V. B - YAVAŞ VİRUS ENSEFALİTLERİ

Transkript

1 V. B - YAVAŞ VİRUS ENSEFALİTLERİ Yavaş virus enfeksiyonları primer olarak SSS ni tutan, uzun kuluçka dönemi ve progressif fatal seyir ile karakterize hastalıklardır. Creutzfeldt Jacob hastalığı ( CJH ), Subakut Sklerozan Pan Ansefalit ( SSPE ) ve Progressif Multifokal Lökoansefalopati ( PMLE ) bu tanıma uyan klasik yavaş virus enfeksiyonlarıdır. Yavaş virus enfeksiyonları temel olarak üç tip patojenle meydana gelirler: Viruslar ( ör. Papovavirus: PMLE ) Defektif viruslar ( sefektif kızamık virusu: SSPE ) Sıradışı patojenler ( prionlar: CJD, Kuru ) Prionların viruslardan farkı şöyle özetlenebilir: Daha küçüktürler ( 100 nm luk porlardan geçerler, Hastalık spesifik tür ve cinslerde görülür, Nükleik asit içermezler, Replikasyon siklusları uzun sürer, Antijenik değillerdir, İnflamasyon veya enfeksiyona neden olmazlar, Fiziksel ve kimyasal inaktivasyona çok dirençlidirler, Vicudumuzda var olan proteinlerin izomeridirler. PRİON HASTALIKLARI: Prion hastalıkları uzun bir kuluçka dönemini takiben ortaya çıkan progressif, fatal seyirli spongioform ensefalopatilerdir. Hastalık hayvanlarda ve insanlarda benzer

2 klinikopatolojik seyir gösterir ( tablo: 38 ) Tablo 38: prion hastalıkları ( transmissible spongioform ensefalopatiler = TSE ler ) Hayvanlarda Scrapie ( koyunlarda )Bovine spongioform ensefalopati ( deli dana hastalığı ) Transmissible mink ensefalopati, Feline spongioform ensefalopati ( kedi, pumai çita, kaplan vb. ) İnsanlarda KuruCreutzfeldt Jacob Hastalığı ( CJH ) Sporadik CJH Familial CJH Gerstmann Straussler Scheinker hastalığı ( GSS ) Fatal familial insomnia Yeni variant CJH ( nv CJH ) Hastalığın etkeni prion adı verilen protein partikülleridir. Prion hastalıkları türler arasında nakledilebilir hastalıklardır bu nedenle Transmissible Spongioform Encehalopaty ler ( TSE ) olarak da adlandırılırlar. İnsanlarda görülen TSE lerin en iyi bilineni ve en sık görüleni Creutzfeldt Jacob Hastalığıdır ( CJH ). Prionlar vicutta herhangibir immünolojik yanıta veya inflamatuar cevaba neden olmadan parenkimde birikerek patolojik değişikliklere yol açar ve hastalık yaparlar. Prion proteini ( PrP ) normalde hücrelerin membranlarında var olan bir sialoglikoproteinin izomeridir. Prion hastalıklarının bir kısmı türler arasında bulaştırılabilir ( mink new variant CJH gibi ), bazıları ise gıda zincirine girerek salgınlara yol açabilir ( transmissible mink ensefalopati bovine spongioform ensefalopati, kuru gibi ), bazıları ise PrP genindeki mutasyon nedeniyle sporadik olarak veya kalıtsal olarak ortaya çıkar ( familial CJH, GSG, ve fatal familial insomnia gibi ). Prion hastalığının

3 koyun ve keçilerde görülen formu olan scrapie subakut seyirli progressif ataksilerle seyreden ensefalopatidir ve 200 yıldan buyana bilinmektedir da scrapienin koyundan koyuna geçtiği ve hastalığın bir yıllık bir kuluçka dönemi olduğu tespit edildi. Hastalık deneysel olarak türler arasında bulaştırılabildi. Hastalık intraserebral olarak direk inokulasyonla, periferik sinirler yoluyla retrogradolarak veya gastrointestinal sistem yoluyla ( per oral ) bulaştırılabilir. Prionun yoğun olarak bulunduğu organların yenmesiyle hastalığın bulaşma riski fazladır. Sırasıyla prion proteininin en yoğun olarak bulunduğu organlar şöyle sıralanır: Beyin, Medüllospinalis, Retina, Beyin omuruilik sıvısı, Gastrointestnal sistem ( özellikle ince barsaklar ) Kemik iliği. PRİON PATOGENEZİ: Prionlar protein partikülleridir ( PrP ) bu nedenle viruslar ve nükleik asidleri inaktive eden ajanlara karşı ( alkol, formalin, ionizan radyasyon, proteazlar ve nükleazlar ) dayanıklıdırlar, fakat proteinleri inaktive eden ajanlara karşı hassastırlar ( otoklav, fenol, deterjan, asit ve bazlarla inaktive olurlar ). Normalde her insanın 20 kromozomunun kısa bacağında yer alan prion protein geni tarafından kodlanan protein bir sialoglikoproteindir, hüvre membranında yer alır ve muhtemelen bakır metabolizmasında rol oynar. Normalde var olan PrP proteini proteazlarca parçalanabilir bu nedenle prp sen veya prpc olarak adlandırılır. Hastalıktan sorumlu olan prion ise normal proteinin bir izomeri olan ve proteazlarca parçalanmayan formudur ve prp res veya prp sc olarak adlandırılır. Prp sen in post translasyonel

4 konformasyon değişikliği sonucu ortaya çıkan prp res patogenezden sorumludur. Bu yapısal değişiklik normal proteinin uzayda alması gereken alfa helikal yapı yerine beta düzlemde yapı almasından ibarettir. Yapısal değişikliğe uğrayan protein ( prp res ) proteazlar tarafından parçalanamaz ve nöral dokularda birikmeye başlar. Nöral dokuda biriken prp res proteini ( prion ) nöral hücrelerin normal fonksiyonlarını bozar ve amiloid plaklar şeklinde hücre içinde biriktiğinden nöral doku ışık mikroskobunda vakuollü olarak görülür ( vakuolizasyon = spongioform dejenerasyon ) bu birikim sonuçta nöron harabiyeti ve ölümüyle sonuçlanır. PrP proteinini kodlayan gendeki mutasyon veya genin aşırı ekspresyonu spongioform dejenerasyonla sonuçlanır. PrP proteini ortamda dimer halinde bulunur. Bir prp res ile dimer oluşturan prp sen proteinide uzayda şekil değiştirerek beta formunu alır prp res haline geçer. Buda dışardan gelen bir patojen proteinin ( prp res = prion ) ortamda nasıl çoğaldığını açıklar. Gastrointestinal sistem yoluyla enfeksiyonlarda prion proteininin ilk önce ince barsaklarda ve lenfatik dokularda biriktiği görülür. Prion proteini nöral dokuya B Lenfositleri aracılığıyla veya periferik sinirler yoluyla retrograd olarak girer. CREUTZFELDT JAKOB HASTALIĞI ( CJH ): CJH insanlarda görülen TSE lerin en sık görüleni ve en iyi bilinenidir. CJH nadir görülen progressif dejenerasyonla karakterize fatal seyirli ensefalopatidir. Hastalık dünyanın her yerinde ortalama olarak milyonda 1 vaka olarak görülür. CJH ileri yaşlarda ( ortalama 60 yaş ) ortayaçıkar ve vakaların % 90 ı 1 yıl içinde olmak üzere tümü fatal sonuçlanır. Hastalığın ilk klinik bulguları hafıza bozuklukları, davranış bozuklukları, koordinasyon bozuklukları ve görme bozukluklarıdır. Bu klinik bulguları hızla gelişen demans, istemsiz kasılmalar, körlük, kas güçsüzlükleri ve koma

5 izler. CJH temel olarak 3 major katagoriye ayrılır: Sporadik CJH, İatrojenik CJH, Familial CJH. 1- sporadik CJH : bilinen bir risk faktörü olmadan ortaya çıkar, en sık görülen CJH formudur ve CJH vakalarının % 85 ini oluşturur. Hastalığın insidansı milyonda 0.5 ila 1.5 arasında değişir ve bu insidans yıllar içinde değişmemiştir. Hastalığın coğrafi, mevsimsel, yemek alışkanlığı veya mesleklerle bir ilgisi yoktur. Sporadik CJH lerin % 80 i yaşlar arasında görülür. Vakaların 1/3 ünde ilk şikayet yorgunluk hissi, uykuya meyil ve iştah kaybıdır. Diğer 1/3 vakada ise ilk şikayetler nörolojiktir: hafıza kayıpları, konfüzyon ve kişilik değişiklikleri gibi. Kalan 1/3 de ise ilk şikayetler fokal nörolojik bulgulardır: ataksi, afazi, görme kayıpları, hemiparezi ve amyotrofiler gibi. Bu vakalardaki şikayetler motor nöron hastalıklarını taklit ettiklerinden ve ani gelişen hemianopi, serebrovasküler aksedanları taklit ettiklerinden tanı gecikir. Tipik klinik görünümve hastalığın seyri, kognitif şikayetlerin geçmemesi, myoklonik istemsiz hareketlerin varlığı klinik olarak CJH tanısı koydurur. Özellikle dokunma ve sesli uyarılarla başlayan myoklonuslar CJH şüphesini arttırır ( tablo: 39 ). Tablo 39 : Creutzfeldt Jakob Hastalarında en sık görülen klinik bulgular. Görülme sıklığı %

6 Kognitif bozukluklar ( demans )Myoklonus Pramidal bulgular Serebellar bulgular Ekstrapramidal bulgular Kortikal vizüel bozukluklar Anormal ekstraokuler hareketler Aşağı motor nöron bulguları Vestibüler disfonksiyonlar Epileptik ataklar Sensoryel defisitler Otonom sistem bozuklukları 100>80 >50 >50 >50 >20 >20 <20 <20 <20 <20 <20 Ataksi, koreatetoz veya aşağı motor nöron bulgularıyla seyreden vakalarda tanı koymak güçtür. İleri dönemde hasta akinetiktir, myoklonuslar kaybolur, körlük ve ardından koma gelişir. Tanı konduktan sonra CJH de ortalama yaşam süresi 5 aydır. Sporadik CJH vakalarının % 80 i 1 yıl içinde olmak üzere tümü fatal sonuçlanır. TANI: Prionlara karşı herhangi bir immünolojik yanıt gelişmez dolayısıyla laboratuarda enfeksiyon veya inflamasyon bulguları yoktur. Prionlar biriktikleri bölgedede herhangi bir inflamasyona neden olmazlar. Prionlara karşı herhangi bir nötralizan antikor oluşmaz. Karaciğer, böbrek fonksiyonları normaldir. BOS incelemesi hafif protein artışı dışında normaldir. EEG erken dönemde normal olabilir veya spesifik olmayan yavaşlama görülebilir. Geç dönemde yavaş dalgalar üstüne binen periodik, bifazik veya trifazik senkron sivri dalga komplekslerinin görülmesi CJH tanısında yol göstericidir. Karakteristik EEG bulguları son dönemde myoklonusların sona ermesiyle kaybolur. CJH tanısında EEG

7 deki periodik komplekslerin görülmesi tanı için % 67 sensitif, % 86 spesifiktir. Erken dönemde MR ve BT ile görüntüleme normal bulgular verir. Hastalık ilerledikçe BT de generalize progressif atrofi, MR da bazal ganglionlarda hiperintens alanlar görülür. 2 yönlü elektroforez ile BOS da anormal protein varlığı gösterilebilir. BOS da protein ün anormal yüksekliği CJH, ensefalitler ve serebro vasküler aksedanlardada görülür. Pleositoz olmadan progressif demansla seyreden vakalarda BOS da varlığı CJH tanısı koydurur ( sensitivite % 96, spesifite % 99). Beyin dokusunun prp res için histokimyasal olarak boyanması tanı için altın standarttır. Patolojik incelemede spongioform dejenerasyon, nöron kaybı ve gliozis görülür. Amiloid plaklar kuru ve nv- CJH vakalarının çoğunda, familial CJH ve sporadik CJH vakalarının ise ancak küçük bir kısmında görülür ( sporadik CJH vakalarının %10 unda). Vakaların hepsinde beyin dokusunun prp res için immünohistokimyasal boyanmasında diffüz sinaptik, perivakuoler ve plaklarda boyanma görülür. AYIRICI TANI: Hızlı ilerleyen demans ve myoklonuslar birçok hastalıkda görülebilir, enfeksiyöz sebeplerden tersiyer sifiliz ve SSPE ayrımı için BOS incelemesi ( VDRL anti kızamık antikorlar ) yardımcı olur. Toksinlerden bizmut, bromid, lityum benzer tablolara neden olabilir ( BOS seviyeleri tanı koydurur ). CJH de toksik ve metabolik hastalıklardan farklı olarak başlangıçta myoklonus ve epilepsiler yoktur. Özellikle myoklonusla seyreden familial CJH ler Alzheimer ile çok karışır. Myoklonuslar, hızlı klinik seyir, tipik EEG bulguları ve BOS da proteininin yüksek bulunması CJH tanısını destekleyen en önemli ip uçlarıdır. CJH klinik olarak aşikar olmayabilir ve laboratuar bulguları % 100 tanısal değildir, bu nedenle kesin tanı birçok vakada

8 otopsiyle konur. 2- familial CJH : otozomal dominan hastalıktır. CJH vakalarının % 5 10 unu oluşturur. Genellikle 20 kromozomun kısa kolunda nokta mutasyon vardır. PrP genini ilgilendiren bu kromozoma ait 20 den fazla mutasyon tanımlanmıştır. Familial CJH ler daha erken yaşta ortaya çıkarlar ve daha uzun bir klinik dönemi takiben yine fatal sonlarnırlar. Familial CJH seyrinde tipik EEG bulguları görülmez, ve vakaların % 50 sinde BOS da proteini bulıunmaz. Gen analizi 1. Derece akrabalarda demans öyküsü yoksa gerekli değildir. 3- iatrojenik CJH : CJH günlük temaslarla insandan insana bulaşmaz fakat cerrahi girişimler, organ nakilleri, insan kaynaklı tedavi ürünlerinin kullanılması ile hastalık insandan insana bulaştırılabilir. CJH vakalarının % 1 i iatrojeniktir. Diğer sendromlar: PrP genindeki değişik mutasyonlar değişik klinik tabloların ortaya çıkmasına neden olur. Gerstmann-Straussler-Scheinker hastalığı: Otozomal dominant olarak geçen serebellar ataksi ve spastik paraparezilerle karakterize familial prion hastalığıdır. Hastalık 5 11 yıllık progressif bir klinik gidişin ardından fatal sonlanır. Ortalama ömür 48 yıldır. Patolojik incelemede prp res proteinlerinden oluşan yaygın amiloid plaklar görülür.

9 Fatal familial insomnia: PrP genindeki mutasyon sonucu ortaya çıkan kalıtsal prion hastalıklarındandır. Hastalık progressif insomnia, disotonomi, ve demansla karakterizedir ve 5 15 ay içinde fatal sonuçlanır. Patolojik incelemede ventral ve mediodorsal talamik atrofi ve spongioform dejenerasyon görülür. BSE ve nv CJH : Deli dana hastalığı ( Bovin Spongioform Ensefalopati = BSE ) 1985 yılında İngilteredeki çifliklerde sığırlar arasında agressif davranışlar, ataksi ve düşme ataklarının görülmeye başlaması üzerine yapılan araştırmalarda sığırlarda gliozis ve nöron kaybıyla seyreden koyunlardaki Scrapi ye benzer spongioform dejenerasyonlar tespit edildi da 16 olan hasta sığır sayısı 1989 da 7000 e 1992 de e 1990 ların ortasında ise e çıktı. Hastalık lateral transmisyonla geçmiyordu ve epidemiyolojik olarak bir kaynaktan köken alan salgınları andırıyordu. Yapılan incelemelerde sığır yemlerinin ( Scrapi li koyun artıkları sığır yemlerine katılıyordu) salgından sorumlu olduğu tespit edildi. Hayvan ve hayvan artıklarının yem yapılması engellendikten sonra deli dana hastalığı hızla azalmaya başladı. BSE deneysel olarak türler arasında aktarılabilen bir prion hastalığıdır. Oral yoldan veilen prionlarla bazı türleri enfekte etmek mümkündür. Araştırmalar enfekte hayvanların beyin, göz, omurilik, ve incebarsaklarının çok enfektif olduğunu fakat kas, süt ve kanlarının enfektif olmadığını göstermiştir. Hasta hayvanlardan yapılan mamalarla kedilerin ve maymunların hasta oldukları bildirilmiştir da ingilterede sakatatlar besin zincirinden çıkarıldılar fakat bu tarihe kadar enfekte hayvan besin zincirine girmiş bulundu de kemik ve sinir dokusu içeren et ürünlerinin satışı yasaklandı. Ingıltere et ve et ürünleri ile hayvan yemi ihraç eden bir ülkedir.

10 Yeni variant CJH ( new variant CJH = nv CJH veya n CJH ) : BSE hastalığının türler arasında geçebildiğinin gösterilmesi 1990 da epidemiologları harekete geçirdi. İlk 4 yılda insan prion hastalıklarında hiçbir sıradışı artış tespit edilemedi, arasında nv CJH olarak adlandırılan 22 vaka tespit edildi. nv CJH bilinen CJH lere oranla dahaçok gençlerde ortaya çıkar, erken dönemde psikiatrik ve davranış bozukluklarına neden olur, persistan paresteziler ve dizestezilerle seyreder. Hemen her vakada serebellar ataksi vardır ve hastalığın seyri daha uzundur ( tablo: 40) Tablo 40: sporadik CJH ve nv CJH arasındaki farklar. Nv-CJH Sporadik CJH Başlangıç yaşı 29 yaş 60 yaş Hastalığın süresi 14 ay 5 ay En sık ve erken bulgu Psikiatrik anormallikler, sensoryel semptomlar Demans, myoklonus Serebellar bulgular EEG de periodok kompleks % 100 % 40 % 0 % 94 Patolojik değişiklikler Diffüz amiloid plaklar % 10 vakada seyrek plaklar nv-cjh de EEG de tipik periodik kompleksler genellikle yoktur. Patolojik incelemede prp res proteinlerden oluşan diffüz amiloid plaklar görülür, genetik mutasyon yoktur. Hastalığın gıda zincirine giren BSE li sığırlardan kaynaklandığı

11 epidemiolojik olarak gösterilmiştir. Yapılan laboratuar incelemelerinde BSE ile nv-cjh nin ortak bir orijinden kaynaklandığı gösterilmiştir. Prp res proteininin glikolizasyonu bu iki hastalığın benzer olduğunu, nv-cjh nin iatrojenik ve sporadik CJH lerden farklı olduğunu ortaya koymuştur yılının sonuna dek Avrupada 100 e yakın nv-cjh tespit edilmiştir. Hastalığın 10 yılları bulan bir kuluçka dönemini takiben ortaya çıktığı düşünülürse önümüzüdeki yıllarda nekadar nv-cjh ile karşılaşacağımızı tahmin etmek zordur. KURU: İlk kez 1957de tanımlanan hastalık Yeni Gine yerlilerinde görülür. Kuru yerli dilinde titrek anlamına gelir. Histopatolojik olarak kuru koyunlardaki scrapie ye benzer da kuru deneysel olarak intraserebral inokulasyonla primatlara aktarılabildi. Hastalık yerliler arasında % 1 oranında görülmekteydi. Kuru uzun bir kuluçka dönemini takiben ( ortalama 30 yıl ) genellikle kadın ve çocuklarda ortaya çıkar. Hastalığın cannibalizm ritüeli sırasında ölü beynini hazırlayan ve direk temasta bulunan kadınlarda ve çocuklarda ortaya çıktığı tespit edildi. İnfeksiyöz ajanın deri çatlaklarından, mukoz membranlardan veya gastrointestinal sistemden bulaştığı tahmin edilmektedir. Cannibalizmin durdurulmasıyla hastalık insidansı dramatik olarak düşmüştür. Kuru insanlarda tanımlanan ilk transmissible spongioform endefalittir ( TSE ). Kuru klinik olarak serebellar disfonksiyonlar ( progressif ataksi, tremor ve dizartri ) ile karakterize subakut seyirli progressif fatal ensefalittir. Hastalığın seyrinde genellikle ileri boyutlarda olmayan bir demans görülür. Ateş yoktur, hastalık progressif olarak ilerleyerek 1 yıl içinde ölümle sonlanır. Kan sayımı ve BOS bulguları normaldir. Serumda enfeksiyöz ajana karşı antikor bulunmaz, patolojik incelemede gri cevherde spongioform dejenerasyon ( nöronlarda

12 vakuolizasyon, astrositlerde proliferasyon ) ve amiloid plaklar görülebilir. Hastalığın etkili bir tedavisi yoktur, tedavi semptomatiktir. SUBAKUT SKLEROZAN PAN ENSEFALİT ( SSPE ): SSPE etkeni defektif kızamık virusudur ( paramiksoviridae, morbilivirus ). SSPE kızamık enfeskiyonunun geç komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Virusun kızamık enfeksiyonu sonrasında beyin, lenf ganglionları ve lenfositlerde persistan olarak kaldığı ve immün mekanizmalar ile defektif form aldığı düşünülmektedir. Modifiye haldeki virus M ( matriks ) proteinini kaybeder ve virion bu eksiklikle çoğalmaya devam eder. Virion bu haliyle immün mekanizmaları uyarmaya devam eder fakat immün mekanizmalar virusu ortadan kaldıramadığından enfeksiyon davam eder. EPİDEMİOLOJİ: SSPE sanitasyon ve aşılama imkanlarının düşük olduğu ülkelerde kızamığın geç komplikasyonu olarak sık görülür. Hastalık kızamık vakasında 1 oranında görülür. Hastalık genellikle 2 yaş altında kızamık geçiren kişilerde ortaya çıkar, erkeklerde 3 kat daha sıktır ve genellikle 15 yaş altında görülür. KLİNİK: 15 yaş altında ve entelektüel kapasitesi progressif olarak bozulan çocuklarda SSPE den şüphelenilmelidir. Hastalık entelektüel kapasitenin azalmasıyla başlar, daha sonra myoklonuslar, epileptik ataklar, retinit ve rijidite gelişir. Hatalık genellikle birkaç ayda fatal sonlanır. BOS da gamma globülin artışı dışında diğer bulgular normaldir. SSPE

13 serolojik olarak teşhis edilir. BOS ve serumda kızamık antikorlarının yüksek seviyelerde olması tanı koydurur. Kızamık antikorlarının yüksek olmasına rağmen M proteinine karşı antikor olmaması patognomoniktir. EEG de bifazik keskin ve yavaş dalgalar görülür. Hastalığın erken döneminde BT normaldir. MR da parenkimal anormallikler izlenebilir fakat tanısal değeri yoktur. Histopatolojik olarak hem gri hemde ak cevheri tutan bir ensefalit hali vardır, bölgede lenfositik inflitrasyon, sinir hücre dejenerasyonu ve intranükleer inklüzyonlar görülür. İleri dönemde bu bulgulara ilaveten demyelinizasyon alanlarıda eklenir. İmmün floresan boyamayla dokularda kızamık antikorlarının varlığı gösterilebilir. TEDAVİ: SSPE nin bilinen etkili bir tedavisi yoktur. Tedavi semptomatiktir. Hastalığın önlenmesinin en önemli yolu aşılamadır. Aşılanmamış kişilerde SSPE riski aşılanmışlara oranla 10 kat daha fazladır. PROGRESSİF MULTİFOKAL LÖKOANSEFALOPATİ ( PMLE) : Progressif multifokal lökoansefalopati papovavirus ailesinden JC virusla meydana gelen demyelinizasyonla seyreden ensefalopati tablosudur. Papovavirus ailesinde yer alan polioma viruslar ( JC ve BK viruslar ) zarfsız, yavaş çoğalan, DNA viruslarıdır. Virusların bulaşması ve giriş yolları ve primer enfeksiyonları halen tam olarak bilinmemektedir fakat insanlar dışında enfeksiyon yapmadıkları ve insanların tek rezervuar olduğu bilinmektedir. JC ve BK virus enfeksiyonları genellikle asemptomatiktir. Virusların Toplumdaki seroprevalansı 8 yaşındaki çocuklarda dahi %80 civarındadır. PMLE etkeni JC virustur BK virus ise kemik iliği ve renal transplant hastalarında üriner enfeksiyon ve hemorajik sistit yapar. Viruslar özellikle transplantasyon ve hamilelerde

14 asemptomatik aktivasyona ve idrarla virus yayılmasına neden olur. Viruslar primer enfeksiyonu takiben vicutta latent olarak kalırlar. JC virus hücresel immün sistemin bozulduğu durumlarda latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucu PMLE ye neden olur. AİDS li hastalarda intrakranial lokal enfeksiyonların % 5 inden JC virus sorumludur. PATOGENEZ: Latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucu progressif seyirli fokal nörolojik bulgular ortaya çıkar. PMLE özellikle motor disfonksiyonlar, vizüel defisitler, progressif ve hızlı seyirli demans ve kognitif fonksiyon bozukluklarıyla karakterizedir. Konuşma bozuklukları, hemipareziler, kranial sinir felçleri, serebellar ataksi en sık görülen klinik bulgulardır. Progressif multifokal lökoansefalopati lezyonları ak cevherde sınırlı kaldığından hastalarda epileptik ataklar görülmez. KLİNİK: Hastalık progressif, hızlı ve fatal seyirlidir. Klinik bulguların başlangıcını takiben ortalama olarak 3.5 ayda hastalar kaybedilir. Vakaların % 7 sinde parsiyel iyileşme bildirilmiştir. TANI: PMLE tanısında virusun kültürü pratik bir yöntem değildir ve rutinde uygulanmaz ( virusun çoğalması yavaştır = haftalar, aylar alır ). Toplumda prevalans yüksek olduğundan serolojik testlerde tanıda çok yardımcı olmazlar. Antijen taini veya PCR ile virus DNA sının tespiti en güvenilir tanı yöntemleridir. İmmünofloresan yöntemle ekskrete renal hücrelerde, beyinde,

15 böbrek dokusunda ve kemik iliğinde viral antijenler gösterilebilir. Viral DNA nın bu dokularda gösterilmesi tanıda daha sensitif ve spesifik bir yöntemdir. Progressif multifokal lökoansefalopati lezyonları BT de hipodens olarak görülür. MR da ise T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens T2 ağırlıklı görüntülerde ise hiperintens lezyonlar görülür. Lezyonlar tipik olarak kontrast tutmazlar ve kitle etkisi yoktur. Progressif multifokal lökoansefalopati lezyonları genellikle parietal lobda ak cevherde görülürler, periventriküler ak madde, posterior fossa ve beyin sapındada nadiren görülür. Tanı radyolojik görünüm ve klinik gidişle konur. Kesin tanısı biopsiyle konur. Patolojik incelemede demyelinizasyon alanları, inklüzyonlu deforme oligodendrositler ve büyük ve atipik nükleuslu reaktif astrositlerden oluşan lezyon görülür. Lezyonda tipik olarak inflamasyon yoktur. İmmünohistokimyasal boyamalarla oligodendrositlerdeki inklüzyonların JC virus nükleokapsidi olduğu gösterilmiştir. TEDAVİ: Progressif multifokal lökoansefalopatinin tedavisi temel olarak semptomatiktir. PMLE tedavisinde kabulgörmüş bir yöntem yoksada tedavide sitozin arabinozid, ınterferon, zidovudin veya iododeoksiürüdin kullanımının etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

16 V. A - AKUT VİRAL ENSEFALİTLER: Viral ensefalitler genellikle sistemik viral enfeksiyonun bir parçası olarak ortaya çıkarlar. Viral ensefalit bulguları genellikle viral menenjit bulgularının üzerine biner ( meningoensefalit ), nadiren bazı viral ensefalitler menenjit tablosu yapmadan ensefalit yaparlar. Viral ensefalitler patogeneze göre ikiye ayrılırlar: primer ensefalitler beyin parenkiminin viruslarla invazyonu ve inflamasyonu sonucu ortaya çıkan ensefalit tablolarıdır. Primer ensefalitlerde parenkimde nöronofaji vardır, viral antijenler ve viral nükleik asid parenkimde tespit edilebilir. Postenfeksiyöz ensefalitler ise sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkarlar. Perenkimde organizma veya viral antijen gösterilemez. Patolojide parenkimde demyelinizasyon alanları ve perivasküler inflamasyon görülür. Viruslar SSS nin birçok bölgesinde lokalize enfeksiyon yapabilirler, sonuç olarak SSS viral enfeksiyonları birçok tablo ile karşımıza çıkabilir. Beyin parenkiminin enfeksiyonu; ensefalit şeklinde, Meninkslerin enfeksiyonu; menenjit şeklinde, Medullospinalis enfeksiyonu; myelit şeklinde, Dorsal sinir köklerinin enfeksiyonları; radikülit şeklinde, Periferik sinirlerin enfeksiyonları ise nöritler şeklinde klinik bulgu verirler. Viral ensefalitlerde BOS da virusun izolasyonu sadece %25 vakada mümkündür. En sık rastlanan viral ensefalit etkenleri HSV tip 1,2, Togaviruslar ve Arboviruslardır. Bunu kabakulak virusu, Ebstein Barr virus ve Varisella zoster virus izler. Çocukluk hastalıklarından kızamık, suçiçeği, kızamıkcık enfeksiyonlarını takiben ensefalit gelişebilir (Tablo 35 36)

17 Tablo 35 : Major DNA Ensefalit Virüsleri Virus ailesi Virus SSS hastalığı Klinik Kaynak Giriş yolu Sıklık Laboratuar Hsv tip 1 2 ensefalit menenjit meningoensefalit primer akut infeksiyon latent reaktivasyon insan hematojen nöronal sık BOS pcr incelemesi veyabeyin biyopsisinden viral kültür ensefalit beyin ( özellikle biyopsisi CMV yenidoğan ve akut insan hematojen nadir veya bosda immün pcr veya süpressiflerde ) viral kültür ensefalit Herpes viruslar EBV VZV menenjit myelit guillain barre serebellit ensefalit menenjit myelit neurit (zona ) akut primer akut infeksiyon latent reaktivasyon veya postinfeksiyöz ensefalomyelit insan hematojen insan hematojen nöronal çok nadir nadir serolojik tetkik klinik bulgular tanı koydurucudur. lezyonlardan veya beyin biyopsisinden viral kültür yapılabilir akut HHV 6 ensefalitfebril konvülsyon infeksiyon veya latent insan?? viral kültürpcr reaktivasyon bos veya Adeno Viruslar adenovirus menenjit ensefalit akut insan hematojen çok nadir beyin biyopsisinden viral kültür Tablo 36 : majör RNA ensefalit virüsleri Görüldüğü Virus Sub tip Vektör Sss hastalığı Sıklık Mortalite Laboratuar yerler

18 Serolojik olarak antijen veya Nadiren Batı at AbdMisissipinin antikorların SivrisinekKuşlar EnsefalitMenenjit epidemiler % 3 10 ensefaliti batısı gösterilmesinadiren yapar beyin biopsisinden viral kültür TogaviridaeAlfavirus Beyin dokusunda ( arbovirus) Çok Doğu at Abd atlantik viral kültür veya Sivrisinekkuşlar EnsefalitMenenjit nadirsporadik > %30 ensefaliti kıyıları antijen tainibos görülür ıgm Çok nadiren Venezuella Orta ve güney Serolojik olarak SivrisinekAtlar EnsefalitMenenjit epidemiler < %1 ensefaliti amerikaflorida viral entijen taini yapar Periferik kanda Japon b SivrisinekDomuz Epidemik EnsefalitMenenjit Uzakdoğu %25 serolojik olarak ensefaliti Kuş endemik sık antijen tespiti Bos ıgmseroloji St. Louis SivrisinekDomuz Epidamik EnsefalitMenenjit Abd %7 nadiren viral FlaviviridaeFlavivirus ensefaliti Kuş endemik sık kültür gerekir ( arbovirus ) Batı nil SivrisinekDomuz Uganda Epidemik çok EnsefalitMenenjit ateşi Kuş mısırisrail nadir Nadir KültürSeroloji Epidemik Kene KenePastörize olmamış AvrupaDoğu Ensefalit sporadik çok ensefaliti sütler rusya nadir %20 Serroloji Bunyavirus( arbovirus Kalifornia Viral kültürbos da SivrisinekKemiriciler Ensefalit menenjit Kuzey abd Sık endemik < %1 ) ensefaliti ıgmseroloji Eritrosit Abd pasifik ReoviridaeOrbivirus Kolorado Endemik çok membranında antijen KeneKemiriciler Ensefalit menenjit kıyılarıkayalık < %1 ( arbovirus ) kene ateşi nadir tespitiviral dağlar kültürseroloji Poliovirus Fekal oral MenenjitMyelit Tüm dünyada Endemik sık %4.5*(%50) Bos veya beyin biyopsisinden viral MeningoensefalitMenenjit Picornaviridae Coxakivirus Fekal oral Tüm dünyada Endemik nadir Nadir** kültür, dışkı ve Myelit (enterovirus ) idrardan viral Echovirus Fekal oral MeningoensefalitMenenjit kültür, pcr ve Tüm dünyada Endemik nadir Nadir** Myelit seroloji Postinfeksiyöz Sporadik Paramiksoviruslar Kızamık meningoensefalit EnsefalitSspe Tüm dünyada nadir (exantematöz viruslar Damlacık %20 30 Klinik ve seroloji ) MenenjitEnsefalit Kabakulak Damlacık Myelit Tüm dünyada Sporadik sık < %1 Bos viral kültür Orthomiksovirus İnfluensa Postinfeksiyöz Ensefalit Tüm dünyada Sporadik çok Sss dışı viral < %1 nadir kültürler Beyin biyopsisinde Rhabdoviridae Kuduz antijen taini, Memeli serolojik olarak hayvanlarsalyanın EnsefalitEnsefalo Sporadik çok Tüm dünyada %100 antijenlerin açık yara veya myelit nadir gösterilmesi mukozalarla teması nadiren viral kültür gereki Retroviridae EnsefalopatiLöko Pcr ile bos ve Sadece hıv- İnsan ensefalopati Tüm dünyada Nadir %100 beyin dokusunda 1 Ensefalit antiken tespitimr Arenaviridae Lcmv Bos kan idrar Kemiricilerin Sporadik çok Ensefalit menenjit Tüm dünyada %2.5 kültürü veya çıkartılrı nadir seroloji *Sporadik vakalarda mortalite yüksek **Yeni doğan ve immünsüpressiflerde %50 yi buluyor Viral ensefalitlerin insidansı etken patojene ve coğrafi duruma göre değişsede ortalama olarak yılda kişide 8.8 ila 12.6 vaka görülmektedir. Etkili aşılama politikaları sayesinde kızamık, kabakulak, polio gibi çocukluk çağı hastalıklarına bağlı ensefalitlerin insidansı büyük ölçüde

19 azalmıştır. ARBOVİRUS ENSEFALİTLERİ: Arboviruslar ( arthropod borne virus ) kan emen arthropodlarla ( sivrisinek, kene ) hayvanlardan insanlara bulaşır. Birçok insanda hastalık asemptomatik olarak seyreder sadece %1-5 oranında ensefalit tablosu gelişir. Arbovirus ensefalitleri yaz ayları ve erken sonbaharda görülürler nadiren epidemiler yaparlar. Arbovirus ensefalitleri dünyanın sınırlı bölgelerinde görülür. Tüm arbovirus enfeksiyonları klinik olarak benzer tablolar oluştururlar. Ateş, halsizlik, başağrısı, üst solunum yolları enfeksiyonu gibi bir prodromal dönemi takiben nörolojik semptomlar ortaya çıkar. St. Louis ensefaliti, Doğu ve Batı at ensefalitleri en sık görülenleridir. Batı at ensefaliti en hafif seyirli olanıdır mortalitesi %10 dur. Doğu at ensefaliti ise en ağır seyirli olandır mortalite %70 dir, ayrıca sıklıkla kalıcı nörolojik sekeller bırakır. Nörolojik bulgular: başdönmesi, epileptik ataklar, karaniyal sinir felçleri, hemiplejiler, hallusinasyonlar ve komaya kadar varan bilinç bulanıklıkları şeklinde olabilir. Başağrısı ve ateş kardinal bulgulardır, meningial irritasyon bulguları görülebilir. BOS bulguları aseptik menenjitle uyumludur, lenfositik pleositoz vardır, protein artmıştır, glukoz normaldir. Tanı ELİSA yöntemiyle antiviral ıgm saptanmasıyla, nadiren beyin biopsilerinde virusun izolasyonuyla konur. Tedavi semptomatiktir. HERPES VİRUS ENSEFALİTİ: Herpes virus ensefaliti tedavi edilebilir bir ensefalit olduğundan erken tanısı önemlidir. Akut ensefalitin en sık rastlanan ve en ağır seyreden formudur. Tedavisiz vakalarda mortalite %80 lere ulaşır. HSV tip 1 erişkinlerde ensefalit

20 etkenidir. HSV tip 2 yenidoğan ensefaliti erişkin menenjitine sebep olur. HSV tip 1 ensefalitlerinin %70i gasser veya olfaktor gangliyonlardaki latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar, vakaların %30 u ise primer enfeksiyonu takiben gelişir. Hastalar genellikle 20 yaşından genç veya 50 yaşın üstündedir. Diğer viral ensefalitlerin aksine HSV ensefaliti temporo frontal tutulumla seyreder. KLİNİK: HSV hemorajik nekrotizan ensefalit sebebidir. Herpes ensefalitli hastalarda predispozan sebep genellikle yoktur. Hastalık nonspesifik ve kısa bir prodromal dönemi takiben aniden başlar. Başağrısı, ateşi takiben bilinç hızla bozulur ve epileptik nöbetler başlar. Özellikle frontal lobu tutan nörolojik semptomlar (afazi, görme alanı defektleri, amnezi), psikoz hallusinasyonlar, oriyentasyon bozuklukları ve hafıza kayıpları HSV ensefalitine sıklıkla eşlik eder. Klinik bulgular herpes ensefaliti için karakteristik değildir fakat temporal tutulumu gösteren bulgular herpes ensefalitini düşündürür. Nadiren diğer loblarıda tutar, beraberinde herpetik deri lezyonları genellikle bulunmaz. TANI: MR ve BT de temporal loblarda dansite artışı, kontrast madde tutulumunda artış, beyin ödemi (tipik olarak beyin ödemi bir lobda veya bir hemisferde daha fazladır) görülür. Lomber ponksiyon bulguları aseptik menenjite benzer (tablo 11), BOS da erken dönemde PNL pleositoz vardır ve protein artmıştır. Başta BOS glukozu normaldir ileri dönemde hipoglikoraji gelişir. BOS da eritrosit varlığı HSV ensefalitinde sık görülen bir bulgudur. EEG de generalize yavaşlama ve temporal loblarda yüksek voltajlı aktiviteler görülür. Kesin tanı BOS ve serumda virusa spesifik antikorların varlığıyla ve

21 BOS da PCR tekniğiyle HSV DNA sının gösterilmesiyle konur. Patolojide nekroz ve hemoraji alanları, yaygın mononükleer infiltrasyon görülür. Immünofluoresan yöntemle virus gösterilebilir, intranükleer eozinofilik inklüzyonlar vardır, nadiren virus izole edilebilir. TEDAVİ: Tedavisi olan nadir ensefalit tablolarından olduğundan ve mortalitesi yüksek olduğundan erken tanı ve tedavisi önemlidir. Tedavide Asiklovir 30 mg/kg/gün 3 dozda 14 gün verilir tedaviyle mortalite %20 ye iner. Koma gelişmesi mortalite oranını %70 e çıkarır. Erken tanı ve tedavi, komplikasyonları büyük ölçüde engeller. KUDUZ ENSEFALİTİ: Kuduz etcil hayvanlardan insanlara bulaşan viral bir zoonozdur. Kuduz etkeni Rabdovirusdur. Rabdovirus tek sarmallı RNA virusudur. Virusun insanlara bulaşmasıyla progressif seyirli fatal ensefalit tablosu ortaya çıkar. Temas öncesi veya sonrası aşı ve / veya antiserumlarla hastalığın önlenmesi mümkündür. Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra tedavi mümkün değildir. EPİDEMİOLOJİ: Kuduz dünyanın her tarafında görülebilir ( bazı ada ülkeleri hariç ). Hayvanlara kuduz aşısının yapılmadığı geri kalmış bölgelerde en sık kaynak evcil köpeklerdir. Gelişmiş ülkelerde ise en sık kaynak vahşi hayvanlardır. Epidemiolojik olarak insan kuduzunun en sık görülen kaynağı köpek ısırıklarıdır. Kuduz aşısı için başvuruların büyük bir çoğunluğunu ise kedi

22 ve köpek ısırıkları oluşturur. Kuduz vahşi hayvanlar arasında sık görülür. Özellikle köpekgiller ( kurt, çakal, tilki ), kemirgenler, yarasalar ve tavşanlar hastalığı bulaştırabilirler. Şüpheli ısırıklar ve hastalık sıklıkla erkeklerde ve çocuklarda ortaya çıkar. Çocuklarda yüz ve boyun ısırılmalrı daha sık olduğundan hastalık gelişme riskide fazladır. Erişkinlerdeki ısırıklar daha çok ekstremitelerde görülür. Literatürde kornea nakliyle bulaştırılmış vakalarda vardır. Virus genellikle ısırılma yoluyla virusun vicuda direk inokulasyonu sonucu bulaşır. Isırılma yerine göre hastalığın ortaya çıkma şansıda değişir: kuduz bir hayvanın ısırmasıyla hastalık gelişme riski Yüz ısırılmalarında % 60 Kol ısırılmalarında % 40 El ısırılmalarında % 15 Alt ekstremite ısırılmalarında % 10 dur. Virus sıyrıklardan ve mukoz membranlardanda bulaşabilir. Mağracılar ve laboratuar çalışanlarına aerosolle bulaştığı bilinmektedir. PATOGENEZ: Kuduz genellikle enfekte hayvan ısırığıyla bulaşır. Vicuda giren virus lezyon etrafındaki kas dokusunda çoğalmaya başlar. Kuduzun endübasyon süresi 12 gün ila yıllar arasında değişsede ortalama 30 gün sürer. Kas dokusunda çoğalan virus nöronlara girerek retrograd olarak beyne ilerler. Bu amaçla myelinsiz motor ve sensoryel sinirleri tercih eder. Beyinde çoğalmaya devam eden virus sinirler aracılığıyla tükrük bezleri gibi diğer organlara yayılır. KLİNİK:

23 Kuduzun klinik seyri saatler içinde olabileceği gibi aylar da alabilir. 1 2 günlük prodrom döneminde ısırılma yerinde ağrı ve paresteziler, gastrointestinal ve üst solunum yolu enfeksiyonu şikayetleri, irritabilite, saldırganlık ve ölüm korkusu vardır. Bazı hastalarda hidrofobi ve aerofobi ortaya çıkar. Prodromal dönemi takiben hasta eksitasyon dönemine girer. Bu dönemde hiperventilasyon, hiperaktivite, disorientasyon ve epileptik ataklar görülür. Eksitasyon dönemi birkaç gün sürer ve daha sonra hastada laterji, paraliziler ( özellikle kranial paraliziler, düz kas paralizileri, sfinkter paralizileri ) başlar. Kalp veya solunum kaslarının tutulumu ölümle sonuçlanır. Kuduz nadiren paralitik tarzda seyreder bu form assendan simetrik veya asimetrik paralizi, respiratuar ve bulbar paraliziyle karakterizedir. TANI: Kuduz tanısında rutin laboratuar testleri güvenilir değildir. BOS da pleositoz ve protein artışı görülür. Kuduz semptomlarının başlamasıyla serumda kuduz antikorları belirmeye başlar. Aşı olmamış insanlarda herhangi bir titrede antirabies antikorlarının varlığı, aşılı insanlarda ise BOS da yüksek titrede nötralizan antikor varlığı kuduz tanısı koydurur, veya beyin biopsisinde, kornea kazıntılarında, ısırılma yerindeki deri biopsilerinden yapılan preparatlarda rabies virus antijenlerinin İmmünfluoresan yöntemle gösterilmesi yada beyinde Negri cisimlerinin görülmesi tanı koydurur. Negri cisimleri: intraselluler, intrastoplazmik eozinofilik inklüzyon cisimcikleridir, kuduz için patognomiktir. Isırılma öyküsü olmasada hidrofobi, aerofobi, eksitasyonlarla seyreden ensefalit ve myelitlerde kuduzdan şüphelenilmelidir ( ABD de yapılan bir çalışmada kuduz vakalarının % 20 sinde ısırılma öyküsü bulunmamıştır). Eskiden kuduzun kesin tanısı (

24 hayvanlarda ve insanlarda ) ammon boynuzunda Negri cisimlerinin görülmesiyle konuyordu. Günümüzde dokuların immün floresan antikorlarla boyanması ve virus izolasyonu yöntemleriyle daha kesin tanı koyma imkanı vardır. Aşı olmamış kişilerde ısırılmayı takiben 6 gün ila 2 hafta içinde antikorlar ortaya çıkar. Antikor titresinin hızla artması tanı koydurur. Isırılmayı takiben en erken 2. Günden itibaren boğaz sürüntüsü ve tükrükten virus izole edilebilir. Virus boğaz sürüntüsü, tükrük, bos, gözyaşı ve idrardan izole edilebilir. 2. Haftadan itibaren virusun izolasyon şansı azalır. Ayırıcı tanıda tetanoz düşünülmelidir. Tetanozda ısırılmayı veya yaralanmayı takiben inkübasyon dönemi daha kısadır. Tetanozda ağrılı kas spazmları arası dönemde rijidite vardır, kuduzda yoktur. Tetanozda hidrofobi yoktur ve BOS bulguları normaldir. TEDAVİ: Hastalığın önlenmesinde ısırılma yerinin bol sabunlu su ile temizliği ilk ve yapılması gereken en önemli işlemdir. Isırılma yeri sabunlu su veya benzil amonyum klorurle yıkanmalıdır. Insan immün globülini RIG (20 Unite/kg yarısı yara çevresine yarısı IM) verilerek günlük pasif bir immünizasyon sağlanır. Bu sırada insan diploid hücre kültüründen geliştirilen aşıyla Günlerde aşılama başlanır. Isırma ve sıyrıkların sabunla yıkanması kuduz riskini önemli ölçüde azaltır. Isırılma ile aşılama arasında geçen süre arttıkça aşının koruyucu etkisi azalır. Kuduz bir hayvan ısırığıyla kuduz buşlaşma şansı %5 ila % 80 arasında değişir. Sıyrıklarda bu oran 50 kat daha azdır ( % ). İnsan kuduz immün globülini ( RIG ) ve insan diploid hücre aşısı ( HDCV ) kullanımı aşağıdaki tabloya göre yapılabilir ( tablo: 37 ).

25 Tablo 37: KUDUZ RİSKLİ ISIRILMALARDA AŞI ( HDCV ) VE KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİN ( RIG ) KULLANIMI Hayvanın durumu Tedavi Hayvanda Evcil hayvanlar Kedi, köpek Hayvan sağlıklı görünüyorsa 10 gün beklenir, kuduz bulguları gelişmeze aşı yapılmaz, Kuduz veya kuduz şüphesi, HDCV + RIG Bilinmiyor veya kaçmış. HDCV + RIG Bölge kuduzdan Vahşi hayvan Köpekgil, yarasa, etobur arınmamış veya hayvanın incelenmesi şüpheli ise kuduz HDCV + RIG riskli ısırık kabul et Kümes Bölge sağlık merkezine hayvanı, danış,şüpheli Diğer kemirgen, hayvanlarda HDCV + RIG tavşan, bölgedekuduz sincap vb. bildirildiyse Aşılama ve antiserum uygulamaları ısırılmayı takiben en erken dönemde başlanmalıdır. Aşıya karşı lokal allerjik reaksiyonlar aşının kesilmesini gerektirmez. Hayvanın incelenmesi sonucu kuduz olmadığı anlaşılırsa aşı kesilmelidir. Hayvanın müşahadesi sırasında herhangibir kuduz şüphesinde aşı ve serum uygulamasına başlanmalıdır. Vahşi hayvanlar mümkünse en kısa zamanda öldürülerek incelemeye gönderilmelidir, vahşi hayvanlar müşahadeye alınmaya kalkışılmamalıdır. Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra hastalık % 100 fatal

26 seyirlidir, bu dönemde semptomatik tedavi uygulanır. Hipoksi, hipotansif ataklar ve süperenfeksiyonlar engellenmeye çalışılır. Hastalık genellikle klinik bulguların ortaya çıkışını takiben 3 hafta içinde fatal sonlanır. Kuduz tanısı konan hasta izolasyona alınmalı, hastayla ve hasta çıkartılarıyla teması olan kişiler profilaktik aşılamaya alınmalıdır. Kuduzun kontrolünde en önemli yol aşılamadır, bu amaçla evcil hayvanların özellikle köpeklerin aşılanması esastır. Bazı ülkelerde vahşi ve başıboş evcil hayvan populasyonunun kontrolü ve vahşi hayvan aşılaması gerekebilir. SUBAKUT KIZAMIK ENSEFALİTİ: İmmünsüpresse insanlarda kızamık enfeksiyonunu takiben 1-6 ay sonra ortaya çıkan epileptik nöbetler özellikle parsiyel kontinü epilepsiler şeklinde seyreder, daha sonra fokal nörolojik semptomlar stupor ve koma gelişir. BOS normaldir ve kızamık antikorları yüksek değildir. Hastanın immünsupressif olması ve özgeçmişte kızamık olması tanı koydurur. KABAKULAK ENSEFALİTİ: Sık rastlanan ensefalit etkenlerinden biride paramyxovirus ( kabakulak virusu ) dur. Genellikle meningoensefalit yapar. Klinik olarak hemen daima parotitle birliktedir. Tanı virusun BOS dan izolasyonu veya antikor titresinin artışıyla konur. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı ve hipoglikoraji görülür. Tedavi semptomatiktir.

27 V. ENSEFALİTLER Ensefalit: Beyin parenkiminin tutan enfeksiyon ve inflamasyon halidir. Klinikte ateş, başağrısı ve konfüzyonla karakterizedir. Viral bakteriyel veya parazitik olabilirsede akut ensefalitlerden genellikle viruslar sorumludur. Tablo birkaç gün içinde yerleşir ve beyin parenkiminin inflamasyonundan dolayı hızla konfüzyon, stupor ve koma gelişir. Sinir sisteminin viral enfeksiyonları rölatif olarak nadir görülür, diğer enfeksiyon ajanlarına göre selim seyirlidir ve genellikle spontan iyileşirler. Mortaliteleri düşük olsada ensefalitler yüksek morbiditeye sahiptirler. Beyin dokusu metabolik hasarlara karşı hassastır, ensefalit nedeniyle oluşan hasarlar genellikle yavaş ve iz bırakarak iyileşir. Etken patojenin virulansı, nörotropizm i, patojenin miktarı, hastanın immün durumu, yaşı, çevrenin kültürel ve coğrafi yapısı hastalığın şiddetini ve insidansın belirleyen önemli etkenlerdir. Tümörler, otoimmün hastalıklar ve diğer enfeksiyonlarda benzeri klinik görünümlere neden olabilirler. Ensefalopatiler: metabolik veya toksik sebeplerle ortaya çıkan SSS fonksiyon bozukluklarıdır, benzer klinik bulgulara sebep olurlar, parenkimde inflamatuar hücrelerin bulunmayışıyla ensefalitlerden ayrılırlar. Hernekadar anamnez ve fizik muayene ensefalit tanısı koymada yeterli olsada etkeni tahmin etmekte çok yardımcı olamaz. Akut ensefalitte klinik bulgular genellikle saatler günler içinde ortaya çıkar, kronik ensefalitte ise bulguların ortaya çıkışı haftalar, aylar alabilir. Ensefalit etkenleri sinir sistemine genellikle hematojen yolla girerler (kuduz virusu periferik sinirler yoluyla, Naegleria amibik meningoensefaliti ise os kribiformisden olfaktor sinir trasesini izleyerek geçer). Birçok viral ve bakteriyel enfeksiyonda menenjit ve ensefalit

28 tablosu iç içedir (meningoensefalit), viral enfeksiyonlarda bu durum daha belirgindir. Akut ensefalit tabloları hızlı bir nöronal ve glial hücre hasarıyla ve yaygın beyin ödemiyle seyreder. Akut ensefalitlerde en sık görülen klinik bulgular: Ateş, Başağrısı, Bulantı Kusma, Mental değişiklikler: konfüzyon, deliryum, letarji, stupor, koma, Epilepsiler: generalize veya fokal, Hiperrefleksi, Babinski pozitifliği, Nadiren : el ve yüzde tremorlar, dizartri, hemiparezi, kranial sinir felçleri, afazi, ataksi, körlük görülür. ENSEFALİTLER V. A- AKUT VİRAL ENSEFALİTLER V. B- YAVAŞ VİRÜS ENFEKSİYONLARI BAŞLIĞI ALTINDA İNCELENECEKTİR. V. C SİSTEMİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARIN KOMPLİKASYONU OLAN ENSEFALİTLER V. D SPİROKETAL ENSEFALİTLER V. E RİKETSİYAL ENSEFALİTLER V. F PARAZİTİK MENİNGOENSEFALİTLER

29 SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI You will find 26 posts in the category MSS ENFEKSİYONLARI on this blog. Jump to I, V, X I (8) I. SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN ENFEKSİYON HASTALIKLARI II. SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN ANATOMİSİ III. SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM IV. MENENJİTLER IV.A AKUT PRÜLAN MENENJİTLER IV.B- AKUT ASEPTİK MENENJİTLER IV.C- KRONİK MENENJİTLER: IX. MYELİTLER V (10) V. A AKUT VİRAL ENSEFALİTLER: V. B YAVAŞ VİRUS ENSEFALİTLERİ V. C SİSTEMİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARIN KOMPLİKASYONU OLAN ENSEFALİTLER V. D SPİROKETAL ENSEFALİTLER: V. E RİKETSİYAL ENSEFALİTLER V. ENSEFALİTLER V. F PARAZİTİK MENİNGOENSEFALİTLER VI. AŞI VE ENFEKSİYONLARI TAKİBEN ORTAYA ÇIKAN ENSEFALOPATİLER VE REYE SENDROMU VII. SİNİR SİSTEMİNİN LOKAL ENFEKSİYONLARI VIII. FELÇ YAPAN NÖROLOJİK ENFEKSİYONLAR

30 X (8) X. DUYU BOZUKLUĞU YAPAN ENFEKSİYONLAR XI. NEVRİT XII. POLİNÖRİTLER XIII. POLİMORFİK ENFEKSİYONLAR XIV. POST ENFEKSİYÖZ NÖROLOJİK SENDROMLAR: XV. PERİFERİK NÖROPATİ VE MYELİTLİ HASTALARA YAKLAŞIM: XVI. MSS ENFEKSİYONLARINI TAKLİT EDEN DURUMLAR XVII. MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN NOSOKOMİAL ENFEKSİYONLARI: IV.C- KRONİK MENENJİTLER: Kronik menenjitler baş ağrısı, ateş, şuur bulanıklığı ve meningial irritasyon bulguları gibi menenjit semptomlarının haftalar hatta aylar içinde geliştiği menenjit tablolarıdır. Kronik menenjit etkenleri viral, bakteriyel, fungal ajanlar gibi mikrobik olabileceği gibi maliniteler, behçet hastalığı, sarkoidoz gibi non enfeksiyöz sebeplerde olabilir. TÜBERKÜLOZ MENENJİT: Kronik menejitlerin en sık görülen formu tüberküloz menenjittir. Tüberküloz menenjit basilin bir odaktan hematojen olarak meninkslere yayılmasıyla meydana gelir. Subaraknoid sahaya ulaşan basil leptomeninkslerde ve alttaki kortekste yoğun granülomatöz enfeksiyona yol açar. Tüberküloz özellikle bazal meninksleri tutar, meninkslerdeki kalınlaşma ve yoğun fibrozis alttaki kortekse dek uzanır. Bazal maninkslerdeki inflamasyon ve yoğun fibrozis II. III. VII. ve VIII. kranial

31 sinirleri sıkıştırarak felçlerine yol açar. Bazal meninkslerdeki arterlerdede inflamasyon ve daralma gelişir. Hastaların % 50 sinde immün sistemi bozan bir etken (sarkoidoz, AİDS, kortikosteroid kullanımı, diabet ) vardır. Etken genellikle Mycobacterium tuberculosis dir, atipik mycobakteriler nadiren menenjit yaparlar. KLİNİK: Tüberküloz menenjit her yaşta ortaya çıksada daha çok çocukluk çağlarında görülür. Tüberküloz menenjit diğer kronik menenjitler gibi sinsi başlangıçlıdır. Klinik bulguların ortaya çıkışı 3 hafta veya daha uzun sürer. Hastaların % 75 inde ekstrameningeal (genellikle pulmoner % 50) tüberküloz odağı vardır. Hastaların % 25 inde ise menenjit dışında tüberküloz odağı yoktur bu vakalarda tanı koymak güçleşir. Prodrom döneminde hastalar genellikle çabuk yorulma, iştahsızlık ve başağrısından şikayetçidirler. Ense sertliği başlangıçta yoktur. Ateş subfebril seyirlidir ve akciğer tüberkülozunun aksine gece terlemeleri görülmez. Meningial irritasyon bulguları giderek ön plana çıkar, ileri dönemlerde konfüzyon, fokal nörolojik bulgular, KIBAS bulguları, kranial sinir felçleri ve koma gelişir. Tüberküloz menenjit bazal meninksleri etkilediğinden kraniyal sinir felçleri ve hidrosefali tüberküloz menenjite sıklıkla eşlik eder. Nadiren tüberküloz spinal meninkslerde sınırlı kalır ve radikülomyelit şeklinde ortaya çıkar. TANI: Akciğer tüberkülozu, milier tüberküloz gibi primer olabilecek diğer bir tüberküloz enfeksiyonunun varlığı tanıyı destekler. Tüberküloz menenjitte sıkça uygunsuz ADH salgılanması vardır, kronik menenjit bulgularıyla beraber uygunsuz ADH salınımı tüberküloz menenjit düşündürür. Tüberküloz menenjitin kesin

32 tanısı BOS incelemesiyle konur. BOS da lenfositlerin hakim olduğu bir pleositoz vardır, hücre sayısı 400 / ml nin üstündedir. Protein miktarı artmış ( mg), glukoz miktarı ve BOS klor miktarı düşmüştür (tatsız, tuzsuz menenjit) (Tablo 11). BOS da tüberküloz basilini görme şansı % 20 dir BOS kültüründe ise etken ancak % oranında üretilebilir. Günümüzde tüberküloz menejit teşhisinde en güvenilir yöntem BOS da PCR (Polimerize Chain Reaction) yöntemiyle Tüberküloz basiline ait DNA nın tespitidir bu yöntem diğerlerine göre oldukça sensitif ve spesifiktir. Radioimmünoassy (RİA) ve latex agglutinasyon yöntemleriyle de tüberküloz basiline ait antijenler tespit edilebilir. BOS da adenozin deaminaz miktarı ölçümü de teşhiste yardımcı olur. Adenozin deaminaz T-lenfositlerinden salınır ve hücresel immün sistemin rol aldığı inflamatuar reaksiyonlarda yükselir. Adenozin deaminaz titresi TBC menenjit için bir takip parametresidir ve tedaviyle düşer, tedaviye rağmen devam eden yüksek adenozin deaminaz seviyesi sekel gelişeceğinin habercisidir. Tüberküloz menenjitli hastaların akciger grafilerinde % 50 nin üstünde aktif veya eski bir tüberküloz odağı görmek mümkündür. Hastaların % 85 inde PPD ile yapılan tüberkülin deri testi pozitiftir. Dissemine veya millier tüberkülozlu hastalarda, immünsüpresse hastalarda, yakın zamanda kızamık veya influenza gibi viral hastalık geçirmiş hastalarda PPD testi negatif bulunur. TEDAVİ: Tüberküloz menenjitin mortalite ve morbiditesi yüksektir bu nedenle tüberküloz menenjit düşünülüyorsa tedavi test sonuçları beklenmeden başlanmalıdır (Tablo 34). TABLO 34 : TÜBERKÜLOZ MENENJİTDE TEDAVİ

33 TEDAVİ İLAÇ ÇOCUK DOZU ERİŞKİN DOZU 1 gr / STREPTOMİSİN 10 gün500 mg / BAŞLANGIÇ IMISONİYAZİD (INH) PO mg/kg/gün20 gün TEDAVİSİ( İKİ RİFAMPİSİN mg/kg/gün 600 mg / AY) PO 15 mg/kg/gün gün PİRAZİNAMİD PO 20 mg/kg/gün 20 mg / kg / gün İDAME ISONİYAZID (INH) mg / TEDAVİSİ( PORIFAMPISIN mg/kg/gün15 gün600 mg / DOKUZ AY) PO mg/kg/gün gün Tüberküloz basili antibiyotiklere çok çabuk direnç kazandığından tedavide ikili üçlü antibiyotik kombinasyonları kullanılmalıdır. İNH, rifampisin, etambutol ve prazinamid BOS a iyi geçebilen ve tüberküloz menenjitte kullanılabilen antitüberküloz ilaçlardır. Tedaviye rağmen hastaların yarısına yakınında sekel kalır, en sık: kraniyal sinir felçleri (sağırlık, körlük), serebral infaktlar, hemiplejiler, serebellar disfonksiyonlar, hidrosefali, psikomotor retardasyon, gibi sekeller görülür. Agressif tedaviye rağmen tüberküloz menenjit sıklıkla tekrarlar. Prognoz tedavinin ne derece erken başlandığına ve altta yatan predispozan faktörlere bağlıdır. MANTAR MENENJİTLERİ Sistemik enfeksiyon yapabilen yirmiye yakın mantar çeşidi hematojen yolla veya direk olarak sinir sistemine ulaşarak enfeksiyon yapabilir. Mantarlar ya subaraknoid sahaya ulaşarak kronik bazal menenjit yaparlar veya beyin parenkimine ilerleyerek abse ve kist oluşumuna yol açar. Mantarların beyin damarlarını infekte etmeleri sonucu trombüsler ve iskemik infaktlar mantar menenjitlerinde sık görülür. Hastaların büyük

34 bir çoğunluğunda immün sistem bozuktur veya altta bir predispozan sebep vardır. Geniş spektrumlu uzun süreli antibiyoterapi, immün süpressif ilaç kullanımı, malinite, AİDS, diabet, alkolizm, malnütrisyon, ventrikulo peritoneal şantlar mantar menenjitlerine zemin hazırlayan predispozan faktörlerdir. KLİNİK: Günümüzde mantar menenjitlerindeki artış predispozan faktörlere sahip hastaların artmasına bağlıdır. Başangıç sinsidir, hasta genellikle birkaç hafta halsizlik, iştahsızlık, başağrısı, bulantı, kusma, uykusuzluktan şikayet eder daha sonra menenjit bulguları ve meningial irritasyon bulguları tabloya hakim olur. Ileri dönemde fokal nörolojik bulgular, papil stazı, hemiparezi, konfüzyon ve koma gelişir. Mantar menenjitleride tüberküloz menenjitler gibi bir enfeksiyon odagından yayılmayla sekonder olarak meydana gelirler, bu nedenle primer odak mutlaka aranmalıdır. Kronik sinüzitli bir hastada ani gelişen tek taraflı körlük, proptozis, kanlı-siyah burun akıntısı, III. IV. VI. Kranial sinir paralizileri akla Phycomycetes (mukor) menenjitini getirmelidir. Benzer şekilde sistemik kandidiyazisi olan hastada gelişen kronik menenjit bulguları kandidial menenjiti akla getirir. Mantar menenjitleri tedaviye rağmen yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptirler bu nedenle erken tanı ve tedavi prognozu belirlemede çok önemlidir. Mantar menenjitleri tedaviye rağmen sıkça tekrarlarlar. Hidrosefali, vertebral tutulum, parenkim tutulumu, abse gelişimi ve fungal mikotik anevrizma gibi komplikasyonlar mantar menenjitlerinin sık görülen komplikasyonlarındandır. TANI: Mantar menenjitlerinin tanısı BOS incelemesiyle konur (Tablo

35 11). BOS berrak, bulanık veya ksantokromik görünümlü olabilir. BOS da lenfositer pleositoz vardır, protein % 50 hastada artmıştır. Glukoz % 50 hastada düşüktür. Ciddi immün süpresyonlu hastalarda ve yüksek doz kortizon alan hastalarda BOS da hücre artışı görülmeyebilir. BOS un mikroskopik incelemesi tanıya yardımcıdır. Çini mürekkebiyle hazırlanan preparatlarda cryptococus gibi kalın kapsüllü mantarlar görülebilir. Mantarlar kültürde izole edilebilir fakat fazla miktarda BOS örneği (20-50 ml) gerekir. Tekrarlanan BOS kültürlerinde üreme olmazsa sisternal ponksiyon yapılmalıdır. Deri testleri ve serolojik yöntemlerle patojene karşı antikor ve antijenlerin varlığı gösterilebilir. Kemikiliği, kan, balgam ve şüpheli lezyonlardan yapılan kültürlerde tanıyı destekler. Kriptokokal menenjit Etken Cryptococcus neoformans tır. Klinik tablo tüberküloz menenjite çok benzer AİDS li hastalarda sık görülür, AİDS in ilk klinik bulgusu olabilir. Genellikle akciğer enfeksiyonunu takiben hematojen yolla meninkslere yayılır. AİDS gibi lenfoma, SLE, sarkoidoz, renal transplantasyon kriptokok menenjiti için predispozan faktörlerdir. Hastaların % 50 sinde altta yatan bir predispozan faktör bulunmaz. Çini mürekkebiyle hazırlanan preparatta % hastada patojen görülebilir, vakaların % 90 ında Kriptokoklar BOS dan izole edilebilir ( Tablo 10 ). Serolojik yöntemlerle % hastada kriptokokal antijenler gösterilerek tanı konabilir. BOS basıncının düşük olması, BOS glukozunun düşük olması, BOS hücre sayısının 20 den az olması, kriptokokal antijen titresinin yüksek olması ve çini mürekkebi ile patojenin görülebilmesi, altta lenfoma gibi bir predispozan faktör olması kötü prognozu gösterir. Tedavide Amfoterisin B veya flukonazol kullanılır.

36 Coccidioides menenjiti Coccidioides immitis daha çok orta amerikada görülmesine rağmen seyahatlerin arttığı günümüzde kronik menenjitlerin ayırıcı tanısında yer almalıdır. Hastaların üçde ikisinde altta yatan bir predispozan sebep yoktur. Akciğer enfeksiyonunu veya deri enfeksiyonunu takiben hematojen yolla meninkslere yayılır. BOS bulguları non spesifiktir, BOS da PNL hakimiyeti görülebilir. BOS kültürü genellikle negatiftir. Serolojik yöntemlerle antikor tespiti sensitif ve spesifik bir yöntemdir. Tedavide Amfoterisin B kullanılır. Blastomyces ve histoplasmosis menenjitleri Büyük oranda altta predispozan bir sebep vardır. Dissemine blastomikoz ve histoplazmozlu hastaların üçte ikisinde menenjit gelişir. Blastomyces için serolojik testler güvenilir değildir ve BOS kültürü genellikle negatiftir. Tanı balgam, kemik iliği veya deri lezyonundan yapılan kültürle konur. Histoplasmosis te BOS kültür % 50 pozitiftir serolojik testler ise % 90 pozitiftir. Tedavide Amfoterisin B kullanılır. SPİROKET MENENJİTLERİ: Sifilitik menenjit ve nörosifiliz ( bkz. NÖROSİFİLİZ ) Lyme menenjiti Borrelia Burdorferi nin sebep olduğu sistemik bir zoonozdur etken insanlara keneler aracılığıyla bulaşır. Etkenin meninkslere ulaşmasıyla ya rakürran aseptik menenjit atakları yada kronik menenjit tablosu ortaya çıkar. Ülkemizde görülmesede Avrupa ve Amerikada hızla yayılmaktadır. Lyme menenjitine sıklıkla fasiyal paralizilerler, kranial nörit ve radikülitler eşlik eder. Nadiren primer enfeksiyonu takiben

37 yıllar sonra yavaş seyirli meningo ensefalit tablosu gelişebilir. KLİNİK: Lyme hastalığının nörolojik bulguları genellikle spiroketlerin yayıldığı hastalığın ikinci döneminde (disseminasyon dönemi) ortaya çıkar. Tedavisiz lyme vakalarının % 15 inde SSS enfeksiyonları ortaya çıkar. Klasik bulguları: aseptik menenjit, radiküler nöritler ve kraniyal sinir felçleridir. Radiküler ağrılar unilateral veya bilateral olabilirler sıklıkla kene ısırığının olduğu bölgede görülürler, bu bölgede dokunma ve ağrı duyusu azalmıştır. Hastada başağrısı, bulantı, kusma, fotofobi gibi klasik menenjit ve meningial irritasyon bulguları olmasına rağmen genellikle ateş yoktur. Hastaların % 50 sinde fasiyal paralizi gelişir. Nadiren mononeuritis multiplex, karpal tünel sendromu ve Gullian-Barre benzeri sendrom ortaya çıkar. Klasik Gullian-Barre den farklı olarak sinir biopsilerinde demyelinizasyon görülmez. Kronik menenjit tablosu hastalığın 3. Döneminde ( persistan enfeksiyon dönemi) meningo ensefalit halini alır. Hastada spastik parapareziler, hemipareziler, transvers myelit ve demans gelişir, hastanın konsantrasyon kabiliyeti azalır, laterji, hafıza kayıpları ve psikoz başlar. TANI: Hastalığın disseminasyon döneminde gelişen kronik lyme menenjiti sırasında BOS da lenfositik pleositoz vardır, protein hafifçe artmıştır, glukoz genellikle normaldir. MR da beyaz cevherde fokal dansite artışları izlenir. Nöro borreliyoz tanısı BOS serolojisiyle konur. BOS da anti B.burgdorferi antikorlarının varlığı nöroborreliyoz tanısı koydurur, antikorlar hastalığın başlangıcından 4 hafta sonra pozitif olur.

38 TEDAVİ: Tedavide penisilin G 24 milyon ünite/ gün IV, 21 gün veya Ceftriakson 1X2 grm /gün IV, 28 gün kullanılır. İNFEKSİYON DIŞI KRONİK MENENJİT SEBEPLERİ: Akciğer, meme kaynaklı malin tümörler, lenfoma, lösemi ve melanomlar meninkslere metastaz yaparak kronik menenjit bulgularına sebep olabilirler. Meninkslerin tümöral invazyonu sonucu hastalarda meningial irritasyon bulguları yanında sıkça sırt ağrıları, radiküler ağrılar ve kafa çiftlerinin tutulumuna bağlı nörolojik şikayetler görülür. BOS incelemesinde pleositoz vardır fakat sitolojik incelemede hastaların % 80 sinde malin hücrelerin görülmesi tanı koydurur. BOS laktik asit seviyesi artmıştır ve MR, BT incelemesi tanıya yardımcı olur. Sarkoidozlu hastaların % 50 sinde SSS tutulumu görülür, en sık olarak kafa çiftlerinin tutulumu, periferik nöropatiler, fokal serebral, intraspinal lezyonlar ve kronik menenjit gelişimi görülür. Hastaların % 50 sinde BOS da pleositoz, % 10 unda da hipoglikoraji vardır. Sarkoidoz şüphesinde kafa çiftlerinin detaylı muayenesi ve sistemik muayene yol göstericidir. Kesin tanı lenf bezleri, karaciğer veya tükrük bezlerinin biyopsisiyle konur. Behçet hastalığı enfeksiyon dışı kronik menenjitin sık görülen bir diğer sebebidir. Behçet hastalığı oral veya genital ülserler, deri lezyonları ve uveit ile karakterizedir. Hastaların % 25 inde menengoensefalit tablosu gelişir. Behçet hastalığında gelişen meningo ensefalit daima diğer sistemik bulgularla beraberdir. BOS da pleositoz vardır, protein artmıştır fakat glukoz miktarı normaldir.

39 III- REKÜRRAN MENENJİTLER: Tekrarlayan menenjit atakları enfeksiyon, enfeksiyon dışı veya idiopatik sebeplere bağlı olabilir. Tekrarlayan pnömokoksik menenjitlerin altında sıklıkla post travmatik veya konjenital defektler sonucu gelişen BOS kaçakları veya sinüzit, mastoidit, otit gibi parameningial bir kronik enfeksiyon odağı bulunur. Nadiren değişik viral etkenlere bağlı rekürran aseptik menenjit atakları görülür. Rekürran bakteriyel menenjitlerde predispozan faktörler: Anatomik defektler: BOS kaçakları, kafa travması sonucu oluşan BOS otore ve rinoresi, osteomyelit sonucu mastoid erozyon, cerrahi müdahaleler sonucu dura yırtığı. İmmün süpresyon. Kompleman eksikliği. MOLLARET MENENJİTİ ( BENİGN REKÜRRAN ASEPTİK MENENJİT) : Mollaret menenjiti nadir görülen, idiopatik, rekürran menenjit tablosudur. Ani başlayan ateş, başağrısı ve meningial irritasyon bulguları görülür. Mollaret menenjiti tedavisiz 2 ila 5 günde düzelir. Haftalar veya aylar sonra atak tekrar başlar. Predispozan faktör yoktur. BOS da PNL veya lenfositer pleositoz görülür. Protein miktarı hafifce artmıştır genellikle 100 mg/ml nin altındadır, BOS glukozu normaldir. BOS da büyük frajil mononükleer hücreler (mollaret hücreleri) görülmesi tanı koydurur. Bunlar büyük endotel benzeri, düzensiz kenarlı ve çabuk parçalanan hücrelerdir. Periferik kanda eozinofili vardır. 24 saat sonra yapılan lomber ponksiyon da pleositoz azalır ve Mollaret hücrelerinin kaybolduğu görülür. 1 hafta sonra BOS bulguları tamamen normale döner. Hernekadar enfeksiyöz bir sebep bulunamasada son çalışmalar Mollaret menenjitinin Herpes virüslara bağlı olduğunu düşündürmektedir. Tanı menenjitin ataklar halinde

40 gelmesi, eozinofili, Mollaret hücrelerinin görülmesi, BOS glukozunun normal oluşuyla konur. Tedavi semptomatiktir. IV- PARAMENİNGİAL İNFEKSİYONLAR VE MENİNGİSMUS: Meninkslerin etrafındaki enfeksiyonlar meningial irritasyon bulgularına sebep olabilirler. Paraspinal abseler, subdural ampiyem, kronik otitis media, mastoidit ve sinüzit meningismusa ensık sebep olan parameningial enfeksiyonlardır. Çocuklarda yüksek ateş sıklıkla meningismusa yol açabilir. Parameningeal enfeksiyonlar ve meningismuzda BOS bulguları normaldir. Paraspinal abseler ve sinir sisteminin diğer yer kaplayan lezyonları ilgili bölümlerde ele alınmıştır. IV.B- AKUT ASEPTİK MENENJİTLER Menenjit bulgularının 24 saatten daha kısa sürede ortaya çıktığı tablolar akut menenjitler olarak adlandırılırlar. Akut menejitler birçok bakteriler ve viral ajanlar tarafından gelişebilirse de bunlar içinde en sık görülen ve en ciddi olanları piyojenik bekterilerle olanlarıdır. Rutin kültürlerde patojenin üretilemediği ve BOS Gram boyamasında etkenin görülemediği menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar, pyojenik menenjitlere oranla prognozları daha iyidir. Virüsler, bakteriler ( Leptospira spp., Brucella spp., Borrelia burgdorfrei ) ve enfeksiyon dışı etkenler aseptik menenjit sebebi olabilirse de rutin viral kültürlerin yapılamadığı dönemden kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı olarak anılmaktadır. BOS da hücre artışına rağmen Gram boyamada etkenin görülmediği

41 ve rutin kültürlerde üremenin olmadığı menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar. Diğer bir değişle rutin yöntemlerle bakteriyel bir patojenin gösterilemediği menenjitlere aseptik menenjitler denir. Aseptik menenjitler enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple meydana gelebilirsede vakaların büyük çoğunluğundan virüslar sorumludur ( Tablo 29 ). Rutin viral testlerin ve kültürlerin yapılamadığı zamanlardan kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı tutulmuşlardır. Aseptik menenjitler tüm menenjitlerin % 40 ila 50 sini oluştururlar. Tablo 29 : ASEPTİK MENENJİT SEBEPLERİ.

42 İNFEKSİYÖZ SEBEPLER:A- Bakteriyel sebepler: 1. İyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler. 2. Tüberküloz menenjit, 3. Sifilitik menenjit, 4. Nöroborrelioz ( Lyme menenjiti ), 5. Leptospirozis, 6. Brucella menenjiti, B-Viral sebepler: 1. Enterovirüslar, 2. Kabakulak, 3. Diğerleri, C-Postenfeksiyöz sebepler: 1. Kızamık, 2. Kızamıkcık, 3. Suçiçeği, 4. Vaccinia, 5. Varicella, D-Diğer enfeksiyöz sebepler: 1. koksidiomikoz, 2. kedi tırmığı hastalığı, 3. sistiserkoz, 4. serebral malarya, 5. torulosis, 6. toksoplazmoz, İNFEKSİYON DIŞI SEBEPLER:A- Ilaçlar: 1. Non steroid anti inflamatuarlar, 2. Trimetoprim / Sulfametaksazol, 3. Azotiopürin, 4. Karbamezapin, B-Meningeal tutulumla seyreden hastalıklar: 1. SLE, 2. Behçet sendromu, 3. Sarkoidoz, 4. Meningeal karsinomatoz, 5. Meningeal lösemi, C- Parameningial hastalıklar: 1. Sinüzit, 2. Otit, 3. Mastoidit, 4. Multipl skleroz, 5. Parameningial abseler, 6. Beyin tümörleri, 7. Serebral infaktlar, 8. İnfektif endokardit, D- Zehirlenmeler: 1. Arsenik, 2. Kurşun, E- Intratekal enjeksiyonlar: 1. Antibiyotikler, 2. Kemoterapötik ajanlar, 3. Kontrast maddeler ve boyalar, 4. Hava, F- Aşı reaksiyonları: 1. Boğmaca aşısı, 2. Kuduz aşısı, 3. Suçiçeği aşısı,

43 A VİRAL MENENJİTLER: Aseptik menenjitlerin % 97 sinden virüslar sorumludur. Menenjit yapan viruslar çok seçici değillerdir, birçok virüs meninksleri olduğu kadar parenkimide invaze edebilir (meningoensefalit ). Bazı virüslar saf viral menenjit bazıları ise saf viral ensefalit yapabilirlersede klinikte genellikle bu iki tablo iç içedir ( meningoensefalit ). Bu bölümde ağırlıklı olarak menenjit yapan virüslar ele alınacaktır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar birçok ülkede viral menenjit insidansının yılda 10 / olduğunu göstermiştir, bildirilmeyen vakalar ve subklinik formlar dikkate alındığında gerçek rakamın bu sayının 10 katı olduğu tahmin edilmektedir. Viral menenjitler prülan menenjitlere göre çok daha hafif seyirlidirler, başlangıç safhasında PNL pleositoz görülebilir ki buda bakteriyel menenjitlerle karışmalarına sebep olur saat sonra yapılan ikinci BOS incelemesinde lenfositlerin artması tanıya yardımcı bir bulgudur. Viral izolasyon çalışmalarının zorluğu, pahalılığı ve sınırlı olmasından dolayı en iyi şartlarda bile viral etyoloji ancak 1/3 vakada tespit edilebilmektedir. Daha önce yapılmış epidemiyolojik çalışmalar, detaylı bir anamnez ve fizik muayene büyük doğrulukla etyolojik ajanın tespitinde klinisyene yardımcı olur. Viral menenjitler daha çok çocuklar ve genç erişkinlerde görülürler. Hastada cinsel yolla bulaşan hastalıkların varlığı HSV, HIV menenjitini, endemik bölgelere seyahat ve sivrisineklerle temasın olması arbovirüs menenjitlerini, hayvan ve hayvan çıkartılarıyla temasın olması lenfositik koriomenenjit enfeksiyonunu akla getirir. Birçok virüs menenjit etkeni olabilirsede viral menenjitlerin büyük çoğunluğundan enterovirüslar sorumludur. EPİDEMİYOLOJİ:

44 Viral menenjitler her yaşta görülebilirler fakat vakaların % 70 i 20 yaş altı gençlerde ve çocuklarda görülür. Viral menenjit vakalarının % 70 inden enterovirüslar sorumludur ( Tablo 30). Viral menenjit vakalarının çoğu ( Enterovirüsların grup içindeki ağırlığından dolayı ) yazın ve sonbaharın ilk aylarında görülür. Tablo 30: VİRAL MENENJİT ETKENLERİ SIK RASTLANANLAR: Enterovirüslar % 70 Coxakie B Coxakie A ECHO Polio virüs Paramiksovirüslar % 20 Kızamık Kabakulak HSV tip 2 ( Herpes Simpleks Virüs Tip 2) ORTA SIKLIKTA RASTLANANLAR: LCMV (Lenfositik koriomenenjit virüsü)arbovirüslarhiv ( Human Immunodeficiency Virüs ) NADİR RASTLANANLAR: AdenoviuslarHSV tip 1 ( Herpes Simpleks Virüs tip 1 )CMV ( Cyto Megalo Virüs )EBV ( Ebstein Barr Virüs ) Influenza tip A ve B Parainfluenza Kızamıkcık VZV Hepatit B virüs Viral menenjitler içinde enterovirüslar ve arbovirüslar ( sivrisinekler, keneler aracılığıyla yayılırlar ) yaz aylarında

45 ve sonbaharın erken dönemlerinde görülürler, ülkemizde arbovirüs menenjiti görülmemesine rağmen ulaşımın ve yurtdışı seyahatlerin arttığı günümüzde arbovirüslarıda aklımızda bulundurmamız gerekir. Lenfositik koriomenenjit virüsü sonbahar ve kış aylarında, kabakulak menenjiti kış ve ilkbahar aylarında görülür. Bu mevsimsel dağılım klinisyene etkeni tahmin etmekte kolaylık sağlar (Tablo 31 ). HIV ve HSV menenjitlerinin mevsimlerle alakaları yoktur. Menenjit virüslarının yayılımı etken virüsa göre değişiklik gösterir. Enterovirüslar hem fekal oral yolla hemde damlacık yoluyla bulaşırlar. Lenfositik korio Menenjit Virüs (LCMV) ise kemirgenlerle direk temas veya çıkartılarıyla temas sonucu insanlara bulaşır. Adenovirüs menenjiti ve herpes menenjitleri ya damlacık yoluyla bulaşarak veya immun supresse hastalarda sık görüldüğü gibi latent virüsün reaktivasyonu sonucu menenjit yaparlar. TABLO 31 : VIRAL MENENJITLERIN TANISINDA KLINIK VE LABORATUAR BULGULARI KLİNİK MEVSİM YAŞ BOS LABORATUAR ETKEN VİRÜS Parotit, otit, orşit, ooforit İlkbahar kış Çocuk ve genç erişkin Glukoz düşük Amilaz yüksek KABAKULAK VİRÜSÜ generalize döküntü, gastroenterit, üst solunum yolları Yaz erken sonbahar Çocuk ve genç erişkin ENTEROVİRÜSLAR şikayetleri Herpanjina ( yumuşak damak enantemleri) veya el ayak ağız da Yaz erken sonbahar Çocuk ve genç erişkin COXAKI A döküntü

46 Plevrit, Yaz Çocuk ve orşit, kardit, erken genç COXAKI B infekte anne sonbahar erişkin Kemiricilerle veya çıkartılarıyla temas, alopesi, orşit, gripal şikayetler, Sonbahar kış Her yaşta görülebilir >2000 lenfositer pleositoz, düşük glukoz Lökopeni, trombositopeni LENFOSITIK KORIOMENENJIT VİRÜS myoperikardit Bir dermatomda ağrılı veziküler döküntüler erişkin VARISELLA ZOSTER VİRÜS Fokal nörolojik bulgularla beraber ensefalit hali, primer genital veya labial herpesi Çocuk ve genç erişkin BOS glukozu düşük olabilir, BOS da eritrosit görülebilir EEG de temporal tutulum, MR-BT de temporal ödem ( ensefalit gelişirse ) HERPES SIMPLEKS VİRÜS takiben Pnömonili, immünsupressif hasta Erşkin ADENOVİRÜS Lenfadenopati, Atipik Splenomegali, farenjit, Kış Genç erişkin lenfositler, Paul Bunnel EPSTEIN- BARR VİRÜS psikoz testi pozitif PATOGENEZ: Oral fekal veya respiratuar yolla vücuda giren virüs önce bu bölgelerde kolonize olur daha sonra hematojen yolla yayılarak meninkslere ulaşır. Virüsün kolonize olabilmesi için respiratuar sistemde mukus tabakası, mukosilier epitel ve alveolar makrofaj bariyerlerini geçmesi gereklidir. Daha önce karşılaşılmış bir virüs ise bu bariyere birde sekretuar Ig A eklenir. Gastrointestinal sistemde ise virüsün mide asidi,

47 gastrointestinal enzimler ve safra (viral kapsid proteinlerini, lipoprotein zarfı parçalarlar) bariyerlerini aşarak kolonize olması gerekir. Bazı zarfsız aside dirençli virüslar ( enterovirüslar, adenovirüslar gibi ) bu bariyerleri aşarak gastrointestinal sistemde kolonize olabilir ve kan dolaşımına geçerek viremi yaparlar. Kan dolaşımına geçen virüslar retikülendotelial sistem tarafından ortadan kaldırılırlar. Virüsların kandan temizlenmesi virüsün büyüklüğüyle doğru orantılıdır. Enterovirüslar gibi küçük virüslar vasküler endotel hücreleri ve lenfatikler içindede çoğalabildiğinden viremileri ve ortadan kaldırılmaları uzun sürer. Kızamık, herpes ve kabakulak virüsü gibi bazı virüslar ise lökositler içinde çoğalarak hem fagositozdan, hem dolaşan antikorlardan hemde serumun diğer inhibitör etkilerinden kaçarak enfekte edecekleri bölgelere kolayca ulaşabilirler. Nörotropik virüsların santral sinir sistemine invazyonları birkaç mekanizmayla olur Bazı nörotropik virüslar serebral kapiller endoteli geçip direk olarak glial ve nöral hücreleri infekte ederler. Bazı virüslar ise önce serebral kapiller endoteli enfekte eder daha sonra nöral ve glial dokuyu infekte ederler. Kabakulak virüsü gibi bazı virüslar ise önce koroid pleksus enfeksiyonu adından ependim invazyonu ve daha sonra parenkim invazyonu yaparlar. Bazı virüslar ise periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaşırlar Herpes Simpleks Virüs trigeminal sinir yoluyla, kuduz virüsü periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaşır. Yapılan çalışmalar polio virüsünda periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaştığını göstermiştir. Virüsün santral sinir sistemine ulaşması enfeksiyon yapması için yeterli değildir. Virüsün burada enfekte edeceği hücrelere tutunabilmesi, bu hücrelere penetre olabilmesi,

48 sinir sistemi içinde yayılabilmesi ve enfekte ettiği hücrelerde yapısal değişikliklere sebep olabilmesi gerekir. Viremi sonucu herhangibir yolla subaraknoid sahaya geçen virüs BOS aracılığıyla meningeal ve ependimal hücrelere yayılır ve meningeal invazyon sonucu inflamasyon başlar. İnflamatuar hücreler genellikle virüs spesifik lenfositlerdir. Bu nedenle inflamasyon gelişimi virüsün invazyon kapasitesinden çok hastanın yaşına ( virüsla tanışıklığına ) bağlıdır. Virüs spesifik lenfositlerin bölgeye gelmesiyle inflamatuar sitokinler salınmaya başlar. İlk başta İnterlökin 6 ( IL- 6) açığa çıkar bunu Tümör Nekroz Faktör ( TNF ) ve diğer sitokinlerin bölgedeki artışı izler. İnflamasyonun şiddetiyle doğru orantılı olarak artan tek sitokin IL-1 Beta dır. Subaraknoid sahanın inflamasyonu kan beyin bariyerinin geçirgenliğini bozarak serum proteinlerinin, immünoglobülinlerin BOS a geçmesine neden olur. B lenfositlerinin BOS a geçerek plazma hücrelerine dönüşmesi ve lokal immünglobülin sentezinin artması sonucu serum / BOS spesifik immünoglobülin oranı BOS lehine döner. Kabakulak, VZV ve HIV menenjitlerini takiben BOS da artmış oligoklonal IgG varlığı görülebilir. İmmün globülinler viral enfeksiyon ve invazyonu durdurmakta yetersiz kalırlar. Bu nedenle viral menenjitler için en önemli savunma sistemi hücresel immün sistemdir. Kızamık, kabakulak, EBV, HSV enfeksiyonları gibi çok sık görülen viral enfeksiyonları takiben hangi predispozan faktörlerin menenjit gelişimine neden olduğu tam olarak anlaşılamamıştır. Poliomyelitin ağırlıklı olarak egzersizi yapılan kas gruplarını tuttuğu ( kas gruplarını innerve eden periferik sinirler aracılığıyla önce medulla spinalis inferior segmenti, daha sonra süperior segmenti en sonundada beyin parenkimini infekte eder ), öğrenciler arasında yapılan bir araştırmada ise enteroviral salgınlar sırasında futbol oynayan çocuklarda aseptik menenjit sıklığının arttığı görülüştür. Bu bulgular minör travmaların veya viremi sırasında artmış kan akımının aseptik menenjit için predispozan faktörler olduğunu

49 düşündürmektedir. KLİNİK: Klinik olarak viral menejitleri bakteriyel menenjitlerden ayırmak zordur. Hastalar genellikle klasik menenjit triadıyla başvururlar ( başağrısı, ateş, meningeal irritasyon bulguları ) bakteriyel menenjitlerden farklı olarak aseptik menenjitlerin kliniği daha hafif ve selim seyirlidir. Viral menenjitlerde başağrısı tipik olarak frontal veya retroorbital lokalizasyonludur ve göz hareketleriyle artar, fotofobi başağrısına eşlik eder, hasta genellikle başağrısını o zamana kadarki en şiddetli başağrısı olarak tanımlar. Başağrısı oturmak, kalkmak ve öksürmekle artar. Ense sertliği vakaların çoğunda kliniğe eşlik edersede bakteriyel menenjitlere oranla çok daha hafiftir. Ciddi meningeal irritasyon bulguları olan Kerning ve Brudzinsky bulguları ise birçok vakada ya çok hafif olarak bulunur veya yoktur. Çocuklar ve yenidoğanların viral menenjitlerinde klasik menenjit bulguları genellikle görülmez. Viral menenjit etkenleri genellikle parenkim invazyonu potansiyelide taşıdıklarından, tablo menenjitten meningoensefalite kadar değişebilir. Ateşle birlikte halsizlik, kas ağrıları, iştahsızlık, bulantı, kusma sıklıkla kliniğe eşlik eder. Bu klinik bulgulara ilave olarak hafif derecede letarji ve konfüzyon görülebilir, fakat aşırı şuur bulanıklıkları, stupor veya koma, epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular ve kranial sinir paralizilerinin varlığı parenkim tutulumunu yani ensefalit varlığını gösterir. ( Tablo 32 ). Aseptik menenjite ilaveten ek klinik bulgular tanı için önemli ip uçlarıdır ( Tablo 31). Viral menenjitler genellikle benign ve hafif seyirlidirler, birçoğu tedavisiz sekel bırakmadan iyileşir. TABLO 32 : AKUT MENENJİT VE ENSEFALİTİN KLİNİK FARKLILIKLARI

50 MENENJİT ERİŞKİN HASTA Başağrısı,Ateş,Meningism,Ense ve sırt ağrısı, Bulantı kusma, Kernig bulgusu,brudzinsky bulgusu,fotofobi,laterji, Epileptik ataklar. Ateş,İrritabilite,Letarji,Gıd Fontanelde YENİDOĞAN a almamak, şişme,konvülsyon,opusteta Paradoks ağlama, nus,epileptik ataklar. ENSEFALİT Ateş,Kusma,Konfüzyon,Fokal nörolojik değişiklikler, Stupor veya koma,epileptik ataklar,eeg değişiklikleri,psikiyatrik bozukluklar. TANI: Viral menenjitlerin tanısı epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarına ve klinik bulgulara dayanılarak konulur. Başağrısı, ateş, meningismus, fotofobi, irritabilite varlığında akla menenjit gelmelidir. Viral ve bakteriyel menenjit ayrımı ise BOS bulgularına dayanılarak yapılmalıdır (Tablo: 11 ). VİRAL MENENJİTLERDE BOS BULGULARI: Viral menenjitlerde BOS da lenfositik pleositoz görülür ( lenfosit / PNL > % 50 ), hücre sayısı hemen daima mm 3 de 1000 in altındadır. Akut viral menenjitlerin erken dönemlerinde bu hücre artışı PNL ağırlıklı olabilir, 8 12 saat sonra alınan ikinci BOS örneğinde mononükleer hücre sayısında artış görülmesi viral menenjitler lehinedir. Israrla devam eden PNL pleositoz bakteriyel menenjitleri veya parameningeal enfeksiyonların varlığını düşündürür. BOS proteini artmıştır, protein artışı nadiren 100 mg / dl üstüne çıkar. Viral menenjitte: BOS glukozu genellikle normal limitlerdedir. Kabakulak, HSV tip 2, VZV, LCMV menenjitlerinde BOS glukozu düşük olabilirsede genel kural olarak lenfositer pleositozla beraber hipoglikoraji ( < 25 mg / dl ) varlığında viral menenjitlerden önce fungal, listerial, tüberküloz

51 menenjitleri veya enfeksiyon dışı aseptik menenjit etkenleri akla gelmelidir ( Tablo:8 ). Viral menenjitlerde BOS un Gram, Giemsa, EZN ve çini mürekkebi ile yapılan boyamalarında etken patojen görülmez, BOS rutin kültürlerinde üreme olmaz. Klinik bulgular ve BOS bulguları menenjiti destekliyorsa etyolojik ajana özgü klinik bulguların varlığında etkeni tahmin etmek kolaylaşır. Menenjit bulgularına ilaveten parotit varlığı kabakulak menenjitini, ishal, karınağrısı varlığı enteroviral menenjiti, labial, genital herpes varlığı HSV menenjitini, bir dermatom boyunca veziküler döküntülerin varlığı VZV menenjitini, asimetrik paralizilerin varlığı poliovirüs menenjitini, farenjit diffüz adenopatiler ve psikolojik labilitenin varlığı EBV menenjitini düşündürmelidir ( Tablo: 31 ). Viral menenjit tanısı için virüs izolasyonu nadiren gerekli olur. Vakaların ancak % 10 ila 40 ından virüs izole edilebilir. Virus izolasyonu bu iş için uygun donanımlara sahip araştırma laboraturalarında yapılabilmektedir. İzolasyon için: BOS, serum, dışkı, boğaz ve idrar örnekleri alınmalıdır. BOS örneği ilk 3 günde, dışkı örneği ilk 14 günde alınmalıdır. Genellikle klinik tanıyı doğrulamak amacıyla şüpheli virüsa karşı artan antikor titreleri aranır. Bu amaçla akut ve konvalesan döneme ait serum örneklerinde şüpheli ajana karşı antikorlar aranır ( 2-4 hafta arayla alınan iki serum örneği ). Artan antikor titrelerini göstermek ancak retrospektif tanı koydurabileceğinden hastanın tedavi ve takibinde bu yöntemin yeri yoktur. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında anti viral antikor üretimi intratekal sahada gerçekleşir, bu nedenle artmış BOS / serum antikor oranı tanı koydurucu hızlı bir yöntemdir. Bazı santral sinir sistemi hastalıklarında BOS protein elektroforezinde artmış oligoklonal bant görülür. BOS protein elektroforezi bu hastalıkların ön tanısında hızlı ve değerli bir yöntemdir ( Tablo: 33 ).

52 Tablo 33: BOS DA OLİGOKLONAL BANT ( GAMMA GLOBÜLİN ) ARTMIŞ HIV ENFEKSİYONLARIKABAKULAK MENENJİTİSSPERUBELLA ENSEFALİTİ MULTİP SKLEROZ LYME SİFİLİZ NORMAL HSV MENENJİT VEYA ENSEFALİTİENTEROVİRAL MENENJİTLERARBOVİRUS MENENJİT VEYA ENSEFALİTİ Normal barsak florasında enterovirüslarda bulunabileceğinden izolasyon çalışmalarıyla seroloji paralel götürülmelidir. BOS da LDH, CRP gibi akut faz reaktanlarının artışı bakteriyel viral menenjit ayrımında yardımcı olabilir, bu amaçla bakılan parametrelerden en güvenilir olanı BOS da TNF alfa aranmasıdır BOS da ölçülebilecek oranda TNF alfa bulunması bakteriyel menenjit lehinedir, viral menenjitlerde genellikle ölçülebilecek değerde TNF alfa bulunmaz. Virüs kültürü tanı için değerli bir yöntemdir fakat enterovirüslar dışında viral menenjit etkenleri BOS kültüründe kolay üretilemezler bu nedenle kültür örnekleri orofarinks, idrar ve dışkıdan alınır. Günümüzde viral menenjit tanısında en önde gelen ve sensitif yöntem PCR yöntemiyle etken patojenin nükleik asidini aramaktır bu yöntemle sık karşılaşılan viral menenjit etkenleri büyük bir sensitivite ve spesifiteyle tespit edilebilmektedir, pahalılığı ve her yerde yapılamaması nedeniyle sık kullanılan bir tanı yöntemi değildir. VİRAL MENENJİT ETKENLERİ: Hernekadar viral menenjitleri birbirinden ayırmak zor olsada bazı viral menenjit etkenlerini klinik görünüm, semptomlar ve

53 laboratur metodlarıyla tanımak mümkündür. ENTEROVİRAL MENENJİTLER: Enteroviruslar viral menenjitlerin % 70 inden ( bazı çalışmalarda % 80 ) sorumludurlar. Enterovirüslar her yaşta görülebilirler, fekal oral yolla veya yakın temasla bulaştıklarından genellikle çocuk yuvalarındaki çocuklar ve bunların genç yaştaki bakıcıları arasında küçük salgınlar yaparlar. İnsandan insana kolay bulaşır, bulaşmada kara sinekler, atık sularla temas önemlidir. Enterovirüsların bilinen tek rezervuarı insanlardır. Yaş küçüldükçe enterovirüslara bağlı ciddi sistemik enfeksiyon gelişme şansı artar. 2 haftadan küçük yenidoğanlarda enterovirüs enfeksiyonlarının % 75 inde menenjit tablosu gelişir. Anneden transplasenter bulaşma sonucu doğum sonrası 24 saat içinde ortaya çıkan enteroviral enfeksiyonlar yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Neonatal enteroviral menenjitlerde ensefalit riski yüksektir, enterovirüslara bağlı ağır sistemik enfeksiyonlar sık görülür (hepatik nekroz, myokardit, nekrotizan kolit gibi). Enteroviral enfeksiyonlarda hasta genellikle santral sinir sistemi invazyonundan değil ağır septik tablodan ( bakteriyel sepsisle karışır ) veya hepatik nekroz, myokardit gibi organ tutulumlarından kaybedilir. Enteroviral enfeksiyonlar genellikle yaz ayları ve sonbaharda görülselerde yıl içinde sporadik vakalar şeklindede ortaya çıkabilirler. Yaz aylarında ve 15 yaş altında ortaya çıkan viral menenjitlerin en sık etkeni enterovirüslardır. Enteroviral menenjit kliniği hastanın yaşına ve immün durumuna bağlıdır. 1 yaş altı çocuklarda klasik menenjit tablosu genellikle görülmez, ateş, iştahsızlık, bulantı kusma, gripal şikayetler ve döküntü, şişmiş fontanel en sık karşılaşılan klinik bulgulardır. Hastanın şuuru konfüze olabilir fakat taraf seçen nörolojik bulgu yoktur. Taraf seçen nörolojik bulgular, derin şuur bulanıklıkları, koma, epileptik atakların varlığı meneningoensefalit geliştiğini gösterir.

54 Yenidoğan döneminde, ileri yaşlarda ve immünsüpressif hastalarda meningoensefalit gelişme riski artar. Normalde enteroviral menenjitler sekel bırakmadan 1 hafta içinde düzelirler, meningoensefalit gelişirse vakaların % 75 inde sekel kalır ve mortalite % 10 a çıkar. Enteroviral menenjitlerde ateş bifaziktir, ilk başta gripal şikayetlerle ateş yükselir, daha sonra ateşin normale döndüğü kısa bir iyileşme dönemini takiben menenjit bulgularıyla ateşin tekrar yükseldiği görülür. Ense sertliği vakaların yarısında görülmez, frontal başağrısı ve fotofobi hemen her hastada görülür. Viral menenjitli bir hastada: Cilt veya mukoza döküntülerinin olması, El ayak ağız hastalığı olması, Herpanjina, Pleurodinia, Myokardit, Hemorajik konjoktivit bulgularından birinin olması entroviral menenjit tanısı koymaya yeterlidir. Klinik genellikle hafif gripal ve gastrointestinal şikayetleri takiben ortaya çıkar. Bazı enteroviral menenjitlere cilt ve mukoza döküntüleri eşlik eder. Coxakie A virüs menenjitinde yumuşak damak ve tonsillada ağrılı veziküller ve ülserasyonlar ( herpanjina ), citte kızarık zemin üstünde veziküler lezyonlar ( el ayak ağız sendromu ) görülür. Coxakie B virüs menenjitinde ise genellikle plevrit, perikardit, myokardit veya orşit kliniğe eşlik eder. ECHO virüs menenjitlerinde ise generalize maküler veya veziküler döküntüler kliniğe eşlik eder. Enterovirüs 71 çocuklarda poliovirüs gibi paralizilerle seyreden viral menenjit, ensefalit etkenidir. KABAKULAK MENENJİTİ: Kabakulak virüsu paramiksovirüs ailesindendir damlacık yoluyla solunum sisteminden bulaşır. Viral menenjitlerin % 20 sinden

55 sorumludur. Kabakulak virüsu menenjit, meningoensefalit veya ensefalit yapabilir. Aşı öncesi dönemde kabakulak virüsü meningoensefalitlerin en önemli sebebiydi. Günümüzde aşılamalar sayesinde kabakulak menenjiti insidansı çok azalmıştır. Kabakulak virüs enfeksiyonları erkeklerde kızlara oranla 3 kat fazla görülür ve vakaların yarısında parotit gelişmez. Kabakulak menenjitinin klasik bulgusu ateş, kusma ve başağrısıdır. Kabakulak menenjitleri genellikle kışın ve ilkbaharda görülür. Viral menenjitli bir hastada: Parotit, Orşit, Epididimoorşit, Ooforit, pankreatit Artmış serum amilaz yüksekliği, Artmış serum lipaz yüksekliği, bulgularından birinin varlığı kabakulak menenjiti tanısı koymaya yeterlidir. Kabakulak virüs enfeksiyonu hayat boyu kalıcı bağışıklık bırakır yani kabakulak geçirmiş bir hasta daha sonra kabakulak menenjiti geçirmez. Kabakulak menenjitlerinin % 30 unda BOS da hipoglikoraji görülür. BOS da lenfositer pleositoz 500 / mm 3 ün altındadır ve 1 hafta devam eder. Vakaların ancak % 50 sinde virüs BOS dan izole edilebilir. Kabakulak virüsu nadiren meningoensefalit yapar menenjit bulgularına ilaveten poliradikülit, polinörit, epileptik ataklar, kranial sinir felçleri, Guillain Barre sendromunun varlığı ensefalit gelişimini haber verir. LENFOSİTİK KORİOMENENJİT VİRUSU: ( LCMV) LCMV arenavirüs grubundandır. LCMV menenjiti genellikle sporadik vakalar olarak sosyoekonomik durumu düşük genç erişkinlerde görülür. Fareler ve diğer kemiriciler

56 taşıyıcıdırlar, virüs bu hayvanların idrar ve dışkılarıyla yayılır. LCMV menenjiti sınırlı bölgelerde ortaya çıkar, kış aylarında daha sık olmak üzere her mevsimde görülebilir. LCMV menenjiti bifazik seyirlidir gripal şikayetleri takiben kısa bir iyileşme döneminin ardından menenjit tablosu gelişir. Vakaların % 30 unda BOS da hipoglikoraji görülür, lenfositer bir pleositoz vardır ve hücre sayısı genellikle mm 3 de 1000 in üstündedir. LCMV menenjiti için hızlı tanı yöntemi yoktur, erken dönemde BOS dan geç dönemde idrardan virüs izole edilebilir. Tanı genellikle antikor titresinde artışın gösterilmesiyle konur. LCMV menenjitlerine nadiren orşit, pulmoner infiltrasyon, döküntü, alopesi, parotit, myoperikardit eşlik edebilir. LCMV menenjitine sıklıkla trombositopeni, lökopeni ve artmış SGOT, SGPT değerleri görülür. Viral menenjitli bir hastada: Kemiricilerle temasın olması, Pulmoner infiltrasyon olması, Trombositopeni, Lökopeni, Alopesi, Karaciğer enzimlerinde artma, mm 3 de 1000 in üstünde lenfositer pleositoz olması LCMV menenjitini düşündürmelidir. HERPES VİRUS MENENJİTLERİ: Herpes virüs ailesinin bütün üyeleri ( HSV 1, HSV 2, VZV, CMV, EBV ) aseptik menenjit yapabilir. Herpes virüslar aseptik menenjitlerin % 5 inden sorumludurlar.bunlar içinde ensık karşılaşılanlar HSV2 ve VZV menenjitleridir. Herpes virüs menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu 500/mm 3 ün altındadır, glukoz normaldir, PCR ile hızlı tanı koymak

57 mümkündür. Herpes Simpleks virüs tip 1 ( HSV 1) herpes labialis, herpetik keratit, gingivostomatit, ensefalit ve çok nadiren aseptik menenjit yapar. HSV 2 genital herpes, neonatal herpes ve aseptik menenjit etkenidir. Herpes menenjitleri selim seyirlidir ve sekel bırakmadan iyileşirler. HSV 2 menenjitlerinin % 37 sinde nörolojik komplikasyonlar görülür en sık idrar retansiyonu, paresteziler, kuvvet kaybı, konsantrasyon bozukluğu ve duyma kaybıdır. Bu nörolojik sekeller genellikle 6 ay içinde kaybolurlar. Herpes aseptik menenjitleri genellikle primer genital HSV 2 enfeksiyonunu takiben ortaya çıkarlar. Sekonder ( rekürran ) herpes enfeksiyonlarını takiben aseptik menenjit gelişme riski daha azdır. Primer genital herpes enfeksiyonu olan kadınların % 36 sında erkeklerin % 13 ünde aseptik menenjit geliştiği tespit edilmiştir. Fizik muayenede herpetiform döküntülerin olmaması herpes menenjiti ihtimalini ortadan kaldırmaz. Varicella Zoster Virus ( VZV ) enfeksiyonları sırasında aseptik menenjit görülebilir. VZV menenjitleri genellikle çocukluk çagında ortaya çıkan primer varicella zoster enfeksiyonunu takiben ( suçiçeği ) ortaya çıkarlar. Sekonder enfeksiyonları takiben ( zona ) aseptik menenjit gelişme riski daha azdır. Nadiren zosteriform döküntü olmadan sadece menenjit ( zoster sine herpete ) ortaya çıkar. VZV menenjitlerinin seyri sırasında nadiren serebellar tutulum ve ataksi görülür. PCR ile hızlı tanı koymak mümkündür. CMV ve EBV menenjitleri bir enfeksiyöz mononükleosis tablosunu takiben ortaya çıkarlar. CMV ve EBV virüslar genellikle ensefalit nadiren menenjit yaparlar. EBV menenjitinde periferik yaymada ve BOS da atipik lenfositler görülür. EBV ve CMV menenjitleri diğer herpes grubu menenjitlerden farklı olarak genellikle immünsupresse hastalarda görülürler. Farenjit, ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler, splenomegaliyle beraber aseptik menenjit varlığında EBV menenjiti düşünülmelidir.

58 ARBOVİRUS MENENJİTLERİ: Ülkemiz için tehtid oluşturmasalarda akılda tutulmaları gerekir. Arbovirüsler arthropodlarla yayılırlar. Belirli coğrafi bölgelerde ve epidemiler şeklinde ortaya çıkarlar. Genellikle ensefalit nadiren menenjit yaparlar. Arbovirüsler içinde en sık aseptik menenjit yapan St. Louis Ensefalit Virüsü dür ( SLEV ). SLEV enfeksiyonları sırasında vakaların % 15inde aseptik menenjit görülür ( çocuklarda % 60 ). Sivrisineklerle yayılır, yaz aylarında görülür. Arbovirüslar içinde menenjit yapan diğer virüslar: kalifornia ensefalit virüsleri ve Kolorado kene ateşi virüsüdür. Arbovirüs enfeksiyonlarının görüldüğü coğrafi bölgelere seyahat ve vektörlerle temas ( kene, sivrisinek ) arbovirüs menenjitini düşündürmelidir. Hızlı tanı yöntemi yoktur, tanı artan antikor titrelerini göstererek, veya ELİSA yöntemiyle antiviral IgM in saptanmasıyla konur. HIV MENENJİTİ: HIV virüsunun bulaşmasını takiben akut HIV enfeksiyonu adı verilen bir tablo ortaya çıkar. Akut HIV enfeksiyonu tablosu ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler, farenjit bulgularıyla beraber enfeksiyöz mononükleozis e benzer ( mononükleozis benzeri sendrom ). Akut HIV enfeksiyonu sırasında vakaların % 10 unda aseptik menenjit tablosu gelişir. Primer enfeksiyon sırasında santral sinir sistemine yerleşen virüs uzun süre burada saklı kalır. HIV pozitif kişilerde kronik seyirli tekrarlamaya meyilli aseptik menenjit atakları sık görülür, diğerlerinden farklı olarak bu menenjitlerde sıklıkla kranial sinir tutulumları vardır, en sık V. VII. ve VIII. Sinir paralizileri görülür. HIV pozitif veya HIV enfeksiyonu riski taşıyan insanlarda ortaya çıkan aseptik

59 menenjitlerde akla ilk gelmesi gereken patojen HIV virüsüdür. HIV menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu genellikle / mm 3 arasında değişir, protein hafifce artmıştır, glukoz normal veya hafif düşüktür. HIV pozitif hastalarda nörolojik tutulum olmasada virüs BOS dan izole edilebilir bu nedenle BOS da virüs izolasyonu diagnostik değildir. ADENOVİRUS MENENJİTİ: Transplantasyon hastaları gibi immünsüpresse hastaların santral sinir sistemi enfeksiyonlarının en önde gelen sorumluları adenovirüslardır. Genellikle meningoensefalit yaparlar. Tabloya sıklıkla bir adenoviral pnemoni eşlik eder. Sık rastlanan bu viral menenjit etkenleri dışında kızamık, kızamıkcık, hepatit B virüsularıda aseptik menenjit yapabilirler. AYIRICI TANI: Sebebi ne olursa olsun menenjit tablosuyla karşılaşan her klinisyen bu menenjit tablosu için spesifik bir antimikrobial tedavi olup olmadığını araştırmaya yönelir. Birçok aseptik menenjit etkeni için spesifik bir antimikrobial tedavi bulunmaktadır ( HSV, VZV, CMV, Sifiliz, Leptospitrozis, lyme, brucella gibi ). Ayrıca birçok aseptik menenjit tablosunun iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerden kaynaklandığıda bilinmektedir. Böyle vakalarda BOS Gram boyamasında patojen genellikle görülmez ve baştaki PNL pleositoz lenfositer pleositoza doğru değişir, kültürlerdede etkeni üretmek zorlaşır. Bakteriyel menenjitlerde antibiyotik vermeden etkeni Gram boyamada görme şansı % 70, kültürde üretme şansı % 85 dir antibiyotik almını takiben 24 saat sonra Gram boyamada etkeni görme şansı % 20 ye, kültürde üretme şansı % 30 a iner. Bu durumda bakteriyel antijen testleri tanı koymakta çok

60 yardımcıdır. Viral menenjitler BOS bulgularıyla bakteriyel menenjitlerden kolaylıkla ayrılırlar, başlangıçta görülebilen PNL pleositoz kısa sürede yerini lenfositer pleositoza bırakır. Viral menenjitler en çok virüs dışı aseptik menenjitlerle karışırlar. Viruslar dışında aseptik menenjitlerin en sık rastlanan sebepleri parameningial enfeksiyonlar, iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler, fungal, sifilitik menenjitler, borrelia, brucella, leptospira menenjitleri, neoplastik menenjitler ve SLE, Behçet hastalığı, sarkoidoz gibi otoimmün hastalıklara bağlı olan menenjitlerdir. Epidemiyolojik, klinik ve laboratuar bulguları birarada değerlendirildiğinde etkeni tahmin etmek zor olmaz. Viral menenjitlerin kesin tanı virüsun izolasyonuyla konur. BOS dışı örneklerden virüs izolasyonu serolojik yöntemlerle konfirmasyonu gerektirir. TEDAVİ: En sık rastlanan viral menenjit etkenlerinden enteroviral menenjitler, arbovirüs menenjitleri, kabakulak menenjiti, lenfositik koriovirüs menenjiti için spesifik bir antiviral tedavi yoktur. Tedavi semptomatiktir, yenidoğan, immunsupresse hastalar, BOS bulguları şüpheli olan hastalar ve yaşlı hastalar yakın takip edilmelidir. BOS bulgularında bakteriyel menenejit lehine herhangi bir bulgunun varlığında vaka aksi ispat edilene kadar bakteriyel menenjit kabul edilmeli ve BOS kültürü sonuçları alınıncaya dek ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır. Humoral immun sistem defektleri olan viral menenjitli hastalar IV gamaglobülinden fayda görürler. HSV, EBV ve VZV menenjitlerinin spesifik tedavileri olmasına rağmen genellikle tedavisiz sekel bırakmadan iyileşirler. Saf Herpes Simpleks menenjitlerinde asiklovir tedavisi gerekmez fakat ensefalit lehine herhangi bir bulgu asiklovir ile tedavi gerektirir. HIV menenjitlerinde CD4 lenfosit sayısı 500 / mm 3 ün altındaysa nörolojik tutulumu engellemek için

61 antiretroviral tedavi gerekir, 500 ün üstünde HIV menenjiti spontan olarak düzelir. Viral menenjitlerde uygunsuz antidiüretik hormon salınımı (SIADH ) nedeniyle serum elektrolitleri ile serum ve idrar osmolaritesinin takibi gerekir. Enteroviral menenjitlerinin % 10 unda SIADH görülür. Viruslar dışındaki aseptik menenjitler için ayırıcı tanı yapılıp muhtemel etkene yönelik tedavi başlanmalıdır. Antibiyotik tedavisi gerektiren aseptik menenjitler: İyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler. Beyin abseleri. Epidural abseler. Subdural ampiyem. Tüberküloz menenjit. Leptospiral menenjit. Sifilitik menenjit. Lyme menenjiti. Kriptokokcal menenjit ve diğer fungal menenjitler, ve Riketsial menenjitlerdir. İZOLASYON Viral menenjitlerin birçoğu enterovirüslarla meydana gelir, enterovirüslar fekal oral yolla ve yakın temasla bulaşırlar. Bu nedenle viral menenjitli hastaların enterik izolasyona alınmaları personel hijyene ve özellikle el yıkamaya dikkat etmeleri gerekir. B VİRUS DIŞI İNFEKSİYÖZ ASEPTİK MENENJİTLER: Aseptik menenjitler gram boyamada etkenin görülmediği ve rutin kültürlerde üremenin olmadığı menenjitler olarak tanımlanırlar. Gram boyamada kolayca gözükmeyen veya

62 boyanamayan ve rutin kültürlerde üretilemeyen, spiroketler, mycobakterium, brucella gibi bakteriler de sıklıkla aseptik menenjit etkeni olarak karşımıza çıkarlar. LEPTOSPİROZİS: Leptospira cinsi bakterilerle meydana gelen akut sistemik vaskülittir. İnfekte hayvanların çıkartılarıyla bulaşır. Anikterik ve ikterik ( Weil ) olmak üzere iki fazlıdır, menenjit ikterik fazda ortaya çıkar. BOS bulguları: lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz seviyesiyle viral menenjitleri andırır. LYME MENENJİTİ: Borrelia burgdorferi kenelerle bulaşır birbirinden farklı 3 klinik fazı vardır. 2. faz dissemine enfeksiyon ve multisistemik tutulumun görüldüğü fazdır, bu dönemde aseptik menenjit tablosu gelişebilir. Beraberinde sıklıkla kranial nörit veya radikülonörit görülür. BOS bulguları viral menenjitlerle aynıdır. Uygun antibiyotik tedavisiyle sekelsiz iyileşir. Tedavisiz vakalarda rekürran aseptik menenjit atakları gelişebilir. 3 fazda kalıcı nörolojik hasarlar bırakır. SİFİLİZ : Sifiliz 2. dönemi dissemine enfeksiyon dönemi ve multisitemik tutulum dönemidir. Lyme hastalığı gibi 2. dönem sifilizdede aseptik menenjit sık görülür. Tedaviyle sekelsiz iyileşir, tedavisiz bırakılırsa aseptik menenjit atakları görülebilir. (bkz: Nörosifiliz) TÜBERKÜLOZ MENENJİT: Tüberküloz menenjit hernekadar subakut seyirli olsada aseptik menenjit görünümü nedeniyle viral menenjitlerle çok karışır.

63 Hastaların % 75inde ekstrameningeal (genellikle pulmoner) tutulum vardır, hastaların % 25 inde ise sadece menenjit vardır ki bu vakalarda tanı koymak zorlaşır. Tüberküloz menenjit genellikle subependimal bir tüberkülomun subaraknoid sahaya açılması sonucu ortaya çıkar. Klinik görünüm selim seyirli spontan iyileşen aseptik menenjitten fatal seyirli progresif menenjite kadar değişebilir. Tüberküloz menenjitte başlangıçta BOS da hafif protein artışı ve normal glükoz görülür bu görünün viral menenjitlerle karışmasına sebep olur, menenjitin ilerlemesiyle protein artışı aşırı derecelere çıkar ve hipoglikoraji belirgin hale gelir. ( bkz: Tüberküloz menenjit ) BRUCELLA MENENJİTİ: Nadir görülen aseptik menenjit sebebidir. Genellikle meningoensefalit nadiren menenjit yapar. Antibiyoterapiye rağmen sekel bırakarak iyileşir. FUNGAL MENENJİTLER: İmmünsüpresse hastaların, transplantasyon hastalarının ve HIV enfeksiyonlarının artmasıyla birlikte giderek artan sıklıkta görülmeye başlanmıştır. immün sisetmi normal insanlardada görülebilirler, menenjit, meningoensefalit, beyin absesi, granülom yapabilirler. En sık görülen Kriptokokus menenjitidir, tüberküloz menenjiti andırır. Ensefalit ve fokal tutulumlarla seyredebilir. Histoplazma, Blastomikoz, Koksidioides normal insanlardada görülebilen nadir menenjit etkenidir. Candida normal veya immunsupresse hastalarda menenjit yapabilir. Fungal menenjitler genellikle diğer organ tutlumlarıyla beraber görülürler. MYCOPLASMA PNEUMONİA MENENJİTİ: Mycoplasma pneumonia pnemonisi sırasında nadiren menenjit veya

64 ensefalit gelişebilir. Klinik ve laboratuar bulgularıyla viral menenjitlere çok benzer, hastalığın tedavisiyle SSS enfeksiyonu bulgularıda kaybolur, genellikle sekelsiz iyileşir. C İNFEKSİYON DIŞI ASEPTİK MENENJİTLER: Akut menenjitlerin çok ufak bir bölümünden enfeksiyon dışı sebepler sorumludur. İLAÇLAR: Akut aseptik menenjitlerin bir kısmından ilaçlar sorumludur. En sık etken non steroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAI), trimetoprim ve sülfa içeren ilaçlardır. SLE, RA, Sjögren sendromu gibi kollajen vasküler hastalıklar ilaçlara bağlı akut aseptik menenjit gelişme riskini arttıran predispozan sebeplerdir. Ilaçlara bağlı akut aseptik menenjitlerin patogenezi tam olarak bilinmesede bunların tip IV sellular hipersensitivite reaksiyonu olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır. Klinikte ani başlayan yüksek ateş, başağrısı ve meningial irritasyon bulguları görülür. BOS incelemesinde ise PNL pleositoz, artmış protein, normal glukoz görülür. Hastaların üçte birinde generalize döküntü menenjite eşlik eder. BOS da PNL hakimiyeti olması nedeniyle bu hastalar akut bakteriyel menenjit gibi tedavi edilirler fakat kültürde üreme yoktur ve etken ilaç kesildikten sonra menenjit bulguları hızla geriler. Tanıda detaylı anamnez ve alınan ilaçların sorgulanması, özgeçmişte kollagen vasküler hastalığın olması, BOS glukozunun normal olması yol göstericidir. Tedavide ilacın kesilmesi yeterlidir, bakteriyel menenjit şüphesi devam ediyorsa anamnezde olmayan bir antibiyotikle tedavi başlanır. Şüpheli ilacın yeniden alınması durumunda menenjit çok daha şiddetle ortaya çıkabileceğinden hasta uyarılmalıdır.

65 SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS ( SLE ): SLE seyri sırasında nörolojik tutulum sık görülür. Sistemik lupus eritematozus, psikozlar, epileptik ataklar, konfüzyon, demans, hemiparezi, paraparezi, ve aseptik menenjit ataklarıyla seyredebilir. SLE nin ensık nörolojik bulgusu konfüzyon, psikoz ve epileptik ataklardır, bu bulgular ensefaliti taklit eder, dolaysıyla SLE a bağlı nörolojik tutulum karşımıza en sık ensefalit tablosuyla çıkar. Akut aseptik menenjit ise SLE li hastaların ancak % 5 inde görülür. SLE de görülen menenjit rekürran karakterdedir. SLE ye bağlı akut aseptik menenjit atakları sırasında BOS da lenfositer veya PNL pleositoz vardır, protein artmış fakat glukoz normaldir. Anti Nükeer Antikor herzaman pozitiftir. Tanıda SLE ye ait diğer sistemik bulguların olması, menenjitin tekrarlayan karakterde olması, BOS glukozunun normal olması yol gösterir. Tedavi steroidlerle yapılır. SLE li hastalarda NSAI ilaçlara bağlı akut aseptik menenjitlerde sık görülür. SLE li hastalarda immün sistem depresse olduğundan prülan menenjitlerde normalden daha sık görülür (aseptik menenjitlerden daha sık). Bu nedenle SLE li hastada ortaya çıkan menenjit aksi ispatlanana kadar enfeksiyöz kabul edilmelidir. KAWASAKİ HASTALIĞI: Mukokutanöz lenfnod sendromu olarakda bilinir. Sebebi tam olarak bilinmeyen sistemik vaskülit tablosudur, ateş, döküntü, muköz membran değişiklikleri, lenfadenopatiler, ekstremite değişiklikleri ( ödem, eritem, deskuamasyon ) ile karakterizdir. Vakaların % 25 inde koroner arter vasküliti, % 70 inde aseptik menenjit görülür. Kawasaki menenjiti BOS bulgularıyla viral menenjiti taklit eder, selim seyirlidir ve genellikle tedavisiz spontan iyileşir.

66 IV.A AKUT PRÜLAN MENENJİTLER Menenjit bulgularının 24 saatten daha kısa sürede ortaya çıktığı tablolar akut menenjitler olarak adlandırılırlar. Akut menejitler birçok bakteriler ve viral ajanlar tarafından gelişebilirse de bunlar içinde en sık görülen ve en ciddi olanları piyojenik bekterilerle olanlarıdır. Rutin kültürlerde patojenin üretilemediği ve BOS Gram boyamasında etkenin görülemediği menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar, pyojenik menenjitlere oranla prognozları daha iyidir. Virüsler, bakteriler ( Leptospira spp., Brucella spp., Borrelia burgdorfrei ) ve enfeksiyon dışı etkenler aseptik menenjit sebebi olabilirse de rutin viral kültürlerin yapılamadığı dönemden kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı olarak anılmaktadır. Akut bakteriyel menenjitler saatler içinde menenjit bulgularının ortaya çıktığı çok acil durumlardır. Tedaviye rağmen % 30 mortalite taşırlar ve son 25 yılda bu oran pek değişmemiştir. Epidemiyoloji: Cins ayrımı gözetmeksizin hemen her yaş grubunu tutarsada menenjitlerin 2/3 ü 5 yaş altı çocuklarda ve erkeklerde kızlara oranla daha sık görülür. En büyük risk grubunu ise 6 ay ile 1 yaş arasındaki çocuklar oluşturur. Bu dönemde maternal IgG antikorların azalmaya başlamasıyla beraber Neisseria menengitidis (menengokok), Streptococcus pneumonia (pnemokok) ve Hemophilus influensae tip b (Hib) menenjit insidansı hızlı bir yükselme gösterir. Hastanın yaşı ve altta

67 yatan predispozan faktörlere bağlı olarak bakteriyel menenjite yolaçan ajanlar büyük farklılıklar gösterir ( Tablo: 13 ). TABLO 13: YAŞA VE PREDİSPOZAN FAKTÖRLERE GÖRE MENENJİT ETKENLERİ YAŞ PATOJEN PREDİSPOZAN FAKTÖRLER 0-4 HAFTA (YENİDOĞAN )* 1-3 AY** Grup B Streptokoklar( S. agalactia) E.coli Listeria monocytogenes Streptococcus pneumonia E.coli Hemophilus influenzae Listeria monocytogenes Neisseria menengitidis Grup B streptokoklar Streptococcus pneumonia Doğum komplikasyonu Doğum komplikasyonu Maternal enfeksiyon BOS kaçağı- aspleni Nozokomial kolonizasyon BOS kaçağı-sinüzit-otit İmmün süpresyon Kompleman eksikliği immün süpresyon Nozokomial kolonizasyon BOS kaçağı immün süpresyon

68 3 AY 18 YAŞ YAŞ >50 YAŞ ÜSTÜ*** YAŞTAN BAĞIMSIZ Hemophilus influensae Neisseria menengitidis Streptococcus pneumoniae Neisseria menengitidis Streptococcus pneumonia Listeria monocytogenes Streptococcus pneumonia Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus 3 ay 6 yaş arası genellikle birpredispozan sebep yoktur, 6 yaştan sonra BOS kaçakları-otit ve sinüzit sonrası sık görülür. Epidemiler yapar, terminal kompleman eksikliklerinde sık görülür. BOS kaçağı -otit sinüzitaspleni. Epidemiler yapar, immünsüpresiflerde sık görülür. BOS kaçağı otit sinüzit aspleni alkolizm. İmmünsüpresyon-Diabet BOS kaçağı otit sinüzit aspleni alkolizm. Nosocomial SSS cerrahisi. SSS cerrahisi BOS kaçağı Endokardit Yumuşak doku abseleri. Propionibacterium SSS cerrahisi BOS kaçağı acnes dermal sinüs. Tablo 13: Yaşa ve predispozan faktörlere göre bakteriyel menenjit etkenleri *Yenidoğan döneminde görülen menenjitlerin %70 i Grup B streptokoklar ve E. Coli ye, %5 i Listeria monocytogenense bağlıdır. **1 3 aylık çocuklarda görülen menenjitlerin en sık sebebi Grup B streptokoklar ve pnemokoklardır. ***50 yaş üstü menenjitlerin yarıdan fazlasında sebep pnemokoklardır

69 AKUT BAKERİYEL MENENJİT İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ: 60 yaş ve üstü (özellikle diabet, renal veya adrenal yetmezlik, hipoparatroidizm, kistik fibroz varsa ), 5 yaş ve altı, Immündepresyon, kortikosteroid kullanımı, Kalabalık yerlerde ikamet ( kışla, okul, çocuk yuvası, bakımevleri vb.), Splenektomi, Alkolik veya sirozlu hastalar, Diabet, Kapalı veya açık kafa travmaları, Menenjitli hastayla temas ve profilaksi almamış olmak, Parameningial enfeksiyonlar ( sinüzit, otit, mastoidit vb.), Dural defektler, Ventriküloperitoneal şantlar, kranial konjenital deformiteler, Orak hücreli anemi, Talasemi majör. Hastanın yaşına ve altta yatan risk faktörlerine göre etken degişmekle beraber en sık rastlanan menenjit etkenleri N. meningitidis (menengokok), S. pneumonia (pnemokok) ve Hemophilus influensae tip b (Hib) dir. Yaşa göre akut bakteriyel menenjit etkenlerinin insidansı değişsede bu üç bakteri akut bakteriel menenjitlerin % 80 inden sorumludur. ( Tablo 14 ). TABLO 14 :YAŞ GURUPLARINA GÖRE AKUT BAKTERİYEL MENENJİT ETKENLERİNİN İNSİDANSI 0 4 HAFTA( YENİ DOĞAN ) 1 AY 15 YAŞ ADULT (>15 YAŞ ) PNEMOKOK 0 5 % % % MENENGOKOK 0 1 % % %

70 Hib 0 3 % % 1 3 % STREPTOKOKLAR ( PNEMOKOK HARİÇ ) % 2 4 % 5 % STAFİLOKOKLAR 5 % 1 2 % 5 15 % LİSTERİA 2 10 % 1 2 % 5 % ENTERİK GRAM NEGATİF BASİLLER % 1 2 % 1 10 % Akut bakteriyel menenjit insidansı yılda kişide 5 ila 10 arasında değişir. Çocuk yaş grubu ve ileri yaşlar akut bakteriyel menenjit için riskli yaş gruplarıdır. Gelişmiş ülkelerde çocukluk yaş grubuna rutin Hemophilus influenza tip b (Hib) aşılaması nedeniyle bu patojene bağlı menenjit ve diğer enfeksiyonların insidansı son 15 yıl içinde önemli derecede azalmıştır, buna bağlı olarak çocukluk yaş grubunda Hib menenjiti insidansı % 50 den fazla azalmış, buda bakteriyel menenjit insidansını çocukluk yaş grubundan erişkin yaş grubuna doğru kaydırmıştır. Yani gelişmiş ülkelerde akut bakteriyel menenjitler artık erişkin yaş grubunun hastalığı olmuştur. Rutin Hib aşılaması uygulayan gelişmiş ülkelerde menenjit vakalarının ortalama yaşı 15 aydan 25 yaşa çıkmıştır. Hib aşılamasının menenjit insidansını böyle başarılı bir şekilde değiştirmesi Pnemokok ve Menengokoklar içinde benzeri aşı programlarını gündeme getirmiştir. Bakteriyel menenjit epidemiyolojisindeki yeni bir gelişmede adolesan ve erişkinler arasında küçük epidemiler şeklinde kendini gösteren akut bakteriyel menenjit vakalarının hemen hepsinin yeni bir serogrup olan meningokok serogrup C serotip 2a ya bağlı olmasıdır. Bu ufak salgınlar barlar, diskolar, kafeler, okul, üniversite kampusları, spor klüpleri, askeri kışlalar gibi adolesan ve erişkinlerin birarada bulundukları alanlarda ortaya çıkmaktadır. Orta Afrika, Ortadoğu, Çin ve Hindistan gibi meningokok epidemilerinin sık görüldüğü bölgelerde ise

71 salgınlar meningokok serogrup A ya bağlıdır. Son epidemiyolojik çalışmalar aktif veya pasif sigara içiminin akut bakteriyel menenjit riskini ve menengokok, pnemokok, Hib taşıyıcılığını önemli ölçüde arttırdığını ortaya koymuştur. Sosyoekonomik statusda akut bakteriyel menenjit insidansı ve dağılımını belirleyen majör etkenlerden biridir. Düşük sosyo ekonomik gelir, anne babanın eğitim seviyesinin düşük olması, kalabalık yerlerde yaşam menenjit riskini önemli ölçüde arttırmaktadır. MİKROBİYOLOJİ: Toplumdan kazanılmış akut bakteriyel menenjitlerin tümü dikkate alındığında bunların % 30 undan pnemokok ve menengokok; % 50 sinden Hib sorumludur. Akut bakteriyel menenjitlerin diğer sık rastlanan etkenleri Grup B streptokoklar, Listeria monosytogenes ve enterik Gram negatif bakterilerdir. Listeria menenjiti insidansı predispozan faktörlerin varlığıyla doğru orantılı olarak artmaktadır. Toplumda transplant hastaları, hemodializ hastaları, kemoterapi hastaları, AİDS li hastalar gibi immünsüpresse hastaların artmasıyla birlikte listeria menenjiti sıklığıda artmaktadır. Yenidoğan bakteriyel menenjitlerinin çoğundan Grup B streptokoklar ve E.coli, daha az sıklıkla Listeria monocytogenes sorumludur. Yenidoğan menenjitleri klinik bulgular, predispozan faktörler ve etyolojik ajanlar açısından çocuk ve erişkin menenjitlerinden farklıdır ( Tablo 15 ). TABLO 15 : YENİDOĞAN AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİNDE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

72 PREMATÜRİTE ( ÖZELLİKLE 33 HAFTADAN KÜÇÜK DOĞUM ) FORSEPSLE DOĞUM ACİL SEZERYANLA DOĞUM MATERNAL PERİPARTUM ATEŞ MATERNAL İNFEKSİYON ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ DOĞUM ASFİKSİSİ TRAVMATİK DOĞUM KİLONUN 10 PERSANTİLİN ALTINDA OLMASI Çocukluk çağı akut bakteriyel menenjitlerinin en sık sebebi Hib iken erişkin menenjitlerinin en sık sebebi pnemokoklardır. Çocukluk çağından farklı olarak erişkin menenjitlerinin önemli bir kısmı nozokomialdir ( Tablo 16 ). TABLO 16: ERİŞKİN AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİ TOPLUMDAN KAZANILMIŞ PNEMOKOKLAR %40 NAZOKOMİAL GRAM NEGATİF ENTERİK ÇOMAKLAR %40 MENENGOKOKLAR %15 STREPTOKOKLAR %10 LİSTERİA MONOCYTOGENES %10 S.AUREUS %10 S. EPİDERMİDİS %10 Gram negatif menenjitlerin sıklığı giderek artmaktadır, nozokomial Gram negatif menenjitlerin artmasının nedeni sinir sistemi cerrahisinin ve invaziv girişim sayısının artışına bağlıdır. Toplumdan kazanılmış Gram negatif menenjit insidansının artmasındaki sebep ise predispozan hasta sayısındaki artıştır. Gram negatif menenjitlerin yarıdan fazlası E. Coli ve Klebsiellaya bağlıdır. Menenjitlerin yaklaşık % 6 ila 10 unda bütün veriler bakteriyel menenjiti desteklemesine rağmen etken üretilemez.

73 Zorunlu anaerob bakteriler nadiren menenjit sebebi olurlar bu ya bir beyin absesinin intraventriküler sahaya açılmasından, ya kronik orta kulak iltihaplarından komşuluk yoluyla veya travma ve cerrahi girişimi takiben ortaya çıkar, etken sıklıkla Fusobacterium spp. veya Bacterioides spp. grubu bakterilerdir. Akut bakteriyel menenjitlerin yaklaşık % 1i polimikrobiyaldir polimikrobiyal menenjitler genellikle BOS kaçaklarından kaynaklanır. Çok nadiren zoonotik bakteriler ( Brucella, Francisella ) bakteriyel menenjit yapar. MENENJİT ETKENLERİ: Gram pozitif bakteriler: Streptococcus pneumonia ( pnemokok ): Kapsüllü Gram pozitif diplokoklardır. Pnömokoklar erişkin menenjitlerinin en sık sebebidir. Polisakkarit kapsüllerine göre 84 serotipe ayrılır bunlardan serotip 12, 14 ve 23 antijenlerini taşıyanlar en sık rastlanan menenjit sebepleridir. Pnemokoklar taşıyıcıların nazofarinksinde bulunur ve damlacık enfeksiyonuyla yayılırlar. Tasşıyıcılık yaşla azalır: okul öncesi çağda % olan taşıyıcılık oranı yaşla azalarak erişkin çağda % 5 e iner. Pnömokok menenjitleri yüksek mortalite (% 26.3 ) ve morbiditeye (% 15) sahiptirler (Tablo: 17 ). TABLO 17 : ETKENLERİNE GÖRE MENENJİT MORTALİTESİ PATOJEN MORTALİTE Hemophilus influenza tip B % 6.0 Neisseria menengitidis % 10.3 Streptococcus pneumonia % 26.3

74 Grup B streptokok % 22.5 Listeria monocytognes % 28.5 DiğerGram negatif enterik basiller Pnemokok dışı streptokoklar Stafilokoklar % 33.7 Alkolikler, kronik otit, sinüzit, mastoiditi olan hastalar, kafa travması geçiren hastalar, BOS kaçağı olan hastalar, rekürran menenjit geçiren hastalar, pnömokok pnömonisi olan hastalar, orak hücreli anemisi olan hastalar ve asplenik hastalarda ortaya çıkan menenjitlerden sıklıkla pnömokoklar sorumludur ( Tablo 18 ). TABLO 18 : PNEMOKOK MENENJİTLERİNDE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER OTİTİS VEYA MASTOİDİT % 30 SİNÜZİT % 3 KAFA TRAVMASI %10 BOS KAÇAĞI % 4 PNEMONİ % 20 KANSER, KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR, İMMÜNSÜPRESYON. % 5 ALKOLİZM % 9 DİYABET % 2 Pnemokok menenjiti vakalarının birçoğunda hastada sinüzit, otit, pnemoni gibi pnemokoksik bir enfeksiyon odağı vardır. Pnömokok menenjitli hastaların % 20 sinin akciğer grafisinde pnömonik infiltrasyon saptanır. Pürülan menenjitler içinde en

75 ağır seyirli olanlar pnemokoksik menenjitlerdir sıklıkla nörolojik sekel bırakır ve tedaviye rağmen mortalitesi yüksektir ( % 26.3 ). Rekürran menenjitlerin en sık sebebi pnemokoklardır. Rekürran menenjitlerin altında sıklıkla BOS kaçakları, anatomik defektler, immün yetmezlikler, parameningial kronik enfeksiyon odakları gibi predispozan bir faktör vardır. Grup B streptokok ( Streptococcus agalactia ): Gram pozitif koktur, polisakkarit kapsülüne göre 5 serotipe ayrılır ( Ia, Ib, Ic, II, III ) yenidoğan menenjitlerinin % 89 u serotip III ile meydana gelir. Normalde farinks, vajen ve gastrointestinal sistem florasında bulunabilir. Hamilelerin % 20 sinde vajen florasında vardır ve doğum sırasında ( peripartum ) çocuğa bulaşır. Grup B streptokoklar yenidoğana 2 yolla bulaşabilir. 1 Doğum sırasında anneden, 2 Hastaneden nosokomial olarak. Taşıyıcı annelerde vajinal doğumla çocukların % 60 ı kolonize olur. Yenidoğanda nadir fakat ciddi enfeksiyonlara yol açabilir. Yenidoğan dönemindeki en önemli sepsis ve menenjit etkenlerinden birisidir. İlk 7 günde ortaya çıkan enfeksiyonlar peripartum bulaş sonucudur ağır sepsis tablosuyla seyreder, mortalitesi yüksektir. 7 günden sonra ortaya çıkanlar genellikle nozokomial bulaşmadır ve % 80 i menenjit şeklinde ortaya çıkar, mortalitesi % arasında değişir, bu vakaların % 50 sinde nörolojik sekeller kalır. Vajinal kolonizasyon, uzamış doğum, prematürite, erken membran rüptürü, düşük doğum tartısı Grup B streptokok enfeksiyonları için predispozan faktörlerdir. Listeria monositogenens: Gram pozitif çomaktır, yenidoğan döneminde veya predispozan faktörlerin ( alkolizm, kortikosteroid kullanımı, yaşlılık, hamilelik, immünsüpresyon,

76 diabet ) varlığında erişkinlerde enfeksiyon yapar. İntrauterin dönemde transplacenter olarak bulaşıp neonatal menenjite sebep olabilir. Listeria menenjiti diğer pürülan menenjitlere oranla daha yavaş seyirlidir, başlangıçta ensefalitik bir görünüm vardır, mental fonksiyonlar erken dönemde bozulur ve sıklıkla nörolojik sekel bırakır, mortalitesi yüksektir ( Tablo :17 ). Stafilokoklar : intraventriküler şant, endokardit, infekte kateter, spüratif fokus varlığında menenjit yapabilirler. Akut bakteriyel menenjitlerin % 1 ila 9 undan S. aureus sorumludur. S. aureus menenjitlerinin % 50 si SSS cerrahi girişimleri sonrası ortaya çıkar, % 25 inde bakteriyemi yapan bir odak vardır, % 20 side endokarditi takiben ortaya çıkar. Pnemokok dışı Streptokoklar, enterokoklar ve Gram pozitif anaeroblar nadiren menenjit etkeni olurlar. Gram negatif baktriler: Haemophilus influenzae Tip b ( Hib ): Gram negatif kokobasildir, solunum sistemi florasında bulunur, kapsül polisakkaridine göre 6 serotipe ayrılır ( a-f ). Menenjit dahil Hemofilus influenzaya bağlı invaziv enfeksiyonların hemen hepsinden tip b sorumludur. 4 yaş altında taşıyıcılık oranı yüksektir, Hib enfeksiyonlarıda genellikle çocukluk çağında görülür. Hib menenjitlerinin büyük çoğunluğu 18 aydan önce ortaya çıkar. Genellikle birkaç günlük gripal şikayetleri takiben menenjit tablosu gelişir. Orak hücre anemisi, immünglobülin eksiklikleri, splenektomi ve BOS kaçakları Hib menenjiti için predispozan faktörlerdir. Hib menenjiti geçiren bir hastayla temas sonucu menenjit gelişme riski yaşla değişir; 1 yaşından önce risk % 6, 1 4 yaş arasında % 1.5, 4 yaşından sonra % 0.1 dir. Erişkin menenjitleri içinde Hib insidansı % 1-3 dür. Erişkin

77 Hib menenjitinde büyük oranda altta yatan bir risk faktörü vardır, vakaların % 20 si kafa travmasını takiben, % 15 i sinüziti takiben % 13 ü orta kulak iltihabını takiben ortaya çıkar. Diyabet, pnemoni, alkolizm, immündefektler ve aspleni erişkin Hib menenjiti için predispozan sebeplerdir. Neisseria menengitidis ( meningokok ) : Gram negatif diplokokur. Normal insanların % 2 8 inde nazofarinks florasında bulunur. Tek konağı insandır, damlacık enfeksiyonuyla yayılır. Meningokok menenjiti en sık bir yaş civarında görülür ayrıca kalabalık ortamlarda ( kışla, okul, vb.) epidemiler yapar. Epidemik salgınlar yapan tek akut bakteriyel menenjit etkeni N. menengitidis tir. Toplumda meningokok taşıyıcılık insidansı yaşla değişir: 3 ay 2 yaş arasında % 5 1, 2 yaş 17 yaş arasında % 5, erişkinler arasında % Meningokok menenjit insidansı 1 yaş civarında kişide 13 iken, 5 yaşında de 5 e ve erişkin çağda de ya düşer. Menengokoklar kapsül polisakkaritlerine göre 9 a ayrılırlar ( A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W135 ). Meningokok Grup B ve C küçük salgınlardan Grup A ise yılda bir ortaya çıkan majör epidemilerden sorumludur. Grup A meningokok salgınlarının görüldüğü dünya bölgesine menenjit kuşağı adı verilir bu salgınlar sırasında normalde de olan erişkin meningokok menenjit insidansı de e fırlar. A ve C grupları için aşı vardır. Kalabalık yerlerde yaşam, damlacık yoluyla bulaşan meningokok menenjiti için önemli bir risk faktörüdür. Kompleman sistemi menengokoklara karşı dirençte önemlidir. Konjenital kompleman eksiklikleri ( C5, C6, C7, C8), edinilmiş kompleman eksiklikleri ( C1, C2, C3 ) ve properdin eksikliği menengokoksemi ve meningokok menenjiti için predispozan faktördür.

78 Enterik Gram negatif bakteriler: ( E. Coli, Klebsiella spp., serratia spp ) Yenidoğan döneminde, SSS cerrahi girişimlerini takiben veya nosokomial menenjit etkenidirler. Yenidoğan Gram negatif menenjitlerden genellikle E. Coli K1 suşu sorumludur, doğum sırasında anneden bulaşır, mortalitesi yüksektir ( % ). Prematürite, erken membran rüptürü, düşük doğum tartısı, uzamış doğum yenidoğan E. Coli menenjitleri için predispozan faktörlerdir. Pseudomonas aeruginosa : nötropenik hastalarda ve SSS cerrahi girişimlerini takiben menenjit yapabilir. AKUT BAKTERİYEL MENENJİT PATOGENEZİ: Akut pürülan menenjit etkenleri genellikle nazofarinkste kolonize olup kan akımına geçerek hematojen yolla subaraknoid sahaya ulaşırlar. Nadiren sinüzit, otit, mastoidit gibi bir parameningial enfeksiyon odağından komşuluk yoluyla veya cerahi girişim, penetran kafa travması, BOS kaçağı gibi bir açıktan direk invazyonla subaraknoid sahaya ulaşırlar. Yaş, altta yatan hastalıklar, travma veya cerrahi girişimler dikkate alındığında etkeni tahmin etmek zor değildir. Toplumun yaklaşık % 5 i menengokok, % 3 ü Hib taşıyıcısıdır, taşıyıcıların nazofarinksinde bulunan organizma damlacık yoluyla veya yakın temasla ( öpüşmek, aynı kaptan yemek yemek, aynı bardağı, kaşığı kullanmak vb.) diğer insanlara bulaşır. Nazofarinkste kolonize olan bu patojenler daha sonra hematojen yolla subaraknoid sahaya ulaşır ve menenjite yol açarlar. Bakteriyel menenjit patogenezi temel olarak birbirini izleyen 4 basamakan oluşur ( Şekil: 3 ). 1. Nazofarinksin kolonizasyonu, mukozal invazyon,

79 subaraknoid sahanın enfeksiyonu. 2. Subaraknoid sahada ve ventriküllerde inflamasyon gelişimi. 3. İnflamasyonun ilerlemesi ve patofizyolojik reaksiyonlar. 4. Nöronal hasar gelişimi. Menenjitlerin büyük bölümü patojenlerin insandan insana damlacık yoluyla bulaşması sonucu ortaya çıkmaktadır. Bakterilerin nazofarinks mukozasına tutunması, kolonize olması ve mukozal invazyonu pilileri, fimbriaları ve kapsülleri aracılığıyla, hematojen olarak yayılmaları sırasında immün mekanizmalardan kaçabilmeleri ise fagositoza dirençli polisakkarit kapsülleri sayesinde olur. Bu nedenle nazofarinks epitelinin bozulmuş olması bakterilerin kolonizasyonunu ve mukozal invazyonunu arttıracağından geçirilmiş viral üst solunum yolları enfeksiyonları, sigara kullanımı bakteriyel menenjit riskinide arttırır. Menengokok, pnemokok, Hib gibi virulansı yüksek patojenler nazofarinkste sekretuar IgA yı metalloproteinazlarla parçalar ve immünglobülini Fab ve Fc kısımlarına ayırırlar. Antijen bağlayan Fab kısmıyla kaplanan patojen büyük bir avantaj kazanarak birçok immün defans sistemini atlatır ve subaraknoid sahaya dek ulaşır. Halen anlaşılamamış bir sebepten dolayı taşıyıcıların sadece küçük bir kısmında menenjit gelişir. Hematojen yolla yayılıp menenjit yapan major patojenler ( Pnemokok, Menengokok, Hib, E. Coli K1, Klebsiella spp. ve Grup B streptokoklar ) polisakkarit kapsülleri sayasinde antikorlardan, kompleman aracılığı ile olan bakteri lizisinden ve nötrofil fagositozundan kolayca kaçar ve hematojen yolla subaraknoid sahaya dek ulaşırlar. Spesifik antikapsüler antikorların olmadığı durumlarda kapsüllü bakterinin ortadan kaldırılması sadece alternatif kompleman sistemine kalır. Bu durumda C3 ün parçalanması sonucu ortaya çıkan C3b, patojenin yüzeyine yapışırarak opsonizasyon ve fagositozu kolaylaştırır. Opsonize bakteri dalak tarafından ortadan kaldırılır. Kontrolsuz diabet, orak hücre anemisi gibi fonksiyonel aspleni

80 hallerinde veya splenektomili hastalarda alternatif kompleman sistemi işe yaramaz hale gelir ve bu hastalar fulminan seyirli pnemokok enfeksiyonlarına adaydırlar. Terminal kompleman komponentinin eksik olduğu hastalarda aynı şekilde meningokok enfeksiyonlarına adaydırlar. Sialik asid insan hücreleri yüzeyinde bulunur ve alternatif kompleman sistemini supresse eder. Kapsüllerinde sialik asid taşıyan patojenler ( Grup B streptokoklar, E.coli K1, Meningokok ) alternatif kompleman sistemini supresse ederek invazyon için büyük avantaj kazanırlar. Kan beyin bariyeri kendi kapalı mekanındaki santral sinir sisteminin (SSS) homeostazını sağlar, SSS ni makromoleküllerden, hücrelerden, ve patojenlerden uzak tutar. Anatomik olarak kan beyin bariyeri koroid pleksus, araknoid membran ve serebral mikrovasküler endotelden oluşur. Vasküler endotel hücreleri birbirine sıkı bağlarla ( tight junction ) bağlıdır. Perisitlerden oluşan bazal membranı ve astrositlerden oluşan bir mikroglial hücre desteği vardır (Şekil 1). Hematojen yolla yayılan patojenlerin subaraknoid sahaya geçip menenjit yapabilmeleri için kan beyin bariyerini aşmaları gerekir. Patojenin bu bariyeri geçebilmesi için önce vasküler endotel hücrelerin yüzeyine tutunabilmesi gerekir. Patojen endotel yüzeyine ya kapsüler proteinleri aracılığıyla veya E. Coli gibi fimbriaları aracılığıyla tutunur. Tutunma işlemini takiben patojen şu 3 mekanizmadan biri ile subaraknoid sahaya geçer: Parasellüler geçiş: endotel hasarı yaparak sıkı bağları gevşetir ve hücreler arasından geçer (Hib, E.coli, Pnemokok). Transitoz: aktif veya passif olarak hücrenin içinden geçer ( Pnemokok, menengokok). Diapedez: fagositer hücreler içinde diapedezle intravasküler alandan subaraknoid sahaya seyahat eder.

81 Kan beyin bariyeri sayesinde nötrofil, kompleman, ve immünglobülinlerden fakir olan subaraknoid saha, buraya ulaşan bakteriler için çok uygun bir üreme ortamı sağlar bu bölgede uzun süre dirençle karşılaşmayan bakteriler hızla yüksek sayılara varacak kadar ürerler ve bakterilerde otoliz başlar. Subaraknoid sahada üreyen bakteriler ve otoliz nedeniyle açığa çıkan bakteri ürünleri ( lipopolisakkarit, teikolik asit, peptidoglikan vb.) inflamatuar cevabın ortaya çıkışını tetikler. Birçok beyin hücresi ( astrositler, glial hücreler, ependim hücreleri ) bakteri lizisiyle başlayan bu uyarı karşısında proinflamatuar sitokinler salgılarlar. Proinflamatuar sitokinlerden en önemlileri TNF, IL1 ve IL6 dır. Bu sitokinler ağır bir inflamasyonla sonuçlanacak birdizi olayı başlatır ( diğer interlökinlerin salınımı, kemokinlerin açığa çıkışı, PAF, prostaglandinler, matriks metalloproteinazlarının açığa çıkışı, nitrik oksit ve reaktif oksijen radikallerinin açığa çıkması, gibi ). Tüm bu olaylar sonunda kan beyin bariyeri bozulur subaraknoid sahaya nötrofil ( PNL ) migrasyonu başlar, serebral metabolizma, serebral oksijen tüketimi ve serebral kan akımı bozulur. Subaraknoid sahaya nötrofil migrasyonu menenjitin önemli bir bulgusu olan BOS nötrofilik pleositozuna yol açar. Subaraknoid sahaya geçen nötrofillerin fagositozu nitrik oksit ve reaktif oksijen radikallerinin ortaya çıkışına neden olur. Reaktif oksijen radikalleri normal şartlar altında düşük miktarlarda açığa çıkan ve enzimatik veya nonenzimatik antioksidanlarla ortadan kaldırılan zararlı metabolik artıklardır ( Tablo 19 ). ( Enzimatik antioksidanlar: süperoksit dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz, non enzimatik antioksidanlar: glutatyon, askorbat, vitamin E ). Menengial inflamasyon sırasında hızla ve antioksidanların ortadan kaldırabileceğinden çok daha fazla reaktif oksijen radikalleri ve nitrik oksit açığa çıkışı hücrelerin oksitlenmesi ve hızlı bir hücre ölümüne neden olur ( nöronal hasar ).

82 TABLO 19 : REAKTİF OKSİJEN RADİKALLERİ VE NİTRİK OKSİT AÇIĞA ÇIKMASINA NEDEN OLAN DURUMLAR 1- AKUT VE KRONİK MENENJİTLER 2- İSKEMİ REPERFÜZYON ( Boğulma, Mıyokard Infaktüs, vs) 3- TRAVMALAR 4- TOKSİNLER Beyin dokusu içerdiği doymamış yağ oranının yüksek olmasından dolayı oksidatif hasarlara karşı çok hassastır. Bu aşırı inflamatuar reaksiyon ve oksijen radikalleri sonucu hızlı bir parenkim hasarı ve beyin ödemi başlar. Perivasküler inflamasyon sonucu vaskülit gelişimi, intravasküler trombüs oluşumu ve iskemide olaya eklenince parenkim hasarı gelişir ( Tablo 20). TABLO 20 : BAKTERİYEL MENENJİT GELİŞİMİNİN BASAMAKLARI BAKTERİYE AİT ÖZELLİKLER KAPSÜLER ÖZELLİKLER, PİLİ, FİMBRİA, BAKTERİYEL ENZİMLER KORUYUCU KAPSÜL VARLIĞI, ENDOTEL HÜCRELERİNE AFİNİTE PATOGENEZ NAZOFARENGİAL KOLONİZASYON VE İNVAZYON BAKTEREMİ, HEMATOJEN YAYILIM VE KAN BEYİN BARİYERİNİ AŞMA HASTAYA AİT ÖZELLİKLER VİRAL ENFEKSİYONLAR, SİGARA İÇİMİ Vb. NEDEN LERLE BOZULMUŞ MUKOZAL BARİYER, IgA EKSİKLİĞİ KOMPLEMAN, ANTİKOR EKSİKLİKLERİ, ASPLENİ

83 BAKTERİ HÜCRE DUVARI KOMPONENTLERİ KAPSÜL SAYESİNDE FAGOSİTOZA DİRENÇ? SUBARAKNOİD SAHADA BAKTERİLERİN ÇOĞALMASI VE İNFLAMASYONUN İNDÜKLENMESİ İMMÜN DEFANS MEKANİZMALARININ DEVREYE GİRMESİ VE İNFLAMASYONUN İLERLEMESİ NÖRONAL HASAR(PARENKİM HASARI) PROİNFLAMATUAR SİTOKİNLARİN SALINIMI ( TNF- IL1-IL6) NÖTROFİL İNVAZYONU VE İNFLAMATUAR KISIR DÖNGÜ İSKEMİ SİTOTOKSİNLERİN AÇIĞA ÇIKIŞI, OKSİJEN RADİKALLERİ, NİTROZ OKSİT. Parenkim hasarı menenjitin en önemli sonucudur. Parenkim hasarı sonucunda nörolojik sekeller ortaya çıkar. Bakteriyel menenjitleri takiben ortaya çıkan sekeller 3 kategoriye ayrılır: İşitme kaybı: sıklıkla subaraknoid sahadaki enfeksiyonun içkulağa ilerlemesi ve invazyonu sonucu ortaya çıkar. Obstruktif hidrosefali. Beyin parenkim hasarı sonucu ortaya çıkan nörolojik hasarlar: fokal sensorimotor defisitler, mental retardasyon, serebral palsy, kortikal körlük, öğrenme zorluğu ve kalıcı epilepsiler. PATOLOJİ : Akut bakteriyel menenjitde inflamasyonun neden olduğu toksik mediatörler kan beyin bariyerinin geçirgenliğini ve vasküler

84 permeabiliteyi arttırarak serebral ödeme neden olur. İnflamasyon lokal vaskülitlere, buda tromboflebitlere yol açarak lokal iskemilere neden olur. Serebral ödem sonucu artmış kafa içi basıncı ve vaskülit sonucu serebral kan akımının azalmasıyla mental değişiklikler başlar, şuur bozulur. İnflamasyonun neden olduğu bu kısır döngü intrakranial basıncın dahada artmasına ve iskeminin dahada ilerlemesine yol açarak koma ve serebral herniasyonla sonuçlanır. Akut bakteriyel menenjitlerden ölümlerin yarıdan fazlası ilk 48 saat içinde olur. Korteksdeki ödem yüzeyel damarları tromboze ederek sulkuslarda kısmi obliterasyona yol açar. Akut bakteriyel menenjitte enflamatuar eksüda serebral hemisferlerin konveksitesi üzerine dağılır. Buda sulkus ve fissürlerle temas sağlıyan büyük ven ve venöz sinüslerede yayılımını sağlar. Bazı akut menenjit vakalarında eksüda beyin ve serebellum tabanına doğru yayılır. Yenidoğan Gram negatif menenjitlerine sıklıkla ventrikülit de eşlik eder. Ayrıca tek taraflı yada bilateral subdural effüzyon, subdural ampiyem, venöz sinüs trombozu, kortikal infaktlar, sekonder hidrosefali tablosuda menenjit komplikasyonu olarak görülebilir. Mikroskobik incelemede: leptomeninksleri saran pürülan eksüda, mikrohemorajiler, dilate ve tromboze venler görülür. Serebral korteksin superfisial tabakasında inflamasyon görülebilir. Lökositlerin perivasküler kolleksiyonları beyin dokusu derinliklerinde bulunabilir. Akut bakteriyel menenjitlerde inflamatuar hücreler primer olarak polimorfonükleerdir. KLİNİK: Akut pürülan menenjitlerin klinik bulguları hastanın yaşı, hastalığın şiddeti ve altta yatan predispozan faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterebilirsede genellikle menenjit kliniği fizyopatolojik gelişmeleri takip eder ( Tablo 21 ).

85 Tablo 21 : MENENJİT PATOLOJİSİ VE KLİNİK GÖRÜNÜMÜ PATOGENEZ SİSTEMİK ENFEKSİYON, PRODROM DÖNEMİ MENİNGİAL İNFLAMASYON SEREBRAL VASKÜLİT ARTMIŞ KAFA İÇİ BASINCI KLİNİK ATEŞMYALJİ DÖKÜNTÜ ENSE SERTLİĞİ,KERNİNG, BRUDZİNSKY POZİTİFİĞİ, ŞİDDETLİ BAŞAGRISI, KRANİAL SİNİR FELÇLERİ. FOKAL NÖROLOJİK BULGULAR,EPİLEPTİK ATAKLAR. MENTAL KONFÜZYON,BAŞAĞRISI, KRANİAL SİNİR FELÇLERİ, EPİLEPTİK ATAKLAR Ateş, başağrısı ve menenjism bulguları ile gelen her hastada menenjit akla gelmelidir. Fakat bu kardinal bulgular menenjitli hastaların sadece % 80 inde görülür. % 20 hastada ( özellikle çok yaşlılarda, hayatın ilk aylarında, şuuru kapalı hastada ) klasik menenjit triadı görülmez. Bu kardinal bulgulara ilaveten üst solunum yolları enfeksiyonu bulguları ( viral veya bakteriyel ), epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular ve mental değişiklikler de kliniğe eşlik edebilir. İmmünsüpresyon, diabet, alkolizm, BOS kaçakları, SSS cerrahisi gibi predispozan faktörlerin bulunduğu hastalarda ateşle beraber başağrısı konfüzyon varlığında menenjit düşünülmelidir. ( Tablo 22) TABLO 22 : AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERDE SIK RASTLANIKAN KLİNİK BULGULAR

86 ERİŞKİN HASTA İNFANT YENİDOĞAN BAŞAĞRISIATEŞ MENENGİSM ENSE VE SIRT AĞRISI BULANTI KUSMA ATEŞİRRİTABİLİTE LETARJİ İŞTAHSIZLIK ŞİŞMİŞ FONTANEL ATEŞ VEYA HİPOTERMİRESPİRATUAR DİSTRESS İRRİTABİLİTE KERNİNGBRUDZİNSKY FOTOFOBİ LETARJİ KOMA EPİLEPTİK ATAK PARADOKS AĞLAMA ( kucağa alınca ağlar, bırakınca susar )EPİLEPTİK ATAK OPUSTETANUS HİPOTONİEMME GÜÇLÜĞÜ LETARJİ VEYA UYANIK BEBEK Tanı ve tedavide gecikme akut pürülan menejitlerin mortalite ve morbiditesini önemli derecede arttırır. Tedavisiz kalmış akut pürülan menejitlerde mortalite % 90 ların üstündedir. Şikayetlerin çok ani başlangıçlı olması ve hızlı seyirli olması kötü prognoz işaretidir. Sık rastlanan patojenler içinde en hızlı seyirli olanı menengokoklar, mortalitesi en yüksek olan pnemokoklardır. Akut bakteriyel menenjitli hastanın bilinci genelikle bulanıktır, başlangıçta bilincin kapalı olması kötü prognoz işaretidir. Sık rastlanan patojenler içinde en sık ve en erken bilinç değişikliği yapan pnemokoklardır. Hastalık çoğu kez ( % 75 ) bir üst solunum yolları enfeksiyonu semptomlarının ardından hızla ateşin yükselmesi ve başağrısıyla başlar. Ateş, başağrısı ve menenjism ile beraber fışkırır tarzda kusma, bilinç bulanıklığı, letarji, huzursuzluk, fotofobi sık rastlanan ilk bulgulardır ( Tablo 22). Purpura tarzında veya kızamık benzeri makülopapüler döküntüler ve artrit, menengokoksik menenjiti düşündürür. Pnömokok ve Hib menenjitlerindede nadiren purpurik döküntüler

87 görülür. Otit veya sinüziti takiben ortaya çıkan menenjitlerden genellikle pnemokoklar ve Hib sorumludur. Sonbahar kış aylarında ve okul, kışla gibi toplu yaşam yerlerinde epidemiler şeklinde ortaya çıkan menenjitlerden menengokoklar ( epidemik menenjit ) sorumludur ( Tablo 23 ). TABLO 23 : MENENJİTLERİN AYIRICI TANISINDA KLİNİK İP UÇLARI KLİNİK İP UCU ( menenjitle birlikte aşağıdakilerin varlığı ) OTİT SİNÜZİT MASTOİDİT PETEŞİ, PURPURA BOS kaçağı ENDOKARDİT PERİKARDİT, ARTRİT DELİRYUM PNEMONİ SEPTİK ARTRİT ALKOLİZM, SİROZ, DİABET HAMİLELİK SSS CERRAHİSİ NÖTROPENİ AIDS ŞOK, ADRENAL YETMEZLİK, DİC KALABALIK YERLERDE SALGIN MUHTEMEL PATOJEN Pnemokok, Hib Menengokok, pnemokok, Hib Pnemokok S. aureus Menengokok, Hib Menengokok Pnemokok, Hib Pnemokok, S. aureus Listeria monocytogenes, Pnemokok Listeria monocytogenes Stafilokoklar, Enterobacterler, Pseudomonas Gram negatif çomaklar Listeria m., Nocardia spp., Mycobacterium tüberculosis, Criptococcus neoformans,hiv Menengokok Menengokok

88 SUBKONJOCTİVAL KANAMA HERPES LABİALİS REKÜRRAN MENENJİT VENTRİKÜLO PERİTONEAL ŞANT Menengokok Menengokok, pnemokok Pnemokok S. epidermidis Menengokoksemide purpurik döküntüler genellikle alt ekstremitelerde, deriden kabarık, ortası soluk, çevresi daha koyu ve düzensiz şekildedir, menengokoksik menenjitlerin % 50 sinden fazlasında peteşial, purpurik döküntüler görülür, bu döküntülerden yapılacak kazıntılardan etkeni izole etmek mümkündür. Menenjit bulgularıyla beraber subkonjoktival kanama ve herpes labialis olması menengokoksik menenjiti düşündürür. Şok (Waterhouse Friedrichsen sendromu) ve yaygın damariçi pıhtılaşması (DİC) gibi komplikasyonlar daha çok menengokoksik menenjitlerde görülür. Akut bakteriyel menenjit sırasında epileptik ataklar çocuklarda ( % 30 ) erişkinlerden daha sık ( % 12 ) görülür, menenjit etkenleri içinde en sık epileptik atak yapanlar pnemokoklar ve Hib dir. Epileptik ataklar hastalığın ilk bulgusu olabileceği gibi tedavi sırasındada ortaya çıkabilir. Geç dönemde ortaya çıkan epileptik ataklar kalıcı nörolojik sekel riskinin yüksek olduğunu gösterir. Erişkin menenjitlerinde alkol bağımlılığının varlığı epileptik atak riskini arttırır. Çocukların % 80 i başlangıçta letarjiktir. Akut pürülan menenjit vakalarının % 10 u acil servislere koma tablosuyla getirilir. Meningokok ve Hib menenjitlerinin seyri sırasında reaktif artrit ve perikardit görülebilir. Menenjit ilerledikçe kafa çiftlerini tutan felçler ortaya çıkar: ençok II. III. VI. VII. VIII. kafa çiftleri tutulur. Kafa çiftleri felçleri menenjit seyri sırasında herhangibir zamanda ortaya çıkabilirler. Kafa çiftleri felçlerinin ortaya çıkması ya kafa içi basıncının artmaya başladığını yada intraserebral kan akımının bozulduğunu ( infakt ) gösterir. VI. Kranial sinir felci (

89 kafa tabanı boyunca en uzun yolu kateden sinirdir ) kafa içi basınç artışının ilk bulgusudur. Akut bakteriyel menenjitlerin erken döneminde papil stazı çok nadir görülür, menenjit seyri sırasında papil stazı gelişmesi: Venöz sinüs trombüsü, Beyin absesi gelişimi, Hidrosefali, Subdural ampiyem gibi bir komplikasyon geliştiğini gösterir. Genel olarak menenjitin hızlı seyir göstermesi kötü prognoz işaretidir. Akut pürülan menenjitlerin en sık sekeli ise sağırlıktır. (% 15 30) MENENJİT KOMPLİKASYONLARI: A: Nörolojik komplikasyonlar ( Tablo 24) kafa çiftleri felçleri: Bakteriyel menenjitlerin seyri sırasında % vakada kafa çiftleri felçleri ortaya çıkar, en sık III, IV, VI, VII. Kafa çiftleri felçleri görülür, iyileşmeyi takiben hemen tamamen ortadan kalkarlar. Bakteriyel menenjitleri takiben ortaya çıkan ensık nörolojik sekel sensorinöral işitme kaybıdır ( viral menenjitlerde görülmez ). Etken patojene bağlı olarak insidansı değişir en sık menengokoksik menenjitleri takiben ortaya çıkar. Fokal nörolojik bulgular: Piyojenik menenjitlerin % 15 inde hemianopsi, hemiparezi ve disfazi gibi fokal nörolojik bulgular görülür. Bu bulgular oklüziv vaskülitlere bağlı olarak ortaya çıkar. Hastalığın başlangıcında veya seyri sırasında ortaya çıkabilirler. Kalıcı değillerdir tedaviyle ortadan kalkarlar fakat kalıcı fokal nörolojik bulguların olması: 1. Serebral arterit, 2. Kortikal venöz tromboflebit,

90 3. Kitle gelişimini ( subdural effüzyon, serebral abse, subdural ampiyem ) akla getirmelidir. ( TODD PARALİZİSİ: epileptik atakları takiben ortaya çıkan paralizilerdir, saatler içinde kaybolur ) Fokal ve generalize epileptik ataklar: Akut bakteriyel menenjitlerin % unda ortaya çıkar. Oklüziv vaskülit sonucu fokal nörolojik hasarlar kalıcı epilepsilere yol açabilir. Yüksek ateş, hipoglisemi ( infantlarda ), beyin ödemi ve penisilin nörotoksisitesi geçici epileptik ataklara yol açabilir. Penisilin nörotoksisitesi renal yetmezliği olan veya uygunsuz ADH sendromu varlığında yüksek doz penisilin verilmesiyle ortaya çıkar, yüzde ve ekstremitelerde fasikülasyonları takiben gelişen epileptik ataklarla karakterizedir. Akut serebral ödem: BOS basıncının 450 mm H 2 O veya daha üzerine çıkması halidir. İntrakranial basıncın bu derece artışı klinikte kendini epileptik ataklar, III. Sinir paralizisi, hipertansiyon, bradikardi ve komayla gösterir. Akut bakteriyel menenjit sırasında ortaya çıkan akut beyin ödemi genellikle papil stazı yapmaz. Papil stazı varlığı yerkaplayan spüratif intrakranial komplikasyon varlığını gösterir: beyin absesi, subdural ampiyem vb. beyin ödemi: subdural effüzyon ( infantlarda ), kortikal venöz tromboflebit, loküle ventrikülit, devamlı veya geç ortaya çıkan konfüzyon ve komanın en sık sebebidir. Hidrosefali: Meninksler ve beyin arasında yapışıklıklar sonucu BOS dolaşımı engellenirse hidrosefali gelişir yada subaraknoid kistler oluşur. Hidrosefalinin iki türü vardır: 1. Subaraknoid aralıkta ve ventriküller içindeki enfeksiyonun BOS dolaşımında blokajlar oluşturması sonucu gelişen obstrüktif tipte hidrosefali. 2. BOS un araknoid villuslardan geri emiliminin inflamasyon, ödem nedeniyle bozulması sonucu

91 gelişen komünikan tipte hidrosefali. Tekrarlanan BOS incelemelerinde BOS glukuozunun tedaviye rağmen düşük seyretmesi hidrosefali gelişiminin habercisidir. Çocuklarda ise kafa çapının arttığı görülür. İnfeksiyonun kontrol altına alınmasıyla hidrosefali geriler, tedaviye dirençli ise ventrikuler şantlar yerleştirilir. Nörolojik komplikasyonlar tablo 24 de özetlenmiştir. TABLO 24 : BAKTERİYEL MENENJİTLERDE ORTAYA ÇIKAN NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR NÖROLOJİK KOMPLİKASYON SIKLIK % İŞİTME KAYBI PARENKİM HASARI1- SEREBRAL PALSY 2- ÖĞRENME BOZUKLUĞU 3- KALICI EPİLEPSİ 4- KORTİKAL KÖRLÜK < 5 < 5 SEREBRAL HERNİASYON 3 20 HİDROSEFALİ 2 3 B: Nörolojik olmayan komplikasyonlar: 1. Uygunsuz ADH salınımı (SIADH) : Akut bakteriyel menenjitlerin sık görülen komplikasyonlarındandır ve ortalama olarak % 80 hastada görülür. Serum sodyumunun 130 meq/l nin altına inmesi, serum osmolaritesinde azalma, idrar sodyumunun artması, idrar osmolaritesinin artması ile karakterizedir, BUN düşük veya normal olabilir. Sıvı kısıtlamasıyla düzelir. 2. Subdural effüzyon : Çocukluk çağı bakteriyel menenjitlerinin % 40 ında görülür. 18 aydan küçük çocukların yarısında menenjit seyri sırasında subdural effüzyon gelişir. Yaş ilerledikçe effüzyon gelişme riskide azalır. En sık pnemokok ve Hib menenjitlerinin seyri sırasında subdural effüzyon gelişir. Ateşin

92 tedaviye rağmen devam etmesi, fontanelin şişmesi, kafa çapında artış veya inatçı bulantı kusmaların varlığı subdural effüzyon geliştiğini akla getirmelidir. Tanı transilluminasyon veya tomografiyle konur. Effüzyon bölgesinden aspirasyonla alınan sıvının protein içeriği 100 mg/l nin üstündedir. Tedavi aspirasyonla yapılır. 3. Abse gelişimi: Tedaviye rağmen iyileşmenin olmaması veya fokal nörolojik bulguların gelişmesi yada KİBAS bulgularının ortaya çıkması intrakranial abse gelişiminin habercisidir. 4. Yaygın damariçi pıhtılaşma: (DİC) Menengokoksik menenjit ve Gram negatif menenjitlerin seyri sırasında nadiren ortaya çıkan bir komplikasyondur. Peteşi veya purpura tarzında yaygın döküntü ve hipotansiyonla karakterizedir. Fibrinojen seviyesinde düşme, fibrin yıkım ürünlerinde artış, trombositopeni ve uzamış protrombin zamanı tanı koydurur. 5. Subdural ampiyem: Subdural effüzyonun infekte olması veya enfeksiyonun subdural sahaya yayılmasıyla ortaya çıkar. MR veya BT ile tanı konur. Tedavi ampiyemin boşaltılmasıyla yapılır. 6. Ventrikülit: Çocukluk çağı menenjitlerinde sık görülür. En sık neonatal Gram negatif menenjitlerin seyri sırasında ortaya çıkar ve hasta tedaviye cevap vermez. Tanı ventrikül ponksiyonuyla konur ve tedavide intraventriküler antibiyotik uygulanır. TANI: Akut bakteriyel menenjitlerin kesin tanısı BOS ve kan kültürleriyle beraber BOS un kimyasal ve morfolojik incelemesine dayanır. Akut bakteriyel menenjit şüphesinde BOS Gram boyaması hızlı yol gösterici bir yöntemdir. Pnemokok ve meningokok menenjitlerinin çoğunda Gram boyamasıyla patojeni görmek mümkündür ( Tablo 9 ). Gram negatif menenjitlerde ve cerrahi girişimleri takiben ortaya çıkan menenjitlerde BOS

93 Gram boyasında etkeni görme şansı % 50 % 60 arasında değişir. BOS rutin olarak % 5 koyun kanlı agar, çikulata agar ve zenginleştirilmiş sıvı besiyerine ekilir. Sadece sıvı besiyerinde üreyen organizmanın gerçek patojen olma ihtimali düşüktür. Posterior fossa ameliyatlarını takiben enfeksiyon olmadığı halde BOS ta pleositoz, hipoglikoraji ve protein artışı görülebilir ( posterior fossa sendromu ). Yapılan çalışmalar BOS da hızlı antijen testlerinin ampirik antibiyoterapiyi değiştirmediği görülmüş ve bu testlerin sadece BOS Gram boyamasında etkenin görülmediği önceden antibiyotik kullanmış ve 48 saat içinde kültürlerde üremenin olmadığı vakalarda tedaviyi yönlendirmede değerli oldukları gösterilmiştir. BOS da C- reaktif protein ( CRP ) incelemesi bakteriyel ve viral menenjitleri ayırmada hızlı ve değerli bir parametredir, bakteriyel ve tüberküloz menenjitlerde BOS CRP si yüksek viral menenjitlerde ise düşük bulunur. Akut piyojenik menenjitlerde BOS LDH ve SGOT seviyeleride yükselir. Polimeraz zincir reaksiyonu ( PCR ) ile BOS da mikrobiyal DNA nın tespiti günümüzde sık rastlanan patojenlerin tespiti için kullanılmaktadır. PCR sık rastlanan patojenlerin ( Hib, menengokok, pnemokok ) tespitinde güvenilir bir tanı yöntemidir fakat sonucun alınması 2 5 gün sürdüğünden rutin inceleme kapsamında yapılmaz. BOS PCR incelemesinin diğer bir kullanım alanıda viral menenjitlerin hızlı tespitidir. Akut pürülan menenjitlerde kanda genellikle lökositoz ve sola kayma görülür, lökopeni varlığı kötü prognoz işaretidir. Başağrısı, ateş ve ense sertliği ile gelen her hastada menenjit düşünülmeli ve kontrendikasyon yoksa lomber ponksiyon yapılmalıdır. Lomber ponksiyon ile BOS örneği alınması menenjit tanısı için esastır. Lomber ponksiyon öncesi mutlaka gözdibine bakılır. Papil ödemi, fokal nörolojik defisit var, veya hasta komadaysa MR veya BT ile yer kaplayan lezyon varlığı ekarte edilinceye dek lomber ponksiyon yapılmamalıdır

94 ( Bkz: Lomber ponksiyon kontrendiksyonları ). Başağrısı ve ense sertliği nedeniyle menenjitlerle ençok karışan durum subaraknoid kanamalardır ve ayırıcı tanı yine lomber ponksiyon ile yapılır. Akut piyojenik menenjitlerde BOS nötrofilik ve hipoglikorajik karakterdedir ( Tablo 3 ). BOS basıncı artmıştır, PNL pleositoz nedeniyle BOS bulanık görünümdedir, birçok vakada BOS Gram boyamasında etkeni görmek mümkündür ( Tablo 9). BOS glukozu eş zamanlı kan glukozunun % 50 si veya daha azdır. BOS proteini armıştır, genellikle 100 mg ila 2 gr / dl arasında değişen bir artış görülür. Alınan BOS örneğinden mutlaka rutin kültürler yapılmalıdır. Aşağıdaki BOS bulguları akut bakteriyel menenjiti düşündürmelidir: BOS hücre sayısının 500 / ml den fazla olması bunların % 50 den fazlasının PNL olması. Proteinin 100 mg / dl den fazla olması. Glukozun 40 mg / dl den düşük olması. % 99 doğrulukla akut bakteriyel menenjit tanısı koyduran BOS bulguları: BOS Glukozu < 34 mg / dl veya BOS / Serum Glukoz oranı <0.23. BOS proteini > 220 mg / dl. BOS nötrofil sayısı >1180 / mm 3 veya Beyaz küre sayısı >2000 / mm 3. Kan kültürü: Akut piyojenik menenjitlerde kan kültüründen % 50 oranında etkeni izole etmek mümkündür. Radyoloji: Akciğer, kranium, paranazal sinüslerin grafileri; sinüzit, mastoidit, kafa kırıkları gibi enfeksiyon odağının tespitinde yol göstericidir. Radyolojik tetkikler akut bakteriyel menenjit tanısında rutin olarak yer almazlar fakat predispozan sebeplerin araştırılmasında ve menenjit seyri sırasında ortaya çıkan komplikasyonların tespitinde klinisyene

95 yardımcı olurlar. BT ve MR incelemeleri: uygun antibiyoterapiye rağmen düşmeyen ateşin, tedaviye rağmen devam eden fokal nörolojik defisitlerin, uygun tedaviye rağmen devam eden BOS pleositozu ve kültür pozitifliğinin, rekürran menenjitlerin araştırılmasına ışık tutar. BT ve MR ile serebral ödem, ventrikül dilatasyonu, ventrikülit, hidrosefali, subdural effüzyon ve subdural ampiyem, serebral infakt, beyin abseleri, venöz sinüs trombüsü, medulla spinalis infaktları gibi menenjit komplikasyonları kolayca tanınabilir. AYRICI TANI: Özellikle çocuklarda birçok ateşli hastalık sırasında meningial irritasyon bulguları görülür. Nazofarinks, boyun lenf bezleri, boyun kasları ve omurgadaki enfeksiyonlar ense sertliğine neden olabilir. Tetanoz seyri sırasındaki spazmlar menenjitle karışabilir; bu durumların hepsinde BOS bulguları normaldir. Subaraknoid kanamalar ani başlayan başağrısı, ense sertiği ve bazende ateşle menenjiti taklit ederler. Alınan BOS örneğinin kanlı olması tanıyı koydurur. Tüberküloz ve mantar menenjitleri daha subakut başlangıçlıdır. Akut piyojenik menenjitler diğer menenjitlerden kendilerine özgü BOS bulgularıyla ayrılırlar (Tablo 11 ) TEDAVİ: Akut bakeriyel menenjitler 30 dakika içinde tedaviye başlamayı gerektiren çok acil durumlardır ( şekil 4 ). Tedavide gecikme mortalite ve sekelleri önemli ölçüde arttırdığından antibiyoterapiye test sonuçları beklenmeden başlanmalıdır. BOS opsonik aktivitesinin zayıflığı, kompleman eksikliği ve hücreden fakir olması nedeniyle immün defektif bir bölgedir bu nedenle menenjit tedavisinde seçilecek antibiyotiklerin

96 bakterisidal olması gerekir. Menenjit kan beyin bariyerini bozarak antibiyotiklerin geçişini arttırır. İn vitro olarak menenjit patojenlerine etkili olsada jenerasyon sefalosporinler, eritromisin, ve klindamisin BOS a menenjit varlığında bile iyi geçemediklerinden menenjit tedavisinde kullanılmazlar. Antibiyoterapi: Ampirik antibiyoterapi: Lomber ponksiyon yapılması gecikecekse veya alınan BOS bakteriyel menenjiti desteklediği halde Gram boyamada etken görülemediyse hastanın yaşı ve altta yatan predispozan faktörler gözönüne alınarak ampirik tedavi başlanır ( Tablo 25 ). TABLO 25 : AKUT MENENJİTLERDE HASTANIN YAŞI VE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER GÖZÖNÜNE ALINARAK AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ YAŞ YENİDOĞAN VERTİKAL BULAŞ ( İLK 7 GÜN ) YENİDOĞAN NOSOKOMİAL ENFEKSİYON ( 7. GÜNDEN SONRA ) MUHTEMEL PATOJEN Grup B streptokoklare. coli Klebsiella pneumonia Listeria monositogenes Grup B streptokoklarstafilokoklar Gram negatif enterik basiller P. aureginosa AMPİRİK ANTİBİYOTİK Ampisilin + Sefotaksim Nafsilin / Oksasilin / Vankomisin+ Seftazidim

97 1 3 AY 3 AY 5 YAŞ 5 50 YAŞ > 50 YAŞ HÜCRESEL İMMÜN DEFEKT ŞANT VEYA CERRAHİ GİRİŞİM KAFATABANI KIRIKLARI S. pneumonia Hemophilus influenza Neisseria menengitidis Grup B streptokoklar E. coli Klebsiella pneumonia Listeria monositogenes S. pneumonia Hemophilus influenza Neisseria menengitidis S. pneumonia Neisseria menengitidis S. pneumonia Gram negatif enterik basiller L. monositogenes L. monositogenesgram negatif enterik basiller P. aeruginosa Veya yukardaki patojenlerden herhangibiri Gram negatif enterik basillerstafilokoklar Propionibacterium acnes S. pneumonia Hemophilus influenza Grup A beta hemolitik streptokoklar Sefotaksim / Seftriakson+ Ampisilin Sefotaksim / Seftriakson Sefotaksim / Seftriakson Sefotaksim / Seftriakson+ Ampisilin Vankomisin + Ampisilin + Seftazidim Nafsilin / Vankomisin+ Seftazidim Sefotaksim veya seftriakson Birçok hastada ampirik tedaviye Sefotaksim veya Seftriakson ile başlanır, yenidoğanlar, 3 aydan küçük çocuklar, ve 50 yaşın üzerindeki hastalarda Grup B streptokok, enterokok ve Listeria menenjiti insidansı yüksek olduğundan bu tedaviye ampisilin eklenmelidir. Penisiline dirençli pnemokok enfeksiyonlarının çok görüldüğü bölgelerde tedaviye vankomisin eklenebilir. İmmünsüprese hastalarda Listeria enfeksiyonları

98 gözönüne alınarak ampirilk tedaviye ampisilin + seftazidim kombinasyonu veya meropenemle başlanır. Bu tedaviye Gram negatifler ve pseudomonası kapsayacak şekilde aminoglikozidler eklenebilir. Ventriküloperitoneal şant veya cerrahi girişimi takiben gelişen menenjitlerde antistafilokokal bir antibiyotikle ( oksasilin, nafsilin, vankomisin ) bir üçüncü kuşak sefalosporin kombinasyonu önerilir. Etkene yönelik antibiyoterapi: Etkenin izole edilmesini takiben antibiyogram sonuçlarına göre ampirik antibiyotik değiştirilir. ( Tablo 26 27). TABLO 26 : ETKENE YÖNELİK ANTİBİYOTİK SEÇENEKLERİ BAKTERİ Neisseria menengitidis Hemophilus influenza Streptococcus pneumonia Penisilin hassas Streptococcus pneumonia Penisilin orta derece hassas Streptococcus pneumonia Penisilin dirençli Streptococcus pneumonia Sefalosporin dirençli İLK SEÇENEK ANTİBİYOTİK Penisilin G veya Ampisilin Sefotaksim veya Seftriakson Penisilin G Sefotaksim veya Seftriakson Sefotaksim veya Seftriakson( yüksek doz ) Sefotaksim veya Seftriakson+ Vankomisin ALTERNATİF ANTİBİYOTİK Sefotaksim veya Seftriakson Ampisilin veya Kloramfenikol Sefotaksim veya Seftriakson Sefepim veya Meropenem Sefepim veya Meropenem Meropenem?Travofloksazin?

99 Listeria monositogenes Grup B streptokoklar Enterobakteriaceae Pseudomonas aeruginosa Ampisilin + Gentamisin Penisilin G +/- Gentamisin Sefotaksim veya Seftriakson Seftazidim + aminoglikozid Vankomisin + Gentamisin Ampisilin +/- Gentamisin Sefepim, Meropenem Sefepim, Meropenem TABLO 27 : AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİN TEDAVİSİNDE KULLANILAN ANTİBİYOTİKLERİN DOZLARI ANTİBİYOTİK ÇOCUK DOZU ERİŞKİN DOZU AMPİSİLİN mg / kg 15 mg / kg SEFTRİAKSON 200 mg / kg 8 12 gram SEFOTAKSİM mg / kg 4 gram PENİSİLİN G 0.25 mil U / kg 24 mil U / kg VANKOMİSİN mg / kg 2 3 gram NAFSİLİN 200 mg / kg 6 8 gram KLORAMFENİKOL mg / kg 4 6 gram Antibiyoterapi en az 2 hafta devam etmelidir. Listeria ve enterik Gram negatiflerin neden olduğu menenjitlerde tedavi en az 3 hafta devam etmelidir. Antibiyoterapiye yeterli cevap alınmadığı düşünülüyorsa saat sonra BOS bulgularına tekrar bakılması uygun olur. BOS bulgularının normale döndüğü görülmeden antibiyoterapi sonlandırılmaz. Hib ve Meningokok menenjitli hastalarda en az 7 günlük ateşsiz dönem görülmeden antibiyoterapi sonlandırılmamalıdır. Pnemokok menenjitli hastalarda altta bir predispozan faktör yoksa 14 günlük tedavi yeterlidir. Mastoidit gibi bir parameningial enfeksiyon odağı

100 varlığında tedavi uzar. Menenjit Bezolt absesine bağlı ise ( mastoidde subperiostal abse ) abse drenajı 2 gün geciktirilmeli ve penisilinin BOS da maksimal bakterisidal seviyeye ulaşması beklenmelidir. Menengokoksik menenjit ve Hemofilus influenza menenjiti şüphesiyle yatırılan hastaların mutlaka izolasyona alınmaları gerekir. Izolasyon tedavi başladıktan 3 gün sonra kaldırılabilir. SIADH nedeniyle hastaların sıvı elektrolit seviyeleri yakından takip edilmelidir. Beyin ödemi ve herniasyon bulguları varlığında Deksametazon, Mannitol infüzyonu veya entübasyon ve hipervantilasyonla beyin ödemi azaltılmaya çalışılmalı, KİBAS bulguları ortadan kalkmadan lomber ponksiyon yapılmamalıdır. Tedaviye kortikosteroid eklenmesi çocuk ve yenidoğan Hib menenjitlerinde komplikasyonları azaltır. Bu amaçla deksametazon 0.15 mg / kg 6 saatte bir 4 gün verilir. Erişkin menejitlerinde antibiyotiklerin BOS a geçişlerini azalttığından kortikosteroidlerin tedavide yeri yoktur, ancak beyin ödemi varlığında kortikosteroidler endikedir. PROGNOZ: Antibiyotik öncesi dönemlerde bakteriyel menenjitler % 90 oranında ölümle sonuçlanmaktaydı. Günümüzde bu oran % 30 lara dek indi. Menenjitten ölümler daha çok neonatal dönemde görülmektedir. Hastanın çok genç veya çok yaşlı olması, beraberinde sistemik bir hastalığın olması, tanı ve tedavide gecikmeler prognozu kötü etkilemektedir ( Tablo 28). TABLO 28 : BAKTERİYEL MENENJİTLERDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER

101 YAŞ GURUBU ETKEN PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER SONUÇ 60 YAŞIN ÜSTÜİLK ERİŞKİN TÜMÜ GELİŞTE KONFÜZYON İLK 24 SATTE ARTMIŞ MORTALİTE EPİLEPTİK ATAK ERİŞKİN MENENGOKOK İLK GELİŞTE KONFÜZYONEPİLEPTİK ATAK Hb < 11g / dl Trombosit < / mm3 Koagülasyon indeksi < 0.5 ARTMIŞ MORTALİTE ŞOK İLE BAŞVURMABOS NÖROLOJİK ÇOCUK PNEMOKOK PNL < 1000/ mm3 SEKEL RİSKİ HİPOGLİKORAJİ ARTAR KOMARESPİRATUAR DİSTRESS ŞOK İLE BAŞVURMA ÇOCUK PNEMOKOK KAN LÖKOSİT SAYIMI <5000/mm3 SERUM SODYUM < 135 ARTMIŞ MORTALİTE meq/l BOS PROTEİN >250 mg/dl ÇOCUK PNEMOKOK 72 SAAT İÇİNDE EPİLEPTİK ATAK NÖROLOJİK SEKEL RİSKİ ARTAR ÇOCUK PNEMOKOK BOS GLUKOZU < 20 mg/dl SAĞIRLIK RİSKİ ARTAR ÇOCUK Hib BAŞVURUDA GECİKME >24 SAATHİPOGLİKORAJİ SAĞIRLIK RİSKİ ARTAR

102 ALGILAMA ÇOCUK Hib HERHANGİBİR EPİLEPTİK ATAK BOZUKLUĞU, KONUŞMA ZORLUĞU ÇOCUK Hib FOKAL EPİLEPSİ ÇOCUK Hib HEMİPAREZİ IQ DA DÜŞME, KONUŞMA VE ARİTMATİKTE ZAYIFLIK YAZMA VE OKUMADA ZAYIFLIK ÇOCUK TÜMÜ EPİLEPTİK ATAKBOS GLUKOZU <20 mg/dl AFEBRİL EPİLEPTİK ATAKLAR ÇOCUK TÜMÜ BOS STERİLİZASYONUNDA GEÇİKME NÖROLOJİK SEKEL RİSKİ ARTAR Akut bakteriyel menenjitte kötü prognoz işaretleri: Hiper akut seyirli olması ve başlangıçta şuurun kapalı olması. Lökopeni, Rektal ateşin 40 C den fazla olması, Hipotansiyon ( sistolik kan basıncının 100 mmhg den düşük olması ), Trombositopeni, Erken dönemde ortaya çıkan epileptik ataklar ve fokal nörolojik bulgular. Hastanın çok genç veya çok yaşlı olması. Prognozun kötü olacağını mortalite ve morbiditenin yüksek olduğunu gösterir. Tablo 28 de akut bakteriyel menenjitlerde klinik bulgular ve prognozla ilgili çalışmaların özeti

103 sunulmuştur. PROFİLAKSİ: Meningokok menenjiti ve hemofilus influenza menenjiti şüphesinde hastayla teması olan kişiler ( aile bireyleri, okul, oyun, işi arkadaşları ) profilaksiye alınmalıdır. Profilaksi için: Rifampisin (erişkin dozu: 600 mg 2 1 Per oral 2 gün, pediatrik doz: 10 mg /kg Per oral günde iki kez 2 gün) veya Siprofloksazin (500 mg Per oral tek doz) veya Seftriakson (15 yaş altında 125 mg, 15 yaş üstünde 250 mg tek doz IM) kullanılabilir. Meningokok aşısı epidemi varlığında veya epidemi bulunan bölgelere seyahatten önce önerilir, aşılama profilaksinin yerini almaz. ADJUVAN TEDAVİ: Akut bakteriyel menenjiti tedavisnde kortikosteroidlerin yeri sıkça sorgulanmış ve oluşan konsensusa göre sadece Hemophilus influensae tip b menenjiti sırasında ve tanı veya şüphe oluşur oluşmaz antibiyotik infüzyonundan hemen önce 0.15 mg/kg dozunda verilen deksametazonun komplikasyonları azaltacağı fakat mortaliteyi azaltmayacağı kabul edilmiştir. Yapılan klinik çalışmalar ve otoriteler diğer tip menenjitlerin tedavisinde kortizon kullanımını önermemektedirler. Beyin ödemi varlığında ise kortizon yanında intrakranial basıncı düşürmek amacıyla mannitol ve gliserolde adjuvan olarak tedaviye eklenebilir. Menenjitli hastada uygun antibioterapiye rağmen devam eden ateşin en sık görülen sebepleri : Flebit ( IV katater yerinde ) Nozokomial enfeksiyon Primer enfeksiyon odağında devam eden enfeksiyon ( otit, sinüzit gibi)

104 Serebral abse gelişimi İlaç ateşi Subdural effüzyon Subdural ampiyem ve Ventrikülit dir. IV. MENENJİTLER Menenjitler santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonları içinde en sık görülen ve en ciddi olanlarıdır. Menenjit beyin ve omuriliği saran leptomeninkslerin ( araknoid ve piamater ) ve Beyin Omurilik Sıvısının (BOS) kısaca subaraknoid sahanın enfeksiyonudur. Menenjitler birçok viral menenjitte olduğu gibi selim seyirli veya bakteriyel menenjitlerdeki gibi hızlı ve fatal seyirli olabilirler. Patojen genellikle bir odaktan hematojen yolla yayılarak meninkslere ulaşır. Virüslar ve bakteriler dışında mantarlar ve parazitlerde nadiren menenjit etkeni olabilirler. Yüksek mortalite ve morbiditeye sahip olduklarından, menenjitlerin erken tanı ve tedavisi hayati önem taşır. Subaraknoid sahanın iltihabı klinikte klasik menenjit triadının ortaya çıkmasına yol açar: Klasik menenjit triadı: Yüksek ateş Başağrısı Menenjism ( menengial irritasyon bulguları ) dır. Bu kardinal bulgular dışında etken patojene ve enfeksiyon kaynağına bağlı olarak döküntü, artrit, herpes labialis, sinüzit, otit gibi bulgularda kliniğe eşlik edebilir. Menenjitin en önemli klinik bulgusu meningial irritasyon bulgularıdır. Meningial irritasyon bulguları ağrıya duyarlı

105 spinal sinirlerin, sinir köklerinin etrafındaki inflamasyon ve ödemden ileri gelir. Meningial irritasyon bulguları: Ense sertliği: Ensenin pasif fleksiyona dirençli olmasıdır. En önemli meningial irritasyon bulgusudur bakteriyel ve tüberküloz menenjitlerde ense tahta gibi serttir. Viral menenjitlerde ense sertliği daha hafiftir. Brudzinski 1: Ensenin pasif fleksiyonuyla çene sternuma değdirilmeye çalışılırken kalça ve diz ekleminin fleksiyona gelmesidir. Brudzinski 2: Bir kalçanın pasif fleksiyonuyla diğer kalça ve diz eklemlerininde fleksiyona gelmesidir. Kerning: Kalça eklemi fleksiyonda iken diz ekleminin ekstansiyonunun kısıtlı olmasıdır. Meningial irritasyon bulguları etkene bağlı olmaksızın her tür menenjitte görülür. Bu bulguların olmaması menenjiti ekarte ettirmez fakat varlıkları menenjit lehine çok önemli bulgulardır. Şuuru kapalı hastalarda, çocuklarda ve yaşlı hastalarda menengial irritasyon bulguları görülmeyebilir. Menenjitli hasta tüfek tetiği pozisyonunda yatmak ister ( yan yatar ve dizlerini karnına çeker, ense ekstansiyon halindedir). Şuur meningial inflamasyonun ağırlığına bağlı olarak normalden letarjiye dek değişebilir. Menenjitler; bulguların saatler içinde geliştiği akut menenjitler ve bulguların günler hatta haftalar içinde geliştiği kronik menenjitler olarak ikiye ayrılır, bu klinik ayrım klinisyene etkeni tahmin etmekte büyük bir avantaj sağlar. ( Tablo 12 ) Menenjit bulguları karşısında klinisyenin acilen cevap bulması gereken sorular şunlardır: 1. Akut menenjitmi, değilmi? 2. Lomber ponksiyon kontrendikasyonu varmı?

106 3. Bakteriyelmi, viralmi? TABLO 12 : AKUT VE KRONİK MENENJİT ETKENLERİ AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLER SIKLIK % EN SIK Hemophilus Influenza tip b (Hib) Neisseria menengitidis (Menengokok)Streptococcus pneumonia (Pnemokok) % 50 TÜM BAKTERİYEL MENENJİTLERİN % 30 %80 İ Listeria monocytogenesstreptococcus agalactia ( Grup B streptokok ) NADİR ÇOK NADİR Staphylococcus aureusstaphylococcus epidermidiseschericia coliklebsiella pneumoniapseudomonas aeruginosa Nocardis spp. Viridans streptococci Enterobacter spp. Proteus spp. Citrobacter spp. Flavobacterium spp. Moraxella spp. Propionibactericum acnes Enterococcus fecalis Salmonella spp. Grup A streptokoklar Serratia spp. Acinetobacter spp. Pastorella multicoda Aeromonas spp. SpiroketlerRiketsialarBrucella spp.naegleria spp.achantamoeba spp. AKUT ASEPTİK MENENJİTLER

107 EN SIK EnteroviruslarKabakulak virusu ( Mumps virus ) SIKLIK % TÜM VİRAL MENENJİTLERİN %90 I NADİR Herpes viruslenfositik Koriomenenjit VirusuAdenoviruslarHIVMorbilivirus Rubivirus Ebstein-Barr Virus Arboviruslar KRONİK MENENJİTLER VİRUSLAR BAKTERİLER MANTARLAR Lenfositik Koriomenenjit VirusuKabakulak Virusu ( Mumps virus )Herpes Simpleks Virusu ( HSV)Varicella Zoster Virus (VZV)Arboviruslar Flaviviruslar Echovirus Mycobacterium Tuberculosis Brucella spp.treponema pallidumborrelia sppleptospira spp. Nocardia spp. Actinomyces spp. Listeria monocytogenes Cryptococcus neoformanscoccidioides immitishistoplasma capsulatumcandida spp.blastomyces dermatitidis Sporothrix schenckii Aspergillus spp. PARAZİTLER Cysticercus spp.angiostrongilus cantonensisparagonimus westermanignathostoma spinigerumschistosoma spp. Echinococcus spp. Srrongiloides spp. MENENJİTLER

108 I- AKUT MENENJİTLER A-AKUT PRÜLAN MENENJİTLER B-AKUT ASEPTİK MENENJİTLER II- KRONİK MENENJİTLER başlıkları altında incelenecektir III. SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM Santral sinir sistemi enfeksiyonları birçok açıdan diğer sistem enfeksiyonlarından farklıdır. SSS enfeksiyonları hastane başvurularının %1 ini oluştursa da yüksek mortalite ve morbiditeleri nedeniyle önemlidirler. Sinir sistemi enfeksiyonlarında prognozu belirleyen en önemli faktör tanı ve tedavinin hızıdır, ölüm genellikle hastaneye yatışı takiben ilk 48 saat içinde ortaya çıkar, bu nedenle sinir sistemi enfeksiyonuna sebep olabilecek ajanlar anamnez ve fizik muayene bulgularına dayanılarak tahmin edilmeye çalışılmalı, laboratuar sonuçları beklenmeden ampirik tedavi başlanmalıdır. Akuttan kroniğe, sık görülenden nadir görülene, fatal seyirli olandan subklinik seyirli olana dek çok büyük bir klinik yelpazede SSS enfeksiyonuyla karşılaşırız. Bazıları tedavisiz iyileşirken bazılarında ise tedavi mümkün değildir. Tüm bu çeşitliliğe rağmen SSS enfeksiyonlarının birtakım karakteristik özellikleri vardır. Sinir sistemi enfeksiyonları kapalı bir anatomik yapı

109 içinde gelişirler. SSS enfeksiyonu: kranium, spinal vertebralar ve meninksler sayesinde diğer vücut bölümlerinden kısmen ayrılmış kendi biyokimyası ve immünolojisi içinde bir sistemin enfeksiyonudur. Bazı önemli defans mekanizmalarından yoksun olması enfeksiyon ajanlarıyla savaş yeteneğini de azaltır. SSS enfeksiyonlarının seyri aynı organizma tarafından meydana gelen diğer sistem enfeksiyonlarından tamamen farklıdır. Aynı enfeksiyon ajanının neden olduğu otit veya sinüzitin seyriyle sinir sistemi enfeksiyonunun seyri tamamen farklıdır. Birçok sinir sistemi enfeksiyonu yüksek morbilite ve mortaliteye sahiptir. Birçoğunun spesifik tedavisi olmasına rağmen erken tanı ve tedavi mortalite ve morbiditeyi belirleyen en önemli etmenlerdir. Efektif bir klinik yaklaşımda SSS enfeksiyonlarının bu üç özelliği göz önünde tutulmalıdır. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARININ 4 KARDİNAL BULGUSU: SSS enfeksiyonlarının en önemli klinik bulguları Ateş, Başağrısı, Mental değişiklikler, ve Fokal nörolojik bulgulardır. Bu 4 kardinal bulgu enfeksiyon dışı sebeplerle de meydana gelebilirse de varlıklarında bir nörolojik sistem enfeksiyonu mutlaka aranmalıdır. Detaylı anamnez, fizik muayene, hastanın yaşı, immün durumu, geldiği yer ve mevsim, epidemiyolojik faktörler etkeni tahmin etmekte ve tedaviye başlamakta klinisyene yol gösteren en önemli öğelerdir.

110 EPİDEMİYOLOJİ: Birçok viral, riketsiyal, bakteriyel enfeksiyon belli coğrafik bölgede veya belli mevsimlerde daha sık görülür. Örneğin: Arbovirus enfeksiyonları sınırlı coğrafi bölgelerde kene ve sivrisinekler aracılığıyla bulaşır. Bu bölgelere seyahat ve vektörlerle temas öyküsü tanıyı kolaylaştırır. Enteroviral enfeksiyonlar yazın ve sonbaharın ilk aylarında salgınlar şeklinde ortaya çıkarlar. Mikroorganizmaların epidemiyolojik özelliklerini bilmek klinisyene tanıda yardımcıdır. ANAMNEZ Hastanın özgeçmişi ve genel durumu etiyolojik ajanın tahmininde önemli yol göstericilerden biridir. Örneğin: Geçirilmiş penetran kafa travması, SSS cerrahi girişimleri sonrası SSS enfeksiyonlarından sıklıkla gram negatif çomaklar, stafilokoklar sorumludur. Künt kafa travmalarını takiben ortaya çıkan aşikar veya gizli BOS kaçaklarını takiben genellikle pnemokok menenjitleri görülür. Beyin abseleri genellikle kronik otit, sinüzit gibi kronik parameningeal enfeksiyonları veya özefagus girişimleri gibi bakteremi yapan girişimleri takiben ortaya çıkar. BOS şantlarını takiben stafilokokal enfeksiyonlar sık görülür. İMMÜNİTE Değişik immün defktler değişik SSS enfeksiyonlarına zemin hazırlarlar. Örneğin: Aspleni veya gamma globülin eksikliği, kompleman eksikliği gibi splenik fagositozun bozulduğu durumlarda kapsüllü bakterilerle ( Neisseria meningitidis, Hemophilus influensae, Streptococcus pneumonia ) SSS enfeksiyonu riski artar. Hipogammaglobülinemiler kronik enteroviral enfeksiyonlara zemin hazırlarlar.

111 hücresel immünitenin bozulduğu durumlarda dokulardan patojenlerin temizlenmesi zorlaşır ve SSS nin fungal, viral, mycobakteriyal, listeriyal, paraziter enfeksiyonlarının sıklığı artar. YAŞ Bakteriyel viral menenjit ve ensefalitler çocukluk çağında sık görülürler. Yaş bakteriyel menenjitlerde etkeni tahmin etmek için en önemli kriterdir. Yenidoğanlar tam gelişmemiş immün sistemlerinden dolayı özellikle Listeria, gram negatif çomaklar, Grup B streptokoklar ve herpesviruslarla meydana gelecek SSS enfeksiyonlarına adaydırlar. 6. ayda anneden geçen antikorların azalması ve de novo antikor sentezinin gecikmesi nedeniyle Hemophilus influensae, N.menengitidis ve S. pneumonia ya bağlı SSS enfeksiyonlarında artış görülür. İleri yaşlarda ise gram negatif çomaklarla meydana gelen SSS enfeksiyonları artar, 65 yaş üstü SSS enfeksiyonlarını %25 i gram negatif çomaklarla meydana gelir. 5. ve 6. dekadlarda en sık rastlanan SSS enfeksiyonu spinal epidural abselerdir. HASTALIĞIN SEYRİ: Hastalığın rekürran, progressif veya subklinik seyir göstermesi, şikayetlerin başlangıç tarihi, bulguların gelişme hızı, alınan ilaçlar veya müdahaleler etkeni tahmin etmekte klinisyene yol gösterir. FİZİK MUAYENE: SSS enfeksiyonlarının tansında fizik muayene hayati önem taşır. İlk aranacak şey hastada sinir sistemi enfeksiyonu lehine fizik muayene bulgularının olup olmadığıdır. Lehde bulguların varlığında ( ense sertliği, meningeal irritasyon

112 bulguları gibi ) ikinci aranacak şey ise fokal nörolojik bulguların olup olmadığıdır. Fizik muayenede fokal nörolojik bulguların olması: ayırıcı tanıda yer kaplayan lezyonların veya fokal parenkimal invazyon yapan etkenlerin ön planda düşünülmesini gerektirir. I SENDROMLAR: SSS de enfeksiyon yapabilen patojenler prionlardan parazitlere kadar büyük bir çeşitlilik gösterirler. SSS enfeksiyonları klinik bulgulara göre sendromlara ayrılırlar. Hastayı bu sendrom guruplar içinde incelemek klinisyene etkeni tahmin etmekte ve tedaviye başlamakta zaman kazandırır. AKUT MENENJİT SENDROMLARI: SSS enfeksiyonları içinde hastanın hayatını akut olarak tehtid eden gerçek acil durumlardır. Özellikleri: Akut başlangıçlı ( şikayetler saatler içinde ortaya çıkar ) Ateş, Başağrısı, Ense sertliği, Meningeal irritasyon bulguları, Fotofobi, Mental değişiklikler ile karakterizedir. Nörolojik muayenede taraf seçen bulguya rastlanmaz. Mental değişiklikler irritabiliteden komaya dek değişebilir. Özellikle çocuklarda bu bulgulara kusma eşlik eder. yenidoğanlarda ve yaşlılarda meningeal irritasyon bulguları görülmez. Birçok vakada akut menenjit bulguları öncesi birkaç gün gripal şikayetler görülür. Cerrahi girişimler, otit,

113 sinüzit, orta kulak iltihapları gibi predispozan faktörlerin olup olmadığı mutlaka aranmalıdır. Akut menenjitlerin en önemli iki sebebi bakteriler ve viruslardır. Ayırıcı tanıda enfeksiyon dışı menenjit sebepleride araştırılmalıdır. Hastalar kliniğe başağrısı başlangıcından ortalama bir gün sonra gelirler. Hastalar başağrısını o güne kadarki en şiddetli başağrısı olarak tarif ederler, ağrı hareketle, öksürükle, ıkınmayla artan şok ediçi zonklayıcı karakterdedir. Uygun tanı ve tedaviye rağmen pürülan menenjitlerin mortalitesi halen %30 lar civarındadır. KRONİK MENENJİT SENDROMLARI: Akut menenjitlerin aksine kronik menenjitler haftalar aylar içinde gelişirler. Klinik bulgular artıp azalan karakterdedir, bu nedenle rekürran menenjitlerle karışırlar. Özellikleri: Başağrısı Ateş Ense sertliği Mental değişiklikler ile karakterizedir. Klinik yavaş ve progressif seyirlidir. Genellikle predispozan faktörler yoktur. Ateş subfebrildir. Hastalar genellikle letarjik ve bitkin halde kliniğe başvururlar. Fokal nörolojik bulgular ve kranial sinir felçleri sık görülür. Kronik menenjitlerin seyri sırasında vaskülit nedeniyle lokal infaktlar ve hidrosefali gelişimi sık görülen komplikasyonlardır. Birçok organizma tarafından meydana gelebilir, en sık rastlanılanlar: M. tuberkulosis, spiroketler, histoplazma, kriptokok menenjitleridir. enfeksiyon dışı kronik menenjit sebeplerinden en sık ratlanılanlar: Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), Behçet hastalığı, vaskülitler, karsinomatöz menenjitlerdir. Kronik

114 menenjitlerin birçoğu için basit ve hızlı tanı koydurucu test yoktur bu nedenle spesifik tanıları zordur. AKUT ENSEFALİT SENDROMLARI: Akut menenjitlere birçok açıdan benzerlik gösterirler. Sıklıkla menenjitlerle birarada görülürler ( meningoensefalit ). Özellikleri: Ateş, Başağrısı, Epileptik ataklar, Fokal nörolojik bulgular, Sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkarlar, Mental değişiklikler ile karakterizedir. Akut ensefalitler diffüz veya fokal olabilirler ve klinik bulgularda buna göre farklılıklar gösterir. Birçok viral ensefalitte serebral korteks diffüz olarak tutulmuştur. Klinik bulgulardan ilk ortaya çıkan mental bozukluklardır. Mental bozuklukları epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular, stupor ve koma takip eder. Hipotalamo pituiter aks sıklıkla etkilendiğinden hiper veya hipotermiler ve diabetes insipidus sık görülen akut ensefalit bulgularıdır. Herpes simpleks ensefalitinde kişilik bozuklukları, hallusinasyonlar, afazi gibi temporal lob tutulumunu gösteren bulgular sık görülür. Viruslar dışında riketsiyalar, Micoplasma spp., Brucella spp.ve enfeksiyon dışı ensefalit etkenleride akla gelmelidir. KRONİK ENSEFALİT SENDROMLARI: Akut enefalitlerle benzerlik gösterirler fakat klinik yavaş seyirli ve progressiftir, bulgular dramatiktir. Genellikle

115 fatal seyirlidirler. Özellikleri: Yavaş ve progressif seyirlidir, Uzun bir süre içinde relapslar ve iyileşme dönemleriyle karakterizedir. Klinikte enfeksiyondan ziyade genel bir bitkinlik ve demans hali görülür. İleri dönemlerde dekübit yaraları ve kontraksiyonlar gelişir, sıklıkla fatal seyirlidirler. YER KAPLAYAN LEZYON SENDROMLARI: Özellikleri: Fokal nörolojik defisitlerin ve Kafa İçi Basınç Artışı Sendromu ( KİBAS ) nun beraber görülmesiyle karakterizedir. Ateş yoktur. Akut, subakut, kronik olabilirler. KİBAS a bağlı olarak başağrısı, bulantı kusma gibi bulgular aralıklı olarak ortaya çıkar fakat progressif olarak artarlar. Hasta genellikle fokal veya generalize epileptik ataklar veya komaya doğru ilerleyen bilinç bulanıklıklarıyla kliniğe gelir. Lezyonun yerine göre fokal nörolojik bulgular değişir. Spinal kanalda yer kaplayan lezyonların kliniği daha farklıdır. Spinal kanalda yer kaplayan lezyonların özellikleri: 1. Lokalize ve gittikçe artan sırt bel ağrıları ile başlarlar, 2. Sinir köklerine bası sonucu bıçak saplanır tarzda ağrılar, refleks değişiklikleri ve paresteziler ortaya çıkar. 3. Motor güçsüzlük, duyu kayıpları barsak veya mesane

116 disfonksiyonları gelişir. 4. Ağrı kaybolur ve paraliziler başlar. Spinal ve kranial yer kaplayan lezyonlarda progresyonun hızı lezyonun cinsine bağlıdır. Spinal yer kaplayan lezyonlar cerrahi acil durumlardır. TOKSİNLERE BAĞLI SENDROMLAR: Mikroorganizma toksinlerinin SSS ni etkilemesiyle ortaya çıkan sendromlardır. En iyi bilinenleri tetanoz ve botulizmdir. Toksinler nedeniyle ortaya çıkan SSS hastalıklarında klasik SSS enfeksiyonu bulguları görülmez, genellikle ateş, başağrısı, fokal nörolojik bulgu vermeden hızlı şekilde ortaya çıkarlar. SİSTEMİK ENFEKSİYONLARLA BERABER ENSEFALİT SENDROMLARI: Birçok sistemik enfeksiyon sırasında SSS de etkilenir. Özellikle riketsiyal enfeksiyonlar, endokarditler, tifo, malarya enfeksiyonlarının seyri sırasında SSS enfeksiyonu bulgularıda görülebilir. Bu tablolarda sistemik enfeksiyon bulguları genellikle SSS enfeksiyonu bulgularının üstündedir. POST ENFEKSİYÖZ SENDROMLAR: SSS enfeksiyonlarının bir kısmı sistemik bir enfeksiyonun ardından ortaya çıkarlar. Genellikle sistemik viral bir enfeksiyonun sekelsiz iyileşmesini takiben SSS enfeksiyonu bulgularının ortaya çıktığı görülür. Patogenezde : primer enfeksiyonu takiben etyolojik ajana karşı SSS de ortaya çıkan allerjik reaksiyon vardır. En iyi bilinenleri Guillain

117 Barre, postenfeksiyöz ensefalitler, postenfeksiyöz ensefalomyelitler ve transvers myelit sendromlarıdır. Nadiren aşılamalar sonrası ortaya çıktığı da görülür ( boğmaca, kuduz aşısı gibi ). Postenfeksiyöz sendromlarda SSS de etyolojik ajanı tespit etmek mümkün değildir. Postenfeksiyöz sendromlar genellikle subklinik seyirlidirler, nadiren fatal olurlar. YAVAŞ VİRUS HASTALIKLARI: Sıradışı etyolojik ajanlarla ( nadir viruslar ve infekte protein partikülleri ) meydana gelen nadir SSS enfeksiyonlarıdır. Yavaş ve progressif seyirlidirler, klinik bulguların ortaya çıkışı aylar hatta yıllar alabilir. Klinikte yavaş ve progressif seyirli motor fonksiyon bozuklukları, demans ile karakterizedirler. Ateş, KİBAS, epilepsi gibi SSS enfeksiyonu bulguları genellikle görülmez. Yavaş virus enfeksiyonları genellikle fatal seyirlidirler, bilinen etkili bir tedavileri yoktur. II SSS ENFEKSİYONLARININ TANISINDA LOMBER PONKSİYON VE BEYİN OMURİLİK SIVISI ( BOS ) TESTLERİ: Santral sinir sisteminin İnfeksiyöz ve enfeksiyon dışı hastalıkların tanısında BOS incelemesi tanısal bir değere sahiptir. Klinisyen anamnez ve fizik muayene bulguları doğrultusunda BOS da ne arayacağını önceden planlanmalıdır. Alınan BOS örneği uygun şartlar altında kısa sürede laboratuara ulaştırılmalıdır. BOS örneği gerekli tetkikleri zamanında yapabilecek bir laboratuar varsa alınmalıdır, aksi taktirde alınan BOS örneğinin diagnostik özelliği

118 kalmayabilir. BOS örneği buzdolabında saklanmaz ( viral kültür için alınan örnekler dışında ). LOMBER PONKSİYON ENDİKASYONLARI: Tanı koymak. Etyolojik ajanı tespit etmek. Progresyonu tespit etmek. Prognozu tahmin etmek. Tedavi (ilaç vermek). LOMBER PONKSİYONUN KONTRENDİKASYONLARI: Ağır kardiopulmoner yetmezlik varsa ( özellikle çocuklarda ) KİBAS bulguları varsa, veya kafa içinde yer kaplayan lezyon şüphesi varsa. Fokal nörolojik defisit varsa veya hastanın şuuru kapalıysa. Hasta septik şok tablosundaysa. Lomber ponksiyon yapılacak bölgede lokal enfeksiyon varsa. Trombositopeni veya koagülopati gibi hemorajik diatez varsa. Alınan BOS örneğinde gerekli tetkikleri zamanında yapacak bir laboratuar yoksa. Lomber ponksiyon yapılmamalıdır. KİBAS varlığı lomber ponksiyonun en önemli kontrendikasyonudur. Lomber ponksiyon yapılmadan önce intrakranial basıncın yüksek olup olmadığı gözdibi muayenesiyle araştırılmalıdır. Herniasyonlar lomber ponksiyonun en ciddi ve ölümcül komplikasyonlarıdır.

119 LOMBER PONKSİYON TEKNİĞİ: Lomber ponksiyondan önce hastadan kan alınır ( kan glükozu ), hasta lateral dekubitus pozisyonunda yatar ( boyun, gövde, kalçalar ve dizler fleksiyonda olacak şekilde yan yatar) hastanın beli yatak kenarına gelecek şekilde olmalıdır, omuz ve pelvis aksı yatağa dik olmalıdır. Ponksiyon genellikle L4- L5 aralığından yapılır bu spina iliaka posterior superiorlar hizasına denk gelir. Bölge iyot alkolle temizlenir, lokal anestezikle deri uyuşturulur, iğne omurgaya paralel olacak şekilde tam orta noktadan pelvise doğru hafif derecelik açıyla girilir. Bu sırada iğne supraspinöz ligamenti, interspinöz ligamenti ve durayı geçer bu 3 geçiş hissedilir. 3. geçişten sonra iğnenin tıpası çıkarılp BOS alınır, eğer geçişler hissedilemezse uygun derinlikte her 2-3 mm de bir iğnenin tıpasını çıkararak BOS gelip gelmediği kontrol edilerek ilerlenir. Eğer subaraknoid sahaya girilemezse bir üst veya bir alt aralıktan tekrar denenir. Subaraknoid sahaya girilir girilmez yapılacak ilk iş manometre takıp basınç ölçmektir. 4 steril tübe göz kararı 1-2 ml BOS alındıktan sonra kapanış basıncı ölçülür, iğnenin tıpası takılır ve iğne çekilir. BOS açılış basıncı düşükse veya spinal bloktan şüpheleniliyorsa Queckenstedt testi yapılır: açılış basıncı ölçüldükten sonra manometre çıkarılmadan juguler venlere elle bastırılır, busırada karotid arterlere bastırmamaya dikkat edilir, normalde juguler venlerin kompresyon ve okluzyonunu takiben BOS basıncı artar ve kompresyon kalkınca normale döner. Eğer subaraknoid blok varsa juguler oklüzyona rağmen BOS basıncı artmaz bu durumda Queckenstedt testi pozitiftir denir, BOS basıncının spinal bölgede aksadığını ( blok ) gösterir. Bu test intrakranial kitlesel lezyonların varlığında yapılmamalıdır.

120 LOMBER PONKSİYONUN KOMPLİKASYONLARI: 1. Başağrısı:( postdural ponksiyon başağrısı ) lomber ponksiyon sonrası hastaların %38 inde görülür. Başağrısı genellikle iğnenin açtığı yoldan BOS sızıntısının devam etmesi sonucu intraserebral basıncın çok düşmesine bağlıdır. Ponksiyonu takiben 6 48 saat sonra ortaya çıkar, başağrısıyla beraber genellikle kulak çınlaması ve işitme kaybıda olur. Tedavide sıvı replasmanı yapılır hasta başı 30 yüksekte olaçak şekilde yatar pozisyonda tutulur. 24 saatte şikayetler geçmezse BOS sızıntısını durdurmak amacıyla 2-3 cc kan Lomber ponksiyon yapılan yere enjekte edilip epidural yama yapılabilir. 2. Bel Sırt ağrısı: kısa sürede birden fazla veya travmatik ponksiyonlar sonucu paravertebral kas spazmına bağlıdır, analjeziklerle geçer. 3. İntrakranial subdural hematom: BOS basıncının hızlı düşmesi sonucu subdural sahadaki perforan venlerde traksion rüptürü ve kanama olur. Yaşlı hastalarda lomber ponksiyon sonrası ani ortaya çıkan şuur bulanıklığı ve hemipleji karşısında intrakranial subdural hematom düşünülmelidir. 4. Spinal epidural hematom ve subdural hematom: Trombositopeni veya koagülopati varlığında yapılan lomber ponksiyonlar sonucu spinal kanalda hematom gelişir. Bası nedeniyle hızla kalıcı nörolojik sekel bırakabileceğinden acil cerrahi müdahale gerektirirler. 5. İnfeksiyonlar: steril tekniğe dikkat edilmemesi sonucu menenjit, spinal epidural abse veya spinal subdural ampiyem gelişebilir. 6. Kortikal körlük: intraserebral basıncın yüksek olduğu durumlarda yapılan lomber ponksiyonlar sonucu posterior serebral arter tentoryumun kenarına sıkışarak oksipital lobda kortikal iskemi nekroz ve sonuçta kortikal körlüğe neden olabilir. Lomber ponksiyon sonucu ortaya çıkan kortikal körlük genellikle herniasyonların habercisidir. Lomber ponksiyon sonucu gelişen kortikal körlüklerin

121 prognozları kötüdür. 7. Herniasyonlar: Kafa içi basınç artışı veya intrakranial yer kaplayan lezyon varlığında lomber ponksiyon yapılırsa ani basınç farkından dolayı ölümcül herniasyonlar gelişebilir. Herniasyonlar : 1. temporal lobun tentoryum serebriden herniasyonu veya 2. serebellar tonsilin foramen magnumdan herniasyonu şeklinde olabilir. İntrakranial basınç artışına rağmen yapılan lomber ponksiyonlarda sadece menenjit varlığında herniasyon riski %2 iken kafa içi yer kaplayan lezyonların varlığında herniasyon riski %20 dir. Papil ödemi ve fokal nörolojik bulguların varlığında lomber ponksiyon MR BT sonuçları alınıncaya dek geciktirilebilir. Unutulmamalıdırki menenjit gibi hayatı tehtid eden bir enfeksiyon düşünülüyorsa tedavi herhangi bir girişimin sonucunu beklemeden başlanmalıdır. 1. Travmatik Lomber Ponksiyon: Travmatik lomber ponksiyonlar spinal kanal içindeki venöz pleksusu zedeleyebilir. Venöz pleksusun zedelenmesi hematomlara neden olabileceğinden tehlikelidir. Bunun için lomber ponksiyon sırasında spinal kanalın anterior duvarına dek ilerlememek gerekir. BOS da yapılacak spesifik incelemeler birçok faktör tarafından belirlenir. Anamnez ve fizik muayene: hastanın şikayeti ve klinik bulgular klinisyene BOS da ne çeşit bir patojen arayacağını gösterir. Akut bakteriyel menenjit etkenimi? ensefalit etkenimi? Aranacağını büyük ölçüde anamnez ve fizik muayene gösterir. Hastanın predispozan bir özelliği varmı?: hastanın bilinen bir predispozan özelliği varsa BOS incelemesi bu

122 yönde yapılır. Örneğin: Human Immunodeficiency Virus (HIV) pozitif akut menenjitli bir hastanın BOS unda Kriptokok ve treponema pallidum mutlaka araştırılmalıdır. Daha önce antibiyotik almışmı?: iyi tedavi edilmemiş menenjitli hastalarda BOS kültüründe bakterileri izole etmek zordur. Bu durumda etyolojik ajanların serolojik testlerle tespiti mümkün olabilir. Laboratuar ne çeşit BOS incelemelerini yapabiliyor?: viral izolasyon çalışmaları yapamayan bir klinik mikrobiyoloji laboratuarından BOS da viral izolasyon çalışması istemek pek anlamlı olmayacaktır. Alınan her BOS örneğine standart olarak yapılması gereken testler şunlardır: BOS açılış basıncı ölçümü. Pandy testi. Beyaz hücre sayısı ve tipi. Eritrosit sayısı. BOS şekeri. BOS proteini. BOS Gram, Erlich Zeil Neilsen (EZN) ve çini mürekkebi boyaması. Bakteriyel kültürlerdir. Bunlara ilave olarak : Bakteriyel antijen testleri. VDRL RPR. Fungal ajanlar için immunoassay. Fungal veya mycobacteriyel kültürler. Viral, mycobakteriyel ajanlar için Polimeraz Chain Reaction (PCR) yöntemiyle patojenin tespiti istenebilir.

123 III SSS ENFEKSİYONLARININ TANISINDA BOS BULGULARI: Beyin omurilik sıvısının analizi SSS enfeksiyonlarının tanısında ve ayırıcı tanısında esansiyeldir. Normal BOS renksiz ve berraktır, mm 3 de 5 veya daha az sayıda lenfosit içerir ( Tablo: 1) Tablo 1 :NORMAL BOS BULGULARI: Görünüm: Berrak, renksiz. Açılış basıncı: mm H2O Hücre sayısı: 0-5 ml ( hepsi mononükleer ) CO2: 25 meq / lt ph: Glükoz: mg % (kan glükozunun 3/5 i) Na: meq / lt K: meq / lt Cl: meq / lt SGOT: 7-49 ünite LDH: ünite CPK: 0-3 ünite Protein: mg% BUN: 5-25 mg % Gamma globülin: total proteinin % 5-12 si. Laktik asid: mmol / lt Bilurubin: 0 Amino asidler: kan seviyesinin % 30 u Eğer SSS enfeksiyonu bulguları yoksa veya BOS glokoz ve proteini normalse BOS da mm 3 de bir PNL anlamsız kabul edilebilir, mm 3 de birin üzerindeki PNL sayıları patolojik kabul edilmelidir. Normal BOS şeffaftır gözle görülebilen en ufak bir bulanıklık bile patolojiktir. BOS da bulanıklığın en sık sebepleri iltihabi hücre artışı, eritrosit artışı veya

124 aşırı derecede artmış bakterilerdir ( Tablo: 2 ) Tablo 2 : BOS DA GÖZLE GÖRÜLEBİLEN BULANIKLIĞIN SEBEPLERİ ETKEN BEYAZ KÜRE ( lenfosit veya PNL ) ERİTROSİT BAKTERİ mm 3 deki sayı 200 ün üstü 400 ün üstü 10 5 in üstü mm 3 de 6000 eritrosit BOS örneğinin makroskopik olarak kanlı görünmesine neden olur. Alınan kanlı BOS örneğinin travmatik lomber ponksiyon nedeniylemi, subaraknoid kanama nedeniylemi kanlı olduğu süpernatantın xsantokromik olup olmadığına bakılarak anlaşılır. Süpernatant xsantokromikse bu BOS içindeki kanın eski bir kanamadan ( subaraknoid kanama gibi ) olduğunu gösterir. Supernatantın renksiz olması kanamanın travmatik lomber ponksiyon nedeniyle oluştuğunu gösterir. Travmatik lomber ponksiyonla alınan BOS örnegi 1 2 saat bekletilirse süpernatantın xsantokromikleşeceği ve yanlış sonuçlara neden olabileceği unutulmamalıdır. Lomber ponksiyonun travmatik olması BOS lökosit sayısında karışıklığa neden olur. Bu durumda BOS ve Kan da lökosit eritrosit oranları karşılaştırılarak BOS da anlamlı lökositoz varlığı araştırlabilir: Eğer lökosit BOS : eritrosit BOS / lökosit KAN : eritrosit KAN = oranı 10 un üzerindeyse hastanın BOS örneğinde anlamlı derecede lökosit artışı vardır denir. SSS enfeksiyonlarının seyri sırasında BOS daki en bariz değişiklikler BOS hücre sayısı ve BOS glükozunda meydana gelir. Buna göre SSS enfeksiyonlarında görülen BOS bulguları

125 kabaca 4 temel katagori altında toplanabilir: Pürülan ( nötrofilik, düşük glükozlu ) BOS Nötrofilik normal glükozlu BOS Lenfositik normal glükozlu BOS Lenfositik düşük glükozlu BOS 1- Pürülan BOS: Pürülan BOS örneğinin özelliği BOS içinde PNL lökosit sayısının artışı, BOS glükozunun düşüklüğü ( hipoglikoraji = BOS glükozu kan glükozunun %50 60 ının altındadır ) ve artmış BOS proteinidir ( Tablo : 3 ). Tablo 3 : PÜRÜLAN BOS ( NÖTROFİLİK DÜŞÜK GLUKOZLU ) ENFEKSİYÖZ SEBEPLER ENFEKSİYON DIŞI SEBEPLER EN SIK SEBEP BAKTERİYEL MENENJİTLER NADİR VİRAL MENENJİTLERİN ERKEN DÖNEMLERİ. PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR. Serebreal abse ventrikül içine rüptür AMEBİK MENİNGOENSEFALİT ERKEN DÖNEMDE TÜBERKÜLOZ MENENJİT. AKUT HEMORAJİK LÖKOENSEFALİT. KİMYASAL MENENJİTLER Exojen: kontrast maddeler Endojen: dermoid tümörler ve kraniofaringioma içeriğinin BOS a sızması. 2- Nötrofilik normal glükozlu BOS: Nötrofilik normal glukozlu BOS un özelliği BOS içinde nötrofil sayısında artış olmasına rağmen BOS glükozunun normal sınırlarda olmasıdır, BOS proteini artmış veya normal limitlerde olabilir ( Tablo: 4 )

126 Tablo 4 : NÖTROFİLİK NORMAL GLÜKOZLU BOS EN SIK NADİR ENFEKSİYÖZ SEBEPLER VİRAL MENENJİTLERİN ERKEN DÖNEMLERİ. PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR: Subdural ampiyem ( genellikle lenfositik normal glükozlu görünüme yol açar ). Beyin absesinin erken dönemi ( bakteriyel serebritis ). EMBOLİK SEREBRAL İNFAKT (bakteriyel endokardit) ENFEKSİYON DIŞI SEBEPLER MOLLARET MENENJİTİ. BEHÇET SENDROMU. HİPERSENSİTİVİTE MENENJİTLERİ: Sulfonamidler NSAI ilaçlar INH 3- Lenfositik normal glükozlu BOS: Lenfositik normal glükozlu BOS örneğinin özelliği BOS içindeki Lenfosit sayısının artması ve BOS glükozunun normal limitlerde olmasıdır. Lenfosit sayısı genellikle mm 3 de 1000 in altındadır, BOS proteini normal veya hafifce artmış olabilir (Tablo: 5 ). Tablo 5 : LENFOSİTİK NORMAL GLUKOZLU BOS EN SIK ENFEKSİYÖZ SEBEPLER VİRAL MENENJİTLER. VİRAL ENSEFALİTLER. POSTENFEKSİYÖZ ENSEFALOMYELİTLER. ENFKSİYON DIŞI SEBEPLER

127 NADİR İYİ TEDAVİ EDİLMEMİŞ BAKTERİYEL MENENJİTLER. PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR. Beyin absesi, Subdural ampiyem, Epidural abseler. FUNGAL VE TÜBERKÜLOZ MENENJİTLERİN ERKEN DÖNEMLERİ. PARAZİTER HASTALIKLAR. Toksoplazma, Cysticercosis. WHİPPLE HASTALIĞI. NEOPLASTİK MENENJİTLER UVEOENSEFALİTLER ( VOGT- KOYANAGİ-HARADA SENDROMU ). SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS ( SLE ). GRANÜLOMATÖZ ARTRİTLER. 4- Lenfositik düşük glükozlu BOS: Lenfositik düşük glükozlu BOSun özelliği BOS lenfosit sayısının artması ve BOS glukozunun düşmesidir. BOS lenfosit sayısı genellikle mm 3 de 1000 in altındadır, BOS proteini normal veya hafifce artmış olabilir ( Tablo: 6 ). Tablo 6 : LENFOSİTİK DÜŞÜK GLUKOZLU BOS ENSIK ENFEKSİYÖZ SEBEPLER TÜBERKÜLOZ MENENJİT FUNGAL MENENJİTLER Kriptokokal Coccidioidal veya Histoplasma menenjitleri ENFEKSİYON DIŞI SEBEPLER

128 NADİR İYİ TEDAVİ EDİLMEMİŞ BAKTERİYEL MENENJİTLER. BAZI BAKTERİYEL MENENJİTLER: Listeria monocytogenes Leptospira spp. Akut sifilitik menenjit. BAZI VİRAL MENENJİTLER Kabakulak Lenfositik koriomenenjit, ECHO virus menenjitleri. NEOPLASTİK MENENJİTLER. SARKOİDOZ. BOS bulguları bu şekilde kabaca dörde ayrılsada bu tablolar arasında çakışmalar olabilir. Örneğin tüberküloz veya kriptokokal menenjitlerin erken döneminde lenfositik normal glükozlu BOS görülsede ilerleyen dönemde hipoglikoraji ortaya çıkar. Listeria menenjitleri pürülan BOS bulgularına sebep olsada yenidoğanlarda genellikle lenfositik düşük glükozlu BOS görünümü vardır. IV SIK RASTLANAN SSS ENFEKSİYONLARINDA BOS BULGULARI: AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİN BOS BULGULARI: Akut bakteriyel menenjitli hastaların klasik BOS bulguları: Nötrofilik pleositoz, Hipoglikoraji, Artmış protein dir. Bu bulgular içinde protein artışı sık görülsede karakteristik değildir. BOS da beyaz küre sayısı mm 3 de 1000 ila

129 arasında değişebilir, karakteristik olarak hücrelerin %90 dan fazlası nötrofildir. Yaşlılarda, alkoliklerde ve immünsüpressif hastalarda hücre artışı çok daha az olabilir. Listeria monocytogenes menenjitlerinde beklenenin aksine lenfositer pleositoz görülebilir. Viral menenjitlerin erken dönemlerinde ise nötrofilik pleositoz görülebilir ve bu durum bakteriyel menenjitlerle karışmasına neden olabilir, fakat viral menenjitlerde hücre sayısı genellikle mm 3 de 1000 in altındadır ve BOS glükozu genellikle normaldir. BOS da eosinofilik pleositoz sıklıkla helmintik ve neoplastik SSS hastalıklarında görülür ( Tablo:7) Tablo 7 : BOS DA EOZINOFILI SEBEPLERI: 1- İnfeksiyöz:a. Bakteriyel: TBC, sifilizb. Riketsiyal: Rickettsia rickettsii ( kayalık dağlar humması ) c. Fungal: coccidiomycosis d. parazitik: Angiostrongilus, Cysticercosis, Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis, Toxacara canis ( visceral larva migrans) 2- İnfeksiyon dışı:a. Yabancı cisim ( şant )b. Sarkoidoz c. Lenfoma. Bakteriyel menenjitlerde BOS glükozu genellikle 40 mg/dl nin altındadır. Hipoglikoraji akut bakteriyel menenjitler dışında birçok sebeple ortaya çıkabilir: Normal BOS glükozu kan glükozunun %60 ı dır yani yaklaşık olarak 60 mg / dl dir. Kan

130 glükozunun BOS değerlerine yansıması için ortalama olarak 2 ila 4 saat gerekir. BOS glükozunun kan glükozuna oranla %50 veya altında olması hipoglikoraji olarak adlandırılır ( Tablo : 8) Tablo 8 : BOS DA HİPOGLİKORAJİ SEBEPLERİ: 1- İnfeksiyöz:a- Bakteriyel menenjitler: Kronik bakteriyel menenjitler: o Tüberküloz menenjit, o Brucella spp, o Nöro borrelioz, o Nörosifiliz. Akut bakteriyel menenjitler, İyi tedavi edilmemiş menenjitler, Bakteriyel aseptik menenjitler o Akut sifilitik menenjit, o Leptospiroz. b- Fungal menenjitler: Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis, c- Viral menenjitler: lenfositik koriomenenjit virus, kabakulak virusu, Herpes Simpleks Virus (HSV), Varicella Zoster Virus (VZV), Enteroviruslar ( nadiren ). d- Paraziter menenjitler: Cysticercosis ( T. solium ) e- Amebik meningoensefalit 2- Neoplastik:a- Santral sinir sistemi lösemisi,b- Karsinomatöz menenjitler, c- Gliomlar.

131 3- İnflamatuar ve non enfeksiyöz sebepler:a- Subaraknoid kanama,b- Sarkoidoz, c- SLE, d- Behçet hastalığı, e- Vaskülitler, f- Hipersansitivite menenjitleri: İlaçlar, Kontrast maddeler. BOS da hipoglikoraji özellikle kronik menenjitlerin karakteristik bulgusudur. BOS Gram boyaması özellikle bakteriyel menenjitlerin ayırıcı tanısında son derece önemli bulgular verir. Santrifüje edilmemiş BOS örneğinde bakteri konsantrasyonu az olduğundan BOS Gram boyaması santrifüje edilmiş BOS sedimentinden yapılır. Tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerin % inde bakteriyi görmek mümkündür. Antibiyoterapi başlanmasını takiben bu oran %20 ye iner. Etken patojene göre Gram boyamada görülme şansı değişir ( Tablo : 9 ) Tablo 9 : SIK RASTLANAN AKUT BAKTERİYEL MENENJİT ETKENLERİNİN BOS GRAM BOYAMASINDA GÖRÜLME ŞANSLARI ETKEN PATOJEN GRAM BOYAMADA GÖRÜLME ŞANSI % S. pneumonia 90 H. influenzae 85 N. menengitidis 75 L. monocytogenes 50 Gram Negatif Menenjitler vepostop Nosokomial menenjitler 50 60

132 Akut bakteriyel menenjitlerin hızlı ve doğru tanısı için ilave olarak birçok test geliştirilmiştir, bunlar içinde ençok kullanılan lateks agglutinasyon yöntemiyle bakteriyel kapsüler polisakkaritlerin tespitidir. Bu yöntemle S. pneumonia, H.influenzae ve N.meningitidis hızlı ve doğru bir şekilde tespit edilebilmektedir. Bakteriyel antijen testleri hızlı ve spesifik olmalarına rağmen sensitiviteleri düşüktür, bu nedenle negatif sonuçlar bakteriyel menenjit olasılığını ekarte ettirmez. Bakteriyel antijen testleri iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerin tanısında ve bunların aseptik menenjitlerden ayrılmasında son derece önemli testlerdir. Posterior fossa operasyonlarını takiben menenjit tablosu gelişebilir, bu tabloda BOS bulguları akut bakteriyel menenjite benzer: nötrofilik pleositoz, hipoglikoraji, artmış protein görülür fakat BOS kültürlerinde üreme olmaz. Tanı anamnezde posterior fossa cerahi girişiminin olmasıyla konur. AKUT ASEPTİK MENENJİTLERDE BOS BULGULARI: Akut aseptik menenjitlerde BOS hücre sayısı genellikle mm 3 de 500 ün altındadır, BOS glükozu ve proteini normal sınırlardadır. İlk 48 saatte BOS da nötrofil pleositoz görülebilir 8 12 saat sonra yapılan BOS incelemelerinde lenfositlerin arttığı görülür. Bazı viral menenjitlerde hipoglikoraji görülsede bu hafif bir hipoglikorajidir ve BOS glükozu hiçbir zaman 25 mg/dl nin altına inmez. Sifilitik menenjitlerde BOS bulguları viral menenjitlere benzer vakaların %50 sinde hipoglikoraji vardır, BOS ve kan da yapılacak olan sifiliz serolojisi tanı koydurucudur. Nöroborrelioz da BOS bulguları viral menenjitlere benzesede hücre sayısı mm 3 de 100 ün altındadır, tanı BOS da B.

133 burgdorferi antikorlarının tespitiyle konur. M. tuberculosis kronik menenjit etkenidir fakat nadiren akut aseptik menenjit gibi seyreder. BOS PCR yöntemiyle M.tuberculosis in tespiti özellikle bu gibi durumlarda hızlı ve sensitif bir yöntemdir. KRONİK MENENJİTLERDE BOS BULGULARI: Kronik menenjitler BOS hücre sayısı mm 3 de arasındadır ve lenfosit hakimiyeti görülür, BOS glükozu düşüktür, BOS proteini bariz şekilde yüksektir. Tüberküloz menenjitlerde BOS un Erlich Zeil Neilsen ( EZN ) boyanması ile etkeni görme şansı %20 dir. Basili kültürde üretme şansı ise % arasında değişir ( Tablo : 10 ) Tablo 10 : BOS ÖRNEĞİNDE KRONİK MENENJİT ETKENLERİNİN TESPİTİ ETKEN PATOJEN BOS İNCELEMESİNDE PATOJENİ GÖRME ŞANSI BOS KÜLTÜRÜNDE PATOJENİN ÜREME ŞANSI TBC MENENJİT E-Z-N BOYAMAYLA % 20 % KRİPTOKOKAL MENENJİT COCCİDİOİDAL MENENJİT ÇİNİ MÜREKKEBİ İLE NORMAL HASTADA: % 50 ÇİNİ MÜREKKEBİ İLE IMMUNSUPRESSE HASTADA: % 75 KOMPLEMAN FİKSASYON YÖNTEMİYLE % % 90 % 50 Kronik menenjit sebeplerinden birkısmı serolojik yöntemlerle tespit edilebilmektedir ( borrelia, toksoplasma, coccydioides, cryptococcus ) klinik bulgular doğrultusunda bu çeşit

134 patojenlerin tespiti için BOS örneği referans laboratuarlarına gönderilmelidir. DİĞER SSS ENFEKSİYONLARINDA BOS BULGULARI: Parameningeal enfeksiyonlarda ( beyin absesi, epidural abseler, mastoidit vb. ) BOS da mikst tipte pleositoz ( lenfosit ve nötrofil artışı yaklaşık olarak eşittir ) normal glükoz ve artmış protein görülür. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında BOS bulguları tablo 11 de özetlenmiştir. Abse subaraknoid sahaya açılmadıkça BOS da yapılacak antijen testleri negatiftir ve BOS kültürlerinde üreme olmaz. Kafa içi yer kaplayan lezyonların tanısında BOS bulguları tanı koydurucu değildir ve lomber ponksiyon bu vakalarda herniasyonlara neden olabileceğinden risklidir. Parameningeal enfeksiyon şüphesinde BT veya MR tanı koydurucudur. Ensefalitlerde BOS hücre sayısı mm 3 de 10 ila 1000 arasında değişebilir, BOS da lenfosit hakimiyeti görülür, BOS glükozu normaldir, protein artmıştır. Herpes ensefalitinde mm 3 de 10 veya daha fazla eritrosit görülebilir. Bazı viral ensefalitlerin tanısında PCR ile virusun tespiti kolay,hızlı, sensitif ve spesifik bir yöntemdir. TABLO 11 : SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINDA BOS BULGULARI BASINÇ mm H 2 O HÜCRE SAYISI HÜCRE TİPİWBC / mm 3 BOS GLUKOZU mg / dl BOS PROTEİNİ mg / dl GRAM BOYAMA BOS KÜLTÜRÜ ( eş NORMAL LENFOSİT zamanlı kan glukozunun enaz %50 si ) BAKTERİYEL MENENJİT %80 den fazlası PNL < %60 90 pozitif % pozitif

135 BEYİN ABSESİ VE PARAMENİNGEAL LENFOSİT NORMAL ENFEKSİYONLAR VENTRİKÜLE DRENE BEYİN ABSESİ PNL < Sıklıkla pozitif Anaerob kültür pozitif SUBDURAL AMPİYEM LENFOSİT (menenjit ve cerrahi girişimleri takiben ortaya çıkarsa PNL) NORMAL (menenjit takiben gelişirse glukoz düşük bulunur) SEREBRAL EPİDURALABSE LENFOSİT NORMAL KORTİKAL VENLERDE SEPTİK TROMBOFLEBİT PNL NORMAL ( blok TÜBERKÜLOZ MENENJİT < 500 LENFOSİT < 40 gelişirse 1000 in üstüne çıkar ) KRİPTOKOKAL MENENJİT LENFOSİT < VİRAL MENENJİT < LENFOSİT ( kabakulak, LCM, echo virus menenjitlerinde > %80 PNL ) NORMAL ( kabakulak ve LCM menenjitlerinde hipoglikoraji ) < 100 LCM ve HSV 2 BOS dan üretilebilir ( enteroviruslar dışkıdan izole edilebilir) BOS dan virus izole edilemez, herpes VİRAL ENSEFALİTLER LENFOSİT NORMAL ensefalitlerinde beyin biyopssisinden virus izole edilebilir.

136 II. SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN ANATOMİSİ Santral sinir sistemi rölatif olarak enfeksiyonlara karşı iyi korunan bir bölgedir. Kranium ve meninksler dışarıdan gelebilecek patojenlere karşı sinir sistemini korurken, kan beyin bariyeri ise hematojen yolla gelebilecek patojenlere karşı sinir sistemini korurlar. Sinir sistemi enfeksiyonlarında patojenin giriş yerini tespit etmek birkaç açıdan önemlidir. Giriş yerinin tespiti: etkeni tahmin etmekte, ampirik antibiyotiği seçmekte ve prognozu tahmin etmekte klinisyene yardımcı olur. DURAMATER: Duramater kraniumun hemen altında uzanır ve birçok bölgede kraniuma yapışıktır. Epidural abseler bu nedenle lateral yayılan ince bir katman gibi görülürler. Dura araknoid arası subdural mesafe ise rölatif olarak daha gevşek bir alandır ve subdural abseler daha hacimli olurlar. Epidural ve subdural abseler genellikle penetran bir travma sonucu, cerrahi bir girişim sonucu veya komşu dokudan invazyon sonucu gelişirler. LEPTOMENİNKSLER: ( ARAKNOİD VE PİAMATER ) Beyin ve medüllo-spinalisi çevrelerler. Enfeksiyonları sırasında her iki membran birden etkilenir ( leptomenenjit = menenjit ). Viruslar, bakteriler, mantarlar, parazitler menenjit etkeni olabilirler. Organizmalar meninkslere genellikle hematojen yolla ulaşırlar. Bu bölgeye ulaşan organizmaların enfeksiyon yapabilmeleri etkenin patojenitesine, hastanın yaşına ve immün durumuna bağlıdır.

137 PARENKİM: ( BEYİN DOKUSU ) Bakterilerin parenkim dokusuna ulaşmaları ve parenkim içinde üremeye devam etmeleri sonucu beyin abseleri ortaya çıkar. Bakterilerin parenkim dokusuna ulaşmaları iki yolla olur. 1- Komşu dokudan invazyonla: bu şekilde meydana gelen beyin abseleri klinikte beyin dokusu içinde yer alan tek bir abse şeklinde görülürler. 2- Hematojen yayılımla organizmaların parenkime ulaşmaları: bu şekilde meydana gelen beyin abseleri klinikte beyin içinde yer alan multipl küçük abse odakları şeklinde görülürler. Bakterilerin parenkimi istilası sonucu önce lokalize serebrit ortaya çıkar ( fokal yumuşama, nekroz, inflamasyon, ödem ) patogenezin ilerlemesiyle fibroblastların perifere yığıldığı, infekte alanı kapsül gibi çevrelediği ve bölgede bir absenin oluşmaya başladığı görülür. Klinik bulgular lokal beyin hasarından ziyade gelişen absenin yarattığı kitle etkisi ve ödem sonucu ortaya çıkan etraf dokulara baskı nedeniyledir. Parenkimin viruslarla enfeksiyonu sonucu ensefalit tablosu ortaya çıkar. Bakteriyel enfeksiyondan farklı olarak etraflarında kapsül gelişimi yoktur, sınırları belirsizdir ve diffüz yayılım gösterirler, nadir viral ensefalitler belirli bir lobda sınırlı kalabilir. Viruslar parenkim dokusuna hematojen yolla ulaşırlar, ya nöronları veya glial dokuyu infekte ederek epileptik ataklar, paraliziler, ve mental değişikliklere yol açarlar. KAN BEYİN BARİYERİ : Kan ile santral sinir sistemi arasında iki önemli bariyer vardır. 1- Kan beyin bariyeri: beyin kapiller endotel hücreleri tarafından oluşturulur ( şekil 1 ). 2- Kan BOS bariyeri: kan ile BOS arasında pleksus choroideus epitelinin ve araknoid membranın oluşturduğu bariyerlerdir. Kan beyin ve kan BOS bariyerlerinin selektif geçirgenlikleri nedeniyle BOS kimyası kandan oldukça farklıdır. Bu bariyerler hematojen yolla yayılan bakteriler içinde önemli bir engel

138 teşkil ederler. Mikroorganizmalar tam olarak aydınlatılamamış mekanizmalarla bu bariyerleri geçip meninkslere ulaşırlar. Meninkslerin iltihabı sonucu kan beyin ve kan BOS bariyerlerinin geçirgenliği bozulur; BOS kimyası kan kimyasına doğru değişir. Normalde BOS a geçemeyen kan proteinleri, amino asidler, immünoglobülinler, fibrin yıkım ürünleri, kompleman komponentleri ve kanın şekilli elemanları BOS a geçmeye başlar. Bu arada normal şartlarda sınırlı miktarlarda BOS a geçebilen antibiyotiklerde geçirgenliğin artması sayesinde tedavi edici dozlarda BOS a geçebilirler. Kanın şekilli elemanlarının ve proteinin fazlaca BOS a geçişi araknoid villuslardan BOS un geri emilimini bozarak kominikan hidrosefaliye yol açar. Glukoz BOS a aktif transportla alınır menenjitte kan beyin bariyerinin bozulması glukoz transportunu negatif yönde etkiler. BOS daki mikroorganizmaların glukozu kullanmaları, BOS a glukoz geçişinin azalması, anaerobik glikolizin artması, serebral glikolizin artması nedeniyle özellikle prülan ve kronik menenjitlerde BOS glükozu çok düşer. Menenjit sonucu oluşan perivasküler inflamsyon ve parenkim hasarı şekil 2 de gösterilmiştir.