ZOR VAKALAR. SBU HAYDARPAŞA NUMUNE SUAM İç Hastalıkları Prof.Dr.Refik DEMİRTUNÇ

Transkript

1 ZOR VAKALAR SBU HAYDARPAŞA NUMUNE SUAM İç Hastalıkları Prof.Dr.Refik DEMİRTUNÇ

2 46 yaşında, kadın, ev hanımı, İzmir doğumlu, 5 çocuk annesi. Yakınması: iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, karnın alt kısmında ağrı ve şişlik. Öyküsü: 23 yıldır Romatoid Artrit tanısı olan hasta 2,5 aydan beri karnın alt kısmında ağrı, 1,5 aydan beri de iştahsızlık, halsizlik ve giderek artan karında şişlik oluşmuş. Bu karnındaki şişliği önce elbisesinin dar gelmesi ile farkına varmış. İştahsızlık, halsizlik nedeni ile son 1 yılda 6 kilo kaybetmiş. Ateş tarif etmiyor, gece terlemesi yok.

3 Öz geçmiş: 23 yıldan beri Romatoid Artrit, 10 yıl önce apendektomi olmuş. Alışkanlıkları: Alkol yok. Kullandığı ilaçlar: Methotraxate 15 mg/hafta, prednisolone 5 mg/gün, Adalimumab 40 mg/2 haftada bir s.c. (2 yıldır). Fizik Muayene: T.A: 120/70 mm/hg, Nabız:70/dk., Ateş:36,6C, Solunum:16/dk., VKİ:22,8 kg/m 2 Genel durum orta, bilinç açık, koopere.

4 Solunum sistemi muayenesi: Sağ akciğer bazalinden orta zonlara kadar bölgede matite alınıyor. Bu bölgede solunum sesleri alınamıyor. Dolaşım sistemi muayenesi: Normal. Batın muayenesi: Derin palpasyona yaygın hassasiyet mevcut, distandü. Defans rebound yok. Karın diffus şiş ve gergin yaygın matite alınıyor. Sensation des flots pozitif. Traube açık, barsak sesleri normaktif. Pretibial ödem yok.

5 Ön Tanı: Asit etiyolojisi?, Romatoid artrit İç Hastalıkları Kliniğine yatırıldı. Laboratuar: Hb:10.8 gr/dl, Trombosit: /mikroL, Beyaz Küre:6100/mikroL, Periferik yayma: %66 nötrofil, %19 lenfosit, %14 monosit. Kalsiyum: 7,9 mg/dl. Elektrolitler, Karaciğer enzimleri ve renal fonksiyon testleri, troid fonksşyon testleri normal. ANA (-), RF(-), Hepatit virusu, HIV serolojik testleri normal. ESH:26mm/st., CRP:3,63 mg/dl (N:0-0,8). CA- 125=487.1 IU/mL (N<35 IU/mL) Bir gün önceki batın USG: perihepatik, perisplenik, parakolik alanlarda ve pelvik reseslerde yaygın sıvı izlenmiştir.

6 Hastanemizde yapılan batın ve Portal Sistem Doppleri USG si: karaciğer boyutları normal. Makrolobüle olarak izlendi. Parankim ekojinitesi, diffuz hetorojendir. Kronik karaciğer hastalığı ile uyumlu sonografik bulgular. Batın içi yaygın sıvı mevcuttur. Akciğer grafisinde massif sağ plevral effüzyon mevcut, kalp boyutu normal. Ertesi gün yapılan batın BT sin de: hepatomegali, homojen karaciğer. Sağ adnexial lojda 2,5 ve 3 cm boyunda lobüle kontrulu, sağ over komşulunda kitle mevcut. Sağ over tm. Paraaortik ve parakaval zincirde en büyüğü 2 cm çaplı olan multiple LAP lar alınmaktadır. Batın içinde yaygın serbest sıvı vardır.

7 Hastaya kadın doğum bölümü tarafından batın MR ı önerilmiştir. Batın MR ında: Batın içi yaygın serbest sıvı, milimetrik boyutlarda peritoneal nodüller, omental kek; görünüm ilk planda malignite ile uyumludur; peritonun primer papiller karsinomu, mezotelyoma ayırıcı tanıda düşünülmelidir, şeklinde yorumlanmıştır. Toraks BT de: sağ plevral effüzyon mevcut. Buna kompresif atelektazi eşlik etmektedir. Sol akciğer alt lobda 10 ml çapında modüler lezyon mevcuttur. Mediaten düzeyinde pretrakeal - paratrakeal alanda 1-1,5 cm boyunda multiple LAP lar mevcut. Dr. Fatih GÜZELBULUT (Gastroenteroloji) (Diagnostik abdominal parasentez rutin olarak hangi asitli hastalarda yapılır?, Diagnostik parasentez nasıl yapılır?, Asitik sıvıda hangi testler rutin olarak istenmelidir?, SAAG ye bakmak neden faydalıdır?, SAAG>1.1 nedenleri, SAAG< 1,1 nedenleri vb.)

8 Prof.Dr.Refik DEMİRTUNÇ (İç Hastalıkları) Asit sıvı parasentez incelemesinde: Asit sıvı albümümü:2.1 gr/dl, simultene serum albümü:2,7 gr/dl, SAAG:0.6, asit sıvısında B.K.:2,370/mikroL (%63lenfosit), asit sıvısı LDH:483 U/L, serum LDH:216 U/L. 3 ayrı günde asit sıvısı patolojiye gönderildi. Negatif geldi. Asit sıvısından üç kez ARB gönderildi. Ayrca tüberküloz kültür ekimine de gönderildi. ARB negatif, TBC kültürü negatif geldi. PPD: negatif. Adenosine Deaminase (ADA): 16 U/L(N:<40U/L). İdrardan 3 kez ARB ve Tüberküloz kültür ekimine gönderildi. Hepsi negatif geldi. Hastanın balgamından ARB ve tüberküloz ekimine gönderildi. GİS maligniteyi ekarte etmek için gastroskopi ve kolonoskopi yapıldı, normal geldi. Hastanın yapılan periton biyopsisinde: fokal nekrotizan granulomatoz peritonit tespit edildi.(histolojik incelemede: langhans tipi multinükleer giant hücreler ve kazaifikasyon nekrozu ihtiva eden granomlar mevcut)

9 Dr.Serpil EROL (Enfeksiyon Hastalıkları) (Tüberküloz peritoniti kısa anlatımı, Tanı yöntemleri, Mikrobiyolojik tanı yöntemlerinin (ARB tüberküloz, besiyeri) sensitivitesi, vakit olursa latent tüberküloz nedir ve tanısı vb.) Prof.Dr.Refik DEMİRTUNÇ (İç Hastalıkları) Hastanın adalimumabı kesildi. TBC yönünden ihbar edildi. Anti TBC tedavi: Isoniasid 5mg/kg, rifampin 10mg/kg, ethambutol 20 mg/kg ve pyrazinamide 25mg/kg 2 aylık tedavi başlandı. Hastanın romatoid artrit tedavisi gördüğü hastaneden epikrizi istendi. Adalimumab tedavisinden önce Tbc taraması yapılmış. PPD yapılmış ve sonucu 16 mm endurasyon bulunmuş. Akciğer grafisi normal sınırlarda imiş. Hastanın önceden tüberküloz öyküsü ve ailede tüberküloz öyküsü yokmuş. Latent tüberküloz olan hasta 300 mg/gün İsoniazid ile 9 ay tedavi olmuş ve sonra adalimumab tedavisi olmuş.

10 Dr. Fatih SARITAŞ (Romatoloji) (Anti TNF (Adalimumab ) romatoid artritte kullanma endikasyonu, yan etkileri, hangi patofizyoloji tüberküloza yol açar, vb.) Tanı: Anti TNF tedavisinin neden olduğu Tbc peritonitis. Prof.Dr.Refik DEMİRTUNÇ (İç Hastalıkları) 2 aylık tüberküloz tedavisinden sonra hastanın genel durumu toparladı. Yapılan batın BT sinde asitin kaybolduğu ve önceden tespit edilen malignensi durumun kaybolduğu tespit edildi. 4 ay daha İsoniazid ve rifampisin tedavisine devam edildi.

11 Öğrenim Noktaları: Tüberküloz peritonitis extrapulmoner tbc nin nadir görülen bir formudur. Hafif semptomlu, sinsi seyreder. Doktora geç gelirler (1-6 ay), erken tanısı güçtür. Spesifik bir bulgusu yoktur. Bu yüzden tanısı güçtür. Peritonitis karsinamatozisu (over kanseri) taklit edebilir. Batın BT ve MR ı ile tanısı ve ayırıcı tanısı güçtür. CA-125 seviyesi hem over karsinomunda hemde peritonitis karsinamatozisde yüksek olabilir. En yüksek diagnostik tanı değeri laparoskopik yol ile yapılan biyopsidir (%95). Erken tanı ve tedavi ile tam kur sağlanır Anti-TNF tedavisi tbc riskini arttırır.

12

13 TEŞEKKÜR EDERİM.

14 ZOR VAKALAR 2 SBUHAYDARPAŞA NUMUNE SUAM İÇ HASTALIKLARI PROF.DR.REFİK DEMİRTUNÇ

15 56 yaşında, erkek hasta tarihinde genel durum bozukluğu, şuur bulanıklığı ile acil servise getiriliyor. T.A.:190/90mmhg, Nabız:120dk., solunum:35dk. tespit ediliyor. Solunum yetersizliği olan hasta entübe edilerek yoğun bakıma alınıyor. Kreatinin:11 mg/dl, K + :5.8 meq, derin metabolik asidoz nedeni ile hemodiyalize başlanıyor. Özgeçmiş: KOAH (30 yıldır günde 2 paket sigara içiyor), Hipertansiyon, Aterosklerotik kalp hastalığı ve doğuştan tek böbreği mevcut. Sonra iç hastalıkları kliniğine nakledilen hasta kronik böbrek hastalığının nedenini hipertansiyona bağlanıyor ve hemodiyalize devam ediliyor.

16 Hasta bundan sonra çeşitli nedenlerle sıkça nefroloji ve iç hastalıkları kliniğinde yatırılıp tedavi ediliyor. 2 kez femoral, 4 kez juguler geçici ve kalıcı katater takılıyor. 2 kez kataterden kanama oluşuyor. Katater enfeksiyonu oluşuyor. İlaveten de 3-4 kez fistül ameliyatı geçiriyor. Artık fistüllerde çalışmayınca tarihinde periton diyalizine başlanılıyor tarihinde kontrol edilemeyen taşıaritmi nedeni ile kardiyoloji konsültasyonu isteniyor ve hasta Dr. Siyami Ersek EAH kardiyoloji servisine yatırılıyor. Yapılan EKO da : sol ventrikül duvar kasılma bozukluğu taşikardi nedenli kardiyomiyopati, EF:%25 tespit ediliyor. EKG:hızlı ventrikül cevaplı atrial fibrilasyon.

17

18 ( Dr.Betül ÖĞÜTMEN, siz bu hastayı takip ve tedavi ediyorsunuz. Başarılı şekilde yönettiniz. Şimdi hastanın atrial fibrilasyonu var ve diyalize giriyor. ) Atrial fibrilasyonu olan kronik böbrek yetmezliği hastalarında antikoagülan tedaviyi anlatırmısınız? Dr.Betül ÖĞÜTMEN (Nefroloji):

19 Dr.Refik DEMİRTUNÇ: (Dr. Şükrü AKYÜZ, Dr. Betül Öğütmen diyaliz hastalarının kanama riskinin çok fazla olacağı oral antikoagülan tedavinin uygun olmayacağını belirtti. Diğer taraftan kronik böbrek hastalarında tromboembolik olaylar çok fazladır. Hasta bundan sonra hayatını kardiyovasküler olay riski ile mi, yaşayacak?, bu konuda bir alternatif öneriniz varmı, belirtiniz.)

20 TEŞEKKÜR EDERİM.