon bulgusu vardı. Radyolojik tanı oranı toplam % 55,5 idi. En yüksek tanı oranı % 83,3 ile III. grupta görülürken, grup I ve grup II de bu oranlar sırasıyla % 33,3 ve % 50 oldu. En yüksek mortalite oranı % 50 ile III. grupta görüldü. Sonuç: Diyafragma rüptürünün boyutu büyüdükçe, erken tanı oranı artmaktadır. Mortalite ile visseral herniasyon arasında çok yakın paralellik olduğu görüldü. Mortalitenin de erken dönemde defekt büyüklüğü ile anlamlı oranda yükseldiği belirlendi. Anahtar kelimeler: Torakoabdominal yaralanma, diyafragma rüptürü, diyafragmatik defekt uzunluğu, diyafragma hernisi, peritoneografi Diaphragm injuries: The role of size of the defect in the earlier diagnosis and mortality (An experimental study) Objective: To investigate the role of the defect length during natural course of untreated diaphragm injuries at the time of earlier diagnosis and death in a rabbit model. Methods: This study was performed on total 18 female New Zeland rabbits in 3 groups. In study groups, an one-centimeter to first group, 1.5-cm to second group, and 3-cm to third group with length of posterior phrenotomy incision was made. Diaphragmatic transition of meglumin amidotrizoat (Urografin ;7mg /kg) injected intraperitoneal from epigastric part of abdomen was examined three times on each the first, the fifteenth, and the sixtieth minutes by chest X-ray. Clinical and radiological follow-up were made to all animals at 2 weeks postoperatively. Results: The earlier radiologic diagnosis was statistically significant at group III (83.3%) with the longest defect. No evidence of visceral herniation was seen on radiographic examination first day. Radiographic herniation finding was revealed on half of subject in only the third group (50%) at the first week, but only group I and II at the second week. Radiological diagnosis ratio was 55.5%, totally. Highest diagnosis ratio was 83.3% in group III, but 33.3% and 50% in group I and II. The highest mortality rate (50%) was in group III. Conclusion: The earlier diagnostic rate significantly rises due to length of the diaphragm rupture. Relationship between visceral herniation and mortality is very high. At early period, the death ratio significantly rises due to length of the diaphragm rupture. Key words: Thoracoabdominal injury, diaphragm rupture, size of the diaphragmatic defect, diaphragm hernia, peritoneography : Yazışma adresi: Doç.Dr.Olgun Kadir Arıbaş, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Konya. e-posta: olgun@selcuk.edu.tr Diyafragma rüptürleri, çoğunlukla künt travmalara ve özellikle de trafik kazalarına bağlı olarak oluşur (1). Travma dışı nedenler nadir olmakla beraber etyoloji ne olursa olsun artmış intraabdominal basınca bağlı yüksek enerjili acceleration-deceleration basıncı ortak mekanizmadır. Diyafragma yaralanması, 57

