Travmatik Diyafragma Rüptürleri:

Transkript

1 Travmatik Diyafragma Rüptürleri: 20 Yıllık Deneyim Mehmet BİLGİN, Cemal KAHRAMAN, Yiğit AKÇALI, Fahri OĞUZKAYA, Leyla HASDIRAZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs ve Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, KAYSERİ ÖZET Travmatik diyafragma rüptürleri genel ve ciddi bir yaralanmanın göstergesidir. Bu çalışmada Ocak 1978-Ocak 1998 yılları arasında cerrahi olarak tedavi edilen 56 olgu retrospektif olarak incelendi. Etyolojik nedenler %80.4 olguda trafik kazası, %7.1 olguda kesici-delici alet yaralanması, %8.9 olguda yüksekten düşme ve %3.5 olguda ateşli silah yaralanması idi. Tanı genellikle penetran yaralanmalarda aktif hemoraji nedeniyle uygulanan cerrahi girişim esnasında veya non penetran yaralanmalarda fizik muayene ve/veya radyolojik ve torakoskopik çalışmalar sonucu konuldu. Diyafragma rüptürleri tüm olgularda primer sütür ile tedavi edildi. Ortalama hastanede kalış süresi 12 gün ve mortalite oranı %3.5 idi. Eşlik eden yaralanmaların sıklığı ve ciddiyeti nedeniyle diyafragma rüptürlerine tanı önemlidir. Tanıya ulaşmada zorluk riskli hastalarda ileri tetkik gerektirir. ANAHTAR KELİMELER: Travmatik diyafragma rüptürleri, torakoskopi, penetran yaralanma, non penetran yaralanma SUMMARY TRAUMATIC DIAPHRAGMATIC RUPTURES: A 20 Years Experience Traumatic diaphragmatic rupture is the indicator of a general and severe trauma. In this study 56 cases with traumatic diaphragmatic rupture who had been treated surgically between 1978 and January, 1998, was reviewed retrospectively. The etiologic factors included traffic accidents in 80.4%, wounding with penetrating and cutting tools in 7.1%, falling from a high place in 8.9%, and wounding with fired arms in 3.5%.Diagnosis were established either during surgery of emergency due to active hemorrhage particularly in patients with penetrating wounds; or after physical, radiologic and thoracoscopic examination in patients with non-penetrating wounds. In all patients rupture of their diaphragm was repaired with primary sutures. The average of length of stay in hospital was 12 days, and the mortality rate was 3.5%. The diagnosis of diaphragmatic rupture is an important fact for the significance and frequency of associated injuries. The difficulty in correct diagnosis, forces aggressive examination in risky patients. KEY WORDS: Traumatic diaphragmatic rupture, thoracoscopy, penetrating injury, non penetrating injury 382

2 Travmatik Diyafragma Rüptürleri: 20 Yıllık Deneyim GİRİŞ Her yıl artan trafik kazaları travmatik diyafragma rüptürü sıklığını arttırmıştır. Genellikle künt travmadan sonra görülmekle birlikte ateşli silah ve bıçakla yaralanmalarda diyafragma rüptürleri görülebilir. Tanı bazen çok kolay konmakla birlikte tanı koymanın zor olduğu hasta sayısı az değildir. Biz 20 yıllık deneyimlerimizi gözden geçirdik. Tablo 1. Etyolojik nedenler. n % Trafik kazası Kesici delici alet yaralanması Yüksekten düşme Ateşli silahla yaralanma Toplam GEREÇ ve YÖNTEM Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs ve Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı nda Ocak 1978-Ocak 1998 tarihleri arasında travmatik diyafragma rüptürlü 56 hasta tedavi edildi. Olguların 50 si erkek, 6 sı bayandı. Yaşları 3 ile 74 arasında değişiyordu. Etyolojik neden; 45 hastada (%80.4) trafik kazası, beş hastada (%8.9) yüksekten düşme, dört hastada (%7.2) delici - kesici alet yaralanması, iki hastada (%3.5) ise ateşli silah yaralanması idi. Tanı penetran yaralanmalarda aktif hemoraji nedeniyle acil cerrahi girişim esnasında, nonpenetran yaralanmalarda ise röntgenografi nazogastrik sonda + baryumlu grafiler, skopi, bilgisayarlı toraks tomografisi ve video yardımlı torakoskopi (VATS) ile konuldu. Seri olarak alınan göğüs röntgenogramlarında diyafragma konturlarının seçilememesi, diyafragma elevasyonu, alt lop atelektazisi, kolon haustrasyonlarına benzer görünümler ile dinlemekle toraksta bağırsak seslerinin işitilmesi diyafragma rüptürü şüphesi uyandırdı. Travmatik diyafragma rüptürü tanısı konulduktan sonra hastalar öncelikle stabil hale getirildikten (intravenöz sıvı ve kan replasmanı, sistemik hastalıkların stabilizasyonu) sonra operasyona alındı. Cerrahi girişimler travma şekli ve lokalizasyonuna göre torakal, torakaabdominal ve laparatomi şeklinde uygulandı. Dört hastada ise torakoskopi ile başlanıp, diyafragma defekti görülünce torakotomi ile defekt onarıldı. Defektler 0 nolu nonabsorbabl tek tek ipek sütürlerle onarıldı. BULGULAR Diyafragma rüptürlü 56 hastanın 51 i (%91.1) solda, beş hasta da ise (%8.9) sağda idi. Diyafragma rüptürü tanısı konan hastaların etyolojik nedenleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Hastaların 50 si erkek altı hasta ise bayandı.travma nedeniyle ve hipovolemik şok tablosuyla 3 hasta acil serviste görüldüklerinden kısa bir süre sonra opere edildi. Bu hastaların ilk röntgenografilerinde sağ tarafta hemopnömotoraks bulguları mevcuttu. Kan basınçları 60 mmhg nin altında idi. Hastalara sıvı ve kan replasmanları ile birlikte bazal göğüs tüpü takıldı. Bazal göğüs tüpünden 1500 ml nin üzerinde hemorajik drenajı olan hastalar acil operasyona alındı. Altı hastada peritoneal lavaj negatifti ancak, operasyon esnasında 2 hastada karaciğer laserasyonu, bir hastada ise karaciğer laserasyonu + sağ böbreğin hilustan koptuğu gözlendi. Hastaların altısı ilk altı saat içinde acil operasyona alınırken bir hastaya üç yıl sonra tanı konulmuştu. Geri kalan 49 hastada tanı 2-4 gün içinde konularak operasyona alındı. En sık başvuru nedeni solunum sıkıntısı idi (23 hasta). Yirmialtı hastada multipl kot fraktürü tespit edilirken 3 hastada yelken göğüs mevcuttu. Kırkdokuz hastada hemo ve/veya pnömotoraks tespit edildi. Bu hastaların tüp torakostomi sonrası çekilen göğüs röntgenografilerinde diyafram konturlarının seçilememesi en önemli tanı kriteri idi. Olguların birinde mide herniasyonu nedeniyle ileri derecede mediastinal deviasyon ve respiratuar distres bulguları mevcut idi. Bir olguda tüp torakostomiye bağlı mide perforasyonu görüldü. İki hastada diyafragma rüptürü ile birlikte perikardiyal yaralanma ve kalp tamponadı bulguları mevcuttu. Üç hastada aktif hemoraji nedeniyle torakotomi yapıldı. Operasyon esnasında mide perforasyonu tespit edilmesi üzerine insizyon torakoabdominal şekle dönüştürüldü. En küçük diyafragma defekti 2 cm idi. En büyüğü ise sol hemidiyafragmanın tamamen rüptürü idi. Diyafragma rüptürlerine eşlik eden intraabdominal yaralanmalar üç hastada karaciğer, bir hastada böbrek, dört hastada dalak idi. En sık hernie olan 383

