V. C SİSTEMİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARIN KOMPLİKASYONU OLAN ENSEFALİTLER

Transkript

1 V. C SİSTEMİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARIN KOMPLİKASYONU OLAN ENSEFALİTLER Bazı ensefalitler bakteriyel enfeksiyonların komplikasyonu olarak ortaya çıkarlar. Bu ensefalitler genellikle bakteriyel enfeksiyon geçtikten sonra ortaya çıkan immün reaksiyonlara bağlı olarak 2-4 hafta sonra ortaya çıkarlar. MİKOPLAZMA ENSEFALİTİ: Mycoplazma pneumonia enfeksiyonlarının seyri sırasında (özellikle pnömoni) % 5 ila 10 oranında nörolojik tutulum görülür. M. Pneumonia enfeksiyonunu takiben 3 ila 28 gün içinde nörolojik semptomlar ortaya çıkar. Nörolojik komplikasyonlar ensefalit, deliryum, epileptik ataklar, hemiparezi, koreatetoz, Reye sendromu şeklinde olabilir. Prodromal dönemde şiddetli başağrısı görülebilir. BOS da lenfositer pleositoz ve protein artışı vardır glukoz normaldir. Tanı eş zamanlı veya geçirilmiş M. Pneumonia enfeksiyonunun varlığı ve BOS da artmış antikor titresinin gösterilmesiyle konur. M.Pneumonia enfeksiyonunun tedavisini takiben nörolojik semptomlar hızla geriler. Tedavide eritromisin veya tetrasiklin kullanılır. LİSTERİA MENİNGOENSEFALİTİ: Listeria monocytogenes gram pozitif, hareketli çomaktır, doğada hayvanlarda, bitkilerde ve toprakta yaygın halde bulunur. Yenidoğanlarda ve immun sistemi bozuk olan hastalarda, yaşlılarda menenjit, ensefalit ve sepsise neden olabilir. Ateş, başağrısı, bulantı kusmayı takiben meningoensefalit bulguları ortaya çıkar: hemiparezi, kuadriparezi, kafaçiftlerinin felçleri ve serebellar bozukluklarla seyreder. Periferik yaymada monositoz vardır, BT ve MR da fokal serebrit, serebellitle uyumlu görünüm vardır. Tedavide penisilin veya ampisilin kullanılır.

2 LEJYONER HASTALIĞI: Legionella pneumonia enfeksiyonlarının seyri sırasında nörolojik komplikasyonlar sıklıkla hastalığa eşlik eder. Solunum sistemi şikayetleri ve yüksek ateşle beraber başağrısı, konfüzyon, deliryum gibi ensefalit bulguları görülür. Legionella enfeksiyonunun tedavisiyle nörolojik bulgular hızla geriler. Tanı eş zamanlı legionella enfeksiyonunun varlığıyla ve anti legionella antikorlarının gösterilmesiyle konur. BOS ve BT bulguları normaldir. Tedavide makrolid grubu antibiyotikler kullanılır. KEDİ TIRMIĞI ENSEFALİTİ: Etken Bartonella henselae dir. Enfekte kedilerin tırmalamasıyla bulaşır. Tırmalamayı takiben bölgesel lenfadenopati gelişir, bunu ateş, ensefalopati ve epileptik nöbetler izler. Tanı antikor titresinde artış veya PCR yöntemiyle enfekte lenfeadenopatide etkenin gösterilmesi ile konur. Vakaların birçoğu tedavisiz iyileşir. Nörolojik tutulum varsa tedavide gentamisin 5 mg/kg/gün IV 8 saatte bir uygulanır. Gentamisin yerine rifampisin, trimetoprim sülfometaksazol veya siprofloksazin kullanılabilir. BRUSELLA MENİNGOENSEFALİTİ: Meningoensefalite sebep olan diğer bir bakteride Brucellalar dır. Brucella abortus, melitensis veya suis enfeksiyonları sırasında meningoensefalit gelişebilir. Etken enfekte hayvanlarla kontak veya enfekte sütlerin kullanılmasıyla insanlara bulaşır. Bruselloz: gece terlemeleri, lenfadenopatiler, hepatosplenomegali ve spondilitle karakterizedir. Nörolojik tutulum nadirdir. Nörobruselloz kendini akut meningoensefalit veya kronik menenjit tablosu şeklinde gösterebilir. Brucellaya bağlı kronik menenjitte BOS da lenfositik pleositoz, protein miktarında artış, glukozda düşme görülür. Brucellaya bağlı meningoensefalitte ise meningeal irritasyon bulgularına ek olarak kafa çiftlerinin tutulumu, hemiplejiler, paraplejiler ve geçici parkinsonizm görülür. Tanı için BOS da herhangi bir titrede antikor varlığının gösterilmesi yeterlidir. Kan ve BOS da etken izole edilebilir. Tedavide doksisiklin 100 mg günde 2 kez ( veya tetrasiklin 500 mg günde 4 kez )

3 3 6 hafta ve streptomisin 1 gr IM günde bir 14 gün beraber uygulanır. Tedavi edilmemiş nörobruselloz tekrarlama eğilimindedir, kronikleşmiş nörobruselloz multipl skleroz ile karışır. V. A AKUT VİRAL ENSEFALİTLER: Viral ensefalitler genellikle sistemik viral enfeksiyonun bir parçası olarak ortaya çıkarlar. Viral ensefalit bulguları genellikle viral menenjit bulgularının üzerine biner ( meningoensefalit ), nadiren bazı viral ensefalitler menenjit tablosu yapmadan ensefalit yaparlar. Viral ensefalitler patogeneze göre ikiye ayrılırlar: primer ensefalitler beyin parenkiminin viruslarla invazyonu ve inflamasyonu sonucu ortaya çıkan ensefalit tablolarıdır. Primer ensefalitlerde parenkimde nöronofaji vardır, viral antijenler ve viral nükleik asid parenkimde tespit edilebilir. Postenfeksiyöz ensefalitler ise sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkarlar. Perenkimde organizma veya viral antijen gösterilemez. Patolojide parenkimde demyelinizasyon alanları ve perivasküler inflamasyon görülür. Viruslar SSS nin birçok bölgesinde lokalize enfeksiyon yapabilirler, sonuç olarak SSS viral enfeksiyonları birçok tablo ile karşımıza çıkabilir. Beyin parenkiminin enfeksiyonu; ensefalit şeklinde, Meninkslerin enfeksiyonu; menenjit şeklinde, Medullospinalis enfeksiyonu; myelit şeklinde, Dorsal sinir köklerinin enfeksiyonları; radikülit şeklinde, Periferik sinirlerin enfeksiyonları ise nöritler şeklinde klinik bulgu verirler. Viral ensefalitlerde BOS da virusun izolasyonu sadece %25 vakada mümkündür. En sık rastlanan viral ensefalit etkenleri HSV tip 1,2, Togaviruslar ve Arboviruslardır. Bunu kabakulak virusu, Ebstein Barr virus ve Varisella zoster virus izler. Çocukluk hastalıklarından kızamık, suçiçeği, kızamıkcık

4 enfeksiyonlarını takiben ensefalit gelişebilir (Tablo 35 36) Tablo 35 : Major DNA Ensefalit Virüsleri Virus ailesi Virus SSS hastalığı Klinik Kaynak Giriş yolu Sıklık Laboratuar Hsv tip 1 2 ensefalit menenjit meningoensefalit primer akut infeksiyon latent reaktivasyon insan hematojen nöronal sık BOS pcr incelemesi veyabeyin biyopsisinden viral kültür ensefalit beyin ( özellikle biyopsisi veya CMV yenidoğan ve akut insan hematojen nadir bosda immün pcr veya viral süpressiflerde ) kültür ensefalit Herpes viruslar EBV VZV menenjit myelit guillain barre serebellit ensefalit menenjit myelit neurit (zona ) akut insan hematojen çok nadir primer akut infeksiyon latent reaktivasyon veya postinfeksiyöz ensefalomyelit insan hematojen nöronal nadir serolojik tetkik klinik bulgular tanı koydurucudur. lezyonlardan veya beyin biyopsisinden viral kültür yapılabilir akut HHV 6 ensefalitfebril konvülsyon infeksiyon veya latent insan?? viral kültürpcr reaktivasyon bos veya Adeno Viruslar adenovirus menenjit ensefalit akut insan hematojen çok nadir beyin biyopsisinden viral kültür

5 Tablo 36 : majör RNA ensefalit virüsleri Virus Sub tip Vektör Sss hastalığı Görüldüğü yerler Sıklık Mortalite Laboratuar Serolojik olarak antijen veya Nadiren Batı at AbdMisissipinin antikorların SivrisinekKuşlar EnsefalitMenenjit epidemiler % 3 10 ensefaliti batısı gösterilmesinadiren yapar beyin biopsisinden TogaviridaeAlfavirus viral kültür ( arbovirus) Çok Beyin dokusunda Doğu at Abd atlantik Sivrisinekkuşlar EnsefalitMenenjit nadirsporadik > %30 viral kültür veya ensefaliti kıyıları görülür antijen tainibos ıgm Çok nadiren Venezuella Orta ve güney Serolojik olarak SivrisinekAtlar EnsefalitMenenjit epidemiler < %1 ensefaliti amerikaflorida viral entijen taini yapar Periferik kanda Japon b SivrisinekDomuz Epidemik EnsefalitMenenjit Uzakdoğu %25 serolojik olarak ensefaliti Kuş endemik sık antijen tespiti Bos ıgmseroloji St. Louis SivrisinekDomuz Epidamik EnsefalitMenenjit Abd %7 nadiren viral kültür FlaviviridaeFlavivirus ensefaliti Kuş endemik sık gerekir ( arbovirus ) Batı nil SivrisinekDomuz Uganda Epidemik çok EnsefalitMenenjit ateşi Kuş mısırisrail nadir Nadir KültürSeroloji KenePastörize Epidemik Kene AvrupaDoğu olmamış Ensefalit sporadik çok ensefaliti rusya sütler nadir %20 Serroloji Bunyavirus( Kalifornia Viral kültürbos da SivrisinekKemiriciler Ensefalit menenjit Kuzey abd Sık endemik < %1 arbovirus ) ensefaliti ıgmseroloji Eritrosit Abd pasifik ReoviridaeOrbivirus Kolorado Endemik çok membranında KeneKemiriciler Ensefalit menenjit kıyılarıkayalık < %1 ( arbovirus ) kene ateşi nadir antijen tespitiviral dağlar kültürseroloji Poliovirus Fekal oral MenenjitMyelit Tüm dünyada Endemik sık %4.5*(%50) Bos veya beyin biyopsisinden viral MeningoensefalitMenenjit Endemik Picornaviridae Coxakivirus Fekal oral Tüm dünyada Nadir** kültür, dışkı ve Myelit nadir (enterovirus ) idrardan viral Echovirus Fekal oral MeningoensefalitMenenjit Endemik kültür, pcr ve Tüm dünyada Nadir** Myelit nadir seroloji Postinfeksiyöz Sporadik Paramiksoviruslar Kızamık meningoensefalit EnsefalitSspe Tüm dünyada nadir (exantematöz Damlacık %20 30 Klinik ve seroloji viruslar ) MenenjitEnsefalit Kabakulak Damlacık Myelit Tüm dünyada Sporadik sık < %1 Bos viral kültür Orthomiksovirus İnfluensa Postinfeksiyöz Ensefalit Tüm dünyada Sporadik çok Sss dışı viral < %1 nadir kültürler Beyin biyopsisinde Rhabdoviridae Kuduz antijen taini, Memeli serolojik olarak hayvanlarsalyanın EnsefalitEnsefalo Sporadik çok Tüm dünyada %100 antijenlerin açık yara veya myelit nadir gösterilmesi mukozalarla teması nadiren viral kültür gereki Retroviridae EnsefalopatiLöko Pcr ile bos ve beyin Sadece hıv- İnsan ensefalopati Tüm dünyada Nadir %100 dokusunda antiken 1 Ensefalit tespitimr Arenaviridae Lcmv Bos kan idrar Kemiricilerin Sporadik çok Ensefalit menenjit Tüm dünyada %2.5 kültürü veya çıkartılrı nadir seroloji

6 *Sporadik vakalarda mortalite yüksek **Yeni doğan ve immünsüpressiflerde %50 yi buluyor Viral ensefalitlerin insidansı etken patojene ve coğrafi duruma göre değişsede ortalama olarak yılda kişide 8.8 ila 12.6 vaka görülmektedir. Etkili aşılama politikaları sayesinde kızamık, kabakulak, polio gibi çocukluk çağı hastalıklarına bağlı ensefalitlerin insidansı büyük ölçüde azalmıştır. ARBOVİRUS ENSEFALİTLERİ: Arboviruslar ( arthropod borne virus ) kan emen arthropodlarla ( sivrisinek, kene ) hayvanlardan insanlara bulaşır. Birçok insanda hastalık asemptomatik olarak seyreder sadece %1-5 oranında ensefalit tablosu gelişir. Arbovirus ensefalitleri yaz ayları ve erken sonbaharda görülürler nadiren epidemiler yaparlar. Arbovirus ensefalitleri dünyanın sınırlı bölgelerinde görülür. Tüm arbovirus enfeksiyonları klinik olarak benzer tablolar oluştururlar. Ateş, halsizlik, başağrısı, üst solunum yolları enfeksiyonu gibi bir prodromal dönemi takiben nörolojik semptomlar ortaya çıkar. St. Louis ensefaliti, Doğu ve Batı at ensefalitleri en sık görülenleridir. Batı at ensefaliti en hafif seyirli olanıdır mortalitesi %10 dur. Doğu at ensefaliti ise en ağır seyirli olandır mortalite %70 dir, ayrıca sıklıkla kalıcı nörolojik sekeller bırakır. Nörolojik bulgular: başdönmesi, epileptik ataklar, karaniyal sinir felçleri, hemiplejiler, hallusinasyonlar ve komaya kadar varan bilinç bulanıklıkları şeklinde olabilir. Başağrısı ve ateş kardinal bulgulardır, meningial irritasyon bulguları görülebilir. BOS bulguları aseptik menenjitle uyumludur, lenfositik pleositoz vardır, protein artmıştır, glukoz normaldir. Tanı ELİSA yöntemiyle antiviral ıgm saptanmasıyla, nadiren beyin biopsilerinde virusun izolasyonuyla konur. Tedavi semptomatiktir. HERPES VİRUS ENSEFALİTİ: Herpes virus ensefaliti tedavi edilebilir bir ensefalit olduğundan erken tanısı önemlidir. Akut ensefalitin en sık rastlanan ve en ağır seyreden formudur. Tedavisiz vakalarda mortalite %80 lere ulaşır. HSV tip 1 erişkinlerde ensefalit etkenidir. HSV tip 2 yenidoğan ensefaliti erişkin menenjitine sebep olur. HSV tip 1

7 ensefalitlerinin %70i gasser veya olfaktor gangliyonlardaki latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar, vakaların %30 u ise primer enfeksiyonu takiben gelişir. Hastalar genellikle 20 yaşından genç veya 50 yaşın üstündedir. Diğer viral ensefalitlerin aksine HSV ensefaliti temporo frontal tutulumla seyreder. KLİNİK: HSV hemorajik nekrotizan ensefalit sebebidir. Herpes ensefalitli hastalarda predispozan sebep genellikle yoktur. Hastalık nonspesifik ve kısa bir prodromal dönemi takiben aniden başlar. Başağrısı, ateşi takiben bilinç hızla bozulur ve epileptik nöbetler başlar. Özellikle frontal lobu tutan nörolojik semptomlar (afazi, görme alanı defektleri, amnezi), psikoz hallusinasyonlar, oriyentasyon bozuklukları ve hafıza kayıpları HSV ensefalitine sıklıkla eşlik eder. Klinik bulgular herpes ensefaliti için karakteristik değildir fakat temporal tutulumu gösteren bulgular herpes ensefalitini düşündürür. Nadiren diğer loblarıda tutar, beraberinde herpetik deri lezyonları genellikle bulunmaz. TANI: MR ve BT de temporal loblarda dansite artışı, kontrast madde tutulumunda artış, beyin ödemi (tipik olarak beyin ödemi bir lobda veya bir hemisferde daha fazladır) görülür. Lomber ponksiyon bulguları aseptik menenjite benzer (tablo 11), BOS da erken dönemde PNL pleositoz vardır ve protein artmıştır. Başta BOS glukozu normaldir ileri dönemde hipoglikoraji gelişir. BOS da eritrosit varlığı HSV ensefalitinde sık görülen bir bulgudur. EEG de generalize yavaşlama ve temporal loblarda yüksek voltajlı aktiviteler görülür. Kesin tanı BOS ve serumda virusa spesifik antikorların varlığıyla ve BOS da PCR tekniğiyle HSV DNA sının gösterilmesiyle konur. Patolojide nekroz ve hemoraji alanları, yaygın mononükleer infiltrasyon görülür. Immünofluoresan yöntemle virus gösterilebilir, intranükleer eozinofilik inklüzyonlar vardır, nadiren virus izole edilebilir. TEDAVİ:

8 Tedavisi olan nadir ensefalit tablolarından olduğundan ve mortalitesi yüksek olduğundan erken tanı ve tedavisi önemlidir. Tedavide Asiklovir 30 mg/kg/gün 3 dozda 14 gün verilir tedaviyle mortalite %20 ye iner. Koma gelişmesi mortalite oranını %70 e çıkarır. Erken tanı ve tedavi, komplikasyonları büyük ölçüde engeller. KUDUZ ENSEFALİTİ: Kuduz etcil hayvanlardan insanlara bulaşan viral bir zoonozdur. Kuduz etkeni Rabdovirusdur. Rabdovirus tek sarmallı RNA virusudur. Virusun insanlara bulaşmasıyla progressif seyirli fatal ensefalit tablosu ortaya çıkar. Temas öncesi veya sonrası aşı ve / veya antiserumlarla hastalığın önlenmesi mümkündür. Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra tedavi mümkün değildir. EPİDEMİOLOJİ: Kuduz dünyanın her tarafında görülebilir ( bazı ada ülkeleri hariç ). Hayvanlara kuduz aşısının yapılmadığı geri kalmış bölgelerde en sık kaynak evcil köpeklerdir. Gelişmiş ülkelerde ise en sık kaynak vahşi hayvanlardır. Epidemiolojik olarak insan kuduzunun en sık görülen kaynağı köpek ısırıklarıdır. Kuduz aşısı için başvuruların büyük bir çoğunluğunu ise kedi ve köpek ısırıkları oluşturur. Kuduz vahşi hayvanlar arasında sık görülür. Özellikle köpekgiller ( kurt, çakal, tilki ), kemirgenler, yarasalar ve tavşanlar hastalığı bulaştırabilirler. Şüpheli ısırıklar ve hastalık sıklıkla erkeklerde ve çocuklarda ortaya çıkar. Çocuklarda yüz ve boyun ısırılmalrı daha sık olduğundan hastalık gelişme riskide fazladır. Erişkinlerdeki ısırıklar daha çok ekstremitelerde görülür. Literatürde kornea nakliyle bulaştırılmış vakalarda vardır. Virus genellikle ısırılma yoluyla virusun vicuda direk inokulasyonu sonucu bulaşır. Isırılma yerine göre hastalığın ortaya çıkma şansıda değişir: kuduz bir hayvanın ısırmasıyla hastalık gelişme riski Yüz ısırılmalarında % 60 Kol ısırılmalarında % 40 El ısırılmalarında % 15 Alt ekstremite ısırılmalarında % 10 dur.

9 Virus sıyrıklardan ve mukoz membranlardanda bulaşabilir. Mağracılar ve laboratuar çalışanlarına aerosolle bulaştığı bilinmektedir. PATOGENEZ: Kuduz genellikle enfekte hayvan ısırığıyla bulaşır. Vicuda giren virus lezyon etrafındaki kas dokusunda çoğalmaya başlar. Kuduzun endübasyon süresi 12 gün ila yıllar arasında değişsede ortalama 30 gün sürer. Kas dokusunda çoğalan virus nöronlara girerek retrograd olarak beyne ilerler. Bu amaçla myelinsiz motor ve sensoryel sinirleri tercih eder. Beyinde çoğalmaya devam eden virus sinirler aracılığıyla tükrük bezleri gibi diğer organlara yayılır. KLİNİK: Kuduzun klinik seyri saatler içinde olabileceği gibi aylar da alabilir. 1 2 günlük prodrom döneminde ısırılma yerinde ağrı ve paresteziler, gastrointestinal ve üst solunum yolu enfeksiyonu şikayetleri, irritabilite, saldırganlık ve ölüm korkusu vardır. Bazı hastalarda hidrofobi ve aerofobi ortaya çıkar. Prodromal dönemi takiben hasta eksitasyon dönemine girer. Bu dönemde hiperventilasyon, hiperaktivite, disorientasyon ve epileptik ataklar görülür. Eksitasyon dönemi birkaç gün sürer ve daha sonra hastada laterji, paraliziler ( özellikle kranial paraliziler, düz kas paralizileri, sfinkter paralizileri ) başlar. Kalp veya solunum kaslarının tutulumu ölümle sonuçlanır. Kuduz nadiren paralitik tarzda seyreder bu form assendan simetrik veya asimetrik paralizi, respiratuar ve bulbar paraliziyle karakterizedir. TANI: Kuduz tanısında rutin laboratuar testleri güvenilir değildir. BOS da pleositoz ve protein artışı görülür. Kuduz semptomlarının başlamasıyla serumda kuduz antikorları belirmeye başlar. Aşı olmamış insanlarda herhangi bir titrede antirabies antikorlarının varlığı, aşılı insanlarda ise BOS da yüksek titrede nötralizan antikor varlığı kuduz tanısı

10 koydurur, veya beyin biopsisinde, kornea kazıntılarında, ısırılma yerindeki deri biopsilerinden yapılan preparatlarda rabies virus antijenlerinin İmmünfluoresan yöntemle gösterilmesi yada beyinde Negri cisimlerinin görülmesi tanı koydurur. Negri cisimleri: intraselluler, intrastoplazmik eozinofilik inklüzyon cisimcikleridir, kuduz için patognomiktir. Isırılma öyküsü olmasada hidrofobi, aerofobi, eksitasyonlarla seyreden ensefalit ve myelitlerde kuduzdan şüphelenilmelidir ( ABD de yapılan bir çalışmada kuduz vakalarının % 20 sinde ısırılma öyküsü bulunmamıştır). Eskiden kuduzun kesin tanısı ( hayvanlarda ve insanlarda ) ammon boynuzunda Negri cisimlerinin görülmesiyle konuyordu. Günümüzde dokuların immün floresan antikorlarla boyanması ve virus izolasyonu yöntemleriyle daha kesin tanı koyma imkanı vardır. Aşı olmamış kişilerde ısırılmayı takiben 6 gün ila 2 hafta içinde antikorlar ortaya çıkar. Antikor titresinin hızla artması tanı koydurur. Isırılmayı takiben en erken 2. Günden itibaren boğaz sürüntüsü ve tükrükten virus izole edilebilir. Virus boğaz sürüntüsü, tükrük, bos, gözyaşı ve idrardan izole edilebilir. 2. Haftadan itibaren virusun izolasyon şansı azalır. Ayırıcı tanıda tetanoz düşünülmelidir. Tetanozda ısırılmayı veya yaralanmayı takiben inkübasyon dönemi daha kısadır. Tetanozda ağrılı kas spazmları arası dönemde rijidite vardır, kuduzda yoktur. Tetanozda hidrofobi yoktur ve BOS bulguları normaldir. TEDAVİ: Hastalığın önlenmesinde ısırılma yerinin bol sabunlu su ile temizliği ilk ve yapılması gereken en önemli işlemdir. Isırılma yeri sabunlu su veya benzil amonyum klorurle yıkanmalıdır. Insan immün globülini RIG (20 Unite/kg yarısı yara çevresine yarısı IM) verilerek günlük pasif bir immünizasyon sağlanır. Bu sırada insan diploid hücre kültüründen geliştirilen aşıyla Günlerde aşılama başlanır. Isırma ve sıyrıkların sabunla yıkanması kuduz riskini önemli ölçüde azaltır. Isırılma ile aşılama arasında geçen süre arttıkça aşının koruyucu etkisi azalır. Kuduz bir hayvan ısırığıyla kuduz buşlaşma şansı %5 ila % 80 arasında değişir. Sıyrıklarda bu oran 50 kat daha azdır ( % ). İnsan kuduz immün globülini ( RIG ) ve insan diploid hücre aşısı ( HDCV ) kullanımı aşağıdaki tabloya göre yapılabilir ( tablo: 37 ).

11 Tablo 37: KUDUZ RİSKLİ ISIRILMALARDA AŞI ( HDCV ) VE KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİN ( RIG ) KULLANIMI Hayvanın durumu Tedavi Hayvanda kuduz Hayvan sağlıklı görünüyorsa bulguları Evcil hayvanlar Kedi, köpek 10 gün beklenir, gelişmeze aşı yapılmaz, Kuduz veya kuduz şüphesi, HDCV + RIG Bilinmiyor veya kaçmış. HDCV + RIG Bölge kuduzdan arınmamış Vahşi hayvan Köpekgil, yarasa, etobur veya hayvanın incelenmesi şüpheli ise kuduz riskli ısırık HDCV + RIG kabul et Diğer Kümes hayvanı, kemirgen, tavşan, sincap vb. Bölge sağlık merkezine danış,şüpheli hayvanlarda bölgedekuduz bildirildiyse HDCV + RIG Aşılama ve antiserum uygulamaları ısırılmayı takiben en erken dönemde başlanmalıdır. Aşıya karşı lokal allerjik reaksiyonlar aşının kesilmesini gerektirmez. Hayvanın incelenmesi sonucu kuduz olmadığı anlaşılırsa aşı kesilmelidir. Hayvanın müşahadesi sırasında herhangibir kuduz şüphesinde aşı ve serum uygulamasına başlanmalıdır. Vahşi hayvanlar mümkünse en kısa zamanda öldürülerek incelemeye gönderilmelidir, vahşi hayvanlar müşahadeye alınmaya kalkışılmamalıdır. Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra hastalık % 100 fatal seyirlidir, bu dönemde semptomatik tedavi uygulanır. Hipoksi, hipotansif ataklar ve süperenfeksiyonlar engellenmeye çalışılır. Hastalık genellikle klinik bulguların ortaya çıkışını takiben 3 hafta içinde fatal sonlanır. Kuduz tanısı konan hasta izolasyona alınmalı, hastayla ve hasta çıkartılarıyla teması olan kişiler profilaktik aşılamaya alınmalıdır. Kuduzun kontrolünde en önemli yol aşılamadır, bu amaçla evcil hayvanların özellikle köpeklerin aşılanması esastır. Bazı ülkelerde vahşi ve başıboş evcil

12 hayvan populasyonunun kontrolü ve vahşi hayvan aşılaması gerekebilir. SUBAKUT KIZAMIK ENSEFALİTİ: İmmünsüpresse insanlarda kızamık enfeksiyonunu takiben 1-6 ay sonra ortaya çıkan epileptik nöbetler özellikle parsiyel kontinü epilepsiler şeklinde seyreder, daha sonra fokal nörolojik semptomlar stupor ve koma gelişir. BOS normaldir ve kızamık antikorları yüksek değildir. Hastanın immünsupressif olması ve özgeçmişte kızamık olması tanı koydurur. KABAKULAK ENSEFALİTİ: Sık rastlanan ensefalit etkenlerinden biride paramyxovirus ( kabakulak virusu ) dur. Genellikle meningoensefalit yapar. Klinik olarak hemen daima parotitle birliktedir. Tanı virusun BOS dan izolasyonu veya antikor titresinin artışıyla konur. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı ve hipoglikoraji görülür. Tedavi semptomatiktir. V. ENSEFALİTLER Ensefalit: Beyin parenkiminin tutan enfeksiyon ve inflamasyon halidir. Klinikte ateş, başağrısı ve konfüzyonla karakterizedir. Viral bakteriyel veya parazitik olabilirsede akut ensefalitlerden genellikle viruslar sorumludur. Tablo birkaç gün içinde yerleşir ve beyin parenkiminin inflamasyonundan dolayı hızla konfüzyon, stupor ve koma gelişir. Sinir sisteminin viral enfeksiyonları rölatif olarak nadir görülür, diğer enfeksiyon ajanlarına göre selim seyirlidir ve genellikle spontan iyileşirler. Mortaliteleri düşük olsada ensefalitler yüksek morbiditeye sahiptirler. Beyin dokusu metabolik hasarlara karşı hassastır, ensefalit nedeniyle oluşan

13 hasarlar genellikle yavaş ve iz bırakarak iyileşir. Etken patojenin virulansı, nörotropizm i, patojenin miktarı, hastanın immün durumu, yaşı, çevrenin kültürel ve coğrafi yapısı hastalığın şiddetini ve insidansın belirleyen önemli etkenlerdir. Tümörler, otoimmün hastalıklar ve diğer enfeksiyonlarda benzeri klinik görünümlere neden olabilirler. Ensefalopatiler: metabolik veya toksik sebeplerle ortaya çıkan SSS fonksiyon bozukluklarıdır, benzer klinik bulgulara sebep olurlar, parenkimde inflamatuar hücrelerin bulunmayışıyla ensefalitlerden ayrılırlar. Hernekadar anamnez ve fizik muayene ensefalit tanısı koymada yeterli olsada etkeni tahmin etmekte çok yardımcı olamaz. Akut ensefalitte klinik bulgular genellikle saatler günler içinde ortaya çıkar, kronik ensefalitte ise bulguların ortaya çıkışı haftalar, aylar alabilir. Ensefalit etkenleri sinir sistemine genellikle hematojen yolla girerler (kuduz virusu periferik sinirler yoluyla, Naegleria amibik meningoensefaliti ise os kribiformisden olfaktor sinir trasesini izleyerek geçer). Birçok viral ve bakteriyel enfeksiyonda menenjit ve ensefalit tablosu iç içedir (meningoensefalit), viral enfeksiyonlarda bu durum daha belirgindir. Akut ensefalit tabloları hızlı bir nöronal ve glial hücre hasarıyla ve yaygın beyin ödemiyle seyreder. Akut ensefalitlerde en sık görülen klinik bulgular: Ateş, Başağrısı, Bulantı Kusma, Mental değişiklikler: konfüzyon, deliryum, letarji, stupor, koma, Epilepsiler: generalize veya fokal, Hiperrefleksi, Babinski pozitifliği, Nadiren : el ve yüzde tremorlar, dizartri, hemiparezi, kranial sinir felçleri, afazi, ataksi, körlük görülür. ENSEFALİTLER V. A- AKUT VİRAL ENSEFALİTLER V. B- YAVAŞ VİRÜS ENFEKSİYONLARI BAŞLIĞI ALTINDA İNCELENECEKTİR. V. C SİSTEMİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARIN KOMPLİKASYONU OLAN ENSEFALİTLER

14 V. D SPİROKETAL ENSEFALİTLER V. E RİKETSİYAL ENSEFALİTLER V. F PARAZİTİK MENİNGOENSEFALİTLER IV. MENENJİTLER Menenjitler santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonları içinde en sık görülen ve en ciddi olanlarıdır. Menenjit beyin ve omuriliği saran leptomeninkslerin ( araknoid ve piamater ) ve Beyin Omurilik Sıvısının (BOS) kısaca subaraknoid sahanın enfeksiyonudur. Menenjitler birçok viral menenjitte olduğu gibi selim seyirli veya bakteriyel menenjitlerdeki gibi hızlı ve fatal seyirli olabilirler. Patojen genellikle bir odaktan hematojen yolla yayılarak meninkslere ulaşır. Virüslar ve bakteriler dışında mantarlar ve parazitlerde nadiren menenjit etkeni olabilirler. Yüksek mortalite ve morbiditeye sahip olduklarından, menenjitlerin erken tanı ve tedavisi hayati önem taşır. Subaraknoid sahanın iltihabı klinikte klasik menenjit triadının ortaya çıkmasına yol açar: Klasik menenjit triadı: Yüksek ateş Başağrısı Menenjism ( menengial irritasyon bulguları ) dır. Bu kardinal bulgular dışında etken patojene ve enfeksiyon kaynağına bağlı olarak döküntü, artrit, herpes labialis, sinüzit, otit gibi bulgularda kliniğe eşlik edebilir. Menenjitin en önemli klinik bulgusu meningial irritasyon bulgularıdır. Meningial irritasyon bulguları ağrıya duyarlı spinal sinirlerin, sinir köklerinin etrafındaki inflamasyon ve ödemden ileri gelir. Meningial irritasyon bulguları: Ense sertliği: Ensenin pasif fleksiyona dirençli olmasıdır. En önemli meningial irritasyon bulgusudur bakteriyel ve tüberküloz menenjitlerde

15 ense tahta gibi serttir. Viral menenjitlerde ense sertliği daha hafiftir. Brudzinski 1: Ensenin pasif fleksiyonuyla çene sternuma değdirilmeye çalışılırken kalça ve diz ekleminin fleksiyona gelmesidir. Brudzinski 2: Bir kalçanın pasif fleksiyonuyla diğer kalça ve diz eklemlerininde fleksiyona gelmesidir. Kerning: Kalça eklemi fleksiyonda iken diz ekleminin ekstansiyonunun kısıtlı olmasıdır. Meningial irritasyon bulguları etkene bağlı olmaksızın her tür menenjitte görülür. Bu bulguların olmaması menenjiti ekarte ettirmez fakat varlıkları menenjit lehine çok önemli bulgulardır. Şuuru kapalı hastalarda, çocuklarda ve yaşlı hastalarda menengial irritasyon bulguları görülmeyebilir. Menenjitli hasta tüfek tetiği pozisyonunda yatmak ister ( yan yatar ve dizlerini karnına çeker, ense ekstansiyon halindedir). Şuur meningial inflamasyonun ağırlığına bağlı olarak normalden letarjiye dek değişebilir. Menenjitler; bulguların saatler içinde geliştiği akut menenjitler ve bulguların günler hatta haftalar içinde geliştiği kronik menenjitler olarak ikiye ayrılır, bu klinik ayrım klinisyene etkeni tahmin etmekte büyük bir avantaj sağlar. ( Tablo 12 ) Menenjit bulguları karşısında klinisyenin acilen cevap bulması gereken sorular şunlardır: Akut menenjitmi, değilmi? Lomber ponksiyon kontrendikasyonu varmı? Bakteriyelmi, viralmi? TABLO 12 : AKUT VE KRONİK MENENJİT ETKENLERİ AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLER

16 EN SIK Hemophilus Influenza tip b (Hib) Neisseria menengitidis (Menengokok)Streptococcus pneumonia (Pnemokok) SIKLIK % % 50 TÜM BAKTERİYEL MENENJİTLERİN % 30 %80 İ Listeria monocytogenesstreptococcus agalactia ( Grup B streptokok ) NADİR ÇOK NADİR Staphylococcus aureusstaphylococcus epidermidiseschericia coliklebsiella pneumoniapseudomonas aeruginosa Nocardis spp. Viridans streptococci Enterobacter spp. Proteus spp. Citrobacter spp. Flavobacterium spp. Moraxella spp. Propionibactericum acnes Enterococcus fecalis Salmonella spp. Grup A streptokoklar Serratia spp. Acinetobacter spp. Pastorella multicoda Aeromonas spp. SpiroketlerRiketsialarBrucella spp.naegleria spp.achantamoeba spp. AKUT ASEPTİK MENENJİTLER EN SIK EnteroviruslarKabakulak virusu ( Mumps virus ) SIKLIK % TÜM VİRAL MENENJİTLERİN %90 I

17 NADİR Herpes viruslenfositik Koriomenenjit VirusuAdenoviruslarHIVMorbilivirus Rubivirus Ebstein-Barr Virus Arboviruslar KRONİK MENENJİTLER VİRUSLAR BAKTERİLER MANTARLAR Lenfositik Koriomenenjit VirusuKabakulak Virusu ( Mumps virus )Herpes Simpleks Virusu ( HSV)Varicella Zoster Virus (VZV)Arboviruslar Flaviviruslar Echovirus Mycobacterium Tuberculosis Brucella spp.treponema pallidumborrelia sppleptospira spp. Nocardia spp. Actinomyces spp. Listeria monocytogenes Cryptococcus neoformanscoccidioides immitishistoplasma capsulatumcandida spp.blastomyces dermatitidis Sporothrix schenckii Aspergillus spp. PARAZİTLER Cysticercus spp.angiostrongilus cantonensisparagonimus westermanignathostoma spinigerumschistosoma spp. Echinococcus spp. Srrongiloides spp. MENENJİTLER I- AKUT MENENJİTLER A-AKUT PRÜLAN MENENJİTLER B-AKUT ASEPTİK MENENJİTLER II- KRONİK MENENJİTLER başlıkları altında incelenecektir

18 III. SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM Santral sinir sistemi enfeksiyonları birçok açıdan diğer sistem enfeksiyonlarından farklıdır. SSS enfeksiyonları hastane başvurularının %1 ini oluştursa da yüksek mortalite ve morbiditeleri nedeniyle önemlidirler. Sinir sistemi enfeksiyonlarında prognozu belirleyen en önemli faktör tanı ve tedavinin hızıdır, ölüm genellikle hastaneye yatışı takiben ilk 48 saat içinde ortaya çıkar, bu nedenle sinir sistemi enfeksiyonuna sebep olabilecek ajanlar anamnez ve fizik muayene bulgularına dayanılarak tahmin edilmeye çalışılmalı, laboratuar sonuçları beklenmeden ampirik tedavi başlanmalıdır. Akuttan kroniğe, sık görülenden nadir görülene, fatal seyirli olandan subklinik seyirli olana dek çok büyük bir klinik yelpazede SSS enfeksiyonuyla karşılaşırız. Bazıları tedavisiz iyileşirken bazılarında ise tedavi mümkün değildir. Tüm bu çeşitliliğe rağmen SSS enfeksiyonlarının birtakım karakteristik özellikleri vardır. Sinir sistemi enfeksiyonları kapalı bir anatomik yapı içinde gelişirler. SSS enfeksiyonu: kranium, spinal vertebralar ve meninksler sayesinde diğer vücut bölümlerinden kısmen ayrılmış kendi biyokimyası ve immünolojisi içinde bir sistemin enfeksiyonudur. Bazı önemli defans mekanizmalarından yoksun olması enfeksiyon ajanlarıyla savaş yeteneğini de azaltır. SSS enfeksiyonlarının seyri aynı organizma tarafından meydana gelen diğer sistem enfeksiyonlarından tamamen farklıdır. Aynı enfeksiyon ajanının neden olduğu otit veya sinüzitin seyriyle sinir sistemi enfeksiyonunun seyri tamamen farklıdır. Birçok sinir sistemi enfeksiyonu yüksek morbilite ve mortaliteye sahiptir. Birçoğunun spesifik tedavisi olmasına rağmen erken tanı ve tedavi

19 mortalite ve morbiditeyi belirleyen en önemli etmenlerdir. Efektif bir klinik yaklaşımda SSS enfeksiyonlarının bu üç özelliği göz önünde tutulmalıdır. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARININ 4 KARDİNAL BULGUSU: SSS enfeksiyonlarının en önemli klinik bulguları Ateş, Başağrısı, Mental değişiklikler, ve Fokal nörolojik bulgulardır. Bu 4 kardinal bulgu enfeksiyon dışı sebeplerle de meydana gelebilirse de varlıklarında bir nörolojik sistem enfeksiyonu mutlaka aranmalıdır. Detaylı anamnez, fizik muayene, hastanın yaşı, immün durumu, geldiği yer ve mevsim, epidemiyolojik faktörler etkeni tahmin etmekte ve tedaviye başlamakta klinisyene yol gösteren en önemli öğelerdir. EPİDEMİYOLOJİ: Birçok viral, riketsiyal, bakteriyel enfeksiyon belli coğrafik bölgede veya belli mevsimlerde daha sık görülür. Örneğin: Arbovirus enfeksiyonları sınırlı coğrafi bölgelerde kene ve sivrisinekler aracılığıyla bulaşır. Bu bölgelere seyahat ve vektörlerle temas öyküsü tanıyı kolaylaştırır. Enteroviral enfeksiyonlar yazın ve sonbaharın ilk aylarında salgınlar şeklinde ortaya çıkarlar. Mikroorganizmaların epidemiyolojik özelliklerini bilmek klinisyene tanıda yardımcıdır. ANAMNEZ Hastanın özgeçmişi ve genel durumu etiyolojik ajanın tahmininde önemli yol göstericilerden biridir. Örneğin: Geçirilmiş penetran kafa travması, SSS cerrahi girişimleri sonrası SSS enfeksiyonlarından sıklıkla gram negatif çomaklar, stafilokoklar sorumludur. Künt kafa travmalarını takiben ortaya çıkan aşikar veya

20 gizli BOS kaçaklarını takiben genellikle pnemokok menenjitleri görülür. Beyin abseleri genellikle kronik otit, sinüzit gibi kronik parameningeal enfeksiyonları veya özefagus girişimleri gibi bakteremi yapan girişimleri takiben ortaya çıkar. BOS şantlarını takiben stafilokokal enfeksiyonlar sık görülür. İMMÜNİTE Değişik immün defktler değişik SSS enfeksiyonlarına zemin hazırlarlar. Örneğin: Aspleni veya gamma globülin eksikliği, kompleman eksikliği gibi splenik fagositozun bozulduğu durumlarda kapsüllü bakterilerle ( Neisseria meningitidis, Hemophilus influensae, Streptococcus pneumonia ) SSS enfeksiyonu riski artar. Hipogammaglobülinemiler kronik enteroviral enfeksiyonlara zemin hazırlarlar. hücresel immünitenin bozulduğu durumlarda dokulardan patojenlerin temizlenmesi zorlaşır ve SSS nin fungal, viral, mycobakteriyal, listeriyal, paraziter enfeksiyonlarının sıklığı artar. YAŞ Bakteriyel viral menenjit ve ensefalitler çocukluk çağında sık görülürler. Yaş bakteriyel menenjitlerde etkeni tahmin etmek için en önemli kriterdir. Yenidoğanlar tam gelişmemiş immün sistemlerinden dolayı özellikle Listeria, gram negatif çomaklar, Grup B streptokoklar ve herpesviruslarla meydana gelecek SSS enfeksiyonlarına adaydırlar. 6. ayda anneden geçen antikorların azalması ve de novo antikor sentezinin gecikmesi nedeniyle Hemophilus influensae, N.menengitidis ve S. pneumonia ya bağlı SSS enfeksiyonlarında artış görülür. İleri yaşlarda ise gram negatif çomaklarla meydana gelen SSS enfeksiyonları artar, 65 yaş üstü SSS enfeksiyonlarını %25 i gram negatif çomaklarla meydana gelir. 5. ve 6. dekadlarda en sık rastlanan SSS enfeksiyonu spinal epidural abselerdir.

21 HASTALIĞIN SEYRİ: Hastalığın rekürran, progressif veya subklinik seyir göstermesi, şikayetlerin başlangıç tarihi, bulguların gelişme hızı, alınan ilaçlar veya müdahaleler etkeni tahmin etmekte klinisyene yol gösterir. FİZİK MUAYENE: SSS enfeksiyonlarının tansında fizik muayene hayati önem taşır. İlk aranacak şey hastada sinir sistemi enfeksiyonu lehine fizik muayene bulgularının olup olmadığıdır. Lehde bulguların varlığında ( ense sertliği, meningeal irritasyon bulguları gibi ) ikinci aranacak şey ise fokal nörolojik bulguların olup olmadığıdır. Fizik muayenede fokal nörolojik bulguların olması: ayırıcı tanıda yer kaplayan lezyonların veya fokal parenkimal invazyon yapan etkenlerin ön planda düşünülmesini gerektirir. I SENDROMLAR: SSS de enfeksiyon yapabilen patojenler prionlardan parazitlere kadar büyük bir çeşitlilik gösterirler. SSS enfeksiyonları klinik bulgulara göre sendromlara ayrılırlar. Hastayı bu sendrom guruplar içinde incelemek klinisyene etkeni tahmin etmekte ve tedaviye başlamakta zaman kazandırır. AKUT MENENJİT SENDROMLARI: SSS enfeksiyonları içinde hastanın hayatını akut olarak tehtid eden gerçek acil durumlardır. Özellikleri: Akut başlangıçlı ( şikayetler saatler içinde ortaya çıkar ) Ateş, Başağrısı, Ense sertliği, Meningeal irritasyon bulguları,

22 Fotofobi, Mental değişiklikler ile karakterizedir. Nörolojik muayenede taraf seçen bulguya rastlanmaz. Mental değişiklikler irritabiliteden komaya dek değişebilir. Özellikle çocuklarda bu bulgulara kusma eşlik eder. yenidoğanlarda ve yaşlılarda meningeal irritasyon bulguları görülmez. Birçok vakada akut menenjit bulguları öncesi birkaç gün gripal şikayetler görülür. Cerrahi girişimler, otit, sinüzit, orta kulak iltihapları gibi predispozan faktörlerin olup olmadığı mutlaka aranmalıdır. Akut menenjitlerin en önemli iki sebebi bakteriler ve viruslardır. Ayırıcı tanıda enfeksiyon dışı menenjit sebepleride araştırılmalıdır. Hastalar kliniğe başağrısı başlangıcından ortalama bir gün sonra gelirler. Hastalar başağrısını o güne kadarki en şiddetli başağrısı olarak tarif ederler, ağrı hareketle, öksürükle, ıkınmayla artan şok ediçi zonklayıcı karakterdedir. Uygun tanı ve tedaviye rağmen pürülan menenjitlerin mortalitesi halen %30 lar civarındadır. KRONİK MENENJİT SENDROMLARI: Akut menenjitlerin aksine kronik menenjitler haftalar aylar içinde gelişirler. Klinik bulgular artıp azalan karakterdedir, bu nedenle rekürran menenjitlerle karışırlar. Özellikleri: Başağrısı Ateş Ense sertliği Mental değişiklikler ile karakterizedir. Klinik yavaş ve progressif seyirlidir. Genellikle predispozan faktörler yoktur. Ateş subfebrildir. Hastalar genellikle letarjik ve bitkin halde kliniğe başvururlar. Fokal nörolojik bulgular ve kranial sinir felçleri sık görülür. Kronik menenjitlerin seyri sırasında vaskülit nedeniyle lokal infaktlar ve hidrosefali gelişimi sık görülen komplikasyonlardır. Birçok organizma tarafından meydana gelebilir, en sık rastlanılanlar: M. tuberkulosis, spiroketler, histoplazma, kriptokok menenjitleridir. enfeksiyon dışı kronik menenjit sebeplerinden en sık ratlanılanlar: Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), Behçet hastalığı, vaskülitler, karsinomatöz menenjitlerdir. Kronik menenjitlerin birçoğu için basit ve hızlı tanı koydurucu test

23 yoktur bu nedenle spesifik tanıları zordur. AKUT ENSEFALİT SENDROMLARI: Akut menenjitlere birçok açıdan benzerlik gösterirler. Sıklıkla menenjitlerle birarada görülürler ( meningoensefalit ). Özellikleri: Ateş, Başağrısı, Epileptik ataklar, Fokal nörolojik bulgular, Sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkarlar, Mental değişiklikler ile karakterizedir. Akut ensefalitler diffüz veya fokal olabilirler ve klinik bulgularda buna göre farklılıklar gösterir. Birçok viral ensefalitte serebral korteks diffüz olarak tutulmuştur. Klinik bulgulardan ilk ortaya çıkan mental bozukluklardır. Mental bozuklukları epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular, stupor ve koma takip eder. Hipotalamo pituiter aks sıklıkla etkilendiğinden hiper veya hipotermiler ve diabetes insipidus sık görülen akut ensefalit bulgularıdır. Herpes simpleks ensefalitinde kişilik bozuklukları, hallusinasyonlar, afazi gibi temporal lob tutulumunu gösteren bulgular sık görülür. Viruslar dışında riketsiyalar, Micoplasma spp., Brucella spp.ve enfeksiyon dışı ensefalit etkenleride akla gelmelidir. KRONİK ENSEFALİT SENDROMLARI: Akut enefalitlerle benzerlik gösterirler fakat klinik yavaş seyirli ve progressiftir, bulgular dramatiktir. Genellikle fatal seyirlidirler. Özellikleri: Yavaş ve progressif seyirlidir, Uzun bir süre içinde relapslar ve iyileşme dönemleriyle karakterizedir.

24 Klinikte enfeksiyondan ziyade genel bir bitkinlik ve demans hali görülür. İleri dönemlerde dekübit yaraları ve kontraksiyonlar gelişir, sıklıkla fatal seyirlidirler. YER KAPLAYAN LEZYON SENDROMLARI: Özellikleri: Fokal nörolojik defisitlerin ve Kafa İçi Basınç Artışı Sendromu ( KİBAS ) nun beraber görülmesiyle karakterizedir. Ateş yoktur. Akut, subakut, kronik olabilirler. KİBAS a bağlı olarak başağrısı, bulantı kusma gibi bulgular aralıklı olarak ortaya çıkar fakat progressif olarak artarlar. Hasta genellikle fokal veya generalize epileptik ataklar veya komaya doğru ilerleyen bilinç bulanıklıklarıyla kliniğe gelir. Lezyonun yerine göre fokal nörolojik bulgular değişir. Spinal kanalda yer kaplayan lezyonların kliniği daha farklıdır. Spinal kanalda yer kaplayan lezyonların özellikleri: Lokalize ve gittikçe artan sırt bel ağrıları ile başlarlar, Sinir köklerine bası sonucu bıçak saplanır tarzda ağrılar, refleks değişiklikleri ve paresteziler ortaya çıkar. Motor güçsüzlük, duyu kayıpları barsak veya mesane disfonksiyonları gelişir. Ağrı kaybolur ve paraliziler başlar. Spinal ve kranial yer kaplayan lezyonlarda progresyonun hızı lezyonun cinsine bağlıdır. Spinal yer kaplayan lezyonlar cerrahi acil durumlardır. TOKSİNLERE BAĞLI SENDROMLAR: Mikroorganizma toksinlerinin SSS ni etkilemesiyle ortaya çıkan sendromlardır. En iyi bilinenleri tetanoz ve botulizmdir. Toksinler nedeniyle ortaya çıkan SSS hastalıklarında klasik SSS enfeksiyonu bulguları görülmez, genellikle ateş,

25 başağrısı, fokal nörolojik bulgu vermeden hızlı şekilde ortaya çıkarlar. SİSTEMİK ENFEKSİYONLARLA BERABER ENSEFALİT SENDROMLARI: Birçok sistemik enfeksiyon sırasında SSS de etkilenir. Özellikle riketsiyal enfeksiyonlar, endokarditler, tifo, malarya enfeksiyonlarının seyri sırasında SSS enfeksiyonu bulgularıda görülebilir. Bu tablolarda sistemik enfeksiyon bulguları genellikle SSS enfeksiyonu bulgularının üstündedir. POST ENFEKSİYÖZ SENDROMLAR: SSS enfeksiyonlarının bir kısmı sistemik bir enfeksiyonun ardından ortaya çıkarlar. Genellikle sistemik viral bir enfeksiyonun sekelsiz iyileşmesini takiben SSS enfeksiyonu bulgularının ortaya çıktığı görülür. Patogenezde : primer enfeksiyonu takiben etyolojik ajana karşı SSS de ortaya çıkan allerjik reaksiyon vardır. En iyi bilinenleri Guillain Barre, postenfeksiyöz ensefalitler, postenfeksiyöz ensefalomyelitler ve transvers myelit sendromlarıdır. Nadiren aşılamalar sonrası ortaya çıktığı da görülür ( boğmaca, kuduz aşısı gibi ). Postenfeksiyöz sendromlarda SSS de etyolojik ajanı tespit etmek mümkün değildir. Postenfeksiyöz sendromlar genellikle subklinik seyirlidirler, nadiren fatal olurlar. YAVAŞ VİRUS HASTALIKLARI: Sıradışı etyolojik ajanlarla ( nadir viruslar ve infekte protein partikülleri ) meydana gelen nadir SSS enfeksiyonlarıdır. Yavaş ve progressif seyirlidirler, klinik bulguların ortaya çıkışı aylar hatta yıllar alabilir. Klinikte yavaş ve progressif seyirli motor fonksiyon bozuklukları, demans ile karakterizedirler. Ateş, KİBAS, epilepsi gibi SSS enfeksiyonu bulguları genellikle görülmez. Yavaş virus enfeksiyonları genellikle fatal seyirlidirler, bilinen etkili bir tedavileri yoktur.

26 II SSS ENFEKSİYONLARININ TANISINDA LOMBER PONKSİYON VE BEYİN OMURİLİK SIVISI ( BOS ) TESTLERİ: Santral sinir sisteminin İnfeksiyöz ve enfeksiyon dışı hastalıkların tanısında BOS incelemesi tanısal bir değere sahiptir. Klinisyen anamnez ve fizik muayene bulguları doğrultusunda BOS da ne arayacağını önceden planlanmalıdır. Alınan BOS örneği uygun şartlar altında kısa sürede laboratuara ulaştırılmalıdır. BOS örneği gerekli tetkikleri zamanında yapabilecek bir laboratuar varsa alınmalıdır, aksi taktirde alınan BOS örneğinin diagnostik özelliği kalmayabilir. BOS örneği buzdolabında saklanmaz ( viral kültür için alınan örnekler dışında ). LOMBER PONKSİYON ENDİKASYONLARI: Tanı koymak. Etyolojik ajanı tespit etmek. Progresyonu tespit etmek. Prognozu tahmin etmek. Tedavi (ilaç vermek). LOMBER PONKSİYONUN KONTRENDİKASYONLARI: Ağır kardiopulmoner yetmezlik varsa ( özellikle çocuklarda ) KİBAS bulguları varsa, veya kafa içinde yer kaplayan lezyon şüphesi varsa. Fokal nörolojik defisit varsa veya hastanın şuuru kapalıysa. Hasta septik şok tablosundaysa. Lomber ponksiyon yapılacak bölgede lokal enfeksiyon varsa.

27 Trombositopeni veya koagülopati gibi hemorajik diatez varsa. Alınan BOS örneğinde gerekli tetkikleri zamanında yapacak bir laboratuar yoksa. Lomber ponksiyon yapılmamalıdır. KİBAS varlığı lomber ponksiyonun en önemli kontrendikasyonudur. Lomber ponksiyon yapılmadan önce intrakranial basıncın yüksek olup olmadığı gözdibi muayenesiyle araştırılmalıdır. Herniasyonlar lomber ponksiyonun en ciddi ve ölümcül komplikasyonlarıdır. LOMBER PONKSİYON TEKNİĞİ: Lomber ponksiyondan önce hastadan kan alınır ( kan glükozu ), hasta lateral dekubitus pozisyonunda yatar ( boyun, gövde, kalçalar ve dizler fleksiyonda olacak şekilde yan yatar) hastanın beli yatak kenarına gelecek şekilde olmalıdır, omuz ve pelvis aksı yatağa dik olmalıdır. Ponksiyon genellikle L4-L5 aralığından yapılır bu spina iliaka posterior superiorlar hizasına denk gelir. Bölge iyot alkolle temizlenir, lokal anestezikle deri uyuşturulur, iğne omurgaya paralel olacak şekilde tam orta noktadan pelvise doğru hafif derecelik açıyla girilir. Bu sırada iğne supraspinöz ligamenti, interspinöz ligamenti ve durayı geçer bu 3 geçiş hissedilir. 3. geçişten sonra iğnenin tıpası çıkarılp BOS alınır, eğer geçişler hissedilemezse uygun derinlikte her 2-3 mm de bir iğnenin tıpasını çıkararak BOS gelip gelmediği kontrol edilerek ilerlenir. Eğer subaraknoid sahaya girilemezse bir üst veya bir alt aralıktan tekrar denenir. Subaraknoid sahaya girilir girilmez yapılacak ilk iş manometre takıp basınç ölçmektir. 4 steril tübe göz kararı 1-2 ml BOS alındıktan sonra kapanış basıncı ölçülür, iğnenin tıpası takılır ve iğne çekilir. BOS açılış basıncı düşükse veya spinal bloktan şüpheleniliyorsa Queckenstedt testi yapılır: açılış basıncı ölçüldükten sonra manometre çıkarılmadan juguler venlere elle bastırılır, busırada karotid arterlere bastırmamaya dikkat edilir, normalde juguler venlerin kompresyon ve okluzyonunu takiben BOS basıncı artar ve kompresyon kalkınca normale döner. Eğer subaraknoid blok varsa juguler oklüzyona rağmen BOS basıncı artmaz bu durumda Queckenstedt testi pozitiftir denir, BOS basıncının spinal bölgede aksadığını ( blok ) gösterir. Bu test intrakranial kitlesel lezyonların varlığında yapılmamalıdır.

28 LOMBER PONKSİYONUN KOMPLİKASYONLARI: Başağrısı:( postdural ponksiyon başağrısı ) lomber ponksiyon sonrası hastaların %38 inde görülür. Başağrısı genellikle iğnenin açtığı yoldan BOS sızıntısının devam etmesi sonucu intraserebral basıncın çok düşmesine bağlıdır. Ponksiyonu takiben 6 48 saat sonra ortaya çıkar, başağrısıyla beraber genellikle kulak çınlaması ve işitme kaybıda olur. Tedavide sıvı replasmanı yapılır hasta başı 30 0 yüksekte olaçak şekilde yatar pozisyonda tutulur. 24 saatte şikayetler geçmezse BOS sızıntısını durdurmak amacıyla 2-3 cc kan Lomber ponksiyon yapılan yere enjekte edilip epidural yama yapılabilir. Bel Sırt ağrısı: kısa sürede birden fazla veya travmatik ponksiyonlar sonucu paravertebral kas spazmına bağlıdır, analjeziklerle geçer. İntrakranial subdural hematom: BOS basıncının hızlı düşmesi sonucu subdural sahadaki perforan venlerde traksion rüptürü ve kanama olur. Yaşlı hastalarda lomber ponksiyon sonrası ani ortaya çıkan şuur bulanıklığı ve hemipleji karşısında intrakranial subdural hematom düşünülmelidir. Spinal epidural hematom ve subdural hematom: Trombositopeni veya koagülopati varlığında yapılan lomber ponksiyonlar sonucu spinal kanalda hematom gelişir. Bası nedeniyle hızla kalıcı nörolojik sekel bırakabileceğinden acil cerrahi müdahale gerektirirler. İnfeksiyonlar: steril tekniğe dikkat edilmemesi sonucu menenjit, spinal epidural abse veya spinal subdural ampiyem gelişebilir. Kortikal körlük: intraserebral basıncın yüksek olduğu durumlarda yapılan lomber ponksiyonlar sonucu posterior serebral arter tentoryumun kenarına sıkışarak oksipital lobda kortikal iskemi nekroz ve sonuçta kortikal körlüğe neden olabilir. Lomber ponksiyon sonucu ortaya çıkan kortikal körlük genellikle herniasyonların habercisidir. Lomber ponksiyon sonucu gelişen kortikal körlüklerin prognozları kötüdür. Herniasyonlar: Kafa içi basınç artışı veya intrakranial yer kaplayan lezyon varlığında lomber ponksiyon yapılırsa ani basınç farkından dolayı ölümcül herniasyonlar gelişebilir. Herniasyonlar : 1. temporal lobun tentoryum serebriden herniasyonu veya 2. serebellar tonsilin foramen magnumdan herniasyonu şeklinde

29 olabilir. İntrakranial basınç artışına rağmen yapılan lomber ponksiyonlarda sadece menenjit varlığında herniasyon riski %2 iken kafa içi yer kaplayan lezyonların varlığında herniasyon riski %20 dir. Papil ödemi ve fokal nörolojik bulguların varlığında lomber ponksiyon MR BT sonuçları alınıncaya dek geciktirilebilir. Unutulmamalıdırki menenjit gibi hayatı tehtid eden bir enfeksiyon düşünülüyorsa tedavi herhangi bir girişimin sonucunu beklemeden başlanmalıdır. 1. Travmatik Lomber Ponksiyon: Travmatik lomber ponksiyonlar spinal kanal içindeki venöz pleksusu zedeleyebilir. Venöz pleksusun zedelenmesi hematomlara neden olabileceğinden tehlikelidir. Bunun için lomber ponksiyon sırasında spinal kanalın anterior duvarına dek ilerlememek gerekir. BOS da yapılacak spesifik incelemeler birçok faktör tarafından belirlenir. Anamnez ve fizik muayene: hastanın şikayeti ve klinik bulgular klinisyene BOS da ne çeşit bir patojen arayacağını gösterir. Akut bakteriyel menenjit etkenimi? ensefalit etkenimi? Aranacağını büyük ölçüde anamnez ve fizik muayene gösterir. Hastanın predispozan bir özelliği varmı?: hastanın bilinen bir predispozan özelliği varsa BOS incelemesi bu yönde yapılır. Örneğin: Human Immunodeficiency Virus (HIV) pozitif akut menenjitli bir hastanın BOS unda Kriptokok ve treponema pallidum mutlaka araştırılmalıdır. Daha önce antibiyotik almışmı?: iyi tedavi edilmemiş menenjitli hastalarda BOS kültüründe bakterileri izole etmek zordur. Bu durumda etyolojik ajanların serolojik testlerle tespiti mümkün olabilir. Laboratuar ne çeşit BOS incelemelerini yapabiliyor?: viral izolasyon çalışmaları yapamayan bir klinik mikrobiyoloji laboratuarından BOS da viral izolasyon çalışması istemek pek anlamlı olmayacaktır. Alınan her BOS örneğine standart olarak yapılması gereken testler şunlardır: 1. BOS açılış basıncı ölçümü. 2. Pandy testi.

30 3. Beyaz hücre sayısı ve tipi. 4. Eritrosit sayısı. 5. BOS şekeri. 6. BOS proteini. 7. BOS Gram, Erlich Zeil Neilsen (EZN) ve çini mürekkebi boyaması. 8. Bakteriyel kültürlerdir. Bunlara ilave olarak : Bakteriyel antijen testleri. VDRL RPR. Fungal ajanlar için immunoassay. Fungal veya mycobacteriyel kültürler. Viral, mycobakteriyel ajanlar için Polimeraz Chain Reaction (PCR) yöntemiyle patojenin tespiti istenebilir. III SSS ENFEKSİYONLARININ TANISINDA BOS BULGULARI: Beyin omurilik sıvısının analizi SSS enfeksiyonlarının tanısında ve ayırıcı tanısında esansiyeldir. Normal BOS renksiz ve berraktır, mm 3 de 5 veya daha az sayıda lenfosit içerir ( Tablo: 1) Tablo 1 :NORMAL BOS BULGULARI: Görünüm: Berrak, renksiz. Açılış basıncı: mm H2O Hücre sayısı: 0-5 ml ( hepsi mononükleer ) CO2: 25 meq / lt ph: Na: meq / lt K: meq / lt Cl: meq / lt SGOT: 7-49 ünite LDH: ünite

31 Glükoz: mg % (kan glükozunun 3/5 i) CPK: 0-3 ünite Protein: mg% BUN: 5-25 mg % Gamma globülin: total proteinin % 5-12 si. Laktik asid: mmol / lt Bilurubin: 0 Amino asidler: kan seviyesinin % 30 u Eğer SSS enfeksiyonu bulguları yoksa veya BOS glokoz ve proteini normalse BOS da mm 3 de bir PNL anlamsız kabul edilebilir, mm 3 de birin üzerindeki PNL sayıları patolojik kabul edilmelidir. Normal BOS şeffaftır gözle görülebilen en ufak bir bulanıklık bile patolojiktir. BOS da bulanıklığın en sık sebepleri iltihabi hücre artışı, eritrosit artışı veya aşırı derecede artmış bakterilerdir ( Tablo: 2 ) Tablo 2 : BOS DA GÖZLE GÖRÜLEBİLEN BULANIKLIĞIN SEBEPLERİ ETKEN BEYAZ KÜRE ( lenfosit veya PNL ) ERİTROSİT BAKTERİ mm 3 deki sayı 200 ün üstü 400 ün üstü 10 5 in üstü mm 3 de 6000 eritrosit BOS örneğinin makroskopik olarak kanlı görünmesine neden olur. Alınan kanlı BOS örneğinin travmatik lomber ponksiyon nedeniylemi, subaraknoid kanama nedeniylemi kanlı olduğu süpernatantın xsantokromik olup olmadığına bakılarak anlaşılır. Süpernatant xsantokromikse bu BOS içindeki kanın eski bir kanamadan ( subaraknoid kanama gibi ) olduğunu gösterir. Supernatantın renksiz olması kanamanın travmatik lomber ponksiyon nedeniyle oluştuğunu gösterir. Travmatik lomber ponksiyonla alınan BOS örnegi 1 2 saat bekletilirse süpernatantın xsantokromikleşeceği ve yanlış sonuçlara neden olabileceği unutulmamalıdır. Lomber ponksiyonun travmatik olması BOS lökosit