2 travmanın şiddetini gösteren önemli bir bulgudur. Total künt travmaların % 0,8-5,8 inde diyafragma rüptürü saptanır. Künt abdominal travmalar (% 2,5-5), künt toraks travmalarından (% 1,5) daha çok diyafragma rüptürü insidensine sahiptir (1,2). Travmaya bağlı olarak cerrahi uygulanan tüm olguların % 4-6 sında da diyafragma injürisi bulunur (3). Künt diyafragma injürilerinin diğer injürilere kıyasla hem daha az oranda görülmeleri hem de eşlik eden injürilerin tabloyu maskelemesi diyafragma rüptürünün erken tanısını güçleştirir ve sıklıkla geciktirir. Travmatik diyafragma rüptürlü olgularda mortalite çoklukla diyafragma dışı nedenlere bağlıdır. Yaş, injüri şiddeti ve hemodinamik derece, kan transfüzyonu, pankreatik injüri bağımsız faktörlerdir. Hemorajik sokun derecesi ve ilk fizyolojik durum sağkalımda önemlidir (1,4,5). Diyafragma rüptürleri posttravmatik geç olgularda mortalite ve morbiditenin önemli sebebidir. Bu nedenlerle, erken tanı daha da önem kazanmaktadır. Tedavi edilen olgu serilerinde, eşlik eden organ yaralanmalarının gerek tanıyı maskelemesi gerek mortaliteyi artırması, diyafragma yaralanmalarının gerçek oranını, boyutunu ve ciddiyetini belirsiz kılabilir. Bu gerçekler ışığında, tanımladığımız tavşan modeliyle, tedavi edilmeden doğal seyrine bırakılmış diyafragma yaralanmasının tanı ve mortalitesini etkileyen faktörlerden defekt uzunluğu üzerinde durulmuştur. Yöntem Araştırmamızda, ortalama 3870 gram ağırlığında olan aynı nesil 24 haftalık 18 adet dişi Yeni Zelanda tavşan kullanıldı. Bu çalışma, hayvan hakları evrensel bildirgesi, deneysel ve diğer bilimsel amaçlarla kullanılacak vertebralı hayvanların korunması hakkındaki Avrupa konvansiyonu ve laboratuar hayvanlarının bakım ve kullanılması el kitabında (National Research Council, ABD) yer alan kural ve ilkelere uygun olarak hazırlandı. Selçuk Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma ve Uygulama Merkezi Deney Hayvanları Etik Kurulu nun onayı alındı. Deneklerin her biri iki kulağından numarandırılarak ağırlıkları (gram) kaydedildi. Anestezisinde ketamine HCl (ketamin % 2-5) mg/kg ve atropin ile indüksiyon yapıldı. İdamesi ksilazin (Rompun % 2; 50 cc Bayer Türk İlaç A.Ş.) 2-5 mg/kg ile sağlandı. Her biri 6 tavşandan oluşan toplam üç grup oluşturuldu. Steril şartlar altında bütün tavşanlara sağ yan yatar pozisyonda sol torakotomi yapıldı. Tüm tavşanların sol hemidiyafragmalarında posterolateral bölgeye değişik uzunluklarda tam kat musküler defektler açıldı. Diyafragmatik defektlerin uzunluğu 1. grupta 0,5 cm, 2. grupta 1,5 cm ve 3. grupta ise 3 cm idi, Bu işlemleri takiben plevral aralığa bir adet toraks direni yerleştirilerek tabakalar usülüne uygun kapatıldı. Daha sonra tavşanlar sırtüstü yatar şekilde trendelenburg pozisyonunda tutuldu. Batında umblikusun hemen üzerindeki epigastrik bölge, intraperitoneal olarak kateter yardımıyla X ışını absorbe etme yeteneğine sahip, bir kontrast madde olan, meglumin amidotrizoat (Urografin ; 7 mg/kg) bolus tarzında verildi. Birinci gün 1, 15 ve 60. dakikalarda üç kez antero-posterior (A-P) ve sol lateral akciğer grafileri çekildi. Kontrast maddenin, diyafragmatik defektten (transdiyafragmatik) sol hemitoraksa geçtiğinin radyolojik olarak tesbit edildiği denekler pozitif kabul edildi (Şekil 1). Bu uygulamalardan hemen sonra toraks direni aspire edilmeden çekildi. En anlamlı pozitiflik veren diyafragma rüptür uzunlukları (0,5 cm, 1,5 cm ve 3 cm) ayrı ayrı kaydedildi. Postoperatif olarak tavşanlar iki haftalık periyotta klinik ve radyolojik olarak takip edildiler. Herniasyon bulgusu veren denekler (Diyafragma elevasyonu, diyafragmada düzensizlik ve sinüslerde kapanma ile barsak herniasyonu) kaydedildi (Şekil 2). Erken eks olan deneklerin otopsisinde sol hemitoraksa geçen organlar da ayrı ayrı belirlendi (Şekil 3). Veriler bilgisayar ortamında SPSS 13 programı ile değerlendirildi. Yüzde şeklinde özetlenen veriler ile gruplar arasındaki karşılaştırmalar khi-kare testi ile yapıldı. Her grup için ayrı ayrı olmak üzere iki testin karşılaştırması için McNemar testi kullanıldı den küçük değerler istatiksel olarak anlamlı kabul edildi (p< 0.05). 58

3 Şekil 1. Grup II de 1 no lu tavşana ait transdiyafragmatik kontrast madde geçişinin gözlendiği AP Akciğer grafisi (a) (a) (b) Şekil 2. Herniasyon bulgularının saptandığı anteroposterior (A) ve lateral (B) akciğer grafileri (Grup III de 5 no lu tavşana ait) (b) Şekil 3. Otopside sol hemitoraksa herniye olan abdominal içerik (A: grup II de 13. gün eks olan 3 no lu tavşanda omentum, mide, bağırsak, dalak herniasyonu B: grup III de 6. gün eks olan 6 no lu tavşanda parsiyel karaciğer herniasyonu) 59

4 I II III Bulgular Ortalama 3,87 kg ağırlıkları ile aralarında anlamlı bir fark göstermeyen deneklere ait sonuçlar toplu olarak Tablo 1 de özetlendi. Kontrast maddenin (Urografin ), ilk gün bolus tarzında intraperitoneal verilmesinden sonra grup I de sadece bir (% 16,7) ve grup II de de sadece iki denekte (% 33,3) radyolojik bulgu saptanırken grup III de % 83,3 oranıyla 6 olgunun 5 inde pozitiflik tesbit edilmiştir. Defektin en büyük olduğu III. grupta (3 cm) belirlenen bu oran, diğer gruplara kıyasla anlamlı idi (p<0.05). Kontrast madde geçişi dışında akciğer grafileri tamamen normal idi. Ayrıca deneklerin takip edildiği ilk hafta sonunda bile I. ve II. gruplarda -ki bu gruplar diyafragmatik laserasyonun daha küçük olduğu gruplardır- hiçbir pozitif bulgu gözlenmedi. Oysa grup III de birinci haftada deneklerin yarısında (% 50) erken herniasyon bulgusu saptandı. İkinci hafta sonunda ise, I. ve II. gruplarda sadece birer denek (% 16,7) dışında herniasyon bulgusu görülmedi. İki hafta sonundaki tanı oranı da grup I de % 33,3 ve grup II de % 50 olarak saptandı. Bu durum, grup I ve grup II de radyolojik takip devam ettiğinde, radyolojik tanının önceki oranlara kıyasla iki katı arttığını göstermektedir. Grup III de ise bu oran halen % 83,3 ile en yüksek idi. Bu bulgular ışığında diyafragma rüptürü ne kadar büyük olursa akut dönemde diyafragma injürisinin erken tanı oranı o derece artmaktadır. Tablo 1: Her bir gruptaki deneklerin iki haftalık takip süresi içindeki toplu klinik ve radyolojik sonuçları Gruplar Denek No Defekt Boyutu (cm) Ağırlık (kg) Radyolojik Tanı Zamanı 1 saat * 7 gün 7-15 gün TOPLAM (%) Mortalite [gün] (%) [9. gün] (15.dk) Toplam (n=6) 3.60± (% 16.7) 0 1 (% 16.7) 2 (% 33.3) 1 (% 16.7) (1.dk) [13. gün] (15.dk) Toplam (n=6) 4.17± (% 33.3) 0 1 (% 16.7) 3 (% 50) 1 (% 16.7) (60.dk) (15.dk) [1. gün] (1.dk) [1. gün] (1.dk) (1.dk) [6. gün] Toplam (n=6) 3.85± (% 83.3) 3 (% 50) 0 5 (% 83.3) 3 (% 50) TOPLAM (n=18) 3.87 ± (% 44.4) 3 (% 16.7) 2 (% 11.1) 10 (% 55.5) 5 (% 27.8) *Urografin ile yapılan peritoneografi sonucu kontrast maddenin toraksa geçişinin radyografik olarak saptandığı olgular. Direkt AP akciğer grafisi ile herniasyon bulgularının gözlendiği olgular. 60

5 Radyolojik açıdan diyafragma injürileri toplu olarak değerlendirildiğinde, tanı oranlarının sonraki günlerde giderek azalıp birinci gün % 44, birinci hafta %17 ve ikinci hafta ise % 11 oranında gerçekleştiği görüldü. Bu da toplu olarak sadece % 55,5 oranında radyolojik tanı demektir. Daha doğrusu olguların hemen hemen yarısı erken bulgu vermeyecektir. Mortalite oranı bütün denekler için % 28 olarak belirlendi. Ani olarak gelişen ve progresif artış gösteren solunum yetmezliği sonucu ölen deneklere otopsi yapıldı. Eksplorasyonda; % 16,7 oranıyla I. gruptaki 2 numaralı denekte omentum-dalak herniasyonu, % 16,7 oranıyla II. gruptaki 3 numaralı denekte omentum-dalak-mide-barsak herniasyonu (% 16,7) ile % 50 oranıyla III. gruptaki 3 ve 4 numaralı deneklerde mide-barsak herniasyonu ve 6 numaralı denekte parsiyel karaciğer herniasyonu saptandı. Mortalite oranlarına bakıldığında en yüksek oranın anlamlı olarak % 50 ile III. grup olduğu görülmektedir. Ayrıca defekt uzunlukları 0,5 ve 1,5 cm gibi daha küçük olan I. ve II. gruplardaki deneklerin mortal olanlarında, herniye olan batın organlarından da tahmin edileceği üzere defektlerinin daha da genişlemesi manidar bulundu. Bütün gruplar değerlendirildiğinde, mortalitenin radyolojik olarak herniasyon gösteren ve defekt boyutunun büyüdüğü deneklerle paralellik göstermesi de bir başka dikkat çekici husus idi. Bu bulgular, mortalitenin erken dönemde defekt uzunluğu ile çok yakın ilişkili olduğunun kanıtı olarak kabul edilebilir. Bu da erken tanı ve tedavinin önemini ve gerekliliğini göstermektedir. Tartışma ve sonuç Diyafragma yaralanmaları nedenlerine göre üçe ayrılır: Künt ve penetran travmalar ile travma dışı diğer nedenler (2). Sosyokültürel ve coğrafi olarak farklı bölgelerdeki hastanelerin serilerine göre değişmekle beraber en sık nedenler, künt ve penetran travmalardır. Haciibrahmoglu ve ark (6), Ceron Navarro ve ark (7), Ramos ve ark (8), Ulku ve ark (9) gibi araştırmacıların çalışmalarında künt travmalar daha çok görülür iken, Düzgün ve ark (5), Turhan ve ark (10), Vatansev ve ark (11) gibi çalışmacıların serilerinde ise penetran travmalara bağlı diyafragma injürileri daha çok saptanmıştır. Sacco ve ark (12), torakoabdominal yaralanmalar içinde diyafram yaralanmasını % 1,7; Allen ve ark (13) künt abdominal travmalar içinde % 1,8; Koçer ve ark (14) künt toraks travmalı olgularda % 1,9 gibi benzer oranlar bildirmişlerdir. Genel olarak tüm travmalı olguların % 0,07-2,9 unda diyafragma rüptürü gözlenmektedir (5,6,8,15,16). Künt travmaların çoğunluğu (% 78-91) trafik kazalarına bağlı oluşmaktadır (1,9,13). Hatta Kearney ve ark (17), trafik kazalarına bağlı gelişen diyafragma rüptürlerinin % 72 sinin şoförlerde ve % 83 ünün de emniyet kemeri takmayanlarda olduğunu bildirirken, özellikle sol lateral çarpmanın etkisinin diyafragma rüptürü ihtimalini daha da artırdığını belirlemiştir. Ani hızlanma/yavaşlama neticesinde oluşan yüksek enerjinin artmış intraabdominal basınçla birlikte organlara iletilmesi sonucu diyafragma yaralanmaları oluşabilir. Ancak