OLGULARLA KF DIŞI BRONŞEKTAZİ TANISI VE YÖNETİMİ. Oğuz Kılınç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

Transkript

1 OLGULARLA KF DIŞI BRONŞEKTAZİ TANISI VE YÖNETİMİ Oğuz Kılınç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2 Olgu 1 35 yaşında erkek hasta Öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı, hırıltı Yakınmaları 15 yıldır mevcut başlangıçta öksürük, balgam çıkarma yakınmaları varken son bir yıldır nefes darlığı ve hırıltı eklenmiş. Balgam daha çok sabahları oluyor ve günde 1 su bardağı kadar çıkardığını, zaman zaman renginin sarı olduğunu ve kanla karışık geldiğini ifade ediyor. Daha önce doktor başvurusu olmamış.

3 Özgeçmiş ve Meslek öyküsü Aktif ya da pasif sigara içiciliği tanımlamıyor. Halen tedavi gördüğü başka hastalığı yok. Büro memuru hobi ya da meslek nedeniyle riskli madde teması tanımlamıyor.

4 Soygeçmiş Babada HT Annede DM

5 Fizik Bakı Zayıf görünümde, GD iyi, bilinç açık koopere, mecburi pozisyonu yok TA: 120/80 mmhg, Nb: 78/dk, SS: 14/dk Ekspiryum uzamış, Sağ akciğer alt lob alanında ağırlıklı her iki alt lob alanında raller, yer yer ronküsler duyuluyor.

6 Olguyla ilgili başka hangi bilgiler yararlı olur? Medeni durumu, çocuk var mı? Evli, 1 çocuk babası Geçmişte akciğer enfeksiyon öyküsü Annesinin bebekliğinde ağır ateşli bir hastalık geçirdiğini söylediğini ifade ediyor. Geçmişte akciğer dışı hastalık öyküsü Tanımlamıyor.

7 Ön tanınız nedir? Pnömoni KOAH Bronşektazi Astım

8 Etyoloji Post infektif Bakteriyel Viral Fungal Tüberküloz ve Atipik Mikobakteriler Mukosilier klerensde bozukluk Kistik fibrozis Primer silier disknezi (Kartagener S.) Young sendromu İmmun yetmezlikler Selektif immun yetmezlikler (Ig A ve Ig G subgrub eksik.) Konjenital agamaglobinemiler CIVD sendromları Sekonder immun yetm. (KLL, immunsup. tedavi gibi) Mekanik obstrüksiyonlar Yabancı cisim Tümör Dıştan bası (lenf nodu gibi) Bronşiyal ve vasküler yapı Konjenital anormallikleri Mounier-Kuhn sendromu Williams-Campbell sendromu Marfan sendromu Swyer-James-Mcleod sendromu İntralober pulm. Sekestrasyonlar Traksiyonel durumlar Sarkoidozis IPF Post-tüberküloz Post-radyasyon Aşırı immun yanıt APBA Graft versusu host hast. İnflamatuvar barsak hast. (Ülseratif kolit ve Crohn s hast.) Diğer KDH ( RA, SLE, Sjögren send.) Sarı Tırnak send. Diffüz panbronşiolitler Alfa-1 antitripsin eksikliği Primer M. Avium Komp. İnfek siyonu (Lady Windermere send.)

9 Etyoloji Olguların yaklaşık %50 sinde altta yatan neden tespit edilmektedir (%26 -%74) Quast TM, Dis Mon, 2008 Pasteur MC, Am J Crit Care Med, 2000 İngiltere, 165 olgu, 122 sinde (%74) altta yatan neden tespit edilmiş, en sık postenfeksiyon (52 olgu, % 32) Shoemark A, Respir Med, 2007 Post infektif bronşektazi Kızamık, Boğmaca, RSV gibi çocukluk çağı Adeno virus (tip 7), Herpes simpleks, İnfluenza S. aureus, Klebsiella spp., Tüberküloz, M. pneumoniae Aspergillus spp

10 Etyoloji BTS, 2010 Geçirilmiş solunum yolu enfeksiyonu oranı %41-69 Özellikle yaşlı hastalarda, enfeksiyonun tespiti ile daha fazla araştırma yapılmasına gerek olmadığı Bronşektazi hastalarında altta yatan nedene yönelik araştırılmanın yapılması önerilmekte Daha önceden geçirilmiş şiddetli bir alt solunum yolu enfeksiyonu sorgulanmalı, enfeksiyon ile semptomların başlama süreci ilişkisi gösterilmeli Pasteur MC, BTS Guideline for non-cf bronchiectasis, Thorax, 2010

11 Fizyopatoloji Peter Cole, Kısır döngü hipotezi Cole PJ, Eur Respir Dis Suppl, 1986 Enfeksiyon İnflamasyon Mukosilier klirensde bozulma Mukus sekresyonunda artış Bronş duvar hasarı (Kas ve elastik doku) Sitokinler Proteazlar Oksijen radikalleri

12 Fizyopatoloji Patojenlerin akciğer üzerine etkisi Mukosilier klirensde bozulma Epitele direkt etki Mukus fonksiyonlarının bozulması Savunma hücrelerinin cevabı Nötrofiller; elastaz, metalloproteinaz ve oksijen rad. Sitokinler; TNF-α, IL-1 α, IL-1β, IL 6 ve 8, TGF- β Proteazlar; Nötrofil elastaz, MMP 2,8,9,13, katepsin P,G Adezyon molekülleri; ICAM-1, VCAM-1, E-selektin Lökotrien B4 Sistemik progresif inflamatuvar hastalık??

13 Patoloji-1 Silendirik Variköz Kistik

14 Klinik Bulgular Asemptomatik Semptomatik Kronik öksürük ve balgam çıkarma (%90) %12-20 intermitan, %5-8 nonprodüktif Nefes darlığı (%72-83) Hemoptizi (%45-50) Göğüs ağrısı, nonplöretik (%31)

15 Klinik Bulgular Fizik muayene Raller, özellikle bazallerde (%70) Ronküsler, ekspiryum uzaması Wheezing (%34) Çomak parmak (%3-6) Hipoksemi, solunum yetmezliği Kor pulmonale kliniği

16 Bu aşamada hangi tetkikleri istersiniz? P/A akc. grafisi Bronkoskopi Balgam direkt bakı kültür HRCT (YRBT) Mikrobiyolojik tetkikler Solunum fonksiyon testleri

17 Radyoloji PA akciğer grafisi Tanıda özgül ve duyarlı değil Evre belirlemede güvenilir değil Tübüler bronşektazi; retiküler gölge koyulukları, tren rayı görünümü, mukoid tıkaç varsa santral yoğunluk artışı Kistik bronşektazi; kistik (hava-sıvı seviyesi, havalı), bal peteği görünümü, konsolide alanlar

18

19

20 YRBT 10 mm aralık 1,5 mm kolimasyon Radyoloji %96-98 Duyarlık %93-99 Özgüllük Grenier P, Radiology, 1986 Young K, Acta Radiol, 1991 Multidedektör BT; Hacimsel tarama ve yüksek uzaysal çözünürlükle ardışık kesitlerle Bronş iç çapının komşu arterden daha geniş olması Distale doğru incelme görülmemesi Periferde 1 cm alanda bronş görülmesi Mukus tıkaçlar; nodüler patern olarak, tomurcuklu dal paterni Bronş duvar kalınlaşması, fibrozise bağlı hacim kaybı

21 BRONŞ ÇAPI ARTAR BRONŞ DUVARI KALINLAŞIR PULMONER ARTER ÇAPI NORMAL TAŞLI YÜZÜK GÖRÜNTÜSÜ

22 Normal pulmoner arter Dilate bronş SIGNET-RING SIGN

23 Olgunun radyolojisi

24 Bronkografi 1922 de Sicard ve Forestier Lipiodol Teknik olarak; invaziv olması öncesi ve sonrası postrural drenaj gerektirmesi Allerjik reaksiyon

25 Mikrobiyolojik tetkikler Bütün hastalardan örnek alınmalı Uygun örnek alındığında balgam kültürünün sensivitesi, korumalı fırça örneklemesinden farklı değil Angrill J, Thorax, 2002 H. influenzae, P. aeruginosa, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis M. tuberculosis ve NTM Aspergillus spp Burkholderia cepacia. Çok nadir Stabil hastada balgam pürülansı ile kolonizasyon ilişkili Pürülan ise %86 kolonizasyon var Murray MP, Eur Respir J, 2009

26 Mikrobiyolojik tetkikler Bronşiyal kolonizasyon %64 oranında Angrill J, Thorax, 2002 Pigment ve toksinleri; silier fonk ve mukus transportunu inh. ve mukus sekresyonun uyarıcı etki.mukosilier klirens inh. ve kolonizasyon %29-70 H. influenzae, %12-31 P. aeruginosa, %12 S.pneumoniae Kistik bronşektazi, FEV1 <%80, 14 yaş altı tanılı hastalarda risk çok fazla

27 Solunum fonksiyon testleri Spesifik ventilatuvar bozukluk paterni gösterilememiştir Tutulumun genişliği ve beraberinde bulunan diğer ek hastalıklar En sık, obstrüktif bozukluk bulguları (%80) Mikst tip veya restriktif tip solunum fonksiyon bozuklukları Normal spirometri bulguları Sıklıkla FEV1, FVC, FEV1/FVC ve FEF25-75 değişen derecelerde azalır RV ve RV/TLC artar, FVC ve TLC normal kalır veya azalır BTS, bu hastalarda SFT ve takiplerde de yıllık tekrarı önermektedir. Aynı zamanda, volümleri ve DLCO, reversibilite testini de önermekte

28 Solunum fonksiyon testleri Diffüzyon kapasitesi: Havayollarından alveole ve intestisyuma ilerleyen yaygın inflamasyona sekonder gelişen alveolar volümün azalması ve parankimin harabiyetine bağlı 92 olgu, 7 yıl, Yıllık ortalama %2.9 oranında DLCO da, %2.4 oranında da DLCO/VA da azalma - King PT, Respir Care, 2010 Havayolu Hiperreaktivitesi ve Reversibilitesi Histamin ve metakolinle yapılan bronkoprovakasyon testinde %33 ile %72 (+) Bronkodilatör ilaca yanıt %5 ile %47 arasında değişmektedir BTS, Thorax, 2010 Solunum kas gücü Özalp ve ark. nın çalışmasında MİP: 97,5 cmh2o, MEP:125,8 cmh2o ; olguların %20 sinde MİP düşüklüğü %75 inde MEP düşüklüğü Multidisciplinary Respiratory Medicine, 2012

29 Egzersiz testleri Nedeni multifaktöriyeldir Pulmoner mekanik faktörler, gaz değişim bozuklukları, psikolojik faktörler ve kas kitle değişiklikleri Egzersiz sırasında artan oksijen talebinin, solunum sistemi tarafından yeterli oranda ventilasyonun artırılamaması nedeni ile karşılanamaması sonucu Bradley JM, The Cochrane Collaboration, 2009 Swaminathan S, Indian J Pediatr, olgu, stabil bronşektazi Egzersiz süresinin, pik VO2 nin, pik iş yükünün, VE un, SR ve O2 pulse ın azaldığı, Pik VO2 nin %50 lerde olduğu, FEV1, FVC, FEF25-75, TLC, RV/TLC% ve altı dakika yürüme testi mesafesi ile korele olduğu Egzersizi kısıtlayan temel mekanizmalardan birinin havayolu obstrüksiyonu ve hava hapsine bağlı olarak ventilatuvar kısıtlanma olduğu Bolol Ü (Tez). Ankara: T.C. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi: 2009 BTS rutin önermez, fakat rehabilitasyon programlarına alınacak hastalarda yapılmalı

30 Bronkoskopi Lokalize bronşektazi Yabancı cisim, endobronşiyal neoplasm, bronkolitiazis Mikrobiyolojik örnekleme için Rutin önerilmez Javidan- Nejad C, Radiol Clin N Am, 2009 Metersky ML, Clin Chest Med, 2012 BTS, Thorax, 2010

31 Diğer Tanı Araçları İmmün sisteme yönelik tetkikler Ig G (subgrup), Ig A, Ig M, Ig E Ig G, A, M (A kanıt); Aspergillusa spesifik Ig E ve G (D kanıt) Genetik araştırmalar Α-1 antitripsin düzeyi; beraberinde amfizem varsa (D kanıt) CF; 40 yaş altı tüm olgularda ter testi ve CFTR mutasyonu (D) PCD; sakkarin testi ve nazal NO düzeyi, silier biyopsi (EM) (D) (YD dönemine dayanan sorgulama, ÜSY enfeksiyonları, infertilite öyküsü) Pasteur MC, BTS Guideline for non-cf bronchiectasis, Thorax, 2010 Metersky ML, Clin Chest Med, 2012

32 Diğer Tanı Araçları Otoimmun hastalıklar RA, SLE, Sjögren hastalığı; immunolojik markırlar (D) RA; kötü prognoz (C) Kronik aspirasyon, GÖR Gastrik aspirasyon (D) MAC enfeksiyonları ile birliktelik İnflamatuvar barsak hastalıkları Ülseratif kolit, Crohn s hast. ve Çöliak hast. (D kanıt) 2010 Pasteur MC, BTS Guideline for non-cf bronchiectasis, Thorax, Metersky ML, Clin Chest Med, 2012

33 Olguda tedavi hedefleriniz ne olur? Hedefler Semptomların azaltılması Yaşam kalitesinin artırılması Atakların azaltılması Komplikasyonların önlenmesi Akciğer fonksiyonlarındaki kaybın azaltılması Erken tanı, erken ve agresif yapılan tedavi progresyonu ve fonksiyon kayıplarını önler

34 Tedavi Spesifik tedaviler Genel tedavi yaklaşımları Eğitim Koruyucu tedavi yaklaşımları Enfeksiyonun tedavisi Sekresyonların drenajının sağlanması Havayolu obstrüksiyonunun tedavisi Kronik inflamasyonun tedavisi Pulmoner Rehabilitasyon

35 Tedavi Koruyucu tedavi İnfluenza; Rutin aşılama için yapılmış randomize bir çalışma halen yok 65 yaş üstü kronik hastalıklarda kullanım önerilmekte Pnömokok; Pnömokok ve influenza yönünden aşılanan grupta sadece influenza yönünden aşılanan gruba göre daha az atak var (%6.95) (Cochrane rev.) Chang CC, Cochrane Database Rev, 2009

36 Tedavi Antibiyotikler Temel tedavilerden biridir Bakteri yükünü azaltmak, dolayısı ile inflamasyonu azaltmak hedeftir Patojenin tipi Hastaya ait fakt. (komorbidite, yaş, kolonizasyon, daha önceki ab..) Klinik durum Oral, Parenteral, İnhaler 7-14 gün uygulanım BTS; Öncelikle birinci basamak tedavi Kombine tedaviler birden fazla patojen üretildiğinde Çeşitli rezistans durumlarında (B,C,D)

37 Tedavi Uzamış antibiyotik uygulanımı BTS; yılda 3 ve daha fazla atak, daha az fakat ciddi (C) Yüksek doz yan etkiler nedeni ile uygulanmamalı ( C) 9 çalışma, 378 olgu, 4 hafta-1 yıl süre, Uzamış ab, atağı ve balgam pürülansını azda olsa azaltır Evans DJ, Cochrane Database Syst Rev,2007 Makrolidler İmmunmodülatör etki Azitromisin: doku penetrasyonu iyi, yarılanması uzun Nötrofil migrasyonunu, sitokin ve mediatör salınımı inhibe eder Mukus miktarında azalma, semptomlarda azalma, FEV1 ve FVC de düzelme, DLCO da artma, kronik kolonizasyonda azalma Direnç gelişimi, kalp ileti bozukluğu, sağırlık Feldmen C, Clin Chest Med, 2011 Chang AB, İnforma Healthcare, 2012

38 Tedavi İnhale antibiyotik Tobramisin (TOBİ) Eradikasyon oranı düşük, FEV1 de frk yok Kolistin İlk alevlenmeye kadar geçen sürede fark yok, balgamda bakteri yoğunluğu daha az Siprofloksazin (Lipozomal siprofloksazin) Gentamisin Alevlenme sayısında azalma SFT ve balgam volümünde etkisi yok Aztreonam P. aeruginosa eradikasyonu (%35) Semptomların azalması Yaşam kalitesinin artması Atakların azalması, geçikmesi Akciğer fonksiyonlarında kısmi iyileşme Feldmen C, Clin Chest Med, 2011 Chang AB, İnforma Healthcare, 2012 Rademacher J, Dtsch Arztebl Int, 2011

39 Tedavi Mukolitikler Bromeksin Erdostin N-asetilsistein İnhale mannitol İnhale hipertonik salin (%7) BTS; *Steril su, salin ve hipertonik salin solüsyonu; viskositeyi azaltır, ekspektorasyonu kolaylaştırır (B) *Nebülizer β2 agonist mukus klirensini artırır(b)

40 Mukolitikler Hipertonik (%6) salin: Anlamlı klinik yararı yok Nebülize mannitol: KF dışı bronşektazide yararı yok NAC: Yeterli klinik veri yok DNAz (dornaz-alfa): KF dışı bronşektazide yararı yok Hidrasyon: Yararına ilişkin klinik veri yok

41 Tedavi Bronkodilatörler Kısa ve uzun etkililer için yapılmış randomize kontrollü çalışma yok BTS; Β2 agonist ve antikolinerjiklere reversibil havayolu obstrüksiyonu olanlarda uygun olabilir (D) Metil ksantinlerin tedavide yeri yok(d)

42 Tedavi Antiinflamatuarlar Kortikosteroidler Makrolidler Kortikosteroidler; Flutikazon, beklametazon (6-12 ay) Balgam miktarında ve inf. belirteçlerde azalma, FEV1 ve PEF de kısmi düzelme, yaşam kalitesinde artma BTS; rutin kullanımı önermemekte (B)

43 Tedavi Cerrahi tedavi Lokalize kistik bronşektazi (Non perfüze) Medikal ve konservatif tedavinin yetersiz olduğu Tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarının olduğu Persistan balgam çıkarma öyküsü olan Şiddetli hemoptizisi olan Persistan akciğer absesi olan Akciğer transplantasyonu FEV1<%30, yılda 3 den fazla atak (IV ab. tedavisi, yoğun bakım), rekürren pnömotoraks, tekrarlayan hemoptizi (PaO2<55 mmhg, PaCO2>45mmHg, hızlı SFT kayıpları) 5 yıllık survi %55-60 Neves PC, Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 2011

44 Olguda gelişmeler (Tanıdan 3 ay sonra) Pasif sigara içiciliği sonrası; Öksürükte şiddetlenme, Balgam miktarında artış, Ateş Hırıltı ve nefes darlığında artış mevcut Halsizlik

45 Tanınız nedir? Pnömoni Bronşektazi alevlenmesi KOAH

46 Bronşektazi alevlenmesi Atak Öksürük balgam çıkarmada artış olması Dispnede artış olması Ateş yüksekliği (>38 C) Wheezing Halsizlik, aktivitede azalma Solunum fonksiyonlarında azalma Radyolojik olarak enfeksiyon bulguları Minumum 4 semptomun gözlenmesi O Donnell AE, Chest, 1998

47 Tedavi öneriniz nedir? Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü Siprofloksasin Bu bilgilerle karar vermek zor

48 Türk Toraks Derneği önerileri Pseudomonas için risk faktörü olmayan hastalar Pseudomonas için risk faktörü olan hastalar Oral tedavi Beta-laktam + betalaktamaz inhibitörü Solunum florokinolonu Siprofloksasin Parenteral tedavi Beta-laktam + betalaktamaz inhibitörü 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin Solunum florokinolonu Siprofloksasin 3. ya da 4. kuşak antipseudomonal sefalosporin Karbapenem Piperasilin-tazobaktam Anti-pseudomonal beta-laktam + FQ ya da aminoglikozid

49 Pseudomonas enfeksiyonu için risk faktörleri Son bir ay içinde hastaneye yatış Son yılda dört ya da daha fazla kez ya da son bir ay içinde antibiyotik kullanımı Ağır (solunum yetmezliğine neden olan) alevlenme Önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa saptanmış olması

50 SORU VE KATKILAR