Doç. Dr. Cem Nazlı İzmir Atatürk Eğitim Hastanesi

Transkript

1 KORONER ARTER HASTALIĞI Doç. Dr. Cem Nazlı İzmir Atatürk Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Kliniği

2 Epidemiyoloji: Dünya Dünya sağlık sağlık örgütünün örgütünün ü raporu: raporu: Dünya daki Dünya daki ölüm ölüm nedenleri nedenleri AIDS 5 Akc hast. 14 İnfeksiyonlar Kanser KVH

3 Epidemiyoloji: Ülkemizde ölümlerin %55 i kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanmaktadır %43 %45 Koroner Serebrovasküler %12 Diğer Ülkemizde koroner mortalite, Avrupa ülkeleri arasında en yüksek düzeylerdedir TEKHARF verileri

4 Patofizyoloji: Normal Damar Yapısı Düz kas hücreleri

5 Patofizyoloji: KV Risk Faktörleri Dislipidemi Yağlı Çizgilenme Hipertansiyon Yaşlanma Diyabet Sigara İntimal a kalınlaşma aş a Obezite Aterosklerotik plak

6 Aterosklerozun ilerleyişi: l i i kliniğe iğ nasıl yansır? Kronik Stabil Anjina

7 Oksidatif LDL DM Sigara Yüzey gerilimi Enfektif ajanlar Atreosklerotik plak Endotelin 1 Plak rüptürü Plak eroz yonu Trombosit aktivasyonu & agregasyonu Trombüs oluşumu Serotonin & Tromboksan Vazokonstriksiyon Miyokardiyal kan akımında azalma Akut Koroner Sendrom

8 AKUT KORONER SENDROMLAR Oklüzif trombüs: Akut STE MI Non Oklüzif trombüs: Anstabil anjina NON STE MI

9 Klinik Bulgular Göğüs ağrısığ

10 GİS KALP DERİ ÖZOFAGUS Göğüs ağrısı KAS AKCİĞER EKLEM PSİKOJENİK MEME

11 Göğüs ağrısı nedenleri Kalp damar sistemi. Solunum sistemi. Sindirim sistemi. İskelet kas : Angina g pektoris Perikardit Aort disseksiyonu Aort darlığı Miyokardit Hipertrofik kardiyomiyopati Plörit ya da pnömoni Trakeobronşit Pulmoner P l emboli Pulmoner hipertansiyon Pnomotoraks Tümör Özöfajitj Reflü Özöfagus spazmı Peptik ülser Pankreatit Safra Sf koliği Kolesistit Kosto kondrit Fibrozit Kosta kırığı Herpes Psikiyatrik : Anksiyete Panik bozukluk SomatizasyonS i

12 % Kalp İskelet kas kltk Solunum Sindirim Psikiyatrik Öbür

13 Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı Birinci basamak hekimi Göğüs ağrılı hastayı nasıl değerlendirmeli? Hastanın özellikleri. Ağrınınniteliği. Eşlik eden semptomlar. Fizik muayene bulguları EKG Basit laboratuar incelemeleri

14 Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı Kas iskelet sistemi ağrıları Yerleşimi Niteliği Süresi Azaltanartıran fköl faktörler Eşlik eden bulgu ve belirtiler Genelde interkostal adele bölgesinde Tek taraflı veya bilateral İğne batar tarzında Veya Künt Çok kısa süreli (< 1dk) veya Uzun süreli Soluk almakla artar Vücut hareketleri ile artar Vücudun başka yerlerinde eklem veya kas ağrıları

15 Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı Solunum sistemi: Plevra ağrıları Yerleşimi Niteliği Süresi Azaltanartıran fköl faktörler Eşlik eden bulgu ve belirtiler Tutulan alanı yansıtır Yereldir ve solunum ile ilişkilidir İrritasyon sürdükçe vardır Soluk almakla artar Dispne Öksürük Ateş Matite Raller Tuber sufl Plevra frotmanı

16 Kalp Kaynaklı Göğüs Ağrısı Angina pektoris Yerleşimi Niteliği Süresi Azaltanartıran faktörler Eşlik eden bulgu ve belirtiler l Retrosternal, kollara, boyuna, çeneye, epigastriyum sırta yayılabilir. Ağırlık, basınç, sıkışma, yanma, ezilme, hazımsızlık Genelde <10 dakika Egzersiz, soğuk hava, Ağrı sırasında emosyonel stres S4 Ağır yemek Üfürüm ağrıyı uyarır. Dinlenme ve nitratlarla geçer.

17 Anjinal Göğüs ğ Ağrısının ğ Yayılımı EN SIK YERLEŞİMŞ DAHA NADİR YERLEŞİMLER Sağ prekordiyum Çene Retrosternal, sol prekordiyal Sol kol iç yüzü, Epigastriyum pg Retrosternal

18 TİPİK ANJİNA PEKTORİS

19 Angina pektorisin klinik sınıflaması 1 Tipik angina pektoris. 2 Atipik angina pektoris. 3 Angina dışı göğüs ağrısı.

20 1 Ağrı retrosternal mi yerleşiyor? 2 Egzersiz ya da emosyonel stres ile mi geliyor? 3 Dinlenmekle ya da dil altı nitrat ile geçiyor mu? 3 Evet 2 Evet 1 Evet Tipik ikangina pektoris Atipik angina pektoris Angina dışı göğüs ağrısı

21 Bu sınıflama neden önemli? Anamnezden altta yatan hastalığın koroner arter hastalığı olma olasılığı kestirilebilir.

22 Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı Anginadışı Atipik angina Tipik angina göğüs ağrısı pektoris pektoris Yaş Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın % KAH Olasılığı: Yüksek: %90 Orta:%10 90 Düşük: < %10 Çok düşük: < %5

23 Koroner Arter Hastaları birinci basamakta karşımıza nasıl gelebilir? Asemptomatik Kararlı Anjina Kararsız Anjina Miyokard Enfarktüsü ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü ST Yükselmesiz Miyokard Enfarktüsü ACİL DEĞİL Akut Koroner Sendrom ACİL

24 Kararlı Anjina Değişik ik efor düzeyleri ile gelebilir Önemli olan hep aynı efor düzeyinde gelip gelmediğidir Ağır Eforla gelen anjina o Koşma o 2 3 kat merdiven çıkma o Yokuş çıkma Olağan aktivite ile gelen anjina o Düz yolda yürüme o 1 kat merdiven çıkma Hafif eforla bile gelen anjina o Ev içinde gezinme Ağrı daha hafif düzeyde eforla geliyorsa veya istirahatte oluyorsa buna KARARSIZ ANJİNA denir

25 Kararsız Anjina Tanımı Kötüleşen (kresendo) angina pektoris: anjinanın giderek daha hafif eforlar ile gelmesi İstirahat anginası: > 20 dakika. Yeni başlayan angina: İki aydan yeni ve olağan aktivite ile çıkan anjina İnfarktüs sonrası angina: Akut miyokard infarktüsünden sonraki 15 gün içinde angina.

26 Kararlı Anjina: EKG Bulguları Normal EKG T negatifliği ST çökmesi

27 Kararsız Anjina: EKG Bulguları Normal EKG T negatifliği ST çökmesi

28 KARARLI ANJİNA ve KARARSIZ ANJİNA ayırımı tamamen anamneze dayanarak yapılır Kararlı Anjina Kararsız Anjina Acil bir durum değildir Birinci basamak hekimi tarafından ayaktan takipve tedavisi yapılabilir Aspirin, Nitrat, Beta Bloker / Ca Kanal blokeri, Statin Acil bir durumdur Hastanın İkinci basamak tedavi birimine sevki gerekir

29 Ali Bey 53 yaşında erkek Son 6 aydır merdiven çıkınca göğüs ağrısı oluyor, dinlenince geçiyor Kararlı Anjina Ayaktan tıbbitedavi

30 Selim Bey 53 yaşında erkek Daha önce hiç göğüs ağrısı yok Bugün 10 dakika düz yolda yürüdükten sonra göğüs ağrısı olmuş Dinlenince ağrı geçmiş, şu anda ağrısı yok Kararsız Anjina HASTANEYE SEVK

31 Akut miyokard infarktüsü Yerleşimi Niteliği Süresi Azaltanartıran faktörler Eşlik eden bulgu ve belirtiler Retrosternal, angina pektorisin yayıldığı yerlere yayılır. Ağırlık, basınç, sıkışma, yanma, ezilme, huzursuzluk Birden başlar, 30 dakikadan uzun sürer Dinlenmeye ya da nitratlara yanıt vermez. Dispne Halsizlik Terleme Bulantı, kusma Senkop

32 Akut miyokard infarktüsü Tanısı ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü

33 AMİ ile uyumlu Göğüs Ağrısı Troponin / Diğer ğ Kardiyak enzimlerde ST Yükselmesiz Miyokard Enfarktüsü ü

34 Akut miyokard infarktüsü Acil bir durumdur Hastanın IV damar yolu açılarak ve aspirin çiğnetilerek, vakit kaybedilmeden, ambulans ile Koroner Yoğun bakım Ünitesi olan bir hastaneye sevki gerekir

35

36 GRACE çalışmasında ağrı dışı semptomlar: 20,881 hasta Ağrı dışı 8,4 Gögüs ağrısı 91, Senkop 19,1 Kusma 24,3 Terleme 26,2 Dispne 49,

37 TÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar: 3358 hasta Ağrı dışı 7,6 Gögüs ağrısı ğ 92, Kusma 11,8 16,7 Senkop 12,4 16,7 Kadın Erkek Dispne 14 27,

38 Akut Koroner Sendromların atipik semptomlarla ortaya çıktığı hasta grupları Atipik Yaş > Kadın cinsiyet 42 Hipertansiyon 61.4 Diyabet 32

39 KORONER ARTER HASTALIĞI TANIDA KULLANILAN YÖNTEMLER: Efor Testi Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Çok Kesitli BT Koroner Anjiyografi

40 Eforlu EKG Koroner Arter hastalığının tanısında kullanılan en sık kulanılan non invazif testtir

41 Birinci Basmak Hekimi olarak kimlere EFO testi isteyelim? Teste göndermeden önce: 1. Semptomlar & Göğüs Ağrısının karakteri Tipik Anjina: 1. Retrosternal bölgede veya çeneye, boyuna,kola, epigastriyuma yayılan ; en az birkaç dakika sürer 2. Egzersiz veya emosyonel stresle ortaya çıkar 3. İstirahat veya SL nitrat ile 30sn birkaç dakika içinde geçer Atipik Anjina: 3 kriterden sadece 2 si var Anjina dışı göğüs ağrısı 2. Yaş 3. Cinsiyet (kadınlarda testin hassasiyeti düşük) 4. İstirahat i h EKG bulguları l 5. KAH için risk faktörleri (HT, DM vs) açısından değerlendir

42 Yaş Cinsiyet Tipik Atipik Anjina dışış Asemptomatik Anjina Anjina erkek orta orta düşük çok düşük kadın orta çok düşük çok düşük çok düşük erkek yüksek orta orta düşük kadın orta düşük çok düşük çok düşük erkek yüksek orta orta düşük kadın orta orta düşük çok düşük erkek yüksek orta orta düşük kadın yüksek orta orta düşük Yüksek: %90 Orta:%10 90 Düşük: < %10 Çok düşük: < %5

43 Kimlere EFOR testi isteyelim? Hasta Semptomatik tikise: KAH çıkma olasılığı orta derecede olan hastalar Vazospastik anjina ile uyumlu şikayetleri olan hastalar KAH çıkma olasılığı yüksek olan hastalar KAH çıkma olasılığı düşük olan hastalar Test istenebilir ancak fazla bir yarar sağlamaz

44 Efor testi: kime yapılmamalı? yp Kesin Kontrendikasyonlar: AMİ (son 2 günde) / kararsız anjina Kontrolsüz aritmi Semptomatikciddi aort darlığı Akut pulmoner emboli Dekompanzesemptomatikkalp kalp yetersizliği Akut endo/miyo/ perikardit Akut aort diseksiyon

45 Efor testinin tanısal değer taşımayacağı hastalar Sol ldlbl dal bloğu, ğ Wolf Parkinson White send, Pace ritmi

46 Efor testinin tanısal değer taşımayacağı hastalar Sol ventrikül hipertrofisi + 1 mm ST depresyonu Bazal EKG de 1 mm ST depresyonu

47 Efor testi isteyeceğimiz ğ hastalarda nelere dikkat edelim? Beta BlokerBloker Ca Kanal Blokerleri Nitratlar Testten 1 gün önce kesilmeli Digoksin : 1 hafta önce kesilmeli Diuretik Antiaritmik Psikomotor ajanlar Ortopedik problemi olan hastalar Çok yaşlı (>75) hastalar

48 Efor testinin KAH için tanı kriterleri EKG de 1 mm ST depresyonu Anjina ile uyumlu şikayetler: ağrı, göğüste sıkışma Anjina + ST depresyonu

49 Efor testini değerlendirir iken nelere dikkat edelim? Yeterli kalp hızına ulaşmış mı? Maximal hedef kalp hızı (MHKH): 220 yaş MHKH nın %85 ine ulaşabilmiş ise : Yeterli efor testi Yeterli egzersiz yapabilmiş mi? 2. evreyi tamamlayabilmiş ise: fonksiyonel kapasite ve prognoz iyi 2. evreyi tamamlayamamış ise: fonksiyonel kapasite düşük, testin tanısal değeri yok Kan basıncı: Normal yanıt: SKB, DKB veya SKB > 20mmHg düşüyor veya test öncesi değerin altına düşüyorsa: KAH? Efor sırasında anjina ile uyumlu şikayeti olmuş mu? EKG değişiklikleri var mı?

50 Eforlu EKG de ST çökme ( 1 mm) tipleri İstirahat Efor Yukarı eğimli (Normal bulgu)! Yatay (İskemi)!! Aşağı eğimli (Ciddi İskemi)

51 Efor testi; tanı koymada yeterli mi? sensitivite = gerçek pozitif x 100 gerçek pozitif + yanlış negatif gerçek negatif spesivite = yanlış pozitif + gerçek negatif x 100 Sensitivite Spesivite Efor %68 % 77 Talyum % 85 % 85 sintigrafisi

52 Efor testi; tanı koymada yeterli mi? 30 yaşında, bayan Risk faktörü yok Tipik anjina tanımlıyor Efor testi maximal ( ) 52 yaşında, erkek kk Sigara içiyor Hiperlipidemi (+) Tipik anjina tanımlıyor Efor testi maksimal ( ) Başka teste gerek yok İleri tetkik iste ( Talyum sintigrafisi)

53 Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Tanısal değeri efor testine göre daha yüksektir Phlbi Pahalı bir yöntemdir Yalnızca seçilmiş hastalara it istenmelidir

54 Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi kimlere istenmeli? Egzersiz EKG sinde anlamlı değişiklikler oluşturmaya yetecek kadar egzersiz yapamayacak olgular (ortopedik sorunlu, yaşlı hastalar) Bazal EKG lerinde yorum sorunu oluşturabilecek bozukluları olan olgular (LBBB, KPM, WPW., Sol ventrikül hipertrofisi) Efor Testi şüpheli pozitif bulunan hastalar Efor Testi normal çıkan ancak klinik bulguları KAH açısından yüksek risk taşıyan hastalar Digoksin kullanan hastalar Kadın olgular

55 Çok Kesitli BT Çok Kesitli BT: Non-invazif bir testtir Negatif tanısal değeri: %93-99 Koroner arterler normal olarak rapor edilmişse koroner anjiyografi yapmaya gerek yok

56 Tanı koydurucu değeri oldukça yüksektir: Duyarlılık: 16K BT: % 92 64K BT: % 94 Çok Kesitli BT Koroner arter hastalığı saptanan olgularda revaskülarizasyon (Stent cerrahi) gerekip gerekmediğine karar verdiremez: Koroner Anjiyografi gerekir

57 Çok Kesitli BT: Koroner Arter Anomalilerinin gösterilmesinde Koroner Anjiyografiden daha başarılıdır Sağ koroner arter yokluğu. Sağ ğ koroner arterin sol sistemden çıkış anomalisi

58 DEZAVANTAJLARI: Pahalı Radyasyona maruziyet Kontrast nefropatisi Çok kkesitli itlibt Taşiaritmili hastalarda görüntü kalitesi yetersizdir

59 Çok Kesitli BT yi hangi hastalarda isteyelim? Koroner arter hastalığının tanısında rutin tarama testi olarak önerilmez KAH OLASILIĞI DÜŞÜK OLAN ve EFOR TESTİ - MP SİNTİGRAFİSİ İLE KESİN SONUÇ ALINAMAYAN HASTALAR Koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesi Konvansiyonel anjiyografi yapılmasına olanak olmayan hastalar KAH olasılığı orta-yüksek riskli hastalarda Efor testi MP sintigrafisi ile sonuç alınamamış ise koroner anjiyografi yapılması daha doğrudur

60 TEDAVİ Tıbbi Td Tedavi Revaskülarizasyon Tedavisi: Girişimsel ş Tedavi: Balon Anjiyoplasti Koroner Stent Cerrahi Tedavi: Koroner By pass

61 TIBBİ TEDAVİ Sigaranın bıraktırılması Egzersiz Akdeniz Dieti (Sebze, Meyve, Balık, Kümes Hayvanları) Hipertansiyonun tedavisi (Hedef < 130/85) Kan Şekerinin düzenlenmesi İlaç Tedavisi

62 İLAÇ TEDAVİSİ Aspirin tüm koroner arter hastalarına verilmelidir Optimum doz: mg/gün dür Hasta aspirin intoleransı nedeniyle ASA kullanamıyorsa clopidogrele l geçilebilir.

63 Beta Blokerler: İLAÇ TEDAVİSİ Anjinal yakınması olan tüm KAH larında (ilk seçenek antianjinal ilaç)) Mİ İ geçirmiş tüm hastalarda Kalp yetmezliği olan tüm KAH larında kullanılmalıdır. Metoprolol Bisoprolol Carvedilol Atenolol Mortaliteyi düşürdükleri gösterilmiştir

64 Nitratlar: tata: İLAÇ Ç TEDAVİSİ Beta blokerlere rağmen anjinası devam eden hastalarda tedaviye eklenebilir Beta bloker kullanamayan hastalarda ilk seçenek ilaç olarak kbaşlanabilir bili Anjinası olmayan hastalarda kullanım gerekmez Uzun Uu etkili preparatlar pepaa a seçilmelidir e

65 Ca Kanal blokerleri: İLAÇ TEDAVİSİ Anjinal yakınması olan KAH larında kullanılabilirler (Üçüncü seçenek antianjinal ilaçlardır) Mortaliteyi düşürdüklerigösterilememiştir Kısa etkili nifedipin KAH larında kullanılmamalıdır. Dihidropiridin grubu: B-Bloker veya B-bloker + Nitratlara Amlodipin, Benidipin Uzun etkili Nifedipin dirençli anjina varsa kombine tedaviye 2. veya 3. ilaç olarak eklenebilirler Diltizem Verapamil B-bloker kullanamayan anijinalı hastalarda kullanılabilirler

66 Anjina Beta-Bloker Anjina devam ediyor B-bloker kontrendike veya tolere edemiyor B-Bloker + Nitrat B-Bloker + Dihidropiridin Nitrat Ditizem / Verapamil Anjina devam ediyor Anjina devam ediyor B-Bloker + Nitrat + Dihidropiridin Nitrat + Ditizem / Verapamil

67 ACE inhibitörleri: İLAÇ TEDAVİSİ Hastada KAH ile birlikte ACE inh. kullanımını gerektiren eşlik ş eden bir hastalık varsa: HT DM Kalp yetersizliği (EF >%50) Geçirilmiş MI tedaviye mutlaka ACE inhibitörü de eklenmelidir. Henüz yeterli kanıt bulunmamakla birlikte ACE inhibitörleri (eşlik eden hastalık olmasa bile) tüm koroner arter hastalarında kullanılabilir: Perindopril Ramipril ACE inh. kullanamayan hastalarda AT Blokerleri l kullanılabilir lbili

68 İLAÇ TEDAVİSİ Spironolakton (Aldakton): MI geçirmiş gç ş ve kalp yetersizliği ğ olan (EF < %40) hastalarda tedaviye eklenmelidir KBY veya HiperK varsa kullanılmamalı 25mg/gün

69 Statin tedavisi: İLAÇ TEDAVİSİ Hedef LDL < 100mg/dl olmalıdır (< 70mg/dl) LDL yi düşürücü etkileri yanında antienlamatuar, antitrombotik ve antiproliferatif etkileri de vardır. Bu nedenle, özellikle yüksek risk taşıyan tüm Koroner Arter hastalarında ( LDL düzeyi çok düşük olsa bile) kullanımı önerilir. Simvastatini Pravastatin Atorvastatin Rozuvastatin

70 Hangi hastaları Birinci basamak hekimi olarak ilaç tedavisi ile takip edebiliriz? Tıbbi tedavi ile semptomların giderildiği hastalarda Girişimsel veya Cerrahi tedavi açısındanyüksek risk yaratan başka tıbbi sorunların bulunduğu hastalarda Örn. Çok Yaşlı, Debil, KBY li vs Girişimsel ve Cerrahi tedavi olmak istemeyen Girişimsel ve Cerrahi tedavi olmak istemeyen hastalarda

71 Revaskülarizasyon Tedavisi (Girişimsel veya Cerrahi tedavi) Tıbbi tedavi ile semptomların giderilemediği il diği hastalarda İnvazif olmayan testlerde önemli boyutta miyokardın risk altında olduğu hastalarda Girişimsel veya Cerrahi tedavi açısından yüksek risk yaratan başka tıbbisorunların bulunmadığı hastalarda Girişimsel veya Cerrahi tedavinin riskleri konusunda Girişimsel veya Cerrahi tedavinin riskleri konusunda bilgilendirilme sonrasında bu işlemleri kabul eden hastalarda