diyafragmanın kompliant bir kas ve dayanıklı bir fibröz yapıya sahip olması, diyafragma yaralanmalarının diğer organ yaralanmalarına göre daha az görülmesini açıklayabilir. Diğer yandan diyafragma rüptürü bu travmanın ne kadar şiddetli bir travma olduğunu da gösterir. Bu tesbiti klinik olarak destekleyen en önemli unsur, bir yandan izole diyafragma rüptürlerinin özellikle künt travmalarda % 4,6-12 gibi çok düşük oranlarda görülmesi, diğer yandan eşlik eden multipl injürilerin ise olguların % gibi yüksek oranlarında gözlenmesidir (1,5,15). Eşlik eden organ yaralanmalarının da % i abdominal injüri ve özellikle dalak, karaciğer yaralanmalarıdır (1,5,7,11,18,19). Diyafragmanın geniş bir yüzeye sahip olması, solunumla pozisyonunun değişmesi, komşu batın organlarının morfolojik ve yapısal özelliklerindeki farklılıklar ile dinamik bir yapı göstermesi nedenleriyle rüptür lokalizasyonları da değişmektedir. Gerek karaciğerin sağ hemidiyafragmayı tamamen kaplaması gerekse embryolojik olarak posterolateral kesimin daha zayıf özelliği ve travmaya maruziyet yönü gibi faktörler, diyafragma rüptürlerinin lokalizasyonunu etkilemektedir (17). Yalcinkaya ve Kisli (20), penetran yaralanmalarda sağ hemidiyafragma injürisini % 61,5 ile en sık oranda saptarken, Meyers ve McCabe (21) bu oranı, daha az sıklıkta, sadece % 35 olarak saptamıştır. Künt travmalarda ise sol hemidiyafragmanın yaralanma sıklığı % oranında bildirilmiştir (5,6,10,15,17,20,21). Kearney ve ark (17) ön ve sol yan çarpmalarda rüptürün % inin sol diyafragmada, sağ yan çarpmalarda ise % 61

6 60 ının sağ diyafragmada olduğunu bildirmişlerdir. Bilateral görülme sıklığı ise sadece % 0,8-12,5 dur (5,7,11,15-17). Her iki cinsde ve her yaşta görülebilirse de olguların 2/3 ü erkek ve çoğu 3. ve 4. dekattaki genç erişkinlerdir (1,2,7,13,15,17-19). Diyafragma rüptürlerinin % 65,5-86 oranlarında çoğunlukla posterolateral bölgede görüldüğü bildirilmektedir (1,15-17). Kearney ve ark (17) de çarpmanın yönüne göre frontal çarpmalarda rüptürün % 71 oranında diyafragmanın posterior kesiminde görülürken sol yan ve sağ yan çarpmada rüptürün sırasıyla % diyafragma kubbesinde görüldüğüne dikkat çekmiştir. Athanassiadi ve ark (1) ise diyafragma rüptürlerinin % 37,9 unun musküler, % 6,9 unun aponevroz ve % 55,2 sinin her ikisini de içerdiğini bildirmiştir. Biz bu çalışmada, diyafragma defektlerini, genç tavşanların sol hemidiyafragmalarında ve posterior kesiminde planladık. Rüptür ebadlarında da bazı özellikler dikkati çekmektedir. Vatansev ve ark (11) künt travmalarda rüptür ebadının penetranlardna 3 kat daha büyük olduklarını bildirirken; Düzgün ve ark (5), penetran travmalarda (ortalama 3.1 cm) künt travmalardan (ortalama 13.1 cm) daha büyük olduğunu ve mortal olgularda da ortalama 13 cm gibi oldukça büyük ebatta rüptüre sahip olduklarını belirtmiştir. Ayrıca Düzgün ve ark (5) 2 cm den küçük rüptürleri % 24, 2cm den büyük rüptürleri % 59, 2-10 cm rüptürleri % 35 oranında tesbit etmişlerdir. Matsewych (2) ise akut dönemde rüptür uzunluğunun 10 cm den büyük, posttravmatik dönemde ise bunun 2-5 cm gibi daha küçük ebatta rastlandığına dikkat çekmiştir. Biz defekt uzunluklarını, tavşanın