GÖĞÜS AĞRISI KARDİYAK? KARDİYAK DEĞİL? AKS GÖĞÜS AĞRISI PATOFİZYOLOJİ BAŞLANGIÇ YAKLAŞIM

Transkript

1 GÖĞÜS AĞRISI KARDİYAK? KARDİYAK DEĞİL? Dr. Bengü MUTLU Göğüs ağrılı hastanın ayırıcı tanı ve tedavisi kritik öneme sahiptir ABD de acil sevis başvurularının % 5 i (yaklaşık 5 milyon/yıl) göğüs ağrısı AKS Myokardiyal oksijen ihtiyacında artma Myokardiyal oksijenin sağlanmasında yetersizlik USAP biyomarkerlarda yükselme yok, patolojik ST segment yükselmesi yok NSTEMI biyomarkerlarda yükselme, patolojik ST segment yükselmesi yok STEMI = AMI biyomarkerlarda yükselme, patolojik ST segment yükselmesi yok GÖĞÜS AĞRISI Ani başlagıçlı (<24 saat) göğüs ağrısı Göğüs her iki midaksiller hat arasında anteriorda, ksifoid ile suprasternal çentik arasında Ağrı süresince hasta rahatsız ve sıkıntılıdır Ağrı geniş yayılımı olan basınç ağırlık hissi şeklindedir PATOFİZYOLOJİ Visseral ya da somatik ağrı lifleri ile 2 tip ağrıya sebep olur Somatik lif kaynaklı ağrılar kolay tanımlanır, lokalize edilebilir, keskin bir duygudur Visseral lif kaynaklı ağrılar zor tanımlanır, lokalize edilemez; rahatsızlık, ağırlık hissi BAŞLANGIÇ YAKLAŞIM Ciddi ve hayati tehdit eden göğüs ağrısı sebeplerinin dışlanıp mortaliteyi azaltmak göğüs ağrısının başlangıç yaklaşımında en önemli noktadır Triaj Viseral tip göğüs ağrısı, anormal vital bulgular, önemli vasküler hastalık riski, dispne tedavi yatağına al, güvenlik çemberi, EKG Başlangıç değerlendirmede ilk adım CAB Düzenli aralıklarla vital bulgular takip edilmelidir Anamnez Tedavi 1

2 SEKONDER BAKI Detaylı anamnez Fizik Muayene Laboratuar ve diğer tanısal testler ANAMNEZ Tanı ve risk sınıflamasının tespitinde önemlidir AĞrının yeri, yayılımı, şiddeti, sıklığı, süresi, ilişkili semptomlar, presipite eden faktörler 1-10 arası ağrı skalası ANAMNEZ Retrosternal sol anterior ya da epigastrik rahatsızlık hissi anlamlı Bıçak batar tarzda, pozisyonel, plöretik AKS den uzaklaştırır Eşlik eden dispne, terleme, bulantıkusma anlamlı Omuz, kol, el, çene yayılımı AKS olasılığını artırır İstirahatle azalan, eforla artan ağrı anlamlı Atipik presentasyon; kadınlarda, diabetiklerde, yaşlılarda, psikiatrik hastalığı olanlarda, bilinç değişikliği olanlarda, beyazlarda Kokain kullanımı altta yatan hastalığı olmayan, gençlerde 2

3 Major risk faktörleri; >40 yaş Erkek, postmenapozal kadın HT Sigara Hiperkolesterolemi DM Trunkal obezite Aile öyküsü Sedanter yaşam Çekilen EKG eski EKG ile karşılaştırılır Stres test EKO Kateterizasyon Radyonüklid tarama ÖZEL POPULASYONLAR Anjina ekivalanları; Dispne Omuz, kol, çene ağrısı Bulantı Işığa duyarlılık Halsizlik Akut mental durum değişikliği Terleme Fizyolojik Cinsiyet Yaş (ileri yaş) Kalıcı ya da geçici metabolik problemler (diabetik, alkolik) Psikolojik Kültürel FİZİK MUAYENE Hipertansiyon / Hipotansiyon Taşikardi / Bradikardi S1 de azalma, S2 de paradoksal çiftleşme, S3, S4 KKY ac dinleme bulgularında değişiklik Göğüs duvarı hassasiyeti myalji lehine (%15 i MI olarak raporlanmış) 3

4 PULMONER EMBOLİ Göğüs ağrısı, dispne, senkop, şok ve hipoksi kombinasyonu Dispne, ateş, öksürük, hemoptizi, göğüs duvarında hassasiyet Masif pulmoner emboli unstabil vital bulgular, göğüs ağrısı, dispne, taşipne, taşikardi ve hipoksemi AORT DİSEKSİYONU Risk faktörleri; Ateroskleroz Kontrol edilemeyen HT Aort koarktasyonu Biküspit aort kapağı AS Marfan sendromu Ehlers-Danlos sendromu Gebelik Orta hat substernal, sırtta interskapular hatta vuran yırtılır tarzda ani başlangıçlı göğüs ağrısı PNÖMOTORAKS Ani barotravma, sigara içici, KOAH, idiopatik pulmoner bleb vb Ani, bıçak batar tarzda, plöretik göğüs ağrısı ve dispne Aynı taraf akciğerde solunum sesleri alınmaz, perküsyonda hiperrezonans Tanı:PAAC ÖZEFAGEAL RÜPTÜR (BOERHAAVE SENDROMU) Ani zorlu kusmayı takiben substernal ani başlangıçlı keskin göğüs ağrısı Hasta görünümlü, dispneik, terli FM: normal / pnömotoraks /subkutan hava PAAC: normal / daha çok solda plevral efüzyon / pnömotoraks / pnömomediastinum / Pnömoperitoneum /subkutan hava Tanı: suda çözünen kontrast PERİKARDİT Akut, keskin, sabit; sırt, boyun ve omuza yayılan; uzanmakla ya da inspiryumla artan substernal ağrı Perikardial sürtünme sesi en önemli bulgusudur EKG diffüz ST segment elevasyonu, ters T, PR depresyonu 4

5 PNÖMONİ Keskin, plöretik göğüs ağrısı Ateş, öksürük, hipoksi FM: ral, azalmış solunum sesi PAAC ile tanı desteklenir MVP En sık kardiak valvuler anomali Bayanlarda daha sıktır İstirahatte rahatsızlık, dizziness, hiperventilasyon, anksiyete, depresyon, çarpıntı, halsizlik KAS İSKELET SİSTEMİ Lokalize edilen, keskin, pozisyonel göğüs ağrısı Göğüs duvarında hassasiyet Kostokondrit kostal kartilaj ve/veya sternal kıkırdakta inflamasyona bağlı keskin, inspirasyonla artan ağrı GIS BOZUKLUKLARI Sublingual nitrogliserine cevap vermeyen ağrı Şikayetlerin yemek ile ilişkisi vardır Antiasitlerle rahatlar Akut pankreatit ve biliyer sistem hastalıkları da göğüs ağrısı sebebi olabilir PANİK ATAK Tekrarlayan beklenmedik korku ve rahatsızlık hissi Çarpıntı, terleme, tremor, dispne, boğulma, göğüste ağrı veya rahatsızlık, bulantı, dizziness, parestezi, kontrol kaybı korkusu, Organik sebepler dışlandıktan sonra tanı konur YARDIMCI TESTLER 5

6 EKG Göğüs ağrısı ya da AKS yi destekleyen hehangi bir semptom ya da bulgusu olan tüm hastalara ilk 10 dk içinde 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir Akut MI da % ardışık dervasyonda yeni >1 mm lik ST elevasyonu %20-30 yeni ST segment depresyonu ya da ters T, %10-20 eski ST segment depresyonu ya da ters T, %10 nonspesifik ST segment (<0,5 mm) ya da T değişiklikleri, %1-7 normal EKG Başlangıç EKG MI tanısını dışlamada yetersizdir Başlangış EKG sinde yeni iskemik değişiklikleri olan akut MI kliniği olmayan hastaların kısa vadede morbidite ve mortalitelerinin yüksek olduğu unutulmamalıdır EKG nin 2-3 saatte bir aralıklı çekilmesi MI açısından EKG nin sensitivitesini arttırır MYOKARDİYAL HASARDA SERUM MARKERLARI Troponinler Troponin I Troponin T Troponin C Troponin I ve troponin T akut MI da 2 saat içerinde yükselmaye başlar ancak bu süre güvenilir olmayabilir çünkü yükselmesi 6-12 saati de bulabilir 7-10 gün yüksek kalır Creatine kinase (CK) CK-BB beyin CK-MM iskelet kası CK-MB myokard 4-8 saatte yükselmeye başlar, saatte pik yapar, 3-4 günde normale döner Önceki kardiak prosedür, cerrahi ya da MI ı takiben 2 hafta içinde oluşan yeni ve rekürren semptomların değerlendirilmesinde CK-MB kullanışlıdır 6

7 Myoglobin semptom başlangıcını takiben 3 saat içinde yükselmeye başlar, 4-9 saatte pik yapar, normal böbrek fonksiyonları olan bir kişide 24 saatte normale döner B-type natriuretic peptide (BNP) nörohormon Ventriküler duvar gerilimi ve basıncının artışı ile artar NTproBNP KKY tanı ve takibinde acil servislerde daha çok tercih edilir 7