E - BÜLTEN TJOD İZMİR ŞUBESİ. TÜRK JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİK DERNEĞİ İZMİR ŞUBESİ NİSAN Değerli Meslektaşlarım,

Transkript

1 Değerli Meslektaşlarım, Bu ayki bültenimizde değerli arkadaşımız Op. Dr. Nuri Yıldırım Amerika Obstetri ve Jinekoloji Derneği nin Eylül 2017 de yayınladığı herediter meme-over kanser sendromu ile ilgili kılavuzunu özetledi. Güncel bir konu olarak ilginizi çekecek bu özeti dikkatinize sunuyorum. Geçtiğimiz ay infertilite ve kadınlarda meme hastalıkları ile ilgili yaptığımız toplantının ardından Nisan 2018 programımızda jinekolojik patolojilerden pelvik organ prolapsusunun detaylarıyla konuşulması yanı sıra üriner inkontinansta farmakolojik tedavilerin gözden geçirilmesi planlandı. Toplantı bugün saat 18:00 de Hilton Otelinde olacaktır. Toplantıda görüşmek dileğiyle, En derin saygı ve sevgilerimle TJOD İzmir Yönetim Kurulu adına Prof.Dr. Erol Tavmergen 1

2 YÖNETİM KURULU BAŞKAN Erol Tavmergen Ne SEKRETER A. Özgür Y Ç SAYMAN ydın ÜYELER* A. Zek Gülnaz Ş n oğan aradadaş Gökhan Tosun * So. 2

3 TJOD İZMİR ŞUBESİ MART 2018 TOPLANTISINDAN KARELER... 3

4 TJOD İZMİR BÖLGE TOPLANTISI 17:30-18:00 Kayıt I. OTURUM 18:00-18:20 18:20-18:40 18:40-19:00 19:00-19:20 Oturum Başkanı: Semra Oruç Koltan Pelvik Organ Prolapsuslu olguyu nasıl değerlendirelim? Emrah Töz Pelvik Organ Prolapsusu optimal tedavisi: Abdominal yol Egemen Ertaş Pelvik Organ Prolapsusu optimal tedavisi: Vajinal yol Özgür Yeniel Tartışma 19:20-20:30 Kokteyl II. OTURUM 20:30-21:15 Oturum Başkanı: Haluk Erkur Ürinerinkontinansta farmakolojik tedavi Ceyhun Özyurt 4

5 Dr. Nuri YILDIRIM ACOG herediter meme-over kanser sendromu Eylül 2017 kılavuzu özeti... HEREDİTER MEME-OVER KANSER SENDROMU Herediter meme-over kanser sendromu olgularının büyük çoğunluğunu BRCA1 ve BRCA2 genlerine ait germline mutasyon taşıyıcıları oluşturmaktadır. Over kanserlerinin %9-24 ü, meme kanserlerinin ise %4.5 i BRCA1 ve BRCA2 genlerinin germline mutasyonları nedeniyle oluşmaktadır (1,2). Her iki gen, DNA onarım süreçleri ile ilgili proteinleri kodlayan tümör supresor genlerdir. Genel popülasyonda görülme oranı 1/300-1/800 arasında değişirken, bazı kapalı toplumlarda 1/40 a varan oranlar bildirilmiştir (3). BRCA1 ve BRCA2 mutasyon taşıyıcısı bireylerde 70 yaşa kadar meme kanserine yakalanma riski %45-85 olarak bildirilmiştir (4). Aynı risk over kanseri için BRCA1 de %39-46, BRCA2 taşıyıcılarında %10-27 olarak bildirilmiştir (4). BRCA1 mutasyon taşıyıcılarında, triple negatif (ER, PR ve ERBB2 negatif) olma riski daha yüksek iken BRCA2 taşıyıcısı bireylerde hormon reseptör pozitifliği daha yüksektir. Over kanserleri ise her iki gene ait mutasyon taşıyıcılarında yüksek grade li olma eğilimindedirler. Müsinöz ve borderline over tümörleri ile BRCA mutasyonu arasında doğrudan bir ilişki gösterilememiştir (5). BRCA mutasyon taşıyıcılarında, yüksek dereceli seröz over tümörlerinin orijininin fallop tüpleri olduğuna dair kanıtlar giderek artmaktadır (6). Birçok çalışmada, BRCA mutasyonu nedeniyle profilaktik cerrahi yapılan olguların overleri normal bulunurken, tubalarında seröz tubal intra-epitelyal karsinom hücrelerine rastlanmıştır (6). BRCA mutasyon taşıyıcıları, meme ve over kanseri dışında, prostat, pankreas kanseri ve melanom açısından da artmış risk altındalardır. Uterus kanserleri ile ilgili görüşler çelişkilidir (7). HEREDİTER MEME-OVER KANSER SENDROMU AÇISINDAN KİMLERE GENETİK DANIŞMA ÖNERİL- MELİDİR? Aşağıdaki risk faktörlerinden bir ya da daha fazlasını taşıyan olgular, kalıtsal meme, over, tubal ya da peritoneal kanser açısından artmış riske sahip olup, bu olgulara genetik danışma ve genetik test önerilmelidir: Epitelyal over kanseri, tubal / peritoneal kanser 45 yaş altı meme kanseri Kendinde ve 50 yaş altı 1,2,3. derece akrabada meme kanseri olma Kendinde meme, 1,2,3. derece akrabada epitelyal over kanseri, tubal / peritoneal kanser (herhangi yaş) Aile öyküsü bilinmeyen olgularda 50 yaş altında meme kanseri Kendinde meme kanseri ve cc (yaştan bağımsız) Kendinde meme kanseri ve 2 veya daha fazla akrabada pankreas ya da agresif prostat kanseri (Gleason skoru 7 ve üstü) İki primer meme kanseri (ilkinin tanısı 50 yaş altı konulmuş) 60 yaş ve altında triple negatif meme kanseri Meme kanseri ve Ashkenazi kökenli olma Kendinde pankreas kanseri olma ve 2 veya daha fazla akrabada meme kanseri, epitelyal over kanseri, tubal / peritoneal kanser ya da agresif prostat kanseri (Gleason skoru 7 ve üstü) 5

6 Kendi kanserden etkilenmemiş ancak aşağıdaki risklerden bir ya da daha fazlasını taşıyan bireyler, kalıtsal meme, over, tubal ya da peritoneal kanser açısından artmış riske sahip olup, bu olgulara genetik danışma ve genetik test önerilmelidir: Yukarıdaki risk faktörlerinden bir ya da daha fazlasını taşıyan yakın akraba bulunması Bilinen BRCA1 ve BRCA2 mutasyonu taşıyıcısı olan yakın akraba Yakın akrabalarda erkek meme kanseri bulunması BRCA1 YA DA BRCA2 MUTASYONU SAPTANAN OLGULARDA OVER KANSERİ RİSKİ NASIL AZALTILABİLİR? Mevcut stratejiler, risk azaltıcı medikasyonlar ya da cerrahilerdir. CA125 ve transvajinal USG ile tarama rutin olarak önerilmezken, yaşından sonra, risk azaltıcı salpingo-ooferektomi yapılana kadarki kısa sürelik dönemde kabul edilebilir bir yaklaşımdır (8). Risk Azaltıcı Medikasyonlar Oral kontraseptif kullanımı, 1 yıllık dönemde over kanseri riskini BRCA1 taşıyıcıları için %33-80, BRCA2 taşıyıcıları için %58-63 azaltmaktadır (9). Sağladığı yarar göz önünde bulundurulursa, kullanımı yararlı görünmektedir. Meme kanseri riskini artırdığına dair çelişkili yayınlar bulunsa da, yakın zamanda yayınlanan bir meta analizde meme kanseri açısından risk artışı yaratmadığı belirtilmiştir (10). Risk Azaltıcı Cerrahi Yöntemler Risk Azaltıcı Bilateral Salpingo-ooferektomi Over kanseri riskini azaltmada en etkin yöntemdir. NCCN, BRIP1, RAD51C ve RAD51D mutasyonu taşıyıcılarında da yaşlarında bu yöntemi önermektedir. Lynch sendromu taşıyıcılarında histerektomi de eklenmelidir (8). Meta-analizler, risk azaltıcı bilateral salpingo-ooferektominin, over/tuba kanserinden %80 oranında koruduğunu bildirmişlerdir. Bu yöntem, mutasyon taşıyıcılarının genel mortalite oranlarının da azalmasını sağlamıştır (11). Yöntemin uygulanma zamanı, aile öyküsü ve fertilite beklentisine göre şekillenmelidir. Ancak tipik olarak BRCA1 taşıyıcılarında önerilen yaş 35-40, BRCA2 taşıyıcılarında ise tir (8). 40 yaş altı mutasyon taşıyıcılarında over kanseri görülme riski %2-3 tür. Erken yaşta yapılan risk azaltıcı bilateral salpingo-ooferektominin, menopoza bağlı yakınmaların daha erken ortaya çıkmasına sebep olacağı aşikardır ancak overlerin erken alınmasının meme kanserine karşı da koruyucu olacağı unutulmamalıdır. Bu nedenle aile öyküsü ve fertilite beklentisi göz önünde bulundurularak uygun karar verilmelidir. Bilateral Salpinjektomi Bu yaklaşım, yüksek riskli popülasyon için, elde yeterli veri bulunmadığından önerilmez (8). Bu yöntem over kanserinden korunmak, ancak erken menopoz bulgularına da yakalanmamak isteyen hastalar için öne sürülmüştür. Genel popülasyonda bilateral salpinjektominin over kanserinde %65 oranında koruyucu olduğu bildirilmiştir ancak yüksek riskli olgular için prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır (12). Overlerin alınmasının meme kanserine karşı da koruyucu olduğu unutulmamalıdır. 6

7 BRCA1 YA DA BRCA2 MUTASYONU SAPTANAN OLGULARDA MEME KANSERİ RİSKİ NASIL AZALTILABİLİR? Günümüzde, BRCA mutasyonu taşıyıcılığı saptanan olgularda, meme kanseri riskini azaltmak için var olan stratejiler, tarama, kemoprevensiyon ve cerrahidir. Tarama yaş arası: 6-12 ay ara ile meme muayenesi, yıllık radyolojik görüntüleme (tercihen kontrastlı MRI) (8). 30 yaş üzeri: 6 ay ara ile dönüşümlü olarak mamografi ve kontrastlı MRI, 6 ay ara ile meme muayenesi (8). Kemoprevensiyon BRCA mutasyon taşıyıcılarında, tamoksifen ve raloksifen meme kanseri azaltıcı ajanlar olarak kullanılabilir. BRCA2 mutasyon taşıyıcılarında, tamoksifenin meme kanseri riskini %62 azalttığı gösterilmiştir. Bu oran genel popülasyon ile benzerdir ancak BRCA1 taşıyıcılarında benzer etki izlenememiştir. Bu durum, BRCA1 taşıyıcılarında ER(+) olguların daha az görülmesine bağlanmıştır (13). Raloksifenin BRCA mutasyon taşıyıcısı olgularında, meme kanseri riskini azalttığına dair bir data bulunmasa da genel popülasyonda bu anlamda çalışmalar mevcuttur ([RR], 0.44; 95% CI, ] ) (14). Aromataz inhibitörleri ve BRCA mutasyonu ile ilişkili spesifik bir bilgi olmasa da diğer ilaçların kullanılamadığı durumlarda alternatif olarak değerlendirilebilir. Risk Azaltıcı Cerrahi Yöntemler Bilateral Mastektomi Mastektomi tipine göre değişmekle birlikte, bilateral mastektomi BRCA mutasyon taşıyıcısı olgularda, meme kanseri riskini % oranında azaltır. Tek memede kanser saptanmış olgularda, 10 yıl içinde %30 karşı memede kanser oluşma ihtimali nedeni ile kontralateral mastektomi önerilmelidir (8, 15). Bilateral Salpingo-ooferektomi BRCA mutasyon taşıyıcısı olgularda, meme kanseri riskini % oranında azaltır. Ancak bu etki, işlem menopoz öncesi dönemde yapıldığında belirgindir (16) yılında yapılan geniş bir prospektif seride, premenopozal dönemde yapılan salpingo-ooferektominin, premenopozal meme kanserini BRCA2 mutasyon taşıyıcılarında azalttığı (age-adjusted hazard ratio, 0.18; 95% CI, ), ancak bu etkinin BRCA1 taşıyıcılarında ortaya çıkmadığı gösterilmiştir (age-adjusted hazard ratio, 0.79; 95% CI, ) (17). Özel Durumlar yaş arasında profilaktik salpingo-ooferektomi olmuş kadınlarda, erken menopoz ile ilişkili semptomlar önem arz edebilir. Bu noktada, kısa dönem sadece estrojen ya da kombine hormon replasmanı yapılmasının, risk azaltıcı salpingo-ooferektominin etkisini ortadan kaldırmadığına dair limitli data bulunmaktadır (18). Uzun dönem kullanılmasına dair ise yeterli data bulunmamaktadır. Profilaktik salpingo-ooferektomi olmuş kadınlarda, primer peritoneal kanserin taranmasına dair etkin bir yöntem bulunmamaktadır. Bu hastalara, rutin muayenelerin devamı ve semptomlar hakkında danışma verilmelidir. Henüz kanser öyküsü bulunmayan ya da profilaktik cerrahi uygulanmamış olgularda, erken menopoz ile ilgili kanıtlar çelişkilidir. Ancak BRCA1 taşıyıcılarında, BRCA2 taşıyıcılarına göre over rezervinin azaldığına dair çalışmalar mevcuttur (19) yaş arası önerilen profilaktik cerrahi ya da olası meme kanseri nedeniyle verilecek kemoterapik ajanların etkisi ile bu olgularda fertilite penceresi daralmaktadır. Bu nedenle bu hastalara oosit ya da embriyo dondurma konusunda danışma verilmelidir. 7

8 Ailesinde kuvvetli meme / over kanser kanseri olan ancak BRCA mutasyonu saptanamayan olgular bulunmaktadır. Bunlar içerisinde over kanseri bulunmadan ailesel meme kanseri öyküsü olanlarda, over kanseri riski artış göstermemektedir (20). Ancak 2009 öncesi BRCA mutasyon analizi yapılmış olguların, yeni tanımlanan mutasyon tipleri için; 2013 öncesi analiz yaptıranların da, multigen analizi için yeniden genetik danışma alması sağlanmalı ve klinik takibe devam edilmesi önerilmektedir. REFERANSLAR 1. Pal T, Permuth-Wey J, Betts JA, Krischer JP, Fiorica J, Arango H, et al. BRCA1 and BRCA2 mutations account for a large proportion of ovarian carcinoma cases. Cancer 2005;104: Buys SS, Sandbach JF, Gammon A, Patel G, Kidd J, Brown KL, et al. A study of over 35,000 women with breast cancer tested with a 25-gene panel of hereditary cancer genes. Cancer 2017;123: Hall MJ, Reid JE, Burbidge LA, Pruss D, Deffenbaugh AM, Frye C, et al. BRCA1 and BRCA2 mutations in women of different ethnicities undergoing testing for hereditary breast-ovarian cancer [published erratum appears in Cancer 2009;115:2804]. Cancer 2009;115: King MC, Marks JH, Mandell JB. Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. New York Breast Cancer Study Group. Science 2003;302: Lakhani SR, Manek S, Penault-Llorca F, Flanagan A, Arnout L, Merrett S, et al. Pathology of ovarian cancers in BRCA1 and BRCA2 carriers. Clin Cancer Res 2004;10: Crum CP, Drapkin R, Kindelberger D, Medeiros F, Miron A, Lee Y. Lessons from BRCA: the tubal fimbria emerges as an origin for pelvic serous cancer. Clin Med Res 2007;5: Segev Y, Iqbal J, Lubinski J, Gronwald J, Lynch HT, Moller P, et al. The incidence of endometrial cancer in women with BRCA1 and BRCA2 mutations: an international prospective cohort study. Hereditary Breast Cancer Study Group. Gynecol Oncol 2013;130: National Comprehensive Cancer Network. Genetic/ familial high-risk assessment: breast and ovarian. Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Fort Washington (PA): NCCN; Friebel TM, Domchek SM, Rebbeck TR. Modifiers of cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2014;106:dju Moorman PG, Havrilesky LJ, Gierisch JM, Coeytaux RR, Lowery WJ, Peragallo Urrutia R, et al. Oral contraceptives and risk of ovarian cancer and breast cancer among high-risk women: a systematic review and meta- analysis. J Clin Oncol 2013;31: Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM. Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 2009;101: Falconer H, Yin L, Gronberg H, Altman D. Ovarian cancer risk after salpingectomy: a nationwide populationbased study. J Natl Cancer Inst 2015; King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens K, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. JAMA 2001;286: Nelson HD, Smith ME, Griffin JC, Fu R. Use of medications to reduce risk for primary breast cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;158: Metcalfe K, Lynch HT, Ghadirian P, Tung N, Olivotto I, Warner E, et al. Contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Clin Oncol 2004;22:

9 16. Nelson HD, Fu R, Goddard K, Mitchell JP, Okinaka-Hu L, Pappas M, et al. Risk assessment, genetic counseling, and genetic testing for BRCA-related cancer: systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendation. Evidence Synthesis No AHRQ Publication No EF-1. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; Kotsopoulos J, Huzarski T, Gronwald J, Singer CF, Moller P, Lynch HT, et al. Bilateral oophorectomy and breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group. J Natl Cancer Inst 2016;109: Rebbeck TR, Friebel T, Wagner T, Lynch HT, Garber JE, Daly MB, et al. Effect of short-term hormone replacement therapy on breast cancer risk reduction after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 2005;23: Phillips KA, Collins IM, Milne RL, McLachlan SA, Friedlander M, Hickey M, et al. Anti-Mullerian hormone serum concentrations of women with germline BRCA1 or BRCA2 mutations. Kathleen Cuningham Consortium for Research into Familial Breast Cancer (kconfab). Hum Reprod 2016;31: Ingham SL, Warwick J, Buchan I, Sahin S, O Hara C, Moran A, et al. Ovarian cancer among 8,005 women from a breast cancer family history clinic: no increased risk of invasive ovarian cancer in families testing nega- tive for BRCA1 and BRCA2. J Med Genet 2013;50: