Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonlar ve Tedavisi

Transkript

1 itimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu Haziran 2001, stanbul, s Sürekli T p E.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Komisyonu Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonlar ve Tedavisi Prof. Dr. Y ld z Camc o lu TANIMLAR Santral sinir sisteminin inflamasyonu klinik benzerlikleri nedeniyle birbirinden kesin olarak ay rt edilemeyen ancak patolojik olarak üç farkl hastal a yol açar. Menenjit; Beyin ve spinal kordun etraf n saran dura, araknoid ve pia mater gibi membranlar n inflamasyonudur. nflamasyona ba l olarak ense sertli i, hareket ile ense a r s ve beyin omurilik s v s nda infeksiyon belirtileri görülür. Ansefalit; Serebral korteksin inflamasyonu olup hafif konfüzyondan komaya kadar de iflen semptomlar ile ortaya ç kar. fiuur bozuklu una bafla r s ve fotofobi efllik eder. Beyin omurilik s v s nda menenjitli hastalardan daha az say da polimorf nüveli hücre bulunur. Meningoansefalit; Meninks ve beyin korteksinin infamasyonu oldu u için klinik belirtiler menenjit ve ansefalit bulgular n n kar fl m d r. Beyin omurilik s v s normal bulunabilir veya polimorf nüveli hücre miktar artm flt r. KLiNiK BELiRTiLER Menenjitin tipik belirtileri atefl, bafla r s, ense sertli i, boyun a r s, bulant, kusma, fotofobi ve irritabilitedir. Küçük süt çocuklar nda menenjit, irritabilite, pulsatil fontanel, somnolans, konvulsiyon, isteksiz beslenme ve orta derecede atefl ile seyredebilir. Atefli 3.2 C den yüksek olan ve hiçbir enfeksiyon oda bulunmayan küçük süt çocuklar nda menenjit olas l daima düflünülmelidir. Fizik muayenede letarji, somnolans, döküntü, petefli, purpura, ense sertli- i, Kernig, Brudzinski belirtilleri ve hemodinamik bozukluklar olabilir. Menenjite efllik eden meningokoksemide fizik bulgular daha tipiktir ancak di er bakteriyel menenjitlerde de bu belirtilerin bir k sm veya hepsi görülebilir. fiok 99

2 Y ld z Camc o lu ve hipotansiyon Hib menenjitlerinin %5 inde görülmektedir. Meningekok hastal olan çocuklar %0 purpura ve petefli, %13 makülopapüler döküntüler ve %7 döküntüler olmadan görülmektedir. Olgular n %90 menenjit, %40 menenjit ve septisemi ve %7-10 septisemi ile seyretmektedir. Yap lan bir araflt rmaya göre non-travmatik koma ile gelen çocuklar n %3 inden infeksiyonlar sorumlu tutulmakta ve etkenin belirlenebildi i olgularda %47 oran nda en s k rastlanan mikroorganizma N.meningitidis dir. N.meningitidis acil bak m ünitelerinde ölüme yol açan infeksiyon hastal klar n n bafl nda yer almaktad r. Meningokok hastal klar nda mortalite oran %10 oran nda olup yo un bak m tedavi koflullar nda %5 e indirilmeye çal fl lmaktad r. TANI Lomber ponksiyon tan ya götüren en de erli yaklafl md r. Beyin omurilik s v s nda hücre say m yap lmal, hücrenin tipi belirlenmeli, glikoz ve protein konsantrasyonlar ölçülmelidir. De iflik menenjitlerde beyin omurilik s v s - n n (BOS) nitelikleri farkl l klar gösterir (Tablo 1). H zl antijen testi ile antijeni belirlemek spesifik kabul edilmesine karfl n Haemophilus menenjiti haricinde di er etkenler için duyarl bir gösterge de ildir. Beyin omurilik s v s n n (BOS) gram boyas ile boyanan yayma preparat n n h zl ve do ru olarak incelenmesi ço u zaman yard mc olur. Beyin omurilik s v s nda protein de erinin mg/dl olmas bakteriyel menenjit lehinedir fakat konjenital infeksiyonlar, tüberküloz menenjit ve nadiren viral menenjitlerde de olabilir.. tedavisine bafllamadan önce al nan BOS kültüründe etkenin üretilmesi tan da alt n standart olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle kan kültürü, BOS smear ve kültürü, idrar tetkik ve kültürü menenjit flüphe edilen her hastada mutlaka yap lmal d r. Tablo 1. Çocuklarda beyin omurilik s v s na ait özellikler Normal çocuk Normal yenido an Bakteriyel menenjit Viral menenjit Herpes menenjiti Tüberküloz menenjit Lökosit/mcL Nötrofil (%) Glükoz (mg/dl) Protein (mg/dl) Eritrosit/mcL > 1000 > 50 < 30 > < < 50 > Erken evre PMN, sonra lenfosit < 40 > > 400 blok 100

3 Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonlar ve Tedavisi Tam kan say m, trombosit say m ve serum elektrolit de erleri rutin olarak yap lan laboratuvar tetkikleridir. Enteroviral ve yayg n herpetik infeksiyonlarda ALT ve AST enzimleri yükselebilir. Hastal n erken dönemlerinde akut faz reaktanlar nda (lökositoz, CRP) art fl olmayabilir. Uygunsuz antidiüretik hormon sal n m sendromu (SIADH) Akut bakteriyel menenjiti olan çocuklar n %30 ila %60 nda geliflmektedir. Konvulsiyon %20-30 oran nda menenjit belirtilerinden önce veya enfeksiyonun ilk 3 gününde ortaya ç kar. Santral sinir sisteminin inflamasyonu ve ödemine ba l olarak hastal n erken evrelerinde ortaya ç kan konvulsiyonlar hastal n yan etkisi de ildir. Herpes enfeksiyonlar nda, EEG tetkikinde tipik dalga-diken kompleksi görülmesi tan ya yard mc olur. Beyin MRI nda temporal lob tutulumu var ise yine menenjit düflünülmelidir. BBT ve MRI belirli koflullarda yap lmal d r (Tablo 2). Tablo 2. Menenjit tan s alm fl çocuklarda BBT veya MRI indikasyonlar 1. Yenido an 2. Uzayan subakut tablo 3. Tedaviden 72 saat sonra konvulsiyonlar 4. Devam eden afl r irritabilite 5. Fokal nörolojik bulgular 6. Devam eden anormal BOS bulgular 7. Nüks veya yineleme TEDAV Bakteriyel menejitin en kritik günleri ilk 3-4 gündür.vital bulgular bafllang çta dakika aral klar ile, hasta stabil olduktan sonra ilk 4 saat içinde 60 dakika aral klar ile izlenmeli, rektal atefl 4 saat arayla al nmal d r. Nörolojik muayane 2-4 saat arayla gözden geçirilmelidir. 1 ayl ktan küçüklerde hergün kafa çevresi ölçülmelidir. Hastan n kusmas n ve aspirasyonunu önlemek için bafllang çta a zdan beslememeli. zlemde hastan n kilosu, idrar dansitesi, serum elektrolitleri (Na, K, klorid, bikarbonat), serum ve idrar osmolaritesi, ald ve ç kard s v göz önünde tutulmal d r. Purpura ve peteflisi olan hastalar n koagülasyon faktörleri incelenmelidir. Ampirik antibiyotik tedavisinde yafla göre s k rastlanan etkenler gözönünde tutulmal d r (Tablo 3). 1-3 ayl k çocuklara ampisilin ve gentamisin veya sefotaksim veya seftriakson verilebilir. Üç ayl ktan büyük çocuklara klini imizde ampirik olarak penisilin kristalize ve kloramfenikol tedavisi verilmektedir. Etken belirlenmifl ise S.pneumonia ve N.meningitidis için penisilin kristalize, e er dirençli bir sufl ise sefotaksim veya seftriakson kullan labilir. Vankomisin 101

4 Y ld z Camc o lu Tablo 3. Menenjitlerde yafla göre s k rastlanan etyolojik etkenler Organizma 0-3 ay 3-36 ay 3-21 ay Immun supresyon Grup B streptokok Escherichia coli Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae tib b S.pneumoniae N.meningitis Mantar Kriptokok Tüberküloz Virüs dirençli sufllar n tedavisinde monoterapi olarak kullan lamaz, sefotaksim veya seftriakson ile kombine edilir. Meronem, vankomisini tolere edemeyen olgularda tek veya kombine olarak kullan labilir (Tablo 4). Hastada flok ve kafa içi bas nç art fl var ise tedavide afla da verilen algoritm kullan labilir (fiekil 1). Tedavi süresi genellkle 7-10 gün, gram negetif etkenlerde 21 gündür. Klinik belirtilerin düzelmedi i durumlarda tedavinin bafllanmas ndan saaat sonra lomber ponksiyon yap labilir (Tablo 5). Tedavi, atefl en az 5 gün düfltükten sonra kesilebilir. Herpes menenjitinde intravenöz Asiklovir 1500 mg/m 2 /gün üç eflit dozda gün verilmelidir. Tüberküloz menenjit de 4 lü antitüberkülo tedavi bafllanmal d r. YARDIMCI TEDAV Bakteriyel menenjitlerde konak yan t n bask layarak inflamasyonun fliddeti azalt labilir, dolayl olarak kafa içi bas s azal r ve anlaml olarak serebral perfüzyon art r labilir. Bu nedenle tedaviye kortikosteroid eklenmektedir. Deksamethason ilk 2-4 gün 6 saat arayla 0.15 mg/kg/doz verilmelidir. lk antibiyotikden önce verilen Deksamethason un iflitme kayb n azaltt bildirilmektedir. Deksamethason gastrointestinal kanamaya yol açabilir, tedaviye H2 bloker eklenir. Tüberküloz menenjit de prednisolon 1-2 mg/kg/gün 4-6 hafta süreyle 1-2 hafta arayla doz azalt larak verilir. Heparin, fulminan meningokoksemide trombozu önlemek için kullan labilir. 102

5 Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonlar ve Tedavisi Tablo 4. Akut bakteriyel menenjit tedavisinde seçilen antibiyotiklar Yafl (gün) Doz mg/kg/gün S kl k (saat) Serum düzeyi Penisilin G Kloramfenikol Ampisilin Sefotaksim Seftriakson Seftazidim Gentamisin Vankomisin Meronem U U U Tek doz/gün Tek doz < Menenjitili çocuklar n %20-30 unda geliflen subdural effüzyon, genellikle sorun oluflturmamakta ancak atefl ve beyin içi bas nc n n art fl na yol açmaktad r. Nörolojik semptom vermedikçe izlemek gerekir. Menenjitl olgular n %1 inde subdural ampiyem geliflebilmektedir. Atefl, irritabilite ve menengial belirtiler ortaya ç k nca BBT çekilerek tan konulur. Uzun süreli antibiyotik tedavisi ve drenaj gerekir. SIADH serebral ödem ve serebrite ba l olarak geliflir. SIADH, dehidratasyon belirtiler olmadan kilo art fl, çocu un kilosu, ald ve ç kard s v miktar ve idrar dansitesi ile izlenir. Tan serum ve idrar osmolaritesi ile konulur. Serum osmolaritesi düflüktür ve hiponatremiye ra men idrarda Na at l r. SI- ADH kan tlan r ise s v 1000 ml/m 2 /gün verilir. çinde 40 meq/l Na klorid, 35 meq/l potasyum ve 20 meq/l asetat veya laktat bulunan s v kullan lmal d r. S v k s tlamas yaparkan hastan n tansiyonu normal veya normalin üs- 103

6 Y ld z Camc o lu fiok Yok Taflikardi So uk perifer Kapiller dolum zaman uzun > 4 saniye drar ç k fl < 1 ml/kg/saat Taflipne/hipoksi Konfüzyon ve de iflken bilinç Hipotansiyon Var ABC ve oksijen Damar yolu/intra ossöz kanül S v replasman 20 ml/kg kolloid bolus Vital bulgular izle, PL yapma Kafa içi bas nç art fl (ICP) Bilinç de iflikli i Hipertansiyon ve bradikardi Pupillalar dilate veya anizokorik Fokal nörolojik belirtiler Konvulsiyon, anormal durufl Papiller ödem ödem Var ABC ve oksijen Dexamethason 0.4 mg/kg 2 kez 2 gün fiok var ise tedavi et, PL yapma Yok Menenjit belirtileri 40 ml/kg s v replasman ndan sonra hala flokta ise 20 ml/kg kolloid bolus notrop ajan (Dopamine veya dobutamine) µg/kg/dak Nazogastrik tüp Elektif entubasyon ve ventilasyon Nazogastrik tüp Afla dakileri düzelt; Artm fl kafa içi bas nc n Hipoglisemi Asidoz Hipokalsemi Hipokalsemi Hipomagnezemi Hipofosfatemi Anemi Koagülopati (taze donmufl plazma 10 ml/kg ve K vit) Santral venöz kateter Akci er grafisi ve mesaneye kateter Adrenalin infüzyonunu düflün Kolloid replasman ve dopamine veya dobutamine tedavisine yan ts z Mannitol 0.25 g/kg bolus drar yok ise Furosemide 1 mg/kg Ayn tedavi yinelenebilir Entubasyon ve ventilasyon ile PaCO2 Nazogastrik tüp Bafl 30 yüksek pozisyonda Var S v replasman na dikkat fioku düzelt Konvulsiyon için fentoin drar sondas Yo un Bak m Ünitesi Dexamethason 0.4 mg/kg Yok Yak n izlem Hastay zle fiekil 1. Menogokok hastal klar nda izlem Klinik belirtiler; purpura, petefli veya menenjit veya menenjit/septisemi belirtileri 104

7 Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonlar ve Tedavisi Tablo 5. lk saat içinde lomber ponksiyon yap lmas önerilenler 1. Tüm yenido anlara 2. Rezistan S.pneumoniae sufllar na ba l menenjitlerde 3. Gram negatif enterik basile ba l menenjitlerde 4. Tedaviden saat sonra klinik iyileflme olmad ise 5. Uzayan atefl veya ateflin yeniden ç kmas 6. Yineleyen menenjit 7. mmünolojik olarak bask lanm fl konak tünde tutulmal d r. Serum Na düzeyi genellikle bir günde düzelir. Na düzeldikten sonra s v miktar 1600 ml/m 2 /gün e ç kar l r. Menenjitli hastada görülen di er bir komplikasyon ise devaml konvulsiyon geçirmesidir. Uzun süreli antiepileptik tedavi gerekebilir. Nörolojik muayeneler ile izleme al n r. Aseptik menenjit tan s konulan olgular antibiyotik vermeden ilk 4- saatde izleme al nmal d r. Ansefalit tan s konuluncaya kadar ampirik antibakteriyel tedavi veya asiklovir verilebilir, viral ansefalitlerde tedavi semptomatik ve destekleyici olmal d r. Kafa içi bas nç art fl nda mannitol g/kg 5 dakika arayla intravenöz yolla, furosemide 1 mg/kg intravenöz olarak verilebilir. Kortikosteroid tedavisinin, intrakraniyal bas nç artifl ndaki yeri tart flmal d r. Konvulsiyonlar diazepam veya lorezepam, phentoin veya fenobarbital ile kontrol alt nda tutulmaya çal fl l r. KAYNAKLAR 1. Wubbel L, McCracken GH. Management of Bacterial Meningitis:199. Pediatrics in Review 199; Vol 19, No Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emergency management of meningococcal disease. Arch Dis Child 1999; 0: Whitley RJ, Kimberlin DW. Viral Encephalitis. Pediatrics in Review 1999; Vol 20, No Wong CP, Forsyth RJ, Kelly TP, Eyre JA. Incidence, aetiology, and outcome of non-traumatic coma: a population based study. Arch Dis Child 2001; : Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, Kertesz DA, Hortal M, Rossi A, Spika JS, Di Fabio JL Risk Factors and Course of Illness Among Children With Invasive Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 1999; Vol 103, No Schexnayder SM. Pediatric Septik Shock. Pediatrics in Review 1999; Vol 20, No Khan EA, Sterke JR.Tuberculosis. In Current Pediatric therapy. Burg FD, Ingelf nger JR, Wald ER, Polin RA eds. 16th WB Sounders Company Philadelphia. 1999;