3 Bilgin M, Kahraman C, Akçalı Y, Oğuzkaya F, Hasdıraz L. organ ise 24 hastada omentum, 20 hastada mide, 14 hastada kolon idi. Tanı travma sonrası acil torakotomi ve/veya laparatomi ile erken dönemde konulduğu gibi, bir vakada üç yıl sonra konulmuştur. Postoperatif devrede üç hastada plevral ampiyem gelişti. Ortalama hastanede kalış süresi 12 gündü. Dört hasta mortal seyretti (Mortalite oranı %3.5). Bu hastalardan biri hipovolemik şok, ikisi respiratuar yetmezlik ve biride torakal yaralanmaya eşlik eden kommasyo serebri nedeniyle exitus oldu. TARTIŞMA Trafik kazaları ve şiddet olaylarının artması ile birlikte travmatik diyafragma rüptürleri de artış göstermektedir. Travmatik diyaframa rüptürleri çok kez eşlik eden bir yaralanma ile birliktedir (1). Tanı travmadan hemen sonra konulabildiği gibi yıllar sonrasına da kalabilir (1-3). Bizim hastalarımızda ortalama 2-4 günde tanı konulurken bir hastada 3 yıl sonra tanı kondu. Travmatik diyafragma rüptürleri temelde iki çeşit travma neticesinde oluşur. Birincisi künt travma iken, diğeri kesici delici alet yaralanmasıdır. Bu oran değişik serilerde farklıdır. Bin serilik bir çalışmada %75 künt travma, %25 delici kesici alete bağlı rüptür bulunurken (2) bu oran değişik sosyo ekonomik yapıdaki bölgelerde değişebilmektedir. Künt, delici - kesici alet yaralanma oranı 3/1 olduğu gibi 8/1 oranında da değişmektedir (3,4). Bizim serimizde 45 hasta trafik kazası, 5 hasta, yüksekten düşme olmak üzere 50 hastada künt travma, 4 hastada kesici - delici alet yaralanması, 2 hastada ateşli silah yaralanması olmak üzere 6 hastada ise penetran yaralanma ile diyafragma rüptürü geliştiği görülmüştür. Genellikle izole travmatik diyafragma rüptürleri çok nadirdir. Sıklıkla travmaya eşlik eden diğer lezyonlar mevcuttur. Torakoabdominal yaralanmada hipotansiyon, solunum sıkıntısı, iskelet sistemine ait ve vertebra ve diğer kemik lezyonları ile birlikte multipl travmalı hastada diyafragma rüptüründen de şüphelenmelidir. Ruf ve arkadaşları 99 hastanın 85 inde diğer organ yaralanmaları ile birlikte diyafragma rüptürlerini tespit ederken 14 hastada izole diyafragmatik rüptür tespit etmişlerdir (5). Hastaya gerekli olan ilk müdaheleler yapılırken travmatik diyafragma rüptürlerinin en önemli tanı kriterlerinin başında göğüs röntgenografileri gelmektedir. Bütün hastalarda ilk tetkik akciğer röntgenogramlarıdır (1,3-5). Ek olarak seri akciğer Resim 1. Preop sol travmatik diyafragma rüptür PA röntgenografisi. Resim 2. Preop sol travmatik diyafragma rüptürü bilgisayarlı toraks tomografisi. röntgenogramları, kontrastlı, radyoopak nazogastrik tüp ve floroskopik tetkiklerle diyafragma rüptürü araştırılabilir (1,5). Genellikle bir hemidiyafragmanın elevasyonu, kosta frenik açının küntlüğü, hemopnömotoraks görülmesi spesifik bulgulardır (1,4-6) (Resim 1-2). Buna karşın göğüs grafileri ile ancak %25-30 diyafragma rüptürü tanısı konulabildiğini gösteren yayınlarda vardır (7). Olgularımızın hepsinde acil göğüs röntgenografileri çekildi. En fazla görülen patoloji bir hemidiyafragmanın yüksek olması ve kostofrenik açıda küntlük idi. Hemotoraks ve/veya hemopnömotoraks diğer sıklıkla görülen bir bulgu idi. Basit olduğu kadar duyarlı bir tetkik yöntemi de mideye opak bir nazogastrik sonda yerleştirilmektir. Bu şekilde batın yaralanması olan bir hastanın mide dekompresyonu sağlanacağı gibi çekilen seri 384

4 Travmatik Diyafragma Rüptürleri: 20 Yıllık Deneyim grafilerde opak maddenin mide fundusu içinde toraks boşluğuna doğru yükselmiş olduğu da saptanabilir (1,3,7) (Resim 1). Ayrıca klinik durumları stabil olan hastalarda batın içi organ yaralanması ekarte edilirse hastalarda nazogastrik tüp içinden baryum verilerek opak madde ile dolan fundus göğüs boşluğunda gösterilebilir. Ancak ciddi bir gastrointestinal sistem taraması yapılması, aksi halde perforasyondan batın içine sızan kontrast madde peritonite yol açabilir. Yine stabil hastalarda pnömoperiton yapılarak diyafragm altında toplanan hava görüntülenebilir. Bu basit bir tetkiktir. Ancak tanısal değeri %80 e kadar çıkabilir (8). Tanısal pnömoperitonyum bir diyafragmatik defekti ortaya çıkarabilir. Bununla birlikte omentum veya diğer batın içi organlar diyafragma defektini kapatabilir ve göğüs içine hava girmesine engel olabilirler. Bu şekilde %20 yalancı negatif olabilir. Test olarak kullanılan gazın hava embolisi yapabileceği düşünülerek karbondioksit gibi düşük riskli gaz kullanılabildiği gibi portabl röntgenogram aleti ile pnömoperitonyum sonrası hızlı tanı konulabilir ve hastanın uzun süreli pnömotoraks riskinden kurtarılarak acil operasyona alınabilir (8). Künt toraks travmasına bağlı 28 diyafragma rüptürlü hastada pnömoperitonyum tanı destekleyici olarak kullanıldı. Sadece bir hastada yalancı negatiflik bulduk 27 hastada pozitif bulgu elde edildi. Akut diyafragmatik rüptürlü hastaların %80-90 ı intraabdominal yaralanmalarla birliktedir (2,5,9). Bir çok büyük seride tanısal peritoneal lavaj kullanılarak diyafragmatik yaralanma tanısı konmakla birlikte %25-34 gibi yüksek değerlerde yalancı negatif sonuçlarda bulunmuştur (4,10,11). Bu bazı hastalarda abdominal travma sadece diyafragmatik rüptürle sınırlı olduğu içindir. Dalak veya karaciğer laserasyonu yoksa peritoneal lavaj sonucu büyük olasılıkla negatiftir. Diğer bir potansiyel açıklama ise negatif intratorasik basınçtan dolayı toraks içine konmuş torakostomi tüpü batın içindeki sıvı ve kanı çekmesi olarak ta izah edilebilir. Bazı serilerde göğüs tüpünden gelen peritoneal lavaj sıvısı ile ya da göğüs tüpünden gelen sıvı ile peritoneal lavaj sıvısı niteliğinin aynı olması ilede tanı konulabilir (1). Biz de vakalarımızda tanıya destek olarak 13 hastada bu yöntemden faydalandık. İki vakada ise tüp torakostomisi sonrası mide perforasyonu ve mide içeriğinin göğüs tüpünden drenajı ile tanı konuldu. Bu hastalar acil operasyona alınarak torakoabdominal insizyon ile mide onarıldıktan sonra diyafragma onarımı ile operasyon sonlandırıldı. Künt travma sonrası bilgisayarlı tomografi akut vakalarda Murray ve arkadaşlarına göre %86-90 hassasiyete sahipken geç vakalarda bu oran %76-96 ortalama %95 olarak bulunmuştur (12). Bununla birlikte Shopiro ve arkadaşları bu oranın ancak %42 olduğunu bulmuşlardır (13). Bu farklı oranlara rağmen geç vakalarda çekilen bilgisayarlı tomografiler ile küçük defektler saptanabildiği gibi IV kontrastlı çekilen grafilerde atelektazik akciğer net bir şekilde ayrılabilmektedir. Son yayınlarda helikal CT ile travmatik diyafragma rüptürlü hastalarda iyi neticeler alınabildiği bildirilmektedir (14). Kliniğimizde bilgisayarlı tomografi rutin kullanılmamakla birlikte geç olgularda özellikle akciğer parankim değişikliklerini göstermek için kullanıldı (Resim 2). Künt toraks travmalı hastalarda MRI cevre dokularla diyafragma ilişkisini gösteren önemli bir tanı yöntemidir (15). Laparatomi endikasyonu olan tüm hastalarda ultrasonografi yapılmalıdır. Ruf ve arkadaşlarının yaptığı calışmada USG nin hassasiyeti %82 olarak bulunmuştur. USG direkt ultrasonografik bulgulardan ziyade plevral efüzyon, subfrenik sıvı toplanması, karaciğerin normal yerinde olmaması ve bağırsak luplarınan görülmesi gibi indirekt bulgularla daha önemlidir. Buna rağmen ultrasonografi kısıtlı sayıda hastada kullanılabilir (16). Geç olgularda diyafragm konturlarının takibi için USG kullandığımız 12 hastada sonuçlar yeterli olarak tespit edilemedi. Kliniğimizde hiçbir hastaya tek başına ultrasonografi ile tanı konulamadı. Son zamanlarda peritoneo scintigraphy tavşan modellerde travmatik diyafragma hernilerinin tanısında deneysel olarak kullanılmış olmasına rağmen insanlar için henüz kullanılmamaktadır (17). Diyafragma rüptürlerinin tanısında torakoskopinin rolü son yıllarda tartışmalıdır. Ancak VATS (video yardımlı torakoskopik cerrahi) ile künt travmaya bağlı oluşan hematom direne edilmekte, aynı seansta da en küçük bir perforasyon bile dikkatli bir muayene sonucu tanı konulup aynı seansta onarılabilir (18). Kliniğimizde hemotoraks nedeniyle VATS yapılan 4 hastaya travmatik diyafragma rüp- 385

5 Bilgin M, Kahraman C, Akçalı Y, Oğuzkaya F, Hasdıraz L. türü tanısı konulup aynı seansta torakotomi yolu ile primer olarak onarıldı (Resim 3). Travmatik diyafragma rüptürlerinde erken ve güvenilir tanısı için altın standart sayılabilecek bir tetkik yoktur (13). Hastaların çoğu batın içi bir organ yaralanması ya da hemotoraks nedeniyle acil operasyona alınırlar (Resim 4). Erken ya da geç travmatik diyafragma rüptürü tanısı konulduğunda tedavi cerrahidir (1,2,5,7,8). Akut travmada çoğu cerrahlar laparatomik yaklaşımı tercih ederler (1,2,5). Çünkü diyafragmatik rüptürlerle birlikte batın içi organ yaralanması da fazladır. Aynı seansta batın Resim 3. Postoperatif erken dönem PA akciğer grafisi. Resim 4. Travmatik diyafragma rüptürünün intraoperatif görünümü. içi organlarına müdahele edilmeli, hernie olan organlar redükte edildikten sonra diyafragma onarılır. Buckman ve arkadaşları diyafragmatik rüptürlü 142 hastanın %8.4 ünde dalak rüptürü, ve 102 hastalıklı bir seride ise %8.8 inde karaciğer rüptürü bulmuştur (19). Literatürde genel anlamda künt travma daha çoktu. Bu oran 3/1 den 1/8 e kadar değişmektedir. Sosyal ve coğrafi yapıya göre şüphesiz bu oranın değişmesi doğaldır (3). Bizim serimizde bu oran 1/8.3 dü. Bütün raporlarda diğer bir ortak özellikte sol hemitoraksta sağ hemitorakstan daha fazla diyafragma rüptürü görülmesidir. Bizim serimizde 51 hastada (%91.1) sol hemidiyafragmatik rüptür varken, sadece 5 hasta da sağ hemidiyafragma rüptürü mevcuttu. Sayısız makalelerde künt travmalı diyafragma rüptürlü hastalarda dalak rüptürü %25 ten %50 ye kadar değişmekte. Karaciğer %10-50 ile bunu takip etmektedir. Pelvik kırık %30-50 ve torasik aort rüptürü %3-10 arasındadır (1). Bazı yayınlarda travma rüptürleri ile birlikte çıkan aorta yaralanmaları %10 olarak bildirilmiştir. Bu nedenle künt toraks travmalarından olası bir torasik aorta rüptürü düşünülmeli ve tetikte olunmalıdır (20). Bizim serimizde aort rüptürüne rastlanmadı. Böylece travmatik diyafragma rüptürlü hastalar bu eşlik eden patolojilerin ciddiyetinden dolayı acilen operasyona alınmalıdır. Diyafragmatik yaralanmanın onarımı için yaklaşım tercihimiz travmanın tipine, eşlik eden travmaya, travmanın yerine ve zamanına göre değişmekle birlikte akut fazda ve batın içi organ yaralanması şüphesi varsa transabdominal yaklaşım yolu tercih edilmelidir.geç tanı konmuş diyafragma rüptürlerinde ise yaklaşım yeri transtorakal olmalıdır. Çünkü abdominal organların çoğu göğüs içine yapışır ve bu yapışıklıklar giderilerek diyafragmanın onarımı için en iyi yaklaşım transtorakaldır. Olgularımızın %83 ü akut fazlı ve ilk iki gün içinde operasyona alındı. Bütün olgularda nazogastrikle kompresyon yapıldı. Bu hastaların 16 tanesine batın içi organ yaralanması nedeniyle laparatomi yapılırken 35 hastaya torakotomik insizyon ile başladık. Bunlardan 6 tanesine torakoabdominal insizyon ile yaklaşımda bulunuldu. Sağ diyafragma rüptürü tanısı alan 5 hastanın tamamına sağ torakotomik yaklaşımda bulunuldu. En küçük defekt 2 cm iken en büyüğü diyafragmanın boydan boya yırtılması sonucu oluşmuştu. Tüm olgularda defektler primer olarak 0 numara ipek sütürle onarıldı. En sık komp- 386

6 Travmatik Diyafragma Rüptürleri: 20 Yıllık Deneyim likasyon değişik derece infeksiyon görülmesi idi. Pnömoni, yara enfeksiyonu, ampiyem, subfrenik veya intraabdominal apseler en sık görülen diğer komplikasyonlardır (1). Rapor edilen mortalite oranları değişik serilerde farklı olmakla birlikte %4.3 den başlayıp %37 ye kadar artan seriler mevcuttur (3,4,7,10). Ancak hiçbir seride belli bir standart bulunamamıştır. Serimizde mortal seyreden dört hasta oldu (%3.5). Bu hastaların 2 tanesi respiratuvar yetmezlik, bir hasta serebral kontüzyon ve bir hasta ise hipovolemik şok nedeniyle exitus oldu. İrreversibl şok ve kafa travmaları operasyon esnasında ya da operasyonun hemen takibinde erken ölüm sebebi idi. Sonuç olarak; künt yada delici kesici alet yaralanmasına bağlı diyafragma rüptürlü 56 hasta sunuldu. Diyafragma rüptürü ciddi organ yaralanması ile birliktedir ve en effektif tanı metodu acil eksploratris laparatomi ya da torakotomidir. Ancak durumu stabil olan hastalarda direkt röntgen grafileri, CT, MRI, gibi ileri tetkikler özellikle standart göğüs grafilerinde plevral effüzyon bir hemitoraksın yüksekliği ve alt lop kollapsı gibi bulguları olan hastalarda gereklidir. Travmatik diyafragmatik rüptürlerde en iyi tedavi en erken yapılan cerrahi tedavidir. Tedavi sonuçları çok kez eşlik eden travmanın şiddetine bağlı olmakla birlikte diyafragma rüptürü görüldüğü an tedavi edilmelidir. Bu tedavi de cerrahidir. KAYNAKLAR 1. Meyers BF, Mc Cakes CJ. Traumatic diaphragmatic Hernia. Ann Surg 1993;213: Shoh R, Sabahathon S, Meorn AJ. Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragma. Ann Thorc Surg 1995; 60: Aronoff RJ, Reynolds J Thol E. Evaluation of diapragmatic injuries. AMJ Surg 1982;144: Beouchoup G, Kholfolloh A, Girord R, et al. Blunt diaphragm Rupture. AMJ Surg 1984;1148: Ruf G, Mappes HJ, Kohlberger E, et al. Diagnosis and theraphy of diaphragmatic rupture after thoracic and abdominal trauma. Zentra Chir 1996;121: Reber PU. Schmied B, Seiler CA, et al. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trau 1998;44: Rodriguez- Moreles G, Radriguez A, Shotnes CH. Acute rupture of the diaphragm in blunt trauma: Analysis of 60 patients. J Trau 1986;26: Clay RC, Honlon CR. Pneumoperitoneum in the differantel diagnosis hernia J Thorac Surg 1951;21: Sarna S, Kıvıaza A. Blunt rupture of the diaphragm. A retrospective analysis of 41 patients. Ann chirur el Gyna 1995;84: Freeman T, Fischer RP. The inadequency of peritoneal lawage in diagnosis ocult diaphragmatic rupture. J Trau 1976;16: Voeller GR, Reisser JR, Febian TC, et al. Blunt diaphragmatic injuries. A Five years experience. Am Surg 1990; 56: Murray JG, Cooili E, Grudon JF, et al. Acute rupture of the diaphragm due to blunt trauma diagnostic sensivty and specificity of CT. AJR 1996;1666: Shopiro MJ, Heiberg E, Durham RM, et al. The unreliability of CT scans and ıntıal chest radiographs ın evoluating blunt trauma induced diaphragmatic rupture. Clinic Rad 1996;51: İsroel RS, Mayberry CJ, Primack SL. Diaphragmatic rupture: Use of helical CT scanning with Multiplanar reformations AJR 1996;167: Shonmugonothon K, Mursis SE, White CS, Pomorantı SM. MR imaging evoluation of hemidiaphragms in acute blunt trauma. Experience with l6 patients. AJR 1996; 167: Kim HH, Shin YR; Kim KJ, et al. Blunt traumatic rupture of the diaphragm: Sonog diag J Ult in Med 1997;10: Hommond JJ, Yudd A, Schwartz LB, et al. Peritoneoscintigiraphy in the diagnosis of traumatic diaphragmatic rupture. Am Surg 1996; 62: Kocher TM, Gurbe L, Kuhrmeier A. Mortinolis Misleading symtoms after minor blunt chest trauma Thoroscopic treatment of diaphragmatic rupture Surgical Endoscopy 1998;12: Buckman RF, Piono G, Dunham CM, et al. Major Bowel and diaphragmatic injuries associatted with blunt spleen or liver rupture. J Trauma 1986;28: Sandra BR, Frederick DB, Bernard RB, Robort M, Blunt Diaphragmatic and thoracic Aortic Rupture: An Emerging injury complex. Ann Thorac Surg 1994;58: Yazışma Adresi Mehmet BİLGİN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs ve Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı KAYSERİ 387