D e r s 8. A n e s t e z i. Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI

Transkript

1 D e r s 8 A n e s t e z i İ d a m e s i - 2 Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI G eçen dersimizde demiştik ki Bir diğer dersimizde; Tüm pozisyonları, bunların sistemik etkilerini ve anestezi yönetimine kattıklarını, İdame esnasında meydana gelen spazmodik durumları (İntraoperatif bronkospazm), Havayolu basıncında meydana gelen artışların spazm dışı nedenlerini, İdamede uygulanan gaz ve ilaçların, hemodinami ile olan ilişkilerini İncelemeye gayret edeceğiz. İncelemeyi takiben 3. evre olan ayılma safhasına geçiş yapacağız. O zaman başlayalım 1

2 Uçuşumuzun 2. bacağında minik bir tekrar Uçuşumuzun 2. aktarmasına geçmeden önce geçen hafta neler konuştuğumuza bir göz gezdirmeye ne dersiniz? Pozisyon & Kardiyopulmoner Etkilenim Bir hastaya pozisyon verilmeden evvel hemodinamik anlamda stabil olduğundan emin olmak gerekir. Ani ve hızlı pozisyon değişimleri, ciddi hemodinamik dalgalanmalara ve dramatik sonuçlara yol açabilir. Hipotansiyon, doku perfüzyonunu bozacaktır. Pozitif basınçlı ventilasyon sonucunda intratorasik basıncın arttığını, venöz dönüşün azaldığını söylemiştik. Burada verilen pozisyonla birlikte durum daha da ağırlaşabilir. Anestezinin pek çok mekanizmayı baskılaması ve normal kompansatuar mekanizmaları deprese etmesi durumu ağırlaştırır. Ö z e l l i k l e! D i y a f r a m, g ö ğ ü s d u v a r ı v e y a k a r ı n h a r e k e t i n i k ı s ı t l a y a n h e r h a n g i b i r p o z i s y o n d a ; a t e l e k t a z i, i n t r a p u l m o n e r ş a n t a r t ı ş ı ve g a z d e ğ i ş i m i n d e b o z u l m a g i b i s o n u ç l a r m e y d a n a g e l e b i l e c e ğ i n i a k l ı n ı z d a n ç ı k a r m a y ı n ı z. 2

3 Supine (Sırtüstü) Pozisyon Anestezi indüksiyonunda hastalar ilk etapta supine pozisyonda anestetize edilirler. Bu pozisyonda hemodinamik değişiklikler minimaldir. Bunun sebebi, kalp ile vücudun aynı hizada bulunmasıdır. Dolaşıma direk bir pozisyonel etki söz konusu değildir. Supine pozisyonun dolaşımsal ve solunumsal etkilerini arttıracak iki şeklinden bahsedebiliriz: 1. Trendelenburg pozisyonu 2. Ters trendelenburg pozisyonu Ne Zaman Trendelenburg? Hipotansiyon durumlarında Venöz dönüşü arttırmak için! Abdominal ve laparoskopik cerrahide Görüş alanını arttırmak ve görüşü kolay hale getirmek için! Santral venöz kateterizasyonda İşlemi kolay hale getirmek (Dolumu arttırıp damarın dilatasyonunu sağlayarak) ve hava embolisini önlemek için! 3

4 Trendelenburg Pozisyonu Trendelenburg pozisyonunda hasta baş aşağı konumdadır. Vücut düzdür. O halde bu pozisyona dair yorumlar yaparsak; Hastanın başı kalp seviyesinin altındadır. Dolayısıyla kan akımı bu yöne doğru olacaktır. (Baş yönünde ) Hipotansiyon (Tansiyon düşüklüğü, kan basıncının azalması) esnasında trendelenburg pozisyonu verilirse, serebral kan akımı artacak ve beyin perfüzyonu korunabilecektir. Venöz dönüşün kolaylaşması, hipotansif bir kriz anında hemodinamik anlamda olumlu olacaktır. Bu durum haricinde, bu kan akımının olumsuz etkileri de olabilir. Kafa içi basıncı artışının olduğu bir hastada ya da kafa içi basıncı artışı istenmeyen bir durumda; bu pozisyon durumu provoke edecektir. Yani bu pozisyonda kafa içi basıncı artar! (Çünkü kan beyne doğru yönleniyor, dolayısıyla da serebral kan akımı artışıyla karakterize kafa içi basıncı artıyor.) Benzer mantıkla intraoküler (Göz içi) basıncın arttığını da söyleyebiliriz. Santral venöz basınç da bu pozisyon da artacaktır. Bu pozisyonda kalış süresi uzadığı takdirde yüzde, dilde, larinkte ödem olabilir. Bu durum da üst solunum yolunda obstrüksiyonlara (tıkanıklıklara) neden olabilir. Solunumsal anlamda incelediğimizde, pozisyonun fiziksel etkisiyle abdominal organların diyaframa doğru bası yaptığı görülecektir. Bu bası fonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır. Çünkü fiziksel anlamda bir alan kısıtlaması mevcuttur. Haliyle depolar için yeterli hacim kalmayacaktır. Eğer FRC azalıyorsa, bu durum kompliansı da etkiler. Pozisyon gereği, akciğer kompliansı da azalacaktır. Totalde bakıldığında solunum işi zorlaşmıştır. Yeni Duyduğumuz Parametrelerle Trendelenburg Pozisyonu Trendelenburg pozisyonunda; 1. Fonksiyonel rezidüel kapasite % 20 azalır. (Supine ve litotomi ile kıyaslarsak en büyük düşüş bu pozisyonda gerçekleşir!) 2. Vital kapasite azalır. 3. Pulmoner komplians azalır. 4. Tidal volüm azalır. 5. Dakika volümü azalır. 6. Konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. 7. Pulmoner ödem gelişebilir. 8. Havayolu obstrüksiyonu gelişebilir. 4

5 Size Bir Sorum Var Gençler Trendelenburg pozisyonu verilecek bir olguda, mutlaka endotrakeal entübasyon yapma endikasyonu mevcuttur. Sorum şu: Neden olabilir? Ters Trendelenburg Pozisyonu Ne konuştuysak, tersini düşünsek uygun olur mu acaba? Ters trendelenburg pozisyonunda supine pozisyona göre fonksiyonel rezidüel kapasitede ve kompliansta artış görülür. Sonuçta intraabdominal organların basısı, pozisyon gereği azalmıştır. Dolayısıyla solunum işi ve harcanması gereken enerji de azalmıştır. Fiziksel anlamda solunum daha mümkün, alan daha müsaittir. Bu bilgilerden yola çıkarak, hipoksemiden uzaklaştığımızı da söyleyebiliriz. Parsiyel oksijen basıncında da artış görülecektir. ANCAK BİR AMA MIZ VAR AMA! Baş, kalp seviyesinin üzerindedir. Dolayısıyla serebral kan akımı azalacak, beyin perfüzyonu da bu doğrultuda azalacaktır. O halde beynin perfüzyonunu yeterince sağlayabilmek için kan basıncının uygun düzeylerde tutulması kritik önem taşır. Optimal kan basıncı mutlaka sağlanmalıdır! Pozisyon gereği venöz dönüş azalır. Kan basıncında düşme görülebilir. Mutlaka hastanın bu durumu kompanse edebilmesi için anestezi ekibinin ekstra eforu gerekir. 5

6 Ters Trendelenburg Pozisyonu Litotomi Pozisyonu Litotomi pozisyonunda fizyolojik değişimler, supine pozisyon ile benzerlik gösterir. 1. Abdominal organlar diyafragmaya doğru hareket eder. Akciğer kompliansı ve tidal volüm azalır. 2. Obezlerde, gebelerde ya da batın içi büyük tümör vb. yapıları olanlarda vena cava inferior basısının da etkisiyle kalbe venöz dönüşte çok dramatik bir düşüş olabilir. 3. Bacakların kaldırılması etkisiyle kalp debisi geçici olarak artabilir, serebral kan akımı ve kafa içi basıncı da artar. Vasküler volümün yer değiştirmesi hacim yüklenmesine neden olabilir. Ayrıca her pozisyonda olduğu gibi litotomi pozisyonunda da sinir hasarları (Örneğin bacakların asılması nedenli) olabilir. Litotomi pozisyonunda kalça çıkığına karşı özellikle dikkatli olunmalıdır. (Her iki bacak birlikte, eş zamanlı kaldırılmalı.) Ani hemodinamik etkilenimleri önleme amaçlı da yine yavaş ve kontrollü geriye dönülmelidir. 6

7 Litotomi Pozisyonu Lateral Dekübit Pozisyonu Yan pozisyonun en belirgin etkileri solunum üzerinedir. Eğer hasta uyanıksa, spontan solunum devam ettiriyorsa; etkilenim yok denecek kadar azdır. Altta kalan akciğerde ventilasyon ve perfüzyon, üsttekine oranla artar. Ancak anestezi altındaki bir hasta için durum daha farklıdır, dramatik denebilecek sonuçlara gidecek etkilenimler söz konusudur. İki akciğere solunumun dağılımı değişmiştir. Mevcut Değişim = Dependan (Altta kalan) akciğerde fonksiyonel rezidüel kapasite ve komplians azalır. Alttaki akciğerde ventilasyon azalmıştır, perfüzyon artmıştır. (Perfüzyon, pozisyon=dolaşım odaklı artmıştır.) Üstteki akciğerde (Nondependan diye de duyabilirsiniz.) ventilasyon artmıştır, perfüzyon azalmıştır. S O N U Ç : Tüm bu etkiler V/Q uyumsuzluğunu arttırır ve hipoksemiye zemin hazırlar. 7

8 Lateral Pozisyon-Eklemeler Üstteki akciğerde ventilasyon çok, perfüzyon azdır. Alttaki akciğerde ventilasyon az, perfüzyon çoktur. Sonuç olarak hipoksemiye neden olabilecek bir V/Q uyumsuzluğu söz konusudur. (Özellikle solunumsal hastalıkları olanlarda.) Lateral pozisyonda baş aşağı pozisyon verilmesi, şant fraksiyonunu daha da arttırabilir. Lateral Pozisyon 8

9 Prone (Yüzüstü) Pozisyon Yüzüstü pozisyona özellikle solunum sistemi açısından bakacak olursak; f o n k s i y o n e l r e z i d ü e l k a p a s i t e d e a z a l ı ş, k o m p l i a n s t a a z a l m a ve h a v a y o l u b a s ı n c ı n d a a r t ı ş dikkat çekicidir. Hava embolisi riski yüksektir! (Cerrahi alanda açık olan venlerden subatmosferik havanın negatif basınçla girmesi sonucu ) Vena cava basısına ekstra dikkat edilmelidir! Oturur (Fowler) Pozisyon Oturur pozisyonun serebral drenaj sağlaması, yüzde ve havayolunda ödeme neden olmaması, havayoluna ulaşımın kolay olması, operasyon alanında kan akımının düşük olması vb. avantajları olduğu söylenebilir. Ancak elbette olumsuz fizyolojik etkileri de mevcuttur. Oturur pozisyonda h i p o t a n s i y o n olasıdır. Özellikle hasta hipovolemikse, anestezi derinliği fazla ise bu durum daha keskin ortaya çıkar. Kardiyak anlamda stabil olmayan hastalar için bu pozisyon kontrendikedir. Alt ekstremitelerde kanın göllenmesini önleme amaçlı bacaklara elastik bandaj sarma uygulaması yapılabilir. Venöz hava embolisi, paradoksal hava embolisi vb. pek çok fatal komplikasyona yönelik tedbirli olunmalıdır. 9

10 Oturur Pozisyon Poz isyonlar ı bitirdik ama ş imdi hepsini ortak bir s onuca bağlayalım Tüm pozisyonların solunumsal ve dolaşımsal etkileri, bunun yanında ekstra fiziksel etkileri olabileceğini unutmayınız. Pozisyon verme işleminde hastanın volüm durumundan, anestezi derinliğine kadar pek çok faktörü değerlendirmeniz gerektiğini aklınızdan çıkarmayınız. Hipovolemik bir hastada ani ve hızlı pozisyon değişiminin yaratacağı bir hipotansiyon, kardiyak arrest ile sonuçlanabilir. Bir pozisyon verdiğinizde tüm bölgeleri desteklemeniz gerektiğini, olası sinir hasarlarına yol açabileceğini unutmayınız. Yüzüstü pozisyonda burun, gözler, ağız, genital organlar vb. etkilenebilir. Her pozisyonda bu şekilde değerlendiriniz. 10

11 İdamede Hava Yolu Problemleri Anestezi idamesinde hava yoluna yönelik problemlerin takibinde uyanık olmamız gereken en temel parametre kapnogram dalgaları ve verilen tidal hacmin değeridir. Eğer düzgün bir kapnogram trasesi görüyorsanız, hedeflediğiniz tidal hacme de ulaşıyorsanız; ilk aşamada endişenizi azaltabilirsiniz. Genelde havayolu basıncı artışları, hedeflenen tidal hacime ulaşılamaması vb. problemler görülebilmektedir. Mevcut bir bronş spazmı var mı? Akciğer seslerini değerlendirebilirsiniz. Balonun ekspiryumdaki doluşu geç oluyorsa, bu da spazmın belirtisi olabilir. Anestezi derinliğini arttırmak, ek kas gevşetici dozu uygulamak, bronkodilatör ajanlardan yararlanmak, pozisyonu solunumu rahatlatacak bir hale getirmeye çalışmak Sekresyonlar Endotrakeal tüpün içerisinden yollanacak bir aspirasyon sondası ile mevcut sekresyonların aspire edilmesi yararlı olabilir. Akut Gelişen Hipotansiyon H a s t a d a a n i g e l i ş e n b i r h i p o t a n s i y o n d u r u m u n d a d e r h a l d e ğ e r l e n d i r i l m e s i g e r e k e n b e l l i k r i t e r l e r v a r d ı r : Anestezi derinliği ne durumda? Yüksek konsantrasyonda anestezik gaz ya da iv anestezik maruziyeti söz konusu mu? Eğer yüksek konsantrasyonda devam eden anestezik gazlar varsa, bunların konsantrasyonunu azaltınız. Kan basıncı düşüşü oldukça dramatik ise (Ortalama arter basıncı<50 mmhg gibi) geçici süre tamamen kapatabilirsiniz. Bu durumda kanın oksijenasyonunu da destekleme amaçlı %100 oksijene geçebilirsiniz. Yeterli sıvı replasmanı yapıldı mı? Dersimizde anlattığımız şekilde tahmini bir sıvı hesaplaması yaparak, yeterli replasman yapıldı mı sorusunu cevaplayabilirsiniz. Akut cerrahi kanamanın takibi Operasyon süresince cerrahi ekibin manevralarını, aktif kanama durumunu da takip etmeniz önemlidir. Ekip ile uyumlu şekilde aspiratördeki materyalin ne kadarının kan olduğunu öğrenmeli, hastanın giriş hemogram sonuçlarını değerlendirmeli, gerekli görüyorsanız hemogram ve kan gazlarını alarak bu sonuçlar doğrultusunda bir yol izlemelisiniz. Hastanın pozisyonunu değerlendiriniz. Hipotansiyona sebep olabilecek bir pozisyonsa, önlem alabilirsiniz. 11

12 Genel Öneriler Ameliyat süresince her an uyanık olmanız gerekir. Herşeyden önce her an etkin bir ventilasyonun devamından ve etkin bir damar yolunun varlığından emin olmalısınız. End tidal karbondioksit, tidal volüm, havayolu basınçları, bilateral etkin ventilasyon, oksijen saturasyonu çok önemlidir. Kontrollü hipotansiyon vb. uygulamalar yapmadan evvel hasta buna uygun mu sorusunu mutlaka kendinize sormalısınız. Unutmayın! Geriatrik hastalar, hipertansif hastalar, kardiyak öyküsü olan hastalar, özellikle iskemik kalp hastalığı olan hastalar vb. pek çok hasta grubunda kontrollü hipotansiyon sınırı yüksektir. Bu hastalarda 60 mmhg altındaki idame kan basınçları tolere edilemeyebilir. Hastanın pozisyonu konusunda öğrendiklerinizi operasyon süresince aklınızda tutunuz. Olası komplikasyon, önlemek için yapabilecekleriniz vb. pek çok konuda sürekli kendi içinizde hesap içerisinde olunuz. Cerrahi ekiple kopuk bir hasta takibi yapmayınız. Her an ameliyatın ne aşamada olduğunu, kanama durumunu, cerrahi ekibin manevralarının olası sonuçlarını hesaplayınız. Daima yeterli bir sıvı replasmanı yaptığınızdan emin olunuz. Eğer hastayı indüksiyondan değil de idameden itibaren teslim aldıysanız, mutlaka preoperatif değerlendirmesine göz gezdiriniz. Bunun yanında bu hastanın giriş kan değerleri neymiş, giriş hemodinamik tablosu nasılmış, neler yapılmış ve neler yapacağım şeklinde kendinize bir pusula oluşturunuz. İdame de Bitti Baylar, bayanlar ve sevgili çocuklar; artık iniş için alçalmaya başlıyoruz. Lütfen şimdiye kadar anlatılan herşeyi tekrar ediniz İyi inişler dilerim Bir sonraki konumuz: Anestezinin Sonlandırılması (AYILMA) 12