diyafragma ebadına göre küçük, orta ve büyük olmak üzere 0,5-1,5-3 cm şeklinde planladık. Tanıda rutin radyografi kolay ve hızlı tanı açısından en verimli tetkikdir. Fizik muayene ve radyografi ile yapılan preoperatif tanı, sadece olguların % sinde gerçekleşebilmiştir Başka nedenlerle operasyona alınan ve diyafragma rüptürü saptanan olguların oranı (% 63-74) yüksektir (11,15). İlk 24 saat içindeki tanının % gibi yüksek olması da bu erken operasyona bağlı olabilir (2,12,15). Abdominal travma serilerindeki bu yüksekliğe rağmen torasik travma serilerinde intraoperatif tanının % 27,2 gibi daha düşük olması ile preop tanının % 72,2 gibi yüksek olmasına rağmen 24 saat içindeki tanı oranının % 5,5 larda kalması da; eşlik eden injürilere ait erken operasyonun tanısal oranı artırdığının başkaca bir delili gibidir. Bergeron ve ark (18), diyafragma rüptürlü grupta preoperatif tanıyı yüksek oranda (% 98) belirlemiştir. Ancak herniasyona bağlı bulguların, bu olguların % 85,1 inde radyolojik olarak pozitif bulgu verdikleri unutulmamalıdır. Ayrıca diyafragma rüptürünün operasyonla fark edildiği grupta erken tanı oranı sadece % 37,1 olabilmiştir. Diyafragma rüptür tanısı videotorakoskopik değerlendirme olmaksızın zordur. PA akciğer grafileri özellikle herniye abdominal içeriği olan olgularda % 85,1 gibi yüksek oranda tanı verirken herniasyonsuz diyafragma rüptürü insidensi unstable olgularda % 37,1 oranında bulunmuştur (18). Genel olarak ilk PA akciğer grafisiyle tanı % oranındadır (2,5,7,8,10,11,15,19). Bu oranların hepsi özellikle herniasyon göstermeyen veya bir sebeple opere edilememiş ve başlangıçta unstable olgularda preoperatif değerlendirmenin yetersizliğini göstermektedir. Çalışmamız, diyafragma rüptürlerinin iki haftalık doğal seyrinde en iyi şartlarda deneklerin sadece toplamda % 55,5 inin tanınabildiğini göstermiştir. Ancak peritoneografi ile herniasyonun oluşmadığı latent fazda bu oran % 44,4 olurken; peritoneografisiz radyolojik değerlendirme sadece herniyasyon bulgularına göre yapılacağından bu oranlar toplamda % 27,8 e düşmektedir. Gerçekten de radyografik olarak erken tanı oranları herniye abdominal içerik oranlarına pareleldir. Herniye abdominal içerik oranını ortalama % 75,6 saptayan Bergeron ve ark (18), serilerindeki herniye organ oranının % 92,9 olduğu grupta diyafragma rüptür tanısını % 98 gibi yüksek bulmuşlardır. Ancak başka nedenle operasyon yapılıp rüptür tanısı alan grupta ise diyafragma rüptürünün radyolojik tanısı daha az ve herniye organ oranı da % 37,1 gibi daha düşük bulunmuştur. Daha stable olgularda BT ve MRI gibi ileri tetkiklerle bu tanı oranlarını kısmen artırmak mümkünse de oranlar % idi (1,10,11). Matsevych (2), konvansiyonel BT ile sensiviteyi % 14,8, spesifiteyi % 87, helical BT ile sensitiviteyi % ve spesifiteyi % olarak bildirmiştir. Aynı şekilde US, kontrast çalışmalar, floroskopi, KCdalak sintigrafisi, pnömoperituvan nadiren stable olgularda yardımcıdır. Diyagnostik peritoneal lavaj indirekt tanısal olabilir. % 94,1 oranında batın içi kanamayı göstermesi ve acil operasyonun 62

7 yapılmasını çabuklaştırması bakımından değerli olabilir. Ancak diyafragma rüptürü teşhisinde kullanılacak olursa % yanlış pozitif sonuç verebilir (8). Tanı değeri sadece % 0,6-1,5 dır (15,18). Herniasyon oranları da serilere göre değişkendir. Bu da tanı oranları arasındaki önemli farklılıkları açıklayabilir. Herniasyon oranını Ceron Navarro ve ark (7) % 68,3 Mihos ve ark (15) % 12, Bergeron ve ark (18) % 75,6 olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise iki hafta içinde, organ herniasyonu görülme oranı, defekt büyüklüğü ile değişmekle beraber, toplamda % 27,8 olmuştur. Herniasyon, doğal olarak defektin en büyük olduğu grup III de % 50 oranında en çok gerçekleşirken, grup I ve II de bu oran sadece % 16.7 dir. Morbidite çoğu pulmoner kaynaklı olmak üzere % 13-62,9 arasında değişir (1,7,10,11,19). Mortalite serilere göre değişmekle birlikte % 5,5-51 oranlarında bildirilmiştir (5,7,10,12,14,17,20,21). Ramos ve ark (8) ile Düzgün ve ark (5), mortal olguların künt travmalı olgulardan daha çok görüldüğünü bildirmişlerdir. Kearney ve ark (17) sağ yan ve frontal çarpmalarda yüksek olduğunu vurgular iken; Matsewych (2), akut dönemde % 22,2 ve posttravmatik dönemde % 33,3 mortalite gördüğünü bildirmiştir. Eşlik eden injüri nedeniyle opere edildiğinde fark edilen olgularda mortalite oranı (% 30,6) yüksek iken diyafragma rüptürü tanısı alan olgulardaki ölümler % 4,1 gibi daha düşük gerçekleşmiş olup bunların da çoğu ilk 24 saat içinde görülmüştür (18). Bu erken dönemde mortalitenin eşlik eden injüri ile sıkı ilişkili olduğunun işaretidir. Gerçekten de injüri şiddeti (ISS) ve şok tablosunun en önemli prognostik faktörler olduğu belirtilmiştir (1,7,11,15). Meyers ve McCabe (21) erken mortalitede şok ve kafa travmasının; geç mortalitede sepsis ile multiorgan yetmezliğinin daha belirleyici olduğunu vurgulamıştır. Biz ise çalışmamızda, mortalitenin defekt uzunluğuna ve herniyasyona paralel olarak arttığını gözledik. Gerçekten de total % 27,8 olan ölüm oranı; grup III de % 50, grup I ve II de % 16,7 dir. Diyafragma rüptürlü olguların hastanede kalma süreleri ortalama 16-48,6 gün, yoğun bakımda ise ortalama 4,3-5,8 gün arasında değişir (1,2,8,18,21). Bergeron ve ark (18) sadece diyafragmatik rüptür tanısı konularak opere edilenlerle başka nedenle opere edilip rüptür fark edilen olguların hastanede yatış sürelerinin fark göstermediğini vurgulamıştır. Hastanede kalma sürelerinin eşlik eden injürilere özellikle ortopedik injürilere bağlı olarak uzadığı belirtilmiştir (2). Sonuçta, diyafragma yaralanmalarında oluşan defektin büyüklüğü gerek tanıyı gerekse morbiditeyi etkilemektedir. Dolayısıyla diyafragma yaralanmalarının doğal seyrinin bir olumlu bir de olumsuz neticesi ortaya çıkmaktadır. Olumlu olan sonuç; defekt ne kadar büyük olursa radyolojik tanının o oranda erken dönemde konulmasıdır. Olumsuz sonuç ise; radyolojik tanının konulamadığı durumda yine defektin büyüklüğüne paralel artan mortalitedir. Bu nedenlerle erken tanıyı artıracak yöntemlerin geliştirilmesi ve şüpheli olguların çok yakın ve sıkı takip edilmesi faydalı olacaktır. Kaynaklar 1. Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Athanassiou M, Vernikos P, Skrekas G, Poultsidi A, et al. Blunt diaphragmatic rupture. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15: Matsevych OY. Blunt diaphragmatic rupture: four year's experience. Hernia. 2008;12: Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg. 1995;60: Williams M, Carlin AM, Tyburski JG, Blocksom JM, Harvey EH, Steffes CP, et al. Predictors of mortality in patients with traumatic diaphragmatic rupture and associated thoracic and/or abdominal injuries. Am Surg. 2004;70: Düzgün AP, Ozmen MM, Saylam B, Coşkun F. Factors influencing mortality in traumatic ruptures of diaphragm. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008;14: Haciibrahimoglu G, Solak O, Olcmen A, Bedirhan MA, Solmazer N, Gurses A. Management of traumatic diaphragmatic rupture. Surg Today. 2004;34: Cerón Navarro J, Peñalver Cuesta JC, Padilla Alarcón J, Jordá Aragón C, Escrivá Peiró J, Calvo Medina V, et al. Traumatic rupture of the diaphragm. Arch Bronconeumol. 2008;44: Ramos CT, Koplewitz BZ, Babyn PS, Manson PS, Ein SH. What have we learned about traumatic diaphragmatic hernias in children? J Pediatr Surg. 2000;35: Ulku R, Ozcelik C, Eren S, Balci A, Eren N. Travmatik diafragma rüptürleri (Traumatic ruptures of the diaphragm). Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999;7: Turhan K, Makay O, Cakan A, Samancilar O, Firat O, Icoz G, et al. Traumatic diaphragmatic rupture: look to see. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33: Vatansev C, Aksoy F, Tekin S, Tekin A, Belviranli M, ve ark. Karın travmasında diyafragma rüptürü (Diaphragmatic rupture in abdominal trauma). Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2003;9:

8 12. Sacco R, Quitadamo S, Rotolo N, Di Nuzzo D, Mucilli F. Traumatic diaphragmatic rupture: personal experience. Acta Biomed. 2003;74 Suppl 2: Allen TL, Cummins BF, Bonk RT, Harker CP, Handrahan DL, Stevens MH. Computed tomography without oral contrast solution for blunt diaphragmatic injuries in abdominal trauma. Am J Emerg Med. 2005;23: Kocer B, Yildirim E, Kaplan T, Gulbahar G, Aydin H, Dural K, ve ark. Akut travmatik diyafragmatik rüptür (Acute traumatıc dıaphragmatıc ruptures: case report). Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007;27: Mihos P, Potaris K, Gakidis J, Paraskevopoulos J, Varvatsoulis P, Gougoutas B, et al. Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients. Injury. 2003;34: Soundappan SV, Holland AJ, Cass DT, Farrow GB. Blunt traumatic diaphragmatic injuries in children. Injury. 2005;36: Kearney PA, Rouhana SW, Burney RE. Blunt rupture of the diaphragm: mechanism, diagnosis, and treatment. Ann Emerg Med. 1989;18: Bergeron E, Clas D, Ratte S, Beauchamp G, Denis R, Evans D, et al. Impact of deferred treatment of blunt diaphragmatic rupture: A 15-year experience in six trauma centers in Quebec. J Trauma. 2002;52: Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, et al. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma. 1998;44: Yalçinkaya I, Kisli E. Travmatik diyafram yırtığı: Bir göğüs cerrahisi kliniğindeki sonuçlar (Traumatic diaphragmatic rupture: results of the chest surgery clinic). Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008;14: Meyers BF, McCabe CJ. Traumatic diaphragmatic hernia. Occult marker of serious injury. Ann Surg. 1